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EXAMEN FÍSICO. El examen físico, representa una habilidad o destreza que le aporta al clínico, los datos objetivos o signos de las enfermedades y permite confirmar o descartar las sospechas diagnósticas surgidas durante el interrogatorio.

1. SIGNOS VITALES Se denominan signos vitales, a las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones básicas del organismo, los cuales son: Temperatura: oral, rectal, axilar, oído. La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de su género, su actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. Oral: Se utiliza el termómetro clásico relleno de mercurio o los termómetros digitales más modernos, que usan una sonda electrónica para medir la temperatura. Rectal: Las temperaturas que se toman en el recto (utilizando un termómetro de mercurio o digital) tienden a ser de 0,5 a 0,7° (Fahrenheit) mayores que si se toman en la boca. Axilar: La temperatura se puede tomar debajo del brazo utilizando un termómetro de mercurio o digital. Las temperaturas que se toman en esta zona suelen ser de 0,3 a 0,4(Fahrenheit) más bajas que las que se toman en la boca. Oído: Un termómetro especial puede medir rápidamente la temperatura del tímpano, que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los órganos internos). Algunos ejemplos de los valores normales: Temperatura en grados centígrados (y Fahrenheit): Niños de 0 a 3 meses: 37,4°C (99,4°F) Niños de 1 año a 3 años: 37,2°C (99,0°F) Niños de 5 años a 9 años: 36,8°C (98,3°F) Niños de 13 años a adultos: 36,5 - 37,3°C (97,8 - 99,1°F) Pulso: frecuencia por minuto, si es irregular o poco perceptible. Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias; tomar el pulso es un método rápido y sencillo para valorar el estado de un lesionado. Cuente su pulso durante 60 segundos (o durante 15 segundos y después multiplíquelo por cuatro para calcular los latidos por minuto). El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra un hueso. Los sitios donde se puede tomar el pulso son : -En la sien (temporal) -En el cuello (carotídeo) -Parte interna del brazo (humeral) -En la muñeca (radial) -Parte interna del pliegue del codo (cubital) -En la ingle (femoral) -En el dorso del pie (pedio) -En la tetilla izquierda de bebes (pulso apical)

Frecuencia cardiaca central, determinada por auscultación. Frecuencia respiratoria: número de respiraciones por minuto. Suele medirse cuando la persona está en reposo. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar. Algunas de las cifras normales son : Niños hasta seis años: 26 a 30 respiraciones por minuto Adultos: 16 a 20 respiraciones por minuto Ancianos: menos de 16 respiraciones Presión arterial: en mm de Hg, se toma en ambos brazos, con el paciente en posición sentado, parado o acostado. La cifra más alta, o presión sistólica, se refiere a la presión en el interior de la arteria cuando el corazón se contrae y bombea la sangre al cuerpo. La cifra más baja, o presión diastólica, se refiere a la presión en el interior de la arteria cuando el corazón está en reposo y se está llenando de sangre. Algunos de los valores normales de la presión arterial: Niñas (promedio) Edad 1 día: 65/55 1 mes: 84/52 1 año: 91/54 5 años: 94/56 10 años: 102/62 18 años hasta adultos: 112/70 Niños varones (promedio): Edad 1 día: 73/55 5 años: 95/56 10 años: 102/62 18 años hasta adultos: 120/80

2. ANTROPOMETRÍA Conjunto de técnicas que se ocupan de las características métricas del cuerpo humano. Y éstas son:     

Talla o altura: desde el vértex al suelo o peana. Altura en posición sentada: longitud superior. Longitud de las piernas o inferior. Medida como diferencia entre altura del cuerpo y la altura en posición sentada. Braza: distancia entre los dactilios (borde anterior y más bajo de la yema del dedo medio), extendiendo los brazos en cruz. Distancia vértex-sínfisio: (borde superior de la sínfisis pubiana).

    

Distancia sínfisis-suelo: : distancie entre la sínfisis pubiana y el suelo. anchura de hombros: se colocan las puntas del compás de espesores en el punto más lateral del acromión de cada lado, estando los brazos caídos. Anchura de las caderas. (en la mujer es mayor que el bicromial.) Perímetro torácico: se mide con la cinta métrica Perímetro de cintura: a la altura del ombligo o debajo de las costillas donde menor y del muslo, pierna y brazo. Palmo: mide, en el adulto, alrededor de 20cm.

3. INSPECCIÓN GENERAL Es la exploración que consiste en observar todos los datos que se puedan apreciar por la vista, sin necesidad de ejecutar ninguna maniobra. Mediante la exploración general del enfermo se obtendrán los datos relativos a su aspecto o HABITUS EXTERIOR, que es el resultado de dicha inspección A TRAVÉS DE LA INSPECCIÓN GENERAL SE ESTUDIARÁN:  SEXO Al momento de detectar el sexo del paciente, se excluyen diagnósticos que son privativos de un sexo determinado  EDAD APARENTE También conocida como edad biológica y puede no corresponder a la edad cronológica. Hay padecimientos predominantes en ciertas edades. Nunca se da la cifra exacta, ejemplo paciente entre 20-25años etc.  CONSTITUCIÓN FÍSICA Es la naturaleza y relación armónica de los sistemas y aparatos del organismo que determinan el grado de fuerza y vitalidad de cada individuo. La constitución del enfermo es la consecuencia de 3 factores: tejido óseo, muscular y adiposo. Estás se clasifican en Constitución mesomórfica (musculoso), ectomorfica (delgado), endomorfica (gordo). Describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. Existen diversas clasificaciones, en la mayoría se reconoce un grupo normal promedio del q se separan individuos longíneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.  CONFORMACIÓN FÍSICA Se refiere también a las formas exteriores del cuerpo del paciente, pero enfocadas desde un punto de vista distinto a la constitución. Comprende 3 elementos: La integridad corporal (simetría) La relación de sus componentes El tipo orgánico: longilíneos, brevílineos, mediolíneos  ACTITUD Es la posición que guarda el enfermo. Clasificación: Actitud libremente escogida Actitud instintiva Actitud forzada Actitud pasiva

 FACIES Es el aspecto de la cara del paciente. Clasificación: 1. Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o exitación; apatía o indiferencia; depresión y/o angustia. 2. Posibles intoxicaciones: Alcohol, alucinógenos. 3. Ciertas Enfermedades q pueden ser diagnosticadas con la inspección facial: Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada en pliegues. Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes. Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo. Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados. Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de mejillas sobre un fondo pálido. Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones. Lesión del simpático cervical: Tríada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral. Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en mariposa" de ambas mejillas y nariz. Mixedema: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas. Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande. k. Parálisis facial periférica: desviación de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo). l. Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una comisura. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

1. Otras facies clásicamente descritas:     

Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes. Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado. Vultuosa: homologa a facie renal: pálida y con edema + acentuado en párpados. Caquéctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos. En etapa final de enfermedades consuntivas crónicas. Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentón retraído.

 MOVIMIENTOS ANORMALES Son aquellos que por sus caracteres o por su existencia se apartan por el individuo sano. Clasificación: Convulsiones Temblores Movimientos coreicos Movimientos atetósicos Movimientos distónicos Tics.  MARCHA Se dividen en: Unilaterales * Marcha helicópoda * Marcha helcópoda Bilaterales * Tábica * Espástica

* Polineurítica * Procursiva * Titubeante * Miopática Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.      

Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante. Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el pie afectado. Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo. Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar. Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso y de la tabes. Polineurítico: por paresia de los músc. de miembros inferiores, levanta más la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, apoyándo la punta antes que el talón ("paso de parada").

 ESTADO DE CONCIENCIA Juzga a la conducta de los enfermos. Las manifestaciones de la conducta pueden ser: espontáneas provocadas Las manifestaciones espontáneas pueden ser de dos clases: Afectivas euforia, depresión, indiferencia Acciones inadecuadas. -lenguaje, por mímica

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a. Normal (en interrogatorio): alerta, lúcido y cooperador. b. Estado crepuscular: Conciencia disminuida en ciertos aspectos. c. Estado confusional: Disminución Global de Conciencia. d. Coma: Pérdida de conciencia total__ persistente. e. Síncope: Pérdida de conciencia total__ momentánea. f. Orientación: Espacial (¿donde está ahora?); temporal (¿qué día es hoy, qué mes o año?); personal (¿quién soy yo?) (Reconocer a personas y sus roles). Percepción: Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede ser normal o errónea: Ilusión: percibe bien, pero interpreta mal. Alucinación: percibe algo inexistente. Puede ser visual, auditiva o táctil. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada). Inteligencia: Involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, la comprensión y el juicio. Debe ser juzgada en relación a la edad del sujeto. Puede ser normal o deficitaria. El déficit puede tener diversos grados; así, si un adulto tiene una edad mental (en años): entre 7-14 (debilidad mental), entre 3-6 (imbecilidad) y menor de 3 (idiocia). Idiocia: generalmente lo logran aprender a hablar; Imbecilidad: hablan, pero no logran aprender a leer. Además apreciar: La Voluntad: normal o disminuida (abulia). La Afectividad: normal o disminuida (indiferencia). Alteraciones conductuales como presencia de manías, obsesiones, fobias, etc.

 ALIÑO Forma de presentase del paciente con el medico; en su educación vestido cultura etc.

4. EXPLORACION POR REGIONES Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica. Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva). Ubicación: Derecha del paciente (Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas) Orden a proceder: Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:  CABEZA: Se divide en CRANEO Y CARA a. Cráneo: Inspección y Palpación Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%. Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).

Forma: normal o patológica. Se calcula como el porcentaje que representa la anchura del cráneo respecto a la longitud del mismo. Cuando es normal hay tres formas de cráneo:  MESOOCEFALO: REDONDO CON ÍNDICES DE 75 A 80%  DOLICOCEFALO: ANTEROPOSTERIOR O ALARGADO CON ANCHURAS MENORES DEL 75% DE LA LONGITUD  BRAQUICEFALO: TRANSVERSO O ANCHO CON ÍNDICES MAYORES DEL 80 POR CIENTO Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia. Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región especifica de la anomalía Cuero Cabelludo En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación. Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento. Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó. Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes). Cabello Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe: Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.

Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo. Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla. Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello. Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénito, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx. b. Cara en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente. Cejas Es importante observar la pérdida del pelo de la ceja (alopecia supraciliar) que puede ser total o parcial; si es total se encuentra en el hipopituitarismo, enfermedad de Simmonds, mixedema, hemiatrofia facial o sífilis. Es parcial en sífilis, mixedema, lepra, queratosis pilar e intoxicación por talio. Párpados: ptosis, retracción del párpado. Ojos: debemos evaluar la visión, con una carta de Snellen, si es necesario campimetría. Revisar estructuras externas del ojo: coloración, edema, amplitud de la apertura ocular, escleras y conjuntivas, hiperemia, hemorragia, secreciones, sequedad, lagrimeo exagerado. Motilidad ocular intrínseca (reflejos fotomotor y de acomodación pupilar). Motilidad extraocular, en las seis posiciones diagnósticas de la mirada. Fondo de ojo, visualizar la pupila, fovea, vasos, retina. Oidos: se explora la audición, se examina el conducto auditivo externo y tímpano con el otoscopio. Pruebas de Rinne y Weber, cuando sea necesario.

Orejas Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down. Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc. Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre. Tímpanos Con el otoscopío se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales. Conducto Auditivo Externo (CAE) Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención. Mastoides Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación. Nariz: se describen deformidades, posición del septum, si hay perforaciones o lesiones, con un espéculo nasal se revisan las narinas, los cornetes, se precisa la presencia de secreciones, sensibilidad de los senos paranasales, transiluminación de los senos si está indicado y pruebas de olfacción si es necesario.

Boca y garganta. Aliento, higiene, glándula parótida, glándula submaxilar Labios: color, lesiones, fisuras. Lengua: aspecto, color, movimientos, superficie, lesiones. Dientes y encías: número de dientes, describir si existen caries dentales, falta de dientes. Examinar la oclusión dental, uso de prótesis, aspecto y color de las encías. Carrillos y piso de la boca: revisar el conducto de Stenon, secreción salival, el piso de la boca, conducto de Wharton. Amígdalas y paladar duro: úlceras, secreciones, pigmentaciones, deformidades, movimientos del velo del paladar, úlceras o pigmentaciones. Reflejo nauseoso y pruebas del gusto si es necesario. Labios El color de los labios puede cambiar por procesos locales o generales que actúan aumentando o disminuyendo los pigmentos de la sangre, de las vías biliares y de sustancias tóxicas.Coloración pálida se observa en desnutridos, anémicos, síndrome nefrótico, mixedema. Coloración amarillenta se observa en ictericia hepatocelular, obstructiva prehepática. Coloración violácea en insuficiencia respiratoria aguda o crónica, insuficiencia cardíaca y síndrome de Addison. La coloración rojiza la observamos en traumatismos, infecciones locales y poliglobulias. Manchas oscuras en labios o en mucosa bucal pueden sugerir insuficiencia suprarrenal (Addison) y las pecas alrededor de los labios, la poliposis del tipo de Peutz-Jaeger. Encías y dentadura La encía normal es sonrosada y no sangrante. El sangrado de la encía puede ser debido a gingivitis crónica, deficiencias vitamínicas, discrasias (púrpura trombocitopénica, aplasia medular, hemofilia) y procesos mieloproliferativos (leucemias). Puede existir secreción gingival purulenta como sucede en la parodontitis. Debe investigarse la presencia de adoncia total o parcial así como su alineamiento y forma de los dientes, existencia de caries, infecciones de piezas dentales que pueden constituirse en focos activos de padecimientos infecciosos del tipo de la fiebre reumática, glomerulonefritis, endocarditis bacteriana, etc. Los dientes de Hutchinson son un defecto congénito atribuido a la sífilis. Lengua Se estudia estado de la superficie, movilidad, presencia de placas o lesiones blanquecinas, infecciones por cándida, etc. La lengua despulida es propia de la desnutrición o hipovitaminosis. La lengua saburral es propia de padecimientos infecciosos. A la región sublingual se le estudia la coloración de la mucosa, desembocadura de los conductos de Warton en la base del frenillo de la lengua, nodulaciones, tumoraciones o cálculos de las glándulas submaxilares. La región palatina se revisará en busca de infecciones o bien cualquier tipo de estomatitis (gomas, neoplasias, etc.) Amígdalas Frecuentemente sufren modificaciones en su forma, color tamaño y en su superficie por infecciones, supuraciones, etc. Recordar que las amígdalas crípticas son focos de infección crónica. Para hacer diagnóstico diferencial entre amigdalitis hipertrófica y tumores de la región tonsilar se hará estudio histológico. Faringe Es frecuente asiento de irritaciones o infecciones virales o bacterianas. Tiene una red linfáticarica que constituye la capa linfática de Waldeyer que suele aparecer hipertrófica en estos casos.

MOVIMIENTOS DE LA CABEZA FLEXION: hacia abajo EXTENCION: vuelta ROTACION: hacia arriba LATERALIZACION: de lado alado Cráneo: Percusión y Auscultación. La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percución se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea. La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo). Lo que más sirve es una arteriografía cerebral. Cara En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse. Cejas y Pestañas Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno. Ojos: Pupilas Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido). Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas

ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana. Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

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CUELLO

La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño. Arterias Carótidas En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación. Venas Yugulares Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º. Tráquea Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar. Ganglios Linfáticos. Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales. La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ganglios preauriculares. Ganglios retroauriculares. Ganglios occipitales. Ganglios submentonianos. Ganglios submaxilares. Ganglios cervicales anteriores. Ganglios cervicales posteriores. Cadena cervical profunda. Ganglios supraclaviculares.

Glándula Tiroides. La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo. Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-. La técnica para explorar la tiroides es la siguiente: 1. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro. 2. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados. 3. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución. 4. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar. 5. Colocar la cabeza en hiperextensión. 6. Girar la cabeza a ambos lados 7. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos. Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.

tendones

del

Las características a observar en la inspección de la tiroides son: Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?

Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula. Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente. Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución. Superficie: lisa, rugosa. Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local. En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo. Responsables: Karol Cruz y Carlos Nolasco –siempre avantiPara t.a.m.e. de t.a.c.e. Glándulas Parótidas Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.

TÓRAX Describir la simetría, forma y tamaño del tórax, tipo de respiración, movimientos de los márgenes costales y del abdomen durante los movimientos respiratorios (amplexión y amplexación) Clínicamente se han señalado diferentes tipos de tórax en condiciones normales: Longilineo (Ectomórfico). Brevilíneo (Endomórfico). Normolíneo (Mesomórfico). Pulmones: luego de la inspección general del tórax, se procede a la percusión de su parte posterior (campos pulmonares), se compara el lado derecho con el izquierdo, luego se ausculta la región posterior mientras el paciente realiza la inspiración y espiración, se auscultan también las regiones axilares y la porción anterior de los campos pulmonares. En este momento, se le pide la paciente que se acueste en posición decúbito dorsal y se prosigue con el examen físico. Mamas: describir si existen lesiones externas, secreciones a través del pezón, buscar a la palpación la presencia de tumoraciones o masas, si son dolorosas, si hay adherencia a planos superficiales o profundos.

Corazón. Inspección y palpación: en el precordio, determinar la presencia de pulsaciones, yugular periférica, carotídea, abultamiento precordial, el latido del ápex (localización y carácter) Thrills o frémito en áreas valvulares.

Auscultación: se precisa el ritmo cardiaco y la frecuencia. Se auscultan áreas valvulares e incluso la espalda y la axila cuando esté indicado. Precisar los ruidos cardiacos, la presencia de soplos, frotes o cualquier ruido anormal.

ABDOMEN Forma y volumen Existen tres diferentes tipos patológicos del abdomen: abdomen globoso, abdomen en batracio y abdomen en batea. Abdomen globoso. Se presenta si existe una causa que provoque aumento de la presión intraabdominal. Si la presión dentro del abdomen es muy marcada puede llegar a provocar protrusión de la cicatriz umbilical; si persiste o aumenta la presión intraabdominal puede favorecer la formación de hernias umbilicales. Esta variedad de abdomen se observa en el embarazo, tumoraciones intraabdominales, quistes gigantes del ovario, ascitis libre, íleo paralítico o tumoraciones retroabdominales. Abdomen en batracio. Se presenta esta variedad cuando se pierde el tono de los músculos anterolaterales del vientre y la presión intraabdominal o de las vísceras vence la resistencia. Este tipo de abdomen se observa en los ancianos, obesos, embarazo a término (multíparas), tumoraciones intraabdominales y en casos de pacientes cirróticos con ascitis. Abdomen en batea. Es consecutivo a pérdida del tejido celular y de las masas musculares. Las salientes óseas se acentúan, la piel se torna seca y lisa y los pliegues cutáneos se hacen más acentuados; la cicatriz umbilical se encuen tra retraída. Este tipo de abdomen se observa en la desnutrición grados II y III, neoplasias avanzadas, infecciones crónicas y procesos degenerativos y, en general, procesos caquectizantes. Maniobras básicas: inspección, palpación, percusión, auscultación Instrumentos: estetoscopio y cinta métrica REGIONES DEL ABDOMEN

HIPOCONDRIO DERECHO

EPIGASTRIO

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

VACIO DERECHO

MESOGASTRIO

VACIO IZQUIERDO

FOSA ILIACA DERECHA

HIPOGASTRIO

FOSA ILIACA IZQUIERDA

CONTENIDO TEORICO DE LAS REGIONES •

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EPIGASTRIO – Lóbulo Izquierdo Del Hígado, Estomago, Duodeno, Cabeza Y Cuerpo De Páncreas, Aorta, Cava Inferior, Conducto Toráxico Y Columna Vertebral MESOGASTRIO – Colon Transverso, Asas Del Intestino Delgado, Peritoneo Formando El Epiplón Mayor, El Mesenterio, La Aorta Y Cava Inferior HIPOGASTRIO – Asas Intestinales, Epiplón Mayor Y Vejiga Urinaria HIPOCONDRIO DERECHO – Lóbulo Derecho Del Hígado, Vesícula Biliar, Angulo Hepático Del Colon, Riñón Derecho Y Capsula Suprarrenal Correspondiente HIPOCONDRIO IZQUIERDO – Estomago, Bazo, Cola Del Páncreas, Angulo Esplénico Del Colon, Riñón Izquierdo Y Capsula Suprarrenal Correspondiente

VACIO DERECHO – Colon Ascendente VACIO IZQUIERDO – Colon Descendente, Asas Intestinales FOSA ILIACA DERECHA – Asas Intestinales, Ciego, Apéndice, Ovario Derecho Y Trompas FOSA ILIACA IZQUIERDA – Asas Intestinales, Sigma, Ovario Y Trompas

1. Inspección: •

FORMA – PROMINENTE • Grasa • Aire • Liquido • Heces – APLANADO • Infección Peritoneal • Desnutrición

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CAMBIOS EN LA PARED – Cicatrices – Circulación Venosa – Estrías De Distensión – Bultos • Hernias • Tumores

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MOVILIDAD SEGUN MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

2. Palpación •

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TECNICA EXPLORATORIA – Posición Del Enfermo – Posición Del Medico – Maniobras De Distracción – Signo De Carnett A EXPLORAR – Hígado, Bazo, Riñones, Fosa Iliaca Derecha, Vesícula Biliar, Otras Masas, Ascitis  HÍGADO

técnica exploratoria hallazgos exploratorios – tamaño, sensibilidad, borde, superficie, nodularidad, consistencia • valoración del – reflujo hepatoyugular – pulso sistólico hepático – signo del témpano La palpación es el procedimiento que mayor número de signos nos aporta en la exploración del hígado. Se le estudia tamaño, consistencia, estado de la superficie (liso, rugoso, nodular), sensibilidad y movilidad. En la cirrosis, el borde anterior es cortante, de consistencia dura, no doloroso, se palpan nodulaciones de forma y tamaño variables y se desplaza con los movimientos respiratorios. En neoplasias primarias o secundarias, el borde anterior es romo o anfractuoso, de consistencia leñosa, poco doloroso, se pueden palpar nodulaciones y puede o no sufrir desplazamientos con los movimientos respiratorios, dependiendo de si la neoplasia tiene adherencias con órganos vecinos. • •

BAZO Técnica exploratoria hallazgos exploratorios o tamaño, localización, escotaduras, sensibilidad Rasgos diferenciales o anterior, móvil, borde agudo, escotaduras  RIÑONES • • •

técnica exploratoria hallazgos – peloteo Semiológia – mal posición, – aumentos de tamaño  PALPACION DE LA FOSA ILIACA DERECHA

• •

técnica y hallazgos signo del psoas – dolor al elevar miembro inferior derecho

• •

signo de blumberg – dolor a la descompresión utilidad del tacto rectal  PALPACION DE LA VESICULA BILIAR

• • •

técnica exploratoria signo de murphy – dolor a la compresión signo de courvoisier-terrier – vesícula palpable llena de bilis PALPACION DE OTRAS MASAS ABDOMINALES

• •

Valorar – Localización, Tamaño, Forma, Bordes, Consistencia, Sensibilidad Y Pulsatilidad Localización – Hipogastrio • Vejiga O Útero • Técnica Exploratoria – Línea Media • Aneurisma • Otros Hallazgos – Cualquier Localización • Tumores • Otros Hallazgos

3. Percusión       

hígado bazo vejiga matidez variable tamaño y forma de las masas timpanismo onda de liquido

Percusión. Por medio de la percusión se delimita el área hepática. A través de este procedimiento se podrá demostrar si el hígado conserva su tamaño, está disminuido o aumentado. Asimismo, la percusión nos permite identificar la movilidad del hemidiafrgama derecho que suele estar elevado e inmóvil en el absceso hepático amibiano y que puede ser motivo de confusión con procesos basales pulmonares dere chos en que exista derrame pleural. En casos de absceso hepático amibiano del lóbulo izquierdo del hígado puede observarse matidez en la base del hemitórax izquierdo. 4. Auscultación  peristalsis; chapoteo gástrica por sucusion  nudos 5. Otros signos de irritación peritoneal;  hipersensibilidad al rebote

6. Hernias:  espasmo del psoas,  inguinal femoral,  por incisiones

GENITALES Maniobras básicas: inspección y palpación Instrumentos: espejo vaginal

1. VARONES:     

distribución y cantidad de vello púbico PREPUCIO, circuncidado adherencias PENÉ cicatrices, inflamación secreción URETRA estenosis TEATICULOS Y EPIDIDIMO tamaño, masas, testículos no descendidos, varicocele, hidrocele, ulceras y edema

2. MUJERES:  distribución y cantidad de vello púbico  GENITALES EXTERNOS tamaño del clítoris, glande uretra, relajación pélvica, inflamación, secreción  VAGINA  CUELLO UTERO  ANEXOS tumores hipersensibilidad frotis de papanicolaou ANO RECTO Maniobras bascas: inspección, palpación Instrumentos: guantes de látex proctoscopio con luz 1. tono del esfínter,  hemorroides, prolapso, fisura, fístula  PROSTATA tumoraciones: presencia o ausencia desangre en el dedo que explora, hipersensibilidad, condiloma.

EXTREMIDADES Maniobras basitas: inspecciona, palpación, auscultación Instrumentos: estetoscopio y cinta métrica 1. SUPERIORES        

color de las palmas, humedad tumefacción de articulaciones inflamaciones deformaciones fracturas ulceras irregularidades limitación de la función

 nódulos  lesiones 2. INFERIORES             

igualdad de la longitud de las piernas movilidad inflamación tumefacción deformidades articulares fracturas ulceras edema atrofia contractura derrame hipersensibilidad masa muscular ( medir la longitud y circunferencia de las extremidades cuando bse este indicado)

Extremidades Las deformaciones congénitas que se observan más frecuentemente son: hemimelia, focomelia, ectromelia, polidactilia, sindactilia, braquidactilia y macrodactilia. La inmensa mayoría de las alteraciones del volumen son secundarias a procesos infecciosos, tumores, neoformaciones vasculares, traumatismos y enfermedades neurológicas. El edema puede ser unilateral o bilateral; cuando es unilateral o localizado se debe generalmente a traumatismos, infecciones locales, insuficiencia venosa o linfática. Cuando es bilateral debe hacernos pensar en cirrosis, desnutrición, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca y mixedema. Pueden observarse lesiones con pérdida de sustancia o "úlceras". Las úlceras venosas son poco dolorosas, mientras que las arteriales son extremadamente dolorosas. Se analizará la marcha, sentarse, escribir, levantarse u otro tipo de movimientos anotándose al final si los movimientos se encuentran conservados, disminuidos, abolidos, alterados o existen movimientos anormales (temblores, tics, movimientos coreicos, etc.). Para obtener un mayor número de signos clínicos abarcará tres grupos: circulación de los miembros, sistema musculoarticular y examen neurológico. Masas musculares Se investigarán antecedentes sobre la existencia de padecimientos congénitos musculares, traumatismos, enfermedades de la colágena del tipo de la dermatomiositis y padecimientos de origen neoplásico. El cuadro clínico que prevalece en este tipo de pacientes es semejante; generalmente se quejan de fatiga muscular fácil, dolor de tipo sordo localizado en las masas musculares, adelgazamiento del miembro, limitación de los movimientos, fuerza muscular disminuida, la sensibilidad se encuentra conservada y los reflejos están presentes o ligeramente conservados.

ESPALDA Y COLUMNA Maniobras básicas: inspección, palpación, percusión Instrumentos: cinta métrica 1. POSTURA     

curvatura de la movilidad hipersensibilidad dolor de las raíces meningismo senos pilonidales

Columna Xifosis. Se observa en gargolismo, enfermedad de Morquio, necrosis aséptica de los cuerpos vertebrales, tumores vertebrales, espondilitis (mal de Pott, brucelosis), osteomielitis vertebral, padecimientos pulmonares crónicos (tórax excavado, enfisema toracógeno, asma bronquial crónica), espondilitis anquilosante, fracturas vertebrales, de origen postural y xifosis en el adolescente. Lordosis. Se presenta en raquitismo, distrofias musculares, poliomielitis, espondilolistesis, espondilosis (desplazamiento de un cuerpo vertebral), acondroplasia, trastornos de la articulación de la cadera (luxación de cadera), multíparas con musculatura atrófica y flacidez, padecimientos crónicos debilitantes, como compensadora de la xifosis y en la agenesia de los músculos abdominales Escoliosis. Pueden ser congénitas (hemivértebras, anomalías vertebrales con aplasia o fusión de las vértebras correspondientes) o ser secundarias a otros procesos morbosos de etiología diversa, raquitismo, poliomielitis, distrofia muscular, ataxia de Friederich, síndrome de Marfan, espondilitis tuberculosa, neurofibroma tosis, acortamiento de uno de los miembros, postural, de tipo toracógena (bronquitis crónica, asma bronquial, enfisema pulmonar), osteoporosis, fracturas vertebrales y de origen idiopático. Región cervical Los movimientos del cuello pueden estar limitados en uno o todos sus movimientos y las principales causas son: adenitis cervical, osteoartrosis, costilla cervical, traumatismo del cuello o procesos inflamatorios de las estructuras blandas del cuello y tortícolis. La rigidez del cuello es un signo neurológico que aparece en procesos infecciosos o degenerativos; se ha obsevado en hemorragia cerebral, poliomielitis, tétanos, encefalitis, meningitis, o traumatismos craneoencefálicos. Región dorsal Se debe valorar la movilidad de la región dorsal; se estudiará conjuntamente con los movimientos respiratorios y su disminución provoca trastornos en la mecánica pulmonar. Por palpación se puede descubrir la presencia de espina bífida.

Región lumbar Se puede encontrar, a los lados de las apófisis espinosas, una serie de nódulos, fibrolipomas y pelotones grasos dolorosos; se puede percibir dolor a la movilización de los cuerpos vertebrales por procesos degenerativos articulares. Región sacrococcigea (La exploración se complementa con el tacto rectal). Con frecuencia se observa el quiste pilonidal. El coccix frecuentemente se lesiona por traumatismo.

PIEL Maniobres básicas: inspección, palpación  Color y pigmentación general  Turgencia  Erupciones  Petequias  Tumores o Nódulos  Exantema  Cicatrices  Telangiectasia  Equimosis  Ictericia  Ulceras  Protuberancias  Atrofia  Lesiones  Vascularización superficial  Edema  Humedad, sequedad y grasa TEXTURA Las enfermedades de la piel son motivo de consulta muy frecuente. Las que forman la mayor parte de la consulta del médico general son: verrugas, infecciones, virosis, micosis superficiales, parasitosis, vitiligo y la iatrogenia. Se hará examen de toda superficie de la piel, anexos y mucosas; deberá haber buena iluminación (con luz blanca), adecuada temperatura y un interrogatorio bien orientado. Lesiones elementales. Con objeto de recordar y familiarizar al médico con los signos de las enfermedades de la piel, damos aquí algunos puntos básicos de la propedéutica dermatológica: Condiciones de un buen examen: 1. 2. 3. 4. 5.

Examen de toda la superficie de la piel. Examen de los anexos y mucosas. Buena iluminación con luz blanca. Adecuada temperatura. Interrogatorio bien orientado.

Bases para el diagnóstico dermatológico:

1. Topografía. Señalar todas y cada una de las partes de la piel afectadas, señalando su simetría y su preferencia (por ejemplo: a partes expuestas, a pliegues, a partes salientes). 2. Morfología. Enumerar las lesiones dermatológicas elementales y describirlas. 3. Evolución. Recabar lo más fiel posible el tiempo y forma de la evolución y señalar la terapéutica empleada. 4. Sintomatología. Dolor, prurito y disestesia son los únicos síntomas que se constatan en las enfermedades de la piel. Lesiones elementales. Son los signos de las enfermedades de la piel, como las letras del alfabeto dermatológico, con ellas se construyen todas las entidades dermatológicas y de su identificación depende en buena parte el diagnóstico. Se dividen en primitivas y secundarias (que asientan sobre las primitivas). Las lesiones primitivas son: Mancha. Simple cambio de color de la piel. Puede ser de tipo vascular y de tipo pigmentario. Entre las primeras tenemos: eritema o mancha congestiva, que se borra con la presión (psoriasis, lupus eritematoso), mancha de tipo purpúrico o por extravasación, no se borra con la presión (petequias). Entre las pigmentarias tenemos las acrómicas por ausencia de pigmento (vitiligo), hipocrómicas, por disminución de la melanina (pitiriasis alba) e hipercrómicas, por aumento del mismo pigmento (melasma, Addison). También tenemos manchas por depósito de sustancias extrañas: tatuajes, carotenodermia, ictericia. 2. Levantamientos circunscritos de contenido líquido. Dentro de estos tenemos a: a. Vesícula y ampolla. De contenido seroso, la vesícula es de milímetros y la ampolla es mayor. El herpes simple da vesículas, el pénfigo ampollas. b. Pústula y absceso. Son de contenido purulento. La pústula es de milímetros y la colección es siempre epidérmica, no tiene tendencia a dejar cicatriz si no se le maltrata (impétigo, acné), el absceso es mayor y más profundo, es dérmico, deja cicatriz (acné, furunculosis). 3. Levantamientos circunscritos de contenido sólido (celular). Entre ellos tenemos: a. Pápula. Lesión inflamatoria, resolutiva (no deja cicatriz si no se le maltrata), de corta evolución, cuyo contenido es un infiltrado en dermis y epidermis de polinucleares y linfocitos; ejemplo: acné, prurito, sífilis temprana. Nódulo. Lesión inflamatoria no resolutiva de larga evolución (meses o años) cuyo contenido es a base de células histiocitarias caracteriza las infecciones crónicas como lepra, tuberculosis y a las micosis profundas. Cuando el nódulo sufre un proceso de necrosis, se reblandece y abre al exterior, recibiendo el nombre de goma (sífilis tardía, esporotricosis). 4. Levantamientos no precisos a. Roncha. Lesión fugaz, pruriginosa, debida a un edema transitorio vasomotor de los vasos dérmicos. Caracteriza al síndrome urticaria. b. Nudosidad. Lesión hipodérmica, más palpable que visible, dolorosa, de corta evolución, debida a una vasculitis de los vasos hipodérmicos y un infiltrado de polimorfonucleares y linfocitos. Caracteriza al síndrome eritema nudoso (lepra, medicamen tos, virus). Las lesiones secundarias son:

1. Costra. Concreción de un exudado que se seca. Melicéricas (amarillentas) cuando el exudado es seroso o purulento (impétigo), hemáticas cuando es sangre, lesiones diminutas, señal de rascado y por tanto prurito (dermatitis solar, escabiasis). 2. Escama. Desprendimiento en bloque de la capa córnea. Hay escamas laminares, de aspecto yesoso, furfuráceas (pitiriaisis alba, pitiriasis de la cabeza, psoriasis). 3. Escara. Desprendimiento de una zona necrosada de la piel (gangrena). 4. Liquenificación. Engrosamiento de la piel, marcados los pliegues losángicos, señal de rascado crónico (dermatitis crónica). 5. Ulceración. Pérdida de sustancia. Cuando es sólo de las capas superficiales de la epidermis, no deja cicatriz y se llama erosión. Ejemplo: complejo de pierna. 6. Atrofia. Disminución de todas o algunas de las capas de la piel. La piel se ve adelgazada, con telangiectasias (lupus discoide, esclerodermia). 7. Esclerosis. Engrosamiento y endurecimiento de la piel a base del tejido conjuntivo (esclerodermia). 8. Cicatriz. Reparación de una solución de continuidad por tejido fibroso (acné, queloide). 9. Verrugosidad. Lesión seca, áspera, anfractuosa resultado de una hiperqueratosis y papilomatosis (verrugas vulgares). 10. Vegetación. Lesión húmeda, anfractuosa, mal oliente, debida a papilomatosis (condilomas acuminados). Las lesiones se combinan y dan placas (conjuntos de lesiones) eritematoesca mosas, papulocostrosas, papuloescamosas, etc. Neoformaciones. Lesiones con tendencia a persistir y a crecer que pueden ser primitivas o secundarias y que toman aspecto de pápulas, de nódulos, de ulceraciones, pero en su estructura está la misma estirpe celular desordenadamente formada (carcinomas, quistes, etc.)

UÑAS color en palillo de tambor o no

5. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICO. Es el conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que el agente ha producido en el organismo; se basa en los síntomas funcionales y signos físicos. DIAGNÓSTICO ANATOMOTOPOGRAFICO. Es aquel en donde se específica cuál o cuales son regiones afectadas. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO. Se refiere a los trastornos que produce la enfermedad en el organismo. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO. En donde se agrupan signos y síntomas. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO. Se especifican las funciones que se encontraron alteradas DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. Se especifica la causa de la enfermedad. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO. Se especifica y da nombre a la enfermedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Se determina de que enfermedades se debe diferenciar DIAGNÓSTICO INTEGRAL. En donde se incluyen todos los diagnósticos elaborados. PRONÓSTICO. Es la predicción de la evolución probablemente segura de una enfermedad. Se fórmula basándose en la experiencia personal y podría decirse que es la proyección de los hechos fundándose sobre el fenómeno actual. TRATAMIENTO. Es la atención médica, quirúrgica, dental o psiquiátrica de un paciente por medios profilácticos, higiénicos, dietéticos y terapéuticos que se señalan para combatir la enfermedad y evitar su propagación.  Activo: Es dirigido específicamente a la curación de una enfermedad  Causal: Encaminado a la eliminación de la causa de la enfermedad.  De apoyo: Son las medidas especiales utilizadas para complementar una enfermedad terapéutica específica.  Dietético: Terapéutica de una enfermedad basada en la regulación de la dieta.  Empírico: El basado en la observación y experiencia mas que las bases científicas.  Expectante: Alivio de síntomas a medida que surgen, es decir, no dirigido a la causa específica.  Paliativo: El diseñado para aliviar los síntomas de enfermedades mas que curarlas.  Por inanición: Terapéutica en la cual se suprime el alimento, como en los casos de disentería bacilar después de hemorragia.  Preventivo: El dirigido a la prevención de una enfermedad.  Quirúrgico: Terapéutica por medio de cirugía.  Racional: El que se basa en principios científicos.  Sintomático: El dirigido a los síntomas generales como pirexia, choque y dolor. El plan de tratamiento es la serie y secuencia proyectada de procedimientos terapéuticos con base en la evaluación individualizada de lo que es necesario para restaurar o mejorar la salud y la función de un paciente.