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ENFISEMA SUBCUTANEO INTRODUCCION Durante la terapia endodóntica el profesional hace uso de técnicas, instrumentos y materiales que, manejados adecuadamente y con fundamento, le permiten obtener éxito en el tratamiento efectuado. Sin embargo, en el desarrollo de éste pueden surgir complicaciones de diversa índole, debidas por ejemplo, a errores inherentes a la técnica de preparación biomecánica o de irrigación, empleo inapropiado de instrumental o equipo, errores diagnósticos, manejo inadecuado de tejidos blandos en un procedimiento quirúrgico, etc. El enfisema subcutáneo, aunque no ocurre de manera frecuente, puede llegar a ser una posible complicación, ya sea durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica y, es causado por la introducción de aire presurizado hacia tejido subcutáneo y espacios fasciales, comprometiendo regiones faciales, con posibilidad de diseminarse hacia cuello y/o tórax inclusive, con potencial riesgo de vida en este último caso. El atrapamiento de aire comprimido en estos espacios ocurre rápidamente y, puede surgir en cualquier situación o procedimiento que interrumpa la integridad de la mucosa oral e incremente la presión intraoral; la distensión facial ocasionada muchas veces representa una experiencia alarmante tanto para el paciente como para el profesional odontólogo (1,2,3). El agente causal más común de enfisema, en lo que a procedimientos odontológicos se refiere, es el aire presurizado proveniente de una pieza de mano de alta velocidad y/o de la jeringa triple durante la remoción quirúrgica de dientes impactados o durante procedimientos de operatoria dental. Además, ciertos procedimientos endodónticos y periodontales, han sido también implicados como factores etiológicos (1,2,3,4). El propósito de este artículo de revisión es detallar las implicaciones, etiología, aspectos clínicos, prevención y manejo del enfisema subcutáneo durante el tratamiento endodóntico, y durante ciertos procedimientos dentales, así como realizar una descripción anatómica de los espacios fasciales que eventualmente pueden llegar a ser comprometidos por el enfisema subcutáneo.

DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES El enfisema subcutáneo es definido como la introducción forzada de aire presurizado hacia tejido conectivo subcutáneo y los planos fasciales de cabeza, cuello y/o tórax, como consecuencia de diversos procedimientos dentales quirúrgicos y no quirúrgicos, además de diversas situaciones dentro del campo médico (6); se lo incluye dentro del “barotrauma”, en razón del daño ocasionado por el aire a presión hacia estos espacios aponeuróticos. En muchas ocasiones el enfisema involucra simultáneamente espacios de cara y cuello, constituyendo un enfisema cervicofacial (1,2,3,4,5,6,7). Debido a la capacidad laxa y de distensión del tejido conectivo, y a la capacidad elástica de la piel y/o mucosa suprayacentes, el aire atrapado se acumula en estos planos o intersticios y los convierte en espacios distendidos de tamaño considerable, lo cual sucede generalmente de manera rápida, ocasionando los signos y síntomas característicos del enfisema subcutáneo (1,2,3,4,5,6). Turnbull, hacia 1870 fue el primero en describir el desarrollo de un enfisema fascial subcutáneo asociado a un procedimiento dental, al reportar el caso de un marino cornetista, quien poco después de una exodoncia experimentó enfisema mientras se encontraba tocando su corneta, esto es, el aire fue introducido debido a lo que se conoce como maniobra de Valsalva (1,3,5,6). Los casos reportados de enfisema subcutáneo han sido más comunes en literatura dental que en la médica y, el número de reportes se ha incrementado desde que Shovelton hacia 1957 hiciera un extenso reporte de 13 casos relacionados con procedimientos endodónticos, involucrando irrigación con agua oxigenada en muchas de los casos. Desde entonces, aunque no frecuentemente reportados en la literatura, los casos con implicación endodóntica son evidentes (1,3,5,6).

Con el desarrollo de la odontología moderna se incorporaron instrumentos que incrementaron el riesgo de barotrauma, entre ellos la pieza de mano de alta velocidad, que desde los años sesenta pasó a ser parte del arsenal odontológico de rutina (6).

ESPACIOS O PLANOS FASCIALES Para comprender la etiología, así como los aspectos clínicos relacionados con el enfisema subcutáneo y sus posibles complicaciones, es importante conocer las vías por las cuales el aire puede “viajar” a través de cabeza, cuello y/o tórax, por lo que a continuación se hace una descripción anatómica de los espacios o planos fasciales de cabeza y cuello. Los planos fasciales constituyen límites tisulares, que permiten la delimitación de órganos y compartimentalización de tejidos en las diferentes zonas o áreas anatómicas del organismo; se denominan fasciales porque quedan comprendidos entre las fascias, que son unas láminas de tejido conjuntivo. Por debajo de la piel, constituída por la epidermis y dermis, y recubriendo la fascia profunda, se encuentra una capa de tejido conjuntivo subcutáneo, la fascia superficial, misma que contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, ganglios linfáticos, así como gran cantidad de tejido graso (1,8,9).

Tomado de Moore: Anatomia con orientación clinica 2004. pág. 13 Fascias Superficial y profunda.

La fascia profunda se va internalizando y tabicando a diferentes profundidades, creando fascias o planos naturales de escisión, que toman nombres de acuerdo a su ubicación específica y, permiten la conformación de los diferentes espacios fasciales así como disecar los tejidos durante una cirugía. Las diferentes fascias cervicales profundas aportan a la capacidad de deslizamiento de las estructuras del cuello para moverse entre ellas sin dificultad, por ejemplo al deglutir o al girar la cabeza y cuello (8). Los espacios fasciales en condiciones fisiológicas representan únicamente áreas anatómicas potenciales o “virtuales”, pero en condiciones patológicas se convierten en espacios reales, puesto que el aire presurizado, al igual que una hemorragia o las colecciones purulentas pueden, dependiendo de la ubicación del diente o zona bucal involucrada, abrirse paso a través de estos espacios, como sucede en casos de enfisema subcutáneo, hematoma o de abscesos periapicales agudos o celulitis, respectivamente. De ahí que el profesional debe estar atento ante el posible involucramiento de estos espacios durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica, para prevenir posibles complicaciones o dar una adecuado manejo en caso de que eventualmente éstas se den (1,8,9). Estos espacios fasciales son varios y conforman un verdadero “sistema de vías” a través del cual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo que el enfisema originado en un sitio puede manifestarse en el lado contralateral, por ejemplo. Según Hohl et al, los espacios fasciales de cabeza y cuello se pueden agrupar en cuatro regiones anatómicas (9):

1) MANDÍBULA Y REGIÓN INFRAMANDIBULAR Esta región comprende 5 espacios fasciales:

1. 2. 3. 4. 5.

Vestíbulo bucal inferior Espacio mentoniano Espacio submentoniano Espacio sublingual Espacio submandibular

Vestíbulo bucal inferior

Espacio mentoniano

Espacio Submentoniano

Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby.2002.pág 499

Espacio sublingual

Espacio submandibular

Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby.2002 pág 500

2) MEJILLA Y REGIÓN LATERAL DE LA CARA Comprende 4 espacios fasciales: 1. 2. 3. 4.

Vestíbulo bucal del maxilar Espacio bucal Espacio submasetérico Espacio temporal: profundo y superficial

Vestíbulo bucal del maxilar superior

Espacios temporales, submasetérico y pterigomandibular

Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby.2002.pág 501

3) REGION FARÍNGEA Y CERVICAL Incluye los siguientes espacios:

1. Espacio Pterigomandibular 2. Espacios Faríngeos: espacio retrofaríngeo y espacios faríngeos laterales 3. Espacios Cervicales: pretraqueal, retrovisceral, peligroso (espacio prevertebral.

#

4),

y

Espacios fasciales de cabeza y cuello Tomado de Barkdull T. Pneumothorax During Dental Care. J Am Board Fam Pract.2003;16(2): 165-169

A - Espacio retrofaríngeo B - Espacio peligroso # 4 C - Espacio prevertebral

D - Espacio retrovisceral E - Espacio pretraqueal F - Espacio supraesternal

4) REGIÓN MEDIA DE LA CARA Comprende las siguientes áreas y espacios anatómicos: 1. 2. 3. 4.

Paladar Base del labio superior Espacio Canino o Infraorbitario Espacio Periorbitario

Espacios Periorbitario y Canino Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby. 2002. pag. 501

En la siguiente figura se puede evidenciar el Espacio Fascial Superficial, inmediatamente subyacente a la fascia superficial (1,8), la cual posee abundante tejido graso y es en mucho responsable del distendimiento que se observa en el enfisema facial subcutáneo.

Tomado de Battrum D, Gutmann J. Implications, prevention and management of subcutaneous emphysema during endodontic treatment. Endod Dent Traumatol.1995;11:109-114 Corte sagital de la región anterior, indicando espacios fasciales y posibles rutas de movimiento del aire atrapado.

n = cavidad nasal

sl= espacio sublingual

p= paladar

sm=espacio submentoniano

s = espacio fascial superficial

v=vestíbulo bucal

Por otro lado, la diseminación del enfisema subcutáneo desde los espacios fasciales de cabeza hacia espacios de cuello y/o tórax, con las complicaciones inherentes y potencial riesgo de vida debido a las estructuras anatómicas ubicadas en éstos espacios, tiene su razón de ser en las comunicaciones que mantienen entre sí los espacios de estas tres regiones (1,6,10,11). Así, muchos de los casos reportados de enfisema facial y/o complicaciones como pneumomediastino o pneumotórax, originados de región mandibular, ya sea debido a la remoción quirúrgica de terceros molares o a tratamientos endodónticos, se explica en mucho porque la base apical de primero, segundo y tercer molares inferiores tiene comunicación directa con los espacios submandibular y sublingual, los cuales a su vez se comunican con los espacios pterigomandibular, parafaríngeo (faríngeo lateral) y retrofaríngeo (6,10). Es particularmente a través de los espacios retrofaríngeo y parafaríngeo, los cuales mantienen relación de continuidad, que el aire del enfisema subcutáneo se dirige hacia espacios del mediastino (tórax); ambos se extienden desde la base del cráneo hasta el mediastino superior. El espacio retrofaríngeo se ubica por detrás de la faringe, entre la fascia bucofaríngea y la fascia prevertebral, en tanto que el parafaríngeo está ubicado entre la faringe y la superficie lateral del músculo pterigoideo interno. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante espacio interfascial del cuello y, permite el deslizamiento de la faringe, esófago, laringe y tráquea con respecto a la columna vertebral al deglutir (6,8,10).

Espacios retrofaríngeo y cervicales Tomado de Moore .Anatomía con orientación clínica.2004.pág.1018

El espacio parafaríngeo es bilateral y está en comunicación con los espacios de los músculos de la masticación (maseterino, temporal, pterigomandibular, cigomaticotemporal), así como con los espacios yugales o vestibulares; el espacio parafaríngeo se continúa con el espacio paravisceral, donde se ubica la vaina carotídea y espacios como el vascular y pretraqueal, que también se comunican directamente con el mediastino (6,10,11). Por otro lado, el mediastino es el compartimiento central de la cavidad torácica y contiene todas las vísceras y estructuras anatómicas de esta cavidad, excepto los pulmones. En este espacio se encuentra el corazón, las partes torácicas de los grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, vena cava superior), partes torácicas de tráquea, esófago, timo, entre otras estructuras Las diferentes subdivisiones del mediastino, como mediastino superior y posterior, se comunican con espacios cervicales como el retrofaríngeo, por ejemplo (8).

MEDIASTINO Tomado de Moore.Anatomía con orientación clínica.2004.pág117

Debido a todas estas relaciones anatómicas, el aire bajo presión positiva o negativa puede fácilmente encontrar vías de escape desde los espacios fasciales de cabeza hacia zonas de cuello y/o tórax. La presión positiva puede, por ejemplo, ser proveída por la pieza de mano de alta velocidad convencional; la presión negativa puede ser producida por la presión intratorácica negativa, durante la inspiración (10). Esto último se comprende porque, si consideramos la fisiología de la ventilación pulmonar, durante la inspiración la presión intrapulmonar se hace ligeramente negativa con respecto a la presión atmosférica, normalmente alrededor de -1 torr, lo que hace que el aire entre por las vías respiratorias hacia los pulmones. Además, el tejido pulmonar normalmente mantiene una presión negativa en sus espacios intersticiales y, existe también la presión intrapleural negativa, que previene el colapso pulmonar y conserva los pulmones distendidos (12). En razón de la comunicación de los espacios aponeuróticos de cabeza, cuello y/o tórax, una injuria que produzca presurización de aire, a nivel intraoral por ejemplo, aumenta aún más tanto la diferencia de presiones entre la atmosférica y la torácica, así como la “presión de entrada” del aire, facilitando el ingreso de aire hacia los espacios subcutáneos (10,12). Además, situaciones como espasmos de tos, estornudar, sonarse la nariz, enjuagarse la boca, pueden coadyuvar para elevar la presión intraoral, por lo que deberán considerarse en el manejo del enfisema (2,6). Una de las características del enfisema es el rápido distendimiento de la piel y mucosas suprayacentes, debido al atrapamiento de aire en los espacios subcutáneos (1,2,3,6,11,13). Aunque no existe en la literatura una clara explicación para este suceso, al constituir el enfisema subcutáneo un barotrauma, al igual que la barodontalgia, se puede inferir la teoría barotraumática para tratar de explicar su mecanismo de formación. Esta teoría se basa en la Ley de Boyle y Mariotte de los gases, que establece que a temperatura constante el volumen de un gas varía de modo inversamente proporcional con la presión aplicada; si aplicamos para el caso del enfisema, el gas aumentaría repentinamente de volumen debido a que la presión a nivel de los espacios subcutáneos es menor que la presión atmosférica externa, por lo que a menor presión, mayor volumen gaseoso. Esto puede explicarse gráficamente en la siguiente figura:

www.educnet.education.fr En el gráfico de la izquierda, la presión interior es igual a la presión atmosférica, en tanto que en el de la derecha la presión interna es menor a la presión atmosférica, por lo que el globo aumenta súbitamente su volumen. Por otro lado, debido a la liposolubilidad del nitrógeno, que constituye alrededor del 78% del aire atmosférico, el aire atrapado podría difundir fácilmente a través del tejido subcutáneo, que es rico en grasa, lo que también contribuye a que suceda la rápida manifestación clínica del enfisema (12,14).

ETIOLOGIA Generalidades Los casos reportados de enfisema fascial subcutáneo en el campo odontológico, han sido consecuencia de diversos procedimientos como examinación periodontal (7), terapia endodóntica (1,2,3,15,16,17,18,19), operatoria dental (20,21,22,23), cirugía periodontal (4,13,24), exodoncias de terceros molares o complicadas de otros dientes (6,10,25,26,27,28), trauma maxilofacial (11,29,30,31), cirugía ortognática (32) o de articulación temporomandibular (33). No hay reporte de casos de enfisema durante el tratamiento endodóntico quirúrgico (1). Muchos de estos casos reportados obedecen al empleo de instrumentos que expelen aire presurizado, principalmente la pieza de mano de alta velocidad y aire de la jeringa triple y, en ciertos casos debido al empleo de aparatos para irrigación o limpieza periodontal (1,2,5,6). El enfisema puede eventualmente surgir en cualquier situación o procedimiento que interrumpa la integridad de la mucosa oral e incremente la presión intraoral, pues entonces el aire puede penetrar y ganar espacio hacia los planos fasciales de cabeza y cuello. El incremento de dicha presión se puede ejercer de manera iatrógena con el aire proveniente de la pieza de alta velocidad o de la jeringa triple, particularmente durante procedimientos dentales invasivos. La pieza de alta emplea aire comprimido para mover la turbina a 200.000 a 300.000 rpm, para lo cual debe generarse una presión promedio de 30 a 40 psi (libras por pulgada cuadrada) (2). La pieza de mano de alta velocidad se ha convertido en una herramienta fundamental para procedimientos de operatoria dental, osteotomía y/o odontosección durante la exodoncia quirúrgica de terceros molares, así como para la osteotomía y apicectomía en cirugía endodóntica. La casi totalidad de odontólogos emplean la tradicional pieza de mano con doble refrigeración agua-aire, en donde la dispersión resultante puede direccionar ese flujo agua-aire hacia la herida quirúrgica y espacios fasciales de cabeza y/o cuello (6).

Pieza de mano de alta velocidad convencional www.allproducts.com

Idealmente, el aire expelido por la turbina debería escapar lejos del campo quirúrgico (6), por lo que en 1992 la ADA recomendó el empleo de piezas de mano con “escape remoto de aire” o piezas eléctricas para remover hueso o estructura dental durante un procedimiento quirúrgico (34,36). En periodoncia, el empleo de ciertos aparatos que manejan flujo de líquidos en spray a altas presiones para la irrigación gingival, como el Prophy Jet o el Water-Jet, puede ocasionar deflexión de los tejidos gingivales durante la terapia periodontal, especialmente si existen defectos periodontales ya establecidos, favoreciendo al paso del aire aerolizado (2). También se ha reportado enfisema subcutáneo luego de una aplicación mal angulada del Cavi-Jet, asociado a un defecto periodontal preexistente; el Cavi-Jet constituye un aditamento para profilaxis que efectúa micropulido y eliminación de manchas, al dirigir una mezcla de aire, agua y bicarbonato de sodio y, emplea una presurización de 65-100 psi, que excede en mucho a la presión usada por la turbina de alta velocidad (5).

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Se ha reportado también el caso de un enfisema cervicofacial durante la examinación periodontal, luego de dirigir el aire de la jeringa triple hacia una bolsa periodontal en un intento de “visualizar” mejor la profundidad de la bolsa (7). Por otro lado, Snyder y Rosemberg, reportaron el caso de un enfisema facial subcutáneo durante la cirugía periodontal de un defecto infraóseo, en la que se usó aire de la jeringa triple para facilitar la visualización del campo operatorio, debido a la hemorragia presente (13).

Etiología- Implicación Endodóntica En el campo endodóntico, la principal vía de acceso para el ingreso de aire constituye el foramen apical, sin embargo no debe descartarse la posibilidad de paso a través de tejidos blandos lacerados por una grapa o debido a un procedimiento quirúrgico, aunque esto último no ha sido reportado en la literatura (1). Algunos casos reportados durante la terapia endodóntica convencional obedecen al empleo erróneo del aire de la jeringa triple para secar los conductos previo a la obturación de los mismos (3), durante una pulpectomía de un molar temporal (19) o al empleo frecuente de aire durante la remoción de tejido cariado (6) e incluso hay el reporte aislado de un caso de enfisema que causó la muerte del paciente por embolia, en el que se usó el aire de la jeringa triple ejerciendo presión exagerada (35).

Otros casos reportados tienen como etiología el empleo de agua oxigenada como agente irrigante, sobre todo en casos de pulpitis aguda irreversible y de perforación radicular concomitante, que permite el escape de los gases generados por este irrigante hacia los espacios fasciales, o cuando se ejerce demasiada presión durante la irrigación (1,15,16,17).

www.fec.com.br

Tomado de Canalda , Endodoncia Técnica Clínica y Bases Científicas.2001

El empleo de agua oxigenada como agente irrigante, asociado a una reabsorción o perforación radicular puede eventualmente originar un enfisema subcutáneo Durante la terapia convencional, una vez obtenidos el acceso coronal y la patencia, la visibilidad puede ser todavía limitada, por lo que el profesional, en un intento de “aclarar” el sitio de trabajo o durante la “búsqueda” de un conducto, puede erróneamente hacer uso del aire de la jeringa triple, acción que introduce aire a presión hacia los tejidos periapicales y, según la cantidad, hacia los espacios fasciales (1). También, se ha citado que lesiones periapicales presentes, así como tejidos hiperémicos o inflamados, favorecen la difusión de aire hacia los tejidos periapicales, pues en estos casos la resistencia de los tejidos a la presión es menor (15,34). En un estudio comparativo se registraron valores de presión de aire a nivel del foramen apical al emplearse el aire de la jeringa triple convencional, así como al usar una jeringa Stropko, para secar conductos radiculares. La presión de salida del aire de la jeringa triple fue de 68 psi (4,7 x 105 Pa), en tanto que para la jeringa Stropko, que es una jeringa de baja presión, la presión de salida fue de 10 psi (6,9 x 104 Pa), aplicando la jeringa triple por encima del nivel coronal, en tanto que la jeringa Stropko era aplicada justo por arriba de la entrada al conducto (34).

JERINGA TRIPLE CONVENCIONAL JERINGA STROPKO www.dentalaldana.com Tomado de Johnson T.Color Atlas of Endodontics.2002

Se midieron valores de presión a través del foramen durante la instrumentación (después de cada lima manual empleada), así como al finalizar la preparación quimiomecánica de los conductos. Al finalizar la preparación, los valores reportados alcanzaron cifras de hasta 240 mm Hg (3.2 x 104 Pa) para la jeringa triple, y de máximo 26 mm Hg (3,5 x 103 Pa) para la Stropko. Para el caso de los registros después de cada lima utilizada, fue evidente que mientras más se instrumentaba el conducto, esto es, mientras mayor era el diámetro de la lima, mayor era el registro de la presión de escape del aire a través del foramen apical, registrándose valores ya desde la lima # 15. Además del diámetro más grande de la lima, el flujo de aire se ve favorecido conforme la instrumentación va eliminando las irregularidades del conducto (34). Tomado de Canalda C, Endodoncia,Técnica clínica y Bases Científicas.2001 El flujo de aire puede ser favorecido conforme la instrumentación va eliminando las irregularidades del conducto, por el mayor diámetro de la lima. Al hacer un análisis comparativo entre las dos jeringas, los valores registrados para la jeringa Stropko fueron en promedio 10 veces menores, lo que evidencia que la jeringa triple no debe emplearse para procedimientos de secado, en tanto la jeringa Stropko, si es usada, debe ser con prudencia (34).

ASPECTOS CLÍNICOS El enfisema subcutáneo ocasionado por un procedimiento dental puede tener consecuencias que pueden ser leves, moderadas e incluso poner en riesgo la vida del paciente y, las manifestaciones clínicas desencadenadas, pueden ocurrir de manera inmediata a la introducción forzada del aire o después de un lapso de tiempo de variada duración (1,2). El cuadro clínico se caracteriza por (1,2,3,5,6,13,34):

•

Súbita aparición, con diseminación rápida y extensa, de un área de “hinchazón” y una sensación de distendimiento del rostro, que constituyen aspectos iniciales característicos del enfisema y son consecuencia del aire introducido. El tamaño del área afectada puede aumentar mucho en cuestión de minutos, o de una a dos horas. • A la palpación es notable una marcada crepitación, así como sensibilidad del área afectada. La crepitación es un signo que ayuda mucho en el diagnóstico diferencial con otras entidades. • El paciente también puede quejarse de disconfort y hormigueo periorbitario, llegando a un estado en el que no puede cerrar el párpado del lado afectado, o el contralateral, afectándose la visión obviamente. • Secuelas tardías son edema, eritema, pirexia, dolor de leve a moderado o intenso en muy pocos casos, dependiendo de la cantidad de aire introducido; generalmente el dolor es de corta duración.

•

El posible desarrollo de trismus depende de la zona afectada. En casos severos puede haber lesión de inserciones musculares, resolución lenta del daño ocasionado y, dolor crónico.

Tomado de Hulsmann M.Complications during root canal-irrigationliterature review and case reports.Int Endod J.2000;33:186-193 DISTENDIMENTO FACIAL MASIVO LUEGO DE ENFISEMA CAUSADO DURANTE TRATAMIENTO ENDODÓNTICO DE PRIMER MOLAR SUPERIOR.

En los casos reportados de enfisema subcutáneo asociado al tratamiento endodóntico, la zona afectada no sólo corresponde al lado injuriado, sino que con frecuencia cruza la línea media y, además se extiende hacia arriba y/o hacia abajo, afectando diversos espacios faciales; este hecho se explica por las comunicaciones que mantienen los espacios fasciales del mismo lado entre sí y, con los del lado contralateral (1,3,6). También se han reportado complicaciones por enfisema, cuando éste no se circunscribe únicamente a los tejidos subcutáneos de la cara, diseminándose hacia el cuello y/o tórax (1,6,10,16,32). Con el aire atrapado en los espacios fasciales pueden suceder varias situaciones (1):

1. Puede permanecer en el espacio invadido hasta ser reabsorbido. Esto es lo que ocasiona la crepitación y distendimiento de la zona afectada. 2. Puede escapar a través de la vía de introducción, como un conducto durante la terapia endodóntica, y ser liberado hacia el medio ambiente, sin causar mayores secuelas. 3. Cuando la cantidad de aire introducida es grande, este puede diseminarse hacia espacios cervicales y/o torácicos, con las complicaciones inherentes. 4. Puede entrar a un vaso sanguíneo en cantidad suficiente como para llegar a causar una embolia, que resulte en una obstrucción del flujo sanguíneo coronario o en una isquemia cerebral, pudiendo resultar ambas situaciones en la muerte del paciente.

DIAGNÓSTICO El pronto reconocimiento de los signos y síntomas antes citados es fundamental para el diagnóstico de enfisema facial subcutáneo, el cual puede llegar a afectar zonas del cuello; aunque la crepitación es manifiesta a la palpación, se puede emplear la auscultación con el estetoscopio para el efecto (1,2). Hay que resaltar el hecho de que, un posible enfisema “limitado” a los tejidos perirradiculares, generado por el empleo de aire de la jeringa triple, en muchas ocasiones no es diagnosticado o bien es maldiagnosticado como “dolor postoperatorio”, por lo que las condiciones que crearon el problema pueden no ser rectificadas (16,34). La apariencia en una radiografía panorámica es de una zona radiolúcida multilocular diseminada, debido a la presencia de aire en los espacios fasciales (2). Especialmente cuando de sospecha del paso de aire hacia zonas de cuello y/o tórax, son necesarias radiografías laterales/posteroanteriores de cuello y de pecho, donde se puede evidenciar la presencia de aire (zonas radiolúcidas) ocupando los espacios fasciales del cuello (“líneas bilaterales”) y/o del mediastino; además, puede llegar a observarse la presencia de aire en

espacios pleurales o del pericardio. Otro medio diagnóstico puede ser la tomografía computarizada (1,6,10,11,16,25).

Radiografía de cuello; se observa aire en el espacio retrofaríngeo. Tomado Cheng W, Chye T, Lim J,Sundar G. Cervicofacial, Retropharyngeal and Mediastinal Emphysema: a complication of Orbital Fracture. Asian Journal of Surgery. 2005;28(4): 305-308.

Radiografía de pecho; se observa pneumotórax en el lado derecho Tomado de Barkdull T. Pneumothorax During Dental Care. J Am Board Fam Pract.2003;16(2): 165-169

En complicaciones como pneumomediastino y pneumotórax, se encuentra edema, dolor y crepitación bilateral del cuello, el paciente refiere disnea, dolor y presión en el pecho, disfagia, disfonía (voz distorsionada). Un sonido con “crepitación” es evidente a la auscultación de los sonidos cardíacos. El manejo de este tipo de pacientes debe ser intrahospitalario (2,6,10,16,25).

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe hacerse con reacciones alérgicas, hematoma y edema angioneurótico, para lo cual es clave una anamnesis bien realizada (1,2,13). Las reacciones alérgicas tienen manifestaciones clínicas mucho más severas que el enfisema subcutáneo, con signos inmediatos de eritema cutáneo que preceden serias complicaciones cardiorrespiratorias. En el caso del hematoma, a la palpación se presenta “espongiforme”, no tiene la crepitación característica del enfisema, y además la decoloración característica que ocasiona, generalmente se presenta después. En el caso del edema angioneurótico, es generalizado, extendiéndose a extremidades incluso y, lo precede una sensación de “quemazón” de piel y mucosas (1). Los pacientes que experimentan reacciones alérgicas anafilácticas, también experimentan “hinchazón” y disnea, pero en el caso del enfisema subcutáneo hay evidente crepitación a la palpación, no hay eritema inmediato ni edema generalizado y, generalmente, los signos vitales permanecen dentro de los límites normales. No obstante, un enfisema que se manifieste tardíamente, puede simular una reacción alérgica retardada (1,6,18).

También debe considerarse la posibilidad de una fascitis necrotizante, que es causada por bacterias productoras de gases, aunque el curso del enfisema en este caso es insidioso, y además esta patología llega a ser mucho más dramática (1).

COMPLICACIONES El enfisema originado por procedimientos dentales invasivos puede diseminarse desde los espacios fasciales de cabeza y llegar a comprometer zonas del cuello, experimentando el paciente disnea, en cuyo caso se requiere hospitalización para controlar signos vitales, para realizar una eventual traqueostomía o atender una potencial mediastinitis (1,3). Si una gran cantidad de aire es forzado hacia los espacios fasciales, puede sobrepasar zonas cervicales y llegar a comprometer espacios vitales del tórax como el mediastino, espacio pleural, retroperitoneal, pudiendo ocasionar enfisemas en sitios específicos: pneumomediastino, pneumotórax, pneumopericardio, pneumoperitoneo, evidenciando la gravedad de la complicación y la posibilidad de riesgo de vida ; se ha citado en algunos casos la presencia simultánea de algunas de estas complicaciones por procedimientos dentales (2,4,6,10,16,25). En la literatura hay reporte de casos de pneumodeniastino (enfisema de mediastino) tanto por terapia endodóntica (1,16) como por exodoncias “complicadas” y de terceros molares (6,10,25), así como de pneumotórax (enfisema entre la pleura parietal y visceral) y pneumopericardio, por exodoncias (6). Una seria complicación es la embolia producida por el aire presurizado, situación que fue reportada en un caso en la literatura durante un procedimiento endodóntico que produjo la muerte del paciente, y que fue ocasionada por la presión firme ejercida para secar el conducto (diente anteroinferior) con el aire de la jeringa triple (35). Adicionalmente, el paso de aire hacia los espacios potenciales del cuello puede implicar situaciones como otalgia, pérdida temporal de la audición, disfagia, disfonía (6). También se han citado como complicaciones condiciones infecciosas secundarias como meningitis, abscesos del espacio infraorbitario y, mediastinitis, cuando han sido afectados el maxilar superior e inferior, respectivamente (1,2). Eventualmente el enfisema puede complicarse con una infección secundaria, lo que puede deberse a que el aire introducido hacia los espacios fasciales no es estéril y puede obviamente contener bacterias; además hay que considerar que el aire presurizado puede forzar bacterias presentes en el conducto hacia los tejidos periapicales, iniciando o empeorando una reacción inflamatoria (34). La contaminación microbiana de las tuberías que conducen el agua y el aire en las unidades dentales es un tema muy citado en la literatura y, fue reportado por primera vez ya hacia 1963. Aunque el lumen de estas tuberías es pequeño, su área interna constituye una superficie muy grande y propicia para el crecimiento bacteriano, lo que es favorecido por las condiciones de humedad y “protección” que brindan estas líneas de distribución (37,38,39,40,41).

En el interior de la jeringa triple y tuberías de agua-aire se forma un biofilm Tomado de Kettering J:Reducing bacterial counts in dental unit waterlines: tap water and distilled water. The Journal of Contemporary Dental Practice. 2002;3(3): 1-11.

Dentro de estas tuberías se ha demostrado que las bacterias llegan a conformar un biofilm, el cual crece y madura con el paso del tiempo y provee protección a las bacterias. Se ha aislado de estas tuberías bacterias gram- negativas, bacilos, microorganismos oportunistas como Pseudomona aeruginosa, Legionella pneumophila, así como Moraxella, Klebsiella y,

especies de micobacterias, estafilococos, estreptococos, entre otros. Aunque no hay reporte de infecciones causadas por microorganismos presentes en la jeringa triple o pieza de mano, hay el riesgo potencial de que bacterias oportunistas causen una infección o patología nosocomial, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (25,37,38,40,41). Tomado de Puttins, Dental Unit Waterline contamination and its possible implications during periodontal surgery J.Periodontol. 2001; (3):393-400 Biofilm presente en la superficie interna de una tuberia de conducción de agua-aire imagen de microscopio electrónico de barrido. Durante el uso del agua y/o aire de la jeringa triple, o a través del aire expelido por la pieza de mano (42), se desprenden del biofilm agregados bacterianos, los cuales son expelidos hacia la boca del paciente o hacia los espacios fasciales en el caso del enfisema. Al analizar el agua proveniente de la jeringa triple, se ha reportado valores de hasta 106 UFC/ml (Unidades Formadoras de Colonia), cuando la ADA ha recomendado valores de 200 UFC (37,38,41). Por otro lado, se ha citado que los lipopolisacáridos (LPS) liberados por las bacterias gramnegativas presentes en las líneas de agua-aire, los cuales han sido detectados en altos niveles, podrían llegar a tener alguna implicación luego de procedimientos quirúrgicos dentales, puesto que los LPS inducen formación de agentes proinflamatorios como IL-1, TNFά, que limitan la cicatrización y reparación ósea (37).

TRATAMIENTO El curso del enfisema es “autolimitado”, pues los signos y síntomas generalmente se resuelven sin complicaciones y, pueden durar desde varios días hasta 1 a 2 semanas, siendo el tratamiento únicamente sintomático con analgésicos para disminuir el disconfort y, aunque la infección o celulitis como secuela de enfisema tienen poca prevalencia, se hace cobertura antibiótica profiláctica para prevenir el riesgo de infección secundaria, debido a las bacterias que potencialmente pueden ser introducidas hacia los espacios fasciales (1,2,3,6,13,34). Los antibióticos empleados deben ser de amplio espectro para cubrir aerobios y anaerobios, por lo que se ha citado cobertura con amoxicilina (1), clindamicina (25) o amoxicilina con ácido clavulánico (6) por vía oral. Para el caso de complicaciones como pneumomediastino, cuyo manejo es intrahospitalario, se ha citado el uso por vía intravenosa de cefalosporinas como cefuroxima 750 mg tres veces al día con metronidazol 500 mg tres veces al día ó penicilina G cristalina intramuscular (10) y, luego de manera ambulatoria ciprofloxacina 500mg cada 12 horas y clindamicina 150 mg cada 6 horas (25). La administración de oxígeno al 100% puede ser considerada dentro del tratamiento, con el fin de acelerar la resolución del problema, puesto que reemplaza el aire atrapado en los espacios y, el oxígeno es favorablemente absorbido por los tejidos circundantes (4,6,25). También, especialmente en caso de complicaciones, se puede prescribir antitusígenos para prevenir una nueva entrada de aire, así como antihistamínicos para evitar congestión nasal (2,25). Algunos puntos importantes para el manejo del enfisema, son (1): 1. Interrumpir el tratamiento de conductos. 2. Tranquilizar al paciente y explicarle lo sucedido. 3. Tratar de determinar la causa del enfisema: perforación del ápice o de la pared del conducto, aire presurizado de la jeringa triple o de la pieza de alta durante cirugía, empleo de agua oxigenada, etc. 4. Si está implicado el empleo de agua oxigenada, suavemente irrigar intraconducto con agua destilada, para desalojar el agente causal. Si la distensión intraoral es muy grande y el dolor es muy agudo, se ha citado un caso de drenaje con incisión, liberándose un contenido “espumoso” con componente sanguíneo.

5. El diagnóstico diferencial debe ser oportuno. Si la hinchazón parece no obedecer a un enfisema subcutáneo, debe rápidamente considerarse la posibilidad de una reacción alérgica o de angioedema, y dar el tratamiento adecuado. 6. Si el paciente reporta dolor, administrar localmente solución anestésica. 7. El uso de analgésicos es para evitar el dolor y molestias ocasionadas por la distensión de los tejidos, misma que puede durar varios días. 8. Se debe hacer seguimiento del paciente el mismo día, a las 24 y 48 horas, para confirmar la resolución del enfisema y descartar posibles complicaciones. 9. Si existe dificultad al respirar o deglutir, y no parece deberse a la ansiedad del paciente (no se resuelve de manera rápida), y además se observa distendimiento en el cuello, la sospecha de complicación es casi segura, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. Los pacientes hospitalizados requieren monitoreo constante de la función cardiaca y respiratoria debido al compromiso de espacios vitales, aunque generalmente estos pacientes ingresan al hospital con signos vitales dentro de los parámetros normales, excepto por la dificultad respiratoria. Los pacientes son dados de alta aproximadamente a los 3-4 días de la admisión hospitalaria, cuando el paciente está ya estable, remitiendo totalmente los signos y síntomas luego de 2-3 semanas y, requieren control radiográfico de seguimiento para valorar la eliminación del aire de los espacios fasciales (2,6,16,10,25).

PREVENCIÓN Y RECOMENDACIONES De los casos reportados en la literatura endodóntica se puede inferir lo impredecible tanto de la aparición del enfisema así como de la magnitud del cuadro clínico ocasionado, hechos que pueden tener relación con la variabilidad individual a los cambios de presión en los tejidos(1,14). La mayoría de los odontólogos, ya sea en una u otra situación, han empleado el aire de la jeringa triple en un diente con apertura cameral y conducto permeable, sin inducir un enfisema subcutáneo. Se puede establecer entonces que la ocurrencia del enfisema subcutáneo se debe a algunos factores “predisponentes”, como: a) Accidentes durante la instrumentación que causen perforación del ápice o paredes del conducto, permitiendo el paso de aire hacia los espacios fasciales. Su detección oportuna y manejo adecuado podrá prevenir posibles complicaciones (1,2) b) Paso inadvertido de agua oxigenada, cuando se use, asociado a presión excesiva durante la irrigación u otros errores de procedimiento. Se debe entonces seguir una técnica de irrigación idónea, sin ejercer presión exagerada ni permitir el “atascamiento” de la aguja de irrigación, confinando el agua oxigenada dentro del conducto, cuando se opte por su empleo. No obstante, se debe evitar el uso de este irrigante en dientes con ápice abierto o pulpectomías con mucha hemorragia (1,2,15,16). Además, antes de proceder a irrigar, se debe eliminar burbujas de aire que puedan estar presentes dentro de la jeringa, las cuales podrían ser embolizadas hacia el foramen apical. c) Uso de piezas de mano de alta velocidad convencionales, que dirigen el flujo de escape de aire directamente hacia el campo operatorio, durante un procedimiento quirúrgico con osteotomía y odontosección, sobre todo durante exodoncias de terceros molares (1,10,25). Por esta razón, siguiendo las recomendaciones de la ADA (36) se debe emplear piezas de mano específicas con “escape remoto de aire”, que permiten desviar el aire presurizado lejos del campo quirúrgico, como es el caso de la pieza de mano Impact Air (Pasalides Dental, SybronEndo).

Cortesía Dr. Carlos Ochoa

Tomado de Kim.Color Atlas of Microsurgery in Endodontics PIEZA DE MANO IMPACT AIR

También, el empleo de ultrasonido al realizar la retrocavidad durante la cirugía endodóntica, disminuye la posibilidad de inducir enfisema subcutáneo (1).

Tomado de Kim S. Color Atlas of Microsurgery in Endodontics EMPLEO DE ULTRASONIDO PARA LA RETROCAVIDAD

d) Uso prolongado o excesivo del aire de la jeringa triple durante un procedimiento quirúrgico para mejorar la visibilidad o durante endodoncia convencional para secar conductos o para facilitar la búsqueda de un conducto; se contraindica el empleo de aire de la jeringa triple para estos procedimientos (1,3,4,13,18,34). Durante la endodoncia convencional, se debe emplear el eyector de conductos con aspiración de alta velocidad o algodón estéril para secar la cámara pulpar y, puntas de papel para secar los conductos. Para el caso de procedimientos quirúrgicos, la visualización puede mejorarse con el uso adecuado de anestésico con vasoconstrictor y la irrigación copiosa con solución salina. No obstante, hay que tener en cuenta que no hay reporte de casos de enfisema por cirugía endodóntica (1,2,34). www.qualityaspitators.com EYECTOR DE CONDUCTOS CON ASPIRACIÓN DE ALTA

Por otro lado, se puede usar una jeringa que emplee aire a baja presión, para secar las retrocavidades durante cirugía endodóntica, como es el caso de la jeringa Stropko (34). e) Manejo inadecuado de tejidos blandos durante procedimientos quirúrgicos. El diseño y la integridad del colgajo son de mucha importancia, pues desgarros del periostio, tejido conectivo o músculos, crean más injuria y vías de entrada para el aire presurizado de la pieza de mano. En el caso de cirugía en el sector posteroinferior, sobre todo exodoncia quirúrgica de terceros molares, no debe levantarse el periostio de manera muy profunda hacia el borde inferior de la mandíbula y, la extensión distal del colgajo debe dirigirse hacia vestibular de la rama, asegurándose que los tejidos linguales sean retraídos lo menos posible, de manera que los espacios submandibular y ptrigomandibular no se vean comprometidos (10).

CONCLUSIONES •

El enfisema subcutáneo no es frecuente, no obstante constituye una potencial complicación durante el tratamiento endodóntico no quirúrgico o quirúrgico.

•

Un pronto diagnóstico, ayudado por el conocimiento de las estructuras anatómicas implicadas, así como por una adecuada cobertura antibiótica, comunicación con el paciente, y oportuna derivación en caso de ser necesario, favorecen la resolución del enfisema. • Aunque generalmente el enfisema subcutáneo se resuelve sin mayores complicaciones con un adecuado manejo, si hay problemas como disnea, dolor en el pecho, entre otros signos, el paciente requiere ser hospitalizado. • Si bien el enfisema no es frecuente, la eventualidad de causarlo así como la posibilidad de riesgo de vida en caso de complicación, son determinantes para que el profesional odontólogo conozca su etiopatogenia e implicaciones, mismas que deben ser comentadas al médico, pues aunque es él quien atenderá las situaciones con compromiso sistémico, no obstante no conoce las situaciones relacionadas con un enfisema causado por un procedimiento dental. • El empleo apropiado y fundamentado de técnicas, instrumental y materiales idóneos durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica, pueden ayudar en la prevención de complicaciones como el enfisema subcutáneo. • El empleo de piezas de mano con “escape remoto de aire” y/o ultrasonido para retropreparaciones, así como un manejo adecuado de tejidos blandos, ayudan a prevenir un eventual enfisema postquirúrgico. • No se debe emplear el aire jeringa triple durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica, debido al riesgo de provocar enfisema, además de considerar una posible infección secundaria, debido al aire contaminado proveniente de la jeringa.

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