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• Miriam Velasquez

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FICHA ESTETICA CORPORAL

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DATOS PERSONALES Nombre:................................................................................................................. DNI:................................. Dirección:........................................................................................Ciudad.................................................... CP:..................................................cel.:.................................@.............................................................. Fecha de nacimiento:......…………………….Edad:…………………. Ocupación:............................................ Motivo de consulta:......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... A.Antecedentes Generales Alergia a medicamentos: ........................................................................................................................... Alergia a: anestésicos ........................cosméticos ............................perfumes ............................ Otros............................................................................................................................................................... ¿Hace hematomas fácilmente?...................................................................................................................... Medicación que toma actualmente:................................................................................................................ Actividades diarias: trabajo:.....................................................Descanso....................................................... Actividad física: frecuencia:…………………………………………………………………………………………. Medio de movilidad:…………………………………………………………………………………………………. Método de vida general Hábitos: sol ............................. fumador/a ................................. alcohol ...................................... Tranquilizantes ......................................protección de la piel ............................................................. Tipo de Alimentación ............................................................................................................................... Ingestión de líquidos ..............................................Otros.......................................................................... Toma o ha tomado: corticoides ..............................antidepresivos ..................................................... Anticonceptivos hormonales .............................Vitamínicos..................................................................... Diuréticos .................................................................................................................................................. Carotenos u otros pigmentos .................................................................................................................... Otros............................................................................................................................................................... ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad de la piel?................................................................................. ¿Diabetes?......................¿Enfermedades hormonales?................................................................................ ¿Cómo es el ciclo menstrual?........................................................................................................................ Hijos ........................................ PN ............................................ cesáreas ................................... Otras enfermedades actuales en tratamiento médico:.................................................................................... TA:……………………………..Hipo/hipertiroidea:………………….………….Ca………………………………… Intervenciones quirúrgicas:……………………………………………………Prótesis:……………………………. Alguna insuficiencia circulatoria:…………………tromboflebitis……………………edemas……………………. Antecedentes patológicos familiares: (especificar parentesco) IMC:…………………… Ca:…………………… HTA……………………...DBT:………………………………..varices……………………..celulitis……………… 1

Afecciones estéticas corporales: Celulitis ...................................obesidad ..........................flacidez ...................várices ........... ¿Otras afecciones estéticas?......................................................................................................................... B.Antecedentes estéticos ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... cirugías estéticas / plásticas........................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... C.Interrogatorio de datos actuales Procedimientos estéticos: (detalle zona y fecha)........................………………………………………………………. Aplicación de botox…………………acido hialuronico……………………plasma…………….vit C…………… ¿Utiliza cosméticos?....................................................................................................................................... Limpieza ......................................exfoliación ..........................humectante .................................. Protección solar ………………………………..….cremas nocturnas........................................................... ¿Padece molestias cutáneas?............................Calor .....................................ardor ......................... Tirantez ...................................sensación de sequedad ..................................................................... D.Examen de la piel. Diagnóstico del biotipo cutáneo (a completar por el profesional) Observación Palpación ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Se observa: Deshidratación .......................................................................................................................................... Alipica ....................................................................................................................................................... Telangiectasias .......................Cuperosis u eritrosis .......................................................................... Eritema ....................................hiperqueratosis .................................................................................. Máculas pigmentarias....................................Ubicación................................................................................. Forma...........................................................................................tamaño...................................................... Molestia que ocasionan................................................................Evolución.................................................. Máculas vasculares (angiomas, telangiectasias, puntos rubíes). ................................................................... Ubicación......................................................................................forma......................................................... Tamaño........................................................................................molestias que ocasionan........................... Evolución........................................................................................................................................................ Secreción sebácea: escasa .............. normal ......... seborreica ...........hiperseborréica .......... Poros: pequeños .......................dilatados ...........................muy dilatados ................................... Comedones .............................................................Pápulas ............................................................. Pústulas ....................................................................cicatrices ........................................................... Diagnóstico del biotipo cutáneo...................................................................................................................... 2

....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... E.Propuesta de gabinete (a completar por el profesional) Higienes Peeling .................................................................................................................................. Rejuvenecimiento ................................................Hidratación ............................................................. Acné ....................................................................Rosácea ................................................................. Despigmentante ..................................................Emoliente ............................................................... Aparatología ............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................

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