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• Juanes Saenz

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FICHA CLINICA DE CORPORAL

Nombre: __________________________ Apellidos: _________________________ Dirección: _________________________ Teléfonos: _________________________ Profesión: __________________________________ Edad: ____________________ Motivo de consulta: ___________________________________________________ Fecha:______________________________________________________________

Problemas Cardiacos: ___________ Circulación: ____________ Varices: __________ Problemas Digestivos: ___________________________ Digestión: ______________ Problemas Renales: ____________________________ Menstruación: ___________ Sistema Nervioso: _____________________________ Alergias: ________________ Diabetes: _______ Tiroides: _____________ Cigarrillo: ________ Bebida: ________ Prótesis: _______ Antecedentes Familiares: ________________________________ Embarazos: ________ Nº Hijos: _________ Planificación: _____________________ Cirugías Plásticas: __________________________ Queloides: __________________ Medico: ___________________________ Teléfono: _________________________ Consume algún medicamento: ____________________ Motivo: ________________

Horas de sueño: ______________ Deporte: __________ Frecuencia: ____________

ALIMENTACION Desayuno: ___________________________________________________________ Almuerzo:___________________________________________________________ Cena: _______________________________________________________________ Entre Comidas: _______________________________________________________ Agua / Líquidos: __________________ Nº de vasos al día: _____________________

Nota: Certifico que la información aquí contenida es verdadera, así mismo que eximo a la esteticista __________________________________________________ de cualquier responsabilidad por las complicaciones que se pudieran presentar por el tratamiento estético.

Firma: _______________________________________ Nombre: _____________________________________ Cedula: ______________________________________

FICHA CLINICA DE CORPORAL ANALISIS ESTETICOS: Peso actual: _______________ C.F: _____________ Peso ideal: ________________ Estatura : _________________ I.C.C: ____________ % Graso: __________________ Peso Graso : _______________ Peso Magro: ______________ I.M.C: ____________ Obesidad: _____________ Generalizada: _____________ Localizada: ___________ Androide: ________________________ Geniode: ___________________________ P.E.F.E: ____________________ Dura: ________________ Blanda: _____________ Fase: ______________________ Color: _______________ Dolor: _______________ Temperatura: _________________ Estrías: _________ Localización: ____________

FICHA CLINICA DE CORPORAL

FICHA PROGRAMACION DE SESIONES ESTETICISTA: _________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo ___________________________________ identificada con la cedula de ciudadanía Nº ____________________ en pleno uso de mis facultades mentales. Otorgo en forma libre y voluntaria, mi consentimiento a la esteticista Ashley Vanessa Velasco Salamanca identificada con la cedula Nº 1013660040 para que realice el siguiente tratamiento ____________________________________________________________________ Ventajas     

Mejora su autoestima Mejora su calidad de vida Mejora su apariencia estética Adquiere hábitos alimenticios Mejora la calidad de la piel

Consecuencias o riesgos  Puede presentar reacciones a un producto cosmetológico  El no seguir las recomendaciones de la estética puede retrasar el resultado del tratamiento  Por incumplimiento de sesiones no se verán los resultados esperados Molestias o complicaciones : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Productos a utilizar: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Equipos: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

La esteticista para garantizar el tratamiento se compromete a:  Me comprometo a poner en practica toda mi ética, mis conocimientos es por el beneficio del usuario.  Cumplir con todas las normas de bioseguridad.  Explicarle al paciente los procedimientos.  Cumplir con todas las citas acordadas. El paciente para que vea los resultados se compromete a:  Cumplir con todas las citas sin perder las secuencia de las sesiones que serán en total ______.  Seguir las recomendaciones y usar los productos cosméticos sugeridos.  Pagar lo pactado.  Mejorar los hábitos alimentarios y sociales. Se me ha explicado la naturaleza propósito, ventajas, molestias y complicaciones que pueden presentarse en el tratamiento, todas las inquietudes han sido contestadas de manera satisfactoria y no me queda ninguna duda.

Nombre y Cedula : ____________________________________________________

Firma: _________________________________________

REMISION Y CONTRA REMISION DE USUARIOS Nombre del Usuario: _______________________________________ Edad: _______ Examen Físico : Signos o Síntomas ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ EVOLUCION:  Cuando Comenzó: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________  Proceso en el tiempo: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________  Actualmente: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Diagnostico Presuntivo: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Posible tratamiento esteico:___________________________________________________________ _________________________________________________________________

Autorización medica _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________________

____________________________ Esteticista

___________________________ Medico

AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO A MENORES DE EDAD Yo _____________________________________________ identificado con cedula de ciudadanía Nº _________________ en mi condición de tutor legal de menor ___________________________________________ identificado con tarjeta de identidad Nº ________________________ autorizo a la esteticista Ashley Vanessa Velasco Salamanca identificada con cedula Nº 1013660040 para que realice a mi hijo(a) el siguiente tratamiento: _________________________________________ VENTAJAS  Modificar su aspecto y protegerlo o mantenerlo en buen estado.  Mejorar el autoestima del paciente.  Mejorar su entorno social y calidad de vida. MOLESTIAS O COMPLICACIONES  No seguir a cabalidad con las indicaciones dadas por la esteticista.  Al no cumplir con las citas no va a obtener los resultados que espera.  Al no aplicarse un buen protector solar puede complicarse el tratamiento. CONSECUENCIAS O RIESGOS:  Desmejorar o afectar la calidad de la piel por no seguir indicaciones dadas por la esteticista. Me comprometo a que mi hijo(a) siga con las instrucciones dadas por la esteticista y cumpla con todas las citas para obtener un buen resultado del tratamiento.

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FIRMA DEL TUTOR

FIRMA DEL PACIENTE

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C.C Nº

T.I Nº

VALORACION FINAL DEL TRATAMIENTO DE CORPORAL

Yo Ashley Vanessa Velasco Salamanca con C.C 1013660040 autorizada por la paciente __________________________________ Identificada con C.C _________________ Para realizar el tratamiento corporal de ____________________________________ ___________________________________________________________________.

Hago Constancia que los resultados obtenidos durante el tratamiento, fueron los que nombran a continuación:

Peso Inicial: ____________________

Peso ideal: ____________________

Peso Final: _____________________

Resultado final: ________________

El compromiso adquirido por el paciente para obtener para obtener resultados durante el tratamiento.

GRADO DE SATISFACCION DEL USUARIO ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA ESTETICISTA