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MEDICINA INTENSIVA CARDIOLOGIA MEDICINA INTERNA CIRUGIA VASCULAR

PEDIATRIA

RESPIRATORIO

DERRAME PLEURAL

CIRUGIA TORACICA CIRUGIA CARDIACA ONCOLOGIA

TRAUMATOLOGIA NEFROLOGIA UROLOGIA

URGENCIAS CIRUGIA GENERAL

DIGESTIVO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ANATOMIA PLEURAL • Membrana serosa de origen mesodérmico • Superficie total: 2000 cm2. • Pleura visceral y pleura parietal • Senos costodiafragmático, costomediastínico, mediastínico-diafragmático y vértices • Cavidad pleural: 3.5 ml.

N.Intercostales y frénico

Art. subclavia

Arterias intercostales Art. Mamaria interna

Ganglios mediastinicos paraesternales

Circ.bronquial

Arterias bronquiales Art. Mamaria interna Art. pericardiofrénica

Art. Frenica superior

Ganglios traqueobronquiales

Art. Musculo-frenica

Ganglios mediastinicos paraesternales

Venas bronquiales

Venas pulmonares

Microvasos intercostales

Microvasos bronquiales

Linfático Espacio pleural Pleura parietal

Alvéolos Pleura visceral

DERRAME PLEURAL CONCEPTO:

Acumulación de líquido en el espacio pleural mayor de lo normal por producción excesiva de líquido o por drenaje inadecuado

Derrame pleural Mecanismos fisiopatológicos I.

Aumento de la presión en capilares y linfáticos subpleurales con paso a la cavidad pleural en: - ICC, Obstrucción vena cava superior, pericarditis constrictiva, sobrecarga de volumen

II. Descenso de la presión oncótica sanguínea - Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional) III. Aumento de permeabilidad en microcirculación pleural - Infecciones, neoplasias, vasculitis.

Derrame pleural Mecanismos fisiopatológicos IV. Aumento de la presión negativa intrapleural - Atelectasias V. Deterioro del drenaje linfático - Tumores, quilotorax, sarcoidosis, derrame postirradiación, síndrome de uñas amarillas VI. Movimiento de fluido desde peritoneo - Ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs, procesos pancreáticos. VI. Otros: - Traumatismos torácicos, perforación endoscopia digestiva alta, fármacos…

Etiologías 1.2.3.4.5.6.7.8.9.-

Agentes Físicos: Traumatismo torácico, yatrogenia… Fármacos: Nitrofurantoina, metronidazol, MTX… ↓ Presión Oncótica: Hepatopatía crónica, sínd. Nefrótico, hipoalbuminemia… Cardiovasculares: ICC, TEP, pericarditis constrictiva. Infecciones: TBC, neumonías, micosis, parasitos… Neoplasias: Mesoteliomas, Carcinomas, linfomas… Enf. Inmunológicas: AR, LES, EMTC, Wegener… Enf. Infradiafragmáticas y digestivas: EII, rotura esofágica, trasplante hepático, Cx abdominal Otros: Uremia, Linfangioleiomiomatosis, amiloidosis…

DERRAME PLEURAL APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA • CLÍNICA Signos y síntomas de enf.subyacente Disnea, tos, dolor torácico pleurítico, hemoptisis… • EXPLORACIÓN RESPIRATORIA Disminución De Las Vibraciones Vocales Percusión Pulmonar Mate Abolición O Disminución Del Murmullo Vesicular Roce Pleural. •HEMOGRAMA, ESTUDIO DE COAGULACIÓN y BIOQUÍMICA EN SANGRE: iones, glucosa, urea, CPK, proteínas totales, LDH y albúmina

TAC TORAX Útil para diagnóstico diferencial entre enfermedad parenquimatosa y pleural Informa sobre características de superficies pleurales

ECOGRAFIA TORACICA Derrames de escasa cuantía Informa sobre naturaleza del derrame (ej: tabiques)

RADIOLOGIA SIMPLE •Obliteración de seno costofrénico •Derrame subpulmonar •Velamiento hemitórax afecto • Infiltrado Pulmonar Parenquimatoso + Derrame Pleural Ipsilateral •Derrame Pleural Encapsulado de localización atípica

TORACOCENTESIS INDICACIONES: INDICACIONES “ Todo derrame pleural de causa no filiada” CONTRAINDICACIONES: CONTRAINDICACIONES Diatesis hemorrágica Infección de la piel o quemadura extensas Falta colaboración del paciente “Una toracocéntesis debería efectuarse en todo paciente con derrame > 10 mm en Rx decúbito aún en I.C.C. si el paciente está febril, con dolor pleurítico, o derrame es asimétrico”

MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA ANESTESIA ???? Jeringa 10 ml Aguja Intramuscular Lidocaina o mepivacaina al 1-2% TECNICA Aguja Intramuscular Jeringa 20-50 ml Llave de 3 pasos. OTROS MATERIALES Povidona yodada Paño esteril Guantes y gasas estériles Esparadrapo o apósito adhesivo

TÉCNICA DE PUNCIÓN • Paciente sentado: 90º brazos y tronco • Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).

TÉCNICA DE PUNCIÓN Lugar de punción: linea axilar posterior/base del torax en 5º-7º EIC ( Por debajo de la punta de la escápula)

TÉCNICA DE PUNCIÓN • Desinfección • Infiltración de anestésico ????

TÉCNICA DE PUNCIÓN •Punción con cateter en EIC elegido, sobre borde superior de costilla inferior “SIEMPRE ASPIRANDO”

TÉCNICA DE PUNCIÓN •Control radiológicoÆ ¿SIEMPRE? RX TORAX POST-TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA Antecedentes de irradiación torácica o enfisema Situación basal inestable Ventilación mecánica Necesaria más de una punción Signos o síntomas de neumotórax u otra complicación

COMPLICACIONES TORACOCENTESIS COMPLICACIONES POST-TORACOCENTESIS Síncope vasovagal Neumotórax Hemotórax Laceración de órganos abdominales Infección No obtención de líquido pleural

ANALISIS LÍQUIDO PLEURAL •30-50 ml líquido pleural •Color, turbidez, olor. •Recuento celular y fórmula leucocitaria •Proteínas totales •Glucosa •LDH •pH •Tinción de Gram •Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios •Colesterol •Triglicéridos •Amilasa

DETERMINACIONES •Creatinina •ADA •Interferon Gamma •Acido Hialurónico •Marcadores Tumorales •Lisozima •Estudio inmunológico:FR, ANA, C

ANALISIS LÍQUIDO PLEURAL Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

EXUDADOS Enfermedad neoplásica Metastásica Mesotelioma Enfermedades infecciosas Embolismo pulmonar Enfermedad gastrointestinal Enfermedad pancreática Perforación esofágica Absceso hepático, esplénico Derrame Pleural inducido por drogas Nitrofurantoína Bromocriptina Amiodarona Metotrexate Derrame Pleural tras cirugía Absceso subfrénico Cirugía abdominal Trasplante hepático, pulmonar Otras Yatrógeno Exposición a asbesto Sarcoidosis, Amiloidosis Síndrome de Meigs Radioterapia Enfermedades del colágeno AR, LES Síndrome de Sjögren Granulomatosis de Wegener

TRASUDADOS Frecuentes: Insuficiencia Cardíaca congestiva Cirrosis Síndrome Nefrótico, Glomerulonefritis Diálisis peritoneal Poco frecuentes: Obstrucción de la Vena Cava Superior Urinotórax Embolismo pulmonar Hipoalbuminemia

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO

Trasudado Tto etiológico líquido claro

EXUDADO

purulento Empiema

turbio

hemático

¿Quilotórax?

Hct/Hb > 50%

DRENAJE Hemotórax

DRENAJE ENDOTORACICO INDICACIONES •Neumotórax de cualquier tamaño en pacientes con insuficiencia respiratoria. •Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño o complicado). • Neumotórax traumático. • Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml). • Derrame pleural paraneumónico complicado. • Derrame pleural maligno (para pleurodesis química). • Quilotórax. • Empiema pleural.

DRENAJE ENDOTORÁCICO POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supino semiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado en abducción a 90°. ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO •5º-6º EIC, línea axilar media o posterior

DRENAJE ENDOTORÁCICO ELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO •Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F). •Derrame paraneumónico o malignoÆTubos de pequeño calibre (≤ 14 F). •Hemotórax y empiemas ÆTubos de mayor calibre (24-36 F).

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO

Trasudado Tto etiológico líquido claro

EXUDADO

purulento Empiema

turbio

hemático

¿Quilotórax?

Hct/Hb > 50%

DRENAJE Hemotórax

ORIENTACION DIAGNOSTICA • pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60 mg/ml: DP paraneumónico complicado TBC Neoplasia • AMILASA ELEVADA: Pancreatitis Neoplasias metastásicas Rotura esofágica

ORIENTACION DIAGNOSTICA • Estudio celular: Predominio de PMN: inflamación aguda (neumonía, TEP, absceso subfrénico) Predominio de MN: TBC, neoplasia, TEP Eosinófilos: fármacos, linfomas Células atípicas: neoplasias

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚN ASPECTO

Trasudado Tto etiológico líquido claro

EXUDADO

purulento Empiema

turbio

hemático

¿Quilotórax?

Hct/Hb > 50%

DRENAJE BIOPSIA PLEURAL

Hemotórax

BIOPSIA PLEURAL

BP CERRADA

VIDEOTORACOSCOPIA

TORACOTOMIA

BIOPSIA PLEURAL • Indicación: Derrames con características de exudado mononuclear de etiología no filiada tras toracocentesis diagnóstica • Rentabilidad: Depende + de la experiencia que del tipo de aguja utilizada • Complicaciones: frecuencia baja ( 50%

DRENAJE Hemotórax

VIDEOTORACOSCOPIA OBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamiento de enfermedades pulmonares periféricas, pleurales o de pared torácica. INDICACIONES •PARED: Tumores de pared torácica, hiperhidrosis •PARÉNQUIMA: Neumotorax, biopsia pulmonar, nódulos periféricos, resecciones regladas •MEDIASTINO: Biopsia adenopatías, extensión ca. Broncogénico, resección quistes broncogénicos •PLEURA: Biopsia pleural, pleurodesis. •ENFERMEDAD ESOFÁGICA •ENFERMEDAD DIAFRAGMÁTICA

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚN ASPECTO

Trasudado Tto etiológico líquido claro

EXUDADO

purulento Empiema

BIOPSIA PLEURAL

turbio

hemático

¿Quilotórax?

Hct/Hb > 50%

DRENAJE Hemotórax

TORACOSCOPIA

TORACOTOMIA

TORACOTOMÍA

EXUDADOS PLEURALES

CONCLUSIONES “Una toracocéntesis debería efectuarse en todo paciente con derrame > 10 mm en Rx decúbito aún en I.C.C. si el paciente está febril, con dolor pleurítico, o derrame es asimétrico” Citología líquido pleural y/o biopsia pleural a ciegas y/o videotoracospia

“97% Diagnóstico Exudados Pleurales”