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• Rolando Mongelos

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ENFISEMA PULMONAR El enfisema pulmonar es un trastorno pulmonar caracterizado por hiperinsuflación con alteraciones destructivas de las paredes alveolares que conduce a la perdida de elasticidad pulmonar y disminución del intercambio gaseoso. Esta pérdida de tejido pulmonar significa que una menor cantidad de oxígeno podrá ser absorbido, por lo que el dióxido de carbono acumulado en estos espacios agrandados provocará dificultades en la respiración. SÍNTOMAS: En el enfisema pulmonar se presenta disnea (dificultad para respirar), tos, cianosis, ortopnea (disnea intensa que obliga a estar de pie para poder respirar), expansión torácica asimétrica, taquipnea (respiración superficial y rápida), taquicardia y fiebre. En casos de enfisema pulmonar agudos se presenta ansiedad, narcosis por dióxido de carbono, inquietud, confusión, debilidad, anorexia, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar. Los síntomas dependen en gran medida del grado de daño pulmonar que tenga el paciente. Inicialmente suele presentar tos crónica, falta de aliento y sibilancias (silbidos audibles al respirar). Otros síntomas frecuentes son: • Fatiga • Pérdida de peso involuntaria • Edema de tobillos, pies y piernas • Ansiedad DIAGNÓSTICO: Además de un examen físico y la historia clínica del paciente, el médico puede solicitar algunos estudios para confirmar el diagnóstico, entre ellos: Pruebas de la función pulmonar: Sirven para medir la capacidad de los pulmones para realizar el intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono adecuadamente. La medición puede incluir: • Espirometría: A través de un espirómetro se mide el volumen de aire que pueden contener los pulmones. Es una prueba sencilla en la que la persona inhala profundamente, luego exhala con fuerza y lo más rápidamente posible a través de un tubo mientras se hacen las mediciones. • Medidor de flujo máximo: Es un instrumento que sirve para medir la velocidad máxima con que una persona puede expulsar el aire de los pulmones. Tras inhalar profundamente, la persona sopla con fuerza dentro de este aparato

• Exámenes de sangre: Las pruebas de gases en sangre permiten medir los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. Esta concentración en la sangre arterial es un indicativo importante de la función pulmonar porque muestra la capacidad de los pulmones para proporcionar oxígeno a la sangre y extraer de ella el dióxido de carbono. • Rayos-X: Las radiografías de tórax pueden ayudar a complementar la información requerida por el médico para la elaboración del diagnóstico. TRATAMIENTO: Dependerá en gran medida del estado general de salud del paciente y la severidad del padecimiento. Los médicos pueden ayudar a las personas con enfisema a vivir con mayor comodidad con su enfermedad. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir el empeoramiento de la enfermedad con un mínimo de efectos secundarios. El asesoramiento y el tratamiento del médico pueden incluir: Dejar de fumar: el factor más importante para mantener los pulmones sanos. Fármacos broncodilatadores (fármacos de venta bajo receta médica que relajan y abren los pasajes de aire en los pulmones): pueden ser recetados para tratar el enfisema si hay una tendencia hacia la contracción de las vías aéreas. Estos fármacos se pueden inhalar o tomar por boca. Antibióticos: si tiene una infección bacteriana, como la neumonía neumocócica. Ejercicios: incluyendo ejercicios de respiración para fortalecer los músculos que se emplean en la respiración como parte de un programa de rehabilitación pulmonar para mejorar el estado físico del resto del cuerpo. Tratamiento con terapia de reemplazo/sustitutiva alfa-1 anti tripsina (AAT): recomendado sólo si el paciente tiene enfisema relacionado con una deficiencia de la proteína AAT. Esta terapia no se recomienda para las personas que padecen de enfisema por fumar cigarrillos u otros factores ambientales. Trasplante de pulmón: Los informes recientes son promisorios. La cirugía de reducción del pulmón es una nueva modificación de una intervención quirúrgica en la que se extirpan las partes más afectadas del pulmón, para permitir que el pulmón y los músculos respiratorios restantes funcionen mejor. Hasta ahora, los estudios son promisorios. Pero, por el momento, la experiencia es limitada. Los pacientes que presentan menor daño pulmonar pueden responder bien al tratamiento.

ENFERMEDADES PULMONARES AGUDAS BRONQUITIS DEFINICIÓN Inflamación aguda o crónica de la mucosa bronquial (la bronquitis crónica es la enfermedad respiratoria más común). TRATAMIENTO • Oxigenoterapia. • Fisioterapia respiratoria.

;

• Fluidoterapia.

ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) DEFINICIÓN Estado crónico a una historia de enfisema, asma, bronquitis crónica, bonquiectasias, consumo de cigarrillo o exposición al aire contaminado; hay una obstrucción persistente de la vía aérea que aumenta progresivamente. TRATAMIENTO • Oxigenoterapia, tratamiento que debe ser motorizado cuidadosamente mediante los exámenes de gases arteriales. Los individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica son frecuentemente limitados a un litro o menos de oxigeno por minuto. • Vía aérea artificial (ventilación mecánica si se requiere) • Administrar agua por vía oral, nebulizador o vaporizador para ayudar en la licuefacción de las secreciones bronquiales. CUIDADO NUTRICIONAL EN OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

PACIENTES

CON

ENFERMEDAD

PULMONAR

Introducción La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) comprende a un grupo de desórdenes, que incluyen: la bronquitis crónica, el enfisema y el asma, caracterizados por la persistente obstrucción de la vía aérea, lo cual desarrolla la falla respiratoria.

La EPOC es un proceso progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente reversible del flujo aéreo. Se define por criterios clínicos y la confirmación diagnóstica se realiza mediante espirometría (Tabla I) .Aunque se trata de una patología que afecta a los ^ pulmones se deben destacar la importancia de las consecuencias sistémicas significativas. Tabla l. Criterios diagnósticos de EPOC Tos crónica (en general productiva y de predominio matutino). Expectoración. Disnea (progresiva a lo largo de la evolución). Historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad (tabaquismo, polución ambiental o laboral). Para establecer el grado de severidad de la EPOC además hay que tener en cuenta los valores obtenidos en la espirometría, el grado de disnea, la capacidad física para el ejercicio, el Índice de masa corporal (TMC), la presión arterial de oxígeno (PaO^), y la presencia de cor pulmonale. Se trata de una enfermedad con prevalencia creciente y un elevado costo sociosanitario, que durante las exacerbaciones eleva su coste consumiendo 50% -75% más de los recursos habituales El tratamiento comprende - Cese del tabaquismo. - Tratamiento farmacológico. - Oxigenoterapia. - Rehabilitación. - Soporte Nutricional. - Cirugía. - Sueño. -Viajes. - Periodos intercurrentes. - Cuidados paliativos. La depleción nutricional ha sido asociada con el desarrollo de alteraciones del sistema inmune y disminución funcional de algunos órganos y sistemas. El sistema pulmonar y

el sistema musculoesquelético son también buenos ejemplos de la misma, sin embargo hasta ahora no se ha prestado demasiada atención al binomio nutrición-disfunción muscular. La creciente polución ambiental y los estilos de vidas sedentarias, ambos, producto de la industrialización, plantean enormes desafíos en cuanto a la prevención de los trastornos respiratorios crónicos como el EPOC, el asma. la apnea del sueño obstructiva, y el síndrome obesidad-hipoventilación. Existe una clara asociación entre obesidad y disnea. La obesidad incrementa el trabajó respira-H| torio debido a que reduce tanto la "compliance" de la pared torácica corno la tuerza muscular..Esto produce en los músculos respiratorios un desequilibrio entre ta demanda de esfuerzo y su capacidad para generar tensión, lo que conduce a los pacientes a percibir este-esfuerzo respiratorio. Con respecto a la EPOC, el sobrepeso y la obesidad habitualmente coinciden con bronquitis crónica más que con enfisema, aunque esta distinción no siempre es la regla La obesidad es un factor de riesgo significativo para padecer enfermedades cardiovascurares, diabetes tipo 2, artritis reumatoidea, cáncer, y también constituye un reconocido factor de riesgo para padecer apneas del sueño Este trastorno se caracteriza por una obstrucción intermitente del paso del aire a través de la faringe mientras la persona duerme. Alrededor del 70% de ¡os pacientes con apneas del sueño son obesos y el 35% de los obesos mórbidos presentan este trastorno. Los pacientes obesos con frecuencia presentan insuficiencia respiratoria hipercápnica y cor pulmonale. Cuando este síndrome se presenta en ausencia de otras causas de insuficiencia respiratoria, actualmente se lo denomina síndrome obesidad-hipo ventilación,.. Los rasgos más comunes de este síndrome, descrito hace unos-50 años, son insuficiencia respiratoria, hipoxemia grave, hipercapnia e hipertensión pulmonar. NUTRICIÓN Y DISFUNCIÓN MUSCULAR La desnutrición es común entre los pacientes con EPOC. La prevalencia de desnutrición comunicada varía entre un 19% y un 74% dependiendo de si el paciente está hospitalizado y del grado de severidad de la enfermedad. Una disminución en la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios está asociada con una disminución en el índice de masa corporal. Sin embargo, no está clara la relación entre las medidas del estado nutricional y la limitación del flujo aéreo. La pérdida de peso progresiva que conduce a desnutrición esta asociada con la

disminución en la capacidad de difusión y se ha observado más frecuentemente entre los pacientes enfisematosos que en los pacientes con bronquitis crónica. En la desnutrición se produce una atrofia de las fibras de los músculos respiratorios tanto inspiratorios como espiratorios, con afectación especial del diafragma, cuyo peso y espesor disminuye, lo cual quiere decir que afecta más la musculatura inspiratoria. (Se sabe que la fuerza muscular disminuye en un 30% - 40% entre los 30 y los 80 años. La disminución de la resistencia muscular se correlaciona con la disminución de la masa muscular. La masa muscular disminuye un 25% - 30% entre los 60 y 70 años. Esto puede deberse a una reducción en las áreas musculares con atrofia de las fibras tipo ÍI o pérdida de fibras musculares remodelando las unidades motoras Se han descrito diferencias sustanciales en la pérdida de peso y en la composición corporal entre pacientes con enfisema y con bronquitis crónica. En el 20% pacientes con EPOC moderado-severo clínicamente estables, no hospitalizados, se ha encontrado depleción de la Masa Libre de Grasa ('MLG). Pérdidas de MLG significativas se han relacionado con deterioro del músculo esquelético y la capacidad de ejercicio. La pérdida de peso también-afecta a músculos como el diafragma deprimiendo su capacidad contráctil. Las consecuencias funcionales del deterioro Tabla 11: Factores implicados en la desnutrición de tos pacientes con EPOC. 1. Aumento del gasto energético en reposo 2. Respuesta sistémica inflamatoria. 3. Exacerbaciones agudas. 4. Efecto térmico de algunos fármacos (corticoides.) y de comidas abundantes. Oxigenoterapia Varios estudios han demostrado que la oxigenoterapia aumenta la capacidad de realizar ejercicio en los pacientes con EPOC porque mejoran la fracción de O-, inspirado. Los mecanismos por los cuales la administración de oxígeno mejora la respuesta muscular al ejercicio no es del todo conocida. La capacidad oxidativa muscular está claramente disminuida en los pacientes con EPOC, probablemente en relación a la incapacidad de hacer llegar suficiente oxígeno a nivel tisular. Además la oxigenoterapia ha demostrado otros beneficios adicionales mejorando el apetito de los pacientes y los síntomas relacionados con la intolerancia digestiva facilitando también una respuesta nutricional positiva.,

Entrenamiento Las estrategias más utilizadas son: pasear rutinariamente, caminar ligero, montar en bicicleta El entrenamiento de resistencia trabaja la actividad dinámica de los músculos largos, habitualmente 3 ó 4 veces por semana durante 20-30 minutos por sesión y con una intensidad de ≥ 50 % del consumo máximo de oxígeno. Este tipo de ejercicio induce cambios estructurales y adaptaciones fisiológicas que mejoran la capacidad para una actividad más intensa. Existen pruebas indirectas que apoyan que la adaptación muscular con el entrenamiento reduce la producción de acidosis láctica y el CO-, durante el ejercicio en pacientes con EPOC, modifica la cinética de oxígeno tisular y mejora la resistencia de) cuádriceps. Nutrición y EPOC Se ha demostrado que el mejoramiento de estado nutricional puede acarrear significativos beneficios, por ejemplo en pacientes con fibrosis quística y EPOC: unos 10 estudios realizados durante la última década, con la administración de soporte nutricional enteral y parenteral durante 2- 4 semanas, mostraron mejoría del estado nutricional, mejoría de la función de los músculos, respiratorios, del curso de los síntomas y de la evolución general. Un aporte de calorías proteicas deficiente, puede tener efectos negativos en pacientes con patología pulmonar. En cambio, determinadas formas de repleción calórica proteica pueden producir importantes beneficios objetivos y subjetivos. ' PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL Valoración del estado nutricional   

Se recomienda realizar una evaluación nutricional en todos los pacientes diagnosticados con EPOC. Probablemente es la pérdida de peso involuntaria el signo clínico que alerta del posible deterioro nutricional. Las consecuencias funcionales de esta pérdida de peso en los pacientes con EPOC, se traducen en pérdida de masa muscular que podemos medir indirectamente valorando la MLG.

Esta aproximación la podemos realizar midiendo parámetros antropométricos (perímetros y pliegues cutáneos), por bioimpedancia o por DEXA (Absorciometría Dual de Rayos X) Determinación de los objetivos del tratamiento

1. Prevenir y corregir la desnutrición. 2. Optimizar la función pulmonar: mejorando la función pulmonar, modulando el intercambio gaseoso y modulando los mediadores inflamatorios. 3. Mejorar la calidad de vida. 4. Aliviar la dificultad en la masticación o deglución. 5. Evitar la constipación. Planificación de las Estrategias La terapéutica nutricional estará guiada por el cociente respiratorio (RQ), que es la relación entre el CO2 producido y el oxígeno consumido, por unidad de tiempo, por cada tipo de nutriente. Cociente Respiratorio de las distintas vías metabólicas Vía Metabólica

RQ

Oxidación de carbohidratos

1,0

Oxidación de ácidos grasos

0,7

Oxidación de proteínas

0,8

Lipogénesis

8,0

Alimentación oral La hipoxia produce alteración muscular y afecta al tracto digestivo con la presencia de saciedad precoz, distensión abdominal, contribuyendo al desarrollo de hiporexia. El aumento del trabajo respiratorio y la desaturación que acompaña a la ingesta en ocasiones compromete el equilibrio nutricional, alterando la alimentación de estos pacientes deteriorados en su función respiratoria, haciéndola insuficiente. Por esto se recomienda como primera medida ofrecer a los pacientes alimentos cocinados con preparaciones muy simples, de fácil masticación y digestibilidad, evitando las grasas para no prolongar el vaciamiento gástrico y fraccionado en varias ingestas. Soporte nutricional

Durante las últimas dos décadas han sido publicados estudios con resultados controvertidos, sobre la modificación de los parámetros antropométricos o la función respiratoria, de pacientes con EPOC sometidos a soporte nutricional Uno de los objetivos de la repleción nutricional pretende conseguir un aumento de la masa magra más que de la masa grasa. La evaluación de las medidas antropométricas, función pulmonar, fuerza muscular y capacidad funcional de ejercicio, mostró un efecto positivo, pequeño y homogéneo, en los grupos de pacientes pero sin significación estadística. Determinación de las necesidades nutricionales Calorías De acuerdo a valoración nutricional, se aportarán las calorías necesarias. Si bien no se aconseja manejar aportes calóricos muy elevados, para no aumentar el trabajo respiratorio. Para llegar al VCT propuesto, se buscará la tolerancia del paciente, comenzando con aportes bajos (un 50% de las necesidades), el cual se irá incrementando gradualmente. Proteínas El aporte de proteínas varía de acuerdo a la condición del paciente. Generalmente se maneja de 1 a 2,5 g/Kg peso/día, ajustadas de acuerdo al grado de desnutrición y de estrés. Hidratos de carbono El efecto metabólico de grandes cantidades de Hidrato de Carbono es el de aumentar el consumo de oxigeno y la producción y retención de CO 2, que es deletérea en los pacientes con EPOC. Grasas Las grasas serán los nutrientes fundamentales en estos pacientes, debido a su bajo cociente respiratorio (RQ = 0,7) comparado con el de los hidratos de carbono que es de 1. Además, las grasas tienen alta densidad calórica y menor osmolaridad que los Hidrato de Carbono y no producen hipergiucemia, siendo este trastorno metabólico frecuente en los pacientes críticos, alimentados exclusivamente con soluciones de dextrosa y aminoácidos.

Vitaminas y minerales Se deberá suplementar con vitaminas A, C y del complejo B, con el objetivo de favorecer la formación tisular. En pacientes con edemas periféricos restringir el sodio a menos de 1.000 mg. Líquidos Si el paciente está febril, es fundamental el aporte de líquidos. Utilizar como regla general 1 ml./Kcal. Monitoreo nutricional El monitoreo nutricional de estos pacientes debe ser realizado en forma periódica a fin de lograr ajustes precisos en el cuidado nutricional, para obtener el máximo beneficio metabólico y nutricional. Se debe evitar, a través de un control detallado de la ingesta, los efectos colaterales de la administración excesiva de los nutrientes.

BIBLIOGRAFÍA  

Manual de la Enfermería. Edición MMVIII. Editorial Cultural S.A. Madrid-España. Pag. 258-261 Lineamientos para el cuidado nutricional. Capitulo 6. María Elena Torresani y María Inés Somoza. Editorial Eudeba. Bs As. Argentina. Año 2009. Pag.676-692