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• adriano2819

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APENDICITIS AGUDA

CATEDRATICO: DR. CARLOS ALMEIDA ALUMNA: PICO ANCHUNDIA JULISSA

EMBRIOLOGIA ANATOMIA FISIOLOGIA ENTRE LA 5TA Y 8VA SEMANA

LONGITUD: 2-22 CM GROSOR: 5-10 MM. LA FLORA INTESTINAL  MANTENER  ES UN ORGANO GALT :Producción de anticuerpos I g A,M Y G

POSICIONES DEL APENDICE

•200 folículos de tejido linfoide.

CAPAS: 1.serosa 2.muscular 3.submuco sa 4. mucosa. • IRRIGACIÓN: arteria apendicular rama ileocolica. • INERVACIÓN: plexo solar a través del plexo mesentérico superior. • DRENAJE VENOSO:

HISTORIA

En 1961 LEONID ROGOZOV SE OPERÓ A SI MISMO

MEDIADOS DEL SIGLO XIX PERITIFLITIS – PARATIFLITIS Forma inespecífica

En 1886 Se reconoce como entidad clínica «ÁPENDICITIS» por primera vez por el doctor REGINALD H. FITZ, en la primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos.

En 1889

En 1905 JHON MURPHY

CHESTER MCBURNE Y DOLOR MIGRATORIO

TTO QUIRURGICO PRECOZ

SECUENCIA DE SINTOMAS ACOMPAÑANTES

PRIMERAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

POBLACION GENERAL RARA NIÑOS 60

DIFICIL DIAGNOSTICO

MAYOR INCIDENCIA

NIÑOS

ADULTOS JOVENES

ENTRE 2-7

DE 20-30 FRECUENCIA

+VARONES MUJERES

CONCEPTO Y ETIOLOGIA OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ APENDICULAR ESPESAMIENTO FECAL(FECALITO) 60%

HIPERPLASIA LINFOIDE 40%

PARASITOS

INFLAMACIÓN DEL APENDICE CECAL «URGENCIA QUIRURGICA»

NEOPLASIAS

CUERPOS EXTRAÑOS

MECANISMOS VASCULARES

ADHERENSIAS Y TORSIÓN APEDICULAR

FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN DE LUZ APENDICULAR

ACUMULACIÓN DE SECRECION MUCOSA AUMENTO DE PRESIÓN INTRALUMINAL ESTASIS SANGUINEO – CONGESTIÓN VASCULAR

INFLAMACIÓN ISQUEMIA :NECROSIS

INVASIÓN Y COLONIZACIÓN BACTERIANA:INFECCIÓN DOLOR MIGRATORIO -FIEBRE - LEUCOCITOSIS

PERFORACIÓN COMPLICACION

FASES DE LA APENDICITIS

FASE CONGESTIVA O EDEMATOSA -Edema e hiperemia de la mucosa e infiltrado de células inflamatorias de la submucosa -Congestión vascular y linfática. FASE FLEMONOSA O FIBRINOPURULENTA • Disminución de la circulación • Formación de micro abscesos. • Aparición de exudado fibrinopurulento.

FASE GANGRENOSA O ULCERATIVA

FASE PERFORADA

- Compromiso arterial, venoso y linfático - Trombosis de los vasos del mesoapéndice - Hemorragia , ulceración e isquemia de la pared.

 ABCESO PERIAPENDICULA R  PERITONITIS  PLASTROM APENDICULAR

BACTERIOLOGIA

AEROBIAS

80% E. COLI 60% B. FRAGILIS 40% PSEUDOMONA SPP

Cultivo es positivo: •

45 %

ANAEROBI AS FACULTATIV AS

CAMBIOS HISTOLOGICOS Apendicitis aguda A: Foco inflamatorio primario B: ulceración y flegmón incipiente C: ulceración y flegmón supurado

•

85 %

AP.AGUDA NO PERFORADA AP.GANGRENO SA PERFORADA

CUADRO CLINICO FASES DE INSTAURACIÓN

APENDICITIS INCIPIENTE • 0 a 12 horas después de comenzar los síntomas. • (dolor peri umbilical)

APENDICITIS AGUDA • 12 a 24 horas después de comenzar los síntomas. • ( El dolor cambia de sitio desplazándose al cuadrante inferior derecho)

APENDICITIS PERFORADA • 24 a 48 horas después del comienzo de los síntomas. • peritonitis (dolor generalizado)

CUADRO CLINICO APENDICITIS AGUDA

Tríada de Murph -dolor abdominal -náuseas y vómit La clásica secuencia cronológica de Murphy: -fiebre Fase visceral o prodrómica

• EPIGASTRAL GIA DOLO R

NAUSEAS - VÓMITOS

ABDOMINA L

6-12 HORAS

Fase somática

INAPETENCIA DIARREAS – ESTREÑIMIENTO

• DOLOR EN FID FIEBRE LEVE 38*C

CUADRO CLINICO DE APENDICITIS PERFORADA

DOLO R

CONTRACTURA MUSCULAR INTENSA

ABDOMINA L

POSTRACIÓN ABSOLUTA

INTENSO Y DIFUSO AUMENTO DE FC

ELEVACION DE LA TEMPERATURA 39-40*C DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO:

RESTITUCIÓN DE LIQUIDOS

PERITONIT

DIAGNOSTICO

AMNANESIS

EXAMEN FISICO

•

DISTENCION ABDOMINAL

•

DISMINUCION DE LOS RUIDOS INTESTINALES

•

ALTERACIONES POCO EVIDENTES

•

MAYOR SENSIBILIDAD CONTRACTURA MUSCULAR

•

DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO

EXAMEN FISICO

SIGNO DE REBOTE O BLUMBERG DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE MC BURNEY DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 o 3.5 cm. DE LA EIAS

DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO

EXAMEN FISICO

SIGNO DE ROVSING AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQ. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO EN FORMA ACTIVA PRESENTA DOLOR EN FID

DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO

EXAMEN FISICO

SIGNO DEL OBTURADOR INTERNO PAC. ACOSTADO EN DECUBITO DORSAL SE EFECTUA FLEXION DEL MUSLO DERECHO Y ROTACIÓN INTERNA

TACTO RECTAL VERIFICAR PRESENCIA DE MASA DOLOROSA QUE PODRÍA CORRESPONDER A UN PLASTRON O ABSCESO APENDICULAR

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN.

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS DER. (APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA)

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL. (APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

SIGNO DE AARON DOLOR EN EPIGASTRIO O PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS DE LABORATORIO HEMOGRAMA ANALISIS DE COMPLETO ORINA COAGULOGRAM RECUENTO DE A DESCARTAR LEUCOCITOS AFECCIÓN PROTEINA C ENTRE 12.000GENITOURINARIA REACTIVA 18.000 MM3 PRESENCIA DE: DESVIACIÓN A LA FACTORESDEL COMPLEMENTO PIURIA IZQUIERDA PROTEINURIA NEUTROFILIA

PUNTUACION DE ALVARADO PARA DIANOSTICO DE APENDICITIS 1.Migracion del dolor 1punto 2.Anorexia 1 3.Nauseas y vomito 1 4.Dolor en fosa iliaca derecha 2 5.Dolor al rebote 1 6.Fiebre 2 7.Leucositosis mayor a 10.000 1 8.Desviacion a la izquierda > a 75% 1  5-6 puntos diagnostico compatible con apendicitis.  6-7 puntos diagnostico probable con apendicitis.  8-9 puntos diagnostico muy probable con apendicitis.

Sensibilidad85% Especificidad92% • • • •

ECOGRAFÍA

SE OBSERVA UN APÉNDICE MAYOR A 6 MM DE DIÁMETRO DE ANT – POST. AUMENTO DE PARED MAYOR A 2MM. PRESENCIA DE FECALITO. PRESENCIA DE COLECCIÓN DE LIQUIDO O LIQUIDO LIBRE INTRA ABDOMINAL (APENDICITIS PERFORADA).

Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo Intra y Extra parietal.

Presencia de apendicolito.

RADIOGRAFI A DE ABDOMEN • PRESENCIA DE APENDICOLITO (FIG. 1). • GAS EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO. • DEFORMIDAD DEL GAS DEL CIEGO Y COLON ASCENDENTE POR PRESENCIA DE UNA MASA INFLAMATORIA • ILEO LOCALIZADO, CON PRESENCIA DE GAS EN CIEGO Y RESTO DEL COLON (FIG. 2). • ÚLTIMAMENTE SE HA DESCRITO OTRO SIGNO QUE ES LA “CARGA FECAL” EN EL CIEGO (FECAL LOADING) O ACÚMULO DE DEPOSICIONES EN LA REGIÓN (FIG. 3). PERDIDA DE FRANJA ADIPOSA PERITONEAL

Sensibilidad 98% Especificidad 100% -

TAC

APÉNDICE DISTENDIDO CON DIÁMETRO TRANSVERSO MAYOR A 6-7 MM PRESENCIA DE APENDICOLITO ENGROSAMIENTO PARIETAL QUE REALZA CON EL MEDIO DE CONTRASTE ENDOVENOSO CAMBIOS INFLAMATORIOS PERIAPENDICULARES ADENOPATÍAS PERICECALES.

Sensibilidad de 97-100% Especificidad de 92%.

•

•

RESONANCIA MAGNETICA

EL APÉNDICE INFLAMADO PRESENTA UN CALIBRE IGUAL O MAYOR A 7MM, PRESENTA PAREDES ENGROSADAS, LAS QUE SE OBSERVAN HIPOINTENSAS EN LAS SECUENCIAS PONDERADAS EN T1, E HIPERINTENSAS EN LAS SECUENCIAS PONDERADAS EN T2. LOS SIGNOS DE EDEMA Y COMPROMISO INFLAMATORIO DE LA GRASA ADYACENTE SE OBSERVAN COMO CAMBIOS HIPERINTENSOS EN SECUENCIAS PONDERADAS EN T2 

 APÉNDICE INFLAMADO DE 12MM Y APENDICOLITOS EN SU LÚMEN

 T1CON APÉNDICE DE PAREDES ENGROSADAS

ECOTOMOGRAFI A • • • •

AUMENTO DEL DIÁMETRO APENDICULAR Y PAREDES ENGROSADAS CAMBIOS INFLAMATORIOS DEL TEJIDO ADIPOSO ADYACENTE, EL QUE SE APRECIA HIPER ECOGÉNICO Y NO COMPRESIBLE. PRESENCIA DE APENDICOLITOS. PRESENCIA DE COLECCIÓN DE LIQUIDO PERIAPENDICULAR.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

INVAGINACIÓN DIVERTICULITIS DE MECKEL GASTROENTERITI S AGUDA

GASTROENTERITI S AGUDA CONSTIPACIÓN INFARTO EPIPLOICO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA ROTURA QUISTICA TORSIÓN OVARICA INFECCIONES DE VIAS URINARIAS EMBARAZO ECTOPICO ROTO

ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA EPIDIDIMITIS TORSION TESTICULAR PANCREATITIS LITIASIS URETERAL INTUSUCESIÓN INTEST. HERNIA INCARCERADA

DOLOR ABDOMINAL : ABDOMEN AGUDO

NEOPLASIAS MALIGNAS DEL TUBODIGESTIVO NEOPLASIAS DEL APARATO REPRODUCTOR DIVERTICULITIS ULCERAS PERFORADAS COLECISTITIS

COMPLICACIONES

FLEGMÓN O PLASTRÓN

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON BURBUJA DE AIRE PERITONEAL

ABSCESO PERIAPENDICULAR

APÉNDICE PERFORADO DE PAREDES GRUESAS

TRATAMIENTO

APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

• MEDICO - INGRESO HOSPITALARIO -

APENDICITIS PERFORADA

• QUIRURGICO APENDICECTOMÍA

REPOSICIÓN HÍDRICA CORRECCIÓN ELECTROLÍTICA RESTRICCIÓN DE LA DIETA TRATAMIENTO ANTIPIRÉTICO INICIAR TRATAMIENTO ATB

CONVENCIONAL ABIERTA

LAPAROSCOPICA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• • •

AEROBIOS ANAEROBIOS GRAM NEGATIVOS

APENDICITIS AGUDA ACTIVA PARA ENTEROBACTERIAS IV MONOTERAPIA PRE O INTRAOPERATORIO • CEFALOSPORINAS IV POR 24 HORAS

CAUS A

• RECURRENCIA • COMPLICACION ES

APEDICITIS PERFORADA AMPLIO ESPECTRO IV BI O TRASOCIADO • CLINDAMICINA • AMPICILINA • AMINOGLUCOSID IV POR 7OS -10 DIAS AUSENCIA DE • METRONIDAZOL FIEBRE LEUCOCITOS

Q U I R U R G I C O

APENDICECTOMIA ABIERTA CONVENCIONAL

I. INFRAUMBILICAL

– INCISIÓN TRANSVERSAL O DE ROCKY-DAVIS. – INCISIÓN OBLÍCUA O DE MC BURNEY. – INCISIÓN INFRAUMBILICAL EN LA LÍNEA MEDIA. – INCISIÓN PARAMEDIANA DERECHA O DE BATTLE

APENDICECTOMIA ABIERTA CONVENCIONAL

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

– - LA APENDECTOMÍA ESTANDAR 3TROCARES (PACIENTES ADULTOS) – -LA APENDECTOMÍA DE UN SOLO TROCAR ( PACIENTES PEDIÁTRICOS)  – -LA APENDECTOMÍA

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

LAZOS ABSORBIBLES ENDOLOOP

GRAPADO

PRONOSTICO • EDAD DEL PACIENTE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD

• PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD APENDICITIS AGUDA O.1 %

47 % DE COMPLICACIONES SE DAN TRAS LA PERFORACION APENDICITIS PERFORADA 3-5%

APENDICITIS PERFORADA EN ANCIANOS 15%