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“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO CLINICO-QUIRURGICO

HISTORIA CLÍNICA CURSO

:

Cirugía I

CICLO

:

VII CICLO - 2015

DOCENTE ALUMNA

: :

Dr. Rodríguez Frías Alberto

Custodio Gonzáles Paola. PIURA, Mayo de 2015

APENDICITIS

APENDICITIS CONCEPTO La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción donde comienza el intestino grueso).

Este generalmente cuando el apéndice resulta bloqueado por heces, un cuerpo extraño o, en raras ocasiones, por un tumor. Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que consiste en la extirpación del apéndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotomía. El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico

ANATOMÍA DEL APÉNDICE El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa. Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa

con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.

Posición El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica). Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en relación al mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los casos. Sin embargo, hay un punto de este órgano que ocupa con todo una situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la posición con respecto a estas líneas. Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apéndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.

Fijación El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).

Túnicas El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

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La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el

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mesoapéndice. La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las

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longitudinales y las circulares. La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios Ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego. Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc. Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.

EPIDEMIOLOGÍA Constituye la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en el adulto joven, desarrollándose en el 10% de la población. La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre la primera y segunda década de la vida. En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencia en muchos países. Es también una causa importante de cirugías pediátricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. La relación de hombre a mujer es de 2:1, y desciende gradualmente de la edad de 25 años hasta igualarse en los ancianos. En la población en general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10 000 pacientes

cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes desde el año 1970. En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990. En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa apéndice no roto, y perforación en el 20-30 % restante. Del total, 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones tardías, demoras o errores en el diagnóstico y morbimortalidad creciente. La mortalidad es baja en casos de apéndice no roto (0.1 – 0.2 %) y más alta con la apendicitis rota (3-5 %). Las complicaciones inmediatas más frecuentes son la infección de heridas de tejidos blandos, absceso intraabdominal, íleo paralítico y hospitalización prolongada. Entre las tardías se cuentan las obstrucciones del intestino delgado por adherencias. La perforación y peritonitis son causa de infertilidad en mujeres.

PATOGENIA El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porción distal del apéndice que se distiende rápidamente al aumentar la secreción mucosa. Se eleva la presión hasta 50 o 60 cmH2O y la distensión estimula las terminaciones nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso; esto incrementa la peristalsis y aparece el cólico característico. El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en aumento por la multiplicación bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se excede la presión de las venas y éstas se colapsan e impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulación continúa por las arterias y provoca congestión hemática, edema y estasis. La distensión progresiva del apéndice emite reflejos por vía nerviosa y ocasiona náusea, vómito y aumento del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es invadida por bacterias y éstas se extienden a capas más profundas; todo ello desencadena necrosis y absorción de sustancias provenientes de tejidos muertos y de toxinas bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensión apendicular se ocluye la circulación de arteriolas, se agrava la necrosis, las

paredes no resisten y finalmente el apéndice se perfora. El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epiplón, para limitar la diseminación a un área restringida, pero esto origina absceso apendicular; entonces se presenta el íleo paralítico para focalizar el proceso. Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura apendicular se diseminan diversos líquidos en la cavidad abdominal, ocasionando peritonitis generalizada.

CLÍNICA Los primeros síntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a los que se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo lleva al médico general a equivocar el diagnóstico. Cuando así sucede suelen prescribirse analgésicos y antibióticos que, lejos de resolver el problema, sólo enmascaran la enfermedad durante dos o tres días; en ese lapso pueden desarrollarse abscesos, perforación o peritonitis generalizada, complicaciones todas que suponen una gran morbilidad. El síntoma más común es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Este dolor inicialmente puede ser leve al principio, pero se vuelve más agudo y grave. Después, pasadas las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del abdomen y tiende a concentrarse en un punto directamente sobre el apéndice llamado el punto de McBurney. Debe considerarse que el sitio del dolor depende de la orientación del apéndice; así, en el emplazamiento retrocecal duele el flanco derecho y el dolor se irradia a la espalda o se manifiesta como dolor testicular; en cambio, en el apéndice pélvico el dolor es suprapúbico.

Otro síntoma frecuente es la anorexia, que acompaña a la apendicits en 50 a 90 % de las veces; también son frecuentes náuseas, vómito, diarrea (10 % de los casos). Casi todos los pacientes sufren al principio anorexia y después dolor abdominal y vómito. Los hallazgos de la exploración física son decisivos, especialmente los datos abdominales. En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de McBurney, rigidez muscular y dolor a la descompresión. Si el apéndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo y puede sentirse mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted se siente más enfermo. El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos súbitos. Los síntomas tardíos abarcan:     

Escalofríos y temblores Heces duras Diarrea Fiebre Náuseas y vómitos

DIAGNÓSTICO Se puede llegar a un diagnóstico de apendicitis por los siguientes medios:

Exploración física El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 ºC. En la exploración abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnóstico: 

Dolor en el punto de McBurney: se marca una línea desde el ombligo hasta la punta del hueso pélvico derecho anterior. El punto es la unión de los dos tercios

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más cercanos al ombligo con el tercio externo. Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del apéndice se produce dolor en éste de dorma refleja. Indica irritación peritoneal y sucede en otras enfermedades.

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Dolor abdominal a la extensión del muslo: esta maniobra sólo es útil cuando el apéndice tiene una localización retrocecal, es decir, está colocado detrás del colon y, por tanto, la palpación del abdomen no es tan efectiva.

Hay una maniobra se que se puede realizar de forma casera para sospechar o no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se deje caer sobre sus talones de forma súbita. En los casos de apendicitis el dolor en la región inferior derecha aumenta. Por supuesto no es una prueba muy fiable, pero puede ayudar. En los casos complicados hay fiebre alta y alteración del estado general. Cuando existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con riesgo de shock séptico.

Exámenes complementarios Análisis de laboratorio En el análisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de leucocitos aumentado (o leucocitosis moderada), con aumento de neutrófilos, aunque solo se ha observado en fases avanzadas de apendicitis. Un análisis complementario al recuento de leucocitos, es el análisis de marcadores sanguíneos de inflamación aguda (proteína C reactiva); actualmente se ha demostrado que la proteína C reactiva está aumentada en la mayoría de los casos de apendicitis aguda. El análisis de orina suele ser normal. Diagnóstico por imágenes Radiología: la radiología del tórax es indispensable, porque permite descartar otras afecciones como las enfermedades cardiopulmonares. La radiología de abdomen suele ser normal, o puede verse una dilatación de asas del intestino debido a la paralización de los movimientos peristálticos. Excepcionalmente, puede apreciarse un fecalito calcificado en la fosa ilíaca derecha. Ecografía: es muy útil para el diagnóstico y para descartar otras enfermedades. En caso

de apendicitis, la ecografía puede ver el apéndice inflamado o líquido libre por el abdomen. Sin embargo, en algunas ocasiones no se encuentra ningún hallazgo anormal a pesar de que sí que hay una apendicitis. Tomografía axial computadorizada (TAC): el TAC es un método diagnóstico muy

fiable en el diagnóstico de una apendicitis y cada vez se usa más en casos de duda. También permite descartar otras patologías.

Laparoscopia: en los casos de difícil diagnóstico, sobre todo en mujeres en edad fértil,

pacientes obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el diagnóstico. Actualmente se obtienen excelentes resultados utilizando la técnica de simple incisión laparoscópica (SILS-laparoscopia), por la cual se puede realizar no sólo una exploración, sino también la cirugía laparoscópica del apéndice (apendicectomía laparoscópica).

Diagnóstico de apendicitis en los niños La forma de presentación de la apendicitis en los niños mayores (7-11 años) es la misma que en jóvenes y adultos. Sin embargo, cuando el niño es más pequeño la apendicitis se presenta de una forma más camuflada. Es bastante frecuente que las naúseas y vómitos precedan a la localización del dolor abdominal en la región característica (inferior derecha). Algo característico y que puede ayudar a alertarnos si el niño es muy pequeño y no sabe hablar, es que durante una apendicitis los niños llorarán, tendrán dolor abdominal, pero estarán inmóviles, quietos, mientras que en los casos de gastroenteritis suelen estar más irritables y no paran de moverse. En los niños se utiliza con más frecuencia la ecografía, ya que en ellos es más fácil identificar signos que nos ayudan al diagnóstico porque la apendicitis evoluciona más rápidamente.

Diagnóstico de apendicitis en las embarazadas En los ancianos, la apendicitis aguda es también un proceso grave, con un riesgo de muerte más elevado que en los adultos jóvenes. Tradicionalmente se pensó que esto era así porque los ancianos eran más delicados, pero la razón es que los síntomas de la apendicitis son mucho más larvados, incluso pueden estar ausentes, lo que provoca un retraso en el diagnóstico y un mayor número de complicaciones. Los síntomas pueden ser de cualquier tipo y en cualquier grado, tan sólo una buena exploración abdominal puede encauzar el diagnóstico de apendicitis con mayor certeza.

Diagnóstico de apendicitis en los ancianos Durante el embarazo el útero aumenta progresivamente su tamaño, de manera que desplaza a los intestinos contenidos en el abdomen hacia arriba. El apéndice también se

desplaza y puede llegar a colocarse en zonas muy superiores del abdomen, cerca del tórax. Los síntomas son los mismos que para el resto de los adultos, con la excepción de la localización del dolor, que suele estar más arriba. Hay que recalcar que durante un episodio de dolor abdominal en las embarazadas lo prioritario es comprobar que el feto está sano y salvo. No hay ningún problema para realizar una cirugía que extirpe el apéndice.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Numerosas patologías pueden asemejarse o confundirse con una apendicitis. Las más frecuentes son infecciones (colitis, anisakiasis…), enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa…) y patologías ginecológicas (enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico…). Deben distinguirse todos los padecimientos que ocasionan abdomen agudo. Sin embargo, el diagnóstico es difícil (la exactitud aceptada es del 85 %). Un buen grupo quirúrgico puede equivocar el diagnóstico hasta en 15 %, es decir, interviene 15 apéndices sanos de cada 100, con lo cual asegura no dejar sin atención ninguna apendicitis aguda. La razón es obvia: operar un apéndice sano no produce mayor daño; en cambio, una apendicitis sin atención quirúrgica condena al paciente a la muerte. Las enfermedades que suelen confundirse con apendicitis son colitis, adenitis mesentérica, padecimientos ginecológicos (quiste torcido de ovario, piosálpinx, rotura de folículo ovárico y salpingitis), infección de vías urinarias y diverticulitis de Meckel. Para establecer el diagnóstico correcto deben articularse el interrogatorio de antecedentes, los signos del padecimiento actual y la exacta exploración física del abdomen, además de los datos de laboratorio y gabinete. No debe olvidarse que ante la duda razonable es preferible operar. En caso de no intervenir quirúrgicamente se mantiene al paciente hospitalizado, en ayunas, con soluciones parenterales, sin administrar analgésicos ni antibióticos, y se valoran sus condiciones cada dos horas por el mismo grupo de facultativos. Nunca debe aplazarse la decisión para el día siguiente.

TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se elimina la inflamación (apendicectomía). Solamente en los pacientes con apendicitis

subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la cirugía se suele realizar más tardíamente. Se puede operar de dos formas:

Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas. Uno de los beneficios de esta técnica es el corto post-operatorio y la rápida recuperación del paciente.

Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice. En cualquiera de los dos casos el primer paso será localizar el apéndice, que está justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Lo habitual es que lleve poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos. Una vez localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apéndice al intestino como si de una membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las arterias que irrigan el apéndice están localizadas y adecuadamente comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas. Finalmente se corta el apéndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre. Se debe realizar profilaxis antibiótica intravenosa antes de la operación, pero sólo si el diagnóstico está claro porque podría camuflar una infección. Se aplica una dosis de antibiótico profiláctico que cubra anaerobios y gramnegativos, 30 a 90 minutos antes de incidir la piel (metronidazol más un aminoglucósido); esto sirve para disminuir el número de infecciones de la pared abdominal en el posoperatorio. En los casos en los que la apendicitis está muy evolucionada y se ha formado un plastrón apendicular, la cirugía puede retrasarse hasta un mes y cuando se haya 'enfriado' se trata con antibióticos y se opera. Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad abdominal. En todos los casos se realiza la profilaxis antibiótica intravenosa.

BIBLIOGRAFÍA 

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Estados Unidos Mexicanos. Alicia Cortés, Apendicitis. Salud al día – Webconsultas Universidad de Malaga. Departamento de Cirugía. Apendicitis. Adenitis

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mesentérica. Tumores del apéndice cecal. Guía de práctica clínica de apendicitis aguda. Hospital Nacional Cayetano

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Heredia. Colegio Médico del Perú. Apendicitis Aguda. Medicina de Urgencias – Primer Nivel de Atención. Centro

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Estatal de información de salud. Mexico. Athié Gutiérrez C. Epidemiología de la patología abdominal aguda en el servicio de urgencias del Hospital General de México