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UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, HIPOGLICEMIA, CARDIOPATÍA FUNCIONAL, CARDIOMEGALIA Y TAQUICARDIA.

HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ASIGNATURA: CUIDADO ENFERMERO EN LA SALUD DEL ADULTO II DOCENTE: Lic. XXXXXXXXXX POR: XXXXXXXXXX CICLO: VII

Juliaca ,febrero del 2019 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN. 1. Datos Generales: 1. Nombre de la paciente 2. Edad 3. Sexo 4. Raza 5. Instrucción 6. Estado Civil 7. Ocupación Datos clínicos 8. Servicio 9. Nº de cama 10. Fecha de ingreso al servicio 11. Hora de ingreso al servicio 12. Nº de Historia Clínica 13. Fecha de valoración 14. Hora de valoración 15. Diagnostico Medico

: : : : : : :

E. C. A. 21 años Femenino Mestizo Primaria completa Soltera Agricultora

: : : : : : : :

UCI 02 17/ 02/ 2019 13:00 p.m. 356118 25/02/2019 13:05 hrs.p.m. Insuficiencia Respiratorio Agudo, Hipoglicemia,Cardiopatía funcional cardiomegalia y taquicardia,

1. Resumen de Motivo de Ingreso: Paciente joven adulta de sexo femenino de 21 años de edad, ingresa al servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos procedente de emergencia por presentar dolor intenso en el pecho y la falta de oxigeno, ingresa lúcido y acompañado por sus vecinos de Moho quienes refieren: “que la trajeron del campo para que se distraiga unos días en Juliaca pero al traerla sintió dolores fuertes en el pecho y no sentía sus manos y no podía respirar” se hospitaliza con diagnostico medico: Taquicardia, Insuficiencia Respiratoria Aguda con antecedentes de Hipoglicemia, Cardiopatía funcional y cardiomegalia, después de evaluaciones y atención médica es hospitalizado y ubicado en la Unidad 02.de la UCI. 2. Situación Problemática. Paciente adulta joven de sexo femenino de 21 años de edad, se encuentra en su unidad, en la UCI , se encuentra irritable , confusa, orientada en espacio y persona, muy quejumbrosa refiriendo: “me duele la cabeza,tengo frió y me canso con facilidad” , a la observación aparente mal estado general, aparente mal estado de higiene, aparente mal estado de hidratación, aparente mal estado de nutrición, presenta disnea al esfuerzo , se encuentra en posición semifowler, con apoyo ventilatorio con O2 por MBR a 12lt x´ con FiO2 90% , piel pálida, débil, pupilas isocoricas, mucosas orales secas y labios cianóticos , ceño fruncido, ansiosa, presenta a la auscultación crepitantes en ambos pulmonares ,respiraciones superficiales y ritmo irregular, ingurgitación yugular ,a la palpación con palpitaciones intensas y a la auscultación frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arritmica, abdomen blando y depresible presencia de ruidos hidroaereos, Presenta polidactilia en miembro superior derecho en dedo pulgar. Presencia de vía periférica en miembro superior izquierdo, perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc + Dopamina(1amp.) 10 cc/h en bomba de infusión continua,en miembro superior derecho con ClNa9%x1000+hipersodio(1) +kalium(1) en bomba de infusión a 45cc/h ´, en los miembros inferiores sin presencia de edema, en zona genital aparentemente normal,con mal olor , presencia de sonda vesical, con cianosis en lechos ungueales de ambos miembros superiores. . FUNCIONES VITALES: hora FsVs

1

2

3

4

5

6

T° FC FR P/A PAM SatO2

35.0ºC 210x’ 28x’ 90/74 78 81%

35.6 178 23 90/74 72 85%

35.5 205 28 100/84 88 86%

35.7 195 33 209/132 129 83%

37.5 145 26 150/124 129 85%

. FUNCIONES ANTROPOMÉTRICAS: Peso: 53 kg. Talla: 150 aprox. IMC: 23 . FUNCIONES BIOLÓGICAS: Eliminación:  Vesical Hora Diuresiss 

: diuresis de 198ml/6horas 1 50

Intestinal

2 40

3 30

4 40

5 20

: ausencia de heces hace 3 día

Nutrición:   

Peso Apetito Sed

: disminuida : aumentada : aumentada

. LABORATORIO: (17/05/11) Bioquimica Creatinina Glucosa Urea Vel. Sedimentacion

: : : :

Hematologia Grupo AOB Factor RH Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Linfocitos Monocitos Abastonados Segmentados Glicemia Glicemia Glicemia

Resultado 1.0 mg/dL 42 mg/dl 35 mg/dL 1mm/hora Resultado

: : : : : : : : : : :

“ O“ Positivo 18.8 g/dL 56 % 26,600 xmm3 11 % 0.1% 0.3 % 83 % Resultado 16 mg/dL 18.00p.m. 107 mg/dL 20:50p.m.

Resultados de AGA

(18/05/11)

Ph

:

7.34

6 18

37.2 143 23 109/84 67 90%

PaCO 2 PaO2 BE HCO3TCO2

: : : : :

30 mmHg 63 mmHg -8.4 mmol/L 15.8 mmol/L 16.7 mmol/L

Electrolitos Na K+ ClSO2

: : : :

145 mmol/L 6.8 mmol/L 115 mmol/L 93%

Interpretación : Acidosis Metabolica Descompensada, Hiperkalemia o Hiperpotasemia

Balance Hídrico en 6 horas (17/05/2011)

Vía parenteral Medicamentos Agua endógena ( 0.25cc/kg/h) Total ingresos

Ingresos : : : :

540cc 250cc 79cc

Diuresis

Egresos 198 cc

Perdidas insensibles 159 cc (0.5cc/kg/h) 869cc Total egresos: 382cc BH = 512 (Positivo)

4. Tratamiento médico. (17/02/2019) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

NPO ClNa 9%X1000cc XXX gotas x´c/hora Ceftriaxona1gr c/24 hrs. EV Cedilanid 0.4mg(1amp.)EV lento diluido Stat. Clindamicina 600mg (1amp.)c/8hrs EV ClNa 9%X1000cc + Dopamina(1amp.) XV gotas x´ c/hora Amiodarona 150 mg(1 amp.)EV lento diluido Stat. Dextrosa al 33% (2amp.) EV lento Stat. Furosemida (1 amp) 20 mg EV stat. O2 x MBR a 12 litros x´ FiO2 90% AGA y electrolitos. Control Funciones Vitales Balance Hídrico Estricto

5. Recolección de Datos por Patrones Funcionales: I. Patrón Percepción - Control de la Salud: - Dx. Medico: Taquicardia, Insuficiencia Respiratoria Aguda, Hipoglicemia, Cardiopatía funcional y cardiomegalia. - Paciente refiere: que cuando tenia 15 años le vino un dolor de pecho que no le dejaba respirar y dolor en su brazo derecho y izquierdo y que después de eso no se volvió a presentar hasta hace 3 días de manera progresiva y mas intensa.

II. Patrón Relaciones – Rol (aspecto social) - Ocupación : Agricultora - Estado civil : soltera - Vive : con su abuelita - Recibe visita de sus vecinos de Moho. - Su relación en su hogar refiere que le preocupa su abuelita esta enferma. - Es huérfana de padre y madre. III. Patrón Valores - Creencias: - Religión : Su abuelita asiste a una comunidad cristiana - No expresa dudas de la existencia de Dios. IV. Patrón Auto percepción - Auto concepto, Tolerancia a la Situación y al Estrés: - Refiere estar preocupado por la salud de su abuelita - Se encuentra ansiosa - Irritable por dolor - Llorosa refiere tener hambre V. Patrón de Descanso - Sueño: - No puede descansar siente que se ahoga.(ortopnea) VI. Patrón Perceptivo - Cognitivo: - se encuentra irritable - confusa - desorientada en tiempo - muy quejumbrosa refiriendo: “me duele la cabeza, tengo hambre, quiero comer “ - Refiere dolor en todo el pecho, en intervalo 6 de la EVA numérica en ambos brazos, tipo de dolor precordial. - quejumbrosa - Escala de Glasgow : 14 puntos (4 a la respuesta ocular,4 a la respuesta verbal y 6 a la respuesta motora) - Pupilas isocoricas y reactivas. VII. Patrón Actividad – Ejercicio: Actividad Respiratoria: - A la auscultación crepitantes en ambos pulmonares - respiraciones superficiales y ritmo irregular - disnea - Se cansa con facilidad - Ruidos respiratorios crepitantes - Presenta tos eficaz con secreciones blanquecinas con flema. - Apoyo ventilatorio MBR FiO2 90% a 12 litros / min. - Sat. O2 : 81% con oxigeno - FR: 28x’ - Ph:7.34 - PCO 2:30 mmHg - PO2:63 mmHg - BE:-8.4 mmol/L - HCO3-:15.8 mmol/L - TCO2:16.7 mmol/L Na :145 mmol/L K+ :6.8 mmol/L Cl- :115 mmol/L Hb :17.3 g/dL

SO2:93% Actividad Circulatoria: - P.A: 90/74mmhg - FC: 210x’ - Vía periférica permeable en MSI perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc + Dopamina(1amp.) 10cc/h - miembro superior derecho con ClNa9%x1000+hipersodio(1) +kalium(1) en bomba de infusión a 45cc/h - Presenta Llenado capilar: - piel pálida y fría - escalofríos, - débil, - ingurgitación yugular - a la palpación palpitaciones intensas - auscultación frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arrítmica. - labios cianóticos y lechos ungueales cianóticos Ejercicio: Capacidad de Autocuidado: - Aparente Malestar general - Debilidad - Movilidad de miembros : flácidez - Fuerza muscular disminuida - Grado de dependencia II VIII. Patrón Nutricional - Metabólico: - Tº: 35.0ºC - aparente mal estado de hidratación, - aparente mal estado de nutrición mucosas orales secas - Piel pálida, cianotica - Hidratación seca - Integridad intacta - dentadura incompleta., ausente - Peso: 53kilos - Talla: 1.50 m - IMC.23 - Dieta NPO - Peso: disminuida - Apetito: aumentada - Sed:aumentada - abdomen blando y depresible a la palpacion - presencia de ruidos hidroaereos - Creatinina:1.0 mg/dL - Glucosa:42 mg/dl - Urea:35 mg/dL - Hemoglobina:18.8 g/dL - Hematocrito:56 % - Leucocitos:26,600 xmm3 - Linfocitos:11 % - Glicemia:16 mg/dL . IX. Patrón Eliminación: - No realiza deposiciones desde hace 2 días - Presenta sonda vesical (17/05/11)y uso de pañal - BH: 264 (positivo) - Diuresis:198ml/6horas X. Patrón Sexualidad – Reproducción:

-

Zona genital aparentemente normal ,con mal olor

6. Hallazgos Significativos o características definitorias: - Dx. Medico: Taquicardia, Insuficiencia Respiratoria Aguda, Hipoglicemia, Cardiopatía funcional y cardiomegalia - Acidosis Metabolica Descompensada, Hiperkalemia o Hiperpotasemia - Paciente refiere: que cuando tenia 15 años le vino un dolor de pecho que no le dejaba respirar y dolor en su brazo derecho y izquierdo y que después de eso no se volvió a presentar hasta hace 3 días de manera progresiva y mas intensa.. - Vive: con su abuelita - Recibe visita de sus vecinos de Moho. - Su relación en su hogar refiere que le preocupa su abuelita esta enferma. - Es huérfana de padre y madre. - Refiere estar preocupado por la salud de su abuelita - Se encuentra ansiosa - Irritable por dolor - Llorosa refiere tener hambre - No puede descansar siente que se ahoga.(ortopnea) - confusa - desorientada en tiempo - muy quejumbrosa refiriendo: “me duele la cabeza, tengo hambre, quiero comer ,tengo frió y el dolor fue fuerte y brusco ” - Refiere dolor en todo el pecho, en intervalo 8 de la EVA numérica en ambos brazos. Tipo de dolor precordial. - Ceño fruncido - Escala de Glasgow:14 puntos - A la auscultación crepitantes en ambos pulmonares - respiraciones superficiales y ritmo irregular - disnea - Se cansa con facilidad - Apoyo ventilatorio MBR FiO2 90% a 12 litros / min. - Sat. O2 : 81% - FR: 28x’ - Ph:7.34 - PCO 2:30 mmHg - PO2:63 mmHg - BE:-8.4 mmol/L - HCO3-:15.8 mmol/L - TCO2:16.7 mmol/L - K+:6.8 mmol/L - Cl-:115 mmol/L - SO2:93% - P.A: 90/74mmhg - FC: 210x’ - Vía periférica permeable en MSI perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc + Dopamina(1amp.) XV gotas x´´ - Presenta Llenado capilar: - piel pálida y fría - escalofríos, - débil, - ingurgitación yugular - a la palpación palpitaciones intensas - auscultación frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arritmica, - labios cianóticos y lechos ungueales cianoticos - Aparente Malestar general - Debilidad

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Movilidad de miembros : flácidez Fuerza muscular disminuida Grado de dependencia II Tº: 35.0ºC aparente mal estado de hidratación, aparente mal estado de nutrición mucosas orales secas Piel pálida, cianótica Hidratación seca dentadura incompleta., ausente IMC.23 Dieta NPO Peso: disminuida Apetito: aumentada Sed:aumentada Creatinina:1.0 mg/dL Glucosa:42 mg/dl Urea:35 mg/dL Leucocitos:26,600 xmm3 Glicemia:16 mg/dL No realiza deposiciones desde hace 2 días Presenta sonda vesical (17/05/11)y uso de pañal Zona genital aparentemente normal ,con mal olor

II.- APRENDIZAJE AUTONOMO: TAREAS A DESARROLLAR

1. Realizar los 7 a 10 primeros diagnósticos de enfermería : ejemplo Etiqueta diagnostica

: Ansiedad

Código : 00146 DOMINIO 9 : Afrontamiento / tolerancia al estrés Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. Definición : Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico desconocido para el individuo); sentimiento de apresión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Características definitorias: expresión de preocupación, agitación, palpitaciones y aumento del pulso. Factor Relacionado : cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en el estado de salud y necesidad no satisfechas. NANDA : Página 251 Diagnostico: Ansiedad RA cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en el estado de salud y necesidad no satisfechas evidenciado por expresión de preocupación, agitación, palpitaciones y aumento del pulso.

2. Priorización de Diagnósticos de Enfermería: 3. Desarrollar los planes de cuidados 4. Desarrollar planeamiento de enfermería

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