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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CENCIAS MEDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA CATEDRA EN ENFERMERIA QUIRURGICA DOCENTE ENCARGADO: LCDO. CESAR FIGUEROA TEMA: ESTUDIO DE CASO DE APENDICITIS AGUDA

INTEGRANTES: YULEYSI CANTOS MORAN LILIBETH TUMBACO VERA JOSEPH VARGAS CONSUEGRA CURSO:

7

SEMESTRE: AÑO LECTIVO 2016-2017

4

ÍNDICE

ESTUDIO DE CASO INTRODUCCION

4

JUSTIFICACION

5

OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO Objetivos generales 6 Objetivos específicos

6

MARCO TEORICO 7 APENDICITIS AGUDA Definición

7

7

ANATOMIA DEL APENDICE Epidemiologia CAUSAS

8

SIGNOS

8

Facies

7

8

Posición 8 Pulso

9

Temperatura

9

SÍNTOMAS 9 DIAGNOSTICO

10

Dolor migratorio10 Dolor focal CLASIFICACION

10 11

Apendicitis edematosa 11 Apendicitis hemanosa

11

Apendicitis gangrenosa 11

7

6

Apendicitis gangrenosa 11 Apendicitis perforada

11

EVOLUCION11 Inicialmente

11

Más tarde

12

Finalmente

12

COMPLICACIONES13 Complicaciones a tiempo

13

Complicaciones tardías 14 PRUEBAS Y EXAMENES 15 TRATAMIENTO ETAPAS

16

17

Manejo pre-operatorio 17 Manejo operatorio

17

Manejo post-operatorio

18

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)19 Datos generales del paciente 19 Valoración céfalo-caudal

19

VALORACION POR DOMINIOS 21 Patrones funcionales

21-22-23

Patrones disfuncionales PLAN DE ATENCION CONCLUSION

26

BIBLIOGRAFÍA

27

24-25

23

INTRODUCCION

Para la realización del siguiente estudio de caso como punto hospitalario se escogió el Hospital Teodoro Maldonado Carbo ubicado en la ciudad de Guayaquil, específicamente se trabajará en el área preoperatorio y post-operatorio de estación de enfermería 2 en el cual se observará un caso de apendicitis aguda. Se tratará directamente con el paciente como fuente primaria de investigación, aplicando el proceso de enfermería y los conocimientos adquiridos hasta el momento ayudando así determinar las necesidades del paciente y fomentando el autocuidado como vía rápida a su

4

recuperación.

JUSTIFICACION

Este estudio de caso tiene como propósito dar a conocer sobre una patología tan común en nuestra comunidad como lo es la apendicitis, ya que esta enfermedad se presenta en personas con edades que comprenden entre los 20 y 30 años, pero también se estima en niños. A pesar de la aparición de las nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminución de la tasa de ruptura de un apéndice inflamada.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO

OBJETIVOS GENERALES Determinar la importancia que tiene el personal de enfermería en los cuidados de preoperatorio y post-operatorio durante la cirugía de Apendicitis aguda, realizada en el hospital Teodoro Maldonado Carbo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

Conocer las causas que desencadenan esta patología, así como, sus signos y



síntomas, los exámenes previos a la intervención y sus consecuencias. Desarrollar comunicación entre enfermera-paciente durante la



preoperatorio. Lograr que el paciente desarrolle el autocuidado Realizar el plan de cuidados específico para las necesidades del paciente.

etapa

de

MARCO TEORICO APENDICITIS AGUDA Definición Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tomar una conducta inadecuada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. ANATOMÍA DEL APÉNDICE El apéndice cecal o vermiforme morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo íleocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm. Epidemiología Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolescente es de un buen sistema

de

defensa.

La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20%.

CAUSAS La apendicitis es causada por la obstrucción de la luz apendicular. Las causas más comunes de obstrucción luminar incluyen la calcificación de heces duras (estasis fecal y fecalitos), el aumento del tamaño del tejido intraluminar del apéndice debido a que sus células han

aumentado

en

número

(hiperplasia),

la

presencia

de

parásitos

(especialmente en los países subdesarrollados) y más raramente cuerpos extraños y neoplasias (tumores). SIGNOS Los signos encontrados en un paciente con apendicitis aguda pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales. Facies. - Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritonitis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).

Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza.

Pulso. - Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende.

Ciertas

formas

gangrenosas

suelen

acompañarse

de

bradicardia.

Temperatura. - En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos

o

complicados

se

encuentra

temperatura

elevada.

Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados

SÍNTOMAS Los síntomas de la apendicitis pueden variar. Puede ser difícil diagnosticarla en niños pequeños, ancianos y mujeres en edad fértil. El primer síntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo. Este dolor inicialmente puede ser leve al principio, pero se vuelve más agudo y grave. Es posible que también se presente inapetencia, náuseas, vómitos y fiebre baja. El dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y tiende a concentrarse en un punto directamente sobre el apéndice llamado el punto de McBurney. Esto ocurre con mayor frecuencia de 12 a 14 horas después del comienzo de la enfermedad. Si el apéndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo y puede sentirse mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted se siente más enfermo. El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos súbitos. Los síntomas tardíos

incluyen:     

Escalofríos y temblores Heces duras Diarrea Fiebre Náuseas y vómitos

DIAGNOSTICO El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos; es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor, un síntoma a favor de este diagnóstico. 

Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Por otra parte, cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate



de una apendicitis aguda. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace constante en la mayoría de los casos.

Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que, con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba

CLASIFICACION Las apendicitis agudas suelen clasificarse, de acuerdo con su fase evolutiva en los siguientes tipos: 

Apendicitis edematosa: asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflación



se limita la mucosa y a la submucosa. Apendicitis flemonosa: casi siempre obstructiva se encuentra erecto y turgente, a



causa de la presión intraluminar provocada por el pus. Apendicitis gangrenosa: en la que aparecen en la pared apendicular placas necrosis



recubiertas de fibrina. Apendicitis perforada: un paso y grave en la evolución, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis localizada o generalizada.

Si la apendicitis aguda ha originado ya una perforación libre en la cavidad abdominal la consecuencia es una peritonitis generalizada.

EVOLUCIÓN La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas: Inicialmente: la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.

A continuación, las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilíaca derecha. Más tarde: la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada. Finalmente: el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.

COMPLICACIONES Complicaciones en tiempo El diagnóstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolución óptima con un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad. Preoperatorias Plastrón apendicular caliente. Plastrón apendicular frío. Peritonitis generalizada. Sepsis. Muerte.

Postoperatorias

Íleo posquirúrgico. Infección del sitio operatorio I.S.O. Dehiscencia del muñón apendicular. Fístula cecal Abscesos intraabdominales. Obstrucción intestinal por bridas. Sepsis. Muerte.

Plastrón apendicular: Se presenta con malestar general, historia de dolor abdominal semanas antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilíaca derecha. Peritonitis generalizada: el material purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras parietocólicas, espacios subfrénicos, subhepático y la pelvis). Sepsis: Es una enfermedad en la cual el cuerpo tiene una respuesta grave a bacterias u otros microorganismos. Esta respuesta se puede denominar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Íleo posquirúrgico: involucra un cese temporario de la función intestinal con una reducción variable en la actividad, suficiente como para evitar el tránsito efectivo del contenido intestinal. Infección del sitio operatorio. Es la complicación más frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada).

Dehiscencia del Muñón Apendicular: puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. Fístula Cecal o Estercorácea: Puede deberse a la retención de Cuerpo Extraño como grasa o dressing, Puntos muy apretados la mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Absceso intra-abdominal residual: El paciente presenta palidez, taquicardia, dolor abdominal persistente, intolerancia a la vía oral y síntomas urinarios o digestivos (diarrea, dolor con la defecación o distensión abdominal) Obstrucción intestinal: El paciente refiere dolor abdominal cólico postprandial, distensión abdominal, vómito y ausencia de deposiciones. El cuadro puede ser manejado en forma conservadora o requerir cirugía. Complicaciones Tardías



Hernia incisional: A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.



Obstrucción mecánica: Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.



Infertilidad: Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.

PRUEBAS Y EXÁMENES La forma como usted describa los síntomas puede llevar a su proveedor de atención médica a sospechar de apendicitis. Su proveedor de atención médica le realizará un examen físico. 

Si usted tiene apendicitis, el dolor aumentará cuando presionen suavemente sobre el



cuadrante inferior derecho del abdomen. Si el apéndice se ha roto, tocar la zona del vientre puede causar mucho dolor y

 

llevar a que usted apriete los músculos. Una exploración rectal puede encontrar sensibilidad en el lado derecho del recto. Un examen de sangre con frecuencia mostrará un conteo alto de glóbulos blancos. Los estudios imagenológicos también pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis.

 

Estos incluyen: Tomografía computarizada del abdomen Ecografía abdominal

TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se elimina la inflamación (apendicetomía). Solamente en los pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la cirugía se suele realizar más tardíamente. Se puede operar de dos formas: 

Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas. Uno de los beneficios de esta



técnica es el corto post-operatorio y la rápida recuperación del paciente. Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice.

En cualquiera de los dos casos el primer paso será localizar el apéndice, que está justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Lo habitual es que lleve poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos. Una vez localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apéndice al intestino como si de una membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las arterias que irrigan el apéndice están localizadas y adecuadamente comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas.

Finalmente se corta el apéndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre. Se debe realizar profilaxis antibiótica intravenosa antes de la operación, pero sólo si el diagnóstico está claro porque podría camuflar una infección. En los casos en los que la apendicitis está muy evolucionada y se ha formado un plastrón apendicular, la cirugía puede retrasarse hasta un mes y cuando se haya 'enfriado' se trata con antibióticos y se opera. Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad abdominal. En todos los casos se realiza la profilaxis antibiótica intravenosa.

ETAPAS 

Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada,



suspenderlos después de la cirugía. Manejo operatorio. La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro.



Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis. Cuando el apéndice no está perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo para inicial vía oral. En éstos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: 

Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma un absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un absceso

 

pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier

  

complicación. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgésicos según las necesidades. La herida se maneja como ya fue descrito.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (P.A.E) Datos generales del paciente

Nombres: NN Sexo: masculino Nacionalidad: ecuatoriano Lugar de residencia: Guayaquil Estado civil: soltero Motivo de ingreso: dolor periumbilical,

Apellidos: NN Edad: 21 años Fecha de nacimiento: 03/02/92 N. de historia clínica: 9541211 Religión: evangélico Antecedentes patológicos: no refiere

náuseas y febrícula. Diagnóstico: apendicitis aguda

Antecedentes familiares: no refiere

VALORACION CEFALOCAUDAL Paciente de sexo masculino de 21 años de edad, se observa que el paciente se encuentra limpio, consciente en tiempo y espacio, lenguaje normal, al momento en condiciones inestables.

Signos vitales

Presión arterial: 110/ 70 Pulso: 110x Peso: 68kg

Frecuencia respiratoria: 10x Temperatura: 38.2 Talla: 1.70

Cara: Fascias pálidas. Ojos: Simétricos de color café oscuro. Nariz: de forma simétrica, vías aéreas bien permeables, sin presencia de lesiones ni secreciones. Boca: Labios gruesos, resecos, lengua saburral, posee dentadura completa. Cuello: Simétrico, sin presencia de lesiones, ni de ganglios inflamados Extremidades superiores: posee vía periférica que se encuentra permeable colocada en el brazo izquierdo en la región anterior del antebrazo. Tórax: Simétrico. Abdomen: Blando depresivo, doloroso a la palpación. Extremidades inferiores: Simétricas, existiendo debilidad y dolor.

VALORACION POR DOMINIOS Patrones funcionales Dominio 1: promoción de la salud. Posee antecedentes familiares relevantes ya que sus padres son diabéticos y puede existir la posibilidad de una complicación en la cicatrización de la herida quirúrgica, por consiguiente hay que descartar dicha posibilidad con una prueba de hemoglucotex.

Dominio 2: nutrición. Tiene un régimen alimenticio muy irregular producto de su situación económica difícil, Generalmente ayuna, almuerza tipo 3 de la tarde, y merienda precariamente (pan y bebidas gaseosas).

Dominio 3: eliminación intercambio. Eliminación intestinal pasando un día, y micción de 5 a 7 veces al día, respiración lenta ya que el diafragma baja contenido intestinal y la presión genera dolor, después de la IQ. Respiración normal.

Dominio 4: actividad reposo. Presenta dificultad en su movilidad, nivel de conciencia normal basándose en los parámetros establecidos en la escala de Glasgow.

Dominio 5: percepción cognición. Orientado en tiempo y espacio e irritable producto del dolor y con nauseas.

Dominio 6: Autopercepción auto concepto. Emocionalmente estable, autoestima estable, y al ser informado de la cirugía manifiesta temor

y

cierto

grado

de

ansiedad.

Dominio 7: rol relaciones. Manifiesta que lleva una mala relación interpersonal con los padres, se considera un hijo rebelde, tiene dos hermanos y es muy común el conflicto entre ellos, tanto asi que ya es un comportamiento cotidiano y desde su punto de vista epistemológico absolutamente normal.

Dominio 8: sexualidad reproducción. Estado civil soltero, sexualmente activo, sin pareja definida y al azar, manifiesta que en ocasiones usa métodos de barrera, y en otras no lo que puede resultar inquietante.

Dominio 9: afrontamiento tolerancia al estrés. Paciente sorprendido con su condición y refiere sentirse muy incómodo a consecuencia del dolor.

Dominio 10: principios vitales valores y creencias. Cree en Dios pero no asiste a la iglesia católica ni a ninguna otra religión relacionada.

Dominio 11: seguridad protección. Paciente con vía periférica permeable, no tiene ningún otro dispositivo de relevancia sea sondas

o

drenes

antes

de

IQ.

Dominio 12: confort. El dolor es el factor más relevante en este aspecto lo cual genera intranquilidad en el paciente, el temor y la ansiedad son otros aspectos relacionados que tienen también un grado de importancia. Patrones disfuncionales Dominio12; confort Dolor agudo y nauseas Dominio 9; afrontamiento/tolerancia al estrés. Ansiedad.

DOMINIO

DIAGNOSTIC

INTERVENCION

EVALUACIÓ

ES

N

OBJETIVO S

O

12: confort

Dolor agudo r/c

Disminuir el

*Valoras las

Paciente

Clase 1:

observación de

dolor

funciones vitales.

presenta

confort

evidencias de

progresivamen

*Valorar y anotar la

mejoría del

físico

dolor m/x

te con la ayuda

descripción del

dolor durante

agentes lesivos

del personal de

dolor.

su estadía en el

(biológicos,

enfermería

Colocar al paciente

hospital.

químicos,

durante su

en una posición

físicos,

estancia en el

cómoda antes y

psicológicos.)

hospital.

después de la cirugía. *Brindar terapias de relajación. *Administrar medicamentos correctamente y a tiempo. *Brindar comodidad y confort.

DIAGNOSTIC

OBJETIV

INTERVENCIONE

EVALUACIÓ

O

O

S

N

DOMINIOS

9:

Ansiedad r/c

Disminuir

Paciente

Afrontamient

temor,

la ansiedad

o/ tolerancia

nerviosismo,

del paciente buena comunicación

ansiedad

al estrés.

inquietud m/x

durante su

durante su

*Mantener una

enfermera/o-

mejoro su

Clase 2:

cambio en el

estadía en

respuesta de

estado de salud.

el hospital

afrontamiento

paciente.

estadía en el hospital.

*Si el paciente se encuentra ansioso, nervioso o inquieto deberá dedicar tiempo a valorar su situación

*Proporcionar toda información acerca de su intervención.

*Brindar terapias de relajación.

CONCLUSION

BIBLIOGRAFIA