FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIANTE CÓDIGO/ N· CÉDULA (No rellene 1ER, APELLIDO este espa
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FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIANTE CÓDIGO/ N· CÉDULA (No rellene
1ER, APELLIDO
este espacio)
2DO. APELLIDO
(Llenar en letra de molde) 1ER. NOMBRE
RECIBO DEPÓSITO BANCARIO Nº:_________________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
2DO. NOMBRE
EDAD: TALLA DE FRANELA
Nº CASA/APTO DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: CORREO ELECTRÓNICO:
GRUP O SANGU INEO
SUFRE DE ASMA?
ESTADO:
RECIBE ALGÚN TRATAMIENTO?
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD?
AV./CALLE:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
TELEF. HAB.
TELEF. CEL. :
POSEE ALGUNA LESIÓN?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
ESPECIFIQUE:
URB./SECTOR/BARRIO
ESPECIFIQUE:
SI
ESPECIFIQUE:
NO
SI TIENE OTRO FAMILIAR ESTUDIANDO EN ESTA INSTITUCIÓN, ESPECIFIQUE:
SI PERTENECE A ALGUNA ORQUESTA, BANDA, CORO U OTRA AGRUPACIÓN MUSICAL O ARTISTICA, ESPECIFIQUE:
DATOS DEL PADRE, MADRE O REPRESENTANTE CÉDULA DE IDENTIDAD
LIMITACIÓN O DISCAPACIDAD?
ESPECIFIQUE:
TELEF. DE EMERGENCIA
TELEF. HABITACIÓN:
CONTACTO CASO DE EMERGENCIA:
TELEF. CELULAR:
PROFESION U OFICIO:
CORREO ELECTRÓNICO: 1ER. APELLIDO
2DO. APELLIDO
1ER. NOMBRE
2DO. NOMBRE EMPRESA O INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: (INDIQUE SOLO SI ES DISTINTA A LA DIRECCIÓN DEL ESTUDIANTE)
Nº DE CASA/APTO.
CARGO:
ESTADO:
URB./SECTOR/BARRIO:
“DECLARO QUE TODOS LOS DATOS ARRIBA SUMINISTRADOS SON CIERTOS” FIRMA DEL REPRESENTANTE:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
FIRMA DEL ESTUDIANTE: FECHA:
TELEF. OFICINA: