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• Bernard Garcia Orihuela

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DERRAME PLEURAL

GENERALIDADES • La pleura es una estructura de origen mesodérmico que recubre ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torácica, compuesta por una capa visceral y una parietal, estas dos membranas se unen en la raíz del hilio pulmonar

• La sangre arterial es administrada a las pleuras parietal a través de las arterias intercostales y frénicas y visceral por las arterias bronquiales. • La pleura visceral drena hacia las venas pulmonares y bronquiales y la pleura parietal hacia las venas ácigos y la mamaria interna.

ESPACIO PLEURAL • El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y casi siempre contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento y su volumen aproximado es de 0.1 a 0.2 ml/kgm de liquido pleural. • El espacio pleural se encuentra entre dos circulaciones sistémicas, la circulación arterial intercostal de la pleura parietal y la circulación arterial bronquial de la pleura visceral, siendo la pleural parietal la mayor fuente de líquido pleural.

FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL • Este ultra filtrado entra en dicho espacio procedente de los compartimientos intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral. • Normalmente el liquid penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los capilares linfáticos situados en ella.

• sale por los capilares linfáticos situados en la pleura visceral. Los capilares linfáticos son capaces de absorber 20 veces mas líquido del que se forma de modo habitual.

COMPOSICION DEL LIQUIDO PLEURAL

DEFINICION DERRAME PLEURAL • Se denomina derrame pleural a la acumulación anormal de liquido en el espacio pleural por arriba de 25 mL que es lo normal. • Precisa tener cierto volumen ( más de 400 mL en los adultos y de 120 mL en los niños) para manifestarse.

• El espacio pleural contiene liquido, representando el balance entre la fuerza hidrostatica y oncotica de los vasos sanguíneos de la pleura parietal y visceral y el drenaje linfático. El derrame pleural resulta de la alteración de este balance(alteración de las fuerzas omeostaticas).

FISIOLOGIA DE ACUMULACIÓN DE LIQUIDO: • PRESIÓN HIDROSTÁTICA: • La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+ hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35 cm de agua. • Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua - la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua = 26 • PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20=FORMACION DE LP. • LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.

CLASIFICACION

EXUDADO • Es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar, o por obstrucción del drenaje linfático.

CAUSAS FRECUENTES: • Malignidad, Derrame paraneumónico, Tuberculosis. • CAUSAS MENOS FRECUENTES: • Infarto Pulmonar, Enfermedades Autoinmunes.

CLASIFICACION Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mide la actividad de la lactato deshidrogenasa y la concentración de proteínas en el líquido pleural.

TRASUDADO • anormalidad primaria en la mayoría de los casos se origina en otros órganos distintos del pulmón, como corazón, hígado y riñones.

• CAUSAS FRECUENTES: Falla ventricular izquierda, Cirrosis hepática, Hipoalbuminemia.. • CAUSAS MENOS FRECUENTES: Hipotiroidismo, Estenosis mitral, Tromboembolismo pulmonar.

TOS

DISNEA

DOLOR TORAXICO TIPO PLEURICO

CUADRO CLINICO OTROS: Taquipnea Disminucion del murmullo vesicular y fremito vocal Matidez Disminución de la movilidad toracica

DIAGNOSTICO • HISTORIA CLINICA • EXAMEN FISICO • RX Y TORACOCENTESIS

Se debe solicitar: • BHC • Química sanguínea (proteínas, DHL, Glucosa) • hemocultivo

• Antecedentes de exposición a: fármacos, humos, agentes químicos, contaminantes, asbesto • Enfermedades previas: tuberculosis, cardiopatía, neoplasias

• Exploración física: disminución de los ruidos respiratorios, frenito táctil negativo, disminución de la expansibilidad torácica, matidez a la percusión

HISTORIA CLINICA Fármacos que pueden causar derrame pleural con exudado: • Diclofenaco • Amiodarona • Nitrofurantoina • Fenitoina • Carbamazepina entre otros

EXAMEN FISICO • INSPECCIÓN: • Abombamiento del hemitoráx afectado, con desviación del esternón hacia el lado opuesto y disminución de la movilidad respiratoria, se vuelve superficial (taquipnea y hipopnea). • Paciente en decúbito lateral sobre el derrame. • PALPACIÓN: • Vibraciones vocales abolidas o muy disminuidas. • Disminución de la expansión en la base afectada.

• PERCUSIÓN: • Existe matidez del hemitoráx comprometido, si el derrame esta libre la matidez puede desplazarse con la postura (signo de desnivel). La columna es mate también. • AUSCULTACIÓN: • Ausencia o disminución del murmullo vesicular. En el limite superior, por condensación secundaria a la compresión del derrame se ausculta soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y egofonía.

METODOS DIAGNOSTICOS

Radiología Nos confirma el dx. y localiza el derrame pleural

Ecografía Nos diferencia si la imagen es solida o liquida. Toracocentesis

TC Diferenciar entre el empiema y el abceso pulmonar.

DERRAME PLEURAL

Borramiento de Senos costodiafragmáticos.

Signo del menisco.

Desplazamiento del mediastino , corazón, tráquea si es masivo.

Aumento de los Espacios intercostales.

DERRAME LIBRE, TIPICO O MODERADO

DERRAME LIBRE, TIPICO O MODERADO

Produce la borrosidad del ángulo costodiafragmático. En casos dudosos es útil una Rx. en decúbito lateral con rayo Horizontal. En Rx. Lateral se observa líquido en el seno posterior

DERRAME PLEURAL MINIMO

DERRAME PLEURAL MINIMO O SUBPULMONAR

Opacifica la mayor parte o la totalidad del hemitórax. Respeta los vértices. Desplazamiento contralateral del mediastino. Pulmón blanco

Derrame masivo

DERRAME MASIVO

Derrame intracisural.- es la acumulación de líquido localizado entre las cisuras y se ve como una sombra redondeada, ovalada confundible con un tumor. En rx lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado.

Derrame pleural loculado. Se produce cuando se crean adherencias fibrosas. Se observa una opacidad en la periferia del pulmon.

RADIOGRAFIA

• El paciente con sospecha de un derrame pleural se somete a estudios de imágenes de tórax para diagnosticar la magnitud.

• Lo mas característico, es el borramiento de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón, denominado signo de menisco.

RADIOGRAFIA • Borramiento u obliteración del Angulo costofrenico posterios en la Rx de torax lateral (visible con aprox 75 mL)

RADIOGRAFIA • Generalmente el 80% de los DP relacionados con ICC son bilaterales

RADIOGRAFIA • RX AP de torax detecta cantidades entre 175-200 ml de liquido • Obliteracion del seno costo-frenico, costo-diafragmatico • Si el derrame es grande: ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento del mediastino

RADIOGRAFIA • La radiografia en decubito lateral puede distinguir cantidades pequeñas de liquido, si el espacio del liquido es menor de 1 cm, no es significativo

ULTRASONIDO • La ecografía detecta colecciones líquidas a partir de 10 ml • Identificación zona para toracocentesis o colocación de drenaje • Identificación de tabicaciones en el líquido pleural. • Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural.

TOMOGRAFIA • La TC aporta información adicional sobre el efecto del derrame pleural en el pulmón subyacente

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS    

INDICACIONES: Establecer etiologia Aislar agente etiologico Distinguir entre derrame pleural complicado y no complicado Terapeutica

CONTRAINDICACIONES:  Caugulopatia  Infeccion ene l sitio de puncion  Ventilacion mecanica con alta presion

ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL

Lo que mas frecuentemente se encuentra es un líquido amarillo, fluido, transparente, generalmente inodoro

En otras ocasiones el líquido es espeso, consistente, de color variable, inodoro o fétido. Llamándose a esta colección purulenta: EMPIEMA.

Puede ser un líquido de color rojizo, debido a la presencia de glóbulos rojos. HEMOTORAX

El líquido puede ser blanco, espeso, como leche: QUILOTORAX . Rotura del conducto Torácico.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

LIQUIDO PLEURAL PH Glucosa DHL Recuento celular con diferencial Amilasa Proteinas Tinciones cultivos

EXUDADO Y TRASUDADO

ERITROCITOS Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP. Cuando el aspecto sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3 Hematocrito si este es mayor del 50% es diagnostico de hemotórax. La presencia de sangre en LP sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

LEUCOCITOS • trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3. • más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES. • Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.

DHL • Indica el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el diagnóstico diferencial.

GLUCOSA • Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. • En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje. • En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásica

AMILASA • Mayor a los niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. • En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero. • La amilasa en la ruptura esofágica es salivar

PH • En general el liquido pleural con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta. • Epor debajo de 7.20 en derrames pleurales paraneumónicos complicados • menor de 7,10 es indicación de drenaje de la cavidad pleural.

OTROS • Tincion de Gram • Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos) • Citologia

TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA • Cuando no se llega al diagnóstico del DP se hará toracoscopia o toracotomía, permitiendo la visualización directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales

TRATAMIENTO TRASUDADO • Trasudados: Se debe manejar la enfermedad de base causante.  Las toracentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea); no evacuar mas de 20 ml/kg por procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensión severa

EXUDADO • DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA

• Hasta que un microrganismo sea identificado se debe iniciar antibioticoterapia empirica • Cefotaxima + dicloxacilina o clindamicina

TUBO PLEURAL Indicado en todo derrame complicado Indicaciones Presencia de bandas o tabiques en el líquido pleural en la ecografía. Presencia de pus en el espacio pleural. Tinción de Gram del líquido pleural positiva. Glucosa del líquido pleural < 40 mg/dl. pH del líquido pleural < 7.00

Etapas de derrame paraneumonico • 1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acumulo de liquido pleural esteril, PH superior a 7.3, glucosa mayor de 40.

Etapas de derrame paraneumonico • 2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias) invasion bacteriana del espacio pleural, aumenta la cantidad de liquido, PMN y bacterias, aspecto turbio, ourulento, caracteristicas de empiema. Cultivos y Gram positivos.

Etapas de derrame paraneumonico • 3.- fase organizativa. (después de 14 días) se fusionan ambas superfiecies pleurales visceral y parietal formando una membrana ineslatica llamada paquipleura. Esta gruesa membrana puede dificultar la entrada de antibioticos al espacio pleural.

DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA

• El desbridamiento por toracoscopia es útil en la fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias.

DECORTICACION POR TORACOTOMIA

• En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural.