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FICHA BIOPSICOSOCIAL ESCUELA SECUNDARIA TECNICA N. 63 “JUSTO SIERRA” CICLO ESCOLAR 2018-2019

NOMBRE DEL ALUMNO: ____________________________________________________________________________ DOMICILIO_______________________________________________________________________________________ CALLE No. EXT. E INT. COLONIA O MUNICIPIO ________________________________ C. P. ___________________ EDAD_______ FECHA DE NACIMIENTO__________________________________________________ SEXO (H) (M) TELEFONO DE LA MADRE__________________________________________________________________________ TELEFONO DEL PADRE____________________________________________________________________________

ORGANIZACIÓN FAMILIAR NOMBRE COMPLETO

PARENTESCO

EDAD

ESTADO CIVIL

ESCOLARIDAD

OCUPACION

DATOS FAMILIARES NOMBRE DEL PADRE: __________________________________________________________ ¿VIVE? SI ( ) NO ( ) EDAD: _________ OCUPACION: ___________________________________________________________ ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS, ( ) PRIMARIA, ( ) SECUNDARIA, ( ) PREPARATORIA, ( ) LICENCIATURA ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL: ______________________________________ NOMBRE DEL MADRE ___________________________________________________ ¿VIVE? SI ( ) NO ( ) EDAD: _________ OCUPACION: ___________________________________________________________ ESCOLARIDAD:( ) NO TIENE ESTUDIOS, ( ) PRIMARIA, ( ) SECUNDARIA, ( ) PREPARATORIA, ( ) LICENCIATURA ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL: ______________________________________ NUMERO DE HERMANOS: HOMBRES _________ MUJERES ___________ TOTAL. ¿QUÉ LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS? ____________________________________________________

RELACIONES INTERFAMILIARES ¿CÓMO ES LA RELACION CON TUS HERMANOS? ( ) CORDIAL ( ) TENSA ( ) NO SE HABLAN ( ) PELEAS CONSTANTES DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU PADRE: ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU MADRE: ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ MENCIONA LA FORMA EN QUE TE CASTIGAN TUS PADRES: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿CÓMO SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR? ___________________________________________________________ ¿CONFIAS EN TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) ¿TIENES COMUNICACIÓN CON TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) ¿SIENTES AMOR Y RESPETO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) ¿TIENES ALGUN OTRO SENTIMIENTO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________