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• Katherin Ynga Carranza

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DERRAME PLEURAL El derrame pleural, conocido popularmente como agua en la pleura o agua en el pulmón, es el nombre dado a la acumulación anormal de líquidos en la pleura, una membrana fina que rodea los pulmones. El derrame pleural no es una enfermedad, sino más bien una manifestación común de muchas enfermedades diferentes. Por lo tanto, una vez diagnosticada la presencia de derrame, el siguiente paso es investigar su causa..

¿QUÉ ES LA PLEURA? Así como la meninge es la membrana que rodea el cerebro y el pericardio es la membrana que rodea el corazón, la pleura es la membrana que rodea los pulmones. La pleura se compone de dos capas, la pleura visceral que es la capa interna y se pega en el pulmón y la pleura parietal, capa más externa que está en contacto con las estructuras anatómicas alrededor de los pulmones. Entre las dos capas de pleura hay un espacio mínimo de 20 micrómetros (0,02 mm), llamado cavidad pleural o espacio pleural. En el interior se encuentra una pequeña hoja de líquido, que forma parte del lubricante, evitando la fricción entre las dos capas de pleura cuando se llenan los pulmones y cuando se vacían del aire. Esto líquido recibe el nombre obvio de líquido pleural. El volumen normal de líquido dentro de la cavidad pleural es de aproximadamente 0,2 ml por kg de peso, es decir, alrededor de 12 ml en un individuo de 60 kg. La pleura es altamente vascularizada y su líquido se renueva constantemente a un ritmo de 0,6 ml/h. Los microvasos sanguíneos y linfáticos que irrigan la pleura son responsables de traer y llevar el líquido pleural, siempre manteniendo un volumen constante dentro de la cavidad. Cuando hay una perturbación de este equilibrio, comienza a producirse una retención de líquidos en el espacio pleural y el derrame está formado.

TIPOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL El derrame pleural se divide básicamente en dos tipos, siendo esta distinción importante para el establecimiento de la causa. 1. Transudato – El líquido pleural transudativo es claro y transparente, sin células, con baja concentración de proteínas, indicando acumulación de un líquido similar al líquido pleural normal

El derrame pleural que se manifiesta con líquido tipo trasudado generalmente es causado por: 

Insuficiencia cardíaca.  Cirrosis hepática.  Síndrome nefrótico.  Insuficiencia renal avanzada.  Hipotiroidismo descompensado.  Diálisis peritoneal. En general, cualquier enfermedad que evolucione con ascitis también puede cursar con derrame pleural ya que existe comunicación entre la cavidad abdominal y el tórax. 2. Exsudato – El líquido pleural exudativo es rico en proteínas y células inflamatorias, tiene aspecto más viscoso y opaco, a veces con signos de sangre mezclada y puede, en los casos de infecciones, si presentar típicamente como una colección de pus. El derrame pleural que se manifiesta con un tipo exudado normalmente se produce por la inflamación de la pleura y puede ser causado por varios grupos diferentes de enfermedades, incluyendo infecciones, enfermedades sistémicas y cánceres. Las enfermedades más comunes que causan derrame pleural exudativo son: 

Neumonía.  Tuberculosis.  Cánceres con metástasis para la pleura.  Mesotelioma.  Linfoma.  Embolia pulmonar.  Lupus.  Artritis reumatoide.  Otras enfermedades autoinmunes.  Pancreatitis.  Complicaciones intraabdominales tales como peritonitis o absceso  Síndrome de híper-estimulación ovárica  Radioterapia. La distinción entre exudado y trasudado se hace por dosificación de proteínas en el líquido, explicada a continuación. Cuando ocurre la acumulación de un líquido francamente purulento, damos el nombre de empiema pleural. Todavía hay otros tipos de líquidos que puedan acumularse en la pleura, tales como: 

Sangre, llamada hemotórax, que generalmente ocurren en los traumas penetrantes del pulmón.

 

Orina, llamada urinotórax, condición rara que puede ocurrir en las obstrucciones de las vías urinarias. Triglicéridos y lípidos, llamado quilotórax, provocado normalmente por la obstrucción de los vasos linfáticos de la pleura.

SÍNTOMAS DEL DERRAME PLEURAL Cuanto mayor es el derrame y cuanto más rápido él se forma, más síntomas causará. Cuando nos fijamos en la ilustración al lado mostrando la compresión del pulmón por exceso de líquido pleural, no es difícil entender por qué el síntoma más común de derrame pleural es la falta de aire, llamado en medicina de disnea. Cuando el derrame aparece de repente, la dificultad para respirar es más evidente. Cuando él se forma lentamente y si asociado a otras enfermedades que también causan dificultad para respirar, como insuficiencia cardíaca, él puede pasar desapercibido durante algún tiempo. Algunos derrames pleurales pueden ser tan grandes como 4 litros, que es bastante para comprimir totalmente el pulmón afectado. Otro síntoma común de derrame pleural es el dolor torácico que generalmente se produce cuando la pleura está inflamada. Se trata de un dolor en punzada que empeora cada vez que el paciente respira profundamente. Este tipo de dolor recibe el nombre de dolor pleurítico. A menudo es una tos seca e irritativa. El dolor y la dificultad para respirar son básicamente los dos síntomas del derrame. Los otros síntomas que suelen acompañar el cuadro generalmente ocurren debido a la enfermedad subyacente, tales como fiebre y tos en neumonía, tos con sangre en el cáncer de pulmón, ascitis en cirrosis, piernas hinchadas en la insuficiencia cardíaca y así sucesivamente.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL? Un examen físico bien hecho con una buena auscultación de los pulmones es capaz de sugerir la presencia de derrame pleural cuando hay más de 300 ml de líquido acumulado. El exceso de líquido se interpone al pulmón y la espalda y los sonidos pulmonares son inaudibles. Cuando la historia clínica y examen físico sugieren la presencia de derrame pleural, se puede hacer la confirmación con una simple radiografía de tórax. El derrame pleural aparece como una grande mancha blanca en el sitio donde debería ser visto solamente un pulmón lleno de aire.

Para ser detectado por rayos x simple, el derrame pleural debe tener al menos 75 ml de líquido. En caso de duda, una opción es hacer otra radiografía con el paciente acostado de lado, haciendo que el líquido fluya a lo largo de las costillas. Este método permite diagnosticar derrames menores que 50 ml. Exámenes como la tomografía computadorizada y el ultrasonido pueden detectar colecciones de líquidos mínimas, como meros 10 ml. Una vez diagnosticado el derrame pleural, a menos que su causa sea obvia, como en los pacientes cirróticos con gran ascitis, en síndrome nefrótico descompensado o en la insuficiencia cardíaca severa, su líquido debe ser analizado para determinar su composición. La única manera de alcanzar el líquido pleural es a través de un procedimiento llamado toracocentesis, que consiste en la inoculación de una aguja entre las costillas del paciente hasta alcanzar el espacio pleural. Normalmente se recoge entre 50 y 100 ml del derrame. El líquido recogido puede ser analizado para determinar la presencia de exsudado o trasudado de células cancerígenas y de bacterias. Además de la toracocentesis para el diagnóstico, en casos de derrame pleural voluminoso puede implementarse un pequeño tubo para el drenaje de grandes volúmenes de líquido con el fin de desbloquear el pulmón afectado. Las principales complicaciones de la toracocentesis son hematomas en el sitio de la punción, contaminación del derrame pleural por bacterias de la piel y neumotórax. Si los exámenes anteriores no identifican la causa del derrame pleural, todavía se puede realizar una toracoscopia, con introducción de un endoscopio en el interior de la cavidad pleural para visualizar la pleura y los pulmones y la eventual realización de una biopsia.

TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL Como se ha dicho al principio de este texto, el derrame pleural no es una enfermedad en sí, sino un signo de una enfermedad. Por lo tanto, el simple drenaje de líquido es solamente un procedimiento paliativo, ya que, si no se trata la causa, mayor será la probabilidad del derrame se formar otra vez. El derrame pleural se resolverá luego que la enfermedad sea controlada. Las infecciones son controladas con antibióticos, insuficiencia renal con diálisis, enfermedades autoinmunes con inmunosupresores, etc. En algunas situaciones, cuando la enfermedad subyacente no tiene ningún tratamiento eficaz, como en muchos casos de cáncer metastásico, una opción para prevenir derrames pleurales repetidos es la esclerosis de la cavidad pleural. Se inyecta una sustancia irritante en el interior de la pleura provocando una gran cicatrización y adhesión de las hojas parietal y visceral, eliminado así el espacio pleural.