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Estrategias y Objetivos en la intervención con víctimas de agresión sexual Ps. Claudia Capella S. Diplomado Intervenciones Terapéuticas y

Preventivas en Agresión Sexual Universidad de Chile

Tabla ¾ Estudios

de efectividad ¾ Objetivos de intervención ¾ Psicoterapia: Consideraciones y Objetivos terapéuticos ¾ Focos o formatos de intervención terapéutica

Estudios de efectividad

Estudios de efectividad ¾

Diversos meta-análisis y revisiones de los estudios existentes muestran evidencia de que la psicoterapia con niños que han sido víctimas de agresiones sexuales es efectiva, ya que los resultados de los diversos estudios son consistentes: hay más mejorías en pacientes que participan de tratamiento de los que no lo hacen (Hetzel-Riggin et al. 2007; Finkelhor y Berliner, 1995; Ramchandani y Jones, 2003; Putman, 2003).

¾

Y mejoría no sería solo explicada por paso del tiempo (Finkelhor y Berliner, 1995).

Enfoque psicoterapéutico ¾

¾

¾

Respecto a modalidad de psicoterapia lo que tiene más evidencia de efectividad en la disminución de síntomas (principalmente EPT) es la terapia cognitivo conductual, especialmente los estudios de mayor calidad (grupos randomizados controlados) (Ramchandani y Jones, 2003; Putman, 2003; Hetzel-Riggin et al. 2007). Algunos estudios muestran eficacia tratamiento psicoanalítico y humanista (pero no comparan con otros tratamientos) (Ramchandani y Jones, 2003). ¿Es más efectiva la terapia cognitivo conductual o hay más estudios?

Formato y tipo de terapia ¾

¾

En general, los estudios muestran que no hay diferencias entre tipo de intervención, siendo igualmente efectivas la terapia grupal, individual y familiar (Finkelhor y Berliner, 1995; Ramchandani y Jones, 2003). Cierta evidencia de que la terapia individual sería mejor en el tratamiento de síntomas de EPT (Trowell et al, 2002; Ramchandani y Jones, 2003) y el tratamiento grupal mejor en autoestima (Ramchandani y Jones, 2003).

¾

Hay diferencias en que es más beneficiosa una terapia estructurada focalizada en el abuso que sólo una psicoterapia de apoyo o un tratamiento inespecífico (Finkelhor y Berliner, 1995; Putman, 2003; HetzelRiggin et al. 2007).

Otras variables ¾

La evidencia muestra que la inclusión de los padres en el tratamiento es más efectivo que el tratamiento sólo con el niño (Finkelhor y Berliner 1995; HetzelRiggin et al. 2007).

¾ ¾ ¾

Edad y sexo no influye en mejores o menos efectos terapia. (Hetzel-Riggin et al. 2007) Terapia más efectiva en casos agresor extrafamiliar (v/s intrafamiliar). (Hetzel-Riggin et al. 2007) Más sesiones mejores efectos (Hetzel-Riggin et al. 2007)

Factores asociados a mejoría (Finkelhor y Berliner, 1995)

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Apoyo parental Búsqueda de ayuda Cohesión familiar Resolución de conflictos en la familia Tipo abuso (crónico, intrafamiliar, etc.) Conflictos en la familia: por ejemplo, violencia intrafamiliar

Síntomas ¾

Los síntomas con mayor cambio debido al tratamientos son los síntomas internalizadores, depresión, ansiedad. La agresividad y conductas sexualizadas son los síntomas más resistentes ¿Más difíciles de cambiar? ¿o terapeutas no los trabajan de manera efectiva? (Finkelhor y Berliner 1995).

¾

Niños que presentan evitación o negación tienen más dificultad en mejoría que niños con síntomas explícitos (ansiedad, temores) (Finkelhor y Berliner 1995).

¾

La efectividad de las distintas modalidades de tratamiento varía según el tipo de problema presentado por el niño (Hetzel-Riggin et al. 2007)

EMDR ¾

¾

Una técnica controversial que comienza a tener cierta evidencia en el tratamiento del EPT es el EMDR (Movimiento ocular de desensibilización y reprocesamiento). Implica movimientos oculares sacádicos durante exposición al recuerdo del evento traumático (Perrin, et al. 2000). ¿Efectividad? ¿Profundidad? ¿Habituación?

Terapia cognitivo conductual ¾

¾

Actualmente terapia cognitivo conductual con el niño centrada en el abuso (también acompañada con tratamiento a padres) son el tratamiento (documentado) con mayor efectividad para el abuso sexual. Estudio con mayor evidencia (Cohen y Mannarino): 12 sesiones del niño preescolar en conjunto con sus padres. El trabajo con los padres mejoraría la competencia parental y el apoyo al niño (Ramchandani y Jones, 2003; Putman, 2003).

Terapia cognitivo conductual ¾

¾

¾

Técnicas de imaginería y exposición al recuerdo del evento traumático en un espacio terapéutico seguro (Smith et al). Confrontación a claves que recuerden trauma. A partir de esto cambio de cogniciones asociadas al trauma. (Smith et al). Cohen y Mannarino 1996: Intervenciones terapia cognitivo conductual: cambio cognitivo, entrenamiento en manejo parental, resolución de problemas, psicoeducativo y apoyo: expresión emociones, apoyo emocional, empatía

Cohen y Mannarino 1996 PADRES: Credibilidad al niño Sentimientos hacia el agresor Atribuciones en relación al abuso Sentimientos en torno al niño Entrega de apoyo al niño Manejo de conductas del niño Manejo de síntomas ansiosos en el niño Aspectos legales Experiencia de abuso de padres z

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

NIÑOS: Educación de autoprotección Entrenamiento en asertividad Identificación de tocamientos apropiados / inapropiados Atribuciones relacionadas con abuso Sentimientos hacia el agresor Síntomas: conductas inapropiadas, síntomas ansiosos. z

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Modelo psicodinámico (Trowell et al 2002)

¾ ¾ ¾ ¾

¾

¾

Psicoterapia Individual: 30 sesiones, semanales, modelo psicoanalítico, centrada en abuso Psicoterapia grupal: 18 sesiones, incluyó aspectos psicoterapéuticos y psicoeducativos Ambas: trabajo de apoyo a los cuidadores Tratamiento individual y grupal implicó disminución de sintomatología y mejor funcionamiento (1 y 2 años después de empezar la terapia). Sin diferencias significativas entre individual y grupal. Terapia individual implicó más mejoría en síntomas de EPT. McCrone et al 2005: Costos económicos de terapia individual son mayores; terapia grupal es más costoefectiva

Problemas ¾

Estudios en general evalúan cambio en síntomas ¿Medidas de adaptación? ¿Desarrollo de la personalidad? (Ramchandani y Jones, 2003).

¾

Evidencia de mejoría en niños no sintomáticos no es fuerte (Ramchandani y Jones, 2003). Incluso algunos después de tratamiento desarrollaban síntomas. ¿Niños a-sintomáticos debieran ser tratados? (Nurcombe et al. 2000). Problema para terapeutas cómo distinguimos niños resilientes de niños negadores ¿los incluimos en tratamiento? ¿tratamiento puede prevenir recaídas posteriores? (Finkelhor y Berliner, 1995).

Problemas ¾

“Efectos dormidos”: ¿pueden ser prevenidos con intervención temprana? ¿o hay efectos que son gatillados tardíamente (adolescencia)? Necesario incluir seguimiento en estudios (Finkelhor y Berliner 1995).

¾

¾

Niños sin síntomas iniciales, presentaron después (Trowell et al 2002). Nuevos síntomas pueden aparecer con tratamiento, pueden incluso indicar mejoría; por ejemplo desde negación a contacto emocional (Finkelhor y Berliner 1995). Algunos niños tienen cambios positivos en síntomas sin tratamiento: resiliencia (Hetzel-Riggin et al. 2007). ¿cambio a nivel intrapsíquico?

Problemas ¾

¿Debe incluirse tratamiento de madres que han sufrido su propio abuso? ¿Derivarla? (Nurcombe et al. 2000)

¾

¿Duración ideal tratamiento? En general estudios entre 6 y 20 sesiones. Estudios muestran disminución de síntomas a los 3 meses. Pero también síntomas continúan mejorando si terapia se extiende por 1 año (Finkelhor y Berliner, 1995; Cantón Duarte, 1997).

¾

¾

Adherencia a tratamiento ¿Variables asociadas? ¿Cómo mantenemos niños y sus familias en terapia? (Finkelhor y Berliner, 1995). ¿Como se tratan elementos precedentes o que acompañan abuso sexual? (Nurcombe et al. 2000)

Recomendaciones para la práctica ¾

Efectos abuso difieren, no sólo un programa efectivo para todos. Diseñar tratamiento individualizado: Modelo central debiera ser modificado para adaptarse a caso individual (Nurcombe et al. 2000).

¾

No es un síndrome, niños con diversas manifestaciones/ efectos/ síntomas. Probablemente un tipo de terapia no va a ser efectiva para todos los casos. Si se hace una intervención estructurada a veces hay elementos que no están presentes en el niño (por ejemplo, culpa). Intervenciones deben ser implementadas de manera flexible pero sistemática (Finkelhor y Berliner 1995).

Recomendaciones para la práctica ¾

¾

¾

Centrar esfuerzos en niños sintomáticos (Ramchandani y Jones, 2003). Para los niños asintomáticos una intervención psicoeducativa es adecuada (prevenir nuevas victimizaciones, clarificar y normalizar sentimientos, educación a padres). (Putman, 2003) A veces se requiere intervención específica para síntomas resistentes (agresividad, conductas sexualizadas) (Finkelhor y Berliner 1995) Cierta evidencia a favor de que lo ideal es la terapia para niños y inclusión padres en tratamiento (Finkelhor y Berliner 1995). Problema: cuando los padres no están dispuestos a participar. Intervención sólo con padres: puede ser útil cuando niños son muy pequeños o están resistentes a participar en tratamiento.

Psicoterapia con mujeres ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Evidencia de psicoterapia con mujeres que han sido víctimas de abuso en la infancia (Peleikis y Dahl 2005): Mayoría de los estudios: terapia grupal con una duración entre 10 y 20 sesiones. Algunos terapia individual. Estudios muestran que terapia en estos casos es efectiva. Terapia de Grupo no difiere a individual en efectos. Mujeres con abuso intrafamiliar desertan más. Estudio de psicoterapia psicodinámica breve (26 sesiones) con mujeres que han vivenciado abuso sexual en la infancia. (Price et al., 2004) reporta cambios en síntomas, relaciones interpersonales, manejo emocional, etc.

¿Qué nos dice todo esto? ¾

¾

¿Qué terapia es más efectiva? Abuso asociado a diversas consecuencias. Más bien preguntarse ¿Qué tipo de terapia es más efectiva para distintos tipos de problemas asociados, distintas características del abuso y distintas características del niño? (Hetzel-Riggin et al. 2007). Tratamiento individualizado para cada paciente, centrado en sus efectos. Escoger estrategia más adecuada para cada uno en base a los efectos del abuso en cada niño: por esto importante evaluación psicodiagnóstica (HetzelRiggin et al. 2007).

¿Qué nos dice todo esto? ¾

¾

¾

No basta sólo con apoyo, necesario enfocarse en cambio cognitivo en relación al abuso (Cohen y Mannarino, 1996). Incluir componente cognitivo conductual (Ramchandani y Jones, 2003) (por ejemplo, en manejo ansiedad) dentro de otros elementos. Incluir padres (no agresores), especialmente con niños pequeños (Ramchandani y Jones, 2003) Probablemente no todos requieren terapia (en este momento).

¿Qué nos dice todo esto? ¾

¾

¾

No se ha estudiado efectos a más largo plazo y proceso de funcionamiento intrapsíquico (no sólo síntomas)/ no se compara funcionamiento previo en estudios. Estudios efectividad nos dan luces, pero al estar en general centrados en evaluación de síntomas, no nos dicen todo. ¿Estudios en Chile?

Objetivos y estrategias de intervención Objetivos de tratamiento, objetivos terapéuticos y formatos psicoterapéuticos

Integración diversos autores (Rojas Breedy, 2002; Malacrea, 2000; Barudy, 1998, 2000; Perrone y Nannini, 1998; Durrant y Kowalski,1993; Sename, 1999; Álvarez, 2002, 2003; Soto, 2002; Cantón Duarte y Cortés, 1999; Kernberg, 2003; Cavas, 2004; Capella y Miranda, 2003; Llanos y Sinclair, 2001; Cavas)

Planificación terapéutica a partir de la evaluación clínica en ASI ¾

z

z

A partir de la evaluación clínica realizo la planificación terapéutica, que implica: Construir objetivos terapéuticos a nivel individual y familiar para cada fase. Definir modalidad de tratamiento: Jerarquizar focos centrales de la intervención y estrategia más pertinente (psicológica individual, grupal, familiar, padres; social; psiquiátrica; legal; otros), y algunos lineamientos acerca de herramientas o consideraciones generales en el tratamiento con este niño/a. Capella, Escala, Nuñez

Proceso de intervención en ASI Calificación y evaluación

Planificación terapéutica

Implementación de la psicoterapia Capella, Escala, Nuñez

Etapa planificación de terapia ¾ Necesaria

evaluación previa ¾ Definición de objetivos de intervención ¾ Definición de acciones e intervenciones posibles ¾ Indicación de terapia ¾ Definición de objetivos terapéuticos ¾ Modalidad de tratamiento: focos (y herramientas)

¾ Hablaremos

de niños y adolescentes. Otro tema es con adultas que han sido victimas en la infancia. ¾ Nos centraremos en tratamiento consecuencias abuso

Etapas intervención ¾

Desde Sename (1999) se plantean tres etapas centrales de intervención: z Calificación, evaluación y diagnóstico z Intervención: garantizar protección y derechos, apoyo social, apoyo legal, elaboración de la experiencia abusiva, intervención a nivel familiar. z

Egreso y seguimiento

Objetivos de la intervención (Cavas, 2004)

¾

Objetivo general: Contribuir al proceso reparatorio de los efectos psicosociales que genera en la víctima la situación de agresión sexual.

¾

Objetivos específicos: Brindar protección a la víctima a fin de interrumpir la situación de agresión sexual Proporcionar apoyo legal al proceso seguido por la agresión sexual sufrida por la víctima Brindar apoyo a las familias Favorecer la reparación de las secuelas psicosociales que genera la situación del delito sexual en las víctimas que conlleve resignificar la experiencia abusiva

¾ ¾ ¾ ¾

Tipos de intervención (Furniss, 1991 en Cantón y Cortés, 1997)

¾ ¾

¾

Intervención Punitiva: Objetivo es el castigo del agresor. Intervención Protectora: Objetivo es proteger el desarrollo físico, emocional y moral del niño víctima. Intervención Terapéutica: Objetivo es el tratamiento del trauma psicológico individual y el cambio de las relaciones familiares.

Intervención interdisciplinaria ¾

¾

Intervención legal: Protección, denuncia, entregar herramientas a las víctimas en su paso por el sistema penal: conocer proceso judicial y derechos Intervención social: identificar y disminuir factores de riesgo y potenciar protectores, trabajo con figuras a cargo del niño, protección, apoyo social y contención familiar, trabajo con la red (vinculo y coordinación con otras organizaciones), con el fin de normalizar funcionamiento habitual del niño y su familia y mejorar condiciones socio-familiares desfavorecidas que implican desprotección (por ejemplo, reinserción escolar o laboral, contactar a los pacientes con la red educacional, de salud, etc. Ps. Jenniffer Miranda M.

Intervención interdisciplinaria ¾ Dos z

z

etapas:

Intervención en crisis y protección: equipo psicosocial Psicoterapia: elaboración: psicólogo

Intervención en crisis ¾

¾

Contención al niño y su familia, con el objetivo de estabilizarlos emocionalmente y disminuir angustia Realizar una intervención psicoeducativa y de contención con las figuras significativas del niño/a, explicando mitos asociados a las agresiones sexuales, efectos psicológicos esperables producto de la agresión y devolver aspectos observados durante la evaluación explicando objetivos de la terapia y pronóstico. Ps. Jenniffer Miranda M.

Intervención en crisis ¾

¾ ¾

¾

Disminuir niveles de angustia y los sentimientos de desestructuración e incertidumbre generados en el niño y la familia a partir de la develación Tiene como prioridad la seguridad y protección física y emocional del niño/a Activación de las medidas necesarias de control social y de protección al niño/a, con el fin de evitar la ocurrencia de nuevas situaciones abusivas: trabajo en red Estabilizar actividades rutinarias del niño (por ejemplo, ir al colegio)

Psicoterapia con víctimas de agresión sexual

Psicoterapia ¾

Objetivo central: Reparación de la experiencia abusiva

¾

Concepto de reparación: Reparación alude a la “acción y efecto de reparar cosas materiales mal hechas o estropeadas. Desagravio, satisfacción completa de una ofensa, daño o injuria…”

¾

¾

Reparar: “arreglar algo que está roto o estropeado. Enmendar, corregir, remediar. Desagraviar, satisfacer al ofendido… Remediar o precaver un daño o perjuicio. Restablecer las fuerzas, dar aliento o vigor… Atender, considerar o reflexionar…” (Diccionario de la Real Academia Española, 2001, p.1321).

¿Reparación? ¾

¾

¾

Arreglar algo que está estropeado: Implicaría que la víctima se “estropea” luego de la agresión: estigmatizador, difícil apreciar recursos. Otro lo “arregla” intentando juntar una experiencia y dejarla lo más parecido a lo que estaba antes: deja poca capacidad de acción a la víctima, idea errónea de que las cosas pueden volver a su punto inicial. Concepto alude a reflexionar, remediar un daño y reestablecer fuerzas previas: aspectos que forman parte del tratamiento.

Resignificación ¾

Desde un marco constructivista la palabra más adecuada para referirnos al objetivo de la terapia en agresiones sexuales no sería reparación, sino más bien el concepto resignificación, en tanto se busca que la persona pueda darle un nuevo significado a la experiencia vivida, de modo que esta no se constituya en el núcleo central de la vivencia del sí mismo, pero si sea integrada dentro de la historia vital.

¾

Implica que la persona que ha sido víctima, desde un rol activo pueda elaborar la experiencia abusiva, integrándola a su historia vital, al darle un nuevo significado a ésta - resignificación - de una manera adaptativa.

Resignificación ¾

¾

La terapia se orienta a que la víctima pueda expresar y elaborar los conflictos asociados a la experiencia vivida, integrando la experiencia abusiva como una experiencia negativa de su vida, pero como una experiencia más dentro de un conjunto de ellas, que por sí sola no determina su futuro. De esta forma, la terapia psicológica posibilitaría que el sujeto pudiera continuar con el logro de las tareas evolutivas del desarrollo normal para su edad, conformando una identidad positiva e integrada, superando así las secuelas ocasionadas por el abuso sexual, considerando que este desarrollo generalmente se ve afectado por dicha experiencia.

Psicoterapia: Consideraciones ¾

¾

¾

En la psicoterapia resultan más relevantes las reacciones y los efectos que la situación de abuso sexual originan en el niño/a, así como la significación dada por él a esta experiencia y la percepción de daño en el niño, que las características del abuso sexual en sí. Por lo tanto, no hay un programa único para todos los casos, objetivos dependen de cada caso. Pero hay lineamientos generales y directrices comunes entendiendo las consecuencias de la victimización sexual.

Psicoterapia: Consideraciones ¾

Al iniciar intervención es necesario: z

z

z

¾

Haber realizado un diagnóstico: Basada en significación que el niño da a sus experiencias y nivel de daño Haber evaluado motivación y factibilidad para la intervención (adherencia, demanda, apoyo familiar y social, recursos personales y familiares) Que la protección esté asegurada

Durante tratamiento: Flexibilidad en la redefinición de los objetivos de acuerdo a las posibilidades del paciente y de su entorno familiar, y de las situaciones vitales relevantes.

Psicoterapia: Consideraciones ¾

¾

Orientar los objetivos terapéuticos de la intervención hacia la superación de conflictivas asociadas a la agresión sexual y no exclusivamente a la remisión de los síntomas reactivos. La atribución de un nuevo significado a la experiencia abusiva favorece la construcción de una identidad positiva e integrada, previniendo que los niños/as conformen su identidad personal en torno al rol de víctima y /o victimario.

Ps. Jenniffer Miranda M.

Psicoterapia: Consideraciones ¾

¾

¾

Se asignan diferentes significados al mismo suceso en edades diferentes. Características evolutivas influencian las formas en que los niños/as pueden atribuir un nuevo significado a la experiencia. La integración de la experiencia abusiva al continuo vital es un proceso que continuará desarrollándose durante toda la vida. Se seleccionan diferentes técnicas y focos de intervención de acuerdo al nivel evolutivo de cada paciente, sus posibilidades / recursos y sus intereses personales: Muchos niños no pueden hablar de lo que les ocurrió pero si dibujar o jugar.

Psicoterapia: Consideraciones Encuadre: el niño sabe objetivo de la terapia, espacio estructurado para el niño (día, sala, hora y rituales), estructurar tiempo, límites (físicos y del espacio terapéutico). ¾ Seguir ritmo y necesidades de cada niño. Respetar sus tiempos y defensas adaptativas. Rol del terapeuta es de acompañamiento, facilita y contiene proceso elaborativo del niño ¾ Terapeuta entrega espacio para que el niño exprese y elabore conflictos en relación al abuso, su medio familiar y social, de manera libre y segura. ¾ Participación de los niños es central en la elección de técnicas con las cuales trabajar en cada sesión, las que son negociadas con el terapeuta. ¾

Fases terapia (Cavas)

¾ Fase

pre-terapéutica: asegurar la protección y contención ¾ Fase inicial: vínculo y recursos ¾ Fase intermedia: elaboración z z

Dinámicas traumatogénicas Otros elementos relevantes

¾ Fase

final: Cierre

Objetivos terapéuticos en víctimas de agresión sexual

Fase inicial: Vínculo y recursos ¾ ¾

¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Creación de una alianza terapéutica con el niño/a. Establecimiento de una relación confiable y segura. Motivación y construcción del motivo de consulta (alcanzable), compromiso del consultante con el proceso terapéutico. Reconocimiento de la necesidad de ayuda. Creación de objetivos, contrato terapéutico. Identificación de intereses y canales de comunicación predilectos del niño. Ampliar y fortalecer recursos del niño. Estimular el reconocimiento de recursos familiares para enfrentar situaciones de crisis. Identificación, diferenciación y expresión de emociones. Favorecer la integración de diferentes elementos en la identidad.

Fase Elaboración ¾ ¾ ¾

¾

Reconocerse como víctima de abuso sexual. Reconocimiento y expresión de emociones asociadas a la situación abusiva. Reconocimiento de estrategias utilizadas por el agresor para lograr la victimización e imponer el secreto. Comprensión de la asimetría relacional al momento de la agresión. Superación de la sintomatología reactiva.

Fase Elaboración ¾ ¾

¾

¾

Diferenciar efectos del abuso de la propia identidad. Establecer en el niño una aproximación más realista a sus características al momento de la agresión, cambiando distorsiones cognitivas asociadas a la situación abusiva. Permitir al niño una toma de perspectiva de la vivencia abusiva, integrándola al continuo de desarrollo vital, reconociéndolo como un suceso biográfico negativo relevante, pero como un hecho dentro de otros sucesos biográficos relevantes positivos y negativos, y no como el elemento central que constituye la identidad. Lograr un sentido de futuro “libre” de los efectos de la agresión.

Fase Elaboración ¾

Dinámica de estigmatización: z

z

z

Disminuir culpabilización de la víctima y responsabilizar al agresor. Disminuir sentimientos de vergüenza, aislamiento y estigmatización asociados a la situación abusiva Facilitar que el niño pueda dar perspectiva a la experiencia abusiva vivenciada, al observar que otras personas también han vivenciado experiencias difíciles de diversa índole.

Fase Elaboración ¾

Dinámica de sexualización traumática: z z

z

Proveer educación e información sexual. Diferenciar entre conductas afectivas normalizadas, de aquellas que constituyen formas de contacto alteradas en virtud de la naturaleza de la relación. Distinguir afecto de sexualidad. Distinguir las situaciones de abuso sexual de la sexualidad normal consentida. Desarrollar una imagen corporal y de la sexualidad positiva. Promover la incorporación de una autoimagen positiva asociada a un cuerpo que puede ser fuente de satisfacción y cuidado

Fase Elaboración ¾

Dinámica de sexualización traumática: z

z

Reconocimiento de límites y sensaciones corporales (en relación a otros) Disminución de sensaciones de coparticipación asociadas a la vivencia de sensaciones placenteras durante la experiencia abusiva.

Fase Elaboración ¾

Dinámica de indefensión: z

z

z

Disminuir percepción del mundo amenazante y disminuir emociones de miedo Que el niño pueda alcanzar una visión menos omnipotente y más realista de la figura del agresor Facilitar la adquisición de herramientas para enfrentar activamente el temor, aumentando el grado de control sobre los propios impulsos y emociones.

Fase Elaboración ¾

Dinámica de indefensión: z

z

z

Reconocimiento de la propia capacidad, aptitudes y metas. Autopercepción de competencia y confianza en sí mismo. Lograr empoderamiento del niño, logrando un sentido de poder adecuado a la edad. Que el niño reconozca sus recursos para solucionar problemas: reconocer factores protectores personales y del contexto. Estimular la toma de conciencia de las propias capacidades para sortear dificultades.

Fase Elaboración ¾

Dinámica de indefensión: z

z

z

Favorecer el despliegue de recursos internos para enfrentar situaciones complejas y/o de peligro. Desarrollo de estrategias de autocuidado, para prevenir revictimización: identificar y reaccionar ante situaciones de riesgo, apoyándose en figuras significativas (pedir ayuda). Introducir la identificación de claves corporales ante situaciones de riesgo y miedo.

Fase Elaboración ¾

Dinámica de traición: z

z

z

z

Reconocimiento y expresión de emociones negativas ante el agresor y figuras que no fueron protectoras (rabia, tristeza, ambivalencia, etc.) Duelo y reconstrucción de relaciones significativas Reconocimiento y expresión de sentimientos asociados a la credibilidad o no credibilidad de personas cercanas, identificando una red de apoyo. Favorecer la distinción entre información confidencial que es impuesta para beneficio del adulto y la información que es reservada con fines beneficiosos para el niño y su entorno.

Fase Elaboración ¾

Dinámica de traición: z

z z

z

Apoyar al niño en la distinción de la cualidad del vínculo con los demás, permitiendo realizar una diferenciación de personas de confianza y los que no son confiables. Recuperar claves de confiabilidad en otros. Desarrollo de estilos de vinculación sanos. Reconocer recursos desplegados por figuras significativas. Reconocer e integrar figuras significativas adultas que puedan efectivamente proteger al niño. Recuperación de la confianza en figuras protectoras. Búsqueda de figuras de protección ante situaciones de riesgo.

Fase de Cierre ¾

¾

¾ ¾ ¾

Preparar separación, final de la terapia con anticipación, en conjunto con el niño. Desvinculación progresiva. Que el niño identifique y se adueñe de sus herramientas personales, asociando el uso de éstas con el autocuidado en situaciones evaluadas como amenazantes. Promover en el niño el reconocimiento de los logros obtenidos en el proceso terapéutico. Simbolización del cierre como el fin de una etapa de fortalecimiento y recuperación. Facilitar la construcción de un espacio de “autocontención” emocional, percepción de los logros personales, que trascienden el espacio terapéutico.

Objetivos Psicoterapia ASI Trabajo con padres ¾ ¾

¾ ¾ ¾

Trabajo con padres en cada etapa, en paralelo al niño. Dar apoyo y contención al adulto respecto a los cambios experimentados en su propio mundo debido al abuso sexual de su hijo/a. Especialmente relevante con padres: culpa y desconfianza. En algunos casos reconocer el abuso y sus secuelas. Entrega de apoyo y orientación respecto al proceso legal.

Objetivos Psicoterapia ASI Trabajo con padres ¾

¾

¾ ¾ ¾

Desarrollar o fortalecer recursos y competencias parentales: Cómo hacer frente a las responsabilidades paternas, principalmente en protección del niño, develación y proceso reparatorio. Potenciar los vínculos afectivos y las capacidades protectoras de las figuras parentales. Fortalecimiento de vínculo padres-hijo/a. Propiciar condiciones de estabilidad familiar y normalización del contexto de desarrollo. Entrega de orientación respecto del manejo de la temática en la familia y con el niño. Apoyar en el entendimiento y contención del niño.

Seguimiento ¾

¾ ¾

Permite asegurar la mantención de la situación de protección del niño, logros alcanzados durante el tratamiento, condiciones familiares, remisión de sintomatología. Permite la detección de necesidad de continuar tratamiento o de otras necesidades. Ayuda a desvinculación progresiva

Focos o formatos de la intervención psicoterapéutica

Focos o formatos ¾

¾

Diversos formatos de la terapia del abuso sexual, que si bien se orientan al mismo objetivo de la reparación, varían en cuanto a las condiciones en que se alcanzará el logro de éste, cumpliendo diferentes funciones dentro del proceso global de la psicoterapia. Flexibilidad en la elección de los formatos de intervención, considerando las características particulares de cada caso, pudiendo utilizarse los abordajes individual, familiar y grupal, de manera complementaria, simultánea o consecutiva.

Focos o formatos ¾

¾

¾

Formato individual: el formato más utilizado en nuestro país. Se centra en las necesidades particulares de cada víctima. Función de elaborar aspectos de su vivencia personal, elementos propios. Niños preescolares, niños no muy verbales, terapia juego. Formato familiar: cambio de dinámicas asociadas al surgimiento y la prolongación en el tiempo de la situación abusiva o sus efectos. Logro de relaciones más positivas dentro del sistema familiar. Formato grupal: función de apoyo entre pares que han vivido experiencias similares, siendo especialmente útil en el rompimiento de sentimientos de aislamiento, estigmatización y vergüenza.

Bibliografía de la clase ¾

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¾

Capella y Miranda (2003). “Diseño, implementación y evaluación piloto de una intervención psicoterapéutica grupal con niñas víctimas de abuso sexual”. Memoria para optar al título de Psicólogo, Universidad de Chile. Capítulo: Tratamiento psicológico del abuso sexual infantil. Texto digital. Hetzel-Riggin, M., Brausch, A y Montgomery, B. (2007). A metaanalytic investigation of therapy modality outcomes for sexually abused children and adolescents: An exploratory study. Child abuse and Neglect, 31, pg.125141.Texto digital. Rojas Breedy (2002). “Después de romper el silencio: Psicoterapia con sobrevivientes de abuso infantil”. Editorial de la Universidad de Costa Rica: San José. Páginas 70-92: Objetivos y niveles de la terapia con sobrevivientes de abuso.

Bibliografía sugerida ¾ ¾ ¾

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Objetivos terapéuticos: Malacrea, M. (2000): Trauma y Reparación. El tratamiento del Abuso Sexual en la Infancia. Ed. Paidos: Barcelona. Llanos y Sinclair (2001) Terapia de Reparación en Víctimas de Abuso Sexual. Aspectos Fundamentales. Revista Psykhé, Vol 10, nº 2, pag 53-70. Disponible en: www.buentrato.cl/pdf/est_inv/violen/vp_llanos.pdf Cantón Duarte, J. (1997). Capítulo: Diagnóstico del abuso sexual infantil y tratamiento de las víctimas. En: Cantón Duarte, J. y Cortés Arboleda, M.R. Malos tratos y abuso sexual infantil: Causas, Consecuencias e intervención. Estudios de efectividad: Finkelhor, D. y Berliner, L. (1995). Research on the treatment of sexually abused children: a review and recomendations. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, vol 44 (11), p.1408-23. Hetzel-Riggin, M., Brausch, A y Montgomery, B. (2007). A metaanalytic investigation of therapy modality outcomes for sexually abused children and adolescents: An exploratory study. Child abuse and Neglect, 31, pg.125141. Price, J., Hilsenroth, M., Callanhan, K., Petretic-Jackson, P. y Bonge, D. (2004). A pilot study of psychodynamic psychotherapy for adult survivors of childhood sexual abuse. Clinical Psychology and Psychotherapy, Vol 11, pg 378-391.