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• Víctor trosel

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FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIANTE CÓDIGO/ N· CÉDULA (No rellene

1ER, APELLIDO

este espacio)

2DO. APELLIDO

(Llenar en letra de molde) 1ER. NOMBRE

RECIBO DEPÓSITO BANCARIO Nº:_________________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

2DO. NOMBRE

EDAD: TALLA DE FRANELA

Nº CASA/APTO DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: CORREO ELECTRÓNICO:

GRUP O SANGU INEO

SUFRE DE ASMA?

ESTADO:

RECIBE ALGÚN TRATAMIENTO?

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD?

AV./CALLE:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

TELEF. HAB.

TELEF. CEL. :

POSEE ALGUNA LESIÓN?

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

ESPECIFIQUE:

URB./SECTOR/BARRIO

ESPECIFIQUE:

SI

ESPECIFIQUE:

NO

SI TIENE OTRO FAMILIAR ESTUDIANDO EN ESTA INSTITUCIÓN, ESPECIFIQUE:

SI PERTENECE A ALGUNA ORQUESTA, BANDA, CORO U OTRA AGRUPACIÓN MUSICAL O ARTISTICA, ESPECIFIQUE:

DATOS DEL PADRE, MADRE O REPRESENTANTE CÉDULA DE IDENTIDAD

LIMITACIÓN O DISCAPACIDAD?

ESPECIFIQUE:

TELEF. DE EMERGENCIA

TELEF. HABITACIÓN:

CONTACTO CASO DE EMERGENCIA:

TELEF. CELULAR:

PROFESION U OFICIO:

CORREO ELECTRÓNICO: 1ER. APELLIDO

2DO. APELLIDO

1ER. NOMBRE

2DO. NOMBRE EMPRESA O INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: (INDIQUE SOLO SI ES DISTINTA A LA DIRECCIÓN DEL ESTUDIANTE)

Nº DE CASA/APTO.

CARGO:

ESTADO:

URB./SECTOR/BARRIO:

“DECLARO QUE TODOS LOS DATOS ARRIBA SUMINISTRADOS SON CIERTOS” FIRMA DEL REPRESENTANTE:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

FIRMA DEL ESTUDIANTE: FECHA:

TELEF. OFICINA: