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• Karol Quispe Mamani

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Empiema pleural. Caso clínico RESUMEN Se presenta el caso clínico de un varón de 44 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de dos días de evolución de dolor tipo pinchazo en costado derecho de características pleuríticas y disnea acompañante sin tos ni expectoración. Refiere además sensación distérmica acompañante. No antecedente traumático. Empiema pleural. Caso clínico PRESENTACIÓN DEL PACIENTE Antecedentes personales: fumador de dos paquetes al día desde los 15 años de edad. No factores de riesgo cardiovascular ni realiza ningún tratamiento habitual. Se presenta el caso clínico de un varón de 44 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de dos días de evolución de dolor tipo pinchazo en costado derecho de características pleuríticas y disnea acompañante sin tos ni expectoración. Refiere además sensación distérmica acompañante. No antecedente traumático. Exploración Física: Tensión arterial: 100/50. Temperatura 37,5 ºC, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria 20 rpm. Buen estado general, eupneico, bien hidratado, perfundido. Auscultación cardiopulmonar: hipoventilación en base derecha, tonos rítmicos sin soplos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal. Resto exploración normal. Pruebas complementarias:

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Hemograma: hematíes 3.500.000; hemoglobina (Hb) 10,9 hematocrito (Htco) 30,9% volumen corpuscular medio (VCM) 91,5. Leucocitosis 15.100(N 69,7%; L 14%, M 14%). Resto normal. VSG: 86 mm/h Bioquímica: normal Gasometría arterial: pH 7,45; pO2 81,7; pCO2 33,8; Saturación O2 96,4%. ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones agudas de la repolarización. Enzimas cardiacas: normales. Coagulación: TP 13,6 seg; AP 76%; INR 1,2 ; fibrinógeno 1034 Metabolismo vitamina B12 y fólico: normal Hormonas tiroideas: normales Metabolismo hierro: Fe 21; ferritina 585; transferrina 166. Proteinograma: normal Sistemático de orina: normal. Marcadores tumorales: negativos. Mantoux: negativo

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Urocultivos: no se observan BAAR. Serología VIH: negativo. Hemocultivos: estériles. Radiografía de tórax: derrame pleural derecho atípico de moderada cuantía. Ecografía abdominal: Derrame pleural derecho de moderada cuantía. Normalidad subfrénica. Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales sin lesiones focales. Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis. Páncreas y bazo normal. Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus sistemas colectores. Resto sin alteraciones significativas.

Se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam y se realizó toracocentesis diagnóstica y evacuadora (475 cc de líquido pleural). 

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Líquido pleural: células 34.530 (N 86%; L 1%; Macrófagos 13%). Bioquímica: LDH 1459, glucosa 0, colesterol 93, triglicéridos (TGL) 39, proteínas totales 4,97, Albúmina 3,07, ADA 25,5. No se observan BAAR, citología negativa para células tumorales malignas; frotis inflamatorio. Radiografía de tórax postcontrol de drenaje externo: ligero derrame pleural derecho parcialmente encapsulado, con engrosamientos pleuroapicales bilaterales. Radiografía de tórax postcontrol retirada del tubo de drenaje: persiste ligero nivel hidroaéreo.

El paciente tuvo una buena evolución clínica posterior. DISCUSIÓN El empiema es la acumulación de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella; es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, resultado de una infección dentro de la cavidad pleural. El empiema evoluciona en tres etapas: – Exudativa: el líquido es claro, con poca celularidad y el desarrollo del proceso inflamatorio da lugar a un derrame pleural. – Fibrinopurulenta: abundantes leucocitos polimorfonucleares y depósitos de fibrina que inician la fijación del pulmón y la proliferación fibroblástica. El líquido es turbio o con pus franco. La citología muestra neutrófilos y otras células degenerativas, con tinción de Gram y cultivos positivos. La actividad metabólica de este derrame es alta, con un pH menor de 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que supera las 1.000 U/l. – Organizada: se caracteriza por la invasión de fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótico con una gruesa capa de fibrina en forma de coraza que limitan los movimientos del pulmón. La punción y la toracocentesis permiten la diferencia entre exudado y trasudado. La diferenciación entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light para el diagnóstico de exudado, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%.

Un derrame exudativo es el que cumple uno o más de los siguientes criterios: 1. 2. 3.

a) relación entre proteínas pleurales y séricas > 0,5 b) relación entre lactatodeshidrogenasa (LDH) pleural y sérica > 0,6 c) LDH en líquido pleural superior en dos tercios a su límite normal en sangre. DERRAME NO COMPLICADO Aspecto: Claro – No purulento Gram: Negativo Cultivo: Negativo pH: Mayor de 7.2 Glucosa: Mayor de 40 LDH: Menor de 1000 EMPIEMA Aspecto: Purulento Gram: Positivo Cultivo: Positivo pH: Menor de 7.2 Glucosa: Menor de 40 LDH: Mayor de 1.000 El principal tratamiento del empiema es el tratamiento antibiótico sistémico, que debe iniciarse tan pronto se hayan obtenido muestras de líquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriológico.

Caso clínico neumología 1. HISTORIA CLÍNICA Paciente de 67 años de sexo femenino, con primer estudio, observado en Rx de tórax de 2011 y 2012,que acude para valoración y descarte de patología parenquimatosa incluido bronquiectasias. Hallazgos radiológicos: Estudio radiológico correspondiente a 14/02/ 2011

Estudio radiológico correspondiente a 5/03/ 2012

¿Qué se observa en el estudio radiológico? 

a) Infiltración alveolar del pulmón izquierdo con conservación de los senos

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costodiafragmáticos b) Infiltración difusa en el pulmón derecho c) Infiltración parenquimatosa con broncograma aéreo d) Infiltración basal en pulmón derecho desde hace 1 año.

En las radiografías se observa un infiltrado basal en pulmón derecho como un aumento de densidad en dicho nivel que persiste desde hace 1 año, en comparación con la primera radiografía realizada, en exactamente la misma localización, sin mejoría alguna. La radiografía de tórax es la prueba que se pide de entrada en un paciente , ya que es una prueba sencilla, barata y que nos da mucha información. En este caso, el paciente ya presenta varias radiografías con distintas fechas, por lo que el neumólogo pide otras pruebas para decidir el diagnóstico. 2. ¿QUÉ PRUEBA ELEGIRÍA PARA EL DIAGNÓSTICO?  a) Ecografía torácica  b) Radiografía de tórax  c) RMN  d) TC de tórax con contraste El TC de tórax con contraste se utiliza con frecuencia para opacificar las arterias y las venas del mediastino y los hilios y facilitar el reconocimiento de masas anormales y adenopatías. Los detalles anatómicos del tórax se identifican fácilmente. La TC ofrece imágenes sin superposición (como ocurre en la radiografía de tórax), por lo que se utiliza a menudo para aclarar imágenes confusas identificadas en las radiografías convencionales. La TC es útil para estudiar el parénquima pulmonar, porque los cortes finos (de 1 a 2 mm de grosor) muestran un gran detalle anatómico.

Hallazgos radiográficos: 

a) Área hipodensa lóbulo inferior izquierdo sin adenopatías inflamatorias o

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infecciosas, con broncograma aéreo y engrosamiento pleural. b) Área hiperdensa lóbulo inferior derecho sin adenopatías. c) Área de atelectasias con infiltrado, y ocupación bronquial.

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Adenopatías inflamatorias mediastínicas. d) Estudio normal.

TC: Área de atelectasias con infiltrado, y ocupación bronquial, que sugiere enfermedad inflamatoria o infecciosa de larga evolución. Adenopatías inflamatorias mediastínicas. No es posible descartar la existencia de bronquiectasias subyacentes hasta que haya desaparecido el cuadro por ocupación severa de parénquima pulmonar a dicho nivel. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ¿Con qué patología deberíamos hacer el diagnóstico diferencial principalmente?    

a) Neumonía crónica o secuestro b) Tuberculosis c) Sarcoidosis d) Tumor pleural

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS  a) Fibrobroncoscopia con LBA y biopsia transbronquial  b) Biopsia transbronquial  c) No es necesario la realización de más pruebas.  d) LBA  e) Análisis del esputo Se realizó una fibrobroncoscopia con LBA que mostró una lesión de aspecto neoplásico necrotizante y ocluyente de pirámide basal, así como una biopsia transbronquial que informó de fragmentos de mucosa bronquial revestidos la mayoría de ellos por epitelio escamoso con displasia citoarquitectural severa, que se acompañan de escaso estroma con intensa inflamación crónica inespecífica. El carcinoma epidermoide es un tipo de carcinoma pulmonar no microcítico. Constituye el 45 % de los cánceres de pulmón, por tanto, es el más frecuente. Es una neoplasia maligna, son centrales, masa hiliar o perihiliar. Es el tipo más directamente relacionado con la metaplasia del epitelio respiratorio y, por tanto,

con factores etiopatológicos como la polución atmosférica o el hábito de fumar (aunque actualmente se cree que todos los tipos histopatológicos tienen este factor de riesgo). En el 75 % de los casos es un tumor central ,localizándose en los bronquios de tamaño considerable y dándo una sintomatología propia del bronquio. En el 25 % restante serán tumores periféricos. Puede presentar distintos grados de diferenciación. Tiene su origen en las células basales del epitelio bronquial, siendo un tumor bien diferenciado y por tanto con capacidad de queratinización (perlas córneas y disqueratosis). En este caso se aprecia como una lesion obstructiva parcial endobronquial ha provocado una neumonia cronica, que no se soluciona en el tiempo y que ha precisado realizar broncoscopia y biopsia para descartar o confirmar la existencia de neoplasia pulmonar subyacente, lo que queda confirmado en anatomia patologica. Toda neumonia pulmonar sin resolucion radiologia (neumonia cronica) debe hacer sospechar en patologia subyacente neoplasica. 4. DIAGNÓSTICO FINAL CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU