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• Fernando Garcia

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EXPLORACION FISICA Somatometría: Peso= 45 kg P= > 3,

Talla= 1.60 mts P= > 50,

IMC= 18 P= > 10

Signos Vitales: FC= 85 latidos x min, FR= 22 respiraciones x min, Temperatura= 36.5°C, T/A 110/70 mmHg Inspección General: Paciente femenina, de edad aparente igual (menor o mayor) a la cronológica, íntegra, consciente, despierta, en decúbito dorsal, con actitud libremente escogida (o forzada por posición semifowler, y/o miembro pélvico elevado, etc.,), de constitución delgada (o media, o robusta), biotipo ectomórfico (mesomórfico o endomórfico, o pícnico), sin facies característica (o Down, etc.), orientada en las 3 esferas (tiempo, lugar y espacio), cooperadora al interrogatorio y exploración, tranquila (contenta, irritable, etc.), con aliño adecuado. Piel, mucosas y faneras: Piel: morena clara (negra, amarilla, blanca), coloración rosada (cianótica, ictérica, o con ligera palidez de tegumentos (+), con adecuado estado de hidratación, normotérmica, sin lesiones aparentes. Mucosas: rosadas (pálidas, ictéricas, cianóticas (+, ++, +++)), e hidratadas, sin secreciones presentes. Uñas: de los pies integras, cuadradas (redondas), cortas (largas), gruesas (delgadas), de color rosa (o café obscuro por presencia de onicomicosis, x ej.); y uñas de las manos integras, redondas (cuadradas), cortas (largas), delgadas (gruesas), rosadas (cianóticas, pálidas), sin datos patológicos.  Cabeza:  Cráneo: Normocéfalo (turricéfalo, dolicocéfalo, braquicéfalo, macrocéfalo, microcéfalo, o con hidrocefalia), íntegro, de tamaño o volumen proporcional con el cuerpo, sin exostosis ni endostosis, fontanela anterior normotensa de 1-2 cm de diámetro. Piel cabelluda: íntegra, de color semejante al resto de la piel, hidratada, (o seca, con seborrea, con áreas de alopecia, etc., sin alteraciones. Cabello: con adecuada implantación, tipo ginecoide (o androide), de color negro (o castaño, rubio), corto (o largo), lisótrico (rizótrico o ulótrico, o cinótrico), hidratado (seco), suave, delgado (o grueso), quebradizo, fácilmente desprendible (o que no se desprende fácilmente), sin alteraciones.  Cara: Redonda (cuadrada, ovalada), de volumen proporcional con el cráneo, sin alteraciones. Frente: íntegra, convexa, tamaño regular (o medio, amplia, corta), con (o sin) presencia de líneas de expresión, sin lesiones aparentes. Cejas: simétricas, íntegras (con cabeza, cuerpo y cola), de color negro (café, rubio, o albinas), pobladas (semipobladas), sin lesiones. Ojos: íntegros, simétricos, grandes (o pequeños, o medianos), sin desviaciones aparentes. Globos Oculares: íntegros, con movimientos de rotación interna, externa, verticales, horizontales y oblicuos presentes, sin alteraciones. Párpados: íntegros, simétricos, con adecuada apertura y cierre que cubren por completo al globo ocular, con reflejo palpebral presentes. Pestañas: íntegras, simétricas, con adecuada implantación, largas (cortas), de color negro (o café, albinas, etc.,), abundantes (escasas), sin datos patológicos. Conjuntivas: (tarsal y bulbar), rosadas (hiperemicas +, ++, o +++) sin secreciones. Escleras: blanquecinas (azules, amarillas), sin secreciones, ni lesiones (o con hemorragia en…). Iris: simétricos, redondos, de color café (verde, azul), sin lesiones aparentes. Pupilas: simétricas, isocóricas y normorreflexicas (con reflejos consensual, fotomotor y de acomodación presentes) y sin alteraciones. Fondo de ojo: (no explorado). Nariz: central, pequeña (mediana, grande), de forma recta (aguileña, griega), sin desviaciones aparentes; de base mesorrina (platirrina, leptorrina), con narinas permeables (obstruidas por…), sin secreciones aparentes, con mucosas hiperemicas (+, ++, o +++), e hipertrofia de cornetes. Boca: elíptica, regular (chica, grande), sin desviación aparente. Labios: simétricos, delgados (medianos o gruesos), de coloración rosada (cianóticos, palidez +), de superficie lisa, (o rugosa, con desepitelización en pequeños colgajos), hidratados (con signos de resequedad), presenta fisuras (queilitis o queilosis). Encías: rosadas (pálidas, hiperemicas, violáceas), que cubren por completo al alveolo dental (hipertróficas, o retraídas), y sin alteraciones (o edematosas, sangrantes). Arcadas dentales: con piezas dentales completas para la edad, sin presencia de caries

(o con caries en…, o las alteraciones). Lengua: integra, redonda (triangular, bífida), normoglosa (pequeña, grande), con superficie lisa (o saburral, geográfica, etc.,), de bordes regulares, con movimientos libres en la cavidad, frenillo lingual adecuadamente implantado (corto, largo). Paladar duro: íntegro, simétrico, con presencia de surcos transversales (rugras), sin lesiones. Paladar blando: íntegro, simétrico, liso, móvil y sin alteraciones. Úvula: central, piriforme (bífida), rosada (hiperemica), y móvil, reflejo nauseoso presente. Pilares anteriores y posteriores del velo palatino: sin alteraciones. Amígdalas: desarrollo amigdalino G-I (intravélicas por lo tanto no se ven) o (G-II al G-IV), lisas (o crípticas), sin lesiones presentes (o con caseum o placas blanquecinas). Orofaringe: rosada (hiperemica +, ++, +++), sin lesiones, con (o sin) descarga retrofaríngea. Pabellones auriculares: íntegros (o malformados), simétricos, con adecuada implantación (o implantación baja, alta). Conductos Auditivos Externos: permeables (o no permeables) sin secreciones (o con presencia de secreción purulenta, o hemática, o hemorragia, cerumen, costras hemáticas). Conductos Auditivos Internos: con membranas timpánicas íntegras (o ruptura a nivel del cuadrante…), de color aperlado, etc., o si no se exploraron, entonces escribir: Conductos Auditivos Internos: (no explorados).  Cuello: Cilíndrico, corto (largo, o alado), con movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación presentes y sin alteraciones, tono muscular adecuado. Tráquea: central y desplazable (o con traqueotomía). Tiroides: no palpable; sin presencia de Adenomegalias o masas, (en caso de existir, anotar número, forma, tamaño, consistencia, dolor, si se desplazan con los movimientos, y si se adhieren a planos profundos). Pulsos yugulares y carotideos: rítmicos, de tono, fuerza e intensidad adecuada, homócrotos y sincrónicos con el pulso radial (o si hay alteración en estas características, describir la alteración).  Tórax: Normolíneo (en quilla, tonel, etc.), ambos hemitórax simétricos, con respiración torácica (abdominal, toracoabdominal). Mamas: íntegras, simétricas, grandes, (pequeñas, de tamaño medio), de consistencia blanda (o tejido fibroso, o con tumoraciones, etc.), con pezones bien conformados, Tanner Mamario en Estadío (IV); con movimientos respiratorios de amplexión y amplexación adecuados, sin alteraciones; con adecuada transmisión de las vibraciones vocales (o frémito vocal con adecuada conducción) presente. Campos Pulmonares: con adecuada entrada y salida de aire, sin fenómenos agregados (o con estertores gruesos, crepitantes o subcrepitantes, diseminados, o transmitidos, en región apical, media o basal, o con sibilancias, etc.), murmullo vesicular presente; con sonido claro pulmonar (mate, submate, etc., o si se integra algún Sx. Pulmonar describir…). Área Cardiaca: no se observa choque de la punta evidente, ni se palpa ápex en 5º espacio intercostal, en línea medio clavicular izquierda (o si se palpa, mencionar…); Ruidos cardíacos rítmicos (arrítmicos), con tono, fuerza e intensidad adecuada, en los 5 focos cardiacos, sin presencia de soplos o ruidos agregados (o describir sitio y características del soplo), con sonido mate cardiaco presente (se puede delimitar el área cardiaca).  Abdomen: Plano (o globoso a expensas de panículo adiposo, de líquido de ascitis, de masa tumoral, etc.), con cicatriz umbilical central, sin secreciones, (si hay cicatrices de heridas Qx., describirlas), blando, depresible, con reflejos abdomino-cutáneos presentes, sin hiperestesias, ni hiperbaralgesias; con adecuado tono muscular, sin puntos dolorosos específicos (o con datos de resistencia muscular y/o presencia de algún punto doloroso abdominal específico, como puntos ureterales (+),) y/o Giordano bilateral negativo; sin presencia de visceromegalias o masas tumorales palpables (si existen, hay que describir la situación y tamaño de la megalia, por ej: hepatomegalia de 7–5–5 cm por debajo del borde costal derecho, esplenomegalia de 6–5–4 cm por debajo del borde costal izquierdo, etc.,); peristalsis presente con 6 ruidos x min., con sonido mate en área hepática, y timpánico en el resto del abdomen.  Genitales: De fenotipo femenino (masculino), acordes con edad y sexo; con Tanner de Vello púbico en Estadío III, Tanner Genital (solo si es hombre) en Estadío III, con testículos descendidos en ambas bolsas escrotales, prepucio retráctil, sin secreciones presentes, etc., (si es mujer agregar con labios mayores que cubren a los menores, sin

(o con) presencia de secreción procedente de canal vaginal, etc., si hay flujo vaginal, describir sus características). - Ano y Recto: (no explorados) o sin alteraciones. (Ano y recto no es un apartado individual, por tal motivo no se escribe aparte y se debe incluir en este apartado correspondiente a genitales).  Extremidades Superiores e Inferiores: Íntegras, simétricas, de longitud proporcional al resto del cuerpo; con movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, pronación, supinación y rotación, presentes y sin alteraciones. Articulaciones: arcos de movilidad sin alteraciones (o limitados, o con aumento de volumen, temperatura, hiperemia, dolorosos, etc.,). Masas musculares: normotróficas (eutróficas, hipo o hipertróficas), normotérmicas, con sensibilidad conservada, con tono y fuerza muscular adecuada 5/5 (según escala de Daniels) (si hay disminución de fuerza y tono, evaluar de acuerdo a escala de Daniels, por ej: 3/5). Pulsos: humeral, cubital, radial, inguinal, poplíteo, tibial y pedio presentes, rítmicos, de tono, fuerza e intensidad adecuada, homócrotos y sincrónicos entre sí; llenado capilar de 2 a 3 segundos; ROT´S (reflejos osteotendinosos) presentes (sólo que exista un reflejo anormal, describir ¿cuál? y su característica).  Si hay alguna alteración, describir: en la región de pierna (muslo o pie), en su tercio inferior (medio, superior), con edema (+ o +++), blando, duro (indurado), doloroso, (describir localización o delimitar el área, es decir donde comienza y hasta donde se extiende, por ejemplo: edema (++) desde tobillo hasta rodilla, etc.,), con hipertermia (zona fría), e hiperemia (+++) (de coloración violácea), lo que limite los movimientos, etc.,).  Columna vertebral: Central, con curvaturas fisiológicas presentes (la xifosis y lordosis no son evidentes, y si existen alteraciones tangibles mencionar: con desviación hacia la derecha, izq., etc..,), con movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación presentes, y sin alteraciones; con apófisis espinosas alineadas con los cuerpos vertebrales; espacios intervertebrales respetados, no dolorosas a la digitopresión.

La exploración de cada área o región, se describe siempre en orden, cuya secuencia es: 1º Inspección (lo que veo), 2º Palpación (lo que toco), 3º Auscultación (lo que escucho), y 4º Percusión (sonido que provoco al golpear repetidamente una región). NOTA:  A pesar que durante la exploración Abdominal primero se debe realizar la auscultación, cuando se redacta la exploración física, se describe igual que toda la exploración, es decir, en el mismo orden y secuencia mencionada (¡no como se llevó a cabo!).