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• Stephane Merino

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La pleura es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma y la parrilla costal.

Inervación: La p. visceral carece de sensibilidad para el dolor. Se divide en pleura visceral y parietal.

P. parietal: nervios intercostales P. diafragmática: nervios frénicos

Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual, la cavidad pleural, donde sólo existe una pequeña cantidad de líquido pleural que actua como lubricante durante los mov. resp. ( 0,6

Relación Proteínas pleural/suero

< 0,5

> 0,5

LDH en líquido pleural

> De 2/3 del ≤ a 2/3 del límite límite superior superior normal del valor normal de LDH sérica sérico

Dependerá de la cantidad de liquido acumulado en el espacio pleural.

Dolor pleurítico

Disnea

Tos

Fiebre

Dependen del tamaño del DP. Inspección: • Aumento del tamaño del hemitórax y de los espacios intercostales. • Uso de musculatura accesoria.

Palpación: • Vibraciones vocales abolidas/ disminuidas.

Percusión: • Matidez en la zona de derrame. • Curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis.

Auscultación: • Murmullo vesicular abolido • Egofonia • Pectoriloquia • Pectoriloquia áfona • Frote pleural

Radiología

Ecografía

TC

Nos confirma el dx. y localiza el derrame pleural

Nos diferencia si la imagen es solida o liquida. Toracocentesis

Diferenciar entre el empiema y el abceso pulmonar.

Borramiento de Senos costodiafragmáticos.

Signo del menisco.

Desplazamiento del mediastino , corazón, tráquea si es masivo.

Aumento de los Espacios intercostales.

Produce la borrosidad del ángulo costodiafragmático. En casos dudosos es útil una Rx. en decúbito lateral con rayo Horizontal. En Rx. Lateral se observa líquido en el seno posterior

Opacifica la mayor parte o la totalidad del hemitórax. Respeta los vértices. Desplazamiento contralateral del mediastino. Pulmón blanco

Derrame masivo

Derrame masivo

Derrame intracisural.- es la acumulación de líquido localizado entre las cisuras y se ve como una sombra redondeada,ovalada confundible con un tumor. En rx lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado.

Derrame pleural loculado.

Se produce cuando se crean adherencias fibrosas. Se observa una opacidad en la periferia del pulmon.

• Método rápido y seguro. • Localiza derrames pequeños. Distingue de engrosamiento pleural. Ubica loculaciones. • Ubica zona de punción para toracocentesis.

• Permite detectar pequeños derrames. • Evidencia lesiones parenquimatosas ocultas en Rx. • Distingue empiema de absceso pulmonar. • De gran utilidad en sospecha de NM.

Se extrae el liquido de la cavidad pleural con fines diagnósticos y terapéuticos.

Todos los derrames deben ser puncionados; excepto si se conoce la causa del derrame o que sea pequeño.

Pcte. Sentado Entre el 7 y 9 espacio intercostal posterior.

Líquido Pleural Aspecto macroscópico • Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado.

• Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto pleural/sangre > 0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna. • Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura esofágica. • Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl). • Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos < 110 mg/dl

y Colesterol > 60 mg/dl. • Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y neumopatía aguda (raro).

Análisis químico  Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame paraneumónico.  pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica.

 Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura esofágica.  Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.

Bacteriológico  Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).  Cultivos.

Recuento de GB y fórmula leucocitaria  Predominio de PMN: indica proceso agudo (neumopatía aguda,

embolia de pulmón).  Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.

 Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en cavidad pleural,

reacciones medicamentosas, Enf. de Churg-Strauss.  Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema.

Lo que mas frecuentemente se encuentra es un líquido amarillo, fluido, transparente, generalmente inodoro

En otras ocasiones el líquido es espeso, consistente, de color variable, inodoro o fétido. Llamándose a esta colección purulenta: EMPIEMA.

Puede ser un líquido de color rojizo, debido a la presencia de glóbulos rojos.

El líquido puede ser blanco, espeso, como leche: QUILOTORAX .

HEMOTORAX

Rotura del conducto Torácico.

Derrame Paraneumónico y Empiema

Asociados a procesos inflamatorios pulmonares

DPN

Empiema

Acumulación de líquido en el espacio pleural

Presencia de pus dentro de la cavidad pleural

Epidemiología

El pronostico empeora en pacientes con:

 Infecciones nosocomiales Cultivos positivos para bacterias Gram -, estafilococo, hongos y múltiples patógenos.

Etiología Causa mas frecuente del DPM o empiema: Antecedentes de neumonía Se ha descrito en:

Bronquiectasias infectadas Neumotórax espóntaneo con fístula broncopleural Tuberulosis Presencia de cuerpo extraños Tumores endobronquiales Cirugia cardiaca, pulmonar o mediastinal Trauma Toracocetesis múltiple Infecciones sudiafragmáticas

Streptococcus: 60%  S. milleri  S. pneumoniae  S. intermedius

Anaerorobios 20% Fusobacterium Bacteroides Peptostreptococc us Cultivos mixtos

Streptococcus aeurus 11%

Aerobiois Gram negativas 9%  E. coli

 Cuando la infección es nosocomial, la etiología principal: estafilococos Podemos encontrar:  Aerobios Gram –  Anaerobios

Las infecciones polimicrobianas son mas frecuentes en Px adultos mayores y Px con comorbilidades

Fisiopatología Proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar que precipite el desequilibrio entre formación y aclaramiento del líquido pleural contribuye con acumulo en el espacio pleural

Aumento en la permeabilidad capilar Aumento del líquido en el espacio intersticial Anormalidades en el drenaje linfático

Exudativo

FIBRINOPURULENTO

ORGANIZACIÓN

NO COMPLICADO

COMPLICADO

EMPIEMA

Aumento de permeabilidad vascular

Ci ocinas: IL-1, TNF- , TGF-

Fibrosis

LP: no viscoso, fluye fácilmente, cultivo negativo; glucosa, pH y LDH normales.

LP: pH >7.20, glucosa normal, viscoso, cultivo positivo, LDH 24rpm

>37.5°C

Empiema

Motivos de atencion:

1. Dolor torácico 2. Disnea 3. Fiebre

Factores de Riesgo:

Historia de alcoholismo

DM 2

Adicción a drogas IV

Albúmina sérica menor a 30 g/L

Proteína C reactiva en suero mayor de 100 mg/L

MIST2:  Edad  Urea sérica  Líquido purulento  Infección documentada

Cuenta de plaquetas mayor de 400x10/L

Sodio sérico menor de 130 mmol/L

Estudio del Líquido Pleural ✓pH* ✓Cuantificación de proteínas ✓Medición de lactato deshidrogenasa ✓Nivel de glucosa ✓Celularidad

*Dato que tiene una asociación mas sólida con enfermedad complicada

Clasificación DPN

Empiema • Área del tórax que ocupa el volumen del derrame • Presencia o no de microorganismos en el líquido pleural • Características fisicoquímicas del líquido pleural

• La presencia de pus en el líquido pleural establece el Dx y no requiere mayor abordaje para ser clasificado.

Técnicas de imagen

Rx

USG TAC

Tratamiento Antibióticos

Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina [Tx de elección]

Los macrólidos se reservan para casis con sospecha de infección por microorganismos atípicos

Drenaje pleural con sonda

La decisión de colocar una sonda pleura en caso de DPN:  Síntomas prolongados  Comorbilidades  Poca respuesta al Tx antimicrobiano  Aislamiento de organismos anaerobios

Trombólisis y procedimiento quirúrgico Es común que el DPN pueda presentar adherencias, lóculos o septos con bandas de fibrina que dificultan el drenaje

Justificando el uso de la terapia intrapleural con fibrinolíticos, la cual por la sociedad Británica del Tórax no recomiendo utilizarlo de forma rutinaria, unicamente en casos muy sleccionados.

Los procedimientos quirúrgicos se reservan para fracasos con la terapia médica (antibióticos), colocación de sonda pleural y uso de fibrinoliticos, cuando hay engrosamiento pleural, hidroneumotórax, lóculos, fistulas, etc.

OPCIONES QUIRÚRGICAS Pleurostomia Toracostomía abierta

Toracotomía con lavado y decorticación

* Se reportan tasas de éxito hasta de 85%