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EL CUIDADO DE ENFERMERIA EN PSIQUIATRIA

TATIANA C. GONZALEZ NOGUERA Enfermera Especialista Salud Mental Enfermera Especialista en Docencia Universitaria Magíster Enfermería Cuidado Paciente Crónico

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA SANTA MARTA 2012

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EL CUIDADO DE ENFERMERIA EN PSIQUIATRIA

Texto guía cátedra psiquiatría Programa de Enfermería Universidad del Magdalena

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INTRODUCCION

Este texto denominado El cuidado de enfermería en psiquiatría pretende mostrar la importancia de la asignatura de Enfermería Psiquiátrica dentro del currículum enfermera y cuales son los contenidos para que el estudiante consiga una formación idónea, tanto teórica como práctica. El enfoque de la disciplina, se plantea desde la interrelación entre la Psicopatología, la psicología clínica y los cuidados de Enfermería, de forma que el estudiante a través de la revisión bibliografica, desarrolle el conocimiento necesario para entender la salud mental el proceso de enfermar de las personas y lo incorpore de manera automática a su práctica profesional. Para lograr esto, los contenidos, son pertinentes a las expectativas y necesidades que tendrá el futuro profesional en Enfermería en el desarrollo de la profesión; y lo bastante motivador para conseguir que el estudiante se involucre en la materia de forma natural y completa. En el diseño se han tenido presente los siguientes aspectos: aportaciones teóricas de la sicopatología actual, problemas psicosociales de aparición más frecuentes, diferentes tratamientos y el proceso de valoración de enfermería como la planificación de intervenciones terapéuticas en cada una de las manifestaciones psicopatológicas. Considero que esta obra es un aporte de revisión bibliográfica durante varios años, el proceso de enfermería ha sido puesto en práctica y evaluados durante diferentes procesos educativos y de la práctica profesional. En líneas generales, consideramos que esta obra es un elemento de gran ayuda en la práctica de enfermería que interesa tanto al estudiante de pregrado como al profesional de enfermería.

La autora

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CONTENIDO Pág. INTRODUCCION INTRODUCCION CAMPO DE LA PSIQUIATRIA

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RESUMEN HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

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CAUSAS DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

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PREVENCION DEL TRASTORNO MENTAL

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NOCION GENERAL DE LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA

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LA PSIQUIATRIA EN COLOMBIA

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ENFRENTANDO UNA ENFERMEDAD MENTAL EN LA FAMILIA

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REACCIONES EMOCIONALES DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE LA HOSPITALIZACION

24

FACTORES QUE PUEDEN LLEVAR A DESENCADENAR LA CRISIS

24

EJERCICIO PROFESIONAL Y PRÁCTICA DE LA ENFERMERIA EN EL CAMPO DE LA PSIQUIATRIA

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PAPEL TERAPEUTICO DE LA ENFERMERA

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PAPEL Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA/O

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RELACION TERAPEUTICA ENFERMERA/O – PACIENTE

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ASPECTOS LEGALES Y ETICOS EN PSIQUIATRIA

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MODELO DE INTERRELACIÓN HILDERGARDE PEPLAU

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LA PSIQUIATRIA DE ENLACE

38

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

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PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL DE UN CENTRO HOSPITALARIO A TRAVÉS DE LA ENFERMERAEN EL EQUIPO DE PSIQUIATRÍA DE ENLACE

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HISTORIA PSIQUIATRICA

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PROCESO DE LA VALORACION DE ENFERMERIA EN PSIQUIATRIA

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TIPOS DE DATOS Y DE VALORACION

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ELEMENTOS DE LA VALORACION

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HABILIDADES Y RECURSOS EN EL PROCESO DE VALORACION

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ELEMENTOS Y/O HABILIDADES DE LA RELACION TERAPEUTICA

70

LA VALORACION MENTAL

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INSTRUMENTO VALORACION PSICOPATOLOGICA POR ENFERMERIA

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MODALIDADES DE TRATAMIENTO TERAPIAS SOMATICAS Generalidades tratamiento farmacológico SNC

98 98

 Tratamientos Neurológicos • Anticonvulsivantes • Antiparkinsonianos • Prevención deterioro - Demencias

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 Tratamiento Psiquiátrico

108 110 114 117 119 122

• • • • •

Antipsicóticos o Neurolepticos Antidepresivos Reguladores del humor o Eutimizantes Ansiolíticos y sedantes hipnóticos Antiparkinsonianos usados en psiquiatría

101 105 108

 OTROS TRATAMIENTOS UTILIZADOS EN PSIQUIATRIA  Tratamientos Psicoterapeuticos  Actividades De Aprendizaje

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TRANSTORNOS DE LA LACTANCIA, INFANCIA Y ADOLESCENCIA Y PROCESO DE ENFERMERIA

138 159

TRANSTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. Y PROCESO DE ENFERMERIA

163

ESTRÉS, ANSIEDAD Y TRASTOIRNOS RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD Y EL PROCESO DE ENFERMERIA

173

122 125

169

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CONTINÚO MENTE – CUERPO: TRASTORNOS MÁS FRECUENTES Trastornos psicofisiologicos y Proceso de enfermería Trastornos somatomorfos y Proceso de enfermería Sexualidad humana y trastornos sexuales y Proceso de enfermería Trastornos de alimentación y Proceso de enfermería

184 184 188 195 202

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y EL PROCESO DE ENFERMERIA

208

TRASTORNOS DE DETERIORO COGNITIVO (S.M.O.) PROCESO DE ENFERMERIA

229 236

TRASTORNOS DEL HUMOR Y CONDUCTA SUICIDA PROCESO DE ENFERMERIA

241 255

TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS PROCESO DE ENFERMERIA

261 272

URGENCIAS PSIQUIATRICAS

275

CUIDADO DE ENFERMERIA EN URGENCIAS PSIQUIATRICAS

276

CUIDADO ESPECIFICOS DE ENFERMERIA SEGÚN PATOLOGIA PACIENTE SUICIDA PACIENTE DEPRESIVO PACIENTE CON CRISIS DE ANSIEDAD PACIENTE VIOLENTO PACIENTE PSICOTICO PACIENTE ABUSADOR DE SUSTANCIAS ALGORITMOS PRÁCTICOS DE MANEJO EN TOXICOLOGIA POR MEDICAMENTOS PSIQUIATRICOS

279 281 282 283 290 294 297

BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS  GLOSARIO DE TERMINOS PSIQUIATRICOS  GLOSSARY OF TERMS IN ENGLISH PSYCHIATRIC

315 331

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INTRODUCCION AL CAMPO DE LA PSIQUIATRIA

CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRÍA El concepto Psiquiatría ha sufrido avatares terminológicos, políticos y científicos a lo largo del tiempo. Nació como alienismo en medio de la Revolución Francesa, se transformó en medicina mental con el crecimiento del campo anatomoclínico y luego pasó francamente a ser psiquiatría con Kraepelin y Magnan. Vemos que la psiquiatría (de: psyche = alma, iatréia = curación, iatros = médico), es una práctica teórica altamente tecnificada. Actualmente se le considera la rama antropológica o humanista de la Medicina. Según el diccionario de Littré, la psiquiatría es la parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales, mientras que la neurología trata a las del sistema nervioso. Según Jorge Saurí, la denominación nace en centroeuropa a mediados del siglo XIX, psicosis, psicopatía, psicopatología, psiquiatría crecen desde un centro creencial común, basado en la idea del progreso ilimitado y en el avance extraordinario de la ciencia experimental. Para algunos, el término es utilizado por primera vez por Johann Cristian Reil en 1803. Aquí, y ya en su origen, la psiquiatría toma como emblemática a la psicoterapia (terapias psíquicas, tratamiento moral, etcétera). La psiquiatría se ha definido como: Rama de la medicina, que se ocupa del, estudio, diagnostico, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad. Para la mayoría de los autores, la psiquiatría es una rama de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatología. Según Jaspers por ejemplo, es una "práctica teórica", altamente sofisticada que en su esencia técnica es heteróclita, es decir, se vale de distintos procederes. Desde el punto de vista teórico y más aún epistemológico, la psiquiatría es heterológica (Castilla del Pino). Se debe a que siendo una rama de la patología médica, su "corpus" doctrinario es la psicopatología (y su aplicación práctica, la semiología propedéutica) siendo su objeto el ser humano en cuanto a la historia de su devenir, siempre sujeto social, ser social por antonomasia. Dentro de lo dicho anteriormente se desprende que la psiquiatría entonces se maneja dentro de un amplio campo, en estrecha relación con: 1) la patología médica general, 2) la neurología, con la que comparte una base neurofisiológica cada vez más amplia 3) la psicología, principalmente en el área de Psicología médica y Psicopatología Clínica; y 4) la sociología, en la búsqueda de elementos psicopatógenos ambientales y sociales. Todas ellas se diferencian claramente de la psiquiatría, pero todas a su vez, mantienen importantes conexiones con el cuerpo doctrinario de la misma.

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Actualmente enfermería a incursionado en esta área, buscando como método terapéutico principal la prevención, tratamiento y rehabilitación del trastorno psiquiátrico. RESUMEN HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA Para simplificar su estudio, la historia de la Psiquiatría según Lían Entralgo se divide en dos grandes etapas, como se demuestra a continuación: PSIQUIATRÍA EN LA EDAD ANTIGUA MAGICO ANIMISTA Las antiguas civilizaciones tenían una concepción mágico-animista o demonológica de gran parte de las enfermedades, en especial de los trastornos psíquicos. Es así como en Mesopotámia los primeros médicos babilonios fueron los sacerdotes de Assipu, que se ocupaban de las enfermedades internas y, especialmente, de las afecciones mentales, que eran consideradas como posesiones demoníacas y tratadas con métodos mágico-religiosos. Más adelante aparecieron los médicos "no sacerdotes", que se ocupaban de las manifestaciones patológicas externas, como curar heridas, utilizando formas más naturales de tratamiento. ERA PRETECNICA: Los egipcios, mucho antes que los griegos, establecieron en sus templos un tipo de medio ambiente en el cual se estimulaba a los pacientes a entretenerse con actividades recreativas, como excursiones, conciertos, danzas, pintura y dibujo. Los dos papiros egipcios más importantes referentes a medicina datan de 1550 a.C. y son el papiro de Ebers y el de Edward Smith; en este último se reconoce, por primera vez en la historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales". Los egipcios describieron el trastorno emocional denominado luego como "histeria" por los griegos, atribuyéndolo a una mal posición del útero, por lo cual fumigaban la vagina como tratamiento, con la intención de devolverlo a su posición original. PSIQUIATRÍA GRECOROMANA Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la religión, es decir, atribuyeron las enfermedades psíquicas a un origen natural, lo cual subsistió hasta fines del siglo XVIII. La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexión entre cada parte y el todo, la causa y el efecto. Además de los tratamientos somáticos de la escuela hipocrática, los griegos emplearon tres tratamientos psicológicos: inducción del sueño, interpretación de los sueños (a cargo de sacerdotes) y el diálogo con el paciente. Hipócrates (460-370 a.C.) sostuvo que las enfermedades se producían por un desajuste de los cuatro humores esenciales: Flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Así, el exceso de bilis negra causaba demencia; el de bilis amarilla, ira maníaca, y el de bilis negra, melancolía. Pequeños excesos de estos tres humores y de sangre daban lugar a personalidades flemáticas, coléricas y sanguíneas. Hipócrates ubicó en

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el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. También fue pionero en describir y clasificar racionalmente enfermedades como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria. Más tarde Aristóteles (384-322 a. De C.) continuó con las concepciones hipocráticas acerca de las perturbaciones de la bilis, mientras que su maestro Platón (427-347 a.C.) consideró que los trastornos mentales eran en parte orgánicos, en parte éticos y en parte divinos, clasificando la locura en cuatro tipos: profética, ritual, poética y erótica. Los romanos siguieron directrices similares a las griegas y postularon que las pasiones y deseos insatisfechos actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales. Entre sus máximos exponentes en ésta área se encuentra Celso (25 a.C. 50 d.C.), conocido como "Hipócrates latino", quien dividió las enfermedades en locales y generales; dentro de estas últimas incluyó las enfermedades mentales, que a su vez las dividió en febriles (delirios) y no febriles (locura). Areteo (50-130 d.C.), que hizo descripciones clínicas de diversas enfermedades y se preocupó por el bienestar de los pacientes, encontró que la manía y la melancolía podían presentarse como parte de una misma enfermedad. Fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopáticas; así, concluyó que las personas propensas a la manía eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancolía eran de carácter depresivo. Adelantándose a Kraepelin, sostuvo que el pronóstico es determinante en la naturaleza de la enfermedad. El médico romano Galeno (130-200) hizo una síntesis de los conocimientos existentes hasta ese entonces, convirtiéndose en un sumario, o más bien un epílogo del período grecorromano, pues a su muerte comenzó la era del oscurantismo. PSIQUIATRÍA MEDIEVAL (1453 – 1600) Y RENACENTISTA (1600-1740) EDAD MEDIA Con la caída del Imperio Romano, las prometedoras ideas de las culturas griega y latina sufren una involución. La Iglesia excluyó a la psiquiatría de la medicina, pero no pudo abolirla, pues reapareció bajo el nombre de demonología. Así pues, las enfermedades mentales fueron consideradas como posesiones demoníacas, y la demonología debía estudiar los signos o estigmas de posesión diabólica. La actitud hacia los enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia, renació el primitivismo y la brujería, con lo que reapareció el modelo extranatural de la enfermedad mental. En este tiempo se destacaron algunos médicos árabes como Razés (865-925), conocido como el "Galeno persa", quién se opuso a las explicaciones demonológicas de las enfermedades. EL RENACIMIENTO El Renacimiento, que se originó tras la toma de Constantinopla por los turcos, ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, pero terminó por convertirse en uno de los capítulos más nefastos en la historia de la psiquiatría. En

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1486, los teólogos alemanes Heinrich Kramer y Johann Sprenger, con el apoyo del papa, publicaron el Malleus maleficarum (El martillo de las brujas), referente a una conspiración contra el cristianismo, dando lugar a una cacería de brujas que condujo a la muerte a miles de personas, la gran mayoría mujeres, atribuyendo a la vez la causa de todas las enfermedades mentales al demonio. El "tratamiento" prescrito para la enfermedad mental fue entonces la tortura, aún si se llegaba a la muerte, y la cremación como un acto de piedad, para "liberar el alma" del "desdichado". En este periodo acontecen también algunos hechos muy positivos, es así como ocurre la Primera Revolución Psiquiátrica, consistente en la fundación del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia en 1409, por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré. Luego desde 1412 a 1489 se fundaron en España cinco centros similares y en 1567 se formó el primer centro mental en el Nuevo Mundo (México). Paracelso (1493-1541) se opuso duramente a las creencias médicas de su época. Rechazó la demonología, así también lo hizo Vives (1492-1540), considerado como el padre de la psiquiatría moderna y primer psiquiatra. PSIQUIATRÍA BARROCA (1600 – 1740) Ocurren en este período grandes avances en múltiples áreas de la medicina (Histología, fisiología, anatomía, etc.), pero la psiquiatría no presentó grandes cambios. Los pacientes psicóticos permanecían recluidos en asilos, pues se les consideraba una especie de "alienados". Surgen aquí dos médicos ingleses, Sydenham (1624-1689) y Willis (1621-1675), quienes plantean que la histeria no sería una enfermedad del útero, sino del cerebro, y que existe también la histeria masculina. Como puente a la Ilustración puede considerarse la concepción animista o vitalista del profesor alemán Stahl (1660-1734). PSIQUIATRÍA ILUSTRADA (1740 – 1800) Aunque los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se llegó a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos, a lo que se sumaba que debían soportar los inhumanos tratamientos: eméticos, purgantes, sangrías y torturas. Alrededor de 1800 comienza en Francia la Psiquiatría Científica, con la obra del médico y reformador francés Philippe Pinel (1745-1826), quien plantea que no deben construirse nuevas hipótesis sino limitarse a la observación y descripción de hechos. La contribución fundamental de Pinel fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico. A cargo de la Bicêtre, liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793; dos años después hizo lo mismo en la Salpêtrière. Pinel llamó a su labor

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"tratamiento moral", y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra Tratado de la Insanía (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y las influencias ambientales. Con la obra de Pinel y sus seguidores, como Esquirol, la psiquiatría se libera de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la especulación por la observación empírica, originándose así la Segunda Revolución Psiquiátrica. PSIQUIATRÍA ROMÁNTICA (1800 – 1848) Esquirol (1782-1840), discípulo de Pinel, fue el psiquiatra más influyente de esta época. Continuador de la terapia moral, consideraba al asilo como el arma más poderosa contra la enfermedad mental, siendo autor de una ley, en 1838, que estableció la construcción de un asilo en cada departamento de Francia. En su libro Enfermedades mentales: un tratado de Insanía (1838), acuñó el término "alucinación", que diferenció de la ilusión. Además, clasificó las Insanías en "monomanía" (Insanías parciales, como la paranoia) y "manía general" (similar al delirium); a la monomanía asociada con depresión la llamó "lipemanía". Inauguró el primer curso de psiquiatría. Entre sus principales seguidores tenemos a Jean Pierre Falret (1794-1870) y Jules Baillarger (1809-1890), que describieron la "Insanía circular", y Jacques Joseph Moreau de Tours (1804-1884), que fue el primero en describir un cuadro psicótico inducido por una droga (el hashish). El cirujano inglés James Braid (1795-1860) descubrió que los estados de trance, como los inducidos por Mesmer, no son por magia ni magnetismo, sino por exceso de fatiga muscular debida a prolongados periodos de concentración, acuñando el término "hipnosis". Este procedimiento lo utilizó en cirugía para disminuir el dolor. El neurólogo francés Jean Martin Charcot (1825-1893). Diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o "histérico". Fue también el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los síntomas físicos. Otros autores importantes de esta época fueron: Johann Reil (1759-1813), alemán, creador de la psicoterapia racional y fundador de la primera revista psiquiátrica, fue también el primero en utilizar la palabra "psiquiatría"; Benjamin Rush (1745-1813), reconocido como el "padre de la psiquiatría norteamericana"; Joseph Adams (17561818), inglés, sostuvo que se hereda la susceptibilidad a la enfermedad y no la enfermedad en sí, con lo cual permitió pensar en prevención y curación; Johann Christian Heinroth (1773-1843), alemán, el primero en utilizar el término "psicosomático"; James Cowles Pritchard (1786-1848), inglés, dijo que la actitud antisocial es una forma de enfermedad mental, describiendo lo que luego se denominó psicopatía; Wilhem Griesinger (1817-1868), alemán, proclamó que las enfermedades mentales son patologías cerebrales; Carl Wernicke (1848-1905), alemán, seguidor de Griesinger, intentó localizar fenómenos psiquiátricos en estructuras cerebrales; Walter Cooper Dendy (1794-1871), inglés, introdujo el término "psicoterapia", al que definió

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como prevención y remedio mediante influencia psíquica; John Conolly (1794-1866), inglés, en su obra Tratamiento de la insanía sin restricciones mecánicas (1856) insistió en la eliminación de los tratamientos coercitivos; Daniel Hack Tuke (1827-1895), bisnieto de William Tuke, autor, junto con John Charles Bucknill (1817-1895), del primer texto completo de psiquiatría. PSIQUIATRÍA POSITIVISTA (1814 – 1914) En esta época es donde comienza la decadencia de la psiquiatría francesa con la "teoría de la degeneración" de Morel (1809-1873), quién en su Tratado de enfermedades mentales (1860) postuló que algunas enfermedades mentales podían heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisión vertical repetida o bien a una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominación de "demencia precoz" para referirse a la actual esquizofrenia. Otros exponentes de esta teoría fueron: Valentin Magnan (1835-1916), francés, uno de sus iniciadores; Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), alemán, en su obra Psicopatía sexual (1886) describió varios casos de perversiones sexuales y los atribuyó a degeneración, siendo considerado como el fundador de la sexología; Cesare Lombroso (1836-1909), italiano, autor de El hombre delincuente (1876) y La mujer delincuente (1893), donde sostuvo que la criminalidad representa un fenómeno biológico producto de la degeneración, identificable a partir de la fisonomía, induciendo la creación de una escuela de antropología criminal, de donde se desarrolló la criminología. A mediados del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con las concepciones de Kraepelin (1856-1926): Hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo, y de Freud (1856-1939) : Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo. Así Kraepelin valoró especialmente la investigación clínica, por sobre la especulación teórica y la anatomía patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad. Y Freud, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente conciente, creando en 1896 el "psicoanálisis" para referirse a su técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente. Fue el creador también de la teoría de la personalidad y describió los mecanismos mentales de defensa del yo.

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DEFINICION Y EJEMPLOS DE MECANISMOS DE DEFENSA DEL YO

MECANISMO DEFENSA COMPENSACION

CONVERSION

NEGACION

DESPLAZAMIENTO

DISOCIACION

IDENTIFICACION

INTROYECCION

DEFINICION

EJEMPLO

 Uso de conductas especificas para compensar una incapacidad o deficiencia real o imaginaria y conservar así el amor propio o la autoestima  Expresión inconciente de un conflicto mental en forma de síntoma físico para aliviar la tensión o la ansiedad  Rechazo inconsciente a afrontar los pensamientos, sentimientos, deseos, necesidades o realidades que se consideran intolerables

 Un varón feo elige ropas caras y con estilo para llamar la atención sobre sí

 Desplazamiento inconsciente de sentimientos tales como hostilidad o la ansiedad de una idea, persona u objeto a otro distinto  Separación o desprendimiento de un conflicto con una gran carga emocional de la propia conciencia  Intento inconciente de identificarse con los rasgos de la personalidad o los actos de otra persona para preservar la autoestima o conseguir un objeto especifico  Aplicación a uno mismo de la filosofía, ideas, costumbres y actitudes de otra persona

PROYECCION

 Asignación inconsciente de pensamientos o características del yo inaceptables a otras personas

RACIONALIZACION

 Justificación de los sentimientos, ideas o actos propios para conservar el amor propio, evitar los sentimientos de culpa u obtener la aprobación social.

 Una mujer queda ciega después de contemplar un robo.  Una mujer niega el fracaso de su matrimonio, afirmando que aunque su marido se haya ido a casa, todas las parejas pasan por estas fases y que todo ira mejor muy pronto.  Un hijo adolescente cierra la puerta de un golpe cuando se le prohíbe ir a un concierto.  Un varón victima de agresión y robo de su automóvil, sufre amnesia traumática al día siguiente  Un adolescente viste, habla y camina como su cantante favorito de rock  Un paciente psiquiátrico que afirmaba ser Moisés se dejo crecer la barba y el pelo, vestía con una manta, calzaba sandalias y leía la Biblia todos los días.  Un varón que llega tarde a trabajar culpa a su esposa por no poner el despertador  Un estudiante afirma que no fue elegido para representar a la universidad porque estaba enfermo.

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MECANISMO DEFENSA

DEFINICION

EJEMPLO

REACCION FORMACION

 Demostración del comportamiento, actitud o sentimientos opuesto al que uno demostraría normalmente en una circunstancia determinada  Retirada a un estado anterior del desarrollo para cubrir las necesidades básicas  Negación de un acto o experiencia previa conscientemente intolerable

 Un hombre que no quiere a su suegra se muestra muy educado y amable con ella  Una mujer actúa como una adolescente en su primera cita con un colega varón.  Un enamorado manda flores a su novia después de haberla puesto en una situación embarazosa  Un estudiante universitario con sentimientos hostiles se une a un grupo de debate

REGRESION

RESTITUCION

SUBLIMACION

SUSTITUCION

 Recanalizacion de impulsos o comportamientos socialmente intolerables hacia actividades que se consideran personal o socialmente aceptables  Sustitución de impulsos, actitudes, necesidades o emociones intolerables hacia actividades que se consideran personal o socialmente aceptables.

SUPRESION

 Rechazo voluntario de pensamientos o sentimientos intolerables para la conciencia.

SIMBOLIZACION

 Uso de objetos externos para que constituyan la representación de una idea, actitud o sentimiento interior

 Una estudiante de enfermería decide hacerse maestra porque se considera incapaz de dominar las competencias clínicas.  Un estudiante que abandona en los exámenes afirma que no se encuentra preparado para comentar el tema  El anillo de boda simboliza el amor y el compromiso.

PSIQUIATRÍA ACTUAL (1914 en adelante) La psiquiatría alcanzó su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales, las diferentes psicoterapias y con la aparición de la psicofármacologia. El suizo Eugen Bleuler, en su libro Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias (1911), afirmó que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado usar el término "esquizofrenia". Mencionó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociación y afectividad. El alemán Karl Jaspers (1883-1969) realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana. Influyó notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia en general.

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El alemán Ernst Kretschmer (1888-1964) describió dos tipos corporales: leptosómico y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente. La figura dominante de la psiquiatría norteamericana, Adolf Meyer (1866-1950), desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales. Autor de Psicobiología: una ciencia del hombre (1957). El alemán Kurt Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios (conocidos ahora como schneiderianos) y secundarios. Alfred Adler (1870-1937) fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones "estilo de vida" y "complejo de inferioridad". Posteriormente el psicoanálisis comienza a desgranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de Freud: Ana Freud, Carl Jung, y Melanie Klein. En plena expansión del psicoanálisis el ruso Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida da origen al Conductismo o Psicología del Comportamiento, tras él destacan en ésta área Watson (1878-1958) y Skinner (19041990). Se desarrollan también otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), donde responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), que postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión. En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada antipsiquiatría como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra El yo dividido (1960), y David G. Cooper (1931), autor de Psiquiatría y antipsiquiatría (1967) y La muerte de la familia (1971). Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. Con estas ideas, los antipsiquiatras fundaron la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus "viajes" regresivos. En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó en la promulgación de la ley 180, que cerró

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los hospitales psiquiátricos. Como todo movimiento de contracultura, la antipsiquiatría tuvo una existencia efímera. Otros tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX han sido: la inducción de malaria en pacientes con paresias generales, el coma insulínico, el electrochoque, y la psicocirugía. En el ámbito de la Psicofarmacología, en 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia, por lo que se considera el año en que se produce la Cuarta Revolución Psiquiátrica. En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y de otros grupos. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos atípicos. En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa). En 1987 se introdujo la fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales. Al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido. Durante la década de los 60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiacepinas. Fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980) describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos, Sin embargo, debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, recién en 1970 la FDA aprobó su uso en los Estados Unidos. COMENTARIO La peculiaridad histórica más importante de la Psiquiatría es el de ser la más joven de las ramas de la Medicina, ya que ha sido la última de las especialidades médicas en ser aceptada como tal. A lo largo de la historia las enfermedades mentales, al igual que el resto de las enfermedades, pero en mayor medida que éstas, han sido terreno de la magia y la religión, cuestionándose continuamente su condición misma de enfermedades, ya sea atribuyéndoles un origen diabólico, en los tiempos antiguos, o un origen netamente social en la mucho más reciente antipsiquiatría. Pero se ha avanzado bastante desde entonces, tanto en el estudio de la parte biológica, genética,

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neurofisiológica, y epidemiológica de la psiquiatría, como en la uniformización de criterios diagnósticos y de lenguaje en psiquiatría, considerándose una nueva revolución actualmente en proceso. CAUSAS DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Es un problema complejo y se dice que afecta la forma en que el individuo interactua con su ambiente en un momento de especial vulnerabilidad al estrés. Los seres humanos aparentemente somos más vulnerables al estrés durante la adolescencia, la menopausia y vejez que durante otras etapas de la vida.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL TRASTORNO MENTAL Durante toda la historia, la locura era lo único catalogado como enfermedad mental y su origen era asignado a fuerzas malignas, cuestiones morales o espirituales. Y fue hasta 1790, cuando los estudios de un médico francés llamado Philippe Pinel, llevaron a identificar a la psiquiatría como una especialidad y a las enfermedades mentales como producto de diversos factores que van desde los orgánicos y funcionales hasta los emocionales. Muchas clasificaciones se han tratado de hacer desde entonces, para ubicar los diferentes trastornos mentales, según las características, orígenes y efectos. Las enfermedades mentales tienen en común, el que las relaciones interpersonales y sociales se ven afectadas y las personas no pueden llevar una vida social adecuada. El origen de las enfermedades mentales puede ser de varios tipos  Por problemas genéticos que presenten daño orgánico en alguna zona del cerebro que tiene que ver con el comportamiento y/o aprendizaje humano.  Por trastornos orgánicos, funcionales o fisiológicos, provocados por diversos factores.  Por algún problema sufrido en el cerebro, durante el parto.  Por problemas ambientales, que pueden ser ocasionados por algún contaminante o como resultado de vivencias de situaciones violentas, emocionales, estresantes o traumáticas, sobre todo durante la infancia y adolescencia.  Como resultado de un estilo de vida que implique situaciones educativas violentas o antisociales.  Por problemas seniles que van deteriorando y limitando las funciones mentales.  Por el uso y consumo de drogas o fármacos no recomendados.  Como consecuencia de accidentes y lesiones cerebrales.

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Así entre los problemas mentales y en función de la gravedad y de su origen, se pueden distinguir los ocasionados por daños orgánicos como el retraso mental, las enfermedades psicóticas y las neuróticas. Los trastornos psicóticos o psicosis se caracterizan por una pérdida del contacto con la realidad y los casos de esta enfermedad son muy escasos. Entre ellos están la esquizofrenia, la paranoia y las formas extremas de depresión, como la psicosis maniaco-depresiva. Los problemas relacionados con la neurosis se caracterizan por estados de malestar y ansiedad, pero las personas afectadas no llegan a perder el contacto con la realidad. Entre los problemas de neurosis, están los cambios bruscos de carácter, las fobias, los miedos y el pánico, la angustia, la histeria, el estrés, la depresión, los trastornos obsesivo-compulsivos, la hipocondría y en general, todos los que provocan una alta dosis de ansiedad sin que exista una desconexión con la realidad. También existen otros problemas mentales ocasionados por la edad y el deterioro de los tejidos cerebrales. Entre ellas están por ejemplo el Alzheimer o el mal de Parkinson que afecta el sistema nervioso. En todos los casos la ayuda oportuna, adecuada y humana, puede ayudar a mejorar las condiciones y la calidad de vida del paciente. A veces es necesario solo la ayuda de un psicólogo y otras de un médico psiquiatra que controle adecuadamente los medicamentos, que siempre serán administrados bajo un control absoluto. Se debe tener en cuenta factores genéticos, fisiológicos, interpersonales y culturales. a- FACTORES GENETICOS: La tendencia ocurre entre miembros de una misma familia y no como resultado hereditario. Es razonable creer que los niños aprenden a comportarse en forma inusual cuando reciben formación o educación de padres inusuales ante la gente, situaciones sociales, responsabilidades del trabajo y el hecho mismo de ser padres. La herencia biológica del individuo es de gran importancia porque el sexo, la inteligencia, el temperamento y la dotación de energía se determina por los genes que cada progenitor aporta. La persona también hereda, el medio donde nace y las fuerzas culturales a los que tendrá que hacer frente, factores que van a influir a dar respuestas a la vida y al equilibrio emocional duradero. b- FACTORES ORGANICOS: Muchos enfermos sufren de síntomas de enfermedades mentales asociados a afecciones físicas pero debido a lo temporal de estas afecciones mentales no se reconocen como alteraciones psiquiatricas.

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Es interesante notar que el problema orgánico puede producir síntomas o reacciones mentales en diferentes personas lo cual sugiere que las personalidades tienen papel importante en las respuestas incluso en las lesiones del tejido cerebral. c- FACTORES INTRAPERSONALES: Participan en la actitud emocional y subjetiva que el individuo tiene de si mismo. Como son; la autoestima, seguridad, bienestar, valor personal, sentimiento de culpa, de inferioridad o superioridad. Cuando un individuo hace frente a una situación aumentan las ideas negativas y así mismo aumenta su nivel de angustia. La angustia es incomoda y obliga a la persona a buscar los mecanismos de defensa contra sentimientos poco soportables cuando estos no sirven utiliza formas extrañas de defenderse y se produce la enfermedad mental.

d- FACTORES CULTURALES: La cultura en que nacemos nos impone ideas y valores a los que tenemos que plegarnos durante toda la vida; los grupos minoritarios se enfrentan a problemas mentales por la diferencia de cultura. PREVENCION DEL TRASTORNO MENTAL Se puede asegurar que una vida, familia estable, segura, amorosa, especialmente durante los primeros años de la vida es esencial para el desarrollo de actitudes correctas ante uno mismo y otros, lo cual hará que el sujeto se adapte a expresiones de la vida adulta y vivir en forma satisfactoria y productiva. El hogar y la escuela se ocupan del niño durante los años formativos, por lo tanto es responsabilidad de ambas instituciones ayudarlo para que pueda desarrollar la capacidad de vivir como adulto sano. NOCION GENERAL DE LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA Hoy, sobre las bases de la experiencia novedosa y crítica de los años setenta y ochenta, parece posible identificar positivamente lo que se debería hacer a propósito de la gestión psiquiátrica y empezar a indicar una estrategia general. El 1 % de la población mundial tiene necesidad de una ayuda importante por causa del malestar psíquico. Por ello se plantean tres gestiones: Como difundir un sistema de atención experimental? Como mejorar la ayuda suministrada? y cómo reemplazar las respuestas violentas antiterapeuticas, dañinas para la ética y los derechos civiles. Gracias a la capacidad de solución que ha acompañado a las gestiones han resultado eficaces y seguramente duraderos. Se pueden determinar los siguientes principios para la organización de los servicios.  Cambio esencial de la perspectiva de la intervención: de los hospitales a la comunidad  El cambio del centro de interés: de sólo la enfermedad a la persona y a su discapacidad social.

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 El cambio de una acción individual, a una acción colectiva de respeto a los pacientes y a su contexto respectivo.  Una estrategia de trabajo colectivo que implica las siguientes condiciones : La ampliación multidisciplinaria de la competencia puesta en discusión, la valoración de los recursos de autoayuda de los pacientes, la valoración de los recursos de los familiares, la educación de la población para desmitificar los conceptos de peligrosidad, los prejuicios irracionales respecto a los enfermos mentales y el énfasis sobre iniciativas culturales capaces de modificar la imagen social de la enfermedad  La valoración enorme de la población, de los no profesionales; la nueva dimensión de los valores de la eficacia, tanto de la terapia biológica como los de la psicoterapia ortodoxa  Dentro de los manicomios hay problemas y necesidades elementales de los pacientes, por lo que resulta necesario dar la máxima importancia a la acción colectiva y a la respuesta positiva a estas necesidades. Nunca se insistirá demasiado sobre el valor de las acciones desarrolladas en común, capaces de identificar concretamente, en la escala adecuada, las condiciones efectivas de vida de los pacientes. Estas acciones se pueden resumir en la integración de esta estrategia de acción colectiva, la búsqueda de un corpus de derechos formales y de normas jurídicas y administrativas para la defensa de los derechos de los pacientes.  Otro objetivo es la activación de políticas sociales aptas para la regeneración personal de los sujetos débiles y la gran importancia atribuida al enfrentamiento de los problemas de la casa, trabajo, formación profesional, socialización, calidad de vida y adquisición de responsabilidad de los pacientes psiquiátricos.  La condición atentamente buscada de instancias administrativas y municipales, capaces de capitalizar la acción de los técnicos y de realizar una nueva organización de los centros. Todo esto puede y debería ser posible contemporáneamente desde dentro y fuera de los hospitales psiquiátricos. Muchas veces, la desistitucionalización de los manicomios no se ha acompañado por la desistitucionalización de la psiquiatría. Esto ha producido en varios lugares resultados discutibles o negativos. No hay rehabilitación del paciente psiquiátrico sin rehabilitación de la psiquiatría. Es inminente la desinstitucionalización de esta En este sentido concuerdan las experiencias históricas nacidas tanto en el interior como en el exterior de los manicomios, en países ricos y en países pobres, en la metrópoli o en el campo. Para que el proceso siga su curso se necesita la fuerza de los actores sociales de atracción, un nuevo protagonismo de los pacientes y un largo proceso autocrítico en los organismos profesionales.

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Los interesados por la protección de los derechos de nuestros pacientes, empezamos a oponernos a las prácticas clásicas que se realizaban a nuestro país. De alguna manera nos rebelamos con respecto a la psiquiatría y decidimos que ningún otro enfermo de nuestra unidad recibiría tratamiento de electroshock sin anestesia. Con esto nos anticipamos unos diez años al resto del país. Por otro lado empezamos a utilizar en nuestro medio medicamento de depósito. Todo esto fue creciendo hasta trasformarse en un servicio en el cual se nos iba reduciendo las camas y se iba agrandando el hospital de día, al tiempo que la “psiquiatría comunitaria “ se fue volviendo más importante. Sin embargo, todos estos cambios eran vistos en forma muy negativa por un buen número de personas. La psiquiatría comunitaria surge como una respuesta al abandono, la discriminación, y al impulso libertario y social de las personas que están trabajando en psiquiatría. Surge de alguna manera al recordar las cosas interesantes que se habían hecho antes aún por personas que no trabajan en psiquiatría. LA PSIQUIATRIA EN COLOMBIA Buena parte de la población Colombiana se encuentra en riesgo de ver comprometida su salud mental, y en virtud de la confluencia de una amplia serie de factores presentes actuando sinergicamente, la probabilidad de sufrir algún tipo de alteración mental se ve multiplicada, adquiriendo un carácter exponencial en el caso de la población infantil. De acuerdo a las estadísticas de la OMS, la prevalencia global de trastornos mentales, incluyen trastornos neuróticos, afectivos, retardo mental, epilepsia, demencias y esquizofrenia. La información epidemiológica disponible pone de manifiesto que muchos episodios psicóticos agudos son de corta duración. Siempre que se pueda administrar sedantes a los pacientes, para evitar que se lesionen o lastimen a otros y se investigue si hay alguna enfermedad orgánica que pueda haber precipitado el episodio, convendrá que los pacientes permanezcan dentro de la comunidad, bajo el cuidado de personas conocidas y rodeados de un ambiente familiar. Si estos pacientes se colocan en un ambiente Institucional, cualquiera que este fuere, muchas veces se consigue su reagudización y cronificación. Por esta razón, es necesaria la intervención rápida de un trabajador primario de salud, (capacitado más no especializado) con un conocimiento básico de este tipo de afecciones para evitar que estos pacientes sean remitidos desde el principio a un trabajador de salud especializado en Salud mental o Psiquiatría. Se han elaborado protocolos de manejo sobre las diversas maneras en que los trabajadores primarios de salud pueden hacerse cargo de estos pacientes y se ha comprobado que el tratamiento así aplicado es inocuo a la vez que económico. Los trastornos psiquiátricos crónicos pueden y deben ahora tratarse en el seno de la comunidad, de ordinario por medio de una medicación de sostén de bajo costo. Por lo

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común, esta medicación habrá de ser prescrita inicialmente por un médico especialista en psiquiatría o al menos por un medico general, pero lo mas importante es que los pacientes reciban asistencia continua en su propia comunidad, con el fin de asegurar que no interrumpan la medicación y su asistencia a los controles de su tratamiento. Si los pacientes permanecen sin tratamiento fuera del hospital, su existencia puede ser improductiva, carecer de rumbo y ser causa de gastos para el país y de aflicción para sí mismos y sus allegados. Solamente trabajando en el seno de la comunidad es posible identificar a los grupos mas susceptibles y aprovechar los recursos existentes para contrarrestar los riesgos y tensiones a que se encuentran expuestos. Debido al comportamiento de trastornos mentales en el País se crea la POLITICA NACIONAL DE SALUD MENTAL que se refiere a la agrupación de objetivos y opciones estratégicas que orientan y guían la implementación de los planes y programas de salud mental, basándose en principios constitucionales y en armonía con los fundamentos del Sistema de Seguridad Social, las políticas generales del Sector, y las demás disposiciones gubernamentales que le sean relevantes. Se implementa la PSIQUIATRIA PREVENTIVA, en la cual se tiende a reducir en una comunidad la FRECUENCIA de los trastornos mentales, la DURACION de un número significativo de los trastornos que se presentes y el DETERIORO que puede resultar de aquellos trastornos. La psiquiatría actualmente se divide en: PREVENCION PRIMARIA: Es el concepto comunitario que implica la disminución de casos mentales nuevos en un población durante cierto tiempo, contrarrestando circunstancias perniciosas antes de que puedan producir la enfermedad. Esta no trata de evitar que se enferme un individuo en especial sino de reducir el riesgo de una población de manera que si algunos pueden enfermar sea reducido. El 10 % de la población esta expuesta de sufrir un trastorno mental. PREVENCION SECUNDARIA: Son actividades tendientes a reducir la incapacidad debida a un trastorno o disminución de la intensidad. Haciendo descender la proporción de casos nuevos mediante la modificación de factores que llevan al trastorno y haciendo descender la proporción al acortar su duración mediante el diagnostico precoz y tratamiento oportuno. PREVENCION TERCIARIA: Procura reducir en la comunidad la proporción del funcionamiento defectuoso debido a trastornos mentales actúa mediante la rehabilitación de los pacientes para devolverles su máxima capacidad productiva. Esta debe comenzar con el diagnostico y continuar durante la enfermedad sin interrupción hasta que se haya recuperado su acondicionamiento optimo en la comunidad.

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ENFRENTANDO UNA ENFERMEDAD MENTAL EN LA FAMILIA Puede ser difícil tener a alguien en la familia con una enfermedad física crónica, pero es aún mucho peor tener un familiar que está enfermo, no físicamente, sino mentalmente. Aunque las enfermedades mentales son tan comunes que afectan a una de cada cuatro personas en el mundo, de todos los orígenes y medios culturales, todavía son mal entendidas. Existe el temor, por ejemplo, de que los enfermos mentales sean violentos, a pesar de que la mayoría de las personas con una enfermedad mental no son violentas. En seguida, existe la idea de que una persona que se ha recuperado de una enfermedad mental como un "colapso nervioso, está todavía mentalmente "débil" en cierta forma. Sin embargo las personas con una enfermedad mental pueden tener una recuperación total, de la misma manera que alguien puede recuperarse completamente de una enfermedad física. Otro problema es que mucha gente se siente muy inquieta o avergonzada si una persona mentalmente enferma se comporta de una manera extraña o diferente. Actitudes como las mencionadas hacen difícil la vida de las familias que viven con un pariente que es enfermo mental. Algunas familias piensan que tienen que ocultar la enfermedad de su pariente del resto del mundo o pueden sentirse aisladas, ya sea porque es difícil invitar gente a su casa, o porque otras personas pueden dejarlas de lado, incluso otros miembros de su familia que evitan visitarlas. Es importante que las familias que se encuentran en esta situación no traten de enfrentar el problema solas. Al igual que cualquier otra enfermedad, una enfermedad mental puede ser tratada más fácilmente si se la detecta temprano. A veces las familias no prestan atención a los síntomas de la enfermedad mental, con la esperanza de que las cosas mejoren. Pero lo más probable es que las cosas empeoren y sea necesario hospitalizar a la persona cuando se la habría podido tratar en la casa si su enfermedad hubiera sido diagnosticada más temprano. Lo mismo ocurre con familias que viven con un pariente con una enfermedad mental diagnosticada como la esquizofrenia o la psicosis maniaco depresiva, por ejemplo. Si la persona empieza a demostrar un comportamiento extraño o se niega a tomar medicación que controle su enfermedad, puede haber la tentación de esperar que el problema desaparezca. Pero esto puede empeorar las cosas. Es mucho mejor ponerse en contacto con el médico que trata a la persona, o con el equipo de salud mental del hospital más cercano o un centro comunitario de salud y obtener ayuda profesional. Esto hace más fácil controlar la enfermedad y mantener estable a la persona.

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REACCIONES EMOCIONALES DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE LA HOSPITALIZACION Todos los seres humanos pueden estar expuestos en cualquier momento de su vida a experimentar crisis caracterizadas por desorganización emocional, perturbación y trastorno en las estrategias previas de enfrentamiento. La intervención en crisis facilita que la persona enfrente de manera realista la situación actual, e identifique los recursos personales, sociales y experiencias anteriores que haya tenido el individuo en crisis superadas. Slaikeu (1988) afirma desde el punto de vista de la teoría de la crisis. La enfermedad física, emocional y las lesiones, son sucesos que desafían la habilidad del individuo y de la familia para enfrentarlos y adaptarse. Estos sucesos son generalmente impredecibles, y desencadenan en los individuos y sus familias lo que en la teoría de la crisis es llamado crisis situacionales o circunstanciales. La intervención en crisis se dirige a ayudar a estos pacientes y sus familiares en el uso efectivo de mecanismos psicológicos como la negación el cual generalmente se presenta al iniciar una enfermedad (crisis) y el desarrollo de estrategias de enfrentamiento efectivas para las consecuencias de la enfermedad. La fase aguda de cualquier enfermedad seria, destaca el temor como característica importante en el estado emocional del paciente, puesto que su enfermedad amenaza su integridad total, al igual que su sentido de adecuación personal y su heterovaloración. El paciente se encuentra impedido para utilizar los mecanismos de defensa que lo ayudarían en último término a acomodarse a su cambio de estatus. La importancia de la respuesta emocional ante la enfermedad, con frecuencia ha sido destacada al hablar de los elementos que determinan la recuperación. Mc Iver ( 1960 ) afirma que la forma en que la crisis es emocionalmente afrontada, influye significativamente en el eventual resultado de un caso en cuanto a las dimensiones de la recuperación, y al grado de rehabilitación alcanzado. La restricción física generalmente aumenta el sentido de desesperanza, vulnerabilidad, desesperación y depresión, a la vez que el paciente y la familia la ven como una severa amenaza a la vida. FACTORES QUE PUEDEN LLEVAR A DESENCADENAR LA CRISIS  Amenaza general a la salud, integridad corporal y a la vida.  Separación de familiares y amigos.  Aislamiento  Confusión e incertidumbre acerca se su situación actual y sus experiencias.  Frustración de planes y esperanzas  Precipitación de una crisis económica  Expectativa ante la sofisticada tecnología que lo rodea.

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En el manejo hospitalario que se hace del paciente se olvida la parte emocional tanto del paciente como de la familia, minimizando el hecho de que estos pacientes pasan por una serie de reacciones normales y necesarias como son: Negación, ira, tristeza, rabia, miedo, culpa, aislamiento, ansiedad y somatización, sin ser identificadas muchas veces por el personal de salud, lo cual puede llegar a precipitar una crisis secundaria y hasta un trastorno emocional importante. La familia de los pacientes presentan sentimientos de tristeza, ansiedad, preocupación y el equipo de salud no brinda apoyo ni establece enlaces de ayuda precipitándose una crisis en todo el núcleo familiar. Se hace necesario que la enfermera capacitada en intervención en crisis de primer orden aborde estas situaciones para que paciente y familia puedan expresar sus temores, miedos sus expectativas y a la vez movilizar una serie de recursos internos que le ayudarán a enfrentar positivamente la situación actual. Referencias Bibliograficas  BERRIOS, G. The History of Mental Symptoms. Descriptive. psychopathology since the nineteenth century, Cambridge, CUP. 1996  Ey (H.), A propos du Traité de psychopathologie de E. Minkowski, L'Evolution Psychiatrique 1968; (33) II: 363-7, Réédité dans L'Evolution Psychiatrique 1999; pag 64: 585-8.  FOUCAULT, M. Historia de la locura en la época clásica, Madrid, FCE. 1967  FOUCAULT,Michel .Historia de la locura en la época clásica. Prometeo. Buenos Aires 1991  FREUD A. The ego and the mechanisms of defense. New York international universities press. 1946.  FUENTENEBRO, F., HUERTAS, R. y VALIENTE, C. (eds.), Historia de la psiquiatría en Europa. Temas y tendencias. Madrid, Frenia. 2003  LEÓN C Héctor M., Estigma y enfermedad mental. Un punto de vista histórico-social Revista de Psiquiatría y salud mental Herminio Valdizán; Vol 6, nº1; Junio 2005; pág. 33-42.  SHORTER, E. A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. Nueva York: John Wiley. 1997 pág. 280. ISBN 978-0-471-24531-5

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EJERCICIO PROFESIONAL Y PRÁCTICA DE LA ENFERMERIA EN EL CAMPO DE LA PSIQUIATRIA Generalidades  Florence Nightingale en 1850 observo que los cuidados del cliente deben incluir aspectos psicológicos y sociales, además de los fisiológicos.  En la década de 1880, Linda Richards promovió la mejor atención de los clientes psiquiátricos y dirigió la primera escuela de enfermería en el campo de la salud mental y la psiquiatría. 

En 1937 la National League for Nursing (NLN) recomendó que se incluyera la enfermería de salud mental y psiquiatría en los planes de estudio de las escuelas de enfermería.

 En 1958 Hildegard Peplau escribió el libro titulado RELACIONES INTERPERSONALES EN ENFERMERIA. Represento el primer marco importante para la práctica de la enfermería psiquiatrita resaltando la naturaleza interpersonal de la enfermería y el uso de principios psicodinamicos en la práctica de la misma.  La ANA (American Nurses Association) EN 1973 publico los primeros estándares de la práctica de enfermería de salud mental y psiquiatría; estos estándares fueron revisados en 1982 y en 1994. MIEDOS Y ANGUSTIAS DE LA ENFERMERA ANTE EL ENFERMO MENTAL Cuando la enfermera lleva una carga de miedos, angustias y temores personales le resultara difícil central su interés en el enfermo y en los problemas personales. Es esencial para la enfermera reconocer la fuente de sus miedos y angustias, aprender a enfrentar estas situaciones y afrontar las reacciones. a- MIEDO AL DAÑO CORPORAL: Temen a situaciones nuevas e ideas concebidas de la conducta de los enfermos mentales. Si la enfermera reconoce que el temor es a que su seguridad personal sea afectada debe hacer frente a este hecho y descubrir de donde vienen sus temores y que implica, porque gran parte de este temor vienen de creencias sociales y personales o en otros casos por inseguridad personal. La enfermera va aprendiendo que la conducta de los pacientes difiere en grado de la conducta de cualquier grupo de personas, edad, cultura y antecedentes socioeconómicos.

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Conforme más aprende más acerca de la conducta humana y de los pacientes mentales se da cuenta que todo comportamiento tiene un significado y que toda conducta es la respuesta a la necesidad humana y que el comportamiento anormal difiere del normal en grado y no en calidad. b- MIEDO A LA INCOMPETENCIA PERSONAL: Las enfermeras descubren en ellos simpatías por enfermos mentales y preocupación profunda por su estado. No obstante es posible que sientan que no tienen habilidades para el trato de estos pacientes y pueden pensar que están trabajando sin instrumentos ya que no puede apoyarse en las múltiples habilidades de enfermería que le habían sido útiles al tratar con pacientes físicamente enfermos. Con guía practica y estudio persistente de si mismo, los sentimientos iniciales de incompetencia, serán reemplazados por una habilidad cada vez mayor. c- MIEDO A PERDER EL CONTROL EMOCIONAL: Los enfermos mentales aceptan a la enfermera que responde emocionalmente, genuina, apropiada, sincera y de la cual pueden aprender mucho. La enfermera debe aplicar inconscientemente al grupo de enfermos las mismas normas de conducta que utiliza ante extraños. Por lo tanto debe llegar a comprender los patrones de la conducta en cada enfermo hasta que desarrolle distintos tipos de habilidades para ayudar a los pacientes. d- RECHAZO A LOS PACIENTES MENTALES: La enfermera siempre quiere ser aceptada por el paciente y esta proviene de la gratitud y aprobación de los pacientes. Los pacientes pueden se tímidos, suspicaces y deprimidos, estar preocupados por sus pensamientos y problemas, ven a la enfermera como extraña, ella tiene que aprender a conocer a los pacientes como personas, desarrollando cierta comprensión de las necesidades individuales y va adquiriendo habilidad para ofrecerles ayuda individual y la aceptan como persona que pertenece al grupo. La enfermera no debe esperar que todos los enfermos le parezcan agradables ni que ella resulte genuinamente agradable para todos los pacientes. Es importante que la enfermera desarrolle cierta comprensión de los problemas de todos los pacientes. e- MIEDO A DAÑAR PSICOLOGICAMENTE A LOS PACIENTES: Al comienzo se cree que el cambio que rodea al individuo mentalmente alterado precipitara respuesta emocionalmente desfavorable en la enfermera por lo tanto piensa que hay que tratarlo con cautela, o puede creer que es tan frágil emocionalmente que puede ser traumatizado por un comentario en forma inesperada.

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Estas actitudes pueden hacer que algunas enfermeras eviten contacto con los pacientes ya que en realidad temen dañarlos psicológicamente. Debe haber acercamiento con los pacientes este concepto implica que la enfermera tenga un interés en el enfermo sin esperar nada a cambio y que sea afectuoso y útil en una forma que satisfaga las necesidades del paciente en lugar de los suyos propios. PAPEL TERAPEUTICO DE LA ENFERMERA Antiguamente el papel de enfermería era llevar a cabo maniobras que proporcionaran comodidad y técnicas restauradoras, bajo este punto de vista un poco limitado los cuidados eran bañar al paciente, brindar comodidad, administrar tratamiento. Aunque todas estas técnicas siguen siendo esenciales en enfermería, la profesión ha ampliado sus conceptos en lo que respecta al papel de la enfermera dentro del equipo de psiquiatría tornándola activa dentro del proceso de recuperación del paciente ayudándolo a reasumir su papel como individuo activo, independiente y dueño de sus actos. El enfermo mental requiere ayuda para enfrentarse a los problemas cotidianos físicos, emocionales, relaciones sociales y respuestas al medio ambiente que lo rodea, la enfermera es la persona que puede ayudar a mejorar estas relaciones interpersonales y de su personalidad convirtiéndose en su mejor terapeuta. CAPACIDADES ESENCIALES EN LA ENFERMERA/O PARA SER EL MEJOR TERAPEUTA  Aceptar a cada individuo como un ser humano y diferente de los demás.  Aceptar que toda la conducta humana tiene un significado y tiene respuesta de los demás.  Comunicar al paciente la sensación de que es aceptado, de que se le tiene afecto y de que han interés genuino por el.  Debe conocerse así mismo y analizar las relaciones con otras personas.  Mejorar la comprensión de la conducta humana y la manera de tratar a los demás.  Un ambiente terapéutico es aquel en que un equipo psiquiatrico tiene en cuenta la individualidad del paciente, necesidades y no los maneja como un grupo o muchedumbre. OBJETIVOS DEL AMBIENTE TERAPEUTICO  Desarrollar sentido de auto estimación.  Mejorar relaciones interpersonales  Infundir confianza  Integrarse y adaptarse a la sociedad.

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El papel terapéutico consiste en proporcionar oportunidades para acciones positivas de individuos y grupos, anticipándose a la reinserción del individuo a la comunidad, como miembro activo y dueño de si mismo. El papel terapéutico no se describe en términos de rutina y procedimientos sino en términos de actitudes, sentimientos, relaciones y comprensiones. PAPEL Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA 1. Mediante el proceso la enfermera  Promueve la auto asistencia y la independencia. , Ayuda a resolver problemas, facilita vida diaria, Se comunica de manera terapéutica, Establece relaciones interpersonales eficaces, Examina con el cliente la conducta problemática, Enseña medidas de salud y tratamientos, Administra medicamentos prescritos y terapias, Se asegura que el entorno sea seguro. 2. La enfermera establece medio terapéutico  Aumenta autoestima en los clientes, Participa con el equipo en el tratamiento Promueve la responsabilidad del cliente en el tratamiento, Refuerza las indicaciones y procedimientos de manejo de conductas inadecuadas. 3. La enfermera/o coordina la atención del cliente 4. Actúa como defensora del cliente y familia  Forma sobre los derechos y responsabilidades de los clientes  Da información sobre grupos de ayuda y apoyo  Realiza las derivaciones adecuadas hacia los recursos comunitarios 5. Trabaja como miembro del equipo de salud 6. Promueve las medidas de prevención primaria  Enseña los principios de la salud mental  Enseña como afrontar el estrés; promueve habilidades para la vida y/o afrontamiento  Participa en programas comunitarios relacionados con la salud mental NIVELES DE ASISTENCIA 1. Prevención primaria  Evita los factores causales o de riesgo para evitar el desarrollo de la enfermedad. Abarca: 1. La formación del cliente y su familia 2. La reducción del estrés 3. El apoyo psico-social 4. Evitar el abuso de sustancias psicoactivas

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2. Prevención secundaria Se centra en reducir o minimizar los efectos de la enfermedad mental. 1. Detección selectiva 2. Intervención en crisis 3. Prevención del suicidio 4. Asesoramiento a corto plazo 5. Enfermería de urgencia y hospitalización de corta duración. 3. Prevención terciaria Implica minimizar los efectos residuales a largo plazo de la enfermedad. 1. Programas de rehabilitación 2. Formación vocacional 3. Apoyo postratamiento 4. Opciones de hospitalizaciones parciales.

RELACION TERAPEUTICA ENFERMERA/O - PACIENTE A. Elementos 1. Interactuar con un propósito o fin determinado  Establecer acuerdo referente a tiempo, lugar y asunto de los encuentros enfermera/ cliente.  Planificar las condiciones para interrumpir la relación al comienzo de la misma. 2. Definir con claridad los papeles y responsabilidades  La enfermera es el profesional facilitador y que presta ayuda.  Los problemas y necesidades son del cliente el objeto de la relación. 3. Debe mantener la confidencialidad  Dar información solo al personal profesional que la necesite.  Informar al cliente de antemano la información que se va a compartir.  Se debe pedir la autorización por escrito del cliente para pasar información a persona ajena al equipo de salud.

4. Conductas terapéuticas de la enfermera/o  Tener conciencia de sus sentimientos, conductas y pensamientos.  Conocer los valores personales  Escuchar con empatía  Comunicarse eficazmente  Establecer objetivos realistas  Trabajar colaborando con el paciente  Ejercer de manera responsable y ética

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B. FASES DE LA RELACION TERAPEUTICA 1. La fase de orientación (valoración y análisis)  Crear ambiente de confianza y comunicación  Valorar los motivos del cliente al buscar ayuda  Establecer objetivos acordados de forma mutua  Desarrollar acuerdo terapéutico  Formular los diagnósticos de enfermería 2. La fase de trabajo (planificación y ejecución)  Planificar los resultados y las intervenciones para lograr los objetivos.  Facilitar la expresión de sentimientos y pensamientos  Identificar los problemas  Practicar y evaluar conductas más adaptativas.  Trabajar conductas de resistencia.  Fomentar medidas constructivas de afrontamiento 3. La resolución (evaluación)  Evaluar los resultados terapéuticos  Expresar los sentimientos sobre la resolución  Observar las conductas regresivas  Evaluar la relación enfermera/o - cliente. C. COMUNICACIÓN TERAPEUTICA (facilitadora)  Tener en cuenta los elementos de la comunicación (emisor, mensaje, receptor, retroalimentación, contexto)  Comunicación no verbal (cinética, proximidad, contacto físico, silencio, paralenguajes).  Variables que influyen en la comunicación (percepción, valores, entorno cultural, roles)  Objetivos de la comunicación terapéutica (Relación profesional de ayuda, crear confianza, apoyo emocional)  Elementos esenciales de la comunicación. (Actitud positiva, empática, autenticidad, cordialidad, respeto, proximidad y determinación)  Las características de la comunicación. ( disponibilidad, preguntas abiertas, observaciones directas, reflexión insistencias, centrar los temas, fomentar la elaboración, la aclaración dar información, valorar alternativas, uso del silencio, resumir)

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ASPECTOS LEGALES Y ETICOS EN PSIQUIATRIA NIVELES DE INGRESO HOSPITALARIO Ingreso informal: Solicita el cliente, retiene derechos civiles, pedir alta voluntaria. Ingreso voluntario: Solicita el cliente, o la familia. Retiene sus derechos civiles, alta por escrito voluntaria. Ingreso involuntario: Solicitado por tribunales, valorado peligros ingresa contra su voluntad por urgencia puede conservar sus derechos civiles. B. DERECHOS DEL CLIENTE PSIQUIATRICO  A ser tratado por los medios menos restrictivos  A comunicarse con personas fuera del hospital  A tener sus ropas y efectos personales  A libertad religiosa, empleo, educación.  A hacer compras y encargarse de sus propiedades.  Al habeas corpus  A una evaluación psiquiátrica independiente a la del estado  A su estado funcionarial  A retener sus licencias  A demandar y ser demandado con representación legal  A la intimidad  Al consentimiento informado C. COMPETENCIA  Capacidad para comprender las consecuencias de sus propias decisiones. D. CONTENCIONES  Fármacos: Administrados para inhibir conductas  Físicas: Cualquier dispositivo, material o equipo que inhiba la libertad de movimiento. Se usan: a. Garantizar seguridad física del cliente u otros b. Según orden medica bajo ciertas circunstancias y especificaciones de duración. E. RESPONSABILIDADES ETICAS Y LEGALES DE LA ENFERMERA/O  Cumplir la ley  Respetar los derechos de los clientes  Ejercer dentro del ámbito del acta profesional  Mantener los estándares prácticos de la profesión.  Tener claros los valores personales y profesionales.

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 Actuar en defensa de la salud mental y derechos comunidad.

del cliente su familia y la

ENFERMERA Y ASPECTOS CULTURALES Normas para relacionarse con clientes  Respetar a cada grupo cultural en particular  Valorar y analizar las creencias personales.  Planificar los cuidados con base a las necesidades expresadas por el cliente y a su entorno cultural.  Modificar la forma de establecer comunicación de acuerdo a la cultura.  Utilizar interrelación terapéutica importante.  Utilizar un interprete si el cliente habla otro idioma

Referencias Bibliograficas  ARROYO Mª Pilar: “Ética y deontología en enfermería”, en Ética y legislación en enfermería, McGraw-Hill interamericana, 1997.

 BURNS, S, & BULMAN, C. Reflective practice in nursing. The growth of the professional practitioner. 2 Editions. Malden, MA: Blackwell Publishing. 2002. pág. 1- 30

 CORTINA Adela: “Ética de las profesiones”, en Ética y legislación en enfermería, McGrawHill interamericana, 1997.

 ISAACS Ann. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. McGraw- Hill. Interamericana. Madrid. 1998 pág. 1-10  REBRACA S Louise. Enfermería psiquiátrica y de salud Mental. Conceptos básicos. McGraw- Hill. Interamericana. Madrid. 2005. pág. 1 – 60

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MODELO DE INTERRELACIÓN HILDERGARDE PEPLAU

Biografía        

1909 Nace en Reading, Pensilvania. 1931 Se gradúa de enfermera en Pottstown, Pensilvania. 1943 B.A en Psicología Interpersonal en Vermont (Bennigton College). 1947 Se titula de Magister en enfermería Psiquiátrica, en Columbia, N.Y. 1954 llega a Rutgers, donde dirige el programa de enfermería psiquiátrica... 1969 Se convierte en directora ejecutiva de la American Nurses Associations 1994 Es incorporada al American Academy of Nursing Living Legend Hall of Fame. 1995 Aparece en la Lista de las 50 grandes personalidades americanas.

La esencia del modelo de Peplau, organizado en forma de proceso, es la relación humana entre un individuo enfermo, o que requiere atención de salud, y una enfermera educada especialmente para reconocer y responder a la necesidad de ayuda. Este modelo, publicado por primera vez en 1952, describe cuatro fases en la relación entre enfermera y paciente: Orientación, identificación, explotación, y resolución. Peplau reconoce la Ciencia de enfermería como una Ciencia Humana, que centra el cuidado en la relación interpersonal. Ella desarrolla los elementos principales de su teoría en el libro denominado "Relaciones interpersonales en enfermería”, ofrece una definición de enfermería en la que destaca la importancia de la enfermera durante el "proceso interpersonal”, al que define como terapéutico, y en la que resalta la influencia de su personalidad en el aprendizaje. Mientras el paciente reciba cuidados, la meta de la enfermería, deberá de apuntar hacia el desarrollo de la maduración personal de ambos. Permitió que las enfermeras ampliaran su campo de intervención, definiendo el modelo, en el que el significado psicológico de los acontecimientos, los sentimientos, y los comportamientos pudieran ser explotados e incorporados a las intervenciones de la enfermería. La teoría de Peplau es un enfoque de enfermería básica que es compatible en su uso con otras teorías o modelos de consejería, por lo tanto es útil que la enfermera consejera considere el modelo de Peplau u otras enfermeras, sin olvidar que de igual forma se está contribuyendo al mantenimiento de su identidad como enfermeras.

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PUNTOS CLAVES EN LA TEORIA  La teoría de las relaciones interpersonales puede ser utilizada como un marco en la consejería a corto plazo y como herramienta para analizar los procesos terapéuticos.  A medida que el proceso terapéutico interpersonal entre enfermera-cliente se desarrolla desde extraños a colaboradores, el cliente y la enfermera clarifican sus roles, alcanzan una comprensión mutua de los problemas del cliente e identifican sus propósitos.  La teoría interpersonal de la enfermería proporciona, a la enfermera que trabaja en terapia individual a corto plazo, un modelo de enfermería en el cual basar su práctica. La adaptación e integración de ésta teoría con otras proporcionará un adecuado marco de trabajo.  PEPLAU EXPRESA LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS DE BASE Toda conducta humana tiene una importancia y estiramientos hacia una meta que puede ser la investigación de un sentimiento de satisfacción o un sentimiento de satisfacción mismo. Todo lo que constituye un obstáculo, o un impedimento a la satisfacción de una necesidad, un impulso o un objetivo constituye “una frustración”. Considerando que la ansiedad puede suceder en las relaciones interpersonales, es necesario estar consciente que la enfermera puede aumentar la ansiedad del paciente no informándole bastante o no contestando preguntas etc. La enfermería psicodinamica es ser capaz de entender la propia conducta para ayudar a otras personas a identificar cuales son sus dificultades y aplicar los principios sobre las relaciones humanas a los problemas que surgen en cualquier nivel de experiencia. :

H. Peplau descubre cuatro fases de relación enfermería / paciente. 1. Orientación: durante la fase de orientación, el individuo tiene una necesidad percibida y busca asistencia profesional. La enfermera ayuda al paciente a reconocer y a entender su problema. 2. Identificación: la enfermera facilita la exploración de los sentimientos para ayudar al paciente a sobre llevar la enfermedad. 3. Aprovechamiento: el paciente intenta sacar el mayor beneficio posible de lo que se le ofrece a través de la relación.

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4. Resolución: las antiguas metas se van dejando gradualmente de lado a medida que se adoptan otras nuevas.

FUNCIONES O PAPELES DE LA ENFERMERÍA. 1. Papel de Extraño: Peplau afirma que, es debido a que el enfermero(a) y el paciente no se conocen, no se debe prejuzgar al paciente, sino aceptarle tal como es. 2. Papel de la Persona Recurso: es la función como persona a quien recurrir, enfermera proporciona respuestas específicas a las preguntas especiales sobre información sanitaria, y explica al paciente su tratamiento o su plan medico de cuidados. 3. Papel Docente, es una combinación de todos los papeles y procede siempre de lo que el paciente conoce y desarrolla en función de su interés y su deseo de ser capaz de emplear información. 4. Papel Conductor: el enfermero(a) ayuda al paciente a satisfacer sus necesidades a través de una relación de cooperación y de participación activa. 5. Papel de Sustituto: el paciente asigna el enfermero(a) un papel de sustituto. Las actitudes y conductas del enfermero(a) crean sentimientos en el paciente que reactivan los generados en una relación anterior.

6. Papel de Asesoramiento: es el papel más importante en la enfermería Psiquiátrica. El asesoramiento dentro de la relación se manifiesta en la forma en que los enfermeros(a) respondan a las demandas del paciente.

OTROS CONCEPTOS: 1. Enfermería: un importante proceso interpersonal y terapéutico. Funciona en términos de cooperación con otros procesos humanos que hacen de la salud una posibilidad para los individuos en las comunidades. 2. Persona: el hombre es un organismo que vive en equilibrio. 3. Salud: palabra símbolo que indica el movimiento de avance de la personalidad y otros procesos humanos hacia una vida creativa, constructiva, personal y comunitaria. 4. Entorno: Peplau define el entorno como las fuerzas que existen fuera del organismo y el contexto de las culturas, y de las cuales se adquieren gustos, costumbres y creencias.

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PARÁMETROS ESTABLECIDOS QUE ORIENTAN AL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA A DETERMINAR SI EL CLIENTE PUEDE AVANZAR DE UNA ETAPA A OTRA ORIENTACIÓN 1. Sabe nombre. 2.

IDENTIFICACIÓN su

Sabe su edad.

3. Cuál es su fecha de nacimiento y donde nació. 4. Cuál es estado civil. 5.

su

1. Sabe quién soy 1. El cliente colabora yo activamente de las actividades 2. Usted sabe por programadas por el que lo trajeron a la equipo multidisciplinario. Institución. 2. Realiza actividades 3. Sabe su que previamente la diagnóstico. enfermera le ha enseñado para prevenir 4. Sabe cual es su posibles recaídas para tratamiento. su hospitalización.

A qué se dedica

6. Cuál es el número de teléfono de su casa. 7.

EXPLORACIÓN

5. sabe usted auto cuidarse. 6. Sabe usted quién es su médico.

Con quién vive.

8. Sabe que día es hoy 9. Sabe esta usted. 10. Sabe de país es usted

donde

qué

7. Sabe quién es su familia 8. Establece nuevas metas. 9. El cliente expresa sus sentimientos libremente.

3. El cliente colabora con la toma del tratamiento reconociendo que es favorable para su recuperación.

RESOLUCIÓN 1. El cliente olvida gradualmente sus metas viejas y adopta nuevas. 2. El cliente reconoce la importancia de la relación enfermera – cliente. 3. El cliente logra la madurez personal y la enfermera la profesional. 4. El cliente asume nuevas metas y responsabilidades

4. El cliente colabora de forma activa en la ejecución de actividades planeadas por el profesional de enfermería.

10. El cliente escucha atentamente lo que la enfermera le comunica.

Referencias Bibliograficas  EDDY SUSAN, PEPPER J. MAE, Bases Conceptuales de la Enfermería Profesional, Primera Edición en Español, Organización Panamericana de la Salud, 1989.  MARRINER Tomey, RAILE Alligood. Modelos y teorías en enfermería. 4ª edición. Editorial Harcourt Brace. 1999. Madrid.6 Vol.24 Nº 8  PEPLAU, HILDEGARD E. Relaciones Interpersonales en Enfermería. Salvat editores. Barcelona. 1990.  THOMPSON LINDA, Aplicación de la teoría de Peplau a una terapia individual a corto plazo; Journal of Psychosocial Nursing Augost 19

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LA PSIQUIATRIA DE ENLACE

ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA PSIQUIATRIA DE ENLACE La psiquiatría de enlace es el área de la psiquiatría que incluye todas las actividades diagnósticas, terapéuticas, pedagógicas y de investigación en los servicios no psiquiátricos de un hospital general. La psiquiatría de enlace o ínterconsultante ha recibido considerable atención, algunos autores y en la ínterconsulta psiquiátrica como orientada al paciente mientras que otros la enfocan como orientada a apoyar las actividades del medio que la solicita. LA CONSULTA ORIENTADA AL PACIENTE Este aspecto se refiere aquellos tópicos de nuestro que hacer como psiquiatra que producen un impacto directo en el paciente mismo, a través del alivio de sus síntomas, del alivio del dolor emocional estimulando y facilitando la movilización de los recursos emocionales, cognoscitivos y familiares para hacer frente a la enfermedad, implica la ayuda del enfermo a través de rehabilitaciones psicoterapéuticas y psicofármaco lógicas para adaptarse a la enfermedad y a mejorar los resultados del tratamiento mediante la preservación del ánimo, la esperanza, la motivación y la adherencia del mismo. Las funciones del psiquiatra comprenden tareas como:  Ayudar al paciente y a su familia a enfrentar de la mejor manera posible la crisis constituida por la enfermedad, valiéndose su experiencia emocional como una reacción legitima  Ayudarlo a superar el temor y la negación.  Ayudar al paciente a enfrentar el dolor, la limitación funcional y en oportunidades la mutilación.  Facilitar la elaboración del duelo por perdidas ocurridas con la enfermedad o como consecuencia de esta, incluso su enfrentamiento con la muerte.  Ayudar al paciente a efectuar cambios en su auto imagen de tal manera que se integren aspectos de la enfermedad sin que su identidad quede limitada a este solo asunto de su vida.  Aumentar la capacidad de tolerar la dependencia, la cronicidad, el aislamiento y los necesarios cambios en el estilo de vida.  Tratar específicamente reacciones de angustia y la depresión, síndromes confucionales y alteraciones en el patrón del sueño.  Ayudar al paciente a adaptarse al rol del enfermo.  Servir de nexo entre el paciente y el equipo de salud.

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LA CONSULTA ORIENTADA AL CONSULTANTE Este aspecto tiene como objetivo una colaboración clínica que facilite el trabajo del médico solicitante lo cual implica tareas como: Hacer recomendaciones para la atención de los síntomas emocionales. Orientar el proceso de información. Contribuir a la comprensión de las dificultades de la reacción medico – paciente. El psiquiatra de enlace hace uso de sus conocimientos aplicando acerca del curso, el tratamiento y él pronóstico de la enfermedad, así como los conflictos que pueden surgir por naturaleza misma de la enfermedad y los ajustes que requieren el proceso de recuperación.

LOS MITOS DEL TRABAJO COMPARTIDO Es importante entender la sinceridad del rol del psiquiatra de enlace dado por él intercambio que se produce entre dos grupos de médicos con sus respectivos puntos de vista y métodos particulares a veces incluso bastante diferentes. Algunos médicos desearían que el psiquiatra limitada su función a entender y tratar los problemas “psicológicos”, mientras que ellos se ocupan de la enfermedad física. El médico tratante a veces percibe al psiquiatra como un consultor intruso que contamina su campo de trabajo con conceptos vagos y ajenos. Si el psiquiatra hace, como corresponde a su rol nuevas formulaciones diagnosticas, señala posibles interacciones medicamentosas, ofrece sugerencias para el manejo farmacológico o cualquier otro aspecto del tratamiento. Este tipo de malentendido obedece en parte a que tratándose de una disciplina relativamente nueva, hay mucha desinformación acerca de los objetivos y tareas de la misma, como también de las importantes diferencias metodológicas. HACIA LA INTERDISCIPLINARIEDAD Con el progreso de la investigación es cada vez más claro que en un paciente existe un continuo de influencias somáticas y psicológicas que determinan la incidencia o el curso de un síntoma o de una enfermedad. De tal manera se deben considerar ambas dimensiones en la planeación del manejo del paciente para garantizar que este sea verdaderamente integral y efectivo. La psiquiatría de enlace surge precisamente de esta síntesis y contribuye con su función a demostrar la utilidad práctica de una visión holística e integrada a los colegas.

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La verdadera interdisciplinariedad constituye un ámbito real de intercambio, de enlace, entre las diferentes disciplinas médicas buscando una verdadera interacción de visiones y aportes en beneficio de la persona del paciente. La psiquiatría de enlace contribuye a la materialización de dicha interdisciplinariedad, la cual constituye uno de los retos más importantes y esquivos de la medicina de fin de milenio. EL PROCESO DE ADAPTACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS El ingreso a una unidad de cuidado crítico (U.C.C.) genera un estado de alarma para el paciente debido a que no hay distinción si se trata de una unidad de cuidado coronario, neurológico, quirúrgico. Dicho estado crítico, evidente para el campo terapéutico no es desconocido para el paciente y sus familias. Las decisiones se deban tomar rápidamente. Existe una atmósfera tarde, pues él pronostico usualmente es incierto y muchas veces es el acompañado con riesgo potencial de muerte, los factores que influyen en proceso de adaptación son la edad, personalidad previa, actitud ante la adversidad y la enfermedad, y el estado de las funciones cognoscitivas. El ambiente de la U.C.C es un escenario muy particular, debido a que el tiempo no se detiene y la actividad es permanente. Es un lugar dotado de múltiples aparatos: como son monitores invasivos y no invasivos, bomba de infusión ventiladores. Cada uno cuenta con sistemas de alarma que se garantiza la calidad de los procedimientos y a su vez genera una gran cantidad de sonido. Por lo general el paciente tiende a sentirse “pasivo” sin posibilidad de controlar en el entorno invadido por aparatos y catéteres, su intimidad es violenta pues la integridad del paciente es interrumpida por múltiples sonidos. El equipo de médico y enfermeras cambia en cada turno. Pero no siempre el paciente alcanza a distinguir la mañana de la tarde y de la noche solo si su estado es lo suficientemente prolongado y su estado de conciencia se lo permite. El paciente y su familia: la UCI., separa al paciente de su familia y de sus seres queridos fuente de contención y seguridad. El paciente tiene que afrontar el duelo de esta separación: sentirse solo, abandonado, en un medio que le genera miedo de manera permanente. También debe adaptarse al horario y a las normas de visita. La familia, observadora y participe de la situación, también experimenta: separación de un ser querido, incertidumbre sobre el tratamiento, la evolución y el pronóstico, espera ansiosa la información que el equipo terapéutico le brinde para comprender la serie de novedades y contribuir en la recuperación del enfermo. Fuera de la institución, la familia y las personas allegadas al paciente, se ven abocadas a atender y solucionar los imprevistos que genera una hospitalización. Etapa del ciclo vital del paciente: muchos de los planes personales y familiares, a corto y mediano plazo, se ven afectados por la situación médica que se presenta. Esto lleva

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al paciente a que sienta preocupación y vergüenza por no cumplir sus compromisos con otras personas y por pasar a ser un problema o una carga para ellos. La edad establece una diferencia importante en el proceso de adaptación a la U.C.I., puesto que las expectativas necesidades y estado biológico, son distintas a un niño, un adolescente, un adulto joven y un anciano. PERSONALIDAD PREVIA (Véase tabla 1.) Los rasgos de personalidad, los mecanismos de adaptación utilizados y su aceptación o rechazo a la situación del enfermo influyen en el proceso de adaptación a la U.C.I. Los rasgos de personalidad determinan no solo la relación consigo mismo sino también la representación intelectual y efectiva del ambiente, médicos, enfermeras, equipo, procedimiento. ESTADO MENTAL DEL PACIENTE Este se encuentra afectado por las circunstancias ya descritas. Además, se debe tener en cuenta de que su situación es de enfermo critico y compromete el funcionamiento global del cuerpo. Tabla 1. Respuesta de adaptación a una enfermedad crítica Personalidad Dependiente Obsesivo Histriónico Masoquista Paranoide

Narcisitas

Esquizoide

Respuesta a la enfermedad Temor al abandono y a la falta de apoyo. A mayor ansiedad, más demandante. La enfermedad, sé vivencia como una amenaza al autocontrol. El control interno impide el reconocimiento de la confusión, por lo que se siente incapaz de preguntar, la ambigüedad y la ansiedad se incrementan. El padecimiento se considera un ataque a la feminidad o a la masculinidad. La enfermedad es vivida como un castigo merecido. Puede tratar de ser un “buen paciente”, si considera que la alteración es “una pesad carga”. Cuando no se reconoce su sufrimiento, se torna poco colaborador. La patología es vista como una agresión del entorno. Inconscientemente se siente traicionado por sí mismo, al estar enfermo. Los procedimientos médicos pueden aumentar sus sospechas y temores e ser herido. La enfermedad constituye un ataque a la perfección. Aumentan los esfuerzos para mostrar su fortaleza,(p. Ej., ejercicio excesivo) y su independencia (p. ej.) Ejercicio excesivo) y su independencia (p. ej. Alta voluntaria). El padecimiento exige una proximidad, que le resulta tolerable porque elimina la protección que tenía contra la posibilidad de ser rechazado. Se vuelve más reservado e introvertido. La enfermedad se concibe como una intrusión.

DOLOR Por ser un síntoma subjetivo, con un umbral de tolerancia y particular en cada persona, puede constituirse un factor desestabilizador para el paciente. Cuando se centra toda

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la atención en la aparición o desaparición del dolor, la capacidad de colaboración con el tratamiento se ve afectada, mejorando sólo la medida en que este se pueda controlar. EQUIPO TERAPÉUTICO Su trabajo ofrece múltiples retos: cada una de sus decisiones incide a favor o en contra de la mejoría del paciente, debe ser un equipo ágil, firme y con buena coordinación. La interacción con el paciente puede revivir experiencias personales o de sus seres queridos. La actitud del paciente, su angustia, colaboración u hostilidad se unen, en un esfuerzo unido o las emociones que ocurren en el equipo, muchas veces puede ser fuente de conflicto o dificultad. La hora de visita y el “teléfono”, son los momentos en que el equipo terapéutico informa a la familia sobre el estado del paciente. La familia busca comprender el estado de salud del paciente y colaborar activamente con su cuidado. REACCIONES EMOCIONALES EN EL PACIENTE Las reacciones emocionales más frecuentes en el paciente críticamente enfermo son: ansiedad, depresión y negación. También se pueden exacerbar las conductas y emociones en íntima relación con los rasgos de su personalidad previa. Las emociones varían. Inmediatamente después del ingreso, la primera respuesta es miedo. Durante el tiempo en que la vida está en riesgo grave, no se manifiestan conductas de carácter regresivo. A medida que los síntomas se estabilizan o disminuyen, algunos enfermos pueden insistir en salir de la U.C.I. o ir a la casa. Cuando las pruebas diagnósticas confirman el padecimiento aparece el sentimiento de desmoralización. El modelo incluye las siguientes reacciones emocionales: Ansiedad. Se presenta en el 25% de los pacientes al ingreso y llega a la máxima expresión en el segundo día y posteriormente disminuye gradualmente hasta el quinto o sexto día. ESTRESORES FRECUENTES PARA EL EQUIPO TERAPÉUTICO Médicos: deprivación del sueño, turnos largos, brindar un cuidado de alta tecnología, atender pacientes crónicos, responsabilidad con la familia, limitaciones en su entrenamiento técnico y ético, demasiada información.

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Enfermeras: Carga de trabajo excesivo, poco tiempo para las necesidades emocionales del paciente y su familia, Proximidad de la muerte, Impotencia o inseguridad. NEGACIÓN Es oscilante. Se incrementa rápidamente en los primeros dos días y luego desciende. Si los síntomas reaparecen o se confirma el diagnóstico, aumento pero con mayor intensidad. DEPRESIÓN El nivel de depresión, disminuye el segundo día, para incrementarse en una curva ascendente, hasta el tercero y cuarto día, luego decrece lentamente y para el sexto día, solo el 8% de los pacientes lo presentan. CONCLUSIONES El proceso de adaptación a una hospitalización en la U.C.I. es complejo. En él inciden múltiples factores estilo propio de los implicados (paciente, familia y equipo terapéutico) y unas necesidades particulares. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y PSIQUIATRIA DE ENLACE La ínterconsulta, los motivos de la ínterconsulta son en orden decreciente de frecuencia:  Agitación.  Depresión  Síndrome psicóticos  Valoración y concepto por intento de suicidio.  Descartar síndrome de abstinencia.  Ansiedad. La ínterconsulta se realiza con un enfoque de diagnóstico situacional, con el objetivo de determinar cuales son los problemas prioritarios. Cuyas actividades principales son: Recoger toda la información disponible y de distintas fuentes. Realizar un análisis integral de la misma: Este análisis debe recoger los aspectos biomédicos y Psicológicos, para determinar cuales son los aspectos que están contribuyendo al problema que se ha presentado. Cierre de la intervención. Esto se produce al cumplir los objetivos propuestos y se acompaña de: indicaciones sobre el manejo posterior del paciente por parte de los tratantes, la necesidad o no de controles ambulatorios por parte del servicio de psiquiatría o el traslado a este a la unidad de salud mental.

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Ínterconsulta y sus particularidades para tomar en cuenta su estructuración y desarrollo. El psiquiatra se enfrenta a un ambiente de alto nivel de estrés sentido por todas las personas de la unidad y con un equipo tratante que prioriza la información proveniente de los datos objetivos, la habilidad técnica y la capacidad de decisión rápida. Proceso de recolección de la información se apoya más en la historia clínica y en los datos que aportan el equipo tratante y la familia, que en la entrevista con el paciente. El intercambio con los colegas tratantes cumple varias funciones para el psiquiatra que responde la ínterconsulta: Contribuye aclarar cual es la situación clínica y el pronóstico del paciente. Permite la expresión de las dificultades generadas por el paciente y exploración, permite ir delimitando el problema a resolver. Dar la posibilidad al médico tratante de expresar sus reacciones personales. LA ENTREVISTA La entrevista con el paciente en estado crítico ofrece el reto de lograr una comunicación efectiva y terapéutica. El ambiente de la unidad (tecnología, ruidos, intervenciones, gran cantidad de personal y la misma condición critica del paciente, especialmente cuando se encuentra con intubación orotraqueal y más aún sí presenta déficit neurológicos, hacen necesaria la implantación de modificaciones en las técnicas habituales de entrevista para la dificultad o imposibilidad para la comunicación oral. En los casos más graves la entrevista se caracteriza por tener una duración corta, centrada en los síntomas y ser realizadas a modo de inventario con preguntas cerradas. Es recomendable iniciar la entrevista con la presentación propia y la explicación del motivo por el cual sus médicos consideraron útil la evaluación por parte de psiquiatría. Se explora sobre la modalidad más adecuada de comunicación:  Puede escribir.  Usar la tabla alfabética.  Intentar que uno lea sus labios o sus gestos.  No es recomendable intentar exploraciones abiertas o sobre tópicos narrativos ya que generalmente incrementa la angustia del paciente.  Además que el psiquiatra hablara con la familia y respetará la confidencialidad de la entrevista.

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Las entrevistas a familiares se llevan a cabo, en la unidad de salud mental con cita previa, lo cual prevé un espacio y una duración adecuada. Los temas tratados:  Exploración y explicación motivo de cita.  Identificación de las características familiares.  Conocimientos con respecto signos y síntomas, tratamiento y pronostico de la enfermedad.  Dificultades sentidas.  Problemas y planteamiento de soluciones. El proceso de diagnostico psiquiátrico debe ser rápido teniendo en mente acciones efectivas a corto plazo. A partir del motivo de ínterconsulta se realizan las primeras hipótesis diagnósticas que se confirman o descartan con los datos provenientes de la información suministrada por enfermería, historia clínica y evaluación del paciente. Este en muchas ocasiones tiene que ver con dudas sobre la manera de dar la información, sobre el modo de relaciones más adecuado, sobre la manera de resolver situaciones conflictivas con la familia del paciente o con dudas de valor exclusivamente académico, por esto se han caracterizado las situaciones problemáticas de la siguiente manera:       

Ansiedad y depresión. Aspectos sobre dudas acerca de consecuencias. Fármaco dependencia. Diagnóstico de delirium. Intento de suicidio. Diagnóstico psiquiátrico previo. Planteamiento de dilemas éticos.

Todas estas intervenciones se conciben con el resultado de un trabajo en equipo. Por tanto la intervención siempre esta medida por los tratantes, y esta condición de trabajo en equipo le agrega un valor educativo para todos los participantes además se establece una relación terapéutica con el paciente y la familia. EL ABORDAJE PSICOSOCIAL Las intervenciones psicosociales buscan hacer sugerencias sobre la relación con el paciente, el proceso de información, dar terapia de apoyo al paciente y a su familia y explicar no medidas farmacológicas para el control sintomático y ansiedad e insomnio. Los objetivos de esta intervención son:  Resolver y aclarar las dudas diagnósticas de los tratantes.  Validar en el paciente y su familia las expresiones emocionales como un proceso normal.  Reforzar los mecanismos adaptativos para afrontar la situación.

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 Surgir y orientar a los tratantes acerca de la manera más adecuada de relación.  Fomentar el intercambio activo de información entre el equipo tratante, el paciente y la familia.  Ofrecer apoyo emocional a un miembro de la familia especialmente vulnerable.  Aplicar medidas para controlar síntomas molestos como el insomnio y la ansiedad que interfieren con la calidad de vida o con algunos procedimientos específicos. Condiciones especificas. Dudas diagnósticas o de tratamiento con presunción o certeza de fármaco dependencia. Se lleva a cabo intervenciones combinada dependiendo de la situación específica. Al documentar el uso de sustancias psicoactivas a un paciente el equipo tratante puede tener dudas sobre la presencia o no de un síndrome de abstinencia, que deben ser resueltos o aclarados. Es muy frecuente que la principal dificultad con los pacientes fármaco dependientes sea su escasa colaboración con el tratamiento. En estos casos la aclaración al paciente sobre aspectos de su condición médica y los procedimientos necesarios, el establecimiento firme de límite y un adecuado control de un dolor, mejoran su participación. DELIRIUM Es mandatario realizar el proceso diagnóstico que permita establecer la etiología del cuadro clínico y tomar las medidas terapéuticas necesarias para el control de la condición de bases. Mientras esta se consigue se utilizan medidas generales de soporte (orientación repetida, tranquilización, inmovilización, etc.) INTENTO DE SUICIDIO La prioridad es establecer el grado de riesgo, especialmente cuando el paciente esta próximo a salir de la UCI. En las personas más graves el nivel de riesgo debe dilucidarse con las ayudas de las entrevistas familiares y en muchas ocasiones su determinación debe proponerse hasta la mejoría del paciente. Un aspecto fundamental es la existencia de un trastorno psiquiátrico de base, para la instauración de una terapia farmacológica y el inicio de sesiones psicoterapéuticas individuales o familiares. En estas hay que trabajar con el motivo del intento de suicidio así como las secuelas. Si la hospitalización psiquiátrica no esta indicada el paciente y su familia continúan siendo atendidas por consulta externa. Paciente con el diagnóstico psiquiátrico previo el antecedente de haber recibido un diagnostico psiquiátrico motivo de solicitud de nuestra intervención para confirmar o descartar el diagnóstico previo y recibir indicaciones sobre la medicación. En primer lugar hay que aclarar el diagnóstico psiquiátrico y establecer si se encuentra en un episodio activo de la enfermedad.

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Se debe instaurar el tratamiento de acuerdo a la condición actual y dependiendo de la respuesta a medicaciones previas. Se debe realizar una explicación a los tratantes sobre la enfermedad, sus manifestaciones y sobre las posibles causas de confusión entre los síntomas psiquiátricos y aquellos de su condición critica. PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL DE UN CENTRO HOSPITALARIO A TRAVÉS DE LA ENFERMERAEN EL EQUIPO DE PSIQUIATRÍA DE ENLACE

INTRODUCCION En el equipo de psiquiatría de enlace de muchos hospitales existen la figura del psiquiatra, y/o la figura del psicólogo, pero no hay ningún profesional de enfermería. En algunos hospitales de la Comunidad de Madrid, como por ejemplo en el de La Princesa si está implantada esta figura, y el presente artículo pretende reivindicar esta figura para aumentar la calidad de los cuidados enfermeros, a través de la mejora en la atención a las necesidades de salud mental de las personas hospitalizadas, así como la de sus familias, facilitando su contacto con esta profesional que aporta una visión integral dentro del equipo de interconsulta de psiquiatría de enlace. Esta enfermera se posiciona como un referente de apoyo al personal de enfermería a nivel de cuidado del paciente, así como del propio autocuidado psicoemocional del profesional. Por ello a continuación intentaremos justificar la necesidad de incluir la figura de la enfermera especialista en salud mental en el equipo de psiquiatría de enlace. METODO Revisión bibliográfica de las funciones de la enfermera en el equipo de interconsulta de psiquiatría hospitalaria, así como de las necesidades no cubiertas que puede satisfacer este profesional incluido dentro de un equipo multiprofesional. DESARROLLO En la mayoría de los hospitales, las personas ingresadas se agrupan en función al diagnóstico médico asignado, entran por una patología que es tratada en un servicio determinado. En pocas ocasiones, se da importancia a las dificultades existentes inherentes a su problema de salud así como a la propia hospitalización. Lo que abogamos con este artículo es reclamar la importancia de las esferas psicológica y social, ya que si queremos dar unos cuidados de enfermería de calidad no podemos centrarnos únicamente en la esfera física o biológica, importantísimos cómo no en la atención especializada, pero insuficientes si queremos cuidar a la persona y familia desde el punto de vista integral. En función de los datos encontrados, consideramos relevantes a la hora de la valoración de enfermería y la planificación de cuidados una serie de diagnósticos de enfermería, recogidos en la Taxonomía de Diagnósticos de Enfermería NANDA, que

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consideramos pueden darse con relativa asiduidad en las personas ingresadas en un centro hospitalario:                     

1.6.1. Riesgo de lesión 3.1.1. Deterioro de la interacción social 3.1.2. Aislamiento social 3.2.1. Alteración en el desempeño del rol 3.2.2. Alteración de los procesos familiares 5.1.1.1. Afrontamiento individual inefectivo 5.1.1.1.1. Deterioro de la adaptación 5.1.1.1.2. Afrontamiento defensivo 5.2.1.1. Incumplimiento del tratamiento 6.2.1. Alteración del patrón del sueño 6.4.2. Alteración en el mantenimiento de la salud 6.5.2. Déficit de autocuidado 7.1.2.2. Baja autoestima situacional 7.2. Alteraciones sensitivas/ preceptúales 7.3.1. Desesperanza 7.3.2. Impotencia 8.1.1. Déficit de conocimientos 8.3. Alteración en los procesos de pensamiento 9.2.1.1. Duelo disfuncional 9.3.1. Ansiedad 9.4.1. Temor

El hospital es un estresor por sí mismo, que implica además muchas situaciones nuevas estresoras para el paciente:           

Separación de familia y seres queridos. Incomodidad: tener que utilizar la cuña, tener que estar en la cama todo el día, Compañero de habitación desconocido,… Restricción de la movilidad y autonomía; nuevos horarios, alimentos, ropa. Falta de información: no saber que le van a hacer, resultados de las pruebas Medio extraño y desconocido. Pérdida de control y autonomía. Restricción del espacio y de la movilidad. Contacto con la muerte. Falta de participación en la toma de decisiones. Miedo a la muerte, dolor

Existen además otros tipos de estresores, que deben ser sumados a los anteriores, los llamados estresores laborales. Estos influyen tanto en los profesionales sanitarios (por ser trabajadores) como en los pacientes (compartimos espacio físico). Se clasificarían en:

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a). Estresores del ambiente físico:  La iluminación. Una iluminación deficiente repercute en el trabajador aumentando

la fatiga, la tasa de errores y los accidentes; produce fatiga visual, cefaleas y frustración por resultar el trabajo más molesto y costoso.  El ruido. Afecta no sólo al oído, sino al desempeño del trabajo: reduce el nivel de

satisfacción, la eficacia, la productividad, la concentración.  Falta de higiene. La suciedad, la falta de ventilación, la inadecuación de las áreas

de descanso y mantenimiento de los sanitarios producen insatisfacción, frustración e irritación.  La temperatura: trabajar en un ambiente caluroso o frío genera quejas por falta de

confort, bajando el rendimiento y ocasionando riesgos para la salud del trabajador o del paciente. Diversos índices predicen el confort y su impacto sobre el bienestar.  Vibraciones: afectando desde las condiciones del confort, hasta la salud de los

trabajadores, disminuyendo la capacidad para el trabajo. También produce aumento de las catecolaminas, daños en la columna y alteraciones neurológicas.  Disposición del espacio físico para el trabajo: la falta de espacio o la

inadecuación del mismo es un estresor importante. b). Estresores de la tarea: La generación de estrés varía de unas personas a otras dependiendo de las características de cada tarea y de lo que genera en los profesionales. Entre los estresores de la tarea se encuentra la sobrecarga mental. Ésta puede ser cuantitativa (exceso de actividades realizar en un determinado período de tiempo) o cualitativa (excesivas demandas en relación con las competencias, conocimientos y habilidades del trabajador). También está la llamada infracarga, que es cuando los trabajos están muy por debajo de la cualificación profesional. Los trabajadores expuestos sufren diferentes trastornos del comportamiento y disfunciones: pérdida de respeto de sí mismo, baja autoestima, tendencia al consumo de drogas y alcohol c). Estresores de la organización. Los estresores más importantes que aparecen son:  Conflicto y ambigüedad del Rol. Ocurre cuando hay diferencias entre lo que

espera el profesional y la realidad de lo que le exige la organización.  La jornada de trabajo excesiva produce desgaste físico y mental e impide al

profesional hacer frente a las situaciones estresantes.

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Así mismo, el trabajo nocturno genera mayor fatiga y problemas gastrointestinales que el realizado en horario normal. Esto es debido a alteraciones del ritmo circadiano, del ciclo sueño-vigilia, de los patrones de temperatura corporal y del ritmo de excreción de adrenalina. Las relaciones interpersonales, tanto con los pacientes, familiares y como con otros profesionales pueden llegar a convertirse en una fuente de estrés. Promoción y desarrollo profesional. Si las aspiraciones profesionales no se corresponden con la realidad por falta de valoración de méritos, se puede generar una profunda frustración.

RESULTADOS En diversas investigaciones, se ha visto que los pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos asociados a su enfermedad somática tienen de promedio estancias más prolongadas. La psiquiatría de enlace disminuye la estancia, pero es menos demandada de lo que cabría esperar. La figura de la enfermera especialista en salud mental de interconsulta hospitalaria no está ampliamente generalizada, contando únicamente con experiencias puntuales que demuestran su utilidad y beneficios en la mayor coordinación de los distintos profesionales así como la atención integral a las necesidades de las personas hospitalizadas. Se han observado intervenciones de enfermería que pueden ser muy útiles para conseguir un ambiente terapéutico óptimo. Propuestas De Las Funciones De La Enfermera De Enlace: 1) Atención directa al paciente. 2) Atención indirecta. 3) Apoyo a los profesionales sanitarios. 4) Atención al paciente no psiquiátrico. 1) Atención directa al paciente: 1.1. Valoración del proceso: entrevista al paciente y a los familiares, completando la historia clínica. Se valorará así el estado del paciente y la necesidad de colaborar en la planificación de sus cuidados. En ocasiones, la enfermera de enlace, deberá solicitar la incorporación del resto del equipo de psiquiatría de enlace para el correcto diagnóstico y tratamiento. 1.2. Diagnóstico enfermero y planificación de las intervenciones y actividades para alcanzar los objetivos determinados. Todo ello quedará escrito en la hoja de evolución de enfermería.

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Las actividades serán de dos tipos: unas a realizar por la enfermera de enlace en sus sucesivas visitas, y otras a realizar por el personal de enfermería de planta. Todas serán consensuadas, para valorar su viabilidad. Tras el alta del paciente de la unidad de hospitalización, cabe la posibilidad de seguimiento en consulta de enfermería, e incluso en grupos, que se determinen beneficiosos para el problema de salud del usuario.

2) Atención indirecta: En la atención indirecta, vamos a incidir en la salud mental del paciente, pero nuestra actuación va a ser sobre el personal que le atiende en la planta. La actuación será de asesoramiento al personal de enfermería: información del diagnóstico psiquiátrico y de las características de esa enfermedad, también se debe valorar los conocimientos sobre la sintomatología así como de el manejo de los fármacos psicoactivos que tenga prescritos el paciente. La enfermera debe asegurarse de que el paciente está recibiendo el medicamento y las dosis correctas, recurriendo a la hoja de administración, donde las enfermeras de planta firman las dosis administradas. Muy importante insistir en la observación de la conducta, y que quede escrita la evolución, para que se pueda hacer una atención continuada, y no solo basada en como el paciente se encuentre cuando se esté entrevistando con la enfermera de enlace. En esta atención, se está en una posición ideal para observar los estresores existentes en las plantas de hospitalización. Debe valorar por ejemplo, aspectos como el ruido ambiental que existe en cada servicio que visita; que para el personal del servicio, más centrado en datos orgánicos del paciente, puede pasar desapercibidos, y que al paciente le pueden resultar insoportables

3) Apoyo al personal de la planta: 3.1. Valoración de la necesidad de formación: Valoración del déficit de conocimientos en el ámbito de la psiquiatría y de la salud mental. A partir de esta valoración, se planificará una formación continuada en las unidades de formación de cada centro para cubrir estos déficit: cursos sobre manejo de conflictos, comunicación con el paciente, manejo de psicofármacos, o psicopatología más frecuentes, elevarían la calidad de los cuidados de los pacientes en general, y de los psiquiátricos en particular. 3.2. Valoración de la capacidad de regulación emocional del personal de la planta: Existe la necesidad sentida por los profesionales del hospital, de tener un apoyo

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psicológico-emocional. Sería importante, la creación de grupos donde expresar esta angustia generada. Estos grupos podrían ser conducidos por la enfermera de enlace, que en ocasiones, valorará la necesidad de realizar terapias individualizadas con psicólogos del equipo de psiquiatría. Así mismo, deben incluirse cursos de control de estrés y asertividad, que incluyan técnicas de relajación. Entre las consecuencias del estrés laboral, que verían disminuidas su incidencia mediante la realización de estos cursos, destacamos: a) A Nivel Fisiológico:  Alteraciones cardiovasculares: (Taquicardia, HTA, enfermedades coronarias,

alteraciones del ritmo,…)  Alteraciones respiratorias: (taquipnea, asma, hiperventilación,…)  Trastornos endocrinos: (hiper/hipotiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes,

hiperglucemia, aumento del metabolismo basal,…)  Trastornos dermatológicos. (prurito, sudoración excesiva, caída del cabello,

urticaria crónica,…)  Trastornos sexuales: (impotencia, eyaculación precoz, vaginismo,…)  Trastornos inmunológicos  Trastornos motores: Temblores, tartamudeo, voz entrecortada, imprecisión,

explosiones emocionales, consumo de alcohol y tabaco, falta o exceso de apetito, risas nerviosas,…  Otros: dolores crónicos, cefalea, aumento de la tensión muscular, inhibición del

sistema inmunológico b) A nivel psicopatológico: Frustración, ansiedad, depresión, alteraciones alimentarias, insomnio, fobias, adiciones, trastornos de la personalidad, suicidio,… Sensación de preocupación, indecisión, desorientación, disminución de la concentración, mal humor, hipersensibilidad a la crítica,… Además todos estos efectos deterioran la calidad de las relaciones interpersonales, tanto familiares como laborales, pudiendo provocar la ruptura de los mismos. El estrés es perjudicial para la salud del ambiente social, inhibe la creatividad, la autoestima y el desarrollo personal.

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4) Atención al paciente no psiquiátrico: Es importante la intervención de la enfermera de enlace, con pacientes que están en un momento de pérdida, real o probable, de su vida cotidiana, por una enfermedad. Por ello se debería valorar la intervención con pacientes amputados, de nefrología, cardiacos, y en general todos los pacientes, que sea previsible, puedan tener secuelas de la enfermedad que les llevó al hospital. En el ámbito de la hospitalización existen muchos pacientes a los que se podría apoyar: 4.1 Pacientes con epilepsia: Desde las primeras descripciones de este trastorno se ha destacado la presencia de sintomatología psiquiátrica asociada como alteraciones del pensamiento, sensoperceptivas, del humor y de la conducta. Los trastornos psiquiátricos más frecuentes asociados a la epilepsia son:  Psicosis esquizofreniformes: que pueden aparecer coincidiendo con la convulsión

o como fenómenos postictales. Únicamente una minoría de los pacientes presenta psicopatología psicóticas entre crisis.  Psicosis afectivas y trastornos afectivos: La depresión es el trastorno psiquiátrico

más frecuentemente asociado a la epilepsia.  Ansiedad: Muy importante teniendo en cuenta que algunos autores señalan que el

aumento de ansiedad en estos pacientes puede provocar a su vez el aumento de la frecuencia de las crisis epilépticas. 4.2 Otro caso a destacar es la relación entre el diagnóstico de cáncer de mama y la sintomatología depresiva. La depresión mayor, como trastorno comórbido, o la presencia de sintomatología depresiva es también uno de los principales trastornos que aparece tras el diagnóstico del cáncer de mama. Afecta al 20-30% de las pacientes independientemente de si se debe realizar una mastectomía o puede realizarse cirugía conservadora. 4.3 Tumores cerebrales: Las manifestaciones clínicas de los tumores cerebrales son polimorfas. En cualquiera de los casos pueden aparecer manifestaciones psiquiátricas diversas, bien como consecuencia directa de la lesión tumoral, bien indirectamente por el efecto de la masa, la hipertensión intracraneal, el proceso inflamatorio, el tratamiento o los trastornos metabólicos secundarios a los síndromes paraneoplásicos. En ocasiones los tumores se acompañan de síntomas psiquiátricos de tipo afectivo, psicótico y trastornos de conducta. 4.5 Fibromialgia: La fibromialgia presenta también muchos síntomas psiquiátricos asociados como el insomnio, el cansancio extremo, la ansiedad y la depresión. También las familias deben recibir atención mental. Claro ejemplo serían los familiares

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de pacientes terminales que pueden llevar meses o incluso años en una situación de crisis familiar y estrés emocional. Se establece la necesidad de recursos como psicoterapia o grupos de autoayuda que podrían ser guiados o fomentados por la enfermera de enlace de psiquiatría. Aunque la enfermedad, presumiblemente no vaya a dejar unas secuelas que limiten la vida del individuo, en su paso por el hospital se debe cuidar parcela psicológica, por lo que se deben elaborar protocolos de promoción de salud mental para los pacientes que pierden por un tiempo su forma de vida.

DISCUSION La inclusión de la figura de la enfermera de psiquiatría de enlace, daría una perspectiva del paciente desde un punto de vista integral. Las enfermeras tenemos más contacto con el paciente, y nos es más sencillo detectar conductas desadaptadas al medio hospitalario. El cambio supondría que la enfermera de planta pudiera pedir asesoramiento a su compañera enfermera de enlace, el paciente sería valorado antes y presumiblemente disminuiría su estancia en el hospital. Como hemos podido ver, la enfermería de salud mental tiene un campo propio y realmente amplio, dentro de un hospital, y abarca aspectos, que hasta ahora, no están siendo realizados en toda su extensión. Las actividades de la enfermera de interconsulta de psiquiatría, complementarían los servicios hasta ahora ofrecidos, y darían una nueva perspectiva a los cuidados de enfermería del hospital. Referencias Bibliograficas  AVARRETE M, RINCÓN-HOYOS HG. El proceso de adaptación en la Unidad de Cuidado Crítico. Cuadernos de Psiquiatría de Enlace. 1999; pág. 4:3-8. 15.  BRONHEIM H, FULOP G, KUNKEL E, MUSKIN P, SCHINDLER B, YATES W et al. The Academy of Psychosomatics Medicine Practice Guidelines for Psychiatric Consultation in the General Medical Setting. Psychosomatics 1998; pág. 39: S8-S30.  CARDINAL E M. UCI y psiquiatría de enlace. Cuadernos de Psiquiatría de Enlace. 1999; pág. 3:3-8.  CASSEM NH: Hospital General de Massachusets. psiquiatría de Enlace en un Hospital General. Ediciones Díaz de Santos 1994, Madrid.  CORRAL R Mª Isabel, LOPEZ A Natalia, ANTUÑA C Placido, GARCÍA G José. Atención clínica a pacientes con factores emocionales asociados a enfermedad coronaria, desde un programa de psiquiatría de enlace. INTERPSIQUIS. Valencia 1; 2008  DIEFENBACHER A. Implementation of a Psychiatric Consultation Service. A single site observational study over a 1 year period. Psychosomatics 2001; pág. 404-10.

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HISTORIA PSIQUIATRICA La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Su finalidad es proporcionar al equipo psiquiátrico una comprensión del desarrollo de la persona, ambiente en que se desarrollo, la significación de esas figuras en ese ambiente y técnicas adaptativas del paciente, incluye una descripción del paciente, el estrés, y fuentes de placer que lo caracterizan, contiene descripción significativa para el paciente y que tienen influencia sobre ella. Entrevista Psiquiatrita Los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:  Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc.  Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.  Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas.  Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.  El examinador debe permitir libre expresión de sentimientos y de su historia. Debe prestarse atención a lo que el paciente dice, como lo dice, u omite.  Habitualmente los pacientes están ansiosos y pueden resultarles difícil hablar  El ambiente debe ser tranquilo, retraído y libre de interrupciones, debe proporcionarle al paciente silla cómoda, el entrevistador debe tener una actitud cortes, e interesada ayuda a que el paciente se sienta a gusto. Esbozo de Historia Clínica 

Identificación del paciente: Nombre, edad, sexo, ambiente socio cultural, estado civil, ocupación, fuente de información y por que ha sido remitido.

 Motivo de consulta: Esta fuertemente relacionado con el propósito de la evaluación incluye la queja principal del paciente la que debe ser evaluada con suficiente detalle para comprender lo que la persona identifica como problema y la lleva a buscar ayuda o atención. Utilizando las palabras del paciente. ¿Cómo percibe el paciente los acontecimientos?, es de importancia para el psiquiatra. Ej.: “Me siento en lo profundo de un foso y no encuentro salida”. Si la persona luce perpleja y no habla, aparecerá: La paciente permanece autista y no responde verbalmente las preguntas que se le formulan.

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 Enfermedad Actual: Se muestra tal como llega a conocimiento del paciente. La historia de la enfermedad actual debe ser exhaustiva, organizarse de preferencia en orden cronológico y ser redactada de la manera más clara posible, pues buena parte del diagnostico se basa en esta información. Los términos utilizados deben ser precisos y en la medida de lo posible técnicos. Esta área comprende:  Descripción de signos y síntomas  Inicio de la sintomatología  Circunstancias y factores que exacerban o atenúan los síntomas  Evolución de la sintomatología  Limitaciones producidas por la sintomatología  Tratamientos  Antecedentes personales: Los antecedentes psiquiátricos (historia psiquiatrica previa) incluyen el recuento cronológico de la totalidad de los episodios previos de trastornos mental. se especifica la sintomatología junto con la duración, la presencia de factores desencadenantes, los tratamientos recibidos y las repercusiones en el desempeño laboral, académico, social y familiar. Merece especial importancia el primer episodio, ya que puede brindar claves importantes acerca del diagnostico y evolución del trastorno; también averiguar por los antecedentes médicos generales y antecedentes acerca de uso de sustancias psicoactivas.  Antecedentes familiares: Son los relacionados con enfermedades que se conoce o sospecha tienen factores hereditarios entre los causales. (hipertensión, canceres). En cuanto a los trastornos psiquiátricos, conviene detallarlos un poco más e incluir no sólo los diagnósticos sino de ser posible las manifestaciones clínicas, su evolución, los tratamientos administrados y la respuesta a los mismos.  Historia Personal: Es un recuento panorámico del pasado de una persona de cada periodo de la vida del paciente y debe escribirse por periodos de desarrollo, si era deseado, estado de salud física de la madre, naturaleza de relación con el padre en ese momento, edad de sentarse, andar, hablar, se averigua la primera infancia desde el nacimiento hasta los tres años, infancia tardía de los tres años a los 11, pubertad y adolescencia, edad adulta: aspectos laborales, relaciones sentimentales, aspectos educativos, actividad social, situación vital actual  Historia Familiar: Se recoge las características generales y la descripción de la personalidad de quienes convivieron o conviven con el paciente, abarcando desde la infancia hasta el presente. Además, es imprescindible registrar el tipo de relación establecida entre aquellas personas y el evaluado. El conocimiento de las interacciones entre los miembros de la familia, sus sistemas de creencias y los roles por ellos desempeñados amplían notablemente esta parte de la historia clínica.  Examen Físico: Se obtiene información importante acerca del estado de salud general actual. Dependiendo de lo que hasta el momento se haya conocido

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mediante la enfermedad actual y los antecedentes, se pondrá especial atención a la presencia o ausencia de algunos signos. Tiene cono objetivo:  Determinar la presencia de signos asociados a enfermedades que se presentan con sintomatología psiquiátrica  Determinar la necesidad de evaluaciones y cuidados adicionales por parte de otros especialistas.  Ayudar en la elección o contraindicaciones de los tratamientos de acuerdo con los hallazgos.  Examen Del Estado Mental: Es la descripción del estado psíquico actual de alguien. Se basa en datos obtenidos mediante la observación de la conducta no verbal y el análisis del contenido verbal de lo expresado por el evaluado. Tienen como propósito obtener evidencias acerca de la presencia de signos y síntomas de algún trastorno mental. Abarca los siguientes tópicos: Descripción general (incluye movimientos y posturas), Estado de conciencia, Orientación, Atención y concentración, Sueño, Afecto, Pensamiento, Lenguaje, Sensopercepción, Inteligencia y otras funciones Cognitivas, Memoria, Introspección, Juicio de realidad. Diagnostico: Una vez recogida y ordenada la exhaustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. Tratamiento: Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. Pronóstico: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. Epicrisis: Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.

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Conclusiones: Una vez se ha realizado una exploración psicopatológica completa y exhaustiva tenemos información suficiente para orientar, al menos sindrómicamente, el cuadro clínico. El sistema americano de clasificación de enfermedades mentales (DSM-IV) para Atención Primaria establece diferentes etapas en el diagnóstico psiquiátrico. El algoritmo diagnóstico se elabora respondiendo a las siguientes preguntas y tras las sucesivas respuestas negativas previas: 1. ¿Los síntomas son debidos a una enfermedad somática? 2. ¿Son debidos al uso de sustancias? 3. ¿Hay un estado de ánimo deprimido? 4. ¿Hay síntomas de ansiedad? 5. ¿Hay síntomas somáticos inexplicables? 6. ¿Hay deterioro de la memoria o de otras funciones superiores? 7. ¿Hay abuso de sustancias y/o síntomas de abstinencia? 8. ¿Hay alteraciones del sueño? 9. ¿Hay trastornos sexuales? 10. ¿Hay trastornos de la conducta alimentaria? 11. ¿Hay síntomas psicóticos? 12. ¿Existen problemas psicosociales que puedan afectar a la salud? 13. ¿Hay pérdidas del control de impulsos, agresividad, etc.? 14. En la infancia-adolescencia ¿hay déficit intelectuales, problemas aprendizaje, conducta, etc.?

del

Este esquema diferencial es orientativo y aporta información en relación a la elaboración de un diagnóstico, pero para ello es imprescindible conocer los aspectos más relevantes de la exploración psicopatológica, base del diagnóstico psiquiátrico. Referencias Bibliograficas  CIE – 10. Clasificación internacional de los trastornos mentales y del comportamiento. -10. Ed. Médica Panamericana S.A. 2000. . Waverly Hispanica, S.A. 2004.  KAPLAN B, SADOCK V. Sinopsis de Psiquiatría Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Ediciones Masson, 2002.  KAPLAN HJ, SADOCK BJ. Psiquiatría Clínica. Madrid: Waverly Hispánica, 1996.  MORIHISA JM, ROSSE RB, CROSS CD. Análisis clínico y otras pruebas diagnósticas en psiquiatría. En: Talbot JA, Yudofsky SC, Hales RE, editores. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Áncora, 1996; p. 291-324.  ROJO R E, CIRERA C E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson, 1997.  VALLS Javier , MÉNDEZ B Iria , IGLESIAS Alicia , TATO Jordi . Historia clinica psiquiátrica. Revista de psiquiatria de la Facultad de Medicina de Barcelona, ISSN 0213-7429, Vol. 32, Nº. 4, 2005, pags. 214-220

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PROCESO DE LA VALORACION DE ENFERMERIA EN PSIQUIATRIA

El proceso de valoración constituye la etapa esencial y uno de los pilares básicos del proceso de enfermería. Su objetivo es desarrollar medidas asistenciales apropiadas y eficaces para los usuarios, tomando en consideración sus características culturales y sus definiciones sobre la salud y la enfermedad en general. La valoración, como sabemos, es la fase del proceso de enfermería destinada a la recogida de información de datos relativos al usuario y a su entorno. Esta información puede obtenerse a través de diversas fuentes. Se revisaran historias medicas, se realiza una historia de enfermería, se hacen observaciones y se intercambian ideas con los miembros de la familia o los amigos. Empieza así a surgir una imagen de la persona objeto de nuestro cuidado. El siguiente paso consiste en clasificar los datos obtenidos en áreas relacionadas e identificar los problemas o las preocupaciones aportados por la persona. Se examina cada problema, se establecen prioridades de intervención y diagnósticos de enfermería. Posteriormente, se pasa a la fase de planificación (establecimiento de objetivos o resultados esperados e intervenciones a llevar a cabo), donde le personal de enfermería determina qué comportamientos indicaran la solución de los problemas diagnosticados. Se debe realizar una valoración desde una perspectiva intercultural. valoración asumiría una serie de premisas básicas:

Este tipo de

 Conciencia cultural: es decir sensibilidad hacia los otros y hacia otras culturas  Conocimiento cultural: Referido a una visión ampliada de diferentes culturas del mundo.  Habilidad cultural: Habilidad desarrollada a través de herramientas de valoración que reconozcan las diferencias individuales y culturales. Las intervenciones de enfermería deben tener cuatro habilidades fundamentales: 1. Entendimiento cultural cruzado: Se refiere al conocimiento de por que y como las personas de distintas culturas actúan de la forma en que lo hacen. 2. Comunicación intercultural: Implica el desarrollo de habilidades de escucha, incluyendo descifrar la conducta no verbal y detectar las barreras que interfieran en la comunicación. 3. Habilidades de facilitación: Centradas principalmente en la resolución de conflictos y en la capacidad de negociar interacciones entre personas de culturas o sistemas de valores diferentes.

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4. Flexibilidad: Capacidad de absorber cambios modificando reajustando normas y estereotipos, ensayando nuevas conductas.

expectativas,

 Tipos de Datos y de Valoración Se debe obtener información no solo de las necesidades o disfunciones que hay que tratar sino también sobre aspectos físicos, intelectuales y espirituales. Cuanto más completo sea el cuadro, más probabilidades tenemos que sea eficaz el tratamiento. En el proceso de valoración es importante tener en cuenta la fase de recogida de datos y los diferentes tipos de datos, el grado de urgencia que requiera la intervención.  Recogida de datos: se obtiene a través de la entrevista y de la observación del comportamiento de la persona. La fuente puede ser primaria (del propio paciente) y secundarias ( la familia, amigos, historia clínica). Todos los datos deben ser validados especialmente los que proceden de la expresión oral de la persona. La entrevista debe ser cara a cara con el objeto de intercambiar información e iniciar la relación terapéutica. La entrevista puede ser formal, muy estructurada, informal o casual. La observación se define como el proceso de mirar un propósito se denomina también la inspección: examen físico, el profesional de enfermería se sirve de todos los sentidos, especialmente de la vista, el oído y el tacto.  Datos de la valoración: Es importante incluir datos objetivos como la información que se puede medir y compartir, y datos subjetivos están relacionados con las percepciones de la persona es información abstracta y difícil de medir. Se utilizan citas textuales para captar el alcance del problema de la persona o de la situación que la llevo a buscar ayuda. Nunca deben incluirse afirmaciones de tipo interpretativo (juicios de valor).  Tipos de valoración: Es importante utilizar un formato estandarizado aunque manteniendo cierta flexibilidad. Gordon y Johnson proponen una valoración amplia, una valoración focalizada, valoración continua y una valoración de urgencia. o Valoración amplia: Es la valoración inicial, del estado de salud de la persona, identificando cualquier patrón que puede presentar un problema y establecer una terapéutica, ayudándose del fomento de las relaciones interpersonales. Incluye la historia de enfermería psicosocial y cultural completa, exploración física e información general sobre la persona en base a criterios a través de los cuales serán evaluados los cambios. Esta información debe quedar registrada en un formato estandarizado y en terminologías entendible para el equipo.

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o Valoración focalizada: El propósito es valorar la presencia o ausencia de problemas o diagnósticos particulares, anticipar nuevos problemas y alertar sobre algunos olvidados o no descubiertos y otros erróneos. La información focalizada incluye información pertinente a un problema determinado (o diagnostico de enfermería) con recogida y análisis sistemático de datos objetivos y subjetivos. El análisis implica explorar la naturaleza y la intensidad del problema, el momento y el contexto en que se produce, las situaciones que lo intensifican o modifican. Se debe hacer una descripción exhaustiva de los factores que contribuyen al problema y clasificarlos con vistas a la intervención Ej.: ante un intento de suicidio: Posibles causas que lo han llevado a tal determinación, interpretación de la persona, forma de llevarla a cabo, posibles consecuencias de haber logrado el objetivo, sentimientos relacionados, posibles personas implicadas, intentos previos y daño alcanzado. o Valoración continuada: El propósito es evaluar los cambios en los problemas detectados y en los patrones funcionales de la persona, así como la aparición de nuevos problemas o patrones disfuncionales. En este tipo de valoración, el espacio de tiempo transcurrido desde la valoración previa puede ser semanas o meses. o Valoración de urgencia: Hay que definir el propósito de la urgencia e intervenir rápidamente. La intervención vendrá determinada por la capacidad de riesgo para la persona o los demás y la decisión del equipo asistencial. Ej.  Intoxicación por consumo de tóxicos (patrón percepción- mantenimiento de la salud).  Retensión urinaria, la cual puede estar relacionada con la administración de algunos fármacos ( patrón de eliminación)  Crisis extrapiramidales, crisis de agitación, rigidez extrema, estados catatónicos (patrón de actividad y ejercicio).  Somnolencia excesiva, o insomnio de varios días (patrón de sueño – descanso).  Agresiones personales (patrón de rol y relación).  Estado inconsciente, confusión o desorientación importantes, alteraciones perceptivas y del juicio (patrón cognitivo – perceptual).  Ideas y tentativas de autolesión ( patrón de auto percepción – auto concepto) En este tipo de valoración no suelen utilizarse registros estandarizados para la recogida de datos. Estos suelen reflejarse en documentos abiertos donde consta el motivo de la urgencia, el nivel de riesgo y la intervención elegida. Posteriormente cuando la persona ha alcanzado mas estabilidad en sus funciones, la valoración de urgencias podría ser enfocada como una valoración amplia y/o un problema focalizado.

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 Elementos De La Valoración En todo proceso de valoración realizado en el contexto de alteraciones de la salud mental se prestara atención a tres ejes fundamentales:  Valoración de la Persona El desarrollo personal es el resultado del crecimiento, del aprendizaje y de la maduración (capacidad para combinar crecimiento y aprendizaje). Este desarrollo va de lo simple a lo complejo, tiene dos aspectos importantes durante la infancia que determina la salud mental de la persona adulta: el razonamiento y la emoción, ambos estrechamente ligados al desarrollo físico y al desarrollo sociocultural. Entre los aspectos relacionados con la salud mental que tienen origen en la infancia podemos destacar los siguientes: 1. Desarrollo emocional: Especialmente la seguridad personal y las posibilidades de socialización con los demás. El desarrollo emocional es un proceso permanente que incluye periodos sensibles afectados por influencias positivas o negativas del entorno. La forma de resolver los problemas que aparezcan durante estos periodos establecerá las bases para las siguientes fases del desarrollo. 2. Problemas ambientales: Relacionados con la pobreza, el maltrato, el abandono o la violencia, los cuales pueden dejar secuelas permanentes en la persona adulta. 3. Problemas de interacción padres hijos: Son de gran interés las disfunciones de los cuidadores primarios (cuidados inadecuados, maltrato físico o emocional, excesiva preocupación) y los conflictos relacionados entre los padres e hijos, especialmente aquellos que no conducen a una guía coherente y a una aceptación incondicional para un desarrollo personal sano y seguro. 4. Problemas emocionales: Son generalmente los que se presentan a través de la ansiedad y depresión, trastornos somatomorfos (expresión del estrés o de un conflicto subyacente) y trastornos por estrés postraumático. 5. Problemas de conducta: Pueden presentarse en cualquiera de las esferas funcionales o ámbitos sociales. Ej. Déficit de atención, conductas destructivas o antisociales. 6. Problemas de ingestión o eliminación: Los trastornos más importantes están representados por la enuresis, la encopresis y posteriormente la anorexia y la bulimia. 7. Problemas del desarrollo: Son los retrasos mentales, trastornos de aprendizaje y de comunicación en general. 8. Trastornos invasivos del desarrollo: Como el autismo y la esquizofrenia

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CENTROS DE ATENCION EN LA VALORACION DE LA PERSONA ETAPA EVOLUTIVA

Infancia

Adolescencia

Edad adulta

               

VALORACION Desarrollo emocional Problemas ambientales Problemas de relación padres e hijos Problemas emocionales Problemas de conducta Problemas de ingestión y eliminación Problemas de desarrollo Trastornos afectivos Trastornos de alimentación Trastornos de personalidad Dependencia de sustancias toxicas Adaptación a situaciones de estrés Identidad personal Patrones de comunicación e interacción Patrones de comportamiento sexual Valores y creencias ( dimensión espiritual)

 Valoración de la familia La familia es la unidad básica de la sociedad, la definen como un contexto social de dos o más personas caracterizadas por la unión mutua, el cuidado, el compromiso a largo plazo y la responsabilidad de procurar un crecimiento individual, unas relaciones de apoyo y la salud de sus miembros. El factor unificador de de una familia es el compromiso. La estructura, organización de la familia abarca el tipo de familia (nuclear, extensa), los sistemas de valores que dictan los roles. Como las creencias básicas sobre el género humano, la naturaleza, lo sobrenatural, el tiempo y las relaciones familiares. Los patrones de comunicación, la distribución de poder dentro de la familia. En la valoración holística, es importante la información concerniente al paciente como a la familia con la cual vive, pues la presencia de un problema determinado puede estar relacionado con los miembros que la componen, los lazos afectivos desarrollados, los patrones de comunicación utilizados. En la valoración de la familia, es necesario conocer en que forma y medida el cuidado de una persona dependiente afecta a su dinámica y con que recursos personales y sociales cuentan los cuidadores para afrontar esta situación, ya que de ello dependen tanto el bienestar del cuidador como el de la persona cuidada. Desde esta perspectiva es útil tener en cuenta: La influencia que puede ejercer la familia sobre la enfermedad de uno de sus miembros y viceversa; y como la dinámica y la salud familiares pueden verse afectadas por la presencia de un miembro con enfermedad mental.

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 Influencia de la familia sobre la enfermedad mental de uno de sus miembros: Según la teoría de los Sistemas Familiares existen familias negentrópicas o abiertas, que crean personas competentes con un funcionamiento óptimo y familias entrópicas o cerradas, que crean personas con predisposición a un funcionamiento de grado medio o conflictivo y a la presencia de problemas de salud. En Las familias óptimas negentrópicas los sistemas de orientación son abiertos obteniendo satisfacción, definición personal. Los límites son permeables permitiendo la aportación de la sociedad y ambiente. Hay claridad contextual que conduce a una comunicación verbal y no verbal congruentes y clara. La autoridad es compartida con rol complementarios. Se fomenta la autonomía y conductas independientes. El tono afectivo, es cariñoso, calido empático y esperanzado hay resolución de conflictos y confianza mutua. La negociación y desempeño de tareas es con aportación de todos y según las capacidades de cada uno. Los valores trascendentales están basados en un sistema de creencias que tolera y supera el dolor de la perdida y el cambio. En las familias con grado medio entrópicas está ausente la orientación, la autoridad es la dificultad central, confundiendo ésta con el amor y se comportan como si alguien estuviera juzgando la bondad o maldad de sus acciones, pensamientos y sentimientos. Los problemas afectivos que caracterizan a estas familias son la depresión, la ansiedad y la ira. La autoestima de sus miembros suele ser baja y el paciente se identifica con ella. La herramienta de valoración familiar mas frecuentemente usada por las enfermeras de salud mental es el familiograma de tres generaciones, valorando salud, cultura, religión, enfermedad mental, adicciones y otros patrones. Ecomapa y apgar.  Impacto de la enfermedad mental sobre la familia: Las relaciones familiares pueden verse afectadas por varios factores como el dinero, la seguridad, el alojamiento, los hábitos y las creencias. La presencia de enfermedad o discapacidad crónica en un miembro de la familia agota la energía física y emocional, el tiempo y los recursos económicos de la persona enferma y de otros miembros de su familia. Los efectos del enfermo mental sobre la familia se presentan de diversas formas. Hay consecuencias tangibles, objetivas o apreciables desde afuera, y otras subjetivas, provocadas muchas veces por el impacto de la enfermedad en la familia

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Las consecuencias objetivas de la enfermedad mental sobre la familia son: a. Aislamiento social: Los familiares reducen sus entretenimientos con amigos y asisten menos a lugares de recreo, y hay cambio de actitud de las personas que les rodean. b. Alteración de la rutina diaria: La enfermedad mental puede determinar un cambio de domicilia, cambio en la distribución de la rutina diaria suponiendo sobrecarga para alguno de los miembros. c. Deterioro de la economía: La patología afecta la economía de la persona enferma, hay supresión o reducción de sueldos. En otros casos uno de los familiares ocupa el rol de cuidador y tiene que dedicar parte o la totalidad de su horario laboral a esta función, con lo que la economía también se ve reducida. La enfermedad ocasiona más gastos lo que contribuye a la reducción del presupuesto domestico. Consecuencias subjetivas de la enfermedad mental en la familia son: Suelen ser de carácter afectivo, debido a lo que supone la enfermedad para los allegados. Por una parte esta el desempeño de nuevos roles que exige la situación de la enfermedad y por otra los problemas conductuales y emocionales de la persona cuidada Reacciones inmediatas. a. Tristeza: sentimiento que provoca efectos parecidos en quienes rodean a la persona que la experimenta. b. Vergüenza: Se manifiestan a través del comportamiento que causan bochorno a quienes tienen alguna relación con la persona enferma. c. Miedo: Especialmente en aquellos casos de violencia familiar provocada por el enfermo mental. Ya que el comportamiento agresivo es difícil de llevar. d. Irritabilidad: La inactividad o la excitación, pueden producir exasperación y cólera en los familiares. Reacciones a medio o largo plazo a. Culpabilidad: Se presentan autor reproches. Relacionados con el pasado o basados en el comportamiento actual. Se piensa una y otra vez sobre posibles faltas que han podido contribuir al desarrollo del trastorno. b. Sentimientos de pérdida: Se experimenta un gran pesar al darse cuenta de la diferencia que existe en un ser querido antes y después de padecer el síndrome.

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c. Preocupación por el futuro: especialmente en familiares de enfermos crónicos. Cuando se observa tendencia hacia un permanente empeoramiento, el temor de la familia se centra en que el peso que habrá de sostener sea aun mayor. Preocupación a que surjan nuevos casos en la familia o en generaciones siguientes. Se debe valorar:  La personalidad anterior del enfermo  La relación previa  La intensidad y duración de la convivencia  La motivación familiar ( querer atender personalmente al enfermo o creer que es obligación del estado  Los niveles de tolerancia ante la adversidad  La etiología de la enfermedad.  Valoración del entorno Los problemas asociados al entorno que pueden tener un impacto sobre la salud mental son numerosos:  Pobreza: Falta de recursos necesarios para tener una vida razonablemente cómoda. Al vivir en medios exigentes las pseudo necesidades se convierten en factores de estrés constantes que ocasionan malestar en insatisfacción entre las personas.  Falta de apoyo social: Hoy en día las familias viven separadas unas de otras y los adultos han de establecer nuevas conexiones y nuevos sistemas de apoyo. Esta práctica hace que muchas personas se sientan socialmente aisladas y desconectadas de sus seres queridos.  Diversidad de contextos sociales a los que pertenecemos: Es productora de tensión y malestar importante afectando nuestra salud mental. Cuando la persona se angustia en exceso, pueden desarrollar trastornos mentales vinculados a él como ansiedad, depresión, irritabilidad, obsesiones, miedos, fobias. El contexto laboral es probablemente el factor social de mayor relevancia para la salud mental entre los adultos y el escolar para los niños y jóvenes. Entre las fuentes de estrés están: 1.

ambiente físico del trabajo: nivel de ruido, vibraciones, iluminación, temperatura, higiene, toxicidad de los elementos, condiciones climáticas y disponibilidad y disposición de espacio físico para desarrollar el trabajo.

2.

Demandas estresantes del trabajo. Turnos rodados, trabajo nocturno, estar expuesto a riesgos y peligros o la sobrecarga de trabajo, son factores desencadenantes.

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3.

Demandas estresantes del puesto de trabajo: Trabajo rutinario y poco gratificante, variedad de tareas que debe realizar, complejidad de la propia tarea, retroinformación recibida sobre su desempeño, oportunidad para el control.

4.

Desempeño de roles: Pueden ser causas de estrés por ambigüedad del rol o conflicto de rol.

5.

Relaciones interpersonales y grupales: Relaciones que los trabajadores establecen con sus compañeros, superiores, subordinados y usuarios.

6.

Desarrollo de la carrera y las posibilidades de promoción de los trabajadores: El malestar surge cuando la persona percibe que las inversiones que hace para la consecución de objetivos son superiores a lo que recibe a cambio.

7.

Nuevas tecnologías: Trabajos con un alto grado de componente tecnológico pueden exigir determinados niveles de formación en los trajabadores, afectando negativamente las auto evaluaciones disminuyendo sus sentimientos de realización personal.

8.

Dimensiones estructurales de la organización: La centralización, la complejidad y la formalización han sido identificadas como variables desencadenantes de malestar y estrés laboral.

Todos y cada unote estos factores pueden afectar inicialmente a la persona y repercutir en su productividad intelectual y laboral, en su autoestima y en sus éxitos o fracasos futuros. Pueden ser causa de mala dinámica familiar.  Habilidades y recursos en el Proceso de Valoración La profesión de enfermería se basa en el concepto de cuidar a los seres humanos y se define como la preocupación por el bienestar de los demás. Para la práctica eficaz de la enfermería, es preciso controlar y ajustar continuamente el modo de abordar a los pacientes. Cada acción debe estar presidida por el juicio y la consideración. El arte de la profesión de enfermería supone combinar la observación sensorial con las emociones, gestos, objetos, sonidos y otros elementos de la interacción. El personadle enfermería se vale de sus propias habilidades para comunicarse con los demás, habilidades que junto con determinados instrumentos tienen una finalidad terapéutica. Algunas de estas habilidades e instrumentos terapéuticos son el contacto visual, las expresiones faciales, el movimiento corporal y otras conductas no verbales.

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La enfermera con cada interacción encaminada a movilizar al paciente hacia los objetivos asistenciales sirve como instrumento terapéutico. Dentro del conjunto de habilidades y recursos que intervienen en el proceso de valoración han que considerar aquellas que dependen del objetivo de la evaluación, las relacionadas con los recursos y habilidades personales de comunicación/relación y las implícitas en el entorno. De acuerdo con Morrinson el acto de cuidar no pueden considerarse como un método sino mas bien una habilidad que se va desarrollando y alentando con el fin de moldear la conducta terapéutica que caracteriza la personalidad del cuidador. Estos atributos son: Atributos de la Personalidad terapéutica según Roach (1987) ATRIBUTO

Compromiso

Compasión

Competencia

Confianza Conciencia

DEFINICION Es un vinculo personal con algún tipo de actividad existen dos tipos de compromiso: personales con uno mismo y consiste en hacerse cargo del propio crecimiento personal y profesional y con los demás. Es entender como se siente la otra persona y sentir pena por su sufrimiento o sus problemas. Su componente es la tolerancia ante las diferencias Va desde el conocimiento de uno mismo al compromiso, la responsabilidad, así como el conocimiento y utilización de técnicas adecuadas para conseguir los objetivos terapéuticos Creencia en la propia capacidad para ayudar a las personas a enfrentarse a las dificultades y las implicaciones de sus problemas de salud. El clima de confianza requiere confianza, paciencia, persistencia y coherencia. Conocimiento o sentimiento de lo que es correcto e incorrecto, dentro del esquema de valores éticos y morales.

 Habilidades y recursos según el objetivo de la valoración. El objetivo de una valoración varía en función de los contextos y las relaciones establecidas. La relación terapéutica puede entenderse como un intercambio de energía entre dos personas que se establece de manera conciente. Para ayudarle a manejarse con sus necesidades vitales especificas. La importancia de la relación terapéutica varía según los pacientes y/o tipo de enfermedad. Los afectados por problemas mentales pueden necesitar la relación terapéutica como puente entre la mera existencia y el éxito. Algunas de las habilidades que debe trasmitir la enfermera para establecer una relación terapéutica fructífera serian las siguientes:

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1. Aceptación: Aceptar a cada persona como es aunque sus conductas sean inaceptables o inusuales. 2. Conexión (rapport): Se caracteriza por la preocupación por los demás y por el interés activo en su bienestar. Actitud de aceptación. 3. Autenticidad: Mostrarse como una persona abierta, honesta, sincera y activamente involucrada en la relación movilizando al paciente hacia el bienestar. 4. Empleo terapéutico de si mismo: El instrumento más terapéutico es el propio cuerpo: la manera de interactuar, atender, y animar a los demás. La enfermera es un modelo de salud y de forma de manejarse sobre todo para las personas con problemas mentales. Sentirse bien consigo mismo y esforzarse por entender como afectan a otras personas nuestros actos, gestos y expresiones. Existen elementos o partes dinámicas de la relación terapéutica que deben tenerse siempre presente si se quiere conseguir una comunicación terapéutica efectiva. ELEMENTOS Y/O HABILIDADES DE LA RELACION TERAPEUTICA ELEMENTOS CONFIANZA

EMPATIA

AUTONOMIA

CUIDADO

ESPERANZA

DEFINICION Tiene que ver con la convicción de que otras personas son capaces de ayudar en momentos de necesidad y que van a hacerlo. Su desarrollo implica: cuidado, empatía y defensa. Es la capacidad para compartir el mundo del otro. No hay una directriz específica para el desarrollo de la empatía, se comunica verbalmente, no verbalmente y a través de la conducta. Sin embargo, la escucha activa y la seguridad en la actividad desarrollada acrecientan la empatía. Tiene que ver con la aptitud para dirigir y controlar las propias actividades y el propio destino. La actitud paternalista de algunos profesionales limita la capacidad del paciente para tomar decisiones y aumenta la dependencia del paciente hacia los demás. En salud mental es una parte vital de la relación terapéutica. El objetivo terapéutico se consigue comunicando preocupación, sensibilidad y compasión en cada acto, cada gesto y cada interacción con los pacientes. Es un concepto que implica futuro. Se caracteriza por una expectativa confiada, aunque incierta, de alcanzar un buen futuro. En el contexto terapéutico de salud mental, el establecimiento de expectativas debe ser realista, posible y personalmente significativo para el paciente.

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 Habilidades y recursos según la dinámica de comunicación / relación La comunicación es uno de los principales entramados sociales de la asistencia sanitaria, encierra diferentes sentidos según las personas implicadas en ella, así como los contextos en los que se insertan la comunicación y los actores. Puede considerase como un proceso circular en el que los mensajes van y vienen de una persona a otra, donde los recursos y las habilidades personales desempeñan un papel decisivo en los resultados. Algunos de los factores que pueden influir en la comunicación son: 1. La clase social: Determina una terminología, argot, clichés, velocidad del habla, gestos y actitudes que van a influir en la comunicación. Cuando la clase social entre los interactúantes es distinta pueden aparecer problemas de comprensión o entendimiento. 2. El tipo de relaciones entre los participantes: Las personas se comunican con los extraños de forma distinta como lo hacen con los miembros de su familia. Por consiguiente su nivel de intimidad, autoridad y status de los comunicadores puede afectar en sentido positivo o negativo el proceso de comunicación. 3. El clima emocional: Un clima negativo, con sentimientos o asuntos ocultos, pueden alterar la recepción de los mensajes y hacer que la comunicación se extinga. Para optimizar el proceso de comunicación, el personal de enfermería debe reconocer el clima emocional, comentar abiertamente las emociones y clarificar el sentido de la comunicación. 4. La percepción y los valores: Es importante que el personal de enfermería recuerde que sus propias percepciones y valores pueden impedir una comunicación eficaz. 5. El contenido y el contexto de un mensaje: El contenido de un mensaje, o información que se envía, puede generar en la persona que lo recibe (enfermera o paciente) emociones que afectarán a la comunicación. Estas emociones pueden variar según sea el contexto de la comunicación. 6. Otros factores como el aspecto: Las expresiones, los movimientos corporales, unidos a un determinado mensaje y contexto, pueden hacer variar el significado del objetivo perseguido. De hecho las expresiones faciales, los gestos, la postura y el uso del cuerpo pueden comunicar las propias emociones mejor que las palabras. Igualmente la higiene y los hábitos de aseo personal. La elección de la ropa y accesorios, el peinado y las joyas transmiten también un mensaje significativo.  El Entorno Terapéutico Como Recurso El concepto de entorno terapéutico se refiere a ciertos marcos o medios cuyo propósito es ayudar a los pacientes a sustituir conductas inadaptadas por habilidades personales y psicológicas más eficaces. Los objetivos de un entorno terapéutico son:

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1. Proteger al paciente y a los demás durante los periodos de conducta desadaptada. 2. Ayudar a los pacientes a desarrollar la autoestima y la confianza 3. Enseñar las habilidades adaptativas más eficaces para satisfacer sus necesidades. El entorno terapéutico proporciona un marco conductivo en el cual las personas pueden aprender a satisfacer sus propias necesidades, así como recibir estímulo para poner en práctica conductas nuevas y mas eficaces. Los entornos terapéuticos pueden ser el hospital, el hogar o un marco comunitario. El entorno terapéutico tiene propiedades físicas que ejercen un efecto interpersonal en todos y en cada uno de los que viven en el. Estas propiedades son: o La temperatura, la circulación del aire y la humedad del espacio ejercen algunos efectos en los pacientes, que responden a estos factores de forma muy específica. Los días calidos y la humedad elevada pueden incrementar la agresividad de los enfermos o provocar estados letárgicos. Las personas deprimidas e hipoactivas pueden verse afectadas en mayor medida por las temperaturas más frías. o La luz ambiental, es también un factor importante. Es recomendable que la iluminación sea constante y tenga una intensidad adecuada. Las luces parpadeantes pueden generar delirios o alucinaciones, en tanto que una iluminación demasiado brillante es capaz de producir sobreestimulación y conductas agresivas. Una iluminación demasiado débil puede dar lugar a estímulos inadecuados cuyo resultado sea una mala percepción de los objetos. Por otro lado la luz solar suele afectar a los pacientes que reciben medicamentacion psicoterapeutita. Luz y color son dos grandes aliados y tienen una fuerte carga simbólica para los seres humanos. Puesto que algunos pacientes son hipersensibles al color cuando están agitados o hiperactivos debe valorarse también este factor. En general los colores brillantes son muy estimulantes, mientras que los oscuros deprimen y los neutros tienden a calmar las emociones y los comportamientos. Ciertos colores tienen un significado particular para algunos pacientes que asocian el color en cuestión con una persona, hecho o situación determinada. o El entorno acústico o sonoro, formado por los ruidos que generan las personas y el equiparamiento, también es importante en el entorno terapéutico. o El sonido ambiental es otro factor a tener en cuenta, puesto que puede calmar a las personas o alterarlas. Niveles sonoros elevados pueden llevar a percepciones distorsionadas, alteraciones del pensamiento y sobrecarga

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sensorial. Cuando los niveles sonoros son demasiado intensos, los enfermos tienden a aturdirse, agitarse e incluso pueden volverse agresivos. o La higiene asociada con el entorno. Los problemas de higiene incrementan la probabilidad de infección y por otra los factores estresantes de la enfermedad mental pueden reducir la resistencia a dichas infecciones. o La estética El entorno invita a quedarse en el o abandonarlo rápidamente. Un entorno ordenado y unas buenas condiciones trasmite un mensaje de orgullo y esmero. Además de un espacio físico agradable y en buenas condiciones, es necesaria la seguridad y protección dentro del entorno terapéutico. Ello incluye el sentimiento de seguridad físicas, la protección de un marco limitado y la capacidad de sentirse seguro con los demás. La seguridad también indica evitar riesgos por lo que será necesario un entorno libre de objetos potencialmente lesivos y equipamiento que puedan dañar la seguridad del paciente. Además de los espacios físicos esta el relacional en la construcción terapéutica del entorno. Un aspecto relacional importante para conseguir ambientes terapéuticos es la distancia entre las personas. Los pacientes que albergan sentimientos de sospecha se sienten mejor cuando la enfermera no invade su espacio íntimo (menos de 40 cm.). Los depresivos pueden necesitar el tacto y el contacto físico, pero los agresivos quizá interpreten la presencia de la enfermera como una amenaza. Principales áreas de valoración en una persona con problemas mentales Las funciones físicas solo son una pequeña parte de la persona y están íntimamente unidas a otros aspectos de tipo cultural, sociológico y espiritual. En la práctica de enfermería en salud mental, independientemente del modelo teórico o de cuidados que se utilice, las principales áreas de valoración deberían centrarse en los siguientes aspectos. o Descripción general: Se incluye todo lo que se puede observar a primera vista en la persona, como características físicas, higiene, atuendo, expresión facial, forma de hablar, actividad motriz, reacciones o comportamientos, actitud ante la entrevista (colaboradora o no). o Evaluación Física: Supone detectar cualquier problema físico que pudiera suponer una amenaza para el bienestar de la persona. Muchas alteraciones de la conducta están vinculadas a menudo con una cusa física. o Evaluar los factores de riesgo: El propósito es detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial inmediata para la persona. Se centra la atención en las siguientes áreas:

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· · · · · ·

Probabilidad suicida o de autolesiones Potencial de agresión o violencia}Probabilidad de síndrome de abstinencia Probabilidad de reacciones alérgicas o adversas a fármacos Probabilidad de convulsiones Probabilidad de caída o accidentes Probabilidad de fuga.

o Evaluación sociocultural: Se centra en los aspectos culturales, sociales y espirituales de la persona que puede interferir en la consecución de un patrón adecuado de salud mental. Las áreas de evaluación se centran en variables como: edad, raza y/o cultura, educación, ingresos, normas y creencias, relaciones con los demás. o Estado emocional: En este caso hay que considerar el estado de ánimo y el afecto del paciente. El estado de animo se refiere al conjunto de sentimientos de la persona, es un factor subjetivo que solo puede ser explicado por la persona que lo siente. Esto hace parte de la valoración mental Referencias Bibliograficas  BOJEAN Leslie. Teorías de la personalidad y salud mental en: Enfermería psiquiatrica segunda edición. Editorial Interamericana. Mc Graw Hill, España 1993. p.p 90-109  CIBANAL Juan, SANCHEZ Arce “Comunicación y relaciones personales” en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 293-318.  COOK, BOJEAN Influencias psicologicas en el estado físico en: Enfermería psiquiatrita segunda edición. Editorial interamericana. Mc Graw Hill, España 1993. p.p 245-298.  FRÍAS OSUNA, A. Enfermería comunitaría. y Fundamentos de Enfermería. Ediciones Masson. Madrid. 2000  ISAACS Ann. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. McGraw- Hill. Interamericana. Madrid. 1998.  O’ BRIEN; KENNEDY; BALLARD. Enfermería Psiquiátríca. México: Mc Graw-Hill Interamericana. 2000  REBRACA S Louise. Enfermería psiquiátrica y de salud Mental. Conceptos básicos. McGraw- Hill. Interamericana. Madrid. 2005.

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LA VALORACION MENTAL Fue ideado para obtener información y dar una imagen precisa del comportamiento del paciente, de su estado emocional y de su funcionamiento y capacidad intelectual y cognoscitiva; facilitando esto su entendimiento y orientación para el diagnostico medico y el CUIDADO DE ENFERMERIA. Nos da indicios de la psicopatología funcional. Características Forma parte de la evaluación global del paciente. Es dinámico, es decir evoluciona y cambia, no es estático. Debe adecuarse al enfermo y su situación Debe describir las fuerzas y capacidades del paciente, como la patología y la disfunción. 1. DESCRIPCIÓN GENERAL Están constituidos por las expresiones faciales y corporales, el estilo utilizado para relacionarse con los demás y las conductas observables de manera inmediata. Es la parte más descriptiva del examen mental. lo que interesa son los aspectos generales de una persona en el momento de practicarse la evaluación; el conjunto de manifestaciones no verbales más que el contenido verbal que las acompaña. En algunas ocasiones, como cuando alguien se niega a hablar, lo evaluado en la descripción general se va a constituir en la fuente de información más valiosa para saber del estado mental. los hallazgos de esta sección son un elemento más en el proceso de conocer el mundo psicológico de alguien; de buenas a primeras no tienen connotación psicopatológica, pues esta última sólo se hace evidente dentro del contexto total de la situación en que se presenta. Los aspectos de la descripción general, incluida la apariencia física, no están condicionados únicamente por factores biológicos; los sucesos de la historia vital y en buena medida, las expectativas culturales del grupo social dejan allí su huella. Es importante tener en cuenta ciertas diferencias culturales para no confundir y juzgar de manera errada algunas conductas. A continuación, se detalla y discute los componentes de la descripción general. 1.1 Con quien y como llega el paciente Los pacientes pueden llegar solos, motivados y por su propia iniciativa o hacerlo en compañía de alguien más, a veces hasta obligados. En ocasiones será la policía o algún servicio de emergencia quienes los traigan, en cuyo caso el paciente podría negarse a entrar, mostrarse poco colaborador, oponer resistencia física y hasta volverse agresivo. Pueden llegar en camilla y ser incapaces de desplazarse por si mismo o moverse con facilidad y soltura. 1.2 Conducta Observable y Expresión Corporal No es casual que una persona camine erguida, lo haga encorvada o se desplace lentamente. La manera de llevar el cuerpo de cuenta del psiquismo y está impregnada

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de la cultura en que ha crecido. Los movimientos son tan personales como las huellas digitales. En el consultorio, la sala de urgencia, la habitación hospitalaria, los pacientes exhiben conductas variadas. Si están ansiosos pueden mover los objetos que se encuentran al frente, se paran y se sientan continuamente, se acercan exageradamente al entrevistador si su manejo de límite es precario o desean intimidarlo, se alejan en demasía cuando están asustados y desconfiados. Se quedan totalmente quietos en una sola posición como en la catatonia. Se mueven lentamente cuando se sienten tristes y caminan con agilidad y confianza si están maniacos. Algunos colaboran durante la entrevista se muestran amables y dispuestos a conversar, mientras otros hacen saber activa o pasivamente su incomodidad, aburrimiento o malestar. 1.3 Contacto Visual Cuando interactuamos con otra persona nuestra mirada es viva y se dirige preferentemente hacia la de ella. Esto es establecer contacto visual espontáneamente. Los pacientes pueden no hacerlo y en cambio dejar su mirada fija, dirigirla al vacío, hacia arriba o al piso (cabizbaja), y hasta esquivar activamente la del entrevistador. Esta dificultad se observa más en quienes tienen síntomas psicóticos y en menos intensidad en las personas deprimidas. La mirada no solo facilita la conversación, también trasmite información, especialmente emocional. Una mirada fija y sostenida es una forma de amenaza; es de extrañeza si esta perdida y vacía; pero también se encuentran miradas que muestran alegría, tristeza, inquietud, desconfianza, temor, sorpresa. 1.4 Contacto Verbal (Capacidad para relacionarse verbalmente) En semiología se dice que establecemos contacto verbal espontáneamente, cuando logra mantener la conversación y da cuenta de lo que experimenta. Hay pacientes con dificultades al respecto; quienes están catatónicos se quedan totalmente callados (autistas); algunas personas con depresión o con síntomas psicóticos negativos musitan las palabras responden lacónicamente (respuestas cortas tajantes), los maniacos no acaban de entrar cuando comienzan a hablar con alto volumen, siendo difícil interrumpirlos para hacer siquiera un comentario. Quienes presentan síntomas psicóticos contestan preguntas, pero debido a alteraciones en el pensamiento, no son capaces de mantener la conversación o si lo hacen no logran dar cuenta en forma apropiada sobre los que sucede. 1.5 Expresión Facial Los seres humanos utilizamos el rostro con el fin de trasmitir mensajes, Los estados afectivos se evidencian en el rostro, la personalidad también muestra algunos de sus matices a través de él. El rostro triste es parte de la depresión, así como su expresión alegre de la manía. La ansiedad, el temor y la desconfianza se evidencian en la cara de quienes tienen ideas delirantes autorrefenciales y persecutorias; la extrañeza se hace presente y acompaña los síntomas psicóticos; en tanto que la perplejidad asoma en aquellos que experimentan alucinaciones visuales o están confusos. Un rostro poco

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o nada expresivo es habitual en quienes tienen síntomas psicóticos negativos, parkinson o efectos secundarios de algunos antipsicoticos. 1.6 Aspecto Físico, Arreglo y Aseo Personales Aunque las costumbres con respecto al arreglo y aseo de las personas pueden variar geográficamente, hay algunos aspectos llamativos dignos de mención: El patrón para evaluar el arreglo y aseo personales es el estilo habitual del sujeto y las costumbres de la cultura a que pertenece. El descuido marcado y el desaseo se suelen ver en personas con esquizofrenia de larga evolución; quienes están deprimidos pueden desinteresarse un tanto de su autocuidado, a diferencia de los pacientes con manía, caracterizados por un arreglo exagerado, extravagante y llamativo con respecto a su estilo habitual. También se evalúa si la apariencia física está de acuerdo con la edad cronológica, si parece inferior o superior a esta. La mala nutrición, las enfermedades y las situaciones estresantes crónicas hacen ver a las personas con mayor edad que la cronológica. 1.7 Actitud Al reunir la expresión facial y corporal, el tipo de contacto verbal y visual, el interés en el entorno y el estilo predominante para relacionarse con el interlocutor tenemos la actitud propiamente dicha. Las personas tenemos una actitud predominante mas esta no es completamente estática y puede cambiar de acuerdo a las circunstancias y pueden se las siguientes:  Actitud de interés: Movimientos corporales firmes pero suaves y junto con una expresión facial compuesta indican interés en el interlocutor.  Actitud de perplejidad: La persona permanece con la mirada fija y perdida; parece confundida como si no se diera cuenta del lugar ni las circunstancias en que se encuentra. Es necesario insistirle para que se comunique verbalmente y su interés es escaso.  Actitud distante: La persona se observa ensimismada y su interés por el medio es escaso. Comunica poco visual y verbalmente, se mueve con lentitud y monotonía y hasta puede dejar su mirada fija y perdida.  Actitud de inhibición: Es sinónimo de retraimiento la persona se aprecia temerosa, habla con bajo volumen y en muchas ocasiones sus respuestas son lacónicas. Se muestra demasiado cuidadosa en sus movimientos, gestos y palabras.  Actitud de extrañeza: La expresión facial y la mirada son descompuestas, extrañas. Los movimientos pueden ser torpes, fragmentados, lentos y sin un propósito entendible. No se contactan visualmente y se comunican verbalmente con dificultad.  Actitud altiva: Sus gestos indican descalificación y minusvalorización hacia los demás. Se muestra imponente, poco amable, habla enérgicamente y no facilita la comunicación. Sus movimientos son vigorosos y rígidos.

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 Actitud de gran confianza: La expresión facial indica bienestar, se muestra amable se comunica visual y verbalmente con facilidad a la vez que exhiben movimientos rápidos y sueltos.  Actitud intrusita: La persona no es capaz de manejar los limites en forma apropiada y se entromete en las conversaciones, actividades recreativas y hasta lugares privados sin ser invitada. Puede tomar objetos que no le pertenecen, utilizarlos, guardarlos y hasta regalarlos a terceros.  Actitud quejumbrosa: Su expresión facial indica incomodidad y a veces dolor. Hablan en bajo volumen, pausadamente, sus movimientos son lentos y se muestran mas interesados en su cuerpo que en el entorno.  Actitud infantil: Las expresiones de su rostro, la vocalización de las palabras y los movimientos son parecidos a las de los niños. En un adulto es inapropiado.  Actitud demandante: La persona se observa inquieta, habla con alto volumen y su expresión facial es de exigente y cierta irritabilidad. Sus movimientos, especialmente de los miembros superiores, son rápidos y enérgicos.  Actitud hostil: La expresión del rostro y de la mirada es de agresión, los movimientos pueden ser amenazantes, habla en voz alta y no facilita la conversación, pues no le gusta que le interrumpan.  Actitud pasivo agresiva: La persona se queda quieta, se muestra poco comunicativa, activamente dirige la mirada hacia un lado, no contesta las preguntas o si lo hace es con monosílabos y su expresión facial es de inconformidad o rabia.  Actitud seductora: La expresión facial y corporal es delicada, la prosodia del lenguaje verbal toma un carácter especial, los movimientos corporales son sinuosos y la conducta observable tiene a la seducción como fin.  Actitud histriónica: Se caracteriza por la teatralidad de las expresiones faciales y corporales. Las emociones se marcan con demasiada intensidad para el contexto en que se presentan.

2. ESTADO DE CONCIENCIA Conciencia alude ante todo a la capacidad de contactarse con el entorno. Para evaluarla y determinar su estado se toma como elementos determinantes la presencia o ausencia de sueño, la competencia para percibir estímulos externos y r4sponder ante los mismos y la capacidad de realizar movimientos voluntarios. Los estados de conciencia se clasifican en:

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2.1 Alerta: Es el estado habitual cuando se esta despierto. Corresponde a la vigilia, la persona no muestra signos de sueño, recibe estímulos externos, se percata de la presencia de los mismos y despliega una respuesta conductual apropiada de acuerdo con la interpretación que les confiere. Es importante tener en cuenta que la inmensa mayoría de los trastornos psiquiátricos se presentan en personas en estado de alerta. Cuando así no ocurre, es prioritario pensar en alteraciones neurológicas, metabólicas, endocrinas o en efectos secundarios de sustancias. 2.2 Letargo: Es la tendencia a quedarse dormido. Fácilmente y con estímulos verbales o táctiles corrientes se vuelve a estar alerta. Hay que diferenciarla de la somnolencia que antecede al sueño fisiológico. 2.3 Confusión u Obnubilación: En la confusión u obnubilación la somnolencia es constante. No se llega completamente al estado de alerta mediante estímulos verbales o táctiles. La capacidad para captar los estímulos externos y desplegar conductas se compromete seriamente. Debido a ello la persona no logra ubicarse en tiempo ni lugar, identifica erróneamente lo que sucede a su alrededor, muestra conducta desordenada y errática y no logra mantener la conversación. 2.4 Estupor: Hay una especie de sueño profundo. No se puede captar los estímulos externos ni desplegar conducta alguna. La respuesta verbal es ausente. Se pierde todo contacto con el entorno. No hay movimientos dirigidos hacia un propósito; tan solo aparece respuesta ante estímulos intensos como el dolor. 2.5 Coma: El contacto con el entorno esta totalmente perdido y ni siquiera se localiza el dolor. De acuerdo con la respuesta ante estímulos dolorosos se divide en: 2.5.1 Superficial: Ante el dolor la respuesta consiste en movimientos denominados Posturas de descerebración y decorticación.  Postura de descerebración: Hiperextensión del cuello y las extremidades con pronación marcada  Postura de decorticación: Hiperextensión del cuello y las extremidades con flexión de los miembros superiores.

Postura (TE) descerebración

Postura (TCE) decorticación

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2.5.2 Profundo: No hay respuesta alguna ni siquiera ante estímulos dolorosos intensos. 3. ORIENTACION 3.1 Orientación en Persona: Día tras día sentimos que somos la misma persona, poseemos una historia de nuestra vida, sabemos quienes somos y lo que nos ha sucedido; es decir estamos orientados en persona. Si alguien esta desorientado en persona, no sabe quien es, no logra dar su nombre ni recordar su historia. Esta desorientación es rara en psiquiatría. Se asocia al estado de confusión propia del delirium. 3.2 Orientación en Lugar: Reconocemos el entorno inmediato y movernos en él. La continuidad de los días nos permite saber el lugar en que estamos y los desplazamientos efectuados. De ahí que fácilmente respondemos cuando nos preguntan donde nos encontramos. Si no podemos hacerlo estamos desorientados en lugar. 3.3 Orientación en Tiempo: La desorientación en tiempo es bastante común y de buenas a primeras no indica proceso patológico alguno. Pero puede encontrarse después de una crisis convulsiva, un accidente cerebro vascular o un trauma craneoencefálico o en la etapa aguda de episodios psicóticos.

4. ATENCION Es la toma de posesión de la mente, en forma clara, vivida, por parte de uno de los varios objetos simultáneos del pensamiento. La atención hace posible que los estímulos se capten más rápidamente y a un umbral más bajo. Aquí entra en juego todos los procesos del psiquismo. La valoración de la atención empieza con el primer contacto que tenemos con alguien. La actitud general, la expresión facial, los movimientos y los pensamientos indican con cierta claridad lo que sucede con el proceso de atención se divide en: 4.1 Hipoprosexia: La persona afectada intenta concentrar su atención en algo pero no logra más allá de unos segundos a minutos, principalmente debido a que de manera involuntaria se orienta y focaliza en otros pensamientos o sensaciones. 4.2 Hiperprosexia: La atención se mantiene focalizada y concentrada en determinados objetos, eventos, pensamientos, recuerdo o sensaciones. Cuando toma tintes psicopatológicos, la mayoría de veces sucede de manera involuntaria. Los afectados pueden observarse totalmente ensimismados y ajenos a cuento les rodea, pues su atención esta centrada en un solo tópico. Si la intensidad de la hiperprosexia es menor, la persona quizá muestren un iteres inusitado e inspecciona minuciosamente determinado objeto.

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4.3 Atención Distractil: Se encuentra en personas con hiperactividad motriz de cualquier origen, la atención se focaliza en algo por un breve lapso de tiempo para orientarse a un nuevo estímulo instantes después. 5. SUEÑO El sueño, esta compuesto de etapas claramente diferenciadas. Hay un periodo con actividad cerebral de ondas lentas y otro caracterizado por ondas rápidas, perdida del tono muscular estriado y movimientos oculares rápidos. Se denomina sueño no MOR y sueño MOR (movimientos oculares rápidos). La fase no REM o no MOR es la que se conoce como fase del sueño lento. En esta fase la mayoría de las funciones fisiológicas están disminuidas, aunque los músculos reciben un gran aporte sanguíneo. Se trata de la fase de descanso y recuperación física y se subdivide en cuatro estadios: • Fase 1 (adormecimiento), es un estado de somnolencia. Es la transición entre la vigilia y el sueño. (5% del tiempo total del sueño). • Fase 2 (Sueño ligero). Disminuye ritmo cardiaco y respiratorio. Es más difícil despertarse que en la fase 1. (50% del tiempo). el cuerpo se prepara para el sueño profundo. Se aísla del mundo exterior. • Fases 3 corresponde con una fase de sueño profundo. La actividad cerebral disminuye y la respiración se convierte en lenta y profunda. Se produce también atonía muscular. • Fase 4 Sueño Delta. corresponde con una fase de sueño muy profundo Movimientos lentos, actividad cerebral y respiratoria lenta. No suelen producirse sueños. (20% del tiempo). es un sueño reparador y recuperador La fase REM o MOR es la de movimientos oculares rápidos; también conocida como fase paradójica. Se caracteriza por un descenso notable del tono muscular hasta llegar a una relajación muscular prácticamente total, y un estado de actividad mental muy parecido al de un individuo despierto. Es en esta fase donde se dan los sueños (onírica). La fase REM se asocia con la recuperación de las funciones del cerebro. Durante el dormir se presentan varios ciclos en los que se alternan el sueno No MOR y el MOR siendo el paso entre ellos gradual más que abrupto.

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Las alteraciones del sueño son: 5.1 Insomnio: Disminución en la cantidad total del sueño o la experiencia de que el sueño nocturno no es adecuado y/o reparador. Según el momento de la noche o el periodo total del sueno en que se presente recibe los siguientes nombres:  De conciliación: dificultad para quedarse dormido  Reconciliación: Después de haber dormido un tiempo, sobreviene el despertar y es difícil volver a conciliar el sueño.  De despertar frecuente: Hay múltiples despertares si bien es posible volver a conciliar el sueño con relativa facilidad.  De despertar temprano o precoz: El despertar sucede más temprano de lo habitual dos o mas horas de lo acostumbrado.  Necesidad disminuida de dormir: En esta situación, las personas duermen menos de lo habitual, pero sienten el sueño como reparador. 5.2 Hipersomnio o Somnolencia Excesiva: Es la tendencia a quedarse dormido durante el día. Interfiere en mayor o menor medida con las actividades cotidianas y hace necesario tomar pequeñas siestas o sueños diurnos. 5.3 Parasomnios: Son experiencias extrañas e incomodas que ocurren durante el sueño e incluyen componentes motores, verbales, automáticos y hasta vivencias complejas. Incluso se pueden presentar comportamientos extraños y sin un propósito claramente identificado mientras se está dormido. Entre ellas están las asociadas al sueño NO MOR: mioclonías, despertares con confusión, sonambulismo, terrores nocturnos, bruxismo, somniloquios, enuresis y las asociadas al sueño MOR: Pesadillas, fantasmagorías.

6. AFECTO En toda vivencia está presente un colorido subjetivo denominado afecto, tan importante que se va a constituir en determinante de la conducta posterior. Ha sido tradición clasificar las emociones en un continuo entre lo agradable o placentero y lo desagradable o displacentero. La evaluación del afecto se basa en manifestaciones del funcionamiento de otras áreas del psiquismo y de la conducta en general, por lo que es importante tener en cuenta: 6.1 La comunicación verbal: además del contenido, también son útiles en la evaluación del afecto la velocidad del lenguaje, el volumen, así como el ritmo y melodía

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(prosodia). Quien esta triste habla de manera lenta, con bajo volumen y escasa modulación, pero si siente ira su lenguaje es rápido y quizá grite. 6.2 El Lenguaje no verbal: Toda la gama de expresiones faciales y corporales nos da indicios acerca del estado afectivo de alguien. La mirada y la musculatura facial. El rostro fácilmente expresa ira o temor. 6.3 La conducta observable: El comportamiento también nos informa sobre el estado emocional. Clasificación de los afectos: 6.4 Grupo de la Tristeza 

Tristeza: es una experiencia de pérdida de algo o alguien importante va desde leve hasta intensa.



Disforia: Es una emoción no placentera, parecida al disgusto, a la incomodidad consigo mismo y con los demás se conoce como aburrimiento



Anhedonia: Es dificultad para experimentar placer y disfrutar de situaciones habitualmente consideradas agradables. Esta emoción hace que las personas se asilen, muestren escaso interés en las relaciones interpersonales o en actividades grupales, prefieren la soledad y se vuelven indiferentes.

6.5 Grupo De La Alegría  Alegría: es una experiencia emocional asociada con la vivencia placentera y satisfactoria de acontecimientos actuales. 

Exaltación: es un grado mas alto de la alegría, hay disminución de la necesidad de dormir, sensación de poseer mucha fuerza o energía, optimismo y sobre valoración desmedida que llevan a la persona a inmiscuirse en actividades sin sopesar los riesgos ni los problemas posteriores

6.6 Grupo de la Ansiedad  Ansiedad: Es una experiencia asociada con la expectativa de un peligro no identificado con precisión ni claridad, pues cuando se logra identificarlo, esta emoción se denomina miedo o temor  Temor o miedo: Es una emoción desencadenada por la expectativa de peligro que representa un objeto o situación claramente identificados.  Pánico: Es un ataque episódico agudo e intenso de ansiedad. Se acompaña de manifestaciones somáticas como palpitaciones sudoración, temblor, opresión

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torácica, sensación de ahogo, náuseas, mareo y dificultad para tragar. denominan crisis de angustia.

Se

6.7 Grupo de la Irritabilidad  Ira: La agresividad tiene como objeto causar daño a un organismo, a un sucedáneo de un organismo (el objeto más preciado de una persona) o a un objeto ( cuando se le confiere carácter animado. La ira es displacentera, es fácil desencadenarla pero difícil y lenta de apaciguar.  Irritabilidad: La irritabilidad es un síntoma de muchos trastornos mentales se puede presentar de varias formas: 1. La persona se molesta y con facilidad experimenta ira. 2- La ira es más intensa de lo esperado y desproporcionada con respecto a los factores desencadenantes. 3 Aparece en circunstancias inapropiadas. 4. Esta dirigida a personas cuyas conductas no han contribuido a desencadenarla. 6.8 Grupo De La Insuficiencia  Constreñido: Se caracteriza por la disminución en el rango e intensidad de la expresión emocional, si bien por momentos se hacen evidentes efectos claramente desplegados como la alegría.  Embotado: Es igual que el anterior, pero se prefiere este término cuando la causa es la acción de medicamentos, sobre todo los psicoactivos. Se acompaña de expresión facial de somnolencia.  Insuficiente: Disminución de la intensidad de la expresión emocional. En las personas afectadas, incluso cuando están en presencia de factores desencadenantes de alegría, tristeza o ira, sus emociones se aprecian opacadas, poco intensas.  Plano: Se denomina así a la ausencia de expresión emocional; y si hay, sus manifestaciones son mininas. El rostro es inexpresivo y la voz monótona. El entorno pierde todo interés y la persona se observa ensimismada y aislada. 6.8 Grupo Varios  Labilidad: Se caracteriza por la variación o fluctuación abrupta y por lo general intensa en la expresión emocional. Se pasa con facilidad de la alegría a la tristeza y viceversa. Puede ocurrir sin que haya factor desencadenante alguno, si bien la mayoría de las veces obedece a pequeños cambios en el tema de conversación.  Explosiones afectivas: Estas explosiones son estereotipadas y no tienen grados diferentes de intensidad, los pacientes pueden reír o llorar, o ambos a la vez, sin experimentar subjetivamente tristeza, alegría o estar expuestos a algo gracioso o triste.

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 Ambivalencia: Se caracteriza por la presencia simultánea de dos emociones, ambas relacionadas con la misma persona, objeto o evento. Se puede estar alegre y triste a la vez por la llegada de alguien a quien se ha dejado de ver por mucho tiempo.  Afecto pueril: la modulación afectiva es pobre, destacándose la presencia casi constante de sonrisas escasamente motivadas acompañadas de una expresión facial tonta.

7. PENSAMIENTO La evaluación del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con otra persona. El lenguaje verbal es la principal vía para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve a este propósito. La semiológica del pensamiento puede dividirse en dos grandes capítulos; curso y contenido. En el curso se incluyen la velocidad y la asociación existente entre las ideas, mientras el contenido abarca el tipo de ideas presentes y su temática especifica.

7.1 Alteraciones en el curso 7.1.1 Alteraciones en la velocidad: El pensamiento tiene una velocidad que permite enlazar apropiadamente las ideas con los objetos de explicar y comprender el mundo.  Taquipsiquia: Pensamiento más rápido de lo habitual. Llevado a extremo se denomina fuga de ideas. La velocidad es tan rápida que se pasa de una a otra oración prácticamente sin haberlas completado, estando comprometidos el curso y la asociación de ideas a la vez.  Bradipsiquia: Pensamiento lento.  Bloqueo o interceptación de pensamiento: Interrupción del flujo de ideas antes de que se haya logrado llegar a un objetivo o se pueda comunicar adecuadamente lo pensado. 7.1.2 Alteraciones en la asociación de las ideas o desorganización del pensamiento: La combinación adecuada de las palabras y las oraciones permite que finalmente el proceso de pensamiento sea útil y favorezca la comprensión del mundo, la anticipación de nuevos hechos y la comunicación con los demás. En ocasiones, el orden se ve comprometido dando lugar a las llamadas alteraciones en la asociación de ideas o desorganización del pensamiento.

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 Circunstancialidad o prolijidad: El discurso es impreciso, a menudo superficial, lleno de divagaciones, evasivas y detalles poco importante, tanto que con frecuencia se vuelve al punto de partida sin lograr comunicar lo que se desea o hacerse entender por los demás.  Incoherencia o disgregación: La laxitud en la asociación de las ideas es extrema y no es posible organizar ningún discurso o entender historia alguna.  Fuga e Ideas: Es una alteración tanto en la velocidad como en la asociación de ideas.  Ensalada e palabras: Es el grado extremo de las alteraciones en la asociación de las ideas. La persona pronuncia palabras sueltas, no construye oración alguna y mucho menos un discurso o una historia.  Verbigeracion: Consiste en la repetición monótona, por lo general con bajo volumen, de frases, palabras y hasta sílabas.  Respuestas tangenciales o irrelevantes: Cuando la respuesta no tiene relación temática alguna con la pregunta se denomina irrelevante y cuando la relación es distante recibe el nombre de tangencial.  Neologismo: Palabras nuevas, algunas veces totalmente inéditas, en otras ocasiones creadas a través de la condensación o combinación de otras palabras y utilizadas para describir experiencias psíquicas particulares difícilmente expresables con el léxico habitual.

7.2 Alteraciones en el contenido 7.2.1

Ideas delirantes: Son creencias basadas en experiencias psíquicas por lo general extrañas intensas y poco habituales. Su propietario esta totalmente convencido de su veracidad a pesar de que nadie las comparta. Las ideas delirantes se clasifican de las siguientes maneras:

 Auto referenciales o de referencia; Es la creencia en que la conducta de las demás personas o los acontecimientos del entorno se producen en función de uno.  Persecutorias: El tema principal se refiere a que el afectado ( o alguien cercano a el ) es atacado, perseguido, engañado, espiado, atormentado, calumniado o envenenado.  Mágicas: Es la creencia en que las conductas de las personas y los acontecimientos del mundo están gobernados o determinados por seres, fuerzas u objetos poderosos, etéreos y por lo general desconocido.

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 De influencia o de ser controlado: El afectado cree que sus pensamientos, sensaciones, impulsos o actos de conducta están bajo el control directo de otras personas, espíritus o fuerzas.  De grandeza o megalomaniacas: Es la creencia en tener talento, valor, poder o conocimientos especiales y por lo general no reconocidos por los demás. Otra variedad es la idea de tener una relación especial con individuos poderosos.  Celos delirantes: Creencia en que el novio, cónyuge, amante o compañero sexual le es infiel.  Erotomaniacas: Es la creencia en que una persona, por lo general claramente identificada y de estatus superior, está enamorada de uno.  Somáticas: Son creencias relacionadas con la apariencia o funcionamiento del cuerpo. Tales como la de exhalar un olor desagradable, estar infectado por parásitos extraños en la piel o de tener deformadas algunas partes del cuerpo.

7.2.2 Ideas Sobrevaloradas: Son creencias firmemente establecidas quien las tiene íntimamente esta convencido de su veracidad, por lo que las defiende con gran fuerza; pero al menos en público no rechaza totalmente los argumentos y evidencias en su contra. Motivan o generan actos de conducta de acuerdo con su temática.  De minusvalía: Es la creencia den tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad se posee, de considerarse menos valioso que ,los demás al compararse social, intelectual económicamente, así como de ser visto por los otros como molesto, inoportuno o indeseable.  De desesperanza: Son creencias en que todo saldrá mal en el futuro y nada de lo que se haga cambiara dicho resultado.  De culpa o auto reproche: Son creencias en que uno es el responsable de las dificultades que tienen las demás personas o de los, problemas existentes en la sociedad en que vive.  Hipocondríacas: El afectado cree que padece una enfermedad grave o que las manifestaciones normales del funcionamiento corporal corresponde a la presencia de alguna enfermedad. A pesar de las evaluaciones medicas.  Místicas: Creencia en que las conductas de las personas y los acontecimientos del mundo están gobernados o determinados por los dioses o sus representantes.

7.2.3 Ideas Prevalentes: Su característica principal la constituye su presencia casi constante durante periodos de tiempo, por lo general, mayores de algunos días. Son

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sumamente variadas en cuanto a tema: Las preocupaciones pasajeras de la vida cotidiana por la situación laboral o económica, las relaciones interpersonales, la vida sexual, el desempeño escolar. 7.2.4 Ideas Obsesivas: Son ideas intrusivas y repetitivas, vivenciadas con desagrado y muchas veces acompañadas de temor. Causan malestar, incomodidad o ansiedad, por lo que la persona se esfuerza en ignorarlas o suprimirlas. Se acompañan de compulsiones, estoes comportamientos recurrentes encaminadas a contrarrestarlas y disminuir la ansiedad. Los temas mas frecuentes son: 

De contaminación: Es a la vez la creencia y el temor a contaminarse o ensuciarse mediante el contacto físico con personas u objetos.



Dudas obsesivas: Consisten en preguntarse a uno mismo, una y otra vez, si ha realizado un acto concreto.



Horror y agresividad: Se caracterizan por la aparición súbita de ideas que habitualmente son consideradas horrorosas o agresivas por quien las experimenta, por lo que de inmediato se rechazan. Se acompañan de fantasías de expresarlas o llevarlas a cabo.



Necesidad de un orden determinado: La persona experimenta un intenso malestar cuando observa objetos desordenados o asimétricos, se acompaña de la compulsión a ordenarlos. 7. LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden modificar el desempeño lingüístico. Los resultados pueden variar incluso tratándose de una misma persona en momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad y lo complejo de las tareas cognoscitivas utilizadas. 

Mutismo: Ausencia completa del habla, puede estar asociada a algunos tipos de afasia como la afemia. ( imposibilidad de emitir palabras)



Estereotipias: Se denomina así las palabras repetidas con inusitada frecuencia en el discurso de alguien.



Ecolalia: Es la repetición de una o más palabras generalmente la ultima que han sido pronunciadas por el interlocutor.



Palilalia: Es la repetición de una frase completa que ha sido pronunciada por el interlocutor.



Disartria: Es la dificultad para articular apropiadamente las palabras.

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

Afonía: corresponde a la perdida de la voz



Disfonía: Es un sinónimo de ronquera. 8. SENSOPERCEPCIÓN

La evaluación clínica de la sensopercepcion se inicia tan pronto el paciente llega al consultorio o la sala de urgencia. Se observa distraído, presta atención a lugares del ambiente donde no hay personas hablándole, responde y hasta discute y pelea con el aire, muy probablemente tiene alucinaciones auditivas. Lo mismo debe sospecharse si esta atemorizado, mutista y completamente inmóvil. Cuando alguien tiene alucinaciones visuales terroríficas presenta temor intenso, movimientos de protección con las manos e intentos de correr, huir o agredir. En la sensopercepcion se procesan dos tipos de estímulos: Externos:  Visuales  Auditivos  Gustativos  Olfativos  Táctiles (estímulos dolorosos, térmicos: frío o calor y de presión superficial). Internos:  Cinestésicos: Estímulos que informan acerca del movimiento y posición de las partes del cuerpo, especialmente de las extremidades y la cabeza  Cenestésico: Estímulos provenientes de los órganos internos tales como la sensación que produce un medicamento en forma de tableta al atravesar con dificultad el esófago. 9.1 Alteraciones en la sensopercepcion 9.1.1 Ilusiones: Corresponde a la percepción errónea de un estimulo: se produce una deformación de sus características relevantes. Aunque el estimulo existe, el psiquismo elabora una imagen deformada del mismo. 9.1.2 Alucinaciones: Corresponden a la formación de una imagen sensorial sin que existe un estimulo que la origine, sin que haya una estimulación identificable de los órganos de los sentidos. 

Alucinaciones auditivas: Si se perciben como originadas dentro de la cabeza se denominan seudoalucinaciones. Se dividen en simples y complejas; las simples consisten en ruidos, zumbidos, murmullos y silbidos poco específicos. Las complejas corresponden a una o más voces de personas que hablan de forma

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clara y perfectamente entendible, le dan ordenes o insulta, o comentarios de otra persona. 

Alucinaciones visuales: Corresponden a la presencia de imágenes visuales sin que existan estímulos externos que las originen. Se dividen en simples y complejas: En las simples hay destellos de luz, manchas coloreadas o figuras geométricas. En las complejas hay imágenes estructuradas en la que la figura es clara y precisa pero el fondo es borroso y a veces ausente. La persona que la experimenta puede describir un rostro humano con rasgos definidos sobre un fondo opaco o sirviéndole de fondo los mismos elementos que existen en el entorno.



Alucinaciones gustativas y olfativas: La persona experimenta un sabor desagradable, habitualmente pasajero. O percibir un olor desagradable emitido desde su boca, piel, ano o vagina.



Alucinaciones Táctiles: La persona ve insectos y otros animales que se desplazan sobre su piel, tienen sensación de hormigueo por fuera y dentro de la piel, las que explica como una infestación de insectos u otros animales.



Alucinaciones cenestésicas o somáticas: Es la aparición de imágenes deformadas del cuerpo que no representan adecuadamente lo que sucede: Los pacientes se quejan de estar vacíos por dentro, de quemazón en diversas partes del cuerpo, tener animales en el abdomen, de haberles sido remplazadas sus vísceras por las de otra persona, de un cese abrupto en el funcionamiento de sus órganos.

9.1.3 Despersonalización: Se trata de una alteración en la percepción del YO se experimenta cierta extrañeza o falta de familiaridad consigo mismo. La persona tiene la sensación de estar en un sueño, de salir de si misma, de ausencia de vida en su organismo, de que los procesos mentales no tienen relación con ella. Algunas partes de su cuerpo les resultan desconocidas ya que sienten que han cambiado de forma y tamaño. Le parece estar en lugares diferentes al mismo tiempo, de estar fuera de su cuerpo y mirarse ellos mismos. 9.1.4 Desrealización: Se trata de una alteración en la percepción del medio ambiente. Se experimenta cierta extrañeza o falta de familiaridad con el entorno. Se lo percibe diferente, cambiado de una manera poco entendible. 91.2

Defectos Perceptivos

9.2.1 Agnosias: Es la perdida de la capacidad para reconocer (interpretar) estímulos de diferentes modalidades sensoriales y categorizarlos. Se clasifican en:

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 Agnosias visuales: En el sistema visual, dado que el color, la forma y el movimiento son procesados independientemente, puede dañarse selectivamente alguno de esos componentes. Si el afectado es el encargado del color, la persona puede ver forma y movimiento pero nada de color.  Agnosias táctiles: Es la incapacidad de identificar los objetos en su forma, dureza, consistencia, regularidad en la superficie se denomina estereoagnosia. La grafoagnosia es la incapacidad de reconocer símbolos gráficos letras mediante el tracto y la autotopoagnosia es la incapacidad para localizar estímulos táctiles aplicados simultáneamente en diferentes partes del cuerpo.  Agnosias somáticas: Incapacidad para reconocer las partes del cuerpo y/o las relaciones de unas con otras. 10. INTELIGENCIA Según Philip Yam (1998) Es la habilidad para manejar la complejidad y solucionar problemas en algún contexto de desafío o utilidad. Durante la entrevista clínica se evalúan constantemente alguna área de la inteligencia los pacientes, especialmente las habilidades lingüísticas y ciertos aspectos de las lógicas matemáticas. El vocabulario y el conocimiento que alguien demuestra acerca de aspectos cotidianos generales indicarán aproximadamente si se trata de una persona con una inteligencia dentro del rango normal, por encima (superior) o por debajo del retardo mental. Se evalúa a través de:    

Preguntas de información: Cuantos meses hay en un año? Preguntas de comprensión: Porque lavamos la ropa? Que significa un refrán. Preguntas de Semejanzas: semejanza entre objetos: avión y barco; naranja y uva. Pregunta de aritmética: Si tiene 4 camisas y regala 1 cuantas le quedan? 11. MEMORIA y ATENCION

Gracias a la memoria los humanos disponemos de una experiencia de continuidad en la vida. Se une el pasado al presente. Si no hubiera recuerdos no sería posible entender lo actual, pues sin ese marco de regencia nada posee sentido. En el presente la memoria sirve para guiar el comportamiento hacia determinados fines y en cuanto al futuro, permite planearlo a partir de la información existente. Hay tres grandes procesos en la memoria:  Registro de la información  Almacenamiento de la información  Acción de recuperar la información almacenada (evocación).

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11.1 Alteraciones en el registro y almacenamiento  Falta de atención Se presenta cuando las personas están preocupadas por alguna situación particular pues su atención esta concentrada en otro tema.  Compromiso del estado de conciencia: Cuando hay compromiso del estado de conciencia, como en la somnolencia el registro de la información se ve comprometido. En al confusión que caracteriza al delirium es muy difícil que pueda registrarse algo. En el estupor y en el coma no hay posibilidades de registro alguno.  Falta de motivación: Cuando las personas tienen tristeza profunda el interés por el entorno se pierde. Produciéndose un registro vago de lo que sucede 11.2 Deterioro de la memoria Las personas suelen quejarse de una disminución en la capacidad para evocar sucesos recientes. Se vuelve más difícil aprender nueva información y se le olvida lo que aprendió con más facilidad que antes. 11.3 Amnesia Es la incapacidad para evocar información previamente adquirida. Se clasifica en:  Anterógrada: Es la incapacidad para evocar información de lo sucedido después de la acción de un factor desencadenante.  Retrograda: Es la incapacidad para evocar información de lo sucedido antes de la acción de un factor desencadenante. 11.4 Paramnesia Es una falsa evocación. El afectado recuerda y relata hechos que nunca ha vivido o han tenido lugar o desfigura notoriamente los ocurridos. Se clasifica en:  Fenómenos de Deja vu y jamais vu: El fenómeno de deja vu se refiere a la experiencia de ver, oír o vivir una situación con la sensación de que se trata de la repetición de una experiencia pasada y ya vivida. Y el Jamais vu hace referencia a un sentimiento de extrañeza o de desconocimiento ante una experiencia repetida y por lo tanto ya vivida.  Confabulación O Fabulación: Es la fabricación involuntaria de recuerdos. Puede corresponder a las actividades acostumbradas del paciente o ser el contenido netamente fantástico. En la confabulación, los nuevos y falsos recuerdos no se producen voluntariamente, no representan un intento de engañar a los otros ni de mentirles, tanto así que la persona afectada no se da cuenta del compromiso en el funcionamiento de su memoria.  Falsos reconocimientos: La persona afectada cree reconocer a sus familiares amigos, pero se trata de extraños que quizá nunca había visto antes.

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 Falsos recuerdos: Inicialmente se confunde situaciones reales e imaginarias. Posteriormente la memoria no consigue diferenciar unas de otras y las evoca como si todas hubieran ocurrido realmente.

12. INTROSPECCION Introspección es la capacidad de percibir e identificar los estados psicológicos propios y reflexionar sobre ellos. 12.1 Grados de Introspección  Ausencia de Introspección: Ni siquiera existe la posibilidad de percibir e identificar los estados psicológicos propios. La persona no se reconoce a sí misma, no sabe que existe y mucho menos puede identificar sus estados psicológicos.  Introspección Precaria: Los estados psicológicos se perciben con gran dificultad. Aunque el paciente intenta dar alguna explicación de lo que experimenta, ésta es demasiado pobre y muy poco elaborada. Ej.: Yo soy el naranja, soy el sol, porque para mi el sol no es amarillo sino naranja. La paciente percibía e identificaba que ella y el sol eran uno solo.  Introspección Pobre: La persona además de percibir e identificar sus estados psicológicos, tiene alguna explicación al respecto, pero difícilmente integra sus vivencias en el conjunto de su psiquismo. Son personas que tienen ideas delirantes estructuradas, alucinaciones o exaltación afectiva intensa.  Introspección Aceptable: La persona percibe e identifica sus estados psicológicos, tiene una explicación para los mismos (así sea extraña o falsa) y puede integrarlos en sus vivencias actuales y pasadas pero la reflexión sobre los mismos está ausente. No hay un proceso de crítica y reflexión sobre las vivencias, acepta sin reparos explicaciones inmediatas y no da lugar a considerar otras.  Introspección Adecuada: La persona puede percibir sus estados psicológicos, les da una explicación inicial e inmediata, los relaciona e integra con el resto de sus vivencias actuales y pasadas, reflexiona sobre ellos y hasta consigue comprenderlos utilizando alguna teoría psicológica conocida. 13. JUICIO DE REALIDAD En muchas ocasiones se suele confundir el juicio y el raciocinio, tal como se emplean en neuropsicología y otras disciplinas, con el juicio de realidad, lo que da lugar a algunos usos equívocos. Alude a una actividad de síntesis en la que a partir de las percepciones, las emociones, las experiencias previas y las creencias se llegan a formar opiniones sobre las personas, cosas y eventos del medio. La evaluación de esas opiniones, a su vez es la

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base para conocer el grado en que alguien distorsiona la apreciación de los objetos y sucesos del mundo. Para estudiar el juicio de realidad es necesario tener en cuenta su carácter dinámico. Puede alterarse por periodos de tiempo que van desde segundos hasta años. Un episodio súbito de ira intensa afecta el juicio durante varios minutos; y en ciertas enfermedades psiquiatricas sucede de manera indefinida. Las alteraciones en el juicio de realidad se clasifican así:  Juicio Desviado: Es cuando la evaluación de los objetos y los hechos se distorsionan de forma evidente. Esto es debido a la presencia de síntomas psicóticos como alucinaciones, ideas delirantes o desorganización del pensamiento, pero también se encuentra en la manía y en casos severos de depresión.  Juicio Debilitado: No hay una franca distorsión del entorno como sucede con las alucinaciones o las ideas delirantes. Se produce una sobre o infravaloración bastante marcadas de determinados aspectos del mundo o en su defecto se manifiesta como dificultad en organizar lo que se capta, en procesarlo y formar opiniones estructuradas.  Juicio Anulado: No hay posibilidad de evaluar el entorno debido a alteraciones en el estado de conciencia o al compromiso marcado de la memoria como en el estado de coma. No hay contacto con el medio ni respuesta alguna a los estímulos.

Referencias Bibliograficas  CIE 10 “trastornos mentales y del comportamiento” OMS Ginebra 1992  DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” Masson Barcelona 1995.  FRIEDMAN Howard S. Encyclopedia of Mental Health. Volúmenes I, II, III. San Diego: Ed. Academic Press. USA, 1998.  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998. VALLEJO RUILOBA Y COBO GÓMEZ, “Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría” en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  VALLEJO J. “Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría” Masson 4ª ed. Barcelona 2001.  VALLEJO J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría Masson 4ª ed. Barcelona 2001.  RODRÍGUEZ García Pedro Luis, RODRÍGUEZ Pupo Luis. Técnicas clínicas para el examen mental. Revista Biomédicas Latinoamericana IMBIOMED Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría 2006; XXXIX (2). pág. 76-86.

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VALORACION PSICOPATOLOGICA POR ENFERMERIA

Nombre ________________________________________________________________ Edad____________

Sexo______

1. Descripción General  Contacto visual Si

No

 Contacto verbal

No

Si

 Expresión Facial: Alegría Tristeza Ira Inexpresiva  Aspecto físico: Aseado Desaseado Arreglado Descuidado  Actitud.

Interés Perplejidad Distante Inhibición Extrañeza Altiva Gran confianza Intrusiva Quejumbrosa Infantil Demandante Hostil Pasivo Agresiva Seductora Histriónica

2. ESTADO DE CONCIENCIA  Alerta  Somnolencia  Confusión  Estupor  Coma Superficial

Fecha________________

3. ORIENTACION SI  En tiempo  En persona  En Lugar 4. ATENCION  Hipoprosexia  Hiperprosexia  Atención Distractil

NO

SI

NO

 Coma Profundo 5. SUEÑO SI NO  Insomnio SI NO De conciliación Reconciliación Despertar frecuente Despertar temprano Necesidad disminuida de dormir  Hipersomnia SI

NO

 Parasomnios SI

NO

6. AFECTO a. Grupo de las tristezas SI  Tristeza  Disforia  Anhedonia b. Grupo de las alegrías SI  Alegría  Exaltación

NO

NO

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c. Grupo de la ansiedad SI  Ansiedad  Temor o miedo  Pánico

NO

d. Grupo de la irritabilidad SI Ira Irritabilidad

NO

e. Grupo de la Insuficiencia SI Constreñido Embotado Insuficiente Plano

NO

f. Grupo de Varios SI  Labilidad  Explosiones afectivas  Ambivalencia  Afecto pueril

b. Alteraciones asociación ideas Si Circunstancialidad Asociaciones laxas Incoherencia Fuga de ideas Ensalada de palabras Verbigeración Respuestas tangenciales Neologismos

b. Ideas sobrevaloradas Minusvalía Desesperanza Culpa Hipocondríacas Místicas c. Ideas prevalentes d. Ideas obsesivas  De contaminación  Dudas  Horror y agresividad  Necesidad de Orden determinado

NO

7 PENSAMIENTO 1. Alteraciones en el curso SI a. Alteraciones en la velocidad  Taquipsiquia  Bradipsiquia  Bloqueo

 Celos delirantes  Erotomaníaca  Somáticas

NO

NO

2. Alteraciones en contenido SI NO a. Ideas delirantes  Auto referenciales  Persecutorias  Mágicas  De influencia  Megalomaniacas

8. LENGUAJE SI  Mutismo  Estereotipias  Ecolalia  Palilalia  Disartria  Afonía  Disfonía

NO

9. PERCEPCION SI NO a. Alteraciones de la sensopercepción  Ilusiones  Alucinaciones SI  Auditivas  Visuales  Gustativas  Táctiles  Cenestésicas  Despersonalización  Desrealizacion

NO

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b. Defectos perceptivos SI  Agnosias  Visuales  Táctiles  Somáticas

NO

10. INTELIGENCIA SI NO  Inteligencia superior  Inteligencia normal  Inteligencia debajo de lo normal 11. MEMORIA SI NO a. Alteraciones en el registro y almacenamiento.  Falta de atención  Compromiso estado de conciencia  Falta de motivación b. Deterioro de la memoria c. Amnesia SI  Anterógrada  Retrograda

NO

d. Paramnesia SI NO  Fenómeno Deja Vu  Fenómeno Jamais Vu  Confabulación  Falsos reconocimientos  Falsos Recuerdos

12. INTROSPECCION SI  Ausente  Precaria  Pobre  Aceptable  Adecuada

NO

13. JUICIO DE REALIDAD SI  Juicio Normal  Juicio Desviado  Juicio Debilitado  Juicio Anulado

NO

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ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

VALORACION MENTAL  Se ordena hospitalización y le dicen a usted que le elabore la valoración mental. 1. Paciente de 48 años quien es llevado a la consulta: 9/9/2015 por presentar dificultad para conciliar el sueño y cuando lo concilia despierta muy temprano, presenta irritabilidad, tendencia al aislamiento pensamientos de muerte y suicidio, llanto fácil, no come ni bebe. Al examen el paciente responde al interrogatorio de forma lacónica, habla lentamente, no recuerda la fecha, ni sabe en que lugar se encuentra. Mira el consultorio y al personal del equipo de salud, como si no comprendiera que hace ahí. Es necesario repetir las peguntas para obtener respuestas. El familiar refiere que le encuentra frecuentemente arrodillado hablando del diablo que escucha que le hablan y le acusan. 2. Para el momento de su ingreso: 09/03/2016. Pte masculino con edad aparente acorde a edad cronológica, aseado, vestimenta acorde a: sexo, edad y contexto, despeinado, vigil, hipoproxecico, colaborador, memoria no explorable al momento de la entrevista al igual que la inteligencia, orientado en: persona, desorientado en: tiempo, espacio, lenguaje disgregado, tono grave, intensidad baja, pensamiento disgregado ideas de daño. Vb. Pte.: “El me quiere hacer daño es de una banda ya te lo explique”. Ideas místicas Vb. Pte.: “Sera el arcángel Gabriel yo lo conozco lo he visto”. Afecto eutimico, psicomotricidad sin alteración, sensopercepción: alucinación auditiva Vb. Pte.: “El me habla me dice del anillo, tiene cuatro”. Juicio de realidad interferido, conciencia de enfermedad ausente.

3. Para el momento actual: 17/05/2016 Paciente masculino con edad aparente acorde a edad cronológica, aseado, vestimenta acorde a: sexo, edad y contexto, vigil, normoproxecico, colaborador, memoria de evocación y fijación conservada inteligencia promedio, orientado en: persona, desorientado en: tiempo, espacio, lenguaje normolalia coherente, tono grave, intensidad baja, pensamiento normo psíquico, coherente ideas de daño. Afecto eutimico, psicomotricidad sin alteración, sensopercepción sin alteraciones. Juicio de realidad presente, conciencia de enfermedad ausente.

 Realice la valoración mental y entréguela en la clase siguiente.

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MODALIDADES DE TRATAMIENTO TERAPIAS SOMATICAS GENERALIDADES TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso está constituido por el tejido nervioso del organismo y los elementos de soporte asociados. Desde un punto de vista estructural o anatómico, el sistema nervioso se divide en dos; el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Nervioso Periférico (SNP). El SNC está formado por el cerebro y la medula espinal, mientras que el SNP comprende los nervios, ganglios y receptores especializados. La función del sistema nervioso consiste en recibir los estímulos que le llegan tanto del medio externo como interno del organismo, organizar esta información y hacer que se produzca la respuesta adecuada.

a. ENCEFALO: esta conformado por el Cerebro  Órgano gelatinoso, de redes de neuronas y neuroglías. Forma circuitos de ida y vuelta con algunas glándulas hormonales y con el sistema nervioso periférico.  Formado por la sustancia gris (por fuera) y la sustancia blanca (por dentro),  Tiene unas arrugas o salientes llamadas circunvoluciones; y unos surcos denominados cisuras, las más notables son llamadas las cisuras de Silvio y de Rolando.  Dividido incompletamente por una hendidura en dos partes, llamados hemisferios cerebrales.  Se distinguen zonas denominadas lóbulos, que llevan el nombre del hueso en que se encuentran en contacto.  Controlar y regular el funcionamiento de los demás centros nerviosos. Responsable facultades intelectuales: atención, memoria Cerebelo  Esta situado detrás del cerebro y es más pequeño tiene forma de una mariposa con las alas extendidas.  Consta de tres partes: Dos hemisferios cerebelosos y el cuerpo vermiforme.  Por fuera tiene sustancia gris y en el interior sustancia blanca,  esta presenta una forma arborescente por lo que se llama el árbol de la vida.  Coordina los movimientos de los músculos al caminar. Tronco del encéfalo  Es la continuación de la medula que se hace más gruesa al entrar en el cráneo.  Una lesión en el bulbo produce la muerte instantánea por paro cardio - respiratorio irreversible.  Regula el funcionamiento del corazón y de los músculos respiratorios, además de los movimientos de la masticación, la tos, el estornudo, el vomito

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b. LA MEDULA ESPINAL  La medula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico encerrada dentro de la columna vertebral.  Se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar, se reduce hasta formar una especie de cordón llamado, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa.  Transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo.  El propio cerebro actúa sobre la médula enviando impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los músculos, los vasos sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen de ella, bien en respuesta a un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales procedentes de centros superiores del sistema nervioso central. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Alteraciones del Sistema Nervioso  La neurología se encarga del estudio y el tratamiento de las alteraciones del sistema nervioso.  La psiquiatría de las perturbaciones de la conducta de naturaleza funcional  Las alteraciones del sistema nervioso comprenden malformaciones genéticas, intoxicaciones, defectos metabólicos, alteraciones vasculares, inflamaciones, degeneración y tumores Química y Fisiología  Los procesos metabólicos del cerebro dependen de un suministro continuo de glucosa y oxígeno a cargo de la sangre arterial.

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 Las células nerviosas de las distintas áreas del cerebro se clasifican no sólo por su forma (piramidal o en estrella), sino también por su estructura química.  Cada una de las neuronas contiene un neurotransmisor diferente que interviene en la interrelación de unas células con otras  La serotonina se encuentra en muchas células nerviosas del tronco cerebral; en conjunto, estas neuronas constituyen la vía serotoninérgica.  La noradrenalina se encuentra en otras células nerviosas y el conjunto de ellas constituye la vía noradrenérgica  Las células nerviosas que contienen acetilcolina constituyen la vía colinérgica.  Ciertas enfermedades psiquiátricas pueden estar causadas por alteraciones en la producción y en la actividad celular de los neurotransmisores del sistema límbico. (partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso, y mesencéfalo)

Neurotransmisor

Localización

Función

Transmisores pequeños Acetilcolina

Sinapsis con músculos y glándulas; muchas partes del sistema nervioso central (SNC)

Excitatorio o inhibitorio Envuelto en la memoria

Aminas Serotonina

Varias regiones del SNC

Mayormente inhibitorio; sueño, envuelto en estados de ánimo y emociones

Histamina

Encéfalo

Mayormente excitatorio; envuelto en emociones, regulación de la temperatura y balance de agua

Dopamina

Encéfalo; sistema nervioso autónomo (SNA)

Mayormente inhibitorio; envuelto en emociones/ánimo; regulación del control motor

Epinefrina

Areas del SNC y división simpática del SNA

Excitatorio o inhibitorio; hormona cuando es producido por la glándula adrenal

Norepinefrina

Areas del SNC y división simpática del SNA

Excitatorio o inhibitorio; regula efectores simpáticos; en el encéfalo envuelve respuestas emocionales

Aminoácidos Glutamato

SNC

El neurotransmisor excitatorio más abundante (75%) del SNC

GABA

Encéfalo

El neurotransmisor inhibitorio más abundante del encéfalo

Glicina

Médula espinal

El neurotransmisor inhibitorio más común de la médula espinal

Otras moléculas pequeñas Óxido nítrico

Incierto

Pudiera ser una señal de la membrana postsináptica para la presináptica

Sinapsis con músculos y glándulas; muchas partes del sistema nervioso central (SNC)

Excitatorio o inhibitorio Envuelto en la memoria

Acetilcolina

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Transmisores grandes Neuropéptidos Péptido vaso-activo intestinal

Encéfalo; algunas fibras del SNA Función en el SN incierta y sensoriales, retina, tracto gastrointestinal

Colecistoquinina

Encéfalo; retina

Función en el SN incierta

Sustancia P

Encéfalo;médula espinal, rutas sensoriales de dolor, tracto gastrointestinal

Mayormente excitatorio; sensaciones de dolor

Encefalinas

Varias regiones del SNC; retina; tracto intestinal

Mayormente inhibitorias; actuan como opiatos para bloquear el dolor

Endorfinas

Varias regiones del SNC; retina; tracto intestinal

Mayormente inhibitorias; actuan como opiatos para bloquear el dolor.

TRATAMIENTOS NEUROLOGICOS A. ANTICONVULSIVANTES : Enfermedad Epilepsia  Puede originarse por un daño directo en el cerebro durante el nacimiento o por un fallo metabólico del mismo.  Cuando se produce una convulsión o una crisis tipo gran mal, la persona pierde la consciencia mientras sufre rigidez y espasmos musculares. 

Otras veces se sufren crisis menos graves, como la llamada pequeño mal u otras crisis parciales.

Neurotrasmisores implicados  La disminución en la síntesis o liberación de GABA (acido gamma-aminobutírico) o el bloqueo de los receptores GABAérgicos conduce habitualmente a las convulsiones. 

La inhibición de GAD (Glutamato descarboxilasa) que conlleva a una reducción de la formación de GABA en los terminales nerviosos,.

 Los agentes químicos que pueden llevar a la reducción de este neurotransmisor están el ácido 3- mercaptopropionico y la alilglicina  Como la enzima es piridoxal dependiente, los agentes antipiridoxal como la 4deoxipiridina y la tiomicarbacina también pueden llevar a una reducción del neurotransmisor.  La deficiencia en piridoxina (vitamina B6)  El bloqueo en los canales de cloro abiertos por GABA dados por agentes como la picrotoxina y la bicuculina.

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Anticonvulsivantes  Los utilizamos para elevar los niveles de GABA en el SNC.  Esto pueden ser ocasionado por la interrupción de la degradación de GABA.  Por bloqueo de GABA transaminasa.  Por bloqueo de succínico semialdehído deshidrogenasa.

Fenitoína - (Epamín) FARMACOCINÉTI MECA. ACCION CA

PRESENTACION

Vida media de 12 -  Sobre las 24 horas.  membranas excitables de  Metabolismo diversas células hepático  Impide la entrada Eliminación renal de Sodio (Na+) a la célula y por ende su despolarización

Oral: tab x 100 mg I.V.: amp. x 250 mg (diluidas en 500 m.l de solución salina).

INTERACCIONES

EFECTOS ADVERSOS

     Salicílicos compiten  con la fijación en la  proteína plasmática.  Aumenta concentración cloranfenicol, izoniacida.

Intensifica metabolismo corticoides

Arritmias Cardíacas Atrofia Cerebelosa Hiperplasia Gingival Hirsutismo Anemia Megaloblástica Cambio conducta Hipocalemia ·Alteración en el mecanismo de la vitamina KLinfadenopatías Múltiples  Síndrome lupus like

CARBAMAZEPINA - TEGRETOL FARMACOCINÉTICA    

MECA. ACCION

PRESENTA INTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS CION Se absorbe tracto  Actúa a nivel de los  Oral tabletas  Disminuye efecto  Somnolencia gastrointestinal canales de Sodio. de 200 y 400 corticoides  Sínd Cerebeloso m.g  Cumarina  Coma Se metaboliza hígado  Reducción de la  Leucopenia liberación de  Suspensión  Se potencian los  Anemia Megaloblástica glutamato Se elimina riñón  100 mg x efectos depresores  Sarpullido estabilizando la 5cc sobre el SNC con  confusión el uso simultáneo  pérdida contacto con la Posee una actividad membrana neuronal de antidepresivos realidad anticonvulsivante, tricíclicos, antidepresiva y  dolor en el pecho haloperidol, antineurálgica. fenotiazinas.

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ACIDO VALPROICO - VALPROATO SODICO - DEPAKENE

FARMACOCINÉTICA

MECA. ACCION

PRESENTA CION

INTERAC CIONES

 Se absorbe rápidamente.    

EFECTOS ADVERSOS

Potencia acción Aumento de los Oral: niveles cerebrales tabletas de antidepresivos del aminoácido 250 y 500 mg tricíclicos Carbamazepina, inhibidor ácido Acción 1-2 semanas gamma-amino Jarabe: 250 x Fenobarbital Antivirales butírico (GABA), al 5 cc Alimentos retrazan Anticoagulantes inhibir los enzimas absorción orales encargados de su Benzodiazepinas catabolismo, Metaboliza hígado disminuyendo la Elimina Orina de 5 a 20 excitabilidad Disminuye neuronal h Clozapina:

          

somnolencia cefalea indigestión sarpullido moretones Manchas diminutas de color púrpura en la piel hemorragia nasal orina oscura fiebre dolor de garganta Teratogeno

FENOBARBITAL (COL) FARMACOCINÉTICA  Inicia su acción en 1 h con un efecto máximo a las 8-12 horas  Metabolización hepática y excreción urinaria  EV la acción se inicia en 5 minutos, presentando un efecto máximo a los 15-30 minutos

MECA. ACCION

Disminuye la excitabilidad de la membrana neuronal a nivel del cortex sensorial y motor y cerebelo determinando, somnolencia, sedación y depresión respiratoria

PRESENTA CION IM o EV. Ampollas 1 ml (200mg/ml) ORAL: Solución con 15 ml (126 mg/ml) Comprimidos de 50 mg

INTERAC CIONES Inductor de enzimas  hepáticas, disminuye acción fármacos  metabolizan hígado  corticosteroides,  propanolol,  anticoagulantes y  anticonceptivos orales Potencia depresores SNC Alcohol, Antidepresivos. Benzodiazepina Antihistamínicos

EFECTOS ADVERSOS Depresión del SNC y respiratoria Hipotensión Taquicardia Coma paro respiratorio. Teratogeno

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VALPROATO DE MAGNESIO - ATEMPERATOR FARMACOCI NÉTICA

MECA. ACCION

 Se absorbe  Refuerza el efecto rápidamente 30 – inhibitorio del 1 hora GABA a través de  Capa enterica 2- un aumento de la síntesis o una 8h disminución de la degradación de  Es metabolizado casi por completo este neurotransmisor. antes de su excreción.

PRESENTACION

INTERACCIONES

Oral: tabl capa enterica Potencializa fenobarbital; de Carbamazepina 200 y 500 mg de valproato de magnesio. Aspirina Frasco con 40 ml con desplazándolo de la 200 mg/ml unión con la proteína, aumentando depuración plasmática

EFECTOS ADVERSOS

          

Náuseas vómito indigestión;. diarrea, cólico abdominal anorexia, pérdida y aumento de peso. malformaciones congénitas paladar hendido, Labio leporino, malformaciones cardiacas,

GABAPENTINA - NEURONTIN

FARMACOCI NÉTICA

MECA. ACCION

PRESENTACION

 se metaboliza  análogo del ácido  Oral Gastrointestinal y gaba Capsulas de se elimina por aminobutirico 100mg,300 mg, 400 excreción renal. (GABA mg, 600mg.  Se elimina 5 a 7 horas es menor en los enfermos con disfunción renal y en los ancianos.  se une, al parecer, a unos receptores específicos que abundan en algunas zonas de la neocorteza y del hipocampo.

 propiedades gabamiméticas, su mecanismo de acción no ha sido aún dilucidado.

INTERACCIONES

EFECTOS ADVERSOS

 Se reduce con  mareos,  Antiacido Maalox  Somnolencia espaciarla por 2 horas  edema periférico  Confusión  depresión  Angioedema  fluctuaciones de la glucosa sanguínea  eritema multiforme  Fiebre  Hiponatremia  Ictericia  síndrome de Stevens - Johnson

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B. ANTIPARKINSONIANOS: Enfermedad de Parkinson  Aparece en los adultos, es una enfermedad degenerativa y se caracteriza por lesiones en áreas cerebrales que coordinan los movimientos.  En estas zonas disminuye el número de células nerviosas y, por tanto, la cantidad de neurotransmisores (dopamina) que producen.  Debido a ello aparecen temblores, rigidez muscular y escasez de movimientos. Neurotransmisores Implicados  En un cerebro normal, los niveles de dopamina y acetilcolina, se encuentran en equilibrio e igualados en sus funciones inhibitorias y excitatorias. 

Cuando se reducen los niveles de dopamina, se rompe dicho equilibrio pues la acetilcolina comienza a tener un exceso en su actividad excitatoria, lo que provoca enfermedad de Parkinson.

Antiparkinsonianos  Inhibición de la hiperactividad colinérgica central Temblor, rigidez: Trihexifenidilo, y Biperideno.  Incremento de la función dopaminérgica central:  Sustitutivo del neurotransmisor deficitário coreoatetósicos: Levodopa (L-DOPA)

dopamina:

movimientos

 Inibidores de lá dopa-decarboxilasa periférica: rigidez, los temblores, los espasmos, y el control pobre de los músculos de la enfermedad de Parkinson: Carbidopa  Agonistas de los receptores dopaminérgicos: Bromocriptina.  Incremento de la síntesis y liberación de dopamina en neuronas funcionales: Amantadina.  Inhibidores del catabolismo de levodopa a través de la inhibición de la enzima responsable mayoritario de su degradación (catecol -O- metiltransferasa, COMT): Entacapone y el Tolcapone.

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BIPERIDENO - AKINETON FARMACOCI NÉTICA

MECA. ACCION PRESENTACION

 Anticolinérgico  Bloquea con acción parcialmente los sobre el SNC receptores 1.5 h colinérgicos del cuerpo estriado  compite contra en los ganglios básales, la acetilcolina restaurando el por los balance de los receptores colinérgicos en sistemas dopaminérgicos el cuerpo y colinérgicos estriado y sustancia nigra.  alivia los síntomas extrapiramidales  Se elimina principalmente producidos por por las heces y fármacos por la orina

INTERACCIONES

EFECTOS ADVERSOS

 Oral:  tab. x 2mg

 efecto sedativo. Alcohol y depresores del SNC:

 IM:  Amp x 5mg x 1ml

 Disminuye su  efecto Antiácidos o absorbentes antidiarreicos:

 sobredosificación intoxicación atropinica  pupilas dilatadas,  piel y mucosa oral seca  temperatura alta  taquicardia  Constipación  retención urinaria  Desorientación  Ansiedad  delirio,  alucinaciones,  Confusión  Incoherencia  agitación o ataxia.

 aumentar metabolismo Clorpromazina, reduciendo motilidad intestinal.

TRIHEXIFENIDILO - ARTANE FARMACOCI NÉTICA  Se absorbe por  la vía oral alcanzando mayor concentración después de 2 – 3 h.  Su carácter lipófilo, le facilita la entrada en las células del sistema nervioso central.

MECA. ACCION

PRESENTACION

 Oral: Acción antimuscarínica  tab. x 2mg y 5mg , mediante su unión a los receptores muscarínicos de la acetilcolina, ligados a la proteína G, que produce el bloqueo de estos

INTERACCIONE S  acción anticolinérgica elevada  Antipsicóticos  Antidepresivos tricíclicos  IMAO

EFECTOS ADVERSOS        

Sequedad bucal Visión borrosa Mareos, náuseas Nerviosismo Rash cutáneo Dilatación del colon Íleo paralítico Manifestaciones psiquiátricas como alucinaciones.  Disminución de la salivación, sudación,  Eyaculación retardada

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LEVODOPA/ CARBIDOPA - LEBOCAR FARMACOCI NÉTICA

MECA. ACCION

 Es absorbida  Penetra en el en el duodeno cerebro (la dopamina y yeyuno. no lo hace) y allí se convierte en dopamina ayudando  el estómago es reservorio, a controlar los síntomas. ingresa a la circulación por transporte  Inhibe la activo. descarboxilación periférica de la levodopa,  En el plasma demorando su sufre conversión a metabolismo dopamina en los hepático y tejidos aclaramiento extracerebrales. renal

PRESENTACION INTERACCIONES

EFECTOS ADVERSOS

Oral: comprimido potencia la acción  250/25 fármacos   simpaticomiméticos  Levodopa: 250 o adrenérgicos  mg (control  Carbidopa : 25 cardiovascular).  mg Hipotensión  postural    Los neurolépticos  (fenotiazinas)

Náuseas y vómitos Confusión Alucinaciones Disquinesias Hipotensión postural Hipomanía Ilusiones Ideas paranoicas, Sueños vívidos Psicosis evidentes

AMANTADINA - AMANTADIN FARMACOCI NÉTICA  Absorbe por vía oral de forma rápida y completa. 2-4 h

MECA. ACCION PRESENTACION INTERACCIONES

 Potencia las  Oral: respuestas  Tab 100 mg dopaminérgicas del SNC, liberando dopamina y  Atraviesa la norepinefrina barrera hematoencefálica de sus lugares y la placenta y se de almacenamient distribuye o e impidiendo ampliamente por su recaptación. todo el organismo.  Se elimina en la orina por filtración glomerular y secreción tubular.

 Efectos secundarios SNC/  Alcohol  Cafeína • Haloperidol • Hidroclorotiazida • medicamentos para rinitis y otras alergias • Antidepresivos  Metoclopramida •Quinidina • Quinina • Trimetoprim sulfa

EFECTOS ADVERSOS      

Mareos Ansiedad Incoordinación Insomnio Nerviosismo Hipotensión ortostática  Edema periférico  Fallo cardíaco congestivo  Retención urinaria

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C- PREVENCIÓN DETERIORO - MUERTE NEURONAL – DEMENCIAS CLOHIDRATO DE MEMANTINA - EUTEBROL FARMACOCI NÉTICA

MECA. ACCION PRESENTACION INTERACCIONES

 se absorbe de  Bloquea los  Caja con 20 y  forma rápida y efectos de los 30 comprimidos completa, Niveles niveles tónicos de 10 mg. plasmáticos de glutamato máximos entre 6 elevados y 8 horas patológicament e que pueden ocasionar  Atraviesa la disfunción barrera hematoencefálica neuronal  es excretada en forma inalterada por el riñón principalmente y en mínima cantidad por las heces.

Potencia efectos secundarios barbitúricos, neurolépticos, anticolinérgicos, Ldopa y agonista dopaminérgicos como la bromocriptina y amantadina.

 Modifica acción de dantroleno o baclofeno.

EFECTOS ADVERSOS  Pueden producirse vértigo, desasosiego e inquietud motora, hiperexcitación, cansancio, cefalea y náusea dependiente de la dosis.  En casos aislados, se ha reportado una reducción liminal de las convulsiones en pacientes con una mayor predisposición.

GENERALIDADES EN TRATAMIENTO PSIQUIATRICO  Psicotropo: (Psicoactivo) Agente químico que afecta el cerebro y el SNC. Altera sentimientos, emociones y la conciencia  Neurotransmisores: Sustancias químicas que permiten la transmisión de los impulsos eléctricos de una neurona a otra a través de la sinapsis.  TEC: Inducción de convulsión tónico clónica mediante la aplicación de corriente eléctrica.  Sistema. Extrapiramidal: Vías de neuronas motoras que van desde el cerebro hasta zonas de la medula espinal.  Síndrome Neuroléptico Maligno: Complicación rara, pero potencialmente letal síntomas: intensa rigidez muscular, hipertermia, hipertensión, taquicardia, diaforesis y aumento de los niveles de creatinfosfoquinasa por encima de 195

110

Neurotransmisores Y Enfermedad Mental  Dopamina: En exceso se relaciona con la esquizofrenia: (alucinaciones, pensamientos extraños, conductas raras).  Serotonina y Noradrenalina: Causales de la depresión y manía. (Trast humor)  Acido Gamma-Amino butírico ( GABA): Efecto inhibidor sobre la ansiedad  Acetil Colina: Ante su reducción se presentan déficit cognitivos.  Monoaminooxidasa: neurotransmisores.

Enzima

responsable

de

CLASIFICACION DE LOS FARMACOS     

ANTIPSICOTICOS ANTIDEPRESIVOS REGULADORES DEL HUMOR / EUTIMIZANTES ANSIOLITICOS SEDANTES – HIPNOTICOS

la

destrucción

de

algunos

111

A. ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS Indicaciones  Los antipsicóticos Clásicos se utilizan para tratar los síntomas positivos de la esquizofrenia ( como alucinaciones, delirios, paranoia, trastorno del pensamiento  Los antipsicóticos Atípicos reducen los síntomas negativos de la esquizofrenia como (falta de motivación, anergia, deterioro de relaciones interpersonales. Antipsicoticos - Mecanismo De Acción  Producen bloqueo de los receptores postsinapticos de dopamina del sistema limbico, el hipotálamo y corteza cerebral.  El bloqueo dopaminergico a nivel de los ganglios básales produce efectos extrapiramidales.  Los atípicos actúan a través del antagonismo combinado dopaminérgico y serotoninérgico, carecen de efectos extrapiramidales. Principios De Administración De Los Antipsicoticos  Se absorben rápidamente, su vida media es de 24 horas en suero, se acumula en tejido adiposo.  Las dosis se prescriben de acuerdo a la conducta, necesitan de dosis de mantenimiento, para mejorías sostenidas.  En ancianos se recomiendan dosis bajas por los efectos colaterales Contraindicaciones De Los Antipiscoticos  En depresión del SNC: por alcoholismo, daño cerebral, barbitúricos, narcóticos, traumatismos.  Hipersensibilidades conocidas o alérgicas.  En enfermedad de parkinson  En glaucoma agudo de ángulo estrecho  Hipertrofia prostática  Discrasias sanguíneas, daños hepáticos, ictericia EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES

ACCIONES DE ENFERMERIA ANTIPSICOTICOS CLASICOS

Anticolinérgicos Boca Seca Visión Borrosa Retención urinaria Estreñimiento

 Sugerir chicles  Evitar conducir o manejar maquinaria  Ingestión de líquidos, medios físicos o sondas  Dieta rica en fibra, laxante, enema

112

 Cardiovasculares Hipotensión ortostática Arritmias, taquicardias Prolongación intervalo QT (Torsade de

 Vigilar pulso, TA. 90/60 no dar hacer sangría blanca  Preguntar sensación mareo  Monitoreo electrocardiograma

Pointes)

 Foto sensibilidad Quemaduras solares Erupciones  Sedación Somnolencia Falta de vigilancia  Efectos Extrapiramidales Distonía aguda, Discinecia tardía, Acatisia, protrusión de lengua, Sialorrea, Movimientos oculogiros, Hiperreflexia, Tortícolis espasmódica, Movimientos periorales, Marcha a cortos pasos, Marcha robótica, Inexpresividad facial  Efectos Extrapiramidal Maligno Hipertermia por encima de 40º C sin foco infeccioso, Hipertensión, Colapso cardiovascular, Estupor, Coma, Muerte

 Use gafas, protector solar, sombrero  Camisas de mangas largas, antihistamínico  Evite conducir  Evite actividades que requieran alerta  Identificar los signos  Administrar antiparkinsoniano

     

Avisar al medico Suspender medicamento Canalizar vena Aplicar antipiréticos, antiparkinsonianos Fármacos antiarrítmicos según necesidad, Hacer cama de hielo

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EFECTOS ADVERSOS O ACCIONES DE ENFERMERIA COLATERALES Granulocitosis, leucopenia, Bajan el Recuento leucocitario, vigilar ictericia, observar Umbral Convulsivo, Alteraciones en presencia de convulsión, aumento del nivel de metabolismo carbohidratos, glicemia, Avisar al medico, Control EEG Prolongación intervalo QT Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death There are extensive data linking the typical antipsychotic drugs to an increased risk of sudden cardiac death. These medications block repolarizing potassium currents in vitro and prolong the QT interval; one important causal mechanism for the ventricular tachyarrhythmia’s that often lead to sudden cardiac death. There are numerous case reports of torsades de pointes and sudden death in conjunction with the use of the typical antipsychotic drugs. Controlled epidemiologic studies have shown a doserelated increased risk of sudden cardiac death associated with the use of these

113

medications. Indeed, thioridazine, once one of the most frequently prescribed antipsychotic drugs, now carries a black-box warning of an increased risk of cardiac arrhythmias and sudden death. Less is known about the cardiac safety of the atypical antipsychotic drugs, which have largely replaced the older agents in clinical practice. Several atypical antipsychotic drugs block repolarizing potassium currents and prolong ventricular repolarization, and the electrophysiological effects of some of these drugs are similar to those of the older agents. However, although torsades de pointes has been reported in persons using atypical antipsychotic drugs, whether these drugs increase the risk of sudden cardiac death to the same extent as the older medications is unknown. We therefore conducted a large retrospective cohort study that was designed to compare the risk of sudden cardiac death associated with the use of the two classes of antipsychotic drugs. Risk of Death in Elderly Users of Conventional vs. Atypical Antipsychotic Medications Antipsychotic medications are disproportionately used among elderly persons and are prescribed for more than a quarter of Medicare beneficiaries in nursing homes. The conditions for which these agents are prescribed include dementia, delirium, psychosis, agitation, and affective disorders, with many of the prescriptions being written for indications that have not been approved by the Food and Drug Administration (FDA). In addition to increasing use, there have been rapid shifts from first-generation conventional agents (e.g., phenothiazines and butyrophenones) to heavily marketed second-generation atypical agents (e.g., aripiprazole [Abilify], clozapine [Clozaril], olanzapine [Zyprexa], quetiapine [Seroquel], risperidone [Risperdal], and ziprasidone [Geodon]). In a Public Health Advisory issued in April 2005, the FDA warned that the use of atypical antipsychotic medications nearly doubled the risk of death, as compared with the risk with placebo, in 17 short-term, randomized, controlled trials involving elderly persons with dementia. “Black box” warnings describing this risk and advising that the atypical antipsychotic medications were not approved for use in elderly patients with dementia were added to the labels of all such agents. The advisory did not extend to conventional antipsychotic medications, although the FDA noted that the risk associated with these agents is an important issue for future study. In the absence of data regarding the risk of death posed by conventional antipsychotic medications, there is mounting concern that clinicians may simply switch elderly patients to these older agents, particularly since their replacement by the newer drugs occurred so rapidly and recently. Mainly on the basis of extrapolations from studies involving younger populations, some investigators have suggested that conventional antipsychotic medications could, in theory, pose risks equal to or greater than those associated with the newer drugs in older populations..

114

We sought to define the risk of death in the short term among elderly patients who were beginning therapy with conventional antipsychotic medications, as compared with the risk among those beginning treatment with atypical antipsychotic agents. We also examined whether the risk of death differed according to the dosage of conventional antipsychotic medications, the presence or absence of dementia, and whether or not the patient resided in a nursing home. The underlying reasons for using both types of drugs (e.g., to treat dementia or delirium) may themselves be risk factors for death. Therefore, we restricted our analysis to patients who were given an antipsychotic medication. In addition, we restricted the analysis to new users in order to guard against selection bias among those already using antipsychotic medications from early emergence of symptoms, drug intolerance, or treatment failure. To control for potential differences in the characteristics of patients who were prescribed different antipsychotic medications, we used traditional multivariate and propensity-score–adjusted Cox proportional- hazards models as well as instrumental- variable estimation, with a given physician’s preference for prescribing conventional as compared with atypical antipsychotic medications as the instrument. In sensitivity analyses, we examined the degree to which a hypothetical confounder would have to be related to the use of a conventional antipsychotic medication and to mortality to cause a spurious increase in the apparent risk associated with conventional agents if none truly existed.

ALGUNOS ANTIPSICOTICOS

GENERICO

COMERCIAL

PRESENTACION

CLASE ANTIPSICOTICOS. CLASICOS FENOTIACINAS CLORPROMAZINA ALIFATICAS LEVOMEPROMAZINA FENOTICINAS PIPERIDINICAS

LARGACTIL

Tab mg 100

Gtas Amp mg mg 1 25-50

SINOGAN

100 /25

4

25

TIORIDAZINA

MELERIL

50/200

-

10

PROPERICIAZINA

NEULEPTIL

5 / 10

0.25

-

PIPOTIAZINA

PIPORTIL ( AT)

-

-

25/100

25

FENOTIACINAS TIOPROPERAZINA PIPERACINICAS TRIFLUOPERAZINA FLUFENAZINA

MAYEPTIL ESTELAZINE PROLIXIN

10 5 -

-

BUTIFERONAS

HALOPIDOL

5/10

0.1/

HALOPERIDOL

5 Decano

115

BENZAMIDAS

SULPIRIDE

DOGMATIL

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS CLOZAPINA RISPERIDONA PALIPERIDONA QUETIAPINA

LEPONEX RISPERDAL INVEGA SEROQUEL

OLANZAPINA ZIPRAZIDONA ARIPRIPAZOLE

ZIPREXA GEODON ABILIFY

200

0.5 -

Tab Gtas mg mg 25/100 1/3/6 1 3/6/9 25/100 200/300 5/10 40/80 10/15/30 -

B. ANTIDEPRESIVOS Indicaciones Usados fundamentalmente en el tratamiento de los trastornos depresivos, son capaces de modificar positivamente el grado de retraimiento, el nivel de actividad y signos vegetativos de la depresión. Se usan también en trastornos de ansiedad, enuresis, dolor crónico, hiperactividad infantil Mecanismo De Acción / Antidepresivos  Tricíclicos: Aumentan niveles de neurotransmisores mediante el bloqueo de la recaptación de la noradrenalina y serotonina a nivel presináptico  IMAO: Inhiben la monoaminooxidasa, que es la enzima encargada de metabolizar los neurotransmisores.  ISRS: Actúan selectivamente sobre el neurotransmisor serotonina bloqueando su recaptacion a nivel de la célula presináptica.

Generalidades De Los Antidepresivos  ATC son letales si se toman en cantidades de 10 a 30 veces la dosis diaria recomendada.  La etapa de respuesta al medicamento es de 3 a 4 semanas de la primera dosis.  Depresión grave más ideas delirantes administrar antipsicótico junto con antidepresivo.  Se debe vigilar la aparición de ideas de suicidio pues aumentan los niveles de energía y puede llevar a cabo tales planes.

ato

Amp mg 10* 20 -

116

Contraindicaciones Y Precauciones Antidepresivos Triciclicos  Enfermedad cardiovascular preexistente  Antecedentes de convulsiones  Glaucoma de ángulo estrecho  Hipertrofia de próstata  Embarazo y lactancia Efectos Colaterales Triciclicos  Efectos anticolinérgicos, cardiovasculares  Sedación y foto sensibilización  Disminución del umbral convulsivo  Disminución o aumento de la libido Inhibidores De La Monoaminooxidada  No alimentos que contengan tiramina (levadura de cerveza, habas, higos, pasas, plátanos, quesos, yogur, chocolates, hígados de pollo, salmón, caracol, café, té, vino.  Antecedentes de enfermedades cardiovasculares  Edad ( mas de 60 años )  Enfermedad hepática.  Uso de fármacos (felinefrina, fenilpropanolamina efedrina, narcóticos, sedantes, estimulantes.) Efectos Colaterales IMAO  Produce, diarrea, dolor abdominal,  Inquietud,  Insomnio  Sensación de mareo  Crisis hipertensivas: Dolor de cabeza, Nauseas, vómitos, Palidez, Escalofríos, Rigidez de cuello, Palpitaciones, Dolor pectoral. ISRS  Deterioro de la función hepática o renal  Embarazo y lactancia  Antecedentes de convulsión  Tratamiento concurrente con IMAO  Clientes con riesgo suicida Efectos Colaterales ISRS  Menores efectos colaterales anticolinergicos

117

   

Menor capacidad de disminución del umbral convulsivo. Deterioro función hepática o renal, Embarazo. Intervención de Enfermería

 Explicar a los clientes que tomen IMAO la necesidad de que restrinjan los alimentos que contienen tiramina y en especial, los alimentos curados o fermentados, esta restricción debe mantenerse aun 2 semanas después de suspendido el medicamento IMAO.  Advertir que no tomen medicamentos de libre adquisición (antitusígenos) sin consultar antes con el medico.  Enseñar a los clientes a reconocer los signos y síntomas de los efectos secundarios indeseables, en especial los de la crisis hipértensiva: dolor de cabeza generalizado, náuseas, vómitos, palidez, escalofríos, rigidez de cuello, contracciones musculares, palpitaciones y dolor pectoral.  Además de las mismas intervenciones con los antipsicoticos. MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS CLASE

GENERICO

COMERCIAL

IMIPRAMINA AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA

TOFRANIL TRIPTANOL ANAFRANIL

MAPROTILINA

LUDIOMIL

TRIMIPRIMINA BUTRIPTILINA ESCITALOPRAM CITALOPRAM TRAZADONE

SURMONTIL EVADINE LEXAPRO ZENTIUS TRITICO

FLUOXETINA SERTRALINA PAROXETINA BUPROPION

PROZAC ZOLOF SEROXAT WUELBUTRIN

VELANFAZINA

EFEXOR

TRICICLICOS ATC

NO TRICICLICOS

IRS

DUAL IRS MIRTAZAPINA NORADRENALINA DULOXETINA IMAO

MACLOBEMIDA

REMERON SIMBALTA AURORIX

PRESENTACION TAB Gtas Amp mg mg mg 10/25 25 10/25 25 50/75 10/25 /75 25/100 1/ 4% 25/50 10 -20 _ _ 20 _ _ 50/100 50 20 50 20 150

-

-

37,5/75 /150 30mg

-

-

-

-

-

-

30 – 60 150/ 300

118

C. REGULADORES DEL HUMOR O EUTIMIZANTES Indicaciones El carbonato de litio es utilizado en manía aguda, en episodios de hipomanía y en trastornos bipolares. Experimentalmente se usa en:  Alcoholismo  Abuso de drogas  Síndrome premenstrual  Conductas sexuales patológicas y fobias. Mecanismos De Acción  Interfieren en el metabolismo de la dopamina serotonina y la noradrenalina.  Afectan el equilibrio electrolítico del cerebro y alteran el transporte de sodio de las células nerviosas y musculares.  Corrige anomalías de intercambio iónico. Consideraciones Generales  El litio es una sal natural  Se absorbe rápidamente tras su admón..  Compite con el sodio en cuanto a su reabsorción en el túbulo proximal renal.  Se debe explorar  Función renal: creatinina de 24 horas  Nitrógeno ureico (BUN), niveles electrolíticos,  Antecedentes de enfermedad renal y diabetes  Uso de diuréticos o analgésicos  Función Tiroidea: Pruebas hepáticas  El litio aumenta los efectos de los antidepresivos  Cuando se usa con anticonvulsivantes estos no se pueden suspender en forma Brusca, pues esto desencadenaría un estatus epiléptico.  Pueden usarse antipsicóticos junto con litio ( diferente horario y observación)  Medir el nivel sérico ( litemias) cada 2 o 3 semanas  Niveles séricos litio son de 0.5 a 1.5 m.Eq/L Contraindicaciones Y Precauciones  La ventana terapéutica del litio es estrecha, la dosis terapéutica es ligeramente inferior a la tóxica. Se administra con cuidado en  Ancianos o debilitados  Enfermedades renales o tiroideas  En trastornos convulsivos  En tratamientos incompatibles

119

 Produce deshidratación o depleción de sodio produce intoxicación por litio Potenciales Interacciones del Litio FARMACO ANTIPSICOTICO ANTIDEPRESIVO AMINOFILINA, NaCl TEOFILINA, NaHCO3 DIURETICOS ESTREPTOMICINA TETRACICLINA ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES RELAJANTES MUSCULARES ANESTESICOS

EFECTO CON LITIO  Neurotoxicidad  Recaída maniaca  Disminución de los niveles Séricos de litio.  Aumento de la absorción de litio por el riñón, lo que puede desencadenar la intoxicación

 Aumento de los niveles séricos de litio Y  Prolongación del bloqueo Neuromuscular, se debe suspender el litio de 48 a 72 horas antes de la administración.

Efectos Colaterales EFECTOS COLATERALES Molestias Gastrointestinales: nauseas, diarrea, dolor abdominal Temblores Sed Aumento de peso

Debilidad muscular y fatiga

Caída Del Cabello Poliuria

INTERVENCION DE ENFERMERIA Administrar el litio con las comidas o con leche y sí Persisten los síntomas avisar al MD. Disminuir ingesta de cafeína. Avisar MD. Ingesta de líquidos de 6 a 8 vasos de agua / día Antecedentes dietéticos, desaconsejar la restricción líquidos y sodio, régimen de ejercicio y De calorías Valorar patrón de ejercicio y reposo, limitar Estímulos, fomentar la seguridad, que no fume Que no conduzca vehículo ni maneje maquinas Existencia de hipertiroidismo, suspender el medicamento. Avisar al Medico Control de líquidos ingeridos y eliminados Parcial de orina de 24 horas

Intoxicación Por Litio  Suspender medicamento. Avisar al MD.  Aumentar ingesta de Sal en comida y sales de hidratación oral.  No hacer ejercicio por perdida de electrolitos.  Vigilar S.V. y el nivel de conciencia

120

 Medir los niveles séricos de litio 0.5 – 1.5 m.eql, BUN, creatinina,( tubo seco) recuento sanguíneo completo, vigilar corazón. Lithium nephrotoxicity revisited Lithium is widely used to treat bipolar disorder. Nephrogenic diabetes insipidus (NDi) is the most common adverse effect of lithium and occurs in up to 40% of patients. renal lithium toxicity is characterized by increased water and sodium diuresis, which can result in mild dehydration, hyperchloremic metabolic acidosis and renal tubular acidosis. The concentrating defect and natriuretic effect develop within weeks of lithium initiation. After years of lithium exposure, full-blown nephropathy can develop, which is characterized by decreased glomerular filtration rate and chronic kidney disease. Here, we review the clinical and experimental evidence that the principal cell of the collecting duct is the primary target for the nephrotoxic effects of lithium, and that these effects are characterized by dysregulation of aquaporin 2. This dysregulation is believed to occur as a result of the accumulation of cytotoxic concentrations of lithium, which enters via the epithelial sodium channel (eNaC) on the apical membrane and leads to the inhibition of signaling pathways that involve glycogen synthase kinase type 3β. experimental and clinical evidence demonstrates the efficacy of the eNaC inhibitor amiloride for the treatment of lithium-induced NDi; however, whether this agent can prevent the long-term adverse effects of lithium is not yet know. MEDICAMENTO REGULADOR DEL HUMOR

GENERICO

CARBONATO DE LITIO

COMERCIAL

THERALITE

TAB mg

PRESENTACION GTAS mg

300

-

AMP mg -

ANTICONVULSIVOS ( usados como coadyuvantes en la manía) CARBAMAZEPINA ACIDO VALPROICO

TEGRETOL DEPAKENE

200 / 400 250 /500

VALPROATO DE MAGNESIO

ATEMPERATOR

250/500 mg

250/cuch

-

10/gta

-

D. ANSIOLITICOS Y SEDANTES HIPNOTICOS Indicaciones  Ansiolíticos se usan para tratar ansiedad y trastorno del sueño ( Benzodiazepinas)

121

 Los sedantes hipnóticos se usan para inducir el sueño y aliviar la ansiedad. ( Barbitúricos)  Se usan en síndromes de abstinencia de alcohol y drogas, como medicación preoperatoria, relajantes musculares o agentes anticonvulsivos  Los barbitúricos se usan en trastornos convulsivos o como sedantes preoperatorios  Los bloqueadores beta tratan el estrés o ansiedad que da lugar a temblores palpitaciones diaforesis o taquicardia. Mecanismos De Acción  Potencian el neurotransmisor ácido gamma-amino butírico (GABA), produciendo relajación muscular y alivio de la ansiedad.  Los sedantes hipnóticos barbitúricos y no barbitúricos producen depresión del S.N.C.  Los antihistamínicos que se usan como Ansiolíticos actúan como depresores del S.N.C. A nivel cortical. Consideraciones Generales  Benzodiazepinas y sedantes - hipnóticos producen tolerancia.  El uso continuado produce dependencia emocional y física. produce síndrome de abstinencia.  Son letales en dosis de 10 a 15 veces la dosis terapéutica.  Los sedantes hipnóticos se toman al acostarse.

Supresión brusca

Efectos Colaterales e Intervención de Enfermería EFECTOS COLATERALES Deprimen el S.N.C ( benzodiazepina / alcohol)

INTERVENCION DE ENFERMERIA

Avisar al MD. Quien disminuirá dosis o suspenderá el medicamento Síndrome De Abstinencia: (Temblor, insomnio, Avisar al MD. Verificar que la dolor de cabeza, tinnitus, anorexia, vértigo) supresión haya sido gradual y no brusca. Sueño: ( Supresión fase de movimientos oculares rápidos REM, del sueño, sensación Vigilar patrones de sueño y avisar de sueño durante el día, efecto de resaca)en MD. las mañanas El Propanolol ( bloqueador beta adrenergico) Enseñar al cliente a reconocer los efectos puede producir insomnio, alucinaciones, deterioro colaterales y avisar al MD. Vigilar la del metabolismo sobre otros fármacos, letargia y Frecuencia cardiaca depresión Antihistamínicos: pueden producir Sedación, Evitar actividad de vigilancia y efectos. Anticolinergicos, Disminución umbral concentración, vigilar patrones de convulsivo excreción, ingesta de líquidos, incluir fibra a la dieta y ejercicio

122

Algunos Fármacos Ansiolíticos

CLASE

GENERICO

COMERCIAL

DIAZEPAM CLONAZEPAM FLUNITRAZEPAN

VALIUM RIVOTRIL ROHYPNOL *

( MEDIANA DURACION)

BROMAZEPÀM LORAZEPAM

LEXOTAN ATIVAN

(CORTA DURACION)

ALPRAZOLAM

OTROS BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS

BENZODIAZEPINAS (LARGA DURACION)

PRESENTACION TBL GTS AMP mg mg mg 5/10 10 0.5/2 2.5 1 1/2 3/6 2

-

-

XANAX

0.25/ 0.5

-

-

BUSPIRONA

BUSPAR

5/10

-

-

PROPANOLOL

INDERAL

40

-

-

Fármacos Sedantes Hipnóticos

CLASE

BARBITURICOS

NO BARBITURICOS

GENERICO

FENOBARBITAL TIOPENTAL

HIDRATO DE CLORAL

COMERCIAL

GARDENAL PENTOTHAL SODICO NOCTEC

PRESENTACION TAB GTA AMP mg mg mg 50/100

-

500/ 1 gr

-

-

-

100

-

BENZODIAZEPINAS TRIAZOLAM (USADAS COMO FLUNITRAZEPAN HIPNOTICO) ZOLPIDEM MIDAZOLAM

SOMESE ROHYPNOL

0.25 1 /2

-

-

STILLNOX DORMICUM

10 7.5

-

5/15

OTROS

IMOVANE

7.5

-

-

ZOPICLONE

123

E. ANTIPARKINSONIANOS Y ANTIHISTAMINICOS USADOS EN PSIQUIATRIA Indicaciones  Indicado en el síndrome extrapiramidal, secundario a los antipsicóticos, producto de un desequilibrio entre un mecanismo dopaminérgico y colinérgico a nivel del cuerpo estriado.  Síndrome Extrapiramidal ( impregnación): Temblor fino, rigidez muscular, movimientos oculogiros, inexpresividad facial, tortícolis espasmódica, acatisia, sialorrea, marcha robótica, hiperreflexia, marcha a cortos pasos, protrusion de lengua, temblor perioral Generalidades  Los antiparkinsonianos deben darse 1 hora antes o 1 horas después de los antipsicóticos.  La administración de la ultima dosis 4.00 p.m. ya que puede producir intranquilidad motora o insomnio  A dosis altas produce estado confusional conocido como delirio atropinico o psicosis tóxica.

CLASE

GENERICO

BIPERIDENO Antiparkionsonianos TRIEXIFENIDILO AMANTADINA

Antihistamínicos

PROMETACINA DIFENHIDRAMINA

AKINETON ARTANE AMANTIX

PRESENTACION TA GTA AMP B mg mg mg 2 2 100

FENERGAN BENADRYL

25 50

COMERCIAL

1/1ml 12.5/ 5ml

OTROS TRATAMIENTOS UTILIZADOS EN PSIQUIATRIA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA T.E.C

50 -

124

La terapia electro convulsiva (TEC) es un procedimiento ampliamente utilizado en la psiquiatría moderna como tratamiento de diversas enfermedades psiquiátricas. Más de 50 años después de su introducción por Cerletti, la técnica de la TEC ha evolucionado notablemente. Hoy el tratamiento se realiza bajo un breve control anestésico, con míorelajación, ventilación artificial y mediante uso de la estimulación eléctrica con aparatos computadorizados modulares que monitorizan electroencefalográficamente la ligera convulsión inducida por una onda de pulsos breves. De esta manera se ha logrado precisar una mínima intensidad en la estimulación eléctrica con una disminución de los efectos secundarios cognitivos y una reducción drástica de las complicaciones asociadas al tratamiento. En cuanto a los efectos secundarios, el más destacado es la presencia de un período de confusión inmediatamente posterior a las convulsiones, acompañado de una amnesia anterógrada y retrógrada que permanece durante todo el tratamiento. Las alteraciones neuropsicológicas de La TEC configuran un patrón bien definido. En general, se observa un período variable de desorientación que sigue inmediatamente a las convulsiones. Después del estado confusional, se observa una alteración de la memoria retrógrada y amnesia anterógrada. La desorientación aguda y los defectos amnésicos son sensibles a un conjunto de parámetros de la TEC. Por ejemplo, las TEC unilaterales tienen menos consecuencias que las bilaterales. Otra variable a tener en cuenta en las consecuencias producidas es el número de tratamientos, el espacio entre tratamientos y la intensidad del estímulo. Por lo general, estos síntomas secundarios suelen desaparecer de forma gradual tras la finalización del tratamiento. Concretamente, se ha observado que la normalización de la función cognitiva tras TEC oscila entre 24 horas y 7 días, aunque se han descrito déficit de memorización hasta 6 meses después de la TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente precedentes, inmediatos y posteriores al curso de la TEC. Mecanismos de acción El mecanismo de acción de la TEC permanece aún desconocido en buena medida, aunque se piensa que está relacionado con sus efectos sobre varios neurotransmisores (incremento sináptico de noradrenalina, serotonina, GABA y bendorfinas) (Kellar, 1981), así como en la desensibilización de receptores b1 postsinápticos (Pandey et al., 1979 ; Mann et al., 1990), incremento de receptores b2 plaquetarios (quizá debido a la disminución de catecolaminas plasmáticas) (Werstiuk et al., 1996), "down-regulation" de receptores a2 (Cooper et al., 1985), sensibilización e incremento en la densidad de receptores 5-HT2 (diferente a los antidepresivos), incremento de la sensibilidad postsináptica de receptores 5-HT1A, desensibilización de receptores muscarínicos corticales e hipocámpicos (lo que podría explicar la amnesia postictal) (Dashieff et al., 1982) e incremento de dopamina sin alteración en la sensibilidad de receptores D2 (Dubovsky, 1995), según estudios en ratas. La TEC inhibe el acoplamiento de varios receptores a la proteína G, conduciendo a alteraciones en el sistema de segundos mensajeros (AMPc [adenosín monofosfato cíclico] y PI [fosfatidil inositol]); también conduce a la liberación de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, que al unirse con su receptor NMDA, permite un gran influjo de Ca++ en las neuronas postsinápticas que interfiere con el funcionamiento

125

celular normal. Una teoría adicional sobre el mecanismo de acción de la TEC sugiere que ésta conduce a un incremento de la función cerebral derecha y a un abatimiento de la función cerebral izquierda (Dubovsky & Buzan, 1997). Finalmente, un estudio postula que el incremento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica facilitaría el paso de triglicéridos al tejido cerebral conduciendo a la activación del fosfatidilinositol (Woods & Chiu, 1990). Por otro lado, la TEC produce cambios electroencefalográficos similares a los de una convulsión generalizada, con recuperación del patrón normal a los 20 a 30 minutos. Cuando se administran una o más sesiones semanales de TEC, la recuperación del patrón normal se logra al cabo de 1 a 12 meses (Gangadhar et al., 1993). Se han descrito también, aumentos rápidos en las concentraciones plasmáticas de neurofisinas, oxitocina (correlacionada con la mejoría clínica), prolactina, ACTH, LH, insulina y cortisol (Whalley et al., 1982; Christie et al., 1982; Berrios et al., 1986; Scott et al., 1989). Indicaciones  Tratamiento en depresiones graves, alto riesgo de suicidio, que no responden a los antidepresivos o que no toleran la medicación.  También esta indicado en episodios maníacos resistentes al litio y los antipsicóticos  En cicladores rápidos de los medicamentos Contraindicaciones  Aumento de la presión intracraneal.  Trastornos cardiovasculares  Aneurismas aórticos y cerebrales  Hipertensión grave  Osteoporosis intensa  Trastornos pulmonares agudos o crónicos  Embarazo. Acciones de enfermería (antes de la TEC.)  No dar comida ni bebida al menos 4 horas antes.  Formularios de consentimiento firmado, laboratorios, historia clínica, exploración física.  Toma de signos vitales Completos.  vaciar la vejiga antes de la intervención.  Retirar gafas, lentes de contacto, dentaduras postizas, joyas, ganchos, otros.  Lavar el cabello con detergente previamente  Administrar medicación según prescripción medica Acciones de enfermería (durante la TEC)  Vigilar permeabilidad de las vías respiratorias  Ayudar en la oxigenación.  Observar datos en los monitores cardiacos y de SV si se hace en cirugía.

126

 

Proporcionar apoyo a los brazos y piernas durante la convulsión Observar y anotar el tipo, la cantidad de movimientos que se producen.

Acciones de enfermería (después de la TEC.)  Vigilar los S.V. Cada 15 minutos durante la primera hora después del TEC.  Colocar al cliente de lado para evitar aspiración.  Orientar al cliente temporoespacialmente  Tranquilizar al cliente comunicándole que la perdida de memoria es transitoria.  Proporcionarle comida y liquido cuando reaparezcan los reflejos nauseosos y de deglución, (2 horas aproximadamente).

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS PSICOTERAPIA DE GRUPO Es una forma de tratamiento en la que la personas emocionalmente enfermas que han sido cuidadosamente seleccionadas se colocan dentro de un grupo, guiadas por un terapeuta, con el propósito de ayudarse unos a otros a efectuar un cambio en su personalidad. Por medio de varias maniobras técnicas y constructos teóricos, el líder utiliza las interacciones entre los miembros para conseguir el cambio. La correcta organización del grupo es crucial para crear una atmósfera terapéutica conducente al cambio de personalidad en todos los participantes. Para ello hay que analizar una serie de parámetros como el TAMAÑO máximo 15 pacientes, la FRECUENCIA de las sesiones es una vez por semana, con una DURACION entre una (1) hora o dos (2), GRUPOS HETEROGENEOS para asegurar la máxima interacción 1. Fase De Orientación  Hay ansiedad intensa, dudas e incertidumbres, participación superficial.  Se pone a prueba la pericia del terapeuta 2. Fase De Trabajo  Los individuos se abren más, se desarrolla sentimiento de grupo, se trabaja sobre problemas y preocupaciones en profundidad de un tema en particular. 3. Fase De Disolución  Expresión de diversos sentimientos, se pone a prueba al terapeuta y hay posible sensación de soledad o temor. Dinámica del Grupo  Contenido : La comunicación verbal dentro del grupo  Proceso : Es lo que sucede dentro del grupo  Cohesión : Sensación de pertenencia de grupo  Normas : Reglas implícitas o explícitas del grupo

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 

Roles : Papel de los miembros del grupo Dirección : Responsabilidad de llevar el grupo

Ventajas De La Terapia De Grupo  Se dan cuenta que sus problemas no es únicos.  Promueve la relación interpersonal  Facilita la resolución de problemas  Aporta retroalimentación y comprobación de realidad  Esperanza de que los problemas pueden resolverse.  Imparte enseñanza formal Inconvenientes  Disminuye la atención individual / terapeuta.  Disminuye la atención de los problemas individuales  Puede crear falta de confianza en la confidencialidad Acciones De Enfermería En La Terapia De Grupo  Evalúa el comportamiento de cada cliente  Realiza Análisis y diagnósticos de enfermería  Planifica los objetivos  Realiza acciones de enfermería  Actitud directiva y activa  Establece contrato para reuniones y relaciones  Escucha, observa y hacer devolución terapéutica  Ayuda a manejar los conflictos constructivamente  Ayuda a verbalizar y explorar sentimientos y los pensamientos.  Evalúa al grupo e individual a los clientes.  PSICOANALISIS Y PSICOTERAPIA ANALITICA El psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica se aplican ambos a la comprensión psicoanalítica de la conducta humana; ambos intentan modificar la conducta por métodos psicológicos, como la confrontación, la clarificación y la interpretación, ambos requieren la introspección del paciente y la comprensión empática por parte del terapeuta, y ambos exigen una consistente atención a la contratransferencia. En el Psicoanálisis fundamentalmente, la actividad del analista se limita a la oportuna interpretación de las asociaciones de su paciente. A pesar de que el analista intenta no imponer al paciente su propia personalidad y su propio sistema de valores debe sin embargo, participar con él en algunas negociaciones en el plano de la realidad. Es necesario llevar a cabo arreglos relativos a los horarios y a las horas de visita; por otro lado, los fines de semana y las vacaciones y las enfermedades pueden interrumpir el curso del tratamiento. Una característica importante del ambiente analítico es la posición supina del paciente en el diván o en el sofá, con el analista sentado detrás de él, atendiendo a cada

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palabra, que reproduce simbólicamente una antigua situación padre - hijo, cuyos matices varían de paciente a paciente. Este procedimiento es largo y costoso. El interés fundamental es poner al descubierto y posteriormente llevar a cabo la elaboración de los conflictos infantiles a medida que estos surgen. La psicoterapia psicoanalítica es una terapia que no constituye el psicoanálisis clásico pero está basada en conceptos analíticos. Este tipo de terapia se denomina en ocasiones terapia de INSIGHT o terapia en profundidad. La efectividad de la psicoterapia psicoanalítica depende en gran medida de la validez del diagnostico clínico. La psicoterapia analítica se sirve de técnicas de entrevista y de discusión. En la psicoterapia psicoanalítica se subraya la flexibilidad de la técnica y la adaptabilidad a las necesidades del paciente, variando des de una sola entrevista de apoyo centrada en el problema actual y acuciante hasta muchos años de tratamiento con una o dos entrevistas por semana.  TERAPIA DE APOYO La terapia de apoyo, al igual que las restantes terapias, debe ser individualizada y basarse en la comprensión del paciente específico. Tiene unos objetivos limitados, como la de proporcionar apoyo por parte de una figura de autoridad durante e un periodo de enfermedad, de confusión o de descompensación temporal. Tiene como objeto la restauración o el esfuerzo de las defensas y de las capacidades integradoras que han resultado dañadas. Proporciona un periodo de aceptación y de dependencia a un paciente que tiene una extrema necesidad de ayuda para enfrentarse con su culpabilidad, su vergüenza o su ansiedad o para enfrentarse a las frustraciones o presiones externas, demasiado fuertes para poder manejarlas él mismo. Uno de los peligros de la psicoterapia de apoyo es la posibilidad de fomentar una regresión demasiado grande y una dependencia demasiado fuerte.  TERAPIA DE RELACION Este método de tratamiento se sitúa entre la terapia de apoyo y las técnicas expresivas que caracterizan al psicoanálisis y a otros tipos de psicoterapia de insight. El objetivo de la terapia de relación es no sólo la restauración del STATUS QUO ANTE, sino también, en cierta medida, un cambio en las estructuras de la personalidad y una disminución de la vulnerabilidad a las presiones externas.  PSICOTERAPIA BREVE Se caracteriza por un número limitado de entrevistas, se concentra en los problemas actuales y raras veces toca cuestiones de transferencia a menos que éstas sean negativas, y no se estimula la dependencia y la regresión. Aquí el papel del terapeuta en la determinación del objeto de las entrevistas suele ser más activo que en las terapias sin limitación temporal.

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 OTROS TRATAMIENTOS Además de aquellas formas de tratamiento psicológico que utilizan principalmente la técnica de verbalización por parte del paciente y sus comunicaciones e indicaciones no verbales, así como las respuestas, comentarios, clarificaciones e interpretaciones verbales y no verbales por parte del terapeuta, existe, otras formas de tratamiento que utilizan la comprensión dinámica del paciente individual y de sus problemas, pero sus técnicas principales no son la verbalización y la discusión del conflicto.  MANIPULACION AMBIENTAL En ocasiones, separar al paciente de un ambiente productor de tensiones o efectuar algún cambio en dicho ambiente a un de que las tensiones en él sean menores constituye la mayor esperanza para el éxito del tratamiento. Los recursos usuales de este método auxiliar del tratamiento van desde el contacto directo con la familia del paciente pasando por la recomendación de unas vacaciones a un paciente cargado de trabajo, hasta situar a un niño en un hogar sustituto.  TERAPIAS DE ACTIVIDAD En este proceso existe una convicción cada vez mayor de que lo que verdaderamente importante es el proceso mismo y no el producto de este proceso. Se utiliza la terapia ocupacional para fomentar unas mejores relaciones interpersonales de los pacientes entre sí y de los pacientes con los terapeutas. Otras formas de terapia de actividad pueden servir de expresión de los componentes del conflicto. En este sentido hay que considerar la terapia recreativa; los juegos competitivos, pueden dar una expresión aceptable a los impulsos hostiles. Y la terapia de danza, como movimiento físico expresivo, puede disipar impulsos intensos. En estas terapias es de mayor importancia el contacto psicológico casi inevitable con otros seres humanos, el cual ayuda a revocar la regresión.  TERAPEUTICA DE LA CONDUCTA La terapéutica conductual deriva de la teoría del aprendizaje y de las técnicas de condicionamiento clásico y operante. El objetivo de la terapia consiste en utilizar aquellas técnicas para cambiar la conducta desadaptada. Entre ellas se utilizan las siguientes técnicas:  DESENSIBILIZACION SISTEMICA Se basa en un principio conductual que puede ser enunciado simplemente como sigue: una persona puede superar su ansiedad desadaptada producida por una clase de situación u objetos aproximándose gradualmente a las situaciones temidas estando además, en un estado psicofisiologico que inhiba la ansiedad. En lugar de utilizar las situaciones y objetos reales que suscitan miedo, el paciente y el terapeuta preparan una lista graduada o jerarquía de escenas provocadoras de ansiedad que están asociadas con los miedos del paciente. Finalmente, el estado de relajación aprendido y las escenas provocadoras de ansiedad son emparejadas sistemáticamente durante el tratamiento. Así es que la desensibilización sistemática

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consta de tres pasos: aprendizaje de la relajación, construcción de la jerarquía y el enfrentamiento de estos dos pasos.  HIPNOSIS La hipnosis puede describirse como una forma de concentración caracterizada por la concentración focal receptiva y atenta con reducida vigilancia periférica. La prueba empieza con el signo de rotación de ojos, una presunta medida de la capacidad biológica para experimentar la hipnosis. Es importante crear una atmósfera de apropiada seguridad y relajación. Hay tres fases de la inducción del trance: La Percepción del Aura por el Paciente, Intensificación Psicológica y la Inmersión. Esta terapia es de elección en Regresiones, Hábitos de fumar, Trastornos de alimentación, ansiedad, fobias, dolor. No se debe intentar nunca una hipnosis en una atmósfera amenazante o coercitiva, nunca hacerla en pacientes paranoicos o suspicaces.  TERAPIA FAMILIAR Todos los miembros de la familia están relacionados entre sí, y una parte de la familia no puede aislarse del resto. La estructura y organización familiares deben considerarse como unidad y son factores importantes determinantes de la conducta de los miembros individuales de la familia. Esta terapia se interesa solo por el problema puntual presente; considera las incursiones en el pasado u otras cuestiones como recursos no deseables. La dirección de la sesión puede suponer cambios de enfrentamientos diádicos pero su objetivo es restablecer la autoridad paterna, fortalecer los límites normales o recitar las alianzas. Se formulan tareas para fomentar estos objetivos entre las sesiones y se revisa cuidadosamente su ejecución. Cuando mejora el problema inicial, termina la terapia. Referencias Bibliograficas  ASANSA PEREA, J. R. Farmacología clínica para profesionales de la salud. Eunate. 2000..  BAÑOS DIEZ, J. E. “Principios de farmacología clínica”. Masson. Barcelona 2002.  FLOREZ, Jesús. “Farmacología humana”. Masson. Barcelona 4ª ed. Barcelona 2003.  GRÜNFELD Jean-Pierre, ROSSIER Bernard C. Lithium nephrotoxicity revisited Department of Pharmacology and Toxicology, Université de Lausanne, Switzerland, Nat. Rev. Nephrol. 5, 270–276 (2009); doi:10.1038/nrneph.2009.43  MEGÍAS-Lizcanos, GONZALEZ Cases, “Terapias interactivas en familias” en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 443-453.

131

 MILLAR, Principales modalidades de tratamiento en: Enfermería psiquiatrica segunda edición. Editorial interamericana. Mc Graw Hill, España 1993. p.p 123-136  PRADILLO Garcia, Farmacología psiquiatrita en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 253-272.  VELASCO MARTÍN, A. “Farmacología fundamental”. McGraw-Hill. 2003.  Antipsicóticos: http://um-jmh.org/HealthLibrary/meds_SP/SP_Antipsychotics.html ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE ENCONTREMOS LOS GENERICOS PSIQUIATRICOS

E Q A M I T R I P T P L I N A L L

L U S E R T R A L I N A L E T S E

B E O C A R B A M A Z E P I N A V

U T P I F L U O X E T I N A P L O

P I I O L A N Z A P I N A C O P M

R A C R N S U L P I R I D E R I E

O P L P O E A N I Z A T E M O R P

ANTIPSICOTICOS LEPONEX SEROQUEL LARGACTIL ZIPREXA SINOGAN ANTIPARQUINSONIANOS ESTELAZINE DOGMATIL

ANTIDEPRESIVOS

P I O R L P X F E N I T O I N A R

I N N O D I A Z E P A M R A S A O

O A I M I P R A M I N A O C A V M

N R U M I D A Z O L A M R L U Z A

T R A Z A D O N E N O L C I P O Z

U E B I P E R I D E N O A T I P I

C L O N A Z E P A M E R F I D I N

L O R A Z E P A M A L O E O O T A

REGULADOR DEL HUMOR THERALITE

ANTICONVULSIVANTES TEGRETOL DEPAKENE EPAMIN

ANSIOLITICOS SED. HIPN.

AKINETON FENERGAN

Z O L O T L N A L O Z A R P L A T

A C I D O V A L P R O I C O E S O

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TOFRANIL TRIPTANOL TRITTICO PROZAC ZOLOF ODRANAL

VALIUM RIVOTRIL ATIVAN XANAX DORMICUM IMOVANE

133

COMPLETE LOS SIGUIENTES MAPAS CONCEPTUALES DESPUES DE HABER ESTUDIADO

ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS

EFECTOS COLATERALES

EFECTOS COLATERALES

EFECTOS COLATERALES ACTIVIDADES ENFERMERIA

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ANTIPSICOTICOS

REGULADOR DEL HUMOR

SI COMO ENFERMERA ME DESCUIDO SE PUEDE DAÑAR EL:_________________ SE DIVIDEN EN:

A LOS_________________ EMPIEZA A HACER EFECTO APLICO

LOS NIVELES NORMALES DEL LITIO SON:

LA IDENTIFICO POR:

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

ANSIOLITICOS Y SEDANTES HIPNOTICOS

TENGO QUE HACER

COMO ENFERMERA YO HARIA SI COMO ENFERMERA ME DESCUIDO PASA A

PRODUCEN

PRODUCE

PRODUCEN

1-

PRODUCEN

135

SON LETALES SI: IDENTIFICA EL SINDROME DE ABSTINENCIA

ACCIONES DE ENFERMERIA

136

ANTIPARKINSONIANOS

1________________________________

2- ________________________________

3-_________________________________

SE PUEDEN DAR DESPUÉS DE _____________________

EN DOSIS ALTAS PUEDE PRODUCIR UNA: ________________

_______________________________

DESPÚES DE LAS 4 P.M. NO SE PUEDEN DAR:

LOS__________________________ SE TIENEN EFECTOS ANTIPARLINSONIANOS

1______________________________ 2

ESTOS SON

3 1-__________________________ 2- _________________________

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REPASE LOS SIGUIENTES CUADROS DESPUES DE HABER ESTUDIADO PERFILES EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES ANTIPSICÓTICOS CLASICOS

SEDACION MEDICAMENTO Clorpromazina Flufenazina Levomepromazina Pipotiazina Tioproperazina Tioridazina Trifluoperazina Halopidol Sulpiride

EFECTOS EFECTOS HIPOTENSION EXTRAPIRAMIDALES ANTICOLINERGICOS ORTOSTATICA

+++ + +++ + + ++ + + +

+ +++ + + +++ + +++ +++ ++

+++ + +++ +++ + +++ + + +

+++ + +++ +++ + +++ + + +

PERFILES DE EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Agranulocitosis Efectos extrapiramidales Hipotensión ortostática Convulsiones Sedación Efectos anticolinérgicos Taquicardia Aumento de peso Hipersecreción de prolactina

Clozapina Si No Alta Si Alta Si Si Si No

Olanzapina No A dosis altas Baja No Baja Si No Si No

Risperidona No A dosis altas Moderada Raras Baja No Si Si Si

RECOMENDACIONES PARTICULARES DE ANTIPSICÓTICOS CLASICOS O TIPICOS

Indicación Uso como antiemético

Antipsicótico Clorpromazina

Síndrome de Gilles de la Tourette Corea de Huntington

Haloperidol

Hipo intratable Episodios maníacos agudos en psicosis maníaco-depresivas

Clorpromazina Haloperidol Haloperidol Haloperidol Clorpromazina

Comentarios Otras muchas fenotiazinas tienen acción antiemética potente. La citada son las más usadas. Evitar Tioridazina. Comenzar con dosis bajas y aumentar rápidamente hasta controlar los síntomas. Alivian los movimientos coreiformes, pero no influyen en la evolución de la demencia. Puede ser útil también el Acido Valproico Asociados a carbonato de litio, que servirá de terapia de mantenimiento.

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PRINCIPALES REACCIONES EXTRAPIRAMIDALES POR ANTIPSICÓTICOS

Cuadro iatrogénico

Características Incidencia Aparición tras inicio

Desaparición al suspender fármaco

Aliviado por antícolinergicos Sí

Otros tratamientos

Parkinsonismo Rigidez, bradiquinesias, temblor, andar característico.

Alta

Gradual 5 a 30 días

Sí lentamente

Distonía aguda Espasmos musculares en lengua, cara, cuello y espalda.

Baja Se da especial mente en niños y adolecen tes Alta

Rápida 1 a 5 días

Sí rápidamente

Sí

Diazepam I.V.

Gradual 5 días a 3 meses

Sí en varios días

Sí

benzodiazepinas, Propranolol

Alta Se da especialm ente en ancianos

Lenta varios meses o años

Generalmente no Puede incluso agravarse

No

Sin tratamiento conocido. Mejoría sintomática con vitamina E. Muy importante la prevención.

Baja

Lenta varios meses o años

Sí

Sí

Acatisia

Discinesia tardía

Temblor perioral “síndrome del conejo”

Agitación motora, sin sintomatología psíquica. Movimientos faciales de mascado y chupado, movimientos coreiformes en extremidad distal, distonía del tronco. Movimiento rápido de los labios hacia delante y atrás

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TRANSTORNOS DE LA LACTANCIA, INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Definiciones 1.1. Lactancia. Etapa que va desde el nacimiento hasta los doce meses. 1.2. Infancia. Etapa que comienza entre los 12 y 36 meses y se prolonga hasta la edad preescolar (3 a 5 años) hasta el período escolar, elemental y medio hasta los 12 años de edad. 1.3. Adolescencia. Etapa que comienza a los 12 0 13 años de edad y se extiende incluso hasta los 20 o 21 años. Conceptos La teoría del desarrollo resulta básica para poder comprender los trastornos de la infancia, lactancia y la adolescencia. Para diagnosticar estos trastornos se consideran que son significativas las desviaciones respecto a los patrones de conducta normales del desarrollo.

ETAPAS DEL DESARROLLO Lactante

DESARROLLO ETAPAS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL DE FREUD HUMANO DE ERIKSON Fase oral: Gratificación de las Confianza frente a desconfianza: satisfacción de necesidades orales básicas. necesidades básicas; confianza de la madre. anal: Control de Autonomía frente a vergüenza Niño que empieza a Fase duda: sensación de andar. esfínteres, controles sociales. y autocontrol e independencia. Fase fálica: Se establece la Iniciativa frente a culpa: Preescolar. identificación sexual. aumenta el positivismo y la seguridad. Fase de latencia: Relaciones Laboriosidad frente a Edad escolar. con el mismo sexo; inferioridad: confianza en sí compañeros. mismo mediante la cooperación y competitividad. Fase genital: Relaciones con Identidad frente a difusión de Adolescente la identidad: Sentido del yo. el sexo opuesto, trabajo satisfactorio. Suele ser difícil determinar si los comportamientos de lactantes, niños y adolescentes son indicativos de la existencia de problemas emocionales. Algunas consideraciones: a. La conducta no es propia de la edad.

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b. La conducta se desvía de las normas culturales. c. La conducta produce déficit o deterioro del funcionamiento adaptativo. Los síntomas emocionales de lactantes, niños y adolescentes pueden tener relación con la dinámica familiar: Son característicos de los trastornos de la lactancia, infancia y la adolescencia los siguientes: a. deterioro del crecimiento y de los patrones de desarrollo (en lactantes: crecimiento insuficiente). b. Enfermedades físicas. c. Relación anómala o ausente con los compañeros o los seres queridos (en lactantes: simbiosis o depresión analítica). d. Exceso o defecto de logros. e. Exceso o defecto de implicación en actividades propias de la edad. f. Problemas del sistema familiar. g. Expresiones de tristeza o de disgusto consigo mismo. h. Deterioro de las bases de realidad propias de la edad. i. Escaso control de impulsos. j. Exteriorizaciones sexuales. k. Conductas agresivas y destructivas. 2. TIPOS DE TRASTORNOS. 2.1. TRASTORNO DEL DESARROLLO. 2.1.1. RETRASO O RETARDO MENTAL. El retardo mental se refiere al funcionamiento intelectual significativamente por debajo de lo normal que tiene lugar de forma simultánea con déficit de conducta adaptativa y se manifiesta durante el período de desarrollo. Los rangos esenciales del retraso mental son:  Un funcionamiento intelectual y general por debajo de la media.  Que produce, o está asociado con defectos o alteraciones de la conducta adaptativa.  Que tiene sus inicios antes de los 18 años. El retraso mental se reserva para el funcionamiento subnormal, producido a menudo por causas patológicas y la deficiencia mental se utiliza a menudo como término legal, aplicándose a personas con un coeficiente intelectual menor de 70. 2.1. 2 Grados O Niveles De Retraso Mental. 2.1.2.1. Profundo. Retraso grave: coeficiente intelectual menos de 20.

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La maduración y el desarrollo preescolar de 0 a 5 años es mínima la capacidad de funcionamiento en áreas sensorio motora; necesita cuidados asistenciales; se precisa supervisión y ayuda constante, entrenamiento y educación escolar entre los 6 y 20 años. Existe algún desarrollo motor; puede responder a entrenamiento mínimo o limitado en la ayuda así mismo. Respecto a la educación especial y vocacional adulta a partir de los 21 años, hay desarrollo motor y lingüístico; puede conseguir cuidados de sí mismo muy limitados; necesita cuidados asistenciales. 2. 1.2.2. Grave. Bajo desarrollo motor (coeficiente intelectual de 20 a 34). En la maduración y desarrollo preescolar de 0 a 5 años. El lenguaje es mínimo; generalmente incapaz de beneficiarse del entrenamiento y educación escolar de 6 a 20 años, puede hablar o comunicarse; puede ser entrenado en hábitos sanitarios elementales; se beneficia del entrenamiento profesional. Respecto a la educación social y vocacional adulto a partir de los 21 años puede contribuir parcialmente a mantenerse así mismo bajo supervisión completa; puede desarrollar protección de sí mismo hasta un nivel de utilidad mínima en un ambiente controlado. 2.1.2.3. Moderado. Puede hablar y comunicarse (coeficiente intelectual de 35 a 49). En su maduración y desarrollo preescolar (0 a 5 años) hay baja conciencia social; desarrollo motor bueno; se beneficia del entrenamiento en la ayuda a sí mismo; puede ser manejado con supervisión moderada. El entrenamiento y educación escolar (6 a 20 años) puede sacar provecho del entrenamiento en habilidades sociales y ocupacionales; improbables que progrese por encima del segundo nivel en materias académicas; puede aprender a viajar solo en lugares familiares. En la educación social y vocacional adulta (a partir de los 21 años). Puede conseguir mantenerse así mismo en trabajos cualificados o semicualificados en condiciones de relativa protección; necesita supervisión y guía cuando se enfrenta a tensiones económicas o sociales ligeras. 2.1.2.4. Leve. (Coeficiente intelectual de 50 a 70). En su maduración y desarrollo preescolar de (0 a 5 años). Puede desarrollar habilidades sociales y de comunicación, con mínimo retraso en las áreas sensorio motoras; a menudo no es distinguible de las personas normales hasta una edad avanzada. En el entrenamiento y educación escolar (6 a 21 años) puede aprender materias académicas hasta aproximadamente el sexto grado al final de la segunda década; puede ser guiado a conseguir la conformidad social. En la educación social y vocacional adulta (a partir de los 21 años), habitualmente puede conseguir habilidades sociales y vocacionales adecuados a una autoayuda mínima; pero puede necesitar asesoramiento cuando se encuentra en situaciones de tensión social o económicas inhabitual.

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2.3. Epidemiología. La mayor incidencia tiene lugar entre los niños en edad escolar, con edades máximas entre los 10 y los 14 años. La gran mayoría (el 80%) de los retrasados mentales pertenecen a la categoría de retrasados leves; el número de moderados es del 12%, de graves es el 7% y de retrasados profundos menos del 1%. 2.4. Causas Y Síndromes.  Factores prenatales.  Síndrome de Hurler (se trasmite por un rasgo recesivo autonómico que ocasiona agrandamiento de la silla turca, sifosis, costillas inferiores en forma de maza, engrosamiento de huesos largos y malformaciones del cráneo). Muco polisacáridos tipo I.  Enfermedades de Hunler (muco polisacáridos tipo II). Afecta sólo a los hombres. Su cuadro clínico es similar al del Hurler pero es más leve y retraso mental moderado presentando enanismo y marcados anormales de los huesos.  Microcefalia. (cabeza pequeña de forma peculiar).  Hidrocefalia.  Enfermedades maternas durante el embarazo (sífilis, rubéola, toxoplasmosis). 3. TRASTORNOS GENERALIZADO DEL DESARROLLO 3.1. AUTISMO INFANTIL. El síndrome del autismo infantil fue descrito por primera vez por LEO KANNER en 1943 y descrito como síndrome de Kranner. En el describían a los niños que mostraban una extrema soledad autística; ausencia de postura anticipatorio; desviación o retraso en el desarrollo del lenguaje, en ecolalia e inversión de pronombre (utilizando tu en vez de yo); monótonas repeticiones de ruidos o expresiones verbales, excelente memorias; limitada gama de actividades espontáneas, estereotipos y manierismos; deseo obsesivo ansioso de mantener la identidad y pavor ante el cambio y la incompletitud; y anormales relaciones con las personas, con preferencia por las imágenes o los objetos inanimados. El autismo empieza antes de los 30 meses es imperceptible por los padres según sea su gravedad, es más común en niños que en niñas y en clases sociales más bajas. 3.1.1. Diagnostico. Hay que diferenciarlo del trastorno esquizofrénico de inicio en la infancia, retraso mental con síntomas conductuales, trastorno del desarrollo del lenguaje de tipo receptivo, la sordera congénita o trastorno grave de la audición, la deprivación psicosocial y las psicosis desintegradoras (regresivas). 3.1.2. Síndrome Mental Con Síntomas Conductuales. Más de la mitad de los niños autistas tienen un retraso moderado, grave o profundo, y los niños retrasados pueden tener muchos síntomas conductuales, incluidos rasgo autista.

143

Cuando se presentan ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. Los principales diferenciadores entre ambos son los siguientes: Los niños retrasados mentales suelen relacionarse con los adultos y otros niños de acuerdo con su edad mental; utilizan el lenguaje que tienen para comunicarse con los demás; tienen un perfil de retraso sin funciones discrepantes relativamente neto. 3.1.3. Trastorno Del Desarrollo Del Lenguaje: Tipo Receptivo. Sordera congénita o grave alteración auditiva: como los niños autistas suelen permanecer mudos o pueden mostrar un desinterés selectivo por el lenguaje hablando en la lactancia, muchas veces se les considera sordos. Estos pueden ser algunos rasgos diferenciadores: los niños autistas pueden balbucear solo rara vez, mientras que los niños sordos balbucean normalmente hasta la segunda mitad del primer años de vida. Los niños sordos responden solo a los sonidos fuetes, o normales y responder incluso a sonidos ligeros si les interesan. El audiograma o los potenciales evocados auditivos indican una significativa pérdida de audición en el niño sordo. Los niños sordos suelen relacionarse con sus padres, buscando su afecto y, en la lactancia, disfrutan cuando son cogidos en brazos. 3.1.4. Deprivación Psicosocial. Las alteraciones graves del ambiente físico y emocional (deprivación materna, enanismo psicosocial, hospitalismo o retraso del crecimiento) pueden hacer que los niños parezcan apáticos, retraídos y alineados. El lenguaje y la motricidad pueden estar retrasados. Estos niños mejoran casi siempre al ser colocados en un ambiente favorable y más rico, algo que no sucede con los niños autistas. 3.1.5. Psicosis Desintegradoras (Regresivas). Suelen empezar entre los 3 y 5 años. Estas enfermedades son más raras que el autismo infantil. El desarrollo del niño en estos trastornos suele estar dentro de los límites normales hasta el inicio de la enfermedad cuando se da una grave regresión y disminución de la inteligencia y del rendimiento en todas las áreas de conducta, acompañada de estereotipos y manierismos. 3.1.6. Criterios Para El Diagnostico Del Autismo Infantil.  Inicio ante de los 30 meses.  Clara falta de respuestas ante los demás (autismo).déficit graves en el desarrollo del lenguaje.  Si hay lenguaje sigue un patrón peculiar, como ecolalia inmediata o demorada, lenguaje metafórico o inversión de los pronombres, hablar cantando, o con voz monótona.  Respuestas absurdas a diferentes aspectos del ambiente; resistencia al cambio, especialmente por modificación en los horarios de comidas, interés peculiar con objetos animados o inanimados, especialmente los redondos o circulares.  Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, perdida de la capacidad asociativa e incoherencia como en la esquizofrenia.  Deterioro intenso y permanente de las relaciones sociales, falta de respuesta afectiva apropiada, vinculación inadecuada, insociabilidad brusca, falta de empatía.

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 Angustia brusca y excesiva que se manifiesta por síntomas tales como ansiedad flotante, reacciones catastróficas a los acontecimientos cotidianos, incapacidad de ser consolado cuando el sujeto está desesperado, crisis de angustia inexplicables.  Afectos limitados o inapropiados, incluyendo falta de reacciones de miedo apropiados, reacciones inexplicables de cólera, y estado de animo extremadamente lábil.  Movimientos motores peculiares, como posturas determinadas, movimientos de manos o dedos, o marcha en puntillas.  Hiper o hipo sensibilidad a los estímulos sensoriales.  Auto mutilación: morderse, golpearse, darse cabezazos contra la pared. 3.1.6.1. Pronóstico Y Resultado. El autismo infantil tiene un curso crónico y un pronóstico muy reservado. Quizás el 5% de los autistas pueden trabajar productivamente a finales de la adolescencia o primera edad adulta. Hay que destacar que es muy raro que un niño autista llegue a ser un adolescente o adulto normal; solo el 1 0 2% a lo sumo lo consiguen. El pronóstico es también mejor si el ambiente o el hogar es superior y capaz de satisfacer las excesivas necesidades de estos niños. Los mejores suelen corresponder a los niños con “autismo infantil tipo residual” con dificultades de relación social y peculariedades en el uso del lenguaje de carácter persistente. Las dos terceras partes siguen siendo incapacitados y tendrán que llevar una vida completamente dependiente. 3.1.6.2. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de los niños autistas son disminuir los síntomas conductuales y fomentar el desarrollo de funciones retrasadas, rudimentarias o inexistentes, como el lenguaje y las facultades de auto cuidado. Además, los padres, muchas veces abrumados, necesitan apoyo y asesoramiento. El entrenamiento en clases estructurales, unido a métodos conductuales intrusivos, constituye el tratamiento más efectivo para los niños autistas. El entrenamiento paterno cuidadoso, el asesoramiento individual y de los padres en los conceptos y técnicas de modificación de la conducta y la atención a los problemas y preocupaciones individuales de los padres. Es una perspectiva resolutoria, arrojando considerables beneficios en el lenguaje, el conocimiento y la conducta social. El niño autista requiere una estructura durante todo el día y un programa diario de tantas horas de duración como sea posible. La farmacoterapia, unida a los métodos educativos conductuales, parece ser valioso recurso auxiliar a los programas de tratamiento global de muchos niños autistas. Los principales beneficios son la disminución de la hiperactividad, estereotipias, retraimiento y labilidad afectiva.

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3.1.6.3. Cuidados De Enfermería.  Brindarle un ambiente constante y seguro.  Vigilar el riesgo de lesiones físicas.  Servir de puente para establecer un contacto con la realidad.  Asistirlo en todas las actividades y necesidades básicas.  Evitar el cambio del personal para su cuidado.  Incentivar los logros adquiridos.  Brindar apoyo y sentimientos de aprecio legítimo.  Intervenir en crisis a los padres del paciente.

4. TRASTORNOS ESPECIALES DEL DESARROLLO  Trastornos del desarrollo en los ámbitos académicos del lenguaje y del habla, así como las habilidades motoras.  No atribuibles a retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo o déficit educativo.

5. TRASTORNOS EMOCIONALES 5.1. DEPRESIÓN MAYOR. El trastorno depresivo mayor se establece cuando un niño da muestra suficiente de un estado de ánimo depresivo persistente y/o una capacidad casi completa para obtener placer de las actividades habituales de la vida. El episodio no debe diagnosticarse si, el cuadro clínico está dominado por una conducta extraña o por una preocupación por un delirio, si el episodio depresivo está superpuesto a un trastorno sicótico no afectivo previo, si se debe a cualquier causa orgánica, si es consecuente de la muerte de un ser querido o si ha durado menos de 14 días. 5.1.1. Criterios diagnósticos. Las agrupaciones sintomáticas del síndrome depresivo; son: cambios de apetito, problemas del sueño o somnolencia excesiva, agitación o retraso psicomotor, pérdida de interés o placer por las actividades habituales, incluido el impulso sexual en los adolescentes; fatiga, cansancio; ideas de auto reproche, sentimiento de culpa excesiva y/o inadecuados, baja autoestima, problemas de concentración y/o pensamiento lento, preocupación mórbida por la muerte, ideación y/o conducta suicida. 5.2. MANÍA E HIPO MANÍA. Se caracteriza por un estado de ánimo elevado, exaltado, expansivo o irritable, de carácter relativamente persistente. Además, debe presentarse un mínimo de 3 síntomas. 5.2.1. Distimia Y Depresión Menor. Si el episodio ha durado al menos 12 meses de forma crónica o intermitente, este episodio es muy probable para el diagnóstico distímico.

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Para establecer este diagnóstico, debe haber pruebas de que el niño ha presentado un humor depresivo persistente o una acusada falta de interés o placer por casi todas las actividades y diversiones habituales, ausencia de cualquiera síntomas psicóticos y otros signos como alteración en el hogar, en la escuela o con los compañeros; pesimismo o melancolía, llanto o lagrimosidad, irritabilidad / cólera, retraimiento social y baja autoestima o sentimientos de insuficiencia. 5.2.2. Ciclotimia. Del mismo modo de los episodios bipolares de la depresión mayor, manía o hipomanía se presenta en el mínimo paciente bien de forma independiente, alternamente, mixta o simultánea. Estos pacientes reciben un diagnóstico de Ciclotimia si la duración del trastorno supera los 24 meses, si no ha habido otros síntomas sicóticos y ha habido varios períodos de enfermedad con intervalos libres de síntomas de varios meses de duración. 5.2.3. Conducta Suicida. La tercera causa de muerte en la adolescencia es el suicidio. El índice de suicidio es mayor en los varones y en los niños cuyos familiares se han trasladado o separado recientemente. Los niños y adolescentes con trastornos depresivos mayores o distímicos rara vez presentan un cuadro clínico puro. Los dos principales complejos de síntomas asociados con la enfermedad afectiva en este grupo de edad son las enfermedades afectivas en este grupo de edad son los síntomas o trastornos neuróticos, sobre todo la ansiedad de separación y el trastorno de conducta. La enfermedad afectiva de inicio en la infancia, aparece en familias con mayor densidad en el árbol genealógico de enfermedad afectiva y alcoholismo. Estos trastornos de inicio precoz puede representar la forma más grave de enfermedad afectiva. 5.3. Pronostico. Los trastornos afectivos en la infancia o adolescencia suelen ser recurrentes y, si no se tratan adecuadamente producen dificultades y complicaciones a largo plazo: mal rendimiento académico, detención de las pautas del desarrollo psicosocial, suicidio. 5.4. Tratamiento.  Psicoterapia.  Tratamiento somático. Antidepresivos de la clase de triciclicos, no triciclicos, ISRS e inhibidores de la MAO.  Terapia electro convulsiva en casos extremos.  .lumino terapia con lámparas fluorescentes de amplio espectro.  Grupos de autoayuda.

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6. TRASTORNOS POR ANSIEDAD Ansiedad es un afecto o sentimiento de temor, aprensión, malestar o temor de que va a ocurrir en el futuro algún suceso perjudicial o terrible. La comprensión de los estados de ansiedad en los niños exige el conocimiento de cuatro conceptos subyacentes:    

La estructura del carácter y los determinantes de las distorsiones del carácter. Las interacciones y complicaciones de la interacción entre el niño y sus padres. Los estreses o traumas del período infantil, El entorno social global del niño incluyendo a sus hermanos, familiares, amigos y situaciones educativas y recreativas.

6.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN. Definición. El trastorno de ansiedad por separación es un síndrome clínico en el que la alteración predominante es una ansiedad excesiva de separación de las principales figuras del vínculo o del hogar y otros ambientes familiares. Cuando se produce la separación, el niño puede experimentar ansiedad hasta el punto de sufrir pánico que está más allá de lo normal para su nivel de desarrollo. 6.1.1. Etiología. La ansiedad puede remitirse a dos raíces fundamentales: El miedo a no ser cuidado y exagerada anticipación de peligros futuros en la situación real y en la personalidad. Probablemente haya una base genética para la intensidad con que los niños experimentan la ansiedad de separación. Algunos padres parecen enseñar a sus hijos a ser ansiosos hiperprotegiendoles de eventuales peligros o exagerando los peligros presentes y futuros. El padre que se queda atemorizado en la habitación durante una tormenta con rayos enseña a su hijo a hacer lo mismo. 6.1.2. Epidemiología. El trastorno es común en la primera infancia y su incidencia es igual en ambos sexos. La mayoría de los casos empieza hacía los 11 o 12 años. 6.1.3 Criterios para e diagnostico del trastorno por ansiedad de separación. A. ansiedad excesiva relacionada con la separación con los que está vinculado el niño y que se manifiesta al menos por tres de los fenómenos siguientes.  Preocupación desproporcionada de que ocurra algo malo a las personas queridas o temor a que se vayan y no vuelvan.  Preocupación poco realista de que algún acontecimiento catastrófico separará al niño de la principal figura a la que está vinculado, por ejemplo temor a perderse, a ser raptado o asesinado.

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 Resistencia tenaz o negativa a ir al colegio, con el fin de estar más tiempo en casa o con las personas con que está vinculado.  Resistencia tenaz o negativa a ir a dormir fuera de casa o lejos de la persona que está vinculado.  evitación sistemática de estar solo en casa y perturbación emocional si el sujeto no puede acompañar a la calle a la persona con la que está vinculado.  Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.  Quejas de síntomas físicos los días de colegio (dolor de estómago, dolor de cabeza, náuseas, vómitos).  Signos de tensión excesiva por la separación o cuando se anticipa la separación de las personas con las que está el sujeto vinculado, por ejemplo pataletas o gritos, súplicas de que los padres no se vayan (niños de menos de 6 años, la tensión puede alcanzar proporciones de pánico.  Retraimiento social, apatía, tristeza y dificultades de concentración en el trabajo o en el juego, cuando no está presente la persona con la que el sujeto está vinculado.  La duración de alteración es de al menos 2 semanas.  Todo ello no se debe a un trastorno profundo del desarrollo ni a una esquizofrenia ni a otro trastorno sicótico.  Si el sujeto tiene 18 años o más, no reúne los criterios que define la agorafobia. 6.1.4. Curso y pronóstico. El curso de éste trastorno depende fundamentalmente de la presencia o ausencia de la figura materna de confianza. La ausencia materna por un breve período de tiempo puede corregirse con la vuelta de la figura materna, la presencia de un adecuado sustituto de la madre puede minimizar la expresión de los síntomas. Cuando la madre se ausenta por un mayor tiempo se exacerbará las estreses específicos y el niño será incapaz de asistir a la escuela o funcionar independientemente en diversas áreas de la vida. 6.1.5. Diagnóstico. El diagnóstico se establece cuando se manifiestan tres de los criterios mencionados anteriormente, los cuales están presentes por lo menos 2 semanas y la alteración no se puede explica por ningún otro trastorno mental. El trastorno leve se considera cuando el niño muestra más de una preocupación ocasional al funcionar independientemente de los padres o del hogar, pero puede funcionar en una situación nueva a pesar de la evidencia de la ansiedad.

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Se considera moderada, cuando el niño tiene reacciones de angustia a la separación pero puede rendir adecuadamente un tiempo, aunque se desarrollan síntomas agudos con carácter intermitentes. Ejemplo. El niño puede tener que ser recogido de la escuela o campamento o ser acompañado a estos lugares. La ansiedad grave, el niño tiene reacciones de angustia ante las amenazas de separación o separaciones reales y se niega a ir a la escuela o a quedarse solo en la casa. 6.1.6. Tratamiento. Es fundamental que el niño asista a la escuela a menos que existan razones médicas para no hacerlo. Los enfoques de modificaciones de la conducta para la ansiedad de separación ofrece un planteamiento similar de contacto gradual con el objeto de ansiedad bajo la tutela de un adulto. Los sedantes pueden ser útiles para romper el círculo de alteraciones del sueño. Los ansiolíticos y los antidepresivos se han utilizados también en conjunción con experiencias de desensibilización gradual para niños. La labor psicoterapéutica se orienta a ayudar a los padres a comprender la necesidad que tiene el niño de afecto consistente y de apoyo y la importancia de preparación para cualquier cambio importante en la vida como una enfermedad, operación, etc., mediante una terapia familiar. 6.2. TRASTORNO POR EVITACIÓN. Se caracteriza por excesivo rechazo a todo contacto con extraños de gravedad suficiente para intervenir en el funcionamiento social de las relaciones con los compañeros, unido a un claro deseo de afecto y aceptación y relaciones con los familiares que son afectuosos y satisfactorias. 6.2.1 Epidemiología. Este poco común síndrome se observa clínicamente con más frecuencia en niñas que en niños, posiblemente por los modelos de rol pasivo y retraído socialmente sancionados en niños. El síndrome puede desarrollarse ya a los 2 años y medio de edad. 6.2.2. Etiología. Las diferencias temperamentales pueden explicar parte de la predisposición al trastorno, sobre todo si el padre apoya esta timidez y rechazo del niño. Las pérdidas devastadoras en la primera infancia o traumas sexuales de diversos tipos, también pueden contribuir al inicio y desarrollo del trastorno por evitación. 6.2.3. Criterios para el diagnóstico del trastorno por evitación de la infancia y la adolescencia.  Timidez persistente y excesiva en el contacto con gente desconocida.  Deseo de afecto y de aceptación y, por lo general, relaciones cálidas y satisfactorias con familiares, parientes y personas cercanas.  Conducta de evitación lo bastante intensa como para interferir en el funcionamiento social y las relaciones con los compañeros.

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 Como mínimo dos años y medio de edad. Si el sujeto tiene 18 años o más no reúne los criterios que define el trastorno por evitación.  La duración de la alteración, al menos, de 6 meses.  Estos niños son difíciles de alcanzar afectivamente.  Su voz transmite confusión y timidez y puede mostrar una tendencia a hablar en voz baja o a permanecer detrás de las personas o muebles a fin de pasar inadvertidos.  La ruborización, las dificultades del habla y su fácil confusión son características. 6.2.4. Factores predisponentes. La estructura del carácter de un niño con trastorno por evitación suele estar moldeado igualmente por un padre tímido o inhibido, un padre altamente dominante o una situación en la que el niño es empequeñecido constantemente. Un complejo de “cenicienta” puede ser un ejemplo de un trastorno por evitación. 6.2.5. Complicaciones. Las complicaciones más graves son el fracaso en el establecimiento de relaciones sociales fuera de la familia, con los sentimientos resultantes de aislamiento. La falta de confianza en típica en estos niños, que suelen ser incapaces de tomar decisiones sobre sus capacidades o sobre las actividades para encontrar un lugar en la sociedad. 6.2.6. Diagnóstico. Se diagnostica sobre la base de una retracción persistente de todo concepto y relación con extraños y por la conducta de evitación que interfiere en el funcionamiento de las relaciones con amigos. Estos síntomas deben presentarse por lo menos 3 meses en un niño de 2 años y medio. En el trastorno leve puede haber capacidad para funcionar cómodamente con algunos amigos íntimos, pero cierta alteración en las relaciones generales con amigos sin afecto adverso sobre su rendimiento en la escuela. En el trastorno moderado hay dificultad en la participación en las actividades de las clases y ciertas alteraciones en el trabajo escolar, con un alejamiento de los amigos producido por la incapacidad para colaborar con ellos en otras actividades. En el trastorno grave evidencia una marcada interferencia en el desarrollo de las relaciones con amigos y una importante alteración del trabajo escolar o de la participación social. 6.2.7. Tratamiento. La psicoterapia ayuda al niño a aumentar su afirmatividad tanto en la situación terapéutica con en la escuela, además, se dirige a ayudar al niño a separarse de los padres y a reconocer que la actividad independiente pueden ser seguras y satisfactorias. En ocasiones está indicada la medicación con ansiolíticos o sedantes; ya que su uso refuerza típicamente la pasividad retraimiento.

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6.3. TRASTORNO POR ANSIEDAD EXCESIVA. Cuadro de excesiva preocupación y conducta de temor que no está centrada hacía una situación u objeto específico (como la separación de los padres) y no se debe a un estrés agudo reciente. 6.3.1. Epidemiología. Este trastorno es más común en las pequeñas familias de nivel económico alto; en niñas que en niños y en los niños nacidos en primer lugar y en situaciones de preocupación inhabitual por el rendimiento.

6.3.2. Criterios para el diagnóstico del trastorno por ansiedad excesiva. A. La alteración predominante consiste en ansiedad o preocupación generalizada y persistente (no relacionada con la separación), que se manifiesta por al menos cuatro de los siguientes síntomas.  Preocupación desproporcionada sobre los acontecimientos futuros.  Preocupación por la corrección de la conducta del sujeto en el pasado.  Preocupación excesiva en turno a la propia competencia en los distintos aspectos (académico, deportivo, social).  Necesidad excesiva de ser tranquilizado en torno a distintas preocupaciones.  Quejas somáticas, como cefaleas, dolor de estómago, sin que pueda determinarse una base física.  Exagerada auto evaluación o susceptibilidad a sentirse humillado o en una situación embarazosa.  presencia sentimientos de tensión o incapacidad para relajarse.  Los síntomas han persistido durante seis meses como mínimo.  Sí el sujeto tiene 18 años o más, no reúne los criterios que definen el trastorno por ansiedad generalizada.  La alteración no se debe a otro trastorno mental, como el trastorno por ansiedad de separación, los trastornos por evitación en la infancia o la adolescencia, los trastornos fóbicos, los trastornos obsesivos compulsivos, los trastornos depresivos, esquizofrenia o trastornos del desarrollo. 6.3.3. Curso y pronóstico. El transcurso de este trastorno suele ser benigno. Rara vez resulta en la incapacidad para cumplir siquiera las exigencias escolares mínimas, del hogar y de la vida social, aunque el niño puede experimentar un considerable estrés inferior. 6.3.4. Diagnóstico. El trastorno debe presentarse al menos durante 6 meses y no debe ser un síntoma de otro trastorno, como el trastorno por ansiedad de separación, trastorno por evitación, trastorno fóbico, trastorno obsesivo-compulsivo, etc. El trastorno leve se considera cuando el niño sigue dominando las expresiones de forma y funciona bien en la escuela, aunque nuestra preocupaciones sobre si mismo es mayor de

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lo normal, inquietud por posibles lesiones, por su rendimiento en la escuela o su aceptación por los compañeros. En el moderado el niño se preocupa crónicamente y muestra dificultas para funcionar efectivamente en la escuela aunque sigue siendo capaz de funcionar adecuadamente con sus amigos. Es grave cuando el nivel de ansiedad del niño es tan alto que su funcionamiento escolar y social resultan afectadas, el niño no puede estudiar para los exámenes y rinde mal o busca seguridad de forma tan persistente que llega a ser molesto. 6.3.5. Tratamiento. Es excelente la terapia de Insight, los temas de rivalidad con los hermanos, de deseo de sobresalir y los conflictos edípicos pasan a un primer plano. Los ansiolíticos como el diazepam (valium) pueden ser de especial utilidad en las situaciones agudas, con la participación psicoterapéutica simultánea de los padres. La ansiedad aguda unida al insomnio puede tratarse efectivamente por el uso a acorto plazo de sedantes. Si los hallazgos obtenidos tras un examen de este tipo son normales, sus síntomas deben ser analizados en la situación terapéutica y tratados como equivalentes somáticos de la ansiedad.

7. TRASTORNOS ESQUIZOIDE Defecto de la capacidad para establecer relaciones sociales, con introversión y afecto suave y retraído que no puede atribuirse a otro trastorno. Los niños muestran escaso deseo de relación social, prefieren ser solitarios y tienen pocos amigos, si acaso alguno, suelen carecer de la capacidad para la expresión emocional y son capaces de expresar agresividad u hostilidad. 7.1.1. Epidemiología. Puede ser diferenciado como síndrome a los 5 años de edad. El trastorno es más común en los niños que en las niñas. 7.1.2. Etiología. Los factores familiares tales como el aislamiento social, la enfermedad, las separaciones frecuentes y ser el primer niño o bien hijo único, puede producir una limitada interacción social al inicio de la vida o la adopción a un patrón social paterno desviado. El comienzo de los síntomas puede estar relacionado con la presión de una nueva fase de desarrollo, como el inicio del colegio, etc. 7.1.3. Criterios para el diagnóstico del trastorno esquizoide de la infancia o la adolescencia.

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a. Ausencia de amigo íntimo de edad similar, excluyendo parientes o niños socialmente aislado de forma similar. b. Aparente falta de interés para hacer amigos. c. Ausencia de gratificación en las interacciones habituales con los compañeros. d. Evitación sistémica de contactos sociales al margen de la familia, sobre todo con compañeros. e. Falta de interés en actividades que impliquen a otros niños (como equipos deportivos o club). f. La alteración ha durado al menos 3 meses. g. Todo ello no es debido a trastornos profundos del desarrollo, trastorno de conducta infrasocializado no agresivo, o cualquier otro trastorno sicótico como la esquizofrenia. h. Si el sujeto tiene 18 años o más, no reúne los criterios que definen el trastorno esquizoide de la personalidad. 7.1.4. Diagnóstico. El trastorno debe presentarse al menos durante 3 meses antes de establecerse el diagnóstico. Este depende de la presencia de una inhibición emocional relativamente prolongada de la familia y los amigos, basada en la preferencia del aislamiento. 7.1.5. Tratamiento. El retraimiento basado en tendencias temperamentales se tratan mejor de forma preventiva en la primera infancia ayudando a los padres a adaptar sus expectativas a las capacidades del niño. La paciencia, consistencia, flexibilidad y persistencia ayudan al niño en la separación de los obstáculos para la socialización. En algunos casos se ha combinado la psicoterapia con las técnicas de modificación de la conducta. Se fomentan las respuestas interactivas asertivas, y se utilizan las técnicas de relajación para facilitar respuestas más adaptativas. 8. TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS Entre las sustancias psicotropas están: el alcohol, fármacos que son de prescripción y de libre adquisición al igual que las drogas de abuso que son drogas ilegales. El abuso de sustancias es el mal uso de una sustancia que conlleva consecuencias adversas e importantes en relación con su consumo repetido. 8.1. Criterios para el diagnóstico. a. Deterioro del rendimiento social y académico. b. Cambios en la forma normal de comportarse: conductas extrañas, agresivas o extremadamente sedadas. c. Inseguridad personal y poca autoestima. d. Dificultad para tener relaciones intimas y tendencias al narcisismo.

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e. Empleo de mecanismos de defensa como la negación, la racionalización y la proyección. 8.1.2. Etiología. Se desconoce la causa exacta del abuso de sustancias. Puede haber implicados factores genéticos, bioquímicos, ambientales e interpersonales, así como actitudes culturales hacía otras sustancias y su empleo. 8.1.3. Tratamiento.  Desintoxicación seguida de programas de rehabilitación en régimen ingresado o ambulatorio.  Retirada de las sustancias de abuso en un entorno controlado.  Inducir al individuo que padece abuso de sustancias en un estilo de vida totalmente diferente, lo que es necesario para que pueda abstenerse de la droga.  Programas de autoayuda: alcohólicos anónimos (A.A), narcóticos anónimos (N.A).  Terapias familiares (grupos de apoyo).  Tratamiento con metadona, sustituto opiáceo.  Inhibe el ansia de heroína.  Este tratamiento es algo controvertido ya que la metadona también produce dependencia.

9. TRASTORNO DE DESORGANIZACIÓN DE LA CONDUCTA 9.1 TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN. Trastorno caracterizado por mala atención y la baja atención inapropiada para la etapa de desarrollo. 9.1.1. Epidemiología. La incidencia es mayor en niños que en niñas, con una proporción de 10 a 1, es más común también en niños primogénitos. El inicio suele tener lugar hacía los 3 años; pero el diagnóstico no suele establecerse por lo general hasta una edad posterior. 9.1.2. Etiología. Factores genéticos. Puede haber una base genética al menos en estructura grave del cerebro, cerebelo o la zona vestibular, puede producir este trastorno, al igual que traumas, epilepsia o infecciones como encefalitis. Factores no orgánicos. Por alteraciones de equilibrio familiar o un factor inductor de ansiedad. También se incluye el temperamento del niño, factores genético familiares y las demandas de la sociedad, como las de los sistemas escolares y rendimientos rutinarios.

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9.1.3. Criterios para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El conjunto de síntomas que se especifiquen corresponden a niños de 8 a 10 años, edad en la que pueden observarse con más facilidad. En los niños más pequeños puede haber síntomas más graves y numerosos. El contrario ocurre en niños mayores. A. Falta de atención. Al menos 3 de los síntomas siguientes:  A menudo no puede acabar las cosas que empieza.  A menudo no parece escuchar.  Se distrae con facilidad.  Tiene dificultad para concentrarse en el trabajo escolar o en todas las que exigen una atención sostenida. B. Impulsividad. Al menos 3 de los síntomas siguientes:  A menudo actúa antes de pensar.  Cambia con una excesiva frecuencia de una actividad a otra.  tiene dificultades para organizarse en el trabajo (sin que haya un déficit cognitivo).  necesita supervisión constante.  hay que llamarle la atención en casa con frecuencia.  le cuesta guardar turno en los juegos o en situaciones grupales. C. Hiperactividad, al menos dos de los síntomas siguientes:  Corre de un lado para otro en exceso o se sube a los muebles.  Le cuesta mecho quedarse quieto en un sitio o se mueve excesivamente.  Le cuesta estar sentado.  Se mueve mucho durante el sueño.  Está siempre “en marcha” o actúa “como si lo moviese un motor”. D. Inicio antes de los 7 años. E. Duración de al menos 6 meses. F. Todo ello no se debe a una esquizofrenia ni a un trastorno afectivo ni a un retraso mental grave y profundo. 9.1.4. Curso y pronóstico. El curso de la enfermedad es variable, los síntomas pueden desaparecer en la pubertad pero persisten los problemas de atención y control de impulsos. Algunos niños con este trastorno lo superan sin necesidad de medicación, rinde adecuadamente durante la adolescencia y la vida adulta y tienen relaciones interpersonales satisfactorias sin mostrar secuelas significativas. En algunos casos de niños hiperactivos pueden tener problemas de aprendizaje, así como la tendencia a desarrollar conductas sociopáticas, trastornos de la personalidad, esquizofrenia o depresión.

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Estos afectos pueden persistir en la vida adulta, a pesar de la disminución general y la desaparición final de la hiperactividad motora en la adolescencia. 9.1.5. Diagnóstico. Debe haber alteraciones conductuales al menos durante 6 meses y aparecer antes de los 7 años para establecerse este diagnóstico. Un examen neurológico puede revelar alteraciones visuomotoras o perceptivos-auditivas, problemas de coordinación y de recopilar cifras adecuadas a su edad, rápidos movimientos alternativos, asimetría reflejas entre otros. Se utiliza un E.E.G para reconocer al niño con frecuentes descargas sincrónicas bilaterales que determinan breves crisis de ausencia. El examen del estado mental puede mostrar un humor secundariamente deprimido, pero ausencia de alteración del pensamiento, de la comprobación de la realidad o de un afecto inadecuado. 9.1.6. Tratamiento. Se utiliza antidepresivos como el hidroclorato de imipramina (tofranil); el cuál no se utiliza en menores de 6 años, tiene la ventaja de no tener potencial de abuso y actúa bloqueando la recaptación de catecolamina. Otro tratamiento es la eliminación de las golosinas de la dieta. El empleo de la psicoterapia permite y ayuda al niño a estructurar su ambiente, su ansiedad disminuye. De esta forma, sus padres y maestros deben establecer una estructura predecible de recompensas o castigos siguiendo un modelo de terapéutica conductual. 10. TRASTORNOS DE CONDUCTA. El rasgo esencial de este grupo de trastornos es la existencia de pautas repetitivas y persistentes de conducta antisocial que violan los derechos de los demás, y que van más allá de las travesuras y trastornos de niños y adolescentes. El diagnóstico se aplica sólo en menores de 18 años. 10.1. Epidemiología. Es más común en los niños. Entre el 5 y 15% de todos los niños muestran problemas de conducta lo suficientemente grave para alarmar a algún adulto. 10.2. Etiología. Las actitudes paternas deficientes y las prácticas de crianza inadecuadas son un elemento contribuyente de gran importancia para el desarrollo de alteraciones conductuales.

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Los trastornos de conducta son mucho más frecuentes en los hijos de adultos con trastornos de personalidad antisocial. Las enfermedades cerebrales orgánicas, las incapacidades de aprendizaje y otros factores pueden desempeñar un papel significativo en algunos casos. 10.3. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA. 10.3.1. Trastorno de la conducta infrasocializada, tipo agresivo. Los rasgos esenciales son un fracaso en establecer un grado afectivo normal, empatía o vínculos con los demás; una pauta de conducta antisocial agresiva y problemas de conducta en la escuela. 10.3.2. Criterios para el diagnóstico del trastorno infrasocioalizado de la conducta, tipo agresivo. A. Pauta repetida y persistente de conducta agresiva en la que se violan los derechos básicos de los demás, como se manifiesta por lo siguiente:  Violencia física contra las personas o la propiedad (no para defender a alguien o para defenderse), por ejemplo, vandalismo, violación, asalto y allanamiento, conducta incendiaria, asalto a personas.  Robos fuera del hogar con enfrentamiento con la victima. B. Fracaso en el establecimiento de un grado afectivo normal, empatía, o vínculo con los demás, como se evidencia por no más de una de las siguientes indicaciones de vinculación social:  Tiene una o más amistades con duración de más de 6 meses.  Se ofrece a los demás, a pesar de no esperar recompensa inmediata.  Aparentemente se siente culpable o con remordimiento cuando una reacción así es apropiada (no sólo cuando es apresado o tiene problemas).  Evita las críticas o delaciones a compañeros.  Comparte la preocupación por el bienestar de amigos o compañeros.  Duración de la pauta de conducta agresiva de al menos 6 meses.  Si tiene 18 años o más, no satisface los criterios del trastorno antisocial de la personalidad. 10.3.3. Tratamiento. El tratamiento efectivo de este trastorno es muy difícil, ya que algunos terapéuticos presentan dificultades para conservar la paciencia y mostrar simpatía hacía estos frentes a su hostilidad y provocación constante. Es extremadamente conveniente la terapia de pareja y la terapéutica familiar en estos casos.

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Para tratarlo efectivamente suele ser necesario separar al niño de su familia, incluso cuando es separado de su familia, puede suceder que el niño siga mostrando su excesiva agresividad, su comprobación del límite y su provocación. Las medicaciones, sobre todo las fenotiacinas, pueden tener una utilidad temporal para el manejo de estos niños. Pero la medicación no puede sustituir las experiencias consistentes y afectivas que necesita el niño para el desarrollo de controles internos y nuevas facultades adaptativas. 10.4. Trastorno de conducta infrasocializado tipo no agresivo. Los rasgos esenciales de éste trastorno son un fracaso en el desarrollo de un grado normal de afecto, empatía o vinculación con los demás; una pauta de conducta antisocial no agresiva y una conducta de problemas en la escuela. 10.4.1. Criterios para el diagnóstico del trastorno de conducta infrasocializado no agresivo. A. Patrón repetitivo y persistente de conducta no agresiva que viola los derechos elementales de los demás o las reglas sociales correspondientes al grupo de la misma edad y que manifiesta por alguna de las siguientes características:  Violaciones crónicas de una serie de reglas importantes (razonables y apropiadas para la edad del niño), tanto en casa como en el colegio (abuso de sustancias tóxicas, o repetidas ausencias de la escuela, con vagabundeo y comisión de delito).  Repetidas fugas de la casa pasando la noche fuera.  Mentiras serias y repetidas dentro y fuera de la casa.  Robos y confrontaciones con la familia. B. Incapacidad para establecer un grado normal de afecto, empatía o vínculos con los demás:  Tiene 1 ó más camaradas cuyo trato le ha durado más de 6 meses.  Se preocupa de los demás aunque no sea probable una ventaja inmediata.  Parece sentir culpa o remordimiento cuando hay motivos para ello (no solo cuando se le presiona o está en dificultades).  Evita acusar o a delatar a sus compañeros.  se preocupa por el bienestar de sus amigos y compañeros. C. La duración del patrón de conducta no agresiva es de al menos 6 meses. Si el sujeto tiene 18 años o más, no reúne los criterios que definen al trastorno antisocial de la personalidad. 10.4.2. Tratamiento. Como la causa básica es el rechazo en el hogar, está indicada alguna forma de terapia familiar. Sin embargo, esta terapia es extremadamente difícil de realizar por la falta de empatía, confianza y capacidad para desarrollar vínculos emocionales. La terapia del grupo de apoyo, las experiencias recreativas supervisado y los club sociales organizados pueden ayudar a invertir la pauta de desesperanza, derrota y entrega que caracteriza a

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estos niños. Como los síntomas de trastornos de conducta son principalmente reacciones a una enseñanza paterna defectuosa y representa una conducta aprendida, las diversas técnicas de modificación de la conducta cumplen un papel importante en su tratamiento. 10.5. TRANSTORNOS DESAFIANTES Y OPOSICIONISTA. Los rasgos esenciales son una permanente oposición y desobediencia a toda autoridad independiente del interés individual, una continua disposición a discutir y la no disponibilidad para responder a una persuasión razonable. La conducta de oposición debe presentarse durante 6 meses antes de establecerse el diagnóstico. 10.5.1. Epidemiología. El trastorno puede empezar a los 3 años de edad, pero es más común en la niñez tardía o la primera adolescencia. Son mucho más comunes en los niños que en las niñas. En muchos casos los pacientes son niños no deseados. 10.5.2. Etiología. La capacidad de oponerse a los demás está relacionada con la separación de los padres, la adopción de la individualidad, autonomía y establecimiento de controles y estándares internos. El ejemplo más claro de conducta opositiva es el período entre los 18 y 36 meses con su máximo punto entre 18 y 34 meses. 10.5.3. Criterios para el diagnóstico del trastorno por oposición. A. Comienzo después de los 18 meses y antes de los 18 años. B. Pauta, de al menos 6 meses de duración, de oposición desobediente, negativista y provocativa a las figuras de autoridad, manifiesta al menos por 2 de los siguientes síntomas:  Violación de normas menores.  Rabietas.  Disposición para discutir.  Conducta provocativa. C. No hay violación de los derechos básicos de los demás o de las principales normas sociales adecuadas a la edad. D. Si tiene más de 18 años, no satisface los criterios para el diagnóstico de trastorno por oposición. 10.5.4. Diagnóstico. La conducta de oposición debe ser predominante, demostrable tanto en el hogar como en la escuela y persistir incluso cuando va en contra de los propios intereses del niño.

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Debe presentar síntomas de forma continuada durante al menos 6 meses, como:  Discusión continúa.  Problemas de aprendizaje a pesar de tener capacidad cognitiva.  Malas relaciones con los amigos adoptando una actitud de mando.  Tenacidad.  Agresividad rebelde. 10.5.5. Tratamiento. La intervención terapéutica electiva es la psicoterapia individual del niño y el asesoramiento de los padres. El modificar el entorno del niño puede ser útil así como sesiones familiares para clarificar los agentes generadores de estrés.

11. PROCESO DE ENFERMERIA EN TRASTORNOS DE LA LACTANCIA, INFANCIA Y ADOLESCENCIA 11.1. A. VALORACIÓN. 1. observar los patrones de crecimiento y desarrollo del cliente; compararlos con estándares tales como el Denver Devolepmental. 2. Identificar las respuestas fisiológicas anormales asociadas a criterios diagnósticos específicos del DSM-IV y las que se desvíen de las que son propias de la edad. a. Síntomas somáticos. b. Síntomas de abuso de sustancias. 3. Observar las respuestas conductuales que indiquen la existencia de trastornos de la lactancia, la infancia y la adolescencia (incluir observaciones directas de los juegos y de las interacciones con los familiares y los compañeros).  Problemas de disciplina o de comportamiento.  Exteriorizaciones sexuales.  Retraimiento o aislamiento social.  Comportamiento agresivo o destructivo.  Problemas en las relaciones con los compañeros.  Problemas académicos o de faltar a clases.  Escaso control de impulsos, rebeldía y desviaciones.  Inquietud, Hiperactividad.  Uso o abuso de sustancias. 4. Identificar respuestas cognitivas anormales, como son: a. Falta contenido de realidad, percepción errónea de la realidad. b. Escasa atención, problemas de aprendizaje. c. problemas de lenguaje y del habla. d. Procesos raros de pensamiento, suspicacia. 5. Observar respuestas afectivas del tipo de:

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a. Cambio de humor (de alegría a tristeza, de la manía a la depresión). b. Emociones intensas (rabia, devastación). c. Sentimientos de desesperanza; pensamientos y sentimientos suicidas. d. Falta de afecto. 6. Identificar la dinámica del sistema familiar. a. Aumento de los niveles de ansiedad. b. Relaciones conflictivas entre los miembros de la familia. c. patrones de comunicación inconsistentes. d. Falta de límites del ego entre los miembros de la familia. 7. Identificar los puntos fuertes de cada familia en particular. B. Análisis y diagnóstico de enfermería. 1. Comparar el desarrollo biopsicosocial del cliente con los patrones normales de su edad. 2. Separar las prioridades de los diferentes síntomas físicos, conductuales, cognitivos y afectivos. 3. Analizar la relación que guardan los síntomas del cliente con la dinámica particular de su sistema familiar. 4. Analizar el nivel de actividad del niño y el concepto que tiene de sí mismo. 5. Determinar el nivel hasta el que profundiza el cliente en sus problemas actuales. 6. Establecer los diagnósticos de enfermería individualizados para el cliente que tiene un trastorno de la infancia o la adolescencia y su familia, incluyendo pero sin limitarse a los siguientes: a. Afrontamiento individual inefectivo. b. Aislamiento social. c. Riesgo de violencia: auto lesión y lesiones a otros. d. Deterioro de la interacción social. e. Trastorno de la autoestima. f. Ansiedad. g. Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido. h. Afrontamiento familiar inefectivo: Incapacitante. i. Alteración de los procesos familiares. j. Alteración parental. k. Alteración de los procesos de pensamiento. C. Planificación de los objetivos. 1. Trabajar con el cliente y la familia el establecimiento de objetivos realistas. 2. Establecer los criterios de medición de los objetivos marcados para los clientes y las familias que padecen un trastorno de la lactancia, la infancia y la adolescencia: a. El cliente y su familia muestran menos niveles de ansiedad y mayor capacidad de afrontamiento.

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b. El cliente controla sus conductas impulsivas o de exteriorización. c. El cliente afirma que ha mejorado su humor. d. El cliente demuestra tener más atención y más capacidad de participar en las actividades de aprendizaje. e. El cliente demuestra que ha mejorado su relación con los compañeros. f. Los familiares participan en el programa de tratamiento y se someten a las derivaciones necesarias. D. Acciones de enfermería. 1. Instruir acerca del trastorno. Dar información sobre cómo es el desarrollo normal y sobre los tratamientos actuales y la forma de plantearse el hogar. 2. Ayudar a los padres a disminuir sus sentimientos de culpa. 3. Fomentar la expresión de los sentimientos de desesperanza y confusión. 4. Escuchar con mucha atención; mostrar preocupación y apoyo. 5. Tomar una postura neutral; no tomar partido ni por los padres ni por el niño. 6. En caso necesario, educar a los hermanos y ayudarles a expresar sus sentimientos y preocupaciones. 7. Apoyar los puntos fuertes de los miembros de la familia. 8. Promover que la comunicación sea clara, honesta y directa. 9. Hacer pactos con los niños mayores y los adolescentes para fomentar en ellos el control y la autonomía. 10. Reconocer los propios sentimientos (Cólera, tristeza, frustración) y manejarlos de forma constructiva. 11. Emplear el modelo cognitivo para explicar la relación existente entre pensamientos, sentimientos, y comportamientos, pero que las personas no tienen porque actuar con base a sus sentimientos. 12. Participar en el correspondiente plan de tratamiento de la unidad de ingresados. a. Terapia ambiental: Construir un ambiente seguro y estructurado mediante horarios diarios que le permita al cliente aumentar su rendimiento y autoestima. b. programa de modificación de conducta: Reforzar positivamente las conductas aceptadas mediante premios. 13. Participar en la terapia de juego de los niños. a. Proporcionales un entorno seguro en el que puedan explorar y elaborar sus conflictos y sentimientos.

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b. Emplear juguetes, papel, ceras de colores y demás como medio de expresión. c. Permitir al niño marcar el ritmo. d. Facilitar las cosas y dar apoyo. 14. Hacer las derivaciones adecuadas. a. Valoración psicológica. b. Psicoterapia de grupo. c. Grupos de apoyo parental. d. Terapia familiar. e. Agencias de recursos comunitarios. f. Organizaciones como hermanas mayores o hermanos mayores. E. Evaluación. 1. El cliente y la familia muestran una mayor capacidad de afrontamiento. 2. El cliente controla sus conductas impulsivas. 3. El cliente participa en programa educativo, trabajando a nivel de sus capacidades. 4. El cliente se relaciona socialmente con su grupo de compañeros. 5. El cliente y la familia participan en el programa de seguimiento del tratamiento. Referencias Bibliograficas  CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento” OMS Ginebra  DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” Masson Barcelona 1995.  HERNANDEZ MONSALVE, La esquizofrenia y otras psicosis en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 111-129.  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  MCCLOSKEY, JOANNE C.; BULECHECK, Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Colección salud y sociedad. Madrid: Ed. Síntesis, 1999.  O´BRIEN; KENNEDY; BALLARD. Enfermería Psiquiátrica. México: Ed. McGraw Hill, 2000.  STERN T.A.; HERMAN J.B.; SLAVIN P.L. Psiquiatría en la Consulta de Atención Primaria: Guía práctica. Massachusetts General Hospital. Ed: MacGraw Hill, 2005.  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  WIENER J.M.; DULCAN M.K. Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. American Psychiatric Publishin. Ed. Masson, S.A. 2006.

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TRANSTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. Sustancias Psicotropas (psicoactivas). Agentes químicos que afectan, el cerebro y el S. N. C. Alteran, los sentimientos, las emociones y la conciencia. Abuso De Sustancias. Mal uso de una sustancia que conlleva consecuencias adversas e importantes en relación con el consumo repetido. Dependencia de Sustancia. Conjunto de sintamos cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican el consumo continuado de una sustancia a pesar de la presencia problemas biográficos significativos en relación con dicho consumo. Intoxicación aguda Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. Pautas para el diagnóstico La intoxicación aguda suele estar en relación con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patología orgánica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o hepática) en los que dosis relativamente pequeñas pueden dar lugar a una intoxicación desproporcionadamente grave. La desinhibición relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe también ser tenida en cuenta. La intoxicación aguda es un fenómeno transitorio. La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperación es completa excepto cuando el tejido cerebral está dañado o surge alguna otra complicación. Los síntomas de la intoxicación no tienen por qué reflejar siempre la acción primaria de la sustancia. Por ejemplo, las sustancias psicotropas depresoras del sistema nervioso central pueden producir síntomas de agitación o hiperactividad o las sustancias psicotropas estimulantes, dar lugar a un estado de introversión y retraimiento social. Los efectos de algunas sustancias como el cánnabis y los alucinógenos son particularmente imprevisibles. Por otra parte, muchas sustancias psicotropas pueden producir efectos de diferentes tipos en función de la dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitación y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedación.

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CARACTERISTICA DE LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIA.

Tolerancia: Necesidad de aumentar en gran medida la cantidad de sustancia para lograr el efecto deseado. Síndrome De Abstinencia: Síntomas conductuales, fisiológicos y cognitivos que tiene lugar cuando desciende bruscamente las concentraciones de hematíes o tísulares. Conducta de consumo compulsivo de droga. Etiología. Se desconoce la causa exacta del consumo de sustancia. Puede haber implicados factores genéticos, bioquímicos, ambientales e interpersonales, así como actitudes culturales hacia estas sustancias y su empleo.

Teoría Biológica:  Factores Genéticos: La incidencia de abuso de alcohol en hijos de alcohólicos es cuatro veces mayor que en la población general.   Factores Bioquímicas: Las investigaciones indican que puede que los alcohólicos sean capaces de metabolizar el alcohol de una forma mas eficiente que los no alcohólicos. Teoría Sociocultural:  La desesperación y el desbaratamiento de las condiciones de vida (pobreza y problemas R/C ella) puede llevar a que se busque un alivio en el consumo de sustancias.  La presión de los compañeros, especialmente durante la adolescencia, cuando el individuo es más vulnerable a este tipo de presión grupal.  El fácil acceso a las sustancias, junto con la creencia de que el consumo de la misma es un método viable de combatir el estrés. Teoría Familiar: La existencia de un sistema familiar disfuncional, especialmente el caracterizado por el hacinamiento familiar en las que los hijos se sienten cada vez mas dependientes y encuentra en las sustancias psicotropas una seudo separación (Rebeldía). Teoría Conductista: El consumo de sustancias es una respuesta ante estímulos estresantes, debido a que ella produce un alivio temporal de la ansiedad.

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Teoría Psicoanalítica: Una mala adaptación en las primeras fases del desarrollo conduce a una fijación oral en las personalidades dependientes. Tomando sustancias se busca el alivio de la culpa y la vergüenza. TRATAMIENTO. 1. Desintoxicación seguida de programas de rehabilitación en régimen ingresado o ambulatorio.  Retirarlo de la sustancia de abuso en un entorno controlado.  Introducir al individuo que padece abuso de sustancias en un estilo de vida totalmente diferente, lo que es necesario para que puede abstenerse de la droga. 2. Programas de autoayuda basados en los 12 pasos, diseñados para ayudar a sus miembros a lograr y mantenerse en sobriedad un día a la vez.  Alcohólicos Anónimos (AA).  Narcóticos Anónimos (NA). 3. Psicoterapia: De orientación a la realidad; centrada en el afrontamiento sin el uso de sustancia psicotrópicas. 4.    5.   

Terapia Familiar. Mejora la comunicación. Anima a los miembros a definir y mantener el propio funcionamiento responsable. Terapia disuasoria frente al alcohol con disulfiram (Antabus). Inhibe el catabolismo del alcohol en el cuerpo. Produce una reacción de hipersensibilidad tras la ingesta de alcohol. Propósito: hacer que el individuo desista de tomar alcohol.

6. Tratamiento Con Metadona: Empleo controlado de la metadona, un sustituto opiáceo.  Inhibe la ansiedad de heroína.  Este tratamiento es algo controvertido ya que la metadona produce dependencia 7. Grupo De Apoyo Familiar: Organizaciones de autoayuda estructuradas en base a programas basados en los 12 pasos; tiene por objeto ayudar a los familiares a que se centre en cambiar sus propias conductas, en lugar de intentar cambiar la del miembro que padece el abuso de sustancias.

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SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS FRECUENTE Y SUS EFECTOS. 

ALCOHOL

Depresor del S.N.C., los efectos inmediatos se deben a su acción sobre el cerebro (intoxicación aguda): produciendo habla pastosa, incoordinación, marcha inestable, deterioro de la atención y la memoria. Las dosis elevadas pueden causar estupor y coma, el consumo crónico produce una disfunción multisistemica

Síntomas de abstinencia en relación con la excitación del S.N.C. Fase Precoz (de 6 a 12 horas tras la ultima bebida): Ansiedad, agitación, taquicardia, hipertensión, diaforesis, nauseas y vómitos Delirium Tremens: Hipertermia, diaforesis profusa, hipertensión, convulsiones y trastornos de la percepción como ilusiones y alucinaciones.

taquicardia,

Síndrome Alcohólico Fetal:  Aparece en niños nacidos de madres alcohólicas.  Produce déficit intelectual y anomalías psíquicas.  Requiere la desintoxicación alcohólica del niño. Tratamiento Del Síndrome De Abstinencia Ansiolíticos: clordiazepoxido (librium) y el oxazepam (adumbran) administrados a lo largo de 5 a 7 días en dosis gradualmente decrecientes. Anticonvulsivos: Fenitoina Sodica (Epamin) o la Carbamazepina (Tegretol) para prevenir convulsiones, puede usarse también el sulfato de magnesio para prevenir convulsiones producidas por déficit de magnesio.  Promover una nutrición, una hidratación, y un equilibrio electrolítico adecuado.  Suplementos vitamínicos: preparados mulvitamínicos, vitamina B1, (tiamina) y ácido fólico.  Dieta equilibrada con suplementos necesarios.  Tratamiento sintomático de las nauseas y los vómitos.  Aumento de la ingesta de líquido. 

ANFETAMINAS:

Estimulante del S.N.C. su efecto inmediato debido a la acción sobre el cerebro: produce aumento de la energía, euforia, vigilancia extrema, hostilidad, deterioro de juicio, hipertensión(a veces hasta niveles peligrosos), taquicardia, dilatación pupilar, nauseas y vomito.

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El consumo crónico puede conducir a una psicosis con ideas Paranoide; también a enfermedades infecciosos como el V.I.H. relacionado con la administración intravenosa de la droga, otras infecciones como las hepatitis B, C y D. Entre las drogas que mas frecuentes se consumen están la dextroanfetaminas (dexedrina) y la metanfetamina El Síndrome De Abstinencia: se caracteriza por depresión intensa, sueños vividos, insomnios o hipersomnio y agitación psicomotriz. Tratamiento Del Síndrome De Abstinencia:  Antidepresivos: para contrarrestar la depresión intensa.  Neurolépticos: para tratar cualquier paranoia o psicosis.  Ansiolíticos: para tratar la agitación psicomotriz 

COCAINA

Estimula el S.N.C. depleción de la dopamina, su efecto inmediato debido a la acción sobre el cerebro, produce euforia, ansiedad, cólera, deterioro de la capacidad del juicio, pensamientos paranoides, taquicardia, pupilas dilatadas, hipertensión e insomnio. El consumo crónico puede producir tolerancia, necesitándose cada vez mayor dosis de la droga. La cocaína también produce fatiga crónica, irritabilidad, ansiedad, confusión mental, paranoia, depresión e ideas suicida y enfermedades infecciosas como el V.I.H. por el empleo intravenoso con agujas compartidas, también sintamos como rinorrea o lesión de las membranas mucosas a causa de su inhalación crónica. La forma de consumo corrientemente son el polvo de cocaína, que se inhala o se inyecta, la cristalina se denomina “CRACK” (derivado de la cocaína) que, generalmente se fuma. La cocaína atraviesa la barrera placentaria y produce adicción fetal, posible daño cerebral y trastornos convulsivos en el lactante. El lactante debe ser sometido a tratamiento del síndrome de abstinencia.

1. Síndrome De Abstinencia: se caracteriza por depresión grave, fatiga, sueños vividos con hipersomnio o insomnio y agitación psicomotriz. 2.    

Tratamiento De Síndrome De Abstinencia: Ansiolíticos: para prevenir la agitación psicomotriz. Antidepresivos: para contrarrestar la depresión. Bloqueadores B-adrenergicos: para la hipertensión y la taquicardia. Antagonistas de los receptores dopaminergicos: como la bromocriptina (Parlodel) para disminuir la ansiedad de cocaína, que se debe a la depleción de la dopamina.

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  CANNABIS Modifica la percepción sensorial gracias a su ingrediente activo, el tetrahidrocannabinol (THC), que es una sustancia psicoactiva. Efectos inmediatos: euforia, sensación de que el tiempo pasa mas lento, deterioro de la coordinación motora, retraimiento social, irritación conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca, taquicardia. El consumo crónico puede producir una disminución a niveles de testosterona en varones; también puede producir una enfermedad pulmonar crónica (enfisema y cáncer pulmonar). El cannabis atraviesa la barrera placentaria y aumenta el riesgo de que el recién nacido presente bajo peso o disminución de la circunferencia craneal. Las formas que se consumen mas frecuentemente son la marihuana y el hachis. 1. Síntomas De Abstinencia: humor irritable o ansioso acompañado de alteraciones fisiológicas tales como temblor, sudoración, nauseas y trastornos del sueño. 

BARBITURICOS, OTROS SEDANTES HIPNOTICOS Y ANSIOLITICOS Depresor del S.N.C. su efecto inmediato se debe a la acción sobre el cerebro (parecido al alcohol). Produce somnolencia, habla pastosa, incoordinación motora, labilidad afectiva, logorrea e hipotensión ortostática. A dosis altas produce depresión respiratoria, coma y la muerte. El consumo crónico produce depresión y paranoia.

Consumo mas frecuente:  Barbitúricos: secobarbital y pentobarbital.  Sedantes hipnóticos: metacualona e hidrato de cloral.  Ansiolítico: lorazepam, alprazolam, diazepam y clordiazepoxido. 1. Síndrome Abstinencia: Ocurre a las 24 a72 horas ultima dosis. Se caracteriza por nauseas, vómitos, hipertensión arterial, taquicardia, convulsiones (que pueden aparecer hasta 2 semanas después de la retirada del fármaco) y posible insuficiencia respiratoria. 2.   

Tratamiento Del Síndrome De Abstinencia: Ansiolíticos en dosis decreciente. Neurolépticos para los síntomas de tipo psicótico. Anticonvulsivos para prevenir o tratar las convulsiones.

 OPIACEOS Depresor del S.N.C. su efecto inmediato debido a la acción sobre el cerebro: produce euforia, disminución de la capacidad de atención y memoria, sedación aparente (cabezadas), retraso psicomotor, insensibilidad al dolor, apatía, pupilas puntiformes, habla pastosa e hipotensión. A dosis alta produce depresión respiratoria.

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El consumo crónico puede producir múltiples enfermedades infecciosas en relación con su empleo intravenoso (V.I.H. Hepatitis B, C, D). Los tipos de consumo mas frecuentes son la heroína, la morfina, la hidromorfina, la codeína y la metadona. 1. Síndrome De Abstinencia: los opiáceos de acción corta los síntomas aparecen a las pocas horas de la ultima dosis, con los de acción larga a los 2 a 3 días de la ultima dosis. Se caracteriza por dilatación pupilar, lagrimeo, rinorrea, sudoración, nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, insomnio, taquicardia, hipotensión leve e inquietud. 2. Tratamiento Del Síndrome Abstinencia:  Metadona durante los primeros 3 a 5 días.  Clorhidrato de clonidina para bloquear los síntomas de abstinencia; puede administrarse durante 14 días.  ALUCINOGENOS Droga que altera la mente y afecta a las percepciones sensoriales los efectos inmediatos son: Intensificación de las percepciones despersonalizaciones mayor sensibilidad al dolor, la textura y los sonidos, ilusiones y alucinaciones, ansiedad y depresión, pupilas dilatadas, taquicardia y sudoración. El consumo crónico puede caracterizarse por una paranoia pueden aparecerse malos viajes que pueden producir ataques de pánico. Pueden aparecer reviviscencias (flashbacks) en momentos impredecibles la dependencia de la fenciclinina (PCP) puede caracterizarse por conducta extremadamente violentas seguidas de sensibilidad a lo estímulos. Los tipos consumidos, con mayor frecuencia son la PCP, el ácido lisérgico (LSD), la mezcalina y el peyote. No sean descritos síntomas de abstinencia. PROCESO DE ENFERMERIA EN EL ABUSO DE SUSTANCIA PSICOTROPAS. Valoración: 1) Buscar factores estresantes características en la historia clínica del cliente  Vulnerabilidad genético-biológico  Relaciones familiares conflictivas  Influencias ambientales  Influencias sociales y de los compañeros 2) Observar las respuestas fisiológicas correspondientes a cada una de las sustancias:  Síntoma de intoxicación aguda  Síntoma de abstinencia que, por lo general, se manifestará en forma de excitación del SNC

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 Preguntarle al cliente el patrón del consumo de la sustancia: frecuencia del uso, tiempo que lleva consumiéndola, si ha compartido las agujas.  Realizar una valoración física general para determinar el estado de salud del cliente y si existe signos de deterioro físico en relación con el abuso crónico de la sustancia, es importante valorar signos de posibles enfermedades infecciosas. 3) Valorar las típicas respuestas conductuales que tiene los clientes al ponerse en tratamiento por un problema de abuso de sustancia:  Entre las sensaciones que se expresa con frecuencia está la ansiedad, la cólera, la culpa, la vergüenza, la desesperación y la depresión.  Son mecanismos de defensa corriente en estos clientes la negación del problema de abuso de sustancia. 4) Valorar el impacto que tiene el abuso de sustancia sobre la vida del cliente, incluida las perdidas específicas debido a este abuso:  Pérdida de empleo, seguridad económica, casa.  Pérdida de relaciones personales, incluido la familia y los amigos.  Pérdida de autorespeto y autoestima Análisis Y Valoración De Enfermería. 1. Analizar hasta que punto ha afectado el abuso de sustancias en todos los aspectos de la vida del individuo. 2. Analizar que posibles consecuencias adversas pueden conllevar el síndrome de abstinencia. 3. Determinar hasta donde llega el sistema de negación del individuo en cuanto el abuso de sustancia. 4. Analizar el nivel de depresión manifestado y determinar la posibilidad que aparezcan conductas suicidas. 5. Establecer diagnóstico de enfermería individualizado para los clientes que tiene un trastorno por abuso de sustancia, incluido lo siguiente:              

Afrontamiento individual inefectivo Impotencia Trastorno de la autoestima Alteración del desempeño del rol Alteración sensorioperceptiva Ansiedad Alteración de la nutrición: por defecto Alteración del proceso del pensamiento. Alteración de las relaciones familiares Alteración del patrón del sueño. Deterioro de la interacción social. Riesgo de déficit de volumen de líquido Déficit de conocimiento Déficit de actividad recreativa

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 Planeación De Los Objetivos. 1. Trabajar con el cliente el establecimiento de metas realistas. 2. Establecer los criterios para medir los resultados deseados en los clientes con trastorno con abuso de sustancias. El cliente debe:  Desintoxicarse de la sustancia de abuso sin correr riesgos.  Demostrar cada vez un mayor conocimiento de lo que es el abuso de sustancias.  Modificar el estilo de vida adictivo cambiando las relaciones personales, los sitios y las cosas que tengan relación con el abuso.  Identificar aspectos positivos de sí mismo.  Demostrar mecanismos de afrontamiento efectivos para manejar la ansiedad.  Seguir un plan equilibrado de actividades cotidianas (AC).  Aumentar las interacciones sociales adecuadas.  Identificarse con los miembros y el guía del grupo de autoayuda correspondiente (AA o NA).  Aceptar que sus familiares participen en los grupos de apoyo adecuados. Acciones De Enfermería. 1. Con los clientes que están con síndrome de abstinencia:  Vigilar los signos vitales, el peso diario y el equilibrio nutricional.  Administrar las medicaciones pautadas y las que vayan siendo necesarias de acuerdo cada plan específico de desintoxicación.  Fomentar la mayor ingestión de líquidos y una nutrición adecuada.  Disminuir los estímulos ambientales durante el período inicial agudo de la abstinencia, 2. Mantener una actitud de aceptación, evitando las conductas enjuiciadoras; conocer las peculiaridades personales que puedan afectar el tratamiento. 3. Formar al cliente y a sus seres queridos acerca de lo que significa el abuso de sustancias.  Síntomas biopsicosociales y consecuencia del abuso.  Curso progresivo de la dependencia  Fenómeno de recaídas  Para los consumidores de drogas intravenosas, el riesgo de infección por agujas contaminadas, incluidos el VIH y la hepatitis B.  Para los que abusan del alcohol, los efectos del abuso crónico.  Pasar revista a los mecanismos de defensa típicos que utiliza el cliente. 4. 5. 6. 7.

Animar al cliente que vaya a grupos de autoayuda como AA y NA. Ayudar al cliente a expresar su enfado de una forma constructiva. Ayudar al cliente a identificar y expresar otros sentimientos y emociones. Ayudar al cliente a examinar sus conductas desajustadas.

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8. Ayudar al cliente a identificar sus puntos fuertes y a utilizarlos para mantener la abstinencia. 9. Analizar los cambios de estilo de vida que se necesitan para poder seguir viviendo sin necesidad de abusar de sustancias. 10. Ayudar al cliente a que se centre en su realidad presente. 11. Fomentar el desarrollo de las habilidades sociales adaptativas. 12. Enseñar conductas positivas. Evaluación 1. El cliente admite su problema de abuso de sustancias y demuestra un mayor conocimiento de los síntomas y de las consecuencias del abuso. 2. El cliente presenta menores o nulas manifestaciones fisiológicas, conductuales, cognitivas y afectivas de dependencia de sustancias psicotropas. 3. El cliente utiliza mecanismos adaptativos de afrontamiento en lugar de abuso de sustancias. 4. El cliente asiste a un grupo de autoayuda adecuado y sigue un programa basado en los 12 pasos. 5. La familia acude a un grupo de apoyo adecuado y comunica que posee una mayor capacidad de afrontamiento. Referencias Bibliograficas  CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento OMS Ginebra. 1992  DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” Masson

Barcelona 1995.  GIL VERONA, J. A. Y OTROS. Neurobiología de la adicción a las drogas de abuso. Facultad de Medicina Ramón y Cajal de Valladolid. España, 2.002. HERNANDEZ MONSALVE, La esquizofrenia y otras psicosis en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. pag. 111-129.  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  MCCLOSKEY, JOANNE C.; BULECHECK, Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Colección salud y sociedad. Madrid: Ed. Síntesis, 1999.  O´BRIEN; KENNEDY; BALLARD. Enfermería Psiquiátrica. México: Ed. McGraw Hill, 2000.  STERN T.A.; HERMAN J.B.; SLAVIN P.L. Psiquiatría en la Consulta de Atención Primaria: Guía práctica. Massachusetts General Hospital. Ed: MacGraw Hill, 2005.  STOCKLEY, David; EDEX & colaboradores: Drogas. Guía ilustrada, Bilbao, EDEX, 2000.  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  WEIL, Andrew & ROSEN, Winifred: Del café a la morfina. Todo lo que necesita saber sobre las sustancias psicoactivas, de la «A» a la «Z», Barcelona, RBA, 2000.  ZOJA, Luigi: Drogas: adicción e iniciación. La búsqueda moderna del ritual, Barcelona, Paidós,

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ESTRÉS, ANSIEDAD Y TRASTOIRNOS RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

1. EL ESTRÉS Definición  Exigencias que requieren afrontamiento o adaptación por parte de la persona.  Estimulo o situación que produce malestar  Síndrome que consiste en respuestas inducidas de forma inespecífica en el cuerpo y que se denomina síndrome de adaptación general (T. Selye).  Reacción de alarma: Se movilizan las defensas corporales al reaccionar el sistema nervioso simpático y el endocrino frente al estrés, activándose grandes cantidades de adrenalina y cortisona para la lucha o la huida.  Fase de resistencia: Las respuestas de adaptación tratan de limitar los daños producidos por el factor estresante.  Fase de agotamiento. Esto sucede cuando falla el intento de adaptación del cuerpo.  Relación entre la persona y el entorno que es valorada por la persona como una situación que sobrepasa sus recursos y pone en peligro su bienestar. Conceptos  El origen del estrés (factor estresante) puede radicar en procesos internos (físicos/químicos), del desarrollo, emocionales/cognitivos) o en acontecimientos vitales externos.  El estrés puede motivar y estimula a la persona y poner a prueba sus recursos.  El estrés es evidente durante periodos de transición y cambio  La vulnerabilidad depende de factores predisponentes que pueden ser biológicos: genética, estado nutricional, estado de salud, psicológicos: inteligencia, habilidades verbales, moral, personalidad, experiencias pasadas, concepto de si mismo, motivación, defensas psicológicas, locus de control y socioculturales: edad, sexo, formación, ingresos, ocupación, posición social, entorno cultural, educación y creencias religiosas, experiencias sociales, nivel de relación con los demás.  Cuanto mayor sean los acontecimientos estresantes, más probable es que la persona desarrolle una enfermedad física o déficit de afrontamiento.  La cantidad de factores estresantes es parte multicausal de diagnostico de enfermedades mentales.  La respuesta al estrés depende de cómo se percibe y de los recursos de afrontamiento. PROCESO DE ENFERMERIA EN EL ESTRÉS Valoración  Observar manifestaciones fisiológicas del estrés.  Observar manifestaciones psicosociales

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o Frases que indiquen sentimientos subjetivos o Disminución de interés por actividades diarias. o Disminución de calidad y cantidad de relaciones Análisis Y Diagnostico De Enfermería En El Estrés  Analizar factores estresantes internos y externos  Establecer diagnósticos individualizados o Afrontamiento individual inefectivo o Alteración del desempeño del rol o Deterioro de la adaptación. o Déficit de actividades recreativas o Alteración del mantenimiento de la salud o Alteración de la nutrición, exceso o defecto o Alteración del patrón del sueño o Cansancio en el desempeño del rol. Planificación De Los Objetivos De Enfermería En El Estrés  Trabajar con el cliente para establecer metas realistas.  Establecer los criterios de los objetivos marcados o Ayudar al cliente a que identifique sus recursos internos de afrontamiento o Fomentar cambios de conducta y de estilos de vida Acciones De Enfermería En El Estrés  Ayudar a identificar factores estresantes.  Enseñar al cliente a controlar:  Respuestas físicas  Respuestas psicosociales.  Fomentar empleo de estrategias de afrontamiento del estrés  Enseñar o derivarlos a un programa de manejo de estrés. Evaluar Los Logros Obtenidos  El paciente utiliza diversos recursos para afrontar el estrés  El paciente asegura haber logrado eliminar, reducir o manejar los factores estresantes precipitantes

2. LA ANSIEDAD Definiciones  Sensación de aprensión desasosiego, temor o incertidumbre que tiene lugar a consecuencia de una amenaza real o percibida cuyo origen real se desconoce o no es reconocido.  Respuesta subjetiva al estrés  Estado de desasosiego o incomodidad que se experimenta en diversos grados  Leve, Moderado, Intenso, Pánico.

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Conceptos  Es una experiencia universal  Al incrementar el estado de alerta y la capacitación aporta energía que puede ser constructiva.  Por otra parte puede ser destructiva produciendo síntomas físicos y conductuales  Tiene varios grados. Afecta la capacidad de enfrentarse al estrés, de aprender y de centrarse en el campo perceptivo.  La ansiedad no es observable directamente, pero se valora a partir de la conducta, y las expresiones que comunica el cliente sobre sus sensaciones.  Se comunica en las situaciones interpersonales  Es diferente al miedo: el miedo es una respuesta a un peligro conocido o específico y la respuesta al miedo es adecuada a la situación.  Puede ser producida por amenazas a la integridad biológica y al concepto de uno mismo, la autoestima, perdidas de roles, cambios de relaciones, cambios en el entorno o del estado socioeconómico.  La vulnerabilidad individual frente a la ansiedad se relaciona con: La edad, salud, predisposición genética, experiencias de afrontamiento pasadas, presencia o ausencia de sistemas de apoyo, numero de factores estresantes, madurez del desarrollo. DIFERENCIA ENTRE ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA. SITUACIONES

ANSIEDAD NORMAL

ANSIEDAD PATOLÓGICA

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Episodios poco frecuentes. Intensidad leve o media. Duración limitada.

Episodios repetidos. Intensidad alta. Duración prolongada.

SITUACIÓN O ESTÍMULO ESTRESANTE

Reacción esperable y común.

Reacción desproporcionada.

GRADO DE SUFRIMIENTO

Limitado y transitorio.

Alto y duradero.

GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA

Ausente o ligero.

Profundo.

Proceso De Enfermería En La Ansiedad Valoración  Observar cualquier manifestación fisiológica.  Dificultad para concentrarse, para tomar decisiones y en el campo perceptivo.  Respuestas conductuales: Irritabilidad, cólera, llanto, retirada, inquietud, paseos reiterados, mareo, nerviosismo, tensión, alteraciones del sueño. Análisis Y Diagnósticos De Enfermería En La Ansiedad  Analizar el nivel de ansiedad

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  

Analizar estrategias de afrontamiento Analizar mecanismos de defensa. Diagnósticos de ansiedad, alteración de los procesos del pensamiento, alteraciones sensoperceptivas, comunicación, afrontamiento, negación, violencia, sueño.

Planificación De Objetivos De Enfermería En La Ansiedad  Trabajar en metas realistas  Reconocer presencia de síntomas e identificar orígenes de las mismas  Utilizar estrategias eficaces de afrontamiento para reducir la ansiedad Actuaciones De Enfermería En La Ansiedad Ansiedad Moderada  Explicar factores estresantes, afrontamiento, adaptación.  Emplear proceso de resolución de problemas, reconocer ansiedad.  Promover uso de relajación. Ansiedad Intensa O De Pánico  Establecer relación de apoyo y confianza.  Permanecer con el cliente e intentar calmarlo  No confrontarlo con sus mecanismos de defensa  Limitar estímulos ambientales.  Transmitir sensación de calma y tranquilidad.  Ejercicio físico para liberar energía.  Administración de medicamentos según prescripción medica  Animar a que consuma menos cafeína y cigarrillo  Promover sueño ( baño caliente, música, masajes)  Supervisión constante de la enfermera/o  Facilitar la expresión de sentimientos, empatía  Proporcionar teléfonos de ayuda en caso de necesidad  Facilitar la expresión de sentimientos escuchando activamente, mostrando respeto y expresando empatía. Evaluación  El paciente reconoce y verbaliza sus sensaciones de ansiedad  Identifica los factores estresantes que le causan ansiedad  Informa que le ha disminuido la ansiedad o que han aumentado su capacidad de afrontamiento.  Demuestra que tiene métodos adecuados para manejar la ansiedad. 3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD  Trastorno de pánico  Trastorno de ansiedad generalizada  Trastorno obsesivo - compulsivo

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  

Trastorno fóbico Trastorno de estrés postraumático Trastornos disociativos

Características comunes a las patologías  Manifestaciones de síntomas de ansiedad tanto físicas y conductuales.  Conductas de evitación cuando intenta afrontar los síntomas  Factores asociados o Vulnerabilidad biológica: relacionada con el exceso de actividad del sistema nervioso autónomo o un desequilibrio de los niveles de neurotransmisores ( serotonina, GABA, noradrenalina) o Tendencia la las creencias que implican un locus de control externo o Problemas de autoestima, auto concepto o Disminución tolerancia al estrés, de las medidas de afrontamiento y aumento del uso de mecanismos de defensa. o Relaciones dependientes o evitación de los demás 3.1. Trastornos De Pánico Son los ataques recurrentes e inesperados seguidos de, por lo menos 1 mes, de preocupación constante por sufrir otro ataque, inquietud por las posibles complicaciones o consecuencias del ataque o cambios significativos de la conducta en relación con el ataque Características De Los Trastornos De Pánico  Sensación de volverse loco, sufrir ataque cardiaco  Síntomas fisiológicos de lucha o huida  Desorganización de la personalidad  Disminución del campo perceptivo  Ansiedad anticipada, evita situaciones que provocan ansiedad Tratamiento De Los Trastornos De Pánico  Farmacoterapia, con ansiolíticos, antidepresivos, bloqueadores beta.( xanax, zolof, inderal)  Terapia conductista con relajación, retroalimentación  Reestructuración cognitiva ( cuestionar evidencias, examinar alternativas, reestructurar) Acciones De Enfermería En El Trastorno De Pánico  Animar a que consuma menos cafeína y cigarrillo  Promover sueño ( baño caliente, música, masajes)  Supervisión constante de la enfermera/o  Facilitar la expresión de sentimientos, empatía  Proporcionar teléfonos de ayuda en caso de necesidad

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3.2. Trastorno De Ansiedad Generalizada Características  Ansiedad generalizada y persistente de al menos 6 meses de duración.  Sensaciones crónicas y persistentes de aprensión  Inquietud o sensación de estar excitado o con los nervioso de punta  Sensación crónica de inadecuación, dificultad para tomar decisiones  Dificultad para concentrarse, mente en blanco  Trastornos del sueño Tratamiento En El Trastorno De Ansiedad Generalizada  Farmacoterapia, con ansiolíticos, antidepresivos, bloqueadores beta.( xanax, zolof, inderal)  Terapia conductista con relajación, retroalimentación  Reestructuración cognitiva ( cuestionar evidencias, examinar alternativas, reestructurar) Acciones De Enfermería En El Trastorno De Ansiedad Generalizada  Animar a que consuma menos cafeína y cigarrillo  Promover sueño ( baño caliente, música, masajes)  Supervisión constante de la enfermera/o  Facilitar la expresión de sentimientos, empatía  Proporcionar teléfonos de ayuda en caso de necesidad 3.3. Trastorno Obsesivo – Compulsivo Descripción  Obsesión: Idea o impulso persistente que no puede eliminarse de manera consciente ( obsesiones agresivas)  Compulsión: Es el vivo deseo persistente e incontrolable de realizar un acto reiterada o ritualmente (lavarse las manos, contar cosas, limpieza excesiva). Características Del Trastorno Obsesivo – Compulsivo  Frecuentemente, las obsesiones y las compulsiones aparecen juntas  Las conductas interfieren con la vida diaria  Se es consciente de la naturaleza irreal e intrusa  Intentar resistirse a las conductas y experimenta mayor ansiedad  El beneficio primario de las conductas obsesivo - compulsivas es aliviar la ansiedad Tratamiento Del Trastorno Obsesivo – Compulsivo  Farmacoterapia con antidepresivos como la Clomipramina ( Anafranil) y la Sertralina (Zolof)  Terapia conductista  Psicoterapia

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Acciones De Enfermería En El Trastorno Obsesivo - Compulsivo  Transmitir aceptación a pesar de los rituales  Dar tiempo para que realice sus rituales.  Fomentar los límites impuestos a las conductas  Fomentar la verbalización de sus sentimientos.  Dirigir los rituales hacia conductas de utilidad  Enseñar técnicas de relajación y afrontamiento  Informar el tratamiento y sus efectos. 3.4. Trastorno Fóbico Descripción Se entiende por fobia un miedo excesivo, irracional y persistente ante un objeto, actividad o situación que determina un deseo imperioso de evitar aquello que se teme. El ataque del pánico se produce cuando la angustia se hace insoportable. En ese momento se combinan sentimientos de opresión, miedo o temor y síntomas físicos, que se traducen en arritmia cardiaca, dificultades respiratorias, dolores abdominales, mareos, temblores, sudoraciones, escalofríos, etc. El individuo reconoce que el miedo es irracional e inadecuado pero es impotente para controlarlo Los trastornos fóbicos se dividen en tres grandes categorías: agorafobia, fobia social y fobia simple. Características  Agorafobia Hay personas que sienten miedo a estar solas o a sentirse atrapadas en ciertos lugares públicos, donde puede resultar problemático en algún momento el rápido acceso a una salida o a un lugar de seguridad. A este trastorno se le conoce con el nombre de agorafobia. Representa el 60% de todos los estados fóbicos que requieren de tratamiento. Puede comenzar a la mitad o a la tercera década de la vida.  Fobia Social Cuando se dice que una persona tiene fobia social, se está indicando que teme y evita las situaciones en las que puede verse expuesto a la mirada de los otros. El miedo a ser observados por la gente puede implicar, según los casos, el tema a hacer el ridículo y llamar la atención, a fracasar en la tarea, a perder el dominio de sí mismo, caerse o tambalearse, y a mostrarse avergonzado o ruborizado. La fobia social rara vez se presenta antes de la pubertad o después de los 30 años y puede ser imposible identificar en claro cual es el desencadenante, o bien repentina, tras una experiencia traumática. La teoría conductual explica que los temores fóbicos se transforman por asociación de los mismos aspectos del medio social que se relacionan con peligro para el individuo, especialmente las experiencias sociales traumáticas.

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 Fobia Simple La fobia simple se puede sentir ante determinados animales, a las alturas, los espacios cerrados, los grandes espacios abiertos, las tormentas, la sangre, etc. Aunque las fobias simples son comunes, y tal vez por ese motivo, las personas afectadas no acuden con mucha frecuencia como los fóbicos de otra categoría a los servicios de salud mental. ALGUNAS FOBIAS  ACROFOBIA:  AGORAFOBIA :  AILUROFOBIA  ALGIOFOBIA :  ARACNOFOBIA  ASTRAFOBIA :  BRONTOFOBIA  CINOFOBIA  CLAUSTROFOBIA :  COPROFOBIA :  FONOFOBIA :  FOTOFOBIA :  FOXOFOBIA :  HEMATOFOBIA :  HIDROFOBIA :  HIPOFOBIA  INSECTOFOBIA  LALOFOBIA :  MISOFOBIA:  NECROFOBIA :  NICTOFOBIA :  OFIDIOFOBIA  ORNITOFOBIA  PATOFOBIA :  PECATOFOBIA :  RODENTOFOBIA  SITOFOBIA :  TAFOFOBIA :

   

Temor a lugares altos Temor a los lugares abiertos Temor a los gatos Temor al dolor Temor a las arañas Temor a los rayos Temor a los truenos Temor a los perros Temor a lugares cerrados Temor a los excrementos Temor a hablar en alto Temor a la luz fuerte Temor a ser envenenado Temor a ver sangre Temor al agua Temor a los caballos Temor a los insectos Temor a hablar Temor a la suciedad, a la contaminación. Temor a los cadáveres Temor a la oscuridad, a la noche Temor a las serpientes Temor a los pájaros Temor a la enfermedad o al sufrimiento Temor a pecar Temor a los roedores Temor a comer Temor a ser enterrado vivo

TANATOFOBIA : VENEROFOBIA XENOFOBIA :

Temor a la muerte Temor a las enfermedades venéreas Temor a los extranjeros

ZOOFOBIA :

Temor a los animales

Tratamiento en el trastorno fóbico  Farmacoterapia con Ansiolíticos (Xanax), antidepresivos (Zolof), Bloqueadores beta (inderal).

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  

Terapia conductista de sensibilización sistemática Reestructuración cognitiva Psicoterapia.

Cuidado de enfermería en el trastorno fóbico  No forzar el contacto con el objeto o la situación  Elegir algunas actuaciones en relación / ansiedad  Ayudar a describir sus sensaciones ante la respuesta al objeto fóbico.  Técnicas de relajación y tratamiento de desensibilización sistemática.

3.5. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO  Pensamientos y sensaciones experimentados reiteradamente en relación con un trauma y grave y especifico ( experiencias de combate, violación, accidente grave, privación grave, tortura) Características -trastorno de estrés postraumático  Puede ser agudo o retardado: llegar a crónico  Síntomas de: Sobresalto exageradas, trastornos del sueño, culpa, pesadillas, recuerdo de escenas, cólera con embotamiento de las demás emociones  Es frecuente el consumo de alcohol y drogas Tratamiento -trastorno de estrés postraumático  La farmacoterapia se usa con precaución debido al riesgo de abuso o dependencia.  Terapia conductista con relajación  Terapia grupal de apoyo o autoayuda Cuidado / enfermería tras. de estrés postraumático  Confirmar al cliente que el acontecimiento traumático si fue enormemente estresante.  Ayudar a verbalizar el acontecimiento traumático y sus sentimientos.  Animarlo a grupos de apoyo, autoayuda.  Enseñarle técnica de relajación.  Derivar a A.A. ( alcohólicos anónimos) o a NA (narcóticos anónimos) si hay abuso de drogas o alcohol 3.6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS  Se caracterizan por alteraciones de identidad, de la memoria, y la conciencia. TIPOS  Trastorno de personalidad múltiple Existencia de dos o más personalidades distintas en una persona, consecuencia de abusos graves en la primera infancia  Fuga psicógena: Huida repentina e inesperada con incapacidad para recordar áreas del propio pasado.

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 Amnesia Psicógena: Incapacidad repentina para recordar importante información personal.  Trastorno De Despersonalización: Alteración de la percepción de uno mismo en la que se pierde o se cambia la propia realidad.  Trastorno. Disociativo Sin Especificación; Es el que no encaja en los criterios diagnósticos de los demás trastornos Características De Los Trastornos Disociativos  Utiliza la disociación o aislamiento para separar la carga emocional de situaciones traumáticas.  Son poco frecuentes, sutiles y se encuentran los ámbitos no psiquiátricos.  Se presenta alteración del pensamiento, de la temporalidad, sensaciones de perdidas de control y fluctuaciones en las expresiones emocionales. Tratamiento De Los Trastornos Disociativos  Psicoterapia psicodinámica  Enfoque conductista  Farmacoterapia de los síntomas de ansiedad o depresión cuando convenga. Cuidados De Enfermería Trastornos Disociativos  Desarrollar una relación de confianza y proporcionar apoyo en el momento de la despersonalización, amnesia o aparición de nuevas personalidades.  Fomentar la aireación y discusión de sentimientos relacionados con experiencias traumáticas o dolorosas  Facilitar la exploración de mecanismos alternativos de afrontamientos.  Ayudar a identificar las fuentes de conflictos  Apoyar el compromiso a hacer una terapia profunda con un terapeuta experimentado Evaluación  El cliente identifica sus propias respuestas de ansiedad  El cliente identifica los factores estresantes relacionados con sus respuestas de ansiedad en su situación de vida actual  El cliente emplea medios de afrontamiento adaptativas en lugar de de conductas sintomáticas  El cliente se identifica y coopera con el plan de tratamiento continuado Referencias Bibliograficas  BADOS ARTURO Tratando... pánico y agorafobia - Editorial pirámide 2006 ISBN: 84368-1981-0  BOBES García, J. Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en atención primaria. Barcelona, etc.: Masson.2001

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 CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento OMS Ginebra. 1992  DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” Masson Barcelona 1995.  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  LÓPEZ-Alonso & GÓMEZ G. Trastornos de pánico - j.c. editorial promolibro. 1998 ISBN: 84-7986-227-0  MCCLOSKEY, JOANNE C.; BULECHECK, Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Colección salud y sociedad. Madrid: Ed. Síntesis, 1999.  O´BRIEN; KENNEDY; BALLARD. Enfermería Psiquiátrica. México: Ed. McGraw Hill, 2000.  PERALTA Ramírez María Isabel Programa para el control del estrés - Humbelina Robles Ortega & Ediciones Pirámide 2006 ISBN: 84-368-2073-8  STERN T.A.; HERMAN J.B.; SLAVIN P.L. Psiquiatría en la Consulta de Atención Primaria: Guía práctica. Massachusetts General Hospital. Ed: MacGraw Hill, 2005.  TOBAL Miguel-, J. J., & CANO, VINDEL, A. Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA): Manual. / Inventory of Situations and Responses of Anxiety (ISRA). Manual (5. rev. ed.). Madrid: TEA. 2002  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  VARELA, P. Ansiosa-mente. Claves para reconocer y desafiar la ansiedad. Madrid: La Esfera de los libros. 2002

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CONTINÚO MENTE – CUERPO: TRASTORNOS MÁS FRECUENTES

I. Generalidades  La teoría holística no separa los trastornos de la mente de los del cuerpo. En lugar de esto, contempla la enfermedad como una compleja mezcla de elementos físicos y emocionales. 

Los trastornos continuo mente- cuerpo tiene algunas características en común:  Cambios y síntomas fisiológicos que son reales o percibidos por el paciente como reales  Malestar psicológico que aparece antes, durante o después de los cambios y síntomas corporales.



El tratamiento de los trastornos del continuo mente – cuerpo consiste en un abordaje multidisciplinario en el que colaboran especialistas médico – quirúrgicos y especialistas de diferentes disciplinas psiquiátricas.

Etiología  El estrés se percibe de formas diferentes, dependiendo de cada individuo y de cada contexto especifico.  El estrés puede tomar muchas formas: psicológicas, fisiológicas y socioculturales y es uno de los factores causales de toda enfermedad.  Se cree que el estrés es el resultado de múltiples causas. II. TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS Conceptos  Comprenden una gran variedad de afecciones en las que elementos psicológicos contribuyen de manera importante al desarrollo de alteraciones químicas, fisiológicas o estructurales.  Los factores psicológicos pueden propiciar o exacerbar los síntomas de las enfermedades generales al provocar respuestas fisiológicas en relación con el estrés. La ansiedad es una emoción natural, presente en todos los individuos, que resulta muy adaptativa pues nos pone en alerta ante una posible amenaza. Esta reacción de alarma implica una reacción de activación fisiológica, en la que estarán implicadas muchas respuestas del sistema nervioso autónomo (vísceras, piel, etc.), del sistema nervioso motor (músculos voluntarios e involuntarios) y de otros sistemas. Muchas veces la ansiedad se vive como una experiencia desagradable (por eso se le llama emoción negativa), especialmente cuando alcanza una elevada intensidad, que se refleja en fuertes cambios somáticos, algunos de los cuales son percibidos por el individuo.

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La alta intensidad de esos cambios corporales, la falta de control sobre las respuestas del sistema nervioso autónomo (tasa cardiaca, sudoración rubor, respuestas gástricas, dificultades respiratorias, etc.), así como la falta de información, pueden llevar a algunos individuos a una sensación de miedo e incluso pánico, por la reacción que se está produciendo en su organismo. A su vez, este miedo provoca ansiedad, activación fisiológica, y por lo tanto, un mayor incremento de las respuestas fisiológicas. Se produce así una reacción circular (círculo vicioso), por la cual cada vez el individuo va a experimentar más ansiedad y más activación fisiológica. Tanto por influencia genética, como por aprendizaje, los individuos somos diferentes a nivel de reactividad fisiológica. Unos nos especializamos en un tipo de respuesta fisiológica (por ejemplo, taquicardia, o ruborización, o sudoración excesiva, o molestias gástricas, etc.), mientras que otros individuos se han especializado en otro tipo de respuesta fisiológica. Se supone que los trastornos psicosomáticos o psicofisiológicos (como algunos dolores de cabeza, o de espalda, algunas arritmias, los tipos de hipertensión arterial más frecuentes -hipertensión esencial-, algunas molestias gástricas, etc.) podrían estar producidos por un exceso en la intensidad y frecuencia de la activación de las respuestas fisiológicas del sistema que sufre la lesión o disfunción (cardiovascular, respiratorio, etc.) Para explicar estas disfunciones orgánicas que cursan con niveles altos de ansiedad, podríamos decir que se trata de una disfunción de un sistema orgánico (gástrico, respiratorio, cardiovascular, motor, etc.) que está trabajando en exceso y mantiene esta actividad demasiado tiempo. A su vez, el trastorno orgánico produce malestar psicológico, produce más ansiedad y, por lo tanto, un aumento de la actividad de ese sistema, aumentando así la probabilidad de desarrollar y mantener en mayor grado esta disfunción orgánica. En la clínica psicológica podemos encontrar personas que sufren arritmias, dolor crónico, contracturas musculares, asma, trastornos gástricos, trastornos dermatológicos, etc. ¿Por qué si se trata de trastornos físicos están en la consulta psicológica? Porque presentan niveles muy altos de ansiedad que hay que tratar también. Veamos un ejemplo, un caso clínico centrado en la tensión muscular. Por lo general, ésta es más alta en aquellas situaciones en las que necesitamos estar activos y dar una respuesta rápida o enérgica ante las demandas de la situación. Pero una persona que estudia todos los días ocho horas un examen de oposición para conseguir un empleo (un examen en el que se juega mucho), puede acumular día tras días demasiada tensión en el cuello, hombros, espalda, músculos frontales, etc., lo que puede provocar, en primer lugar dolor, y en segundo lugar una contractura muscular. Otro ejemplo: una persona que discute mucho con su pareja, o con su jefe, que permanece después mucho tiempo enojado, dándole vueltas a la discusión, a lo que dijo, a lo que debió decir, a lo que debía hacer, etc., permanece mucho tiempo en tensión, pero

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no resuelve esta tensión hablando, puede alcanzar altos niveles de presión arterial. Los pacientes hipertensos tienen mayores puntuaciones en las pruebas que evalúan ansiedad, e ira interna (ira dirigida hacia dentro, no expresada, rumiaciones, etc.) En resumen, algunas respuestas fisiológicas se dan mucho más en unos individuos que en otros. El estrés, la ansiedad, las preocupaciones tienden a incrementar las respuestas fisiológicas en general. Pero se incrementan más aún las respuestas fisiológicas en las que nos hemos especializado. Si se mantienen mucho tiempo estas altas tasas de respuesta, es más probable que lleguemos a tener uno de estos trastornos o disfunciones. También hay que tener en cuenta que muchas veces la preocupación por una respuesta fisiológica que se muestra con una alta intensidad hace que se incremente más dicha respuesta. En general, al prestar atención a las respuestas del sistema nervioso autónomo (involuntarias) modificamos su tasa de respuesta. Así, por ejemplo, si nos dicen que nos estamos poniendo rojos, nos ponemos más rojos. Por último, decir que en la consulta psicológica se encuentra muchos casos de personas que han hecho un "problema" de su tendencia a ruborizarse algo más que otros individuos, o a sudar más. La exagerada importancia dada a estos factores suele llevar a estas personas a tener que evitar situaciones, por ejemplo ante situaciones sociales, lo cual constituye por sí mismo otro trastorno (por ejemplo, trastorno fóbico social).

Tipos       

Cardiovascular : Hipertensión, angina de pecho, infarto agudo de miocardio, migraña Respiratorio: Asma, hiperventilación. Gastrointestinal: Ulcera péptica, síndrome de colon irritable, colitis ulcerosa, enteritis regional (enfermedad de Crohn). Neuro-Músculo esquelético: Artritis reumatoidea, enfermedad de Raynaud, dolor de las articulaciones temporo mandibular ( ATM) dolor dorso lumbar. Endócrino: Diabetes mellitus, trastornos tiroideos, síndrome premenstrual (SPM) Dermatológico: Psoriasis, urticaria, eczema. Inmunitario: Trastornos alérgicos, cáncer, trastornos auto inmunitarios.

Etiología  Los factores psicológicos y ambientales desempeñan un importante papel en el inicio, el mantenimiento o la exacerbación del proceso de cada enfermedad en particular.    

Psicoanalítica: Los sentimientos inaceptables son desplazados a sintamos corporales Conductista: La enfermedad es el resultado al intento fallido de afrontar el estrés Psicobiologica: Vulnerabilidad genética mas estrés desencadena enfermedad Sociocultural: Estilos de vida competitivos en grupos socioeconómicos altos conducen a enfermedades relacionadas con el estrés.

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Tratamiento  El trastorno medico se trata de acuerdo al protocolo de cada una de las afecciones medico – quirúrgico.  Las intervenciones no médicas se dirigen a reducir el estrés y aumentar el control del cliente sobre sus síntomas.  Tratamiento del estrés  Entrenamiento en relajación.

PROCESO DE ENFERMERIA Valoración  Observar los síntomas objetivos y subjetivos relativos al diagnostico  Evaluar respuestas cognitivas, fisiológicas y conductuales de cada cliente  Analizar historia pasada del cliente y los actuales factores estresantes internos y externos  Percepción del problema  Concepto de sí mismo y su imagen corporal  Identificar beneficios secundarios con sus síntomas físicos. Análisis Y Diagnósticos De Enfermería  Determinar el nivel de ansiedad del cliente, medidas de afrontamiento que emplea y sus mecanismos de defensa (represión, proyección, desplazamiento, identificación, negación, aislamiento, intelectualización, racionalización, sublimación).  Determinar significado que tiene los síntomas físicos para el cliente  Distinguir prioridades en el tratamiento físico y psíquico  Analizar visión de lo que son síntomas físicos y problemas psicológicos  Diagnósticos de enfermería individuales para cada paciente:  Dolor  Afrontamiento individual inefectivo  Ansiedad  Temor  Alteración sensoperceptiva  Riesgo de intolerancia a la actividad Planificación De Los Objetivos  Trabajar con el cliente para establecer objetivos realistas  Establecer criterios para medir objetivos  Demostrar que se es capaz de afrontar la enfermedad física utilizando técnicas de manejo del estrés y adoptando estilos de vida saludables.  Identificar los factores estresantes específicos de la enfermedad física.

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Acciones De Enfermería  Fomentar la identificación y empleo de medidas de afrontamiento positivas para manejo de enfermedad.  Ayudar a identificar y utilizar sistemas de apoyo  Remitir a grupos de autoayuda especifico  Enseñar técnicas de relajación Evaluación  Identificación de relación existente entre factores estresantes específicos y síntomas fisiológicos  Verbalización de su ansiedad en problemas específicos en vez de síntomas físicos  Verbalización de la satisfacción del concepto de sí mismo, su imagen corporal y relaciones con los demás  Empleo de técnicas de manejo del estrés y vida saludable.  Asume la responsabilidad sobre sí mismo y control interno  Identificación y cooperación con el plan de tratamiento continuado. III. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Conceptos  Caracterizados por síntomas físicos que no pueden ser explicados por mecanismos físicos conocidos  Perdidas o alteraciones de sus funciones físicas  Los síntomas no están bajo el control voluntario del individuo  Se caracterizan por tener un beneficio primario (alivio de ansiedad) y beneficio secundario (especial atención, evitación de responsabilidades)  Los trastornos egosintónicos son consecuentes con la visión que tiene el individuo de sí mismo  Hay deterioro de la actividad social y laboral. La característica primordial de estos trastornos es que parece ser un problema físico, pero una vez que se hace un examen físico intenso no se encuentra nada. Los típicos son problemas sexuales, con el aparato digestivo, de coordinación de movimientos, y de dolor. Cuando los síntomas se presentan solamente en casos de ataques de nervios o de susto no se debe considerar que es un trastorno somatomorfo. Estos trastornos deben causar mucho malestar al paciente y problemas en su vida diaria ya sea en su trabajo o actividad principal o en sus relaciones con los demás. Si este no es el caso, entonces no se puede diagnosticar el trastorno. También, solamente se puede diagnosticar el trastorno si los malestares físicos son reales, o sea que la persona no esta inventando el dolor o malestar para lograr beneficios (como no ir a trabajar o la escuela, o obtener pagos de deshabilitad).

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Tipos Trastornos De Somatización: Historia de múltiples síntomas físicos, sin base orgánica que aparece antes de los 30 años de edad y persiste durante varios años. Los síntomas deben incluir cuatro casos de dolor, dos de problemas con el aparato digestivo, uno de problemas sexuales, y uno de problemas con el sistema nervioso. Primero se debe llevar a cabo un cuidadoso examen médico para asegurarse que no haya un problema físico. En algún momento, durante el curso de la perturbación, debe encontrarse cada uno de los criterios siguientes: a) Dolor: relacionado a por lo menos 4 sitios diferentes o funciones; p. ej. Cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, tórax, recto, durante la menstruación, en el intercurso sexual o durante la micción. b) Síntomas gastrointestinales: por lo menos 2 síntomas no dolorosos, v. gr.: náuseas, hinchazón, vómitos fuera del período de gestación, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos. c) Un síntoma sexual: por lo menos un síntoma sexual no doloroso o de la función reproductiva; p. ej. Indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, ciclo menstrual irregular, sangrado menstrual excesivo, vómitos durante todo el embarazo. d) Síntomas seudoneurológicos: por lo menos un síntoma que sugiere una condición neurológica no limitada a dolor; Ej.: síntomas de conversión tales como falla de la coordinación o del equilibrio, parálisis o debilidad localizada, dificultad para deglutir o sensación de bulto en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida del tacto o sensación de dolor, síntomas disociativos como amnesia o pérdida de conciencia, diferente al desmayo o lipotimia. Una de las siguientes características: a) Después de una investigación clínica apropiada no se encuentra una explicación médica satisfactoria en una condición general conocida o en el efecto directo de una sustancia (abuso de drogas o medicamentos). b) Cuando existe relación con una condición médica general, las quejas físicas o el deterioro social u ocupacional son excesivos en relación a lo que debiera esperarse de la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio. Los síntomas no son producidos intencionalmente ni son simulados. Los pacientes con este trastorno suelen describir sus síntomas en forma dramática, con muchos detalles; a menudo son prolijos pero con frecuente ausencia de información

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concreta específica. Sus versiones son inconsistentes; por ello, una lista de síntomas puede ser menos efectiva que una minuciosa revisión de las intervenciones médicas y hospitalizaciones para documentar un patrón de frecuentes quejas somáticas. Pueden buscar tratamiento de varios médicos en forma concurrente, ocurriendo, a veces, interferencias peligrosas. La ansiedad y humor deprimido son muy comunes y pueden ser motivo de atención en servicios de salud mental. Suele haber conducta impulsiva y antisocial, amenazas e intentos de suicidio y discordias maritales. La vida de estos individuos, particularmente la de aquellos con trastornos de personalidad asociados, suele ser tan caótica y complicada como sus historias clínicas. El uso de medicamentos puede acarrear efectos secundarios y llevar a trastornos relacionados con sustancias. Están expuestos a un mayor riesgo de morbilidad como consecuencia de los procedimientos diagnósticos, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones. El trastorno está frecuentemente asociado con el trastorno depresivo mayor, de pánico, y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Los trastornos de personalidad asociados son: el histriónico, el limítrofe y el antisocial. El curso es crónico, pero fluctuante, y raramente remite en forma completa. Es muy raro que transcurra un año sin que el individuo busque atención médica por quejas somáticas inexplicables. Los criterios diagnósticos se encuentran presentes, típicamente, antes de los 25 años, pero los síntomas iniciales aparecen en la adolescencia. Las dificultades menstruales suelen ser uno de los síntomas más precoces. Los síntomas sexuales, con frecuencia, se asocian a problemas maritales.

Hipocondría: Temor no realista de padecer una enfermedad grave; la interpretación que hace el individuo de sus síntomas corporales carece de base orgánica. Se basa en la presencia de molestias o alteraciones del funcionamiento normal que el paciente interpreta como indicadores de un padecimiento serio. El paciente suele mantener una conducta de autoobservación constante, sin modificar sus opiniones ni su comportamiento de búsqueda de atención profesional, a pesar que las evaluaciones médicas, solicitadas persistentemente, son negativas, y de las explicaciones que el médico pueda aportar como prueba de lo infundado de sus temores. No es infrecuente, por ello, que en la historia clínica se registren múltiples consultas, diagnósticos y tratamientos médicos o quirúrgicos sin beneficio manifiesto La preocupación puede ser por funciones corporales, (latidos cardíacos, sudoración o movimientos peristálticos), por anormalidades físicas menores (una pequeña herida o una tos ocasional) o por sensaciones físicas vagas y ambiguas ("fatiga cardiaca", "venas dolorosas"). La persona atribuye estos síntomas o signos a la enfermedad sospechada y le preocupa su significado, autenticidad y etiología. Pueden incluir varios sistemas corporales o alternar con la preocupación por un órgano específico o enfermedad. Suelen alarmarse al oír o leer sobre alguna enfermedad, al conocer a alguien que ha enfermado, o por las sensaciones o malestares que ocurren dentro de su propio cuerpo. Sus temores mórbidos con frecuencia se convierten en el tópico central de su autoimagen, el tema preferente de su conversación social y en la respuesta a los estresores de la vida.

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El paciente expone su historia clínica en forma detallada y en toda extensión. Las relaciones médico-pacientes suelen deteriorarse por frustración e ira de ambos; algunos pacientes creen que no han tenido una atención adecuada y se resisten a ser derivados a un servicio de salud mental. Por los repetidos procedimientos diagnósticos con los costos y riesgos consiguientes, pueden surgir complicaciones, existiendo el riesgo que una enfermedad intercurrente real pueda ser descuidada. El paciente suele albergar expectativas de recibir tratamiento y consideración especiales, y la vida familiar puede quedar centrada en su bienestar físico. El funcionamiento laboral puede o no estar afectado, aunque lo habitual es que haya disminución en el rendimiento. Se ha descrito asociación del trastorno con ocurrencia de enfermedades severas, particularmente en la infancia, y con experiencias pasadas de enfermedad en un miembro de la familia. Igualmente, se cree que está asociada a estresores psicosociales, como la muerte de alguien afectivamente cercano. Frecuentemente hay comorbilidad con otros trastornos mentales como de ansiedad y depresivos. • Trastorno Dismórfico Corporal: Preocupación por un defecto físico imaginario en una persona de aspecto normal; si el individuo si tiene un defecto, la preocupación que expresa es excesiva. Esta preocupación y angustia, crea un malestar significativo en la calidad de vida de la persona, así como deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad normal. Es menester señalar aquí, que muchas veces el Trastorno Dismórfico Corporal, no se llega a diagnosticar rápidamente y a explicarse mejor, porque en muchos casos, está acompañado de la presencia de otro trastorno mental, como la insatisfacción por el tamaño y la silueta corporales presentes en la mayoría de las personas que sufren de anorexia nerviosa En el Trastorno Dismórfico Corporal, los síntomas más usuales se refieren casi siempre a defectos imaginarios o de poca importancia en la cara o la cabeza, como por ejemplo la poca frondosidad del cabello, el acné, las arrugas, alguna cicatriz, manchas vasculares, palidez o enrojecimiento del cutis, hinchazones, asimetría o desproporción facial y vello excesivo en la cara, o los brazos. Estos individuos, aquejados del Trastorno Dismórfico Corporal, suelen preocuparse también por la forma, el tamaño u otros aspectos de su nariz, ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas y cabeza, y ninguna parte del cuerpo queda exenta de ser un motivo de preocupación: genitales, pechos, nalgas, abdomen, brazos, manos, piernas, caderas, hombros, columna vertebral, amplias zonas del cuerpo e incluso todo el cuerpo, y es corriente en la práctica psiquiátrica, conseguir personas que presentan una obsesiva preocupación por "Defectos" en varias partes del cuerpo al mismo tiempo. Es frecuente encontrarse, que a pesar de que las quejas son normalmente específicas -labios torcidos o nariz prominente- algunas veces el mismo individuo no logra precisar su malestar y el motivo del mismo, dándose entonces el caso de formular una queja expresando: Me molesta mi "cara caída", o "estos ojos míos tan poco abiertos".

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Las personas que sufren del Trastorno Dismórfico Corporal, crean una evasión muy marcada a comentar o hablar sobre el defecto o insatisfacción corporal que les crea conflictos. Viven con una real preocupación, sin embargo, es muy difícil que afronten con objetividad el problema, y simplemente se limitan a hablar de "Su fealdad" sin permitir, ni permitirse definir verdaderamente el conflicto. • Trastorno Doloroso: Dolor crónico en una o más localizaciones anatómicas; si existe alguna afección médica, esta tiene poca importancia en relación con el dolor. El rasgo distintivo de este cuadro es el dolor, síntoma que predomina y es de suficiente severidad como para justificar la atención clínica. El dolor puede desorganizar seriamente la vida diaria del paciente y su conducta, encontrándose, en las formas crónicas, desempleo, incapacidad y problemas familiares, pudiendo desarrollarse dependencia o abuso iatrogénico de opioides y benzodiacepinas. En los pacientes en los que el dolor está asociado a depresión severa y en aquellos en los que está relacionado con una enfermedad terminal, sobre todo con cáncer, parece existir un aumento de riesgo de suicidio. Los pacientes con dolor crónico o recurrente, a veces pueden gastar considerables cantidades de tiempo y dinero buscando alguna "cura". El dolor puede llevar a la inactividad y al aislamiento social y puede conducir a problemas psicológicos adicionales (ej. depresión), reducción de la resistencia física que lleva a la fatiga y a dolor adicional. El dolor crónico parece estar asociado a trastornos afectivos, mientras que el dolor agudo lo está, más frecuentemente, a trastornos de ansiedad. Estos trastornos pueden preceder al trastorno somatomorfo doloroso, y, posiblemente, predisponen al sujeto a padecerlo, pueden coexistir o resultar de ellos. Frecuentemente se asocian a insomnio. • Trastorno De Conversión: (Ceguera, sordera, pérdida de la sensibilidad táctil o dolorosa).Se trata de uno o más síntomas que afectan al funcionamiento sensorial o motor y que asemejan una enfermedad neurológica pero que no pueden ser explicados mediante ninguna enfermedad física. Su aparición suele estar asociada a algún acontecimiento estresante. Los episodios suelen ser breves, recuperándose totalmente en el plazo de un mes o menos. En la mayoría de los casos no vuelve a repetirse, aunque en otras ocasiones los síntomas pueden volver a aparecer al cabo del tiempo. Los síntomas producen un malestar significativo o un impedimento social, ocupacional o en otras áreas importantes de la vida. Entre los síntomas típicos se encuentran los siguientes: problemas de coordinación o equilibrio, debilidad o parálisis de un brazo o pierna, pérdida de sensibilidad al tacto o al dolor en una parte del cuerpo, convulsiones (parecidas a un ataque epiléptico), pérdida de visión, sordera, afonía, dificultad para tragar, sensación de tener un nudo en la garganta, retención urinaria.

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El nombre de este trastorno es debido a que estas personas están convirtiendo un conflicto psicológico en una incapacidad para mover ciertas partes del cuerpo o usar los sentidos con normalidad. Por ejemplo, la persona que pierde la voz en una situación en la que teme hablar, o el pianista cuyas manos quedan paralizadas cuando ha de actuar ante una audiencia y esta situación le produce una gran ansiedad. Estos síntomas sirven para aliviar la ansiedad (ganancia primaria) y para sacar a la persona de la situación estresante (ganancia secundaria). • Trastorno De La Función Motora Involuntaria: (afasia, deterioro de la coordinación, parálisis, convulsiones). La parálisis es la defensa contra la acción halla aquí su realización plena. La parálisis es ordinariamente de tipo hipertónico, lo que representa no solamente la defensa contra la acción inaceptable sino también, hasta cierto punto, un substituto distorsionado de ella. La parálisis conversiva se caracteriza principalmente por su falta de lógica neurológica. No sigue la distribución nerviosa y no obedece a ninguna norma de neurofisiología o de anatomía. Este es el rasgo diferencial más importante con las parálisis de causa orgánica. Con frecuencia se ha hecho la anotación de que estas parálisis aparecen con más frecuencia en el lado izquierdo, sugiriendo que ello puede deberse al mayor control neurológico del lado derecho, lo que da respaldo al significado simbólico de derecho como equivalente a correcto, normal, heterosexual, etc., mientras que izquierdo tiene la connotación de algo incorrecto, malo, homosexual, etc. Vale también la pena anotar que algunas veces, en lugar de la parálisis propiamente dicha, la manifestación es básicamente de tipo espasmódico, en cuyo caso la supresión de la acción está asegurada, al paso que el substituto tónico de la misma es predominante. La forma espasmódica exagerada, puede adquirir las cualidades de una convulsión de tipo tónico-clónica, aun cuando su diagnóstico diferencial con las convulsiones epilépticas verdaderas no es difícil. ETIOLOGIA  Teoría Psicoanalítica: El conflicto encuentra su expresión desplazando la ansiedad hacia sintomos físicos. 

Teoría Conductista: El niño aprende de sus padres a expresar la ansiedad a través de somatizaciones; los beneficios secundarios refuerzan los síntomas.



Factores Socioculturales  La incidencia es mayor en grupos socioeconómicos bajos  Algunos grupos culturales y religiosos contemplan la expresión directa de emociones como algo inaceptable, siendo frecuentes los síntomas somáticos.

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TRATAMIENTO  Reconocer y prevenir los daños iatrogénicos o inducidos por tratamientos.  Intenta establecer una relación a largo plazo con un profesional de la salud concreto para evitar multiplicidad de recomendaciones sobre pruebas y tratamientos.  Psicoterapia  Terapia psicoanalítica hace consciente su conflicto reprimido  Terapia conductista emplea la exposición y la prevención de respuestas  Terapia familiar enseña la forma de minimizar los beneficios secundarios y de afrontar los problemas predecibles. PROCESO DE ENFERMERIA Valoración  Observar los síntomas objetivos y subjetivos relativos al diagnostico  Evaluar respuestas cognitivas, fisiológicas y conductuales de cada cliente  Analizar historia pasada del cliente y los actuales factores estresantes internos y externos  Percepción del problema  Concepto de sí mismo y su imagen corporal  Identificar beneficios secundarios con sus síntomas físicos. Análisis Y Diagnósticos De Enfermería  Determinar el nivel de ansiedad del cliente, medidas de afrontamiento que emplea y sus mecanismos de defensa (represión, proyección, desplazamiento, identificación, negación, aislamiento, intelectualización, racionalización, sublimación).  Determinar significado que tiene los síntomas físicos para el cliente  Distinguir prioridades en el tratamiento físico y psíquico  Analizar visión de lo que son síntomas físicos y problemas psicológicos  Establecer diagnósticos de enfermería individualizados  Afrontamiento individual inefectivo  Deterioro de la interacción social  Trastorno de la autoestima  Déficit de cuidado  Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitaste Planificación De Los Objetivos  Trabajar con el cliente para establecer objetivos realistas  Establecer criterios para medir el resultado deseado en los clientes con trastornos somatomorfos:  Expresar la ansiedad y los conflictos verbalmente en lugar de a través de síntomas físicos  Reducir y /o eliminar las conductas exigentes o manipuladoras en las relaciones con los demás.

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Acciones De Enfermería  Establecer una relación de confianza  Valorar e informar de cualquier síntoma físico nuevo, pues también existe la posibilidad de que el cliente tenga una enfermedad orgánica.  Disminuir los esfuerzos y beneficios secundarios que se derivan de los síntomas físicos.  Evitar fomentar necesidades de dependencia y facilitar las conductas independientes.  Mantener la atención en los sentimientos y las dificultades de la vida, más que en los síntomas somáticos.  Poner límites a las conductas de manipulación de formas practica.  Enseñar al cliente formas alternativas de realizar sus actividades cuando interfiera la incapacidad física.  Enseñar al cliente a identificar y usar formas positivas de satisfacer sus necesidades emocionales. Evaluación  Identificación de relación existente entre factores estresantes específicos y síntomas fisiológicos  Verbalización de su ansiedad en problemas específicos en vez de síntomas físicos  Verbalización de la satisfacción del concepto de sí mismo, su imagen corporal y relaciones con los demás  Empleo de técnicas de manejo del estrés y vida saludable.  Asume la responsabilidad sobre sí mismo y control interno  Identificación y cooperación con el plan de tratamiento continuado. IV. SEXUALIDAD HUMANA Y TRASTORNOS SEXUALES. La sexualidad es el conjunto de condiciones anatómicas, fisiológicas y afectivas que caracterizan cada sexo. También es el conjunto de fenómenos emocionales y de conducta relacionados con el sexo, que marcan de manera decisiva al ser humano en todas las fases de su desarrollo. El concepto de sexualidad comprende tanto el impulso sexual, dirigido al goce inmediato y a la reproducción, como los diferentes aspectos de la relación psicológica con el propio cuerpo (sentirse hombre, mujer o ambos a la vez) y de las expectativas de rol social. En la vida cotidiana, la sexualidad cumple un papel muy destacado ya que, desde el punto de vista emotivo y de la relación entre las personas, va mucho más allá de la finalidad reproductiva y de las normas o sanciones que estipula la sociedad. Conceptos  La sexualidad humana comprende las sensaciones de masculinidad y feminidad (identidad sexual), y el deseo de contacto, calor, ternura y amor.

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La salud sexual consiste en la integración de los aspectos somáticos, intelectuales y sociales de la sexualidad. La expresión sexual está influenciada por:  Puntos de vista culturales, étnicos y religiosos  La edad, el estado de salud y los atributos físicos  El entorno y la elección personal resultado del desarrollo de la personalidad  La conducta sexual normal es el acto sexual entre adultos que consienten al mismo, sin el uso de la fuerza, y realidad en un entorno privado sin que haya observadores involuntarios

TIPOS DE TRASTORNOS SEXUALES 1. PARAFILIAS: Uso de actos o fantasías sexuales poco frecuentes o extravagantes para lograr la excitación sexual. Para algunos individuos la fantasía o los estímulos de tipo parafilicos son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafílico se presenta solo episódicamente por Ej. durante periodos de estrés, mientras que otras veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente sin fantasías ni estímulos de este tipo. Esto es una aberración sexual  

Puede tratarse de una preferencia por utilizar objetos no humanos ( trusas femeninas La actividad con seres humanos puede implicar sufrimientos reales o simulados.

PARAFILIAS ESPECÍFICAS 

Fetichismo: El foco sexual son los objetos: guantes, zapatos, pantis. El fetichista requiere objetos inanimados par lograr la excitación sexual, fantasía sexual o llegar al orgasmo, usan generalmente sostenes, trusas, botas negras (especialmente altas fetiche muy frecuente en todas las culturas porque desarrollan o desencadenan fantasías sexuales en los varones con mayor frecuencia que otras prendas femeninas salvo los fetichistas). Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Por lo general los fetichistas tienen su pareja y les compran sus trucitas especiales por cualquier motivo y eso es tu fetiche que debe usar su pareja para poder excitarse.

 Travestismo: Vestirse con ropa de mujer para excitarse sexualmente. como la identificación acusada y persistente con el otro sexo, manifestada en adultos con la afirmación del deseo de pertenecer, ser considerado, vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo. Además de un malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. Provocando un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

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También contempla si no presenta atracción sexual o si la tendencia es hacia varones, mujeres o ambos sexos. Para el caso de los niños especifica comportamientos típicos (respecto a vestirse con las ropas o de participar de los juegos típicos del otro sexo. o que los niños manifiesten que el pene o los testículos son horribles, que van a desaparecer o sino la aversión a mantener comportamientos esperados para su sexualidad y preferir a los compañeros del sexo contrario).  Pedofilia: La excitación esta ligada a manipulación sexual de un niño. las fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepúberes o niños algo mayores generalmente 13 años o menos 

Exhibicionismo: Supone actos al exponer sus genitales a un extraño. Por lo general son varones impotentes que solo tienen erecciones cuando en forma imprevista muestran su órgano sexual a una mujer o a una niña por lo general, eso los excita el miedo o la sorpresa en la víctima. Hace que estas personas se masturben para llegar al orgasmo, no tiene relación sexual normal. Uno no debe mostrar sorpresa y se acabo el problema. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. Va tener problemas con el barrio, la policía , su pareja porque para iniciar relaciones porque el no se excita con una mujer necesita otro tipo de situaciones

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Voyeurismo: Observar a una mujer mientras se desviste sin que ella lo sepa. las fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas o desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual así tiene su mecanismo de obtener satisfacciones sexuales, generalmente cuando ve se masturba, por lo general tiene serios problemas con la erección o sexual ( En los hombre la sexualidad se despierta por lo que ve en cambio las mujeres por lo que escucha, en el extremo esta el voyerismo)

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Masoquismo: La excitación esta ligada a la experiencia pasiva de un sometimiento físico o emocional, abuso o tortura. las fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho real no simulado) de ser humillado, pegado atado o cualquier otra forma de sufrimiento. Es masoquismo sexual es cuando la persona tiene deseo sexual, excitación sexual y orgasmo cuando lo humilla, cuando le pega etc. Las parejas sadomasoquistas son las que se pelean con frecuencia, por Ej. los 2 son celosos y se pelean y sufren 1, 2,.. días y luego amistan y tienen una relación sexual extraordinaria, pelean, amistan pelea, amistan.... es una relación sadomasoquista sexual, porque es una forma de sufrimiento psicológico no solo físico. Mas frecuente es el sufrimiento físico

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Sadismo: La excitación esta vinculada a la inflicción activa, fantaseada o real de humillación subyugación, abuso o tortura. las fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos reales no simulados en los que el sufrimiento psicológico o físico incluyendo la humillación de la víctima es sexualmente excitante para el individuo. Someten completamente a su pareja , si no obedecen castigo o humillación Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos sexuales provocan malestar clínicamente significativo o deterioro laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

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Parafilias Atipicas: Esta categoría se incluye para la Parafilia que no cumplen con los criterios de ninguna de las categorías especificadas, como ejemplo de estas Parafilias se puede mencionar;

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Escatología telefónica: llamadas obscenas Necrofilia: satisfacción sexual con cadáveres. Antiguamente los enterradores padecían de esto Parcialismo: atención centrada exclusivamente en una parte del cuerpo. Hay varones que se fija en las mamas y si se excitan y llegan al orgasmo es una enfermedad Zoofilia: satisfacción sexual con Animales, relativamente frecuente en provincias Coprofilia: satisfacción sexual tocando Heces Clismafilia: satisfacción sexual con Enemas, esto era antiguamente Urofilia: satisfacción sexual por la Orina

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ETIOLOGIA DE LAS PARAFILIAS 

Factores Biológicos: En los estudios aparecen implicados diversos factores orgánicos: destrucción de zonas del sistema limbico, trastornos del lóbulo temporal, niveles anómalos de andrógenos.

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Teoría Psicoanalítica: Fallo en la resolución del conflicto edípico, identificación con el progenitor del sexo opuesto o elección de un objeto inadecuado para la catexis libidinal

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Modelo Transaccional De Adaptación Al Estrés: Múltiples factores como: genética, aprendizaje pasado y factores actuales de tipo fisiológico, psicológico y sociológico.

2. DISFUNCIONES SEXUALES: Incapacidad de origen psicológico para ser sexualmente activo debido a inhibiciones, deterioro de la comunicación entre la pareja o alteraciones psicofisiológicas. Por múltiples causas, orgánicas, médicas, psicológicas, sociales, ambientales, culturales, educativas, actitudinales, de la propia interacción de pareja,

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etc., la sexualidad se puede convertir en algo poco placentero e incluso molesto y desagradable. Una escasa educación sexual, puede, por ejemplo conllevar sentimientos de miedo o culpa hacia el placer, y por tanto la persona tratará de evitar situaciones sexuales A. Trastornos Del Deseo Sexual: Inhibición persistente y profunda del deseo sexual 

Deseo sexual inhibido: se caracteriza por la carencia o disminución del apetito sexual, y por la no atracción por el sexo o las conductas sexuales. La persona que tiene deseo sexual inhibido evita las relaciones sexuales.

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Deseo sexual hiperactivo: se caracteriza por un deseo y unas ganas excesivas de mantener conductas sexuales con una frecuencia altísima. Se considera que el deseo es hiperactivo si además interfiere la relación de pareja, e impide que la persona prosiga con sus tareas habituales.

B. Trastornos De Excitación Sexual: Inhibición persistente de la excitación sexual  Inhibición de la excitación sexual, en la mujer: consiste en que la mujer tiene problemas para excitarse, y así problemas para lubricar, a pesar que la estimulación sexual es adecuada y efectiva. 

Disfunción erectiva: supone la imposibilidad de obtener y/o mantener una erección, cuando hay una estimulación sexual adecuada.

C. Trastornos Orgásmicos: Inhibición recurrente del orgasmo por retraso o ausencia  Disfunción orgásmica, en el hombre o en la mujer: es una disfunción sexual que se caracteriza por la dificultad o imposibilidad de alcanzar el orgasmo, tras una fase de excitación normal y una adecuada estimulación sexual.  Eyaculación precoz: se caracteriza por la dificultad para controlar la eyaculación, y que esta ocurra antes de que la persona desee. D. Trastornos De Dolor Sexual: Dolor recurrente durante el coito 

Vaginismo: se caracteriza por la aparición de espasmos en la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfieren e incluso llegan a impedir o a hacer doloroso el coito.

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Dispareunia: consiste en la aparición, en hombres y mujeres, de dolor genital antes, durante o después del coito; o durante la excitación, el orgasmo o la fase de resolución.

E. Disfunción Sexual Debida A Enfermedad Médica General

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ETIOLOGIA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES  

Factores Biológicos: Alteración de los niveles séricos de testosterona y prolactina; diversos fármacos, como antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos y anticonvulsivos. Factores Psicosociales: Se asocian con la disminución del deseo sexual y con los trastornos orgásmicos. Las emociones fuertemente negativas influyen en la actividad sexual

3. TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL: Sensación de malestar o desacuerdo con el propio sexo anatómico y deseo de ser del otro sexo. Junto con la identidad de género, es necesario distinguir la identidad u orientación sexual, que se refiere a la preferencia del sexo que debe poseer el/la compañero/a sexual, lo que da pie a diversas orientaciones como heterosexual, bisexual, homosexual. Se destacan cuatro categorías diagnosticadas dentro del grupo de los trastornos de la identidad de género 1 Trastorno de la identidad sexual en la niñez: se manifiesta antes de la pubertad y se caracteriza por un profundo y persistente malestar en relación con el sexo anatómico y el deseo de pertenecer al otro sexo. 2 Transexualismo: caracterizado también por un malestar persistente y un sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo anatómico, pero en una persona que ha alcanzado la pubertad y acompañado por una preocupación persistente acerca del cómo deshacerse de las características sexuales primarias y secundarias del propio sexo y adquirir las del opuesto. Puede considerarse como las formas más extremas de los problemas de identidad de género. 3 Trastorno de identidad sexual en la adolescencia o vida adulta, de tipo no transexual (TISAANT): categoría diagnosticada en los que el sentimiento de una adecuación respecto al propio sexo no va acompañado de una preocupación por deshacerse de los caracteres sexuales propios. Suelo implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas de otro sexo (transvestismo).

4 Trastorno de la identidad sexual no especificado: se incluyen todos aquellos casos que no reúnen los criterios para el diagnóstico de un trastorno de la identidad de género específico. ETIOLOGIA DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL 

Los Factores Biológicos que se han propuesto actualmente no son concluyentes.

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Factores Psicosociales: Influencia del aprendizaje social sobre el desarrollo de la identidad sexual en la infancia; se cree que estos trastornos están relacionados con una dinámica parental que fomente la identidad con un papel sexual no basada en el género.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SEXUALES  Los profesionales que tratan trastornos sexuales tengan una capacitación especializada en terapia sexual.  Comprende evaluación extensa de cada problema específico y de la dinámica de las relaciones, así como una formación sexológica y una psicoterapia de apoyo. PROCESO DE ENFERMERIA EN TRASTORNOS SEXUALES Valoración  Observar los síntomas objetivos y subjetivos relativos al diagnostico  Evaluar respuestas cognitivas, fisiológicas y conductuales de cada cliente  Analizar historia pasada del cliente y los actuales factores estresantes internos y externos  Percepción del problema  Concepto de sí mismo y su imagen corporal  Identificar beneficios secundarios con sus síntomas físicos. Análisis Y Diagnósticos De Enfermería  Determinar el nivel de ansiedad del cliente, medidas de afrontamiento que emplea y sus mecanismos de defensa (represión, proyección, desplazamiento, identificación, negación, aislamiento, intelectualización, racionalización, sublimación).  Determinar significado que tiene los síntomas físicos para el cliente  Distinguir prioridades en el tratamiento físico y psíquico  Analizar visión de lo que son síntomas físicos y problemas psicológicos  Establecer diagnósticos de enfermería individualizados  Alteración de los patrones de sexualidad  Disfunción sexual  Déficit de conocimientos Planificación De Los Objetivos  Trabajar con el cliente para establecer objetivos realistas  Establecer criterios para medir el resultado deseado en clientes con trastornos sexuales  Identificar la relación que existe entre los factores estresantes y la disminución de la actividad sexual.  Expresar el deseo de cambiar la conducta sexual anómala  Comunicarse con la pareja acerca de temas sexuales sin por ello sentir incomodidad.  Expresar satisfacción con el propio patrón de sexualidad.

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Acciones De Enfermería  Establecer con el cliente una relación de apoyo  Formar al cliente en temas relacionados con la conducta sexual, normal y la planificación familiar.  Corregir conceptos erróneos en lo referente a la sexualidad.  Revisar las medicaciones prescritas al cliente e identificar los efectos colaterales relacionados con la función sexual.  Remitir al cliente a un consejero cualificado en terapia sexual. Evaluación  Identificación de relación existente entre factores estresantes específicos y síntomas fisiológicos  Verbalización de su ansiedad en problemas específicos en vez de síntomas físicos  Verbalización de la satisfacción del concepto de sí mismo, su imagen corporal y relaciones con los demás  Empleo de técnicas de manejo del estrés y vida saludable.  Asume la responsabilidad sobre sí mismo y control interno  Identificación y cooperación con el plan de tratamiento continuado. V. TRASTORNOS DE ALIMENTACION

Los trastornos de alimentación son desórdenes complejos que comprenden dos tipos de alteraciones de la conducta: unos directamente relacionados con la comida y el peso, y otros derivados de la relación consigo mismo y con los demás. Aunque aparecen alteraciones graves en la conducta alimentaria, existe un conflicto psicológico causa de esta alteración, y que debe ser la base del tratamiento. Conceptos 

Se caracterizan por graves alteraciones de la conducta alimentaria  Miedo enfermizo a engordar  Intensa preocupación por el peso y la dieta  Distorsión de la imagen corporal  Autoestima dependiente de la delgadez  Puede existir otra psicopatología como:  Trastornos del humor (depresión)  Trastornos de la personalidad  Abuso de sustancias (especialmente en la bulimia nerviosa)

Tipos 1. ANOREXIA NERVIOSA: Se caracteriza por el rechazo a mantener un peso corporal mínimamente normal.  Menos de 85 % del peso normal de acuerdo con la edad y la estatura.

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Aún teniendo bajo peso, intenso miedo a engordar Alteración de la imagen corporal (influencia indebida del peso o de la línea corporal sobre la autoevaluación) Patrones especiales de ejercicio físico y de manejo de la comida. Falta de sensación de ser competente en ninguna área aparte del control del peso.

En los anoréxicos hay una idea sobrevalorada de la imagen corporal, que puede tomar proporciones delirantes. Los pacientes ven algunas partes de su cuerpo muy gruesas, incluso a pesar de la perdida de peso, por lo cual deben continuar sin comer. Generalmente manifiestan fuertes sentimientos de asco y desagrado ante su propio cuerpo. No reconocen adecuadamente, los signos de hambre y saciedad. Se sienten hinchados, tienen Náuseas, después de haber comido poquísimo. A pesar de su gran inanición, no se sientes cansados ni fatigados. El estado de ánimo de los anoréxicos, es bastante variable. Son comunes, los sentimientos de desamparo, la depresión y la labilidad emocional. Pierden todo interés en el sexo y evitan los contactos con personas del sexo opuesto. En el caso de actividad sexual no disfrutan de ella. Cambios cognitivos: distorsiones cognitivas sobre el peso y la ingesta, alteración de la imagen corporal (sigue encontrándose gorda a pesar de haber perdido peso) Cambios conductuales: dieta restrictiva auto impuesta, frecuente provocación de vómitos, uso abusivo de laxantes (estas conductas son más frecuentes si la anorexia cursa con episodios de bulimia); elevado interés por la gastronomía, hiperactividad, relaciones familiares gravemente alteradas, importante retraimiento social. Cambios biológicos: alteración del sistema hipotalámico y endocrino que tiene como consecuencia la aparición de la amenorrea de más de 3 meses. Desaparecen las curvas típicas femeninas, piel seca, pérdida de pelo, bradicardia, hipotensión, baja temperatura, deshidratación. Aparición de lanugo; estado similar al hipotiroidismo; hipopotasemia, hipocalcemia que conduce a la osteoporosis. Diagnóstico y evaluación de la anorexia nerviosa: A. Rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Por ejemplo, pérdida de peso hasta un 15% por debajo del peso teórico o fracaso para conseguir el aumento de peso esperado en el período de crecimiento, resultando un peso corporal un 15% por debajo del peso teórico. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

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C. Alteración en la percepción del peso, la talla o la silueta corporal; por ejemplo, la persona se queja de que "se encuentra obesa" aun estando emaciada o cree que alguna parte de su cuerpo resulta "desproporcionada", incluso estando por debajo del peso normal. D. En las mujeres, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea primaria o secundaria). (Se considera que una mujer sufre amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales; por ejemplo, con la administración de estrógenos.) 2. BULIMIA NERVIOSA: Episodios repetidos de atracones seguidos de conductas de evacuación. El cuadro se inicia habitualmente a partir de los 20 años, los bulímicos refieren que sus mentes están casi constantemente ocupadas en pensamientos referentes a la comida, dificultando incluso la concentración. Los excesos de comida se dan normalmente en solitario y en secreto. Muchas veces ritualizan la compra de comida y este hecho suele producirles al mismo tiempo excitación y ansiedad. La cantidad de comida que se ingiere en un episodio bulímico puede llegar hasta 20.000 calorías. Para impedir ganar peso pueden utilizar mecanismos diversos como provocarse vómitos, utilizar frecuentemente purgantes y diuréticos, hacer mucho ejercicio, tomar anfetaminas, etc.. Todos estos excesos pueden llegar a tener complicaciones de salud siendo uno de los más peligrosos la provocación de vómitos que puede dar lugar a depleción de los niveles de potasio, infecciones urinarias y problemas renales, ataques epilépticos, tétanos, y pérdida importante de peso. Los rasgos psicopatológicos más importantes, se refieren a la preocupación relacionada con la comida, el peso y los síntomas depresivos. Los bulímicos, son personas depresivas, acomplejadas, que se sienten ineficaces e indefensas, carentes de autoestima y elevada ansiedad, carentes de asertividad y con una deficiente imagen corporal y pobres relaciones sexuales. El curso habitual de este trastorno es crónico durante un período de varios años, alternándose con frecuencia períodos de bulimia con fases de ingesta normal. No suele ser un trastorno incapacitante salvo en personas con muchos ataques recurrentes durante el día que se provocan vómitos. Suele presentar oscilaciones de peso debido a la alternancia de episodios bulímicos con períodos de ayuno. Diagnostico y evaluación  Atracón: Consumo de enormes cantidades de comida en un período corte de tiempo; el atracón es desencadenado por acontecimientos emocionales. 

Evacuación: Conducta compensadora para evitar engordar, como el vómito autoinducido o el uso inadecuado de laxantes, diuréticos, enemas u otras medicaciones.

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Ayuno o ejercicio excesivos

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Los atracones conducen a sentimientos de pérdida de control, culpa, humillación del volumen líquido, ronquera y esofagitis, erosión dental por los vómitos, aumento de las glándulas parótidas, hipopotasemia, arritmias cardíacas

ETIOLOGIA Teoría Psicoanalítica: Existe una alteración de la relación madre-lactante que conduce a que el niño presente vulnerabilidad.  Separación (conflictos de la individualización.)  Distorsión de la imagen corporal por una mala percepción de las necesidades corporales y biológicas. Teoría Biológica: No concluyente; es difícil determinar si los cambios fisicoquímicos aparecen antes, durante o después de los problemas conductuales. Teoría sociocultural: El ideal de imagen corporal está en la relación con la delgadez. Son también importantes los factores de presión por parte de los compañeros, estando muy influida la auto percepción en la adolescencia por la identidad con los iguales.  El 95% de los clientes es de sexo femenino  La edad de inicio esta entre los 13 y los 20 años. Teoría Familiar: Los síntomas del trastorno de la alimentación le permiten a la familia evitar enfrentarse con un conflicto conyugal.  Los miembros de la familia están aglutinados entre sí, no habiendo límites claros entre padres e hijos; esto conduce a una implicación excesiva en la vida del hijo.  Se le da un gran valor al perfeccionismo; el niño se marca metas muy elevadas.  El trastorno de la alimentación se convierte en una forma de rebeldía; a través de esta conducta, el niño obtiene sensación de control. TRATAMIENTO  Enfoque Multidisciplinario (medicina, psiquiatría, enfermería psicología, nutrición), siendo prioritario tratar primero los síntomas físicos e iniciar un programa de reglamentación. 

Terapia Conductista: Emplea contratos para reforzar la alimentación adecuada y prevenir las conductas nocivas.

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Terapia Familiar: Ayuda a las familias a reducir sus conductas de control y al cliente a aumentar su responsabilidad sobre sí mismo

Tratamiento Somático  Antidepresivos Triciclicos (en la anorexia nerviosa) (tofranil, anafranil, tryptanol)  Antidepresivos IMAO (en la bulimia nerviosa) (aurorix).  Antihistamínicos con efecto antagonista de la serotonina; ciproheptadina para estimular el aumento de peso y tratar la depresión.

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PROCESO DE ENFERMERIA EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACION Valoración  Observar los síntomas objetivos y subjetivos relativos al diagnostico  Evaluar respuestas cognitivas, fisiológicas y conductuales de cada cliente  Analizar historia pasada del cliente y los actuales factores estresantes internos y externos  Percepción del problema  Concepto de sí mismo y su imagen corporal  Identificar beneficios secundarios con sus síntomas físicos. Análisis Y Diagnósticos De Enfermería  Determinar el nivel de ansiedad del cliente, medidas de afrontamiento que emplea y sus mecanismos de defensa (represión, proyección, desplazamiento, identificación, negación, aislamiento, intelectualización, racionalización, sublimación).  Determinar significado que tiene los síntomas físicos para el cliente  Distinguir prioridades en el tratamiento físico y psíquico  Analizar visión de lo que son síntomas físicos y problemas psicológicos  Establecer diagnósticos de enfermería individualizados para clientes con trastornos de la alimentación:  Alteración de la nutrición: inferior a requisitos corporales.  Alteración de los procesos del pensamiento.  Aislamiento social.  Afrontamiento individual inefectivo.  Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante  Trastorno de la autoestima  Impotencia. Planificación de los objetivos  Trabajar con el cliente para establecer objetivos realista  Establecer criterios para medir los objetivos marcados en clientes con trastornos de la alimentación:  Conseguir un peso normal o casi normal en relación con la edad y la estatura.  Sustituir las conductas de alimentación mal ajustadas por otras de afrontamiento cuando surja la ansiedad.  Identificar un concepto positivo del YO y una imagen corporal realista  Declarar sensación de control en aspectos de la vida distintos del comer.  La familia establece una comunicación abierta y mantiene los límites generacionales. Acciones De Enfermería  Reforzar la prescripción del Dietista en cuanto a ingesta calórica para poder lograr aumentos de peso realistas de 800 a 1.200 gr. por semana  Reforzar el plan de tratamiento con privilegios y restricciones basados en los cumplimientos.

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Quitar importancia a la comida y los alimentos. Pesar diariamente al cliente durante la comida y durante 1 hora después de la misma. Establecer una relación de confianza. Animar al cliente a que verbalice su papel en el seno de la familia, y tratar con él las cuestiones de dependencia / independencia. Fomentar la sensación de control del cliente haciéndole participar en el tratamiento y tomar decisiones independientes. Ayudar a la familia a redefinir los papeles y establecer una comunicación abierta.

Evaluación  Identificación de relación existente entre factores estresantes específicos y síntomas fisiológicos  Verbalización de su ansiedad en problemas específicos en vez de síntomas físicos  Verbalización de la satisfacción del concepto de sí mismo, su imagen corporal y relaciones con los demás  Empleo de técnicas de manejo del estrés y vida saludable.  Asume la responsabilidad sobre sí mismo y control interno  Identificación y cooperación con el plan de tratamiento continuado. Referencias Bibliograficas  DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Masson Barcelona 1995.  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  PRATT, B.M., & WOOLFENDEN, S.R. Intervenciones para prevenir los trastornos de la alimentación en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).  KAPLAN, H. I. Y SADOCK B. J. Tratado de psiquiatría, 6ª ed. Vol 1. Buenos Aires: Interamericana. 1997.  HALES, R. E., YUDOFSKY Y J. A. TALBOTT, Tratado de psiquiatría (3ª ed.) Barcelona: Masson. 2000  ADAMS, H. A. Y P. B. SUTKER, P. B. Comprehensive handbook of Psychopathology, 3rd edition. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. 2001  VALLEJO, J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría, 6ª edición. Barcelona: Masson. 2006.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

I. GENERALIDADES Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones. Cada uno tiene patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situación problemática buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por sí mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran. Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo. Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los demás. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a sí misma pero no a otros. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por otras personas o por una situación particularmente dificultosa. Según el DSM-IV, los trastornos de la personalidad son “patrones de experiencias internas y comportamientos que son duraderos y se desvían claramente de las expectativas que tiene la cultura a la que pertenece el individuo; que impregnan a la totalidad del individuo y son inflexibles; que comienzan en la adolescencia o en la juventud; que permanecen estables con el tiempo, y que conducen a malestar o deterioro. Los trastornos de la personalidad son enfermedades no psicóticas que se caracterizan por conductas desadaptativas que la persona utiliza para satisfacer sus necesidades. Las características generales de los trastornos de la personalidad son: o Relaciones problemáticas, deterioro de la comunicación o Conductas inflexibles, empleo de mecanismos de defensa rígidos.

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o Mala tolerancia al estrés, malos mecanismos de afrontamiento. o Ego intacto que puede ser defectuoso a la hora de controlar los impulsos, conductas de exteriorización. o Falta de responsabilidad sobre uno mismo ( locus de control externo) o Negación de las conductas desadaptativas, es muy raro que busquen ayuda psiquiátrica. o Permanecen dentro de la corriente principal de la sociedad a pesar de los problemas laborales y sociales. Los trastornos de la personalidad se clasifican en:  trastornos excéntricos de la personalidad Tipo A  trastorno dramático – errático de la personalidad Tipo B  trastornos ansiosos o temerosos de la personalidad. Tipo C Otros Trastornos De La Personalidad Esta categoría se reserva para todos aquellos criterios de personalidad que no cumplan criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo de esto es lo que se denomina el trastorno de personalidad mixta, el cual no cumple los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad; pero ,los síntomas que se manifiestan, en conjunto, producen un malestar clínicamente significativo o bien el deterioro de una o más áreas de la actividad del sujeto. Dentro de esta categoría son el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad o bien el trastorno depresivo de la personalidad.

 Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad  Trastorno depresivo de la personalidad  Trastorno autodestructivo de la personalidad  Trastorno sádico de la personalidad

TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 1. TRASTORNO EXCENTRICOS DE LA PERSONALIDAD GRUPO A Individuos que, de forma característica, aparecen como raros o excéntricos.  Trastorno Paranoide De La Personalidad: Las personas con una personalidad paranoide proyectan sus propios conflictos y hostilidades hacia otros. Son generalmente frías y distantes en sus relaciones. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás de los actos triviales, inocentes o incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por parte de los demás (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales). Los que tienen una personalidad paranoide frecuentemente intentan acciones legales contra otros, especialmente si se sienten indignados con razón. Son incapaces de ver

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su propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento, pueden ser altamente eficientes y concienzudos. A veces las personas que ya se sienten alienadas a causa de un defecto o una minusvalía (como la sordera) son más vulnerables a desarrollar ideas paranoides Patrón de desconfianza y suspicacia: los motivos de los demás se interpretan como amenazantes para el ego. Esquema cognitivo típico del trastorno paranoide de la personalidad 1- "La gente tiene intención de dañarme". 2- "Si confío en la gente, tendrán ventaja sobre mi". 3- "La gente intenta fastidiarme o irritarme". 4- "Yo no estoy mal, ellos están mal". 5- "Si alguien me insulta, debo castigarlo". 6- "Hay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor". 7- "Transigir es rendirse". 8- "Tengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren mis puntos débiles y me hagan daño". 9- "Si estoy alerta tendré el poder y ellos no podrán dañarme".  Trastorno Esquizoide De La Personalidad: Personas con una personalidad esquizoide son introvertidas, ensimismadas y solitarias. Son emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la especulación teórica a la acción práctica. La fantasía es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad. Patrón de despreocupación por las relaciones sociales Esquema cognitivo típico del trastorno esquizoide de la personalidad 1"¿Por qué debo estar cerca de la gente?". 2- "Importa poco estar cerca de otros". 3- "Yo soy mi mejor amigo". 4- "Tengo que estar tranquilo, y evitar exponerme a emociones embarazosas e innecesarias". 5- "El sexo está bien pero solo para liberarse".  Trastorno Esquizotipico De La Personalidad: Las personas con una personalidad esquizotípica, al igual que aquellas con una personalidad esquizoide, se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Aunque estas rarezas son similares a las de las personas con esquizofrenia, y aunque la personalidad esquizotípica se encuentra a veces en la gente con esquizofrenia antes de que desarrollen la enfermedad, la mayoría de los adultos con una personalidad esquizotípica no desarrolla esquizofrenia. Algunas personas muestran signos de pensamiento mágico (la idea de que una acción particular puede controlar algo que no tiene ninguna relación con ella). Por ejemplo, una persona puede creer que va a tener realmente mala suerte si pasa por debajo de

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una escalera o que puede causar daño a otros teniendo pensamientos de ira. La gente con una enfermedad esquizotípica puede tener también ideas paranoides. Agudo malestar en las relaciones íntimas; distorsiones cognitivas o perceptivas, conductas excéntricas TRATAMIENTO  Resulta difícil pues el individuo que tiene un trastorno de la personalidad puede carecer de motivaciones para cambiar; el tratamiento puede ser largo.  Terapia psicoanalítica se centra en que el individuo aprenda conductas más adaptativas.  Terapia biológica se centra en la prescripción de fármacos psicotropos para aliviar síntomas clínicos específicos como la depresión, el pensamiento paranoide o la agresividad. PROCESO DE ENFERMERIA Valoración 

Entre los datos de la valoración deben registrarse las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales de todo cliente.

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El Individuo Con Trastorno Paranoide De La Personalidad  Se muestra suspicaz y desconfiado hacia los demás  Utiliza la proyección como mecanismo de defensa.

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El Individuo Con Trastorno Esquizoide O Esquizotipico De La Personalidad  Se retrae socialmente; es emocionalmente reservado  Su habla, maneras y conductas son extrañas  Muestra poco interés en tener experiencias sexuales con otras personas  Responde con indiferencia a la aprobación o la critica de los demás.

Análisis Y Diagnósticos De Enfermería  La enfermera /o debe analizar sus propios sentimientos y reacciones frente a, los clientes que presenten un trastorno de la personalidad. Cuando sus propios sentimientos interfieren con el ejercicio terapéutico, la enfermera/o debe buscar la dirección de una compañera o la del equipo que trata al cliente.  Analizar cual es la manera predominante que tiene el cliente de relacionarse con los demás.  Retraimiento y suspicacia (trastornos excéntricos: paranoide y esquizo / esquizotipico.  Determinar el nivel de autoestima del cliente, sabiendo reconocer una baja autoestima a pesar de un aparente egocentrismo

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Establecer los diagnósticos de enfermería individualizados en trastornos de personalidad excéntrica (paranoide, esquizoide, esquizotipico)  Deterioro de la interacción social  Alteración de los procesos del pensamiento  Afrontamiento individual inefectivo.

Planificación De Objetivos  Trabajar con el cliente el establecimiento de metas realistas  Establecer los criterios de los objetivos marcados o deseados en los clientes  El cliente verbaliza que se siente cómodo en su relación cara a cara con la enfermera /o  El cliente participa en actividades de grupo con sus compañeros de grupo.  El cliente controla o disminuye sus conductas excéntricas.  El cliente se abstiene de comentar ideas paranoides o extrañas con los demás. Acciones De Enfermería  Adopta formas de interacción objetivas y prácticas con el cliente.  Mantener una comunicación clara y consecuente, verbal y no verbal, con el cliente.  Proporcionarle estructura en sus actividades cotidianas  Centrarse en la realidad y en temas relacionados con la misma.  Ayudar al cliente a identificar sus sentimientos implicados.  Involucrar gradualmente al cliente en las situaciones de grupo, dándole apoyo en caso necesario. ¿ Evaluación  El cliente mantiene conductas apropiadas en las situaciones sociales.  El cliente expresa satisfacción respecto al concepto de sí mismo y en sus relaciones con los demás.  El cliente evita sus conductas de manipulación o explotación de los demás.  El cliente expresa verbalmente sus sentimientos de cólera en lugar de exteriorizarlos sobre sí mismo o sobre los demás.  El cliente respeta los derechos y las necesidades de los demás.  El cliente tolera las imperfecciones de la vida sin ansiedad inadecuada  El cliente identifica su necesidad de someterse a un tratamiento de seguimiento y coopera con las medidas que se precisen para llevarlo a cabo. 2. TRASTORNO DRAMATICO – ERRATICO DE LA PESONALIDAD GRUPO B Dificultas para sentir preocupación o empatía por los demás.  Trastorno Antisocial De La Personalidad: Se caracteriza por el desdén hacia los derechos de los demás y la violación de los mismos; antes de los 18 años puede implicar trastornos de conducta y/o comportamientos criminales.

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Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los otros). Característicamente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial, típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de engaños. La frustración y el castigo raramente les ocasionan la modificación de sus conductas. Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos físicos en sus años de formación. Tienen una esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a estabilizarse con la edad. Esquema cognitivo típico del trastorno antisocial de la personalidad 1- "Las normas de otros son malas". 2- "Solo los tontos siguen las normas". 3- "Las normas tienen que eliminarse". 4- "¡Miradme: soy el mejor!". 5- "Lo primero para mi es el placer". 6- "Si otros sufren por mi conducta es su problema". 7- "¡Tiene que ser ahora, sino me frustraré!". 8- "Tengo que tener cualquier cosa que desee". 9- "Yo soy muy listo en casi todo".  Trastorno Limite De La Personalidad (border Line): Las personas con una personalidad límite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La personalidad límite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras de cuidados. Cuando las personas con una personalidad límite se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresión, el abuso

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de sustancias tóxicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de otras (cambiando del negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicándose en una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones. Estas personas son vistas a menudo por los médicos de atención primaria; tienden a visitar con frecuencia al médico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que cuide de ellas. Se caracteriza por patrones de inestabilidad en cuanto a las relaciones, la imagen de uno mismo y el humor; se caracteriza también por conductas impulsivas. Esquema cognitivo típico del trastorno limite de la personalidad 1- "Estoy muy inseguro de mi mismo". 2- "Tiendo a abandonarme". 3- "Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo". 4- "Mi cólera domina mi conducta, no puedo controlarla". 5- "Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos". 6- "El/Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo". 7- "Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e en el suicidio)".  Trastorno Histriónico De La Personalidad: Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención (con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relación sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas personas con personalidad histriónica también son hipocondríacas y exageran sus problemas físicos para conseguir la atención que necesitan. Se caracteriza por una excesiva emotividad y por conductas para llamar la atención que resultan dramáticas o egocéntricas. Esquema cognitivo típico del trastorno histriónico de la personalidad 1- "Las apariencias son muy importantes". 2- "La gente juzga por las apariencias externas".

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3- "Yo debo tener la atención de la gente importante para mi". 4- "Mi vida nunca debe frustrarme". 5- "Yo debo tener siempre lo que quiero". 6- "Las emociones hay que expresarlas rápida y directamente". 7- "El atractivo es lo mas importante de mi mismo".  Trastorno Narcisista De La Personalidad: Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman “grandiosidad”. La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta opinión de sí mismos, pueden ponerse fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egocentristas, arrogantes o mezquinos. Se caracteriza por la grandiosidad y la necesidad constante de obtener admiración de los demás. Esquema cognitivo típico del trastorno narcisista de la personalidad 1- "Yo tengo mi camino en cada interacción". 2- "Nadie debe frustrar mi búsqueda de placer y status". 3- "Yo soy más especial que lo demás". 4- "Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy". 5- "Yo debo de admirarme". 6- "Una vez que deseo algo, debo tenerlo". ETIOLOGIA Teoría Biológica: predisposición relacionada con la genética o con déficit neurológicos; en el trastorno antisocial existen algunas pruebas de que hay una disminución de los niveles de ansiedad inhibitoria. Teoría Psicoanalítica: Las investigaciones son sobre el border line. Incapacidad para pasar por el proceso de separación – individualización; el niño es incapaz de separarse de la madre sin un temor y una ansiedad importante. La madre es percibida por el niño como fuertemente educadora, odiosa y castigadora en momentos impredecibles. Teoría Conductista: El trastorno antisocial de la personalidad postula que el niño aprende las conductas socialmente indeseables de los padres que recompensan sus conductas de exteriorización a base de ceder, más que de poner límites. Trastorno Limite de la personalidad resalta que el niño es recompensando por sus conductas de apego y dependencia.

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Teoría Familiar: Trastorno antisocial de la personalidad: Privación parental significativa durante los primeros 5 años de la vida del niño; entorno caótico en el hogar, con padres poco consecuentes e impulsivos. Trastorno limite de la personalidad: Sistemas familiares inestable que conducen a un desarrollo inestable de la persona. Teoría Sociocultural: Se orienta hacia el trastorno antisocial de la personalidad, en el que las conductas desviadas podrían verse fomentadas en los entornos empobrecidos.

TRATAMIENTO Resulta difícil pues el individuo que tiene un trastorno de la personalidad puede carecer de motivaciones para cambiar; el tratamiento puede ser largo. Terapia psicoanalítica se centra en que el individuo aprenda conductas más adaptativas. Terapia biológica se centra en las prescripciones de fármacos psicotropos para aliviar síntomas clínicos específicos como la depresión, el pensamiento paranoide o la agresividad. PROCESO DE ENFERMERIA EN LOS TRATORNOS DRAMATICO – ERRATICO DE LA PERSONALIDAD. Valoración Entre los datos de la valoración deben registrarse las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales de todo cliente. El Individuo Con Trastorno Límite De La Personalidad  Se comporta de forma manipuladora y controladora  Es extrovertido y se muestra superficial y encantador  No concede importancia a los derechos de los demás  Tiene un deterioro de la conciencia; miente, engaña y puede presentar conductas delictivas  Desea gratificación y placer inmediatos  Carece de compromiso e intimidad en las relaciones. El Individuo Con Trastorno Histriónico De La Personalidad  Actúa de manera dramática, con emociones exageradas  Tiene enfados coléricos  Se muestra rimbombante; hace muchas alusiones sexuales  Carece de compromiso en sus relaciones.

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El Individuo Con Trastorno Narcisista De La Personalidad  Tiene pensamientos grandiosos y un sentido exagerado de su propia importancia  Actúa con frecuencia para llamar la atención  Racionaliza sus fracasos. El Individuo Con Trastorno Antisocial De La Personalidad  Se comporta de forma manipuladora y controladora  Es extrovertido y se muestra superficial y encantador  No concede importancia a los derechos de los demás  Tiene deterioro de la conciencia; miente, engaña y puede presentar conductas delictivas.  Desea gratificación y placer inmediatos  Carece de compromiso e intimidad en las relaciones. Análisis De Diagnósticos De Enfermería  La enfermera /o debe analizar sus propios sentimientos y reacciones frente a, los clientes que presenten un trastorno de la personalidad. Cuando sus propios sentimientos interfieren con el ejercicio terapéutico, la enfermera/o debe buscar la dirección de una compañera o la del equipo que trata al cliente. 

Analizar cuál es la manera predominante que tiene el cliente de relacionarse con los demás  Manipulación y control (trastornos dramáticos – erráticos)  Determinar el nivel de autoestima del cliente, sabiendo reconocer una baja autoestima a pesar de un aparente egocentrismo.  Establecer los diagnósticos de enfermería individualizados mas frecuentes en trastornos dramáticos – errática de la personalidad (limite, histriónico, narcisista, antisocial)  Ansiedad  Trastornos de la autoestima  Trastorno de la identidad personal  Afrontamiento individual inefectivo  Riesgo de automutilación  Riesgo de violencia  Afrontamiento defensivo. Planificación De Objetivos  Trabajar con el cliente el establecimiento de metas realistas  Establecer los criterios de los objetivos marcados o deseados en los clientes con trastornos dramáticos - errático (limite, Histriónico, Narcisista, Antisocial).  El cliente controla sus conductas impulsivas  El cliente se abstiene de conductas autodestructivas  El cliente verbaliza su ansiedad y sus sentimientos de furia en lugar de exteriorizarlos  El cliente disminuye sus conductas manipuladoras y expresa sus necesidades de una forma directa.

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 El cliente respeta los derechos y las necesidades de los demás  El cliente se atiene a las reglas y normas de las relaciones y los entornos estructurados. Acciones De Enfermería  Observar frecuentemente al cliente para evitar daños y desarrollar con él un contrato de no agresión  Tener una actitud interesada y realista en las interacciones con el cliente.  Responder inmediatamente ante conductas inadecuadas o manipuladoras.  Ayudar al cliente a examinar las consecuencias de sus conductas adecuadas e inadecuadas  Actuar como modelo en cuanto a la expresión adecuada de los sentimientos y de las emociones negativas.  Evitar salvar o rechazar al cliente  Poner limites y reforzar las consecuencias de las conductas manipuladoras o de falta de respeto hacia los derechos de los demás  Dar respuestas positivas ante el logro de objetivos y las conductas independientes.  Explorar los sentimientos del cliente en cuanto al rechazo, la soledad, el temor o el abandono.  Ayudar al cliente a explorar los cambios que necesita planteándolos con un enfoque de resolución de problemas.  Animar al cliente a que continúe con el tratamiento de seguimiento. Evaluación  El cliente mantiene conductas apropiadas en las situaciones sociales.  El cliente expresa satisfacción respecto al concepto de sí mismo y en sus relaciones con los demás.  El cliente evita sus conductas de manipulación o explotación de los demás.  El cliente expresa verbalmente sus sentimientos de cólera en lugar de exteriorizarlos sobre sí mismo o sobre los demás.  El cliente respeta los derechos y las necesidades de los demás.  El cliente tolera las imperfecciones de la vida sin ansiedad inadecuada  El cliente identifica su necesidad de someterse a un tratamiento de seguimiento y coopera con las medidas que se precisen para llevarlo a cabo. 3. TRASTORNOS ANSIOSOS O TEMEROSOS DE LA PERSONALIDAD. GRUPO C  Trastorno Evitativo De La Personalidad: La gente con una personalidad evitadora es hipersensible al rechazo y teme comenzar relaciones o alguna otra cosa nueva por la posibilidad de rechazo o de decepción. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptadas. Sufren abiertamente por su aislamiento y falta de habilidad para relacionarse cómodamente con los otros. A diferencia de aquellas con una personalidad límite, las personas con una personalidad evitadora no responden con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas. El trastorno de

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personalidad evitadora es similar a la fobia social. Se caracteriza por inhibición social, sentimientos de inadecuación (insuficiencia) y sensibilidad frente a posibles críticas o rechazos Esquema cognitivo típico del trastorno evitativo de la personalidad 1- "Tengo que tener afecto". 2- "Debo de parecer tonto cuando la gente me mira". 3- "El mundo es un lugar peligroso". 4- "Yo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro". 5- "Aislarse es mejor que exponerse al daño que pueda hacerte otros". 6- "Toda crítica es mala y condenable". 7- "Tengo que tener garantías absolutas de que voy a ser aceptado por la gente".  Trastorno Dependiente De La Personalidad: Las personas con una personalidad dependiente transfieren las decisiones importantes y las responsabilidades a otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes dependen se antepongan a las propias. No tienen confianza en sí mismas y manifiestan una intensa inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque temen ofender a la gente que necesitan. Las personas con otros trastornos de personalidad frecuentemente presentan aspectos de la personalidad dependiente, pero estos signos quedan generalmente encubiertos por la predominancia del otro trastorno. Algunos adultos con enfermedades prolongadas desarrollan personalidades dependientes. Se caracteriza por conductas de sumisión y pegajosidad relacionadas con la excesiva necesidad de ser cuidado por los demás. Esquema cognitivo típico del trastorno dependiente de la personalidad 1- "No puedo funcionar sin el apoyo de otros". 2- "No puedo vivir sin el apoyo y consejos de otros". 3- "Es probable que me equivoque si hago las cosas solo 4- "Estoy acabado si otros me abandonan". 5- "Necesito tener gente cerca". 6- "Si estoy solo puedo sufrir daño". 7- "Trabajar con otros es mejor que trabajar solo"  Trastorno Obsesivo – Compulsivo De La Personalidad: Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que dificulta la toma de decisiones. Aunque estos signos están en consonancia con los estándares culturales de occidente, los individuos con una personalidad obsesivo-compulsiva toman sus responsabilidades con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Consecuentemente, estas personas pueden entretenerse en los medios para realizar una tarea y olvidar su objetivo. Sus responsabilidades les crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros.

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Estas personas son frecuentemente grandes personalidades, en especial en las ciencias y otros campos intelectuales en donde el orden y la atención a los detalles son fundamentales. Sin embargo, pueden sentirse desligadas de sus sentimientos e incómodas con sus relaciones u otras situaciones que no controlan, con eventos impredecibles o cuando deben confiar en otros. Se caracteriza por la preocupación por el orden y el perfeccionismo, y por la necesidad de controlar las situaciones, los objetos y a la gente. Esquema cognitivo típico del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad 1-"Hay que tener reglas severas en la vida". 2- "Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores". 3- "Una persona se define por lo que hace". 4- "Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda". 5- "Las reglas deben seguirse sin alteración". 6- "Nunca se deben tirar las cosas que tengan algún valor". 7- "Las emociones deben ser controladas". TRATAMIENTO Resulta difícil pues el individuo que tiene un trastorno de la personalidad puede carecer de motivaciones para cambiar; el tratamiento puede ser largo. Terapia psicoanalítica se centra en que el individuo aprenda conductas más adaptativas. Terapia biológica se centra en las prescripciones de fármacos psicotropos para aliviar síntomas clínicos específicos como la depresión, el pensamiento paranoide o la agresividad.

PROCESO DE ENFERMERIA EN LOS TRATORNOS ANSIOSO - TEMEROSOS DE LA PERSONALIDAD. Valoración Entre los datos de la valoración deben registrarse las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales de todo cliente. El Individuo Con Trastorno Evitativo De La Personalidad  Responde con hipersensibilidad a las reacciones y críticas de los demás.  Teme el rechazo y el fracaso.  Desea atención pero se retrae socialmente.  Teme estar solo. El Individuo Con Trastorno Dependiente De La Personalidad  Carece de confianza en sí mismo y de autoestima  Carece de independencia y decisión  Es pegajoso en las relaciones

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 Minusvalora sus capacidades personales. El Individuo Con Trastorno Obsesivo – Compulsivo De La Personalidad  Se esfuerza por tener organización y orden  Es controlador y exigente en las relaciones  Lucha por la perfección; presta gran atención a los detalles  Forma opiniones rígidas, moralistas y enjuiciadoras sobre los demás.  Transmite una imagen soterrada de cólera Análisis De Diagnósticos De Enfermería  La enfermera /o debe analizar sus propios sentimientos y reacciones frente a, los clientes que presenten un trastorno de la personalidad. Cuando sus propios sentimientos interfieren con el ejercicio terapéutico, la enfermera/o debe buscar la dirección de una compañera o la del equipo que trata al cliente  Analizar cuáles la manera predominante que tiene el cliente de relacionarse con los demás.  Dependencia (trastorno ansioso o temeroso)  Determinar el nivel de autoestima del cliente, sabiendo reconocer una baja autoestima a pesar de un aparente egocentrismo.  Establecer los diagnósticos de enfermería individualizados mas frecuentes en trastornos ansioso - temeroso ( Evitativo, Dependiente, Obsesivo – Compulsivo) de la personalidad  Conflicto de decisiones  Afrontamiento individual inefectivo  Aislamiento social  Trastorno de la autoestima  Ansiedad. Acciones De Enfermería Trastornos Ansioso – Temeroso De La Personalidad  Establecer una relación terapéutica solícita y consistente.  Establecer claras expectativas para las conductas responsables  Esperar que el cliente tome sus decisiones  Enseñar al cliente a ser asertivo o remitirlo a un programa de enfrentamiento del positivismo.  Animar al cliente a que identifique sus atributos positivos  Dar al cliente respuestas positivas cuando éste interactúa en situaciones sociales  Enseñar al cliente a utilizar técnicas de manejo de estrés y de relajación para que pueda afrontar la ansiedad. Evaluación El cliente mantiene conductas apropiadas en las situaciones sociales. El cliente expresa satisfacción respecto al concepto de sí mismo y en sus relaciones con los demás. El cliente evita sus conductas de manipulación o explotación de los demás.

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El cliente expresa verbalmente sus sentimientos de cólera en lugar de exteriorizarlos sobre sí mismo o sobre los demás. El cliente respeta los derechos y las necesidades de los demás. El cliente tolera las imperfecciones de la vida sin ansiedad inadecuada El cliente identifica su necesidad de someterse a un tratamiento de seguimiento y coopera con las medidas que se precisen para llevarlo a cabo. OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Esta categoría se reserva para todos aquellos criterios de personalidad que no cumplan criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo de esto es lo que se denomina el trastorno de personalidad mixta, el cual no cumple los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad; pero ,los síntomas que se manifiestan, en conjunto, producen un malestar clínicamente significativo o bien el deterioro de una o más áreas de la actividad del sujeto.  Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Los comportamientos de una persona con una personalidad pasiva-agresiva (negativista) tienen como objetivo encubierto controlar o castigar a otros. El comportamiento pasivo-agresivo es con frecuencia expresado como demora, ineficiencia y malhumor. A menudo, los individuos con una personalidad pasiva-agresiva aceptan realizar tareas que en realidad no desean hacer y luego proceden a minar sutilmente la finalización de esas tareas. Ese comportamiento generalmente sirve para expresar una hostilidad oculta. Esquema cognitivo típico del trastorno pasivo agresivo de la personalidad 1-"Solo me gusta tener lo que yo quiero". 2- "La gente es muy exigente conmigo". 3- "Otros no valoran mi trabajo y mi valor". 4- "La gente es autoritaria e injusta conmigo". 5- "Me exigen solo mucho trabajo". 6- "Solo me opongo cuando me meten prisas y son exigentes con mi trabajo". 7- "No puedo expresar mi cólera directamente". 8- "Tengo que evitar mi cólera ya que eso es peligroso". 9- "Cualquiera puede dejar las cosas para otro día". 10- "Cualquiera puede darte la espalda".  Trastorno depresivo de la personalidad se caracteriza porque tiene en su sí mismo, en términos de identidad y autoestima, un exagerado y distorsionado énfasis en las relaciones interpersonales como fuente de valoración. Un sujeto en que su estabilidad depende de la valoración de los otros, es decir de cómo lo ven o cuánto lo aprecian. Puede haber dos vertientes: -El depresivo preocupado del abandono, la soledad, de ser desvalido, es decir el depresivo centrado en el otro. -El depresivo autocrítico, autoexigente, preocupado de su autonomía, fracaso, culpa,

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de sentimientos de incapacidad, esto es dominado por su objeto interno, siendo muchas veces tirano consigo mismo. Por las características mencionadas si una mujer es de personalidad depresiva y además padece un TDPM claramente este trastorno afectará de manera radical su vida por cuanto el TDPM interfiere de manera importante en las relaciones ya sea familiares de pareja o laboral, generando mayor sentimiento de minusvalía o de culpa. Y que se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes síntomas: 1. El estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad 2. La concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra principalmente e sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima 3. Se critica, se acusa o se auto descalifica 4. Cavila y tiende a preocuparse por todo 5. Critica, juzga y lleva la contraria a los otros 6. Se muestra pesimista 7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido  Trastorno autodestructivo de la personalidad caracterizado por: mantenimiento de relaciones interpersonales de subordinación; rechazo de ayuda o elogios; estado de ánimo disfórico y/o ansioso; minusvaloración de los logros; tendencia a emparejarse con personas explotadoras; escasa evitación del dolor; asunción del papel de víctima; etc. Además, poseen escasas habilidades sociales como la asertividad, tienden a padecer trastornos depresivos, su autoestima es muy baja, y apenas experimentan placer en sus vidas. De acuerdo con el presente trabajo, se ha relacionado la personalidad autodestructiva con la sociotropía y con apegos ansiosos. Esquema cognitivo típico del trastorno autodestructivo de la personalidad 1- Búsqueda de placer inmediato y poca tolerancia a la 2- Tendencia a la negación 3- Angustia de pérdida del objeto 4-Omnipotencia 5- Falta da planeación a largo plazo 6-Necesidad de estimulación constante 7-Relaciones interpersonales superficiales 8-Fuerte sentimiento de individualismo

frustración

 Trastorno sádico de la personalidad: Las acciones de estas personalidades parecen proceder de su anticipación de que los demás serán hostiles. Su ira y sus comportamientos vengativos son como un contraataque previo, una defensa contra la maldad y la humillación que han aprendido a esperar. Con esto, buscan conseguir todo el poder que puedan para evitar que los demás, si lo poseen, lo utilicen para explotarles y herirles. Sin embargo, una vez en posesión de este poder, la violencia se incrementa. Utilizando su fuerza como medio para "ajustar las cuentas" a quienes consideran que les maltrataron y/o traicionaron en el pasado o lo harán en el futuro (?).

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Esquema cognitivo típico del trastorno sádico de la personalidad  Son percibidas como personas frías e insensibles a los sentimientos de los demás, que obtienen un gran placer compitiendo y humillando a los demás  Muestran suspicacia ante la amabilidad, la compasión y la bondad, dudando siempre de la autenticidad de estos sentimientos.  Posen una baja tolerancia a la frustración teniendo una especial sensibilidad a los reproches del otro, sintiéndose provocados con  suma facilidad.  Es rígido y cerrado y se obstina en sostener sus prejuicios; es autoritario, socialmente intolerante y lleno de prejuicios  Son dogmáticos en sus opiniones y raramente hacen concesiones aunque la evidencia demuestre su error  Suelen verse a sí mismos como personas sin defectos, se enorgullece de verse a sí mismo como una persona competitiva, enérgica y obstinada  Puede tener gran sangre fría y no parece tener conciencia del impacto de sus actos destructivos  Es cruel y malvado; desea hacer daño y perseguir a los demás.

PROCESO DE INTERVENCIÓN PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN FREEMAN 1. Evaluar y conceptualizar lo problemas del paciente. 2. Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento. 3. Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afecto-conducta, registro, etc). 4. Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales. Las dificultades en el abordaje de estos trastornos suele estar relacionada con la baja colaboración que suelen presentar estos sujetos de cara a la terapia, ya que suelen acudir a ella a instancias de terceros (normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno). Por esta causa trabajar como objetivo el logro de la colaboración suele ser esencial, aunque plagado de dificultades. Cuando el sujeto presenta algún problema asociado (depresión, ansiedad, otros síntomas) de tipo "egodistónico" (molesto para él y con necesidad de ser cambiado) se debe de comenzar por este punto como "puente" para abordar los esquemas cognitivos del trastorno de personalidad, y como vía para lograr una base motivacional. También suele ser necesario que el terapeuta tenga "insight" de sus propios esquemas cognitivos personales, y los haya trabajado si resultan disfuncionales. Freeman (1988) pone un ejemplo significativo: "Un terapeuta abordaba con su supervisor las dificultades que tenía con un paciente con un trastorno obsesivo de la personalidad. Al preguntarle el supervisor por los objetivos que él se había marcado en la terapia de este paciente; el terapeuta afirmó que su objetivo era eliminar los esquemas perfeccionistas del paciente"; evidentemente los propios esquemas perfeccionistas del terapeuta generaban dificultad

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en la terapia y la podían convertir en improductiva. El trabajo con los esquemas cognitivos consiste en: Lograr una finalidad: a) Que el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight). b) Que el paciente desarrolle alternativas cognitivas-conductuales esas reglas. Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas: 1ª Opción: Reestructuración de esquemas. Implica sustituir las reglas por otras nuevas. Suele ser un objetivo muy difícil, costoso y largo (años, p.e como en el proceso psicoanalítico). Es un objetivo muy cuestionable. 2ª Opción: Modificación de esquemas. Implica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y situaciones específicas). 3ª Opción: Reinterpretación de esquemas. Implica la comprensión por el paciente (insight) de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida.

A) Técnicas cognitivas: 1- Comprensión De Significados Asociados A Los Pensamientos Del Paciente: Ej¿Qué quiere decir con que no "da la talla sexualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos. 2- Cuestionamiento De Evidencia: Se usa para buscar evidencias para retar el mantenimiento de pensamientos y creencias (Ej ¿qué pruebas tiene usted para mantener que nadie le quiere?). 3- Retribución: Se utiliza para modificar las atribuciones- interpretaciones que el paciente utiliza (Ej ¿pueden haber otras causas que expliquen el accidente de automóvil, aparte de que usted piense que fue debido a usted. 4- Examen De Opciones Alternativas: Se usa para que el paciente se de cuenta que los acontecimientos pueden ser interpretados desde otras conductas de afrontamiento a ciertas situaciones (Ej su amigo se cruzó con usted y no le habló, usted pensó que debía de estar disgustado y no le saludó, ¿se pudo deber a otras causas, pudo usted comprobarlo?, ¿cómo?). 5- Examen De Ventajas Y Desventajas Del Mantenimiento De Una Creencia: (Ej: usted piensa que puede ocurrirle algo desagradable, como perder el control y dañar a sus

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seres queridos: bien hagamos una ista de las ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia). 6- Escalas: Se utiliza como un modo de dar alternativas a una experiencia que se percibe como global y catastrófica (Ej usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una escala de situaciones de menos a más dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad). 7- Uso Del Cambio De Imágenes: Por ejemplo el paciente mantiene imágenes de contenido catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relajación y autoinstrucciones incompatibles las cogniciones derrotistas. 8- Etiquetado De Distorsiones Cognitivas: El paciente después de identificar su pensamiento relacionado con el malestar lo etiqueta como un modo de separación emocional del mismo (Ej ¿Y si meda un ataque?..¡Ya estoy otra vez catastrofizando las cosas!). 9- Asociación Guiada: El terapeuta va explorando los significados asociados a un determinado pensamiento o creencia (Ej: Puedo suspender matemáticas, T: ¿Y entonces que pasaría?, P: No pasaría de curso.., T: ¿Y entonces?, P: Soy un fracasado). 10- Distracción Cognitiva: Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas (Ej: relajación) rompiendo sus círculos viciosos. 11- Autoinstrucciones: Se utiliza para reemplazar los autodialógos inadecuados o deficitarios de los pacientes (Ej: en un paciente impulsivo, "Bien lo primero que haré es...").

B) Técnicas conductuales: 1- Programación De Actividades; Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (Ej.: actividades gimnásticas en la situación de soledad donde el paciente suele llorar). 2- Escala De Dominio Y Placer: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo de un día y va anotando hasta que punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta información es utilizada tanto para la modificación de creencias erróneas como para la programación de conductas gratificantes. 3- Asignación De Tareas Graduadas: Cuando el paciente tiene ciertas dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con él conductas graduales de menor dificultad en acercamiento hacia esa conducta final (en secuencias de modo que la superación de un paso haga más accesible el siguiente).

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4- Entrenamiento Asertivo: Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de resolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones, sentimientos, respetándose a si mismo y a su interlocutor. 5- Entrenamiento En Relajación: Se utiliza como técnica para que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad. Puede incluir técnicas de meditación, yoga. etc. 6- Distracción Conductual: Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas problemas (Ej. al paciente insomne se le indica que no permanezca mas de 10 minutos en la cama sin dormir, que salga de la habitación y se ponga a leer en vez de quedarse en la cama dándole vueltas a los problemas del día). 7- Repaso Conductual/Rol Playing: El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas. 8) Exposición In Vivo: El paciente afronta las situaciones que le producen miedo y que este evita, hasta que en su presencia deja de sentir miedo. 9) Psicodramatizacion: El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también representadas.

CASO CLÍNICO (Freeman, 1988). Un caso de trastorno antisocial de la personalidad. Joe es un chico de 23 años, enviado a terapia bajo la condición de libertad condicional oficial. Comenzó a tener dificultades importantes con la escuela y las autoridades alrededor de los 15 años. Aunque supuestamente tendría que venir al centro terapéutico dos veces en semana, lo suele hacer viniendo unas tres veces al mes. Continuamente presenta excusas para sus faltas a las citas; excusas que son muy simples e ingenuas, por ejemplo: "Para venir hasta aquí desde mi ciudad necesito un camión, y hace dos días que no pasa ninguno cerca de casa. Estoy esperando a comprarme uno".

Cuando se le pregunta que cuando espera comprarse el camión, responde que no lo sabe. Joe tiene una larga historia de excusas de este tipo para no acudir regularmente a las sesiones previstas. Además cuando el terapeuta intenta evaluar el grado de realidad de estas razones expuestas, Joe reacciona ofendiéndose, pues dice que no le cree: "Si tu no confías en mi, ¿cómo puedes ayudarme?". El tratamiento con Joe se focaliza en construir conductas prosociales, en construir un "superego". El terapeuta se mantiene amable, pero firme no aceptando las excusas constantes de Joe. Busca continuamente que Joe acepte su responsabilidad en los

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hechos. También desafía sus distorsiones cognitivas y le alerta sobre las consecuencias disfuncionales de sus esquemas cognitivos. De esta manera Joe comienza a ver su conducta aparentemente compleja e inteligente desde una nueva perspectiva donde aparece como transparente e infantil. Además el terapeuta hace saber, y se lo indica (señala) cuando aparece, como él muestra una conducta teatral cuando está extremadamente ansioso. Esta conducta hace aparecer a Joe como tonto o despistado, como una máscara para ocultar su ansiedad. Joe va aceptando estos aspectos. Actualmente Joe no presenta problemas relevantes. Él ha vuelto a la escuela obteniendo un alto diploma y continúa en un programa escalar de dos años. Un seguimiento de 2 años muestra que Joe se encuentra libre de problemas legales. Referencias Bibliograficas  BENNASAR Roca; Miquel. Trastornos de personalidad. Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica, Ars Médica; ISBN: 84-9706-061-X. Barcelona: 2004.  DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Masson Barcelona 1995.  HALES, R. E., YUDOFSKY Y J. A. TALBOTT, Tratado de psiquiatría (3ª ed.) Barcelona: Masson. 2000  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  KAPLAN, H. I. Y SADOCK B. J. Tratado de psiquiatría, 6ª ed. Vol 1. Buenos Aires: Interamericana. 1997.  RUBIO Larrosa V, PÉREZ Urdaniz, A.. Trastornos de personalidad, Editorial Elsevier. 2003  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  VALLEJO, J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría, 6ª edición. Barcelona: Masson. 2006.

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TRASTORNOS DE DETERIORO COGNITIVO (S.M.O.)

1. GENERALIDADES A. DEFINICIONES  Trastorno de deterioro cognitivo ( anteriormente, trastorno mental orgánico) hay daño neuronal temporal o permanente que da lugar a una disfunción psicológica o conductual y que se caracteriza por:  Déficit mayores de la cognición y la memoria  Modificación significativa del nivel de funcionamiento previo. 

Trastorno mental primario (anteriormente, trastorno funcional): término utilizado para referirse a aquellos trastornos mentales que no se deben a afecciones médicas generales y que no son inducidos por ninguna sustancia.



Cognición es la capacidad de pensar y razonar



Orientación es la capacidad para relacionar él yo con la esfera temporal, espacial y personal



Afasia es la perdida de capacidad lingüística; puede ser de recepción, de expresión o global.



Apraxia es el deterioro de la capacidad de llevar a cabo actividades de movimiento a pesar de permanecer intacta la función motora.



Agnosia es la incapacidad para reconocer o identificar objetos corrientes a pesar de permanecer intacta la función sensorial.



Confabulación las lagunas de memoria se rellenan con fantasías detalladas en las que se cree el propio interesado.



Empeoramiento Nocturno por las noches aumenta la confusión.



Reacciones Catastróficas reacciones de miedo o pánico que conllevan un riesgo elevado de que el cliente se produzca daños a sí mismo o a los demás.

B. CONCEPTOS  Los trastornos de deterioro cognitivo pueden afectar a cualquier grupo de edad, aunque son más frecuentes en ancianos.  Hay factores psicosociales que pueden influir en la gravedad de los síntomas que presentan los trastornos de deterioro cognitivo

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   

Las pérdidas experimentadas por los ancianos pueden conducir a la aparición de síntomas depresivos. Retraimiento y aislamiento social, especialmente en los clientes ancianos Pobreza y mala nutrición. Mal uso, abuso y dependencia de sustancias.



EL DELIRIUM es un deterioro cognitivo agudo de comienzo rápido si se trata enseguida, puede ser reversible.



LA DEMENCIA es un deterioro cognitivo crónico que tiene un comienzo lento e insidioso.



LOS TRASTORNOS AMNESICOS son relativamente poco frecuentes y se caracterizan por un intenso deterioro de la memoria.



Se estima que del 2 al 4% de la población mayor de 65 años esta afectada por la enfermedad de ALZHEIMER (tipo común de demencia). Después de los 85 años de edad, la incidencia sube a un 20 %.



En los ancianos, la depresión puede emular un trastorno de deterioro cognitivo. Es importante distinguir entre estos trastornos, pues el tratamiento de la depresión puede aliviar los problemas cognitivos de algunos individuos.



El diagnostico medico de los trastornos de deterioro cognitivo se hace mediante:  La exploración del estado mental y pruebas neurológicas, con las que pueden detectarse las anomalías de la función cognitiva y la memoria.  Pruebas de laboratorio como la tomografía computarizada (T.C) o la resonancia magnética (R.M) puede revelar la presencia de atrofia, lesiones focales o lesiones isquemicas en el cerebro.  Signos y síntomas acompañantes.



las características generales de, los trastornos del deterioro cognitivo son:  Defectos de la orientación  Defectos de la memoria, tanto de la creciente como de la remota  Defectos de las funciones intelectuales (resolución de problemas, raciocinio, organización y planificación.)  Defectos de juicio  Déficit afectivo.

C. TIPOS 1. DELIRIUM  Deterioro de la conciencia y la cognición; menor capacidad de mantener la atención; confusión y momentos fugaces de conciencia.  Alucinaciones e ilusiones

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 Incoherencia  Agitación o somnolencia, desorientación y confusión.  La alteración se desarrolla en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar durante el día. ETIOLOGIA CONDICIONES SUBYACENTES COMÚNMENTE ASOCIADAS CON EL DELIRIUM TIPO TRASTORNO DEL S.N.C.

TRASTORNO METABOLICO

TRASTORNO CARDIOVASCULAR

ENFERMEDAD SISTEMICA

TRASTORNO Traumatismo craneal, Convulsiones, Estado postictal, Enfermedad. Vascular ( encefalopatía hipertensiva), Enfermedad degenerativa Fallo renal ( uremia), Fallo hepático, Anemia, Hipoxia, Hipoglucemia, Déficit de Tiamina, Endocrinopatia, Desequilibrio de líquidos y electrolitos, Desequilibrio ácido base Infarto de miocardio, Insuficiencia Cardiaca congestiva, Arritmia Cardiaca, Shock, Fallo respiratorio Intoxicación o abstinencia de sustancias, Infección, Neoplasia, Traumatismo grave, Privación Sensorial, Desregulación de la temperatura, Estado postoperatorio

SUSTANCIAS QUE PUEDEN PRODUCIR DELIRIUM POR INTOXICACIÓN O ABSTINENCIA

CATEGORIAS

DROGAS DE ABUSO

SUSTANCIA Alcohol Anfetaminas Cannabis Cocaína Alucinógenos Inhalantes Opiáceos Feciclidina Sedantes Hipnóticos

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CATEGORIAS

MEDICAMENTOS

TOXINAS

SUSTANCIA Anestésicos Analgésicos Agentes antiasmáticos Anticonvulsivos Antihistamínicos Antihipertensivos y cardiovasculares Antimicrobianos Antiparkinsonianos Corticoides Medicamentos Gastrointestinales Relajantes musculares Agentes inmunosupresores Litio Psicotropos – anticolinérgicos Anticolinesterasa Insecticidas órgano fosforados Monóxido de carbono Dióxido de carbono Sustancias volátiles ( gasolina, disolventes)

TRATAMIENTO  Identificar y tratar las causas subyacentes.

2. DEMENCIA  TIPO ALZHEIMER Es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las células nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duración media aproximada de 10-12 años, aunque esto puede variar mucho de un paciente a otro. La enfermedad afecta a las partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje

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FASES DEL ALZHEIMER SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES   

     

AFECTO

ALT. COGNITIVAS

FASE 1 Disminución de las actividades  Ansioso, deprimido.  Perdida de la memoria laborales o dirigidas a objetivos  Sentimientos reciente de concretos impotencia y frustración  Desorientación Dificultad para terminar  Apatía temporal actividades corrientes de la vida  Menor capacidad de diaria. concentración y de Empeoramiento del aspecto de la emitir juicios persona. FASE 2  Perdida de la memoria Conductas socialmente  Humor lábil reciente Y remota inaceptables  Delirios de persecución  Empleo de la Déficit de auto cuidados ( higiene,  Reacciones confabulación Ropas, aseo personal) catastróficas  Desorientación Desvaríos comportamentales temporal, espacial y personal FASE 3 Déficit marcado de auto cuidados  Agitación  Agnosia con incontinencia,  Paranoia  Apraxia Menor capacidad de andar  Afaxia Dificultad para tragar

ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA: Perdida de neurotransmisores (especialmente de acetilcolina) que produce degeneración de las células nerviosas de la corte cerebral.

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CAUSAS TEORICAS a- Aumento de la concentración de aluminio en el cerebro b- Trastorno auto inmunitario del cerebro c- Genética (enf. Alzheimer familiar, de comienzo precoz) d- Deposición de beta – amiloide en el cerebro (cierta proteína relacionada con la patología cerebral de la enfermedad de Alzheimer). 

TIPO VASCULAR  Deterioro de la memoria y trastornos cognitivos, incluidos uno o más de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia.  Signos y síntomas neurológicos focales  Evidencia de enfermedad cerebro vascular en las pruebas de laboratorio

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Se debe a efectos de uno o varios accidentes cerebro vascular en la función cognitiva. Es característico que se presente un inicio brusco y un curso escalonado, en el contexto de una enfermedad cerebro vascular documentada mediante la historia clínica, signos y síntomas neurológicos focales. La aparición de una demencia vascular puede producirse en cualquier momento de la vida en individuos de edad avanzada, pero es menos frecuente después de los 75 años. La demencia vascular tiende a progresar de forma escalonada, pero puede ser estática.

ETIOLOGÍA  Enfermedades vasculares como la arteriosclerosis y los accidentes cerebro vasculares (ictus) que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. Ocurre cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es taponado por un coágulo u otra partícula. Debido a esta ruptura o bloqueo, parte del cerebro no consigue el flujo de sangre que necesita. La consecuencia es que las células nerviosas del área del cerebro afectada no reciben oxígeno, por lo que no pueden funcionar y mueren transcurridos unos minutos.  Enfermedades neurológicas como la corea de Huntington (Caracterizada por movimientos corporales anormales, demencia y problemas psiquiátricos. Es un trastorno progresivo que ocasiona debilitamiento (degeneración) de las células nerviosas en el cerebro.  La enfermedad de parkinson, la neurosífilis, la enfermedad de dic (es una demencia progresiva de comienzo en la edad media de la vida (entre 50-60 años) caracterizada por cambios precoces y lentamente progresivos de carácter y por alteraciones del comportamiento, que evolucionan hacia un deterioro de la inteligencia, de la memoria y del lenguaje, acompañado de apatía o de euforia), la demencia multi-infártica y la atrofia cerebral.  La infección del sistema nervioso central (SNC) por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que recibe el nombre de encefalopatía por VIH o complejo demenciaSIDA. TRATAMIENTO EN LAS DEMENCIAS  Servicios de hospital de día, cuidados personales domiciliarios asistencia en sanatorios  Terapia conductista para disminuir los estímulos ambientales y proporcionar al cliente actividades cotidianas (AC) estructuradas y fijas.  Grupos de apoyo para los familiares (Asociación de Alzheimer).  Medicación con tacrina, que es un inhibidor de la colinesterasa capaz de evitar o retrasar la degradación de la cetilcolina.

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3. TRASTORNO AMNÉSICO  Deterioro de la memoria de corto y largo plazo  Incapacidad de aprender nuevos conocimientos  La memoria remota es mejor que la reciente  Confabulación  Apatía, falta de iniciativa  Suavidad emocional ETIOLOGÍA  Traumatismo craneoencefálico, hipoxia, encefalitis  Déficit de tiamina, alcoholismo crónico. TRATAMIENTO  Identificar y tratar las causas subyacentes EL PROCESO COGNITIVO.

DE

ENFERMERIA EN

LOS

TRASTORNOS

DE

DETERIORO

A- VALORACIÓN 1- Revisar la historia del cliente y los hallazgos de su exploración física en busca de los signos y síntomas característicos correspondientes a las alteraciones Fisiológicas de cada trastorno específico. 2- VALORAR LAS TÍPICAS RESPUESTAS CONDUCTUALES, COMO SON:  Descuido del cuidado personal y de las AC. ( actividades cotidianas)  Conductas socialmente inaceptables  Tendencia a desvariar  Empeoramiento vespertino  Antecedentes o posibilidad de reacciones catastróficas. 3. VALORAR LAS TIPICAS RESPUESTAS AFECTIVAS COMO SON:  Nivel de ansiedad específico  Labilidad emocional  Depresión o apatía  Irritabilidad, actitud defensiva  Suspicacia  Sentimientos de impotencia y frustración. 4. VALORAR LAS TIPICAS RESPUESTAS COGNITIVAS, COMO SON:  Desorientación temporal, espacial y personal.  Perdida de la memoria reciente, remota o de ambas  Deterioro del rendimiento intelectual; dificultad para resolver problemas, planificar, organizar y hacer abstracciones.

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

Déficit de la capacidad de juicio (conductas socialmente impropias, incapacidad para tomar decisiones).

5. VALORAR LAS PROPIAS REACCIONES Y RESPUESTAS FRENTE A LOS CLIENTES CON DETERIORO COGNITIVO. 6. VALORAR LOS GRUPOS DE APOYO FAMILIARES O SOCIALES DE QUE DISPONE EL CLIENTE.  Evidencias de que la familia posee habilidades de afrontamiento.  Evidencias de los problemas específicos con los que tienen que enfrentarse los diferentes miembros de la familia.  Utilización de los recursos comunitarios por parte de los familiares. B- ANÁLISIS Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1- Distinguir las prioridades que tienen los diferentes síntomas físicos, conductuales, cognitivos y afectivos. 2- Evaluar el uso que hace el cliente de sus habilidades de afrontamiento, así como su nivel de ansiedad y la posibilidad de que pudiera mostrar conductas de descontrol. 3- Analizar el grado de deterioro en relación con cada trastorno cognitivo. 4- Analizar los recursos con los que pueden contar el cliente y sus familiares. 5- Establecer los diagnósticos de enfermería de los clientes con trastorno de deterioro cognitivo, incluidos – pero no exclusivamente - los siguientes: a- Alteración de los procesos de pensamiento b- Alteraciones sensoperceptivas c- Déficit de auto cuidado. aseo, baño, acicalamiento, vestido, alimentación. d- Deterioro de la comunicación verbal e- Incontinencia urinaria f- Incontinencia fecal g- Alteración del patrón de sueño h- Riesgo de violencia: auto lesiones o lesiones a otros. 6- Establecer los diagnósticos de enfermería de las familias de los clientes con trastorno de deterioro cognitivo. a- Alteración de los procesos familiares b- Cansancio en el desempeño del rol de cuidador c- Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido. C – PLANIFICACIÓN DE LOS OBJETIVOS 1- Trabajar con el cliente y su familia el establecimiento de objetivos realistas. 2- Establecer los criterios de medición de los objetivos marcados en los clientes con trastorno de deterioro cognitivo.

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abcdefg-

El cliente permanece a salvo y sin lesiones El cliente muestra menores niveles de ansiedad Con ayuda, el cliente permanece orientado al nivel de sus posibilidades. El cliente mantiene su capacidad actual de realizar AC. El cliente no se daña a sí mismo ni daña a los demás. El cliente sigue el horario AC establecido Los familiares identifican y utilizan los servicios de apoyo disponible.

D – ACCIONES DE ENFERMERIA a- Proporcionar las medidas de urgencia que se necesiten ( aspiración, asfixia, lesiones secundarias a estados confusionales o convulsiones); prever los peligrosos e impedir que haya lesiones. b- Tratar las enfermedades orgánicas subyacentes ( suministrar hidratación, antibióticos, vitaminas, oxigeno, cuando este indicado otros) c- Mantener el equilibrio hidroelectrolítico. d- Mantener el equilibrio nutricional e- Fomentar patrones estructurados de eliminación; en caso necesario, utilizar bragas, pañales desechables, para preservar la dignidad del cliente. f- Fomentar el descanso mediante un plan de actividades diarias, evitando el uso de hipnóticos. g- Minimizar el riesgo de problemas cardiovasculares ( utilizar medicamentos, dieta, ejercicio, reposo y medidas para manejar el estrés). h- Vigilar los fármacos y las interacciones medicamentosas; dosificar con cuidado las medicaciones. i- Dar apoyo al cliente para que éste haga lo más que pueda sin frustraciones, ya sea por sí solo o con ayuda. Ser creativo a la hora de planificar las AC. j- Fomentar la participación en las AC; proporcionarle al cliente refuerzos positivos. k- Disminuir los estímulos ambientales y dirigirse al cliente por su nombre para centrar su atención; utilizar mensajes claros y breves. l- Animar a la familia a que cuente con el cliente en el funcionamiento familiar; apoyar al cliente y a su familia mientras se adaptan a la alteración de los roles y a las conductas sociales inadecuadas; hacer las derivaciones correspondientes a los servicios comunitarios pertinentes (grupos de apoyo, hospitales de día, asistencia a tiempo parcial). m- Orientar sobre horarios, sitios y personas; emplear como apoyos objetos del entorno tales como relojes y calendarios, así como rutinas fijas y ayudas sensoriales tales como gafas o audífonos cuando sea necesario. n- No reforzar las ideas delirantes ni las alucinaciones, ni mostrarse de acuerdo con ellas; en lugar de ello, prestar atención a los sentimientos que se expresan directamente. o- No acercarse rápidamente al cliente ni tocarlo cuando esté irritable, agitado o suspicaz; emplear las contenciones como último recursos, siempre de acuerdo con la normativa legal. p- Proporcionar apoyo a la memoria del cliente mediante recordatorios, un entorno estructurado, rutinas y carteles de orientación.

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q- Proporcionar apoyo a las funciones intelectuales del cliente evitando hacer demandas que le sobrecarguen, apoyando o limitando la toma de decisiones y aportando estímulos. r- Ayudar a evitar o limitar situaciones socialmente embarazosas, ayudar a la familia a adaptarse a los incidentes socialmente inapropiados y a aceptarlos. s- Reducir el exceso de estímulos, disminuir el ritmo, evitar las intervenciones cuando el cliente esté agitado. Comunicarse y dar directrices de una manera sencilla. t- Ayudar al cliente y la familia a expresar sus sentimientos de pérdida, duelo o frustración. u- Mantenga una actitud empática y no enjuiciadora con el cliente y su familia. v- Trate la agitación y la desorientación mediante el enfoque conocido como terapia de validación, en el que la enfermera/o penetra dentro de la realidad del cliente para consolarlo. E- EVALUACIÓN a- El cliente presenta menos ansiedad y más sentimientos de seguridad en entornos estructurados b- El cliente mantiene el grado máximo de orientación dentro de sus posibilidades. c- El cliente conserva su capacidad de realizar las ABC (actividades básicas cotidianas) dentro de un entorno estructurado d- El cliente controla sus conductas de exteriorización. e- La familia utiliza todos los servicios de apoyo y todos los recursos comunitarios disponibles. Referencias Bibliograficas  BOBES GARCÍA, J. Enfermería Psiquiátrica y Geriátrica. Síntesis. España 2001  DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Masson Barcelona 1995.  FLÓREZ Lozano José Antonio. Enfermedad de Alzheimer. Aspectos psicosociales IKA MED / España, 1996  HALES, R. E., YUDOFSKY Y J. A. TALBOTT, Tratado de psiquiatría (3ª ed.) Barcelona: Masson. 2000  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  KAPLAN, H. I. Y SADOCK B. J. Tratado de psiquiatría, 6ª ed. Vol 1. Buenos Aires: Interamericana. 1997.  PASCUAL Guillermo. Guía para el cuidador de pacientes con demencia tipo Alzheimer Editorial Certeza / Zaragoza, España, 1999.  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  VALLEJO, J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría, 6ª edición. Barcelona: Masson. 2001.  LÓPEZ-POUSA S, VILALTA FRANCH J, LLINÀS REGLÀ J (eds.). Manual de Demencias, 2ª Edición. Prous Science, Barcelona . Barcelona 2001.

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ACTIVIDAD DE REPASO. FASES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

MEMORIA

COMPORTAMIENTO

LENGUAJE Y COMPRENSIÓN

GESTOS Y MOVIMIENTOS

ACTIVIDADES COTIDIANAS

FASE • Olvida sus I citas. • Nombre de personas.

• Cambios de humor. • Se enfada cuando se da cuenta que pierde el control de lo que le rodea.

• Continúa • En esta fase razonando todavía está • Tiene problema bien. para encontrar las palabras. • Frases más cortas • Mezcla ideas sin relación directa.

• Es capaz de realizarlas sin demasiados problemas.

FASE • Reciente II disminuida

• Agresividad. • Miedos. • Alucinaciones. • Deambulación continua. • Fatigabilidad.

• Conversación enlentecida. • No acaba las frases. • Repite frases.

• Pierde • Confusión. equilibrio. • Se viste mal. • Caídas • Se pierde en espontáneas. trayectos • Necesita ayuda habituales. para deambular. • - Pueden aparecer mioclonías.

FASE • Reciente III perdida • Remota perdida • No reconoce a su cónyuge, hijos, etc. • Memoria emocional conservada.

• Llora. • Grita. • Se agita. • No comprende una explicación.

• Balbucea.

• No controla sus • Desaparecen gestos totalmente • Le cuesta • Encamado. tragar. • Alimentación • Se atraganta. por sonda • No controla esfínteres.

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TRASTORNOS DEL HUMOR Y CONDUCTA SUICIDA

CONCEPTOS TRASTORNOS DEL HUMOR Trastornos persistentes del estado de ánimo, que suelen ser de intensidad fluctuante, en los que los episodios aislados son rara vez los suficientemente intensos como para ser descritos como hipomaníacos o incluso como episodios depresivos leves. Dado que duran años y en algunos casos la mayor parte de la vida adulta del enfermo, suelen acarrear un considerable malestar y una serie de incapacidades. En algunos casos, sin embargo, episodios recurrentes o aislados de manía o de depresión, leve o grave, pueden superponerse a un trastorno afectivo persistente. En este grupo de trastornos aparecen alteraciones de las emociones, de la cognición y de la conducta. (Los trastornos del humor van desde la depresión extrema hasta la hiperactividad extrema). Cuando las respuestas emocionales son exageradas persisten o interfieren con la actividad normal puede ocurrir un trastorno del humor. El Duelo. Es una respuesta normal ante pérdidas tales como: La muerte de un ser querido, divorcio, disminución de autoestima u hospitalizaciones. Las respuestas de duelo desadaptativas pueden dar lugar a un trastorno del humor. Estas respuestas pueden ser retardadas, inhibidas prolongadas o exageradas. La Depresión. Es un estado emocional que se manifiesta por:  Tristeza  Desanimo  Disminución de la autoestima. La Manía. Es un estado emocional que se manifiesta por:  Elevación del humor  Gran optimismo  Aumento de la energía  Sensación exagerada de autoestima. La manía o la hipomanía aparecen en los trastornos bipolares (manía, depresión, manía, depresión). CONDUCTA SUICIDA El comportamiento suicida abarca los gestos suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio consumado. Los planes de suicidio y las acciones que tienen pocas posibilidades de llevar a la muerte son llamados gestos suicidas. Las acciones

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suicidas con intención de muerte pero que no logran su propósito se llaman intentos de suicidio. Algunas personas que intentan s uicidarse son descubiertas a tiempo y salvadas. Otras personas que intentan suicidarse tienen sentimientos contradictorios acerca de la muerte y el intento puede fallar porque en realidad es una petición de ayuda combinada con un fuerte deseo de vivir. Fin almente, un suicidio consumado tiene como resultado la muerte. Todos los pensamientos y los comportamientos suicidas, ya se trate de gestos o de tentativas, deben ser tomados en serio. El comportamiento autodestructivo puede ser directo o indirecto. Los gestos suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio consumado son ejemplos de comportamiento autodestructivo directo. El comportamiento autodestructivo indirecto implica la participación, generalmente de modo repetido, en actividades peligrosas sin que exista una intención consciente de morir. Ejemplos de comportamiento autodestructivo indirecto incluyen el abuso del alcohol y de las drogas, el abuso del tabaco, el comer con exceso, el descuido de la propia salud, la auto mutilación, el conducir un vehículo de modo temerario y el comportamiento criminal. De las personas con comportamiento autodestructivo indirecto se dice que tienen un “deseo de muerte”, pero generalmente existen muchas razones para ese comportamiento. Amenaza de Suicida. Comprende un plan y los medios para llevarlo a cabo. acompañan generalmente de cambios conductuales.

Se

Gestos Suicida. Este acto de autodestrucción puede seguirse de un intento más grave. Intento de Suicidio. Este acto de autodestrucción puede terminar con la muerte. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR 1. Trastornos Depresivos 2. Trastornos Bipolares 3. Trastorno Afectivo Estacional (TAE). 1. TRASTORNOS DEPRESIVOS A. Depresión Mayor. La Depresión Grave tiene un comienzo, una mitad y un final. Si se la deja sin tratar puede durar por meses y tiende a recurrir. Cada recurrencia tiende a durar por más tiempo y ser más debilitante que la anterior La depresión es un sentimiento de tristeza intenso; puede producirse tras una pérdida reciente u otro hecho triste pero es desproporcionado con respecto a la magnitud del hecho y persiste más allá de un período justificado. La depresión mayor es un tipo de perturbación del ánimo. Un estado de ánimo es una emoción o un sentimiento. Afectan su actuar (comportamiento). También afecta su visión sobre si mismo y la vida en general. La depresión es un estado de ánimo de tristeza e

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infelicidad incontrolables. Puede estar deprimido si se siente muy triste por un período de dos meses La depresión puede empezar muy lentamente. Otras personas pueden ver los cambios antes que usted los vea o sienta. Pueden cambiar sus hábitos de comer y dormir, su peso o su nivel de energía. Sus sentimientos con relación al sexo, el estar con otras personas o su futuro, también pueden cambiar. Puede llorar más de lo usual. A veces, las personas piensan en hacerse daño a si mismos (suicidio) o a otros (homicidio). En la depresión mayor la tristeza juega un papel central. Las mañanas representan una gran tortura para el afectado, siendo en esta etapa del día cuando con más intensidad se manifiesta la pena. Llama la atención el hecho de que no se muestra ningún tipo de gozo ni alegría ante situaciones de distracción o entretenimiento, siendo frecuente la apatía. El insomnio es otra de las consecuencias que no tarda en aparecer, al igual que la pérdida de apetito y la consecuente bajada de peso. La mente se presta menos a los esfuerzos que antes resultaban fáciles y casi automáticos, influyendo de forma gradual en el desempeño de las labores domésticas, higiénico-personales o laborales. De cara a los demás, el paciente resulta inmóvil, pasivo y de mirada distraída. En su conversación abunda el léxico negativo, mortuorio y la autoculpa. Las tendencias suicidas se dan con superior vigor en este estado de depresión. Si bien es un trastorno que se da sólo una vez en la vida, éste puede desaparecer o quedar dormido para, en cualquier momento, repuntar. Encontramos otro desorden añadido que responde a las características de psicótico o delirante. Los síntomas de la depresión mayor son aplicables aquí y a ellos se les une un alejamiento de la realidad total con lo que los mecanismos que puedan usar aquellos que rodeen al afectado resultan del todo estériles. El aquejado se mete a sí mismo en la génesis de problemas con los que no tiene nada que ver, viéndose a sí mismo como culpable de grandes contrariedades sociales o económicas. Los delirios y las alucinaciones son otros dos perjuicios que vienen a agregarse a la variedad psicótica. Los Signos y Síntomas pueden incluir  Ánimo deprimido la mayoría de los días y en la mayor parte de cada día. (La irritabilidad puede ser el síntoma primordial en niños y adolescentes)  Total o muy importante pérdida de placer la mayor parte del tiempo.  Aumento o disminución significativos del apetito, peso, o ambos.  Trastornos del sueño en forma de insomnio o excesiva somnolencia prácticamente diaria.  Sentimientos de agitación o sentido de intensa lentitud.  Pérdida de energía y una sensación diaria de cansancio.  Sentimientos de culpabilidad o inutilidad durante casi todo el tiempo.  Incapacidad de concentración casi a diario.  Pensamientos recurrentes de muerte y suicidio.

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B) DEPRESION POSPARTO: Es un episodio depresivo mayor que ocurre dentro de las cuatro semanas siguientes al parto, que posee un alto índice de elementos ansiosos, que dificultan el diagnostico. Debe ser diferenciado de la disforia postnatal (blues) ya que este es pasajero y se inicia en los cinco primeros días después del parto y remitir espontáneamente en las otras dos semanas siguientes sin dejar secuelas y ocurre en el 50 – 75% de las primíparas. Es una enfermedad recurrente que ocasiona sufrimiento a la madre, incrementa la conducta suicida y deja secuelas en el niño.  Factores de riesgo: se han definido la edad temprana, la historia familiar de episodios depresivos, antecedente de un episodio previo de depresión puerperal, la falta de apoyo social y emocional, el numero de hijos, los conflictos conyugales y la ambivalencia hacia el embarazo actual. También son considerados como factores de riesgo los factores estresantes relacionados con el recién nacido como irritabilidad y problemas de salud. La salud mental del cónyuge puede constituir un factor de riesgo, como la depresión, altos niveles de emotividad expresada (reclamos, intolerancia, presiones) se relaciona con una mayor frecuencia de depresión en los 6-12 meses después del parto.  Los factores culturales, como el nuevo rol social de la madre y la asistencia en las nuevas tareas que representa la lactancia y el cuidado del recién nacido, son factores que pueden protegerla de la depresión posparto. Etiología: se postula que los cambios en las concentraciones de las hormonas reproductivas durante la gestación y el puerperio juegan un papel importante en la regulación de los estados afectivos y que el descenso brusco en las concentraciones de estrógenos estaría relacionado con la aparición de los síntomas depresivos puerperales, ya se trate de disforia postnatal o de depresión posparto. También se cree que alteraciones en la función tiroideas pueden estar relacionados con la aparición del cuadro clínico, porque se ha observado que la frecuencia de hipotiroidismo en los 6 meses posteriores al parto es mayor que en la población general. Cuadro clínico: en la depresión puerperal es menor la intensidad de los sentimientos de tristeza pero más intensa la agitación, la inquietud y la dificultades cognitivas, como la toma de decisiones, que dificultan a la madre asumir y disfrutar el cuidado de su recién nacido. La escala de depresión postnatal de Edimburgo resulta útil en la detección temprana del trastorno y se encuentra validada al español. Cheryl Beck, (2006) profesora de Enfermería de ala Universidad de Conneticut, ha identificado cuatro fases en la depresión postnatal. 1. Fase de terror: se caracteriza por disforia y ansiedad intensa, pensamientos obsesivos constantes y falta de concentración, síntomas que con frecuencia aparecen de forma súbita.

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2. Muerte del self: la enferma siente que su self normal desaparece y percibe el mundo irreal y amenazante. la madre se aísla de sus parientes y amigos y aparecen pensamientos de autodestrucción y suicidio. 3. Luchando por sobrevivir: la madre con depresión trata de afrontar las consecuencias de la etapa anterior y retoma el tratamiento, ora por su recuperación y busca ayuda en familiares y grupos de apoyo. 4. Recuperando el control: las madres experimentan una impredecible y gradual transición hacia la mejoría, los días que se siente bien alternan con días de ansiedad y tristeza. Una vez recuperada la salud, la madre quiere recuperar con su hijo el tiempo perdido, asume sus nuevos roles aunque siempre le acompaña el temor a una nueva recaída clínica. Depresión posparto y lactancia: Las madres que en la primera semana del puerperio refieren que su proceso de amamantar evoluciona mal, o que se sienten incapaces de realizarlo o muestran preocupaciones acerca de si mi bebe estará bien alimentado, con mayor frecuencia desarrollan depresión posparto. Estas dificultades son de origen multifactorial, que incluye los efectos adversos de la depresión sobre las cogniciones de la madre y sobre la interacción madre –hijo. De este modo, los síntomas depresivos y la baja autoestima de la madre conllevan a la suspensión temprana de la lactancia lo cual incrementa sus sentimientos de vulnerabilidad, aumenta sus percepciones negativas sobre el proceso de amamantar a su hijo y refuerza las cogniciones negativas que acompañan al cuadro depresivo, cogniciones que llevan a ala madre a interpretar en forma negativa las demandas del recién nacido. Comportamiento suicida: el riesgo de suicidio es alto en las mujeres que padecen depresión posparto, al aparecer los sentimientos de minusvalía de la madre y la incapacidad para afrontar el cuidado del recién nacido. El filicidio es raro en las pacientes con depresión postnatal. Es mas frecuente en pacientes que presentan inicio o reactivación de episodios afectivos o mixtos del TAB durante el puerperio. Consecuencias en el niño: las madres con depresión puerperal perciben a sus niños como mas llorones, con mayores alteraciones en la alimentación y sueño, alterando la relación madre hijo y ocasiona una visión negativa del comportamiento del niño, ocasionando en este sentimientos intensos de inseguridad, retardo en el desarrollo emocional y dificultades de la interacción social. Tratamiento Intervenciones biológicas  Uso de antidepresivos  Terapia con estrógenos  Deprivaciòn del sueño  Terapia Lumínica  Terapia electro convulsiva

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     

Intervenciones no biológicas Terapia interpersonal Terapia cognoscitivo –comportamental Grupos de apoyo Terapias de relajación Consejerìa al esposo.

Intervención desde la enfermería  Crear una buena relación paciente – enfermera/o  Estar presente continuamente  Formar alianza con la paciente  Conectar la paciente con el equipo terapéutico  Satisfacer las necesidades básicas y brindar seguridad  Reconectar con la realidad  Informar al esposo y familiares  Identificar y prevenir la conducta suicida y el filicidio  Garantizar la posibilidad de lactar al recién nacido  Garantizar la salud de la madre y el niño.  Identificar en forma precoz las cogniciones negativas en la madre C) Distimia. Depresión crónica del estado de ánimo que no se corresponde con la descripción o las pautas para el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve o moderado, por su gravedad o por la duración de los episodios (aunque pueden haberse satisfecho las pautas para un episodio depresivo leve en el pasado, en especial al inicio del trastorno). La proporción entre las fases recortadas de depresión leve y los períodos intermedios de comparativa normalidad es muy variable. Los enfermos tienen a menudo días o semanas en los que refieren encontrarse bien, pero durante la mayor parte del tiempo (frecuentemente durante meses seguidos) se sienten cansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nada les satisface. Están meditabundos y quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunque normalmente pueden hacer frente a las demandas básicas de la vida cotidiana. La distimia, por lo tanto, tiene mucho en común con los conceptos de neurosis depresiva y depresión neurótica. Si fuere necesario, puede especificarse si el comienzo es precoz (tuvo lugar durante la adolescencia o la tercera década de la vida) o tardío. . Se caracteriza por 2 años en los que hay más días de humor depresivo que de humor normal. Los síntomas no son tan graves como en la depresión mayor A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la distimia, que son menos severos pero más crónicos que los de la depresión grave. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:    

Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes. Pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban. Llanto excesivo. Mayor inquietud e irritabilidad.

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       

Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones. Disminución de la energía. Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio. Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o desesperanza. Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insuficiente o excesiva. Alteraciones en los hábitos del sueño. Aislamiento social. Síntomas físicos que no ceden ante los tratamientos estándar (por ejemplo, dolor crónico, dolor de cabeza).

Para un diagnóstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de ánimo deprimido durante al menos dos años (un año en los niños y adolescentes), junto con por lo menos otros dos síntomas de depresión (señalados arriba)

2. TRASTORNOS BIPOLARES 3. El trastorno afectivo bipolar (TAB), también conocido como trastorno bipolar y antiguamente como psicosis maníaco-depresiva, es el diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de energía, cognición y del estado de ánimo. Clínicamente se refleja en estados de manía o, en casos más leves, hipomanía junto con episodios concomitantes o alternantes de depresión, de tal manera que el afectado suele oscilar entre la alegría y la tristeza de una manera mucho más marcada que las personas que no padecen esta patología. Por lo general tiene expresión por un desequilibrio electroquímico en los neurotransmisores cerebrales. Adicionalmente, debido a las características del trastorno bipolar, los individuos tienen más riesgo de mortalidad por suicidio, homicidio, accidentes y por causas naturales como las enfermedades cardiovasculares. A pesar de ser considerado un trastorno crónico y con una alta morbilidad y mortalidad, una atención integral que aborde todos los aspectos implicados: biológicos, psicológicos y sociales, puede conseguir la remisión total de las crisis, de ahí la gran importancia de que el diagnóstico del afectado sea correcto. Los patrones de cambios del estado de ánimo pueden ser cíclicos, comenzando a menudo con una manía que termina en una depresión profunda. En ocasiones pueden predominar los episodios maníacos ó los depresivos. Algunos de estos trastornos se denominan 'de ciclado rápido' porque el estado de ánimo puede cambiar varias veces en un período muy breve de tiempo. Otras veces se presenta el llamado "estado mixto", en el que los pensamientos depresivos pueden aparecer en un episodio de manía o viceversa. Esta afección implica períodos de estado de ánimo irritable o elevado (manía), alternando con períodos de depresión. Las "fluctuaciones en el estado de ánimo" entre manía y depresión pueden ser muy abruptas.

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El periodo de exaltación se llama “episodio maníaco”, de una palabra griega, “manía”, que significa literalmente “locura”. El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar. Indistintamente lo nombramos como trastorno bipolar, o como trastorno afectivo bipolar. En la mayoría de las personas con trastorno bipolar, no hay una causa clara para los episodios maníacos o depresivos. Los siguientes factores pueden desencadenar un episodio maníaco en personas que son vulnerables a la enfermedad.    

Cambios en el estilo de vida como un parto Medicamentos como antidepresivos o esteroides Períodos de insomnio Consumo de drogas psicoactivas

A. Bipolar I. Uno o más episodios maníacos o mixtos, generalmente acompañados de un episodio depresivo mayor. La fase maníaca puede durar de días a meses e incluye los siguientes síntomas:  Elevación del estado de ánimo o pensamientos apresurados o hiperactividad o incremento de la energía o falta de autocontrol  Autoestima elevada (delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales)  Compromiso exagerado en las actividades  Comportamientos precipitados o hacer gastos exagerados o incurrir en excesos de comida, bebida o consumo de drogas o promiscuidad sexual o Deterioro del juicio  Tendencia a distraerse fácilmente  Poca necesidad de sueño  Se irrita o agita fácilmente  Control deficiente del temperamento La fase depresiva de ambos tipos de trastorno bipolar involucra síntomas muy graves de depresión mayor como:  Tristeza permanente  Sentimiento de desesperanza, culpa y falta de valor  Apatía por las actividades que alguna vez fueron placenteras  Trastornos del sueño o somnolencia excesiva

250

o

    

incapacidad para dormir  Trastornos en la alimentación o pérdida del apetito y pérdida de peso o consumo exagerado de alimentos y aumento de peso Pensamientos frecuentes acerca de la muerte Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones Aislamiento de los amigos Fatiga y desgano Pérdida de la autoestima

B. Bipolar II. Uno o más episodios depresivos mayores acompañados de un episodio hipomaniaco. (Niveles elevados de energía e impulsividad que no son tan extremos como los síntomas de la manía). Dichos períodos hipomaníacos alternan con episodios de depresión mayor.  La fase depresiva del trastorno bipolar es similar a los demás tipos de depresión, especialmente aquellos en los que no hay una causa clara que la desencadene. La persona afectada se encuentra cansada, sin ilusión por nada, apática y desmotivada. Cualquier acto sencillo o rutinario cuesta un enorme esfuerzo y la situación no parece tener salida. Se alteran el sueño, el apetito y la conducta sexual pierde todo interés. Nada parece tener sentido, ni siquiera seguir las normas higiénicas más elementales. Algunos pacientes pueden notar ansiedad, o ideas repetitivas de tipo negativo, con deseos de morir. En casos graves, al igual que en la manía, aunque con menor frecuencia, pueden darse ideas delirantes de contenido depresivo, de ruina o de culpa. Uno de los principales problemas de la fase depresiva es que el afectado no es consciente de que su estado es transitorio, y que con un tratamiento apropiado todo lo que en aquel momento le parece gris y sin sentido, recuperará su razón de ser y su color. Para la persona deprimida, nada ni nadie puede cambiar el infierno en el que se ha convertido su vida, y en algunos casos, el suicidio se ve como la única solución posible, sin comprender que con un tratamiento oportuno se puede recuperar la ilusión de vivir en pocas semanas. Síntomas fase depresiva  Apatía  Falta de ilusión  Sensación de tristeza o de vacío  Baja autoestima  Dificultad para realizar las tareas habituales  Enlentecimiento  Falta de concentración  Deseo de morir  Molestias físicas  Ansiedad  Insomnio o exceso de peso

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 Pérdida o exceso de apetito  Inhibición social  Ideas de culpa o ruina  La hipomanía es una manía suave. Durante la hipomanía nunca se presentan síntomas psicóticos; el resto de lo que ya hemos explicado respecto a la manía sería válido para la hipomanía, siempre en un grado menor que no comporte una gran alteración del comportamiento que pueda llevar, por ejemplo, a un ingreso. Los límites entre manía e hipomanía son, por lo tanto, difusos. Pero ¿dónde situamos la frontera entre la hipomanía y la alegría? Aunque a veces puede resultar complejo situar dicha frontera, existen algunas características diferenciales obvias: la alegría suele tener una justificación clara, dura poco tiempo y tiende a decrecer con el paso de los días. Todo lo contrario que la hipomanía: ésta puede aparecer sin desencadenante alguno, su duración puede alcanzar varias semanas y suele agravarse con el paso del tiempo. Además, hay síntomas de la hipomanía que no serían propios de la alegría. Nos referimos a la irritabilidad, la aceleración del habla, el insomnio, etc. La hipomanía puede ser un estado que resulte extraordinariamente moderada, puede hacer que la persona incremente su actividad, o creatividad o capacidad de liderazgo. El problema es que la hipomanía todo lo contrario, tiende a empeorar, pudiendo evolucionar hasta una episodio mixto o virar súbitamente hacia una fase depresiva.

agradable. Si es comportar mayor nunca es estable, fase maníaca, un

Síntomas de la hipomanía  Aumento de autoestima  Exageración de las propias capacidades  Embarcarse en demasiadas cosas al tiempo  Aumento de sociabilidad  Aumento de locuacidad  Gastar más de lo habitual  Dormir menos de lo habitual  Optimismo exagerado  Falta de autocrítica  Hablar en voz alta sin tolerar interrupciones  Aumento del interés en el sexo  Cambios bruscos de humor  Aumento de la emotividad C. Ciclotimia. Al menos dos (2) años con diversos periodos de síntomas hipomaníacos o periodos de síntomas depresivos no tan graves como los de una depresión mayor. Trastorno caracterizado por una inestabilidad persistente del estado de ánimo, que implica la existencia de muchos períodos de depresión y de euforia leves. Esta inestabilidad aparece por lo general al inicio de la edad adulta y sigue un curso crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece normal y estable durante meses seguidos. El

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enfermo no percibe relación alguna entre las oscilaciones del humor y los acontecimientos vitales. Las oscilaciones del ánimo son relativamente leves y los períodos de euforia pueden ser muy agradables, la ciclotimia pasa frecuentemente desapercibida a la atención médica. Esto puede deberse, en algunos casos, a que los cambios del estado de ánimo son menos evidentes que los cambios cíclicos en el nivel de actividad, la confianza en sí mismo, la sociabilidad o las apetencias. Si fuere necesario, puede especificarse si el comienzo es precoz (tuvo lugar durante la adolescencia o la tercera década de la vida) o tardío. Las fases mixtas de los trastornos bipolares Las fases mixtas consisten en una mezcla de síntomas de manía y depresión. Este tipo de fases resulta especialmente difícil de diagnosticar y comportan un gran sufrimiento para el paciente y para aquellos que le rodean. Es frecuente que en estas fases aparezca hiperacitividad y aceleración del pensamiento a la par que ideas negativas y pensamientos depresivos. La irritabilidad y la ansiedad son también síntomas muy comunes en estas fases. Algunos pacientes presentan fases mixtas de forma aislada, pero lo más frecuente es que las fases mixtas sean una continuación de una fase maníaca o bien una transición entre una fase maníaca y una fase depresiva. Esto ocurre sobre todo en aquellos pacientes que denominamos cicladores rápidos, que se caracterizan por cambiar a menudo (varias veces en un año, en un mes o, incluso, en una semana) y de forma brusca de manía a depresión o a la inversa. Síntomas de fases mixtas  Mal humor  Aceleración del pensamiento  Inquietud  Hostilidad  Falta de ilusión  Cambios rápidos de humor  Labilidad emocional  Insomnio  Comportamiento descontrolado  Ideas delirantes  Ideas negativas  Alucinaciones Las fases de remisión Afortunadamente, la persona que sufre un trastorno bipolar no pasa toda su vida de una fase a otra. Existen períodos en que, tras la recuperación de una crisis de cualquier tipo, el estado de ánimo se va normalizando y los síntomas de la enfermedad desaparecen prácticamente por completo. Estas fases de remisión las denominamos fases de eutimia. Eutimia significa "estado de ánimo correcto". Durante esta fase es precisamente cuando menos nos hemos de confiar, pretendiendo que todo ha pasado y no hay ningún problema. Al contrario, hay que estar atento, sin obsesionarse, para prevenir cualquier síntoma que anuncie una nueva crisis. Para ello es imprescindible seguir las

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recomendaciones del psiquiatra y la medicación preventiva. Dicha medicación está destinada a alargar el máximo tiempo posible la fase de remisión e impedir, o cuanto menos suavizar, la aparición de un nuevo episodio de la enfermedad. Estar en remisión no significa estar curado, pero es lo más próximo al concepto de curación. La enfermedad, sin embargo, está dormida y debemos procurar que no despierte. Más adelante daremos algunos consejos útiles para contribuir a mantener la enfermedad compensada.

3. EL TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL (TAE) Es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por depresión como tristeza, desesperanza e ideas suicidas (en algunos casos), y síntomas depresivos “atípicos” como sueño excesivo, letargo, antojo de consumir carbohidratos, comer en exceso y aumento de peso. Los síntomas por lo general se presentan en la misma época del año, casi siempre en otoño e invierno, y desaparecen al llegar la primavera y el verano. El TAE no suele describirse como un trastorno separado del estado de ánimo sino como una especie de "indicador" que hace referencia al patrón estacional de los episodios de depresión grave que pueden suscitarse dentro de la depresión grave y del síndrome maníaco depresivo. Se han identificado dos patrones estacionales de síntomas del TAE: un tipo de aparición otoñal, también llamado "depresión invernal", en el que los principales episodios depresivos comienzan hacia fines del otoño y primeros meses del invierno y desaparecen durante los meses de verano, y un tipo de aparición primaveral, también llamado "depresión veraniega", en el que el episodio depresivo grave comienza hacia fines de la primavera y primeros meses del verano. A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del TAE. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:        

Perdida de energía Hipersomnia, más sueño y somnolencia diurna. Irritabilidad. Fatiga o nivel de energía disminuido. Disminución del deseo sexual. Menor capacidad de concentración. Dificultad para pensar con claridad. Aumento del apetito, especialmente de comidas dulces e hidratos de carbono que provocan aumento

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FACTORES DE RIESGO QUE FRECUENTEMENTE SE ASOCIAN CON LOS TRASTORNOS DEL HUMOR Y LAS CONDUCTAS SUICIDAS

FACTOR DE RIESGO SEXO

TRASTORNO DEL CONDUCTA SUICIDA HUMOR Depresión. 2 veces más Mayor riesgo en hombre. probables en mujeres que en hombres.

EDAD

Más frecuentes en mujeres El riesgo aumenta con la jóvenes y hombres edad (los adolescentes mayores. hacen más intentos).

ESTADO CIVIL

Menos probables hombres casados.

HISTORIA FAMILIAR

Mayor riesgo en parientes El riesgo es mayor entre de primer grado. familiares y víctimas de suicidio.

DESENCADENANTES (ACONTECIMIENTOS VITALES RECIENTES)

 Nacimiento en la familia en 6 meses anteriores  Pérdida de ser querido  Problemas laborales separación o divorcio  Enfermedad física.

OTROS

Más depresiones en otoño Riesgo social: invierno.  El alcohol  Drogas  Trastornos del humor o pensamiento.

en El riesgo es menor en hombres y mujeres casados

Aumenta con:  La soledad  El desempleo pérdida recientes operaciones quirúrgicas  Nacimientos recientes  Desgracias sociales.

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COGNICIONES NEGATIVAS FRECUENTES

COGNICIÓN Sobre generalización

DESCRIPCIÓN EJEMPLO Creer que todo saldrá mal Tras sacar una mala nota Palabras clave son “Nunca” en psiquiatría un estudiante y “Siempre”. dice: “Nunca me aprenderé esto”. Etiquetas La asignación de etiquetas Al no poder comprender las negativas a uno mismo y 500 páginas de su texto de los demás. enfermería dice “Soy Idiota”. Afirmaciones del tipo de Las afirmaciones con Debería haberlos hechos “debería” “Debería”, “No deberían”, todos bien. “tiene que”, “No tiene que”.

ETIOLOGÍA 1. Teoría Psicobiológica. Existen diversos factores bioquímicos y genéticos relacionados con los trastornos del humor. a) Alteraciones de Neurotransmisores. Noradrenalina, serotonina, dopamina. b) Factores Genéticos. Tendencia familiar, pruebas cromosómicas en el trastorno bipolar. c) Factores Neuroendocrinos. Aumento de los niveles de cortisol, disminución de los niveles tiroideos. d) Desequilibrios electrolíticos. Aumento del sodio y del calcio intracelular. e) Entre las medicaciones que se asocian con los trastornos del humor están: f) Ansiolíticos, antipsicóticos, antihipertensivos, anticonvulsivos, bloqueadores de los canales de calcio y los esteroide 2. Teoría Psicoanalítica: a) Las relaciones ambivalentes. Con el objeto amado predisponen a la interiorización de los sentimientos negativos por medio de rechazo o la pérdida. b) La pérdida del objeto amado conlleva cólera y agresividad que se vuelcan hacia dentro sobre él yo y conduce a sentimientos negativos sobre uno mismo. 3. Teoría Cognitiva (Beck). El niño desarrolla cogniciones negativas que conducen a la tríada cognitiva negativa. a) Sentimientos negativos sobre el mundo. Percepción del entorno exterior como exigente e inflexible. b) Sentimientos negativos sobre el futuro. Se ve sin esperanza, negativo, con fracasos 4. Teoría Conductista Del Aprendizaje (Seligman). aprendida.

La teoría de la indefensión

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a) La pasividad y la falta de acertividad son recompensadas por el entorno. b) Falta de refuerzos positivos conduce a un bajo índice de rendimiento conductual y a sentimientos de infelicidad. 5. Teoría Familiar. Los patrones familiares disfuncionales llevan a que el niño sienta cada vez más estrés al intentar cumplir con las poco realistas expectativas de los padres. 6. Modelo Transaccional. Los trastornos del humor aparecen por la interacción de diversos factores bioquímicos, genéticos, experienciales y conductuales.

D. TRATAMIENTO Trastornos Depresivos  Psicoterapia  Tratamiento somático. Antidepresivos o TEC  Lumino terapia con lámparas fluorescentes de amplio espectro  Grupos de autoayuda. TRASTORNOS BIPOLARES  Psicoterapia  Tratamiento somático con carbonato bloqueadores de los canales de calcio  Grupos de autoayuda  Terapia familiar.

de

litio,

fármacos

anticonvulsionantes,

CONDUCTA SUICIDA  Hospitalización en psiquiátrico  Intervención en crisis  Tratamiento de los trastornos acompañantes (por ejemplo; depresión, adicción, etc.) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Abuso de Sustancias. Las sustancias psicoactivas sobre todo la cocaína y estimulantes de venta libre pueden generar síntomas de manía y se demuestra por la presencia de signos físicos (Ejemplo, elevación de la presión sanguínea, y F.C, pupilas dilatadas, y mucosa nasal seca). Se realizó un interrogatorio completo para descartar la posibilidad de un trastorno afectivo inducido por drogas. Esquizofrenia. Trastorno Afectivo Orgánico. La manía puede ser secundaria a un tumor cerebral, epilepsia, y trastornos metabólicos. Trastorno con Personalidad Narcisista

257

II. EL PROCESO DE ENFERMERÍA EN LOS TRASTORNOS DEL HUMOR Comparación de los datos de valoración de los trastornos del humor CARACTERÍSTICAS

TRASTORNOS DEPRESIVOS

TRASTORNOS BIPOLARES

Alteración del apetito Alteración del (aumentado o disminuido) hiperactividad

apetito

Alteración de los patrones de Sueño escaso por sueño (hipersomnia o insomnio) energía, Insomnio

exceso

por

de

Respuestas fisiológicas Estreñimiento debido a factores Estreñimiento posiblemente por falta dietéticos. de atención hacia las necesidades intestinales. Fatiga Energía descontrolada que conduce al agotamiento físico.

Respuestas Cognitivas

Respuestas Emocionales

Síntomas somáticos sin ninguna Se ignoran las respuestas finalidad. fisiológicas. Hiperactividad sin ninguna finalidad. Deterioro del juicio. Indecisión de la concentración y Disminución de la concentración y de la amplitud de la atención. de la amplitud de la atención. Distractivilidad fuga de ideas Rumiación (preocupación constante con los mismos pensamientos). Ideas delirantes somáticas enlentecimiento del pensamiento Tristeza y desánimo cólera, agitación, resentimiento.

Creencias e Ideas delirantes, grandiosas. Pensamiento tangencial

Culpa y sensación de inutilidad.

Falta de culpa.

Desesperanza e indefensión.

Sensación de capacidad exagerada.

Apatía Poca higiene personal.

Labilidad emocional Poca higiene personal.

Enlentecimiento psicomotor.

Agitación psicomotriz.

Anhedonia

Hípersexualidad. Conducta sexual riesgosa Conductas de manipulación y dominación. Cantos, bailes, bromas en situaciones inapropiadas

Euforia y júbilo. Cólera, irritabilidad, rabia.

Respuestas Conductuales

Frecuentes quejas y exigencias. Falta de espontaneidad

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Valoración: 1. Observar las características, respuestas fisiológicas, cognitivas, emocionales, conductuales de los individuos con trastornos del humor. 2. Valorar la letalidad de las conductas suicidas del cliente. a. establecer como es el intento del cliente (como alivio al estrés, venganza contra un ser querido). b. evaluar el plan suicida: ¿tiene el cliente un plan organizado y medios para llevarlo a cabo? c. Explorar el estado mental: identificar la presencia de trastornos del pensamiento, los niveles de ansiedad y el humor. d. Analizar los sistemas de apoyo: ver si se puede disponer de algún ser querido. e. Analizar los actuales factores estresantes que afectan al cliente. Análisis y diagnósticos de enfermería: 1. Analizar el humor predominante de cada cliente, en su nivel de ansiedad, su grado de autoestima y gravedad de sus síntomas. 2. Determinar el riesgo de suicidio comprendiendo que los clientes con trastornos del humor tienen un mayor riesgo. Hay mayor riesgo de suicidio al inicio del trastorno depresivo y cuando el paciente empieza a mejorar. 3. Analizar los factores estresantes que afectan actualmente al cliente, reconociendo que las perdidas recientes, las enfermedades crónicas, las operaciones el nacimiento de hijos, las perdidas de seguridad financiera y las desgracias sociales aumentaran el riesgo de suicidio. 4. Establecer diagnósticos de enfermería individualizados en los clientes con trastorno depresivo, como: a. Afrontamiento individual inefectivo. b. Alteración de la nutrición: inferior – superior a los requerimientos corporales. c. Déficit de auto cuidado: higiene, alimentación. d. Trastornos de la autoestima. e. Alteración del patrón del sueño. f. Aislamiento social. g. Deterioro de la comunicación verbal. h. Riesgo de violencia: autolesiones. i. Duelo disfuncional. j. Impotencia. k. Alteración de los procesos del pensamiento. 5. Establecer diagnósticos de enfermería individualizados en los clientes con trastorno bipolar, ejemplo: a. Afrontamiento individual inefectivo. b. Riesgo de lesión. c. Alteración de la nutrición: inferior a los requerimientos corporales. d. Déficit del autocuidado: higiene, alimentación. e. Alteración del patrón del sueño. f. Alteración de los procesos del pensamiento. g. Deterioro de la interacción social.

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h. riesgo de violencia: autolesiones y lesiones a otros. 6. establecer diagnósticos de enfermería individualizados en los clientes con conducta suicida, ejemplo: a. riesgo de violencia: autolesiones. b. riesgo de automutilación. c. afrontamiento individual inefectivo. d. duelo disfuncional. e. Impotencia. f. afrontamiento familiar inefectivo: comprometido.

Planificación de objetivos 1. Trabajar con el cliente para establecer metas realistas. 2. Establecer los criterios para medir el resultado deseado en los clientes con trastorno depresivo: a. El cliente hace comidas normales y nutritivas tres veces al día para evitar perder de peso (el cliente escoge alimentos sustanciosos). b. El cliente restablece sus patrones de sueño, incluyendo al menos 6 horas de sueño ininterrumpido por la noche. c. El cliente afirma tener más energía y menos fatiga. d. El cliente verbaliza sus sentimientos directamente durante el tratamiento. e. El cliente mantiene por si solo las adecuadas practicas higiénicas. f. El cliente hace declaraciones positivas sobre sí mismo. g. El cliente no se autolesiona. h. El cliente manifiesta cada vez más sentimientos de esperanza en el futuro. i. El cliente ya no idealiza ni se obsesiona por el objeto perdido. j. El cliente identifica aspectos de autocontrol en su actual situación de vida. 3. Establecer los criterios para medir los objetivos marcados en los clientes con trastorno bipolar: a. el cliente no se daña a sí mismo ni a los demás. b. el cliente hace una dieta bien equilibrada tomando algún tentempié para perder peso y mantener su estado nutricional. c. el cliente restablece sus patrones de sueño, incluyendo al menos 6 horas de sueño por la noche. d. el cliente mantiene unas adecuadas prácticas higiénicas. e. el cliente afirma que sus pensamientos ya no van a toda velocidad. f. el cliente habla sin que perciba fuga de ideas. g. el cliente comunica que han disminuido sus sentimientos de cólera e irritabilidad. h. el cliente se ocupa de una sola cosa a la vez. i. el cliente verbaliza directamente sus sentimientos durante el tratamiento. j. en cliente interactúa en las situaciones sociales sin demostrar ni impaciencia ni cólera con los demás. k. el cliente acepta la responsabilidad de sus propias acciones. 4. establecer los criterios para medir el resultado deseado en los clientes con conducta suicida: a. El cliente se aviene a firmar un pacto de no autolesión. b. El cliente comunica enseguida al personal sus sentimientos y deseos de dañarse.

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c. El cliente verbaliza directamente sus sentimientos durante el tratamiento. d. El cliente manifiesta formas concretas de resolver los problemas que le preocupan en su actual situación de vida. e. El cliente comunica cada vez más sentimientos de esperanza en el futuro. f. El cliente comunica tener cada vez más sensación de control sobre su situación en la vida. g. Antes del alta, el cliente identifica diversos sistemas de apoyo. Acciones de enfermería 1. En los clientes con trastornos depresivos: a. Facilitar una nutrición adecuada. Suministrar raciones de mayor o menor tamaño. Tener en cuenta las preferencias alimenticias del cliente. Permanecer con el cliente durante las comidas. b. Ayudar al cliente con la higiene y el acicalamiento, cuando sea necesario. c. Aceptar al cliente, evitando cualquier acción que pudiera interpretarse como critica. d. Valorar la letalidad de la conducta suicida y establecer las adecuadas precauciones. e. Evitar la alegría, la simpatía y la superficialidad excesivas. f. Ayudar al cliente a hacer una planificación diaria que incluya actividad y reposo. g. Fomentar el sueño mediante el ejercicio y actividades a diario, así como intervenciones de relajación a la hora de acostarse (p.ej., tranquilidad, masaje suave de espalda, música). h. Mantener breves intervenciones terapéuticas con el cliente. i. No forzar la conversación, pero si animar a la participación en actividades e interacciones sociales. j. Ayudar al cliente a identificar sus sentimientos y a disminuir sus cogniciones negativas. k. Fomentar la consecución con éxito de objetivos mediante la estructuración de tareas simples y abordables. l. Cuestionar o expresar dudas acerca de las afirmaciones negativas que el cliente hace sobre si mismo. m. Administrar los antidepresivos según la pauta prescrita. n. Explicar al cliente su medicación. Incluyendo acciones, efectos colaterales, dosis y problemas que deben comunicarse. 2. En los clientes con trastorno bipolar: a) Fomentar una nutrición adecuada (p.ej., ofrecer al cliente alimentos de alto contenido calórico que pueden comerse sobre la marcha; permanecer con el cliente durante las comidas). b) Reducir la estimulación a lo largo del día, especialmente antes de irse al a cama. c) Fomentar los periodos de descanso; promover la relajación (reducir el ruido, fomentar la tranquilidad). d) Ayudar en los cuidados personales cuando sea necesario. e) Fomentar la regularidad intestinal mediante el aporte adecuado de alimentos ricos en fibra, la adecuada ingesta de líquidos y el establecimiento de un horario regular para la defecación. f) Describir conductas aceptables y límites realistas de una manera práctica y consecuente.

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g) Dar al cliente cosas sencillas que hacer, que centren su atención y puedan ser completadas con éxito. h) Intentar que el cliente controle sus conductas, ayudándolo a pensar en las consecuencias de las mismas. i) Proporcionar al cliente un entorno seguro y vigilarle para evitar accidentes y lecciones. j) Administrar el carbono de litio o las demás medicaciones según las pautas prescrita. k) Explicar al cliente la medicación, incluyendo acciones, efectos colaterales, dosis y problemas que deben comunicarse. 3. En los clientes con conductas suicida: a) Evaluar el grado de riesgo suicidio del cliente, observando las señales de alarma, los intentos autoliticos. La concreción de los planes y los recursos disponibles. Atención: preguntarle al cliente por el suicidio no aumenta el riesgo. b) Identificar los factores de alto riesgo. c) Determinar el nivel de recursos y de sistemas de apoyo que tiene el cliente. d) Tomar en serio los signos de alerta. e) Siempre que sea posible, retirar los materiales y objetos peligrosos y potencialmente letales. f) Colocar al cliente en un entorno seguro y protegido, y vigilarle atenta y constantemente. En casos necesarios, movilizar los apoyos sociales. g) Establecer una relación firme pero de apoyo. h) Animar al cliente a que hable acerca de sus factores estresantes; sus sentimientos de dolor, cólera y angustia, y sus planes de suicidio. i) Escuchar de manera empática. j) Comunicar nuestra presencia y nuestros deseos de proteger al cliente para que no se haga daño así mismo. k) Tener en cuenta que el riesgo aumenta cuando la depresión comienza a mejorar (el cliente dispone de nuevas energías para intentarlo) l. Reforzar los deseos del cliente de resolver sus problemas y de vivir. m. Ayudar al cliente mediante técnicas de resolución de problemas: descomponer los problemas en partes más manejables. n. Enseñarle a los familiares cuales son las señales de alerta y animarlos para que le proporcionen apoyo al cliente. o. Derivar al cliente a tratamiento ambulatorio.

Evaluación 1. El cliente mantiene el peso adecuado para su edad y su estatura 2. El cliente no se autolesiona. 3. El cliente declara que carece de pensamientos autoliticos. 4. El cliente hace afirmaciones positivas sobre si mismo. 5. El cliente expresa que tiene esperanza en el futuro. 6. El cliente expone planes para solucionar sus actuales problemas. 7. El cliente muestra patrones de sueño normales que le permiten tener un nivel de energía adecuado durante el día. 8. El cliente expresa su satisfacción con la mejoría de sus interacciones sociales. 9. El cliente demuestra patrones claros de pensamiento, sin signos de ideas delirantes o fuga de ideas.

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10. El cliente cuida su higiene y participa en las actividades normales de la vida diaria. Referencias Bibliograficas  ACKENHEIL M. Neurotransmitters and signal transduction processes in bipolar affective disorders: a synopsis. Journal Affect Disord, 62: 101-111. 2001

 DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Masson Barcelona 1995.  HALES, R. E., YUDOFSKY Y J. A. TALBOTT, Tratado de psiquiatría (3ª ed.) Barcelona: Masson. 2000  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  KAPLAN, H. I. Y SADOCK B. J. Tratado de psiquiatría, 6ª ed. Vol 1. Buenos Aires: Interamericana. 1997.  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  VALLEJO, J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría, 6ª edición. Barcelona: Masson. 2006.

TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS

HISTORIA DE LA EZQUIZOFRENIA La esquizofrenia es una de las enfermedades más fascinantes de la psiquiatría, siendo por siglos fuente de especulación y debate tanto en los círculos científicos como fuera de ellos. Durante siglos pasados el origen de la enfermedad es atribuido a un disbalance de los fluidos corporales (basado en la visión Hipocrática que clasificaba a las enfermedades mentales en Manía, Melancolía, Histeria y Frenitis) o a manifestaciones diabólicas o de hechicería. En 1672 Thomas Willis se refiere a "los jóvenes de espíritu vivo, despierto y aún brillante de la infancia, que caen al llegar a la adolescencia en la obtusiòn y la torpeza. En 1809 el francés Philippe Pinel habló de la demencia de los jóvenes. A él se debe esta precisa descripción de los pacientes Durante el siglo XIX, el énfasis se puso en la observación empírica de la naturaleza, abandonándose las teorías acerca de lo sobrenatural y convirtiendo a las Ciencias Médicas en disciplinas científicas. Debido al comportamiento y pensamiento peculiar que exhiben los pacientes, durante mucho tiempo fueron considerados como una vergüenza

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para la familia y una amenaza social, motivo por el cual eran desterrados o recluidos en sanatorios. Esta enfermedad constituye la principal causa de incapacidad de origen psiquiátrico en el mundo entero. La razón es obvia: produce alteraciones en la esfera mental de tal magnitud que el sujeto pierde por completo el contacto con la realidad y, por consiguiente, toda capacidad para funcionar en los campos laboral y social. DEFINICIÓN Etimológicamente significa «mente escindida». Con este término, se quería subrayar las alteraciones en el pensamiento que presentan estos pacientes. Es una enfermedad mental grave. Se trata de un desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas en muy diversos aspectos psicológicos como el pensamiento, la percepción, las emociones o la voluntad. A la vez se puede afirmar que es un grupo de reacciones psiquiátricas caracterizadas por un trastorno básico de las relaciones y la incapacidad para pensar y comunicarse con claridad. Según los criterios diagnósticos del DSM – IV son trastornos que duran 6 meses y que comprende 1 mes de síntomas de fase activa. Esta patología es más considerada un síndrome que una enfermedad, por la combinación de síntomas y reacciones. El curso de la esquizofrenia es variable. El comienzo puede ser gradual, o repentino; pueden haber remisiones; algunos clientes se recuperan del todo, otros presentan un trastorno crónico y continuado.  Los patrones psicóticos del pensamiento y de comunicación que tienen los clientes con trastornos esquizofrénicos indican que existe un grave deterioro en la percepción de la realidad o trastorno de la función del ego.  Al comprobar la realidad, el individuo no percibe ninguna anomalía y por lo tanto no es consciente de que existe un problema.  El individuo carece de sentimiento firme de su identidad y posee una escasa autoestima.  Las relaciones interpersonales de los individuos esquizofrénicos se caracterizan por:  Evitar las interacciones (protección del ego)  Temor a interactuar (refleja el escaso sentido de identidad)  Sentimientos básicos de rechazo  La naturaleza crónica de estos trastornos puede conducir a graves problemas socioeconómicos para el individuo y su familia. CURSO DE LA ENFERMEDAD: Existen cuatro fases en el curso de la Enfermedad:  Fase Prodrómica: Puede ser evidente o no para el paciente o los demás. Sus manifestaciones son sutiles y pueden variar entre días o años. Se caracterizan por

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aislamiento social, cambios en el comportamiento o en la respuesta emocional a estímulos.  Fase Aguda: Está marcada por severos síntomas psicóticos. Habitualmente requiere medicación y/o hospitalización. Cuándo esta fase aparece más de una vez en el transcurso de la Enfermedad se habla de fase de Reagudización.  Fase de Continuación: En este período, que puede abarcar más de seis meses desde el comienzo o brote de la Enfermedad, se produce el decremento en gravedad de los síntomas.  Fase de Estabilización: Durante esta fase los pacientes pueden estar asintomático o exhibir síntomas tales como tensión, irritabilidad, depresión, síntomas negativos y de deterioro cognitivo.  Fase crónica: Presenta un deterioro persistente de tipo social y del desempeño del rol.

FISIOPATOLOGIA

En la esquizofrenia, la alteración de los circuitos encargados de filtrar la información periférica, hace que un gran número de estímulos lleguen simultáneamente a la corteza. El sustrato anatómico de este fenómeno se encuentra en un circuito sináptico, encargado de transferir información hacia los lóbulos frontales, y conformado por el sistema reticular, el tálamo, los ganglios basales y la corteza frontal. Al parecer, en los pacientes con esquizofrenia hay una disfunción tal que ingresa demasiada información a la corteza (por falla en los mecanismos de filtro a nivel subcortical), o bien, el volumen de datos es el adecuado pero carecen de la suficiente capacidad para procesarlos. De igual manera, la memoria y el aprendizaje están disminuidos, quizás por disfunción en los ganglios basales, los lóbulos frontales o el sistema temporo-límbico. En el lóbulo frontal residen las funciones ejecutivas que incluyen, entre otras, la

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planeación y control de la conducta motora, análisis y resolución de problemas, así como la capacidad para enfocar selectivamente los estímulos ambientales. De hecho, estudios funcionales del sistema nervioso empleando han demostrado aumento en la densidad y sensibilidad de los receptores dopaminérgicos en el núcleo caudado (hallazgo que se correlaciona con la presencia de manifestaciones positivas de la esquizofrenia), junto con una reducción en el número y funcionamiento de los receptores a nivel frontal (implicada en la aparición de signos negativos).

Los receptores presinápticos (autorreceptores somatodendríticos y terninales) que modulan la frecuencia de descarga de la neurona y están encargados de controlar la liberación de dopamina, mientras que los postsinápticos (ganglios basales, corteza frontal o sistema limbito) los últimos controlan la liberación del neurotransmisor y son los responsables de la acción biológica.

EPIDEMIOLOGÍA

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La prevalencia de la esquizofrenia en la población general es cercana a 1%, con incidencia anual de 10 a 15 casos por 100.000 habitantes. En la mayoría de los pacientes se inicia durante la adolescencia o a comienzos de la edad adulta, siendo su aparición más temprana en el sexo masculino. Mientras que el pico de incidencia en hombres está entre los 15 y 24 años de edad, el de las mujeres ocurre entre los 25 y 34 años. Rara vez aparece en la infancia o después de los 40 años, pero algunos reportes publicados en la literatura sostienen que el 13% de los pacientes con esquizofrenia, presentan las primeras manifestaciones en la quinta década de la vida, 7% en la sexta y 3% en la séptima o después.

ETIOLOGÍA  Teoría genética. Aunque el mecanismo de transmisión no se conoce, sí se sabe que el riesgo de padecer la enfermedad es mayor cuando existen antecedentes familiares de la misma, que si tales antecedentes no están presentes. Sin embargo, la presencia de antecedentes no es una condición necesaria ni suficiente; muchos pacientes no los presentan y muchos sanos, sí. Esto indica que otros factores no genéticos también juegan un papel importante en la génesis del trastorno.  Teoría psicobiológica. El exceso de dopamina en el cerebro sugiere que la esquizofrenia tiene relación con su exceso de producción o con la falta de la enzima responsable de su catabolismo.  Agrandamiento de los ventrículos: aparece en algunas personas con trastornos esquizofrénicos.  Teoría psicoanalítica. Una mala adaptación en la fase más precoz del desarrollo conduce al subdesarrollo del ego.  Teorías interpersonales. Sullivan describió que algunos tipos de relaciones padre – hijo caracterizados por una ansiedad intensa conduciría después al desarrollo de la esquizofrenia.  Teoría conductista. La conducta psicótica es aprendida a partir de una carencia de refuerzos, no se refuerzan las conductas adecuadas del niño.  Teoría de la comunicación. Las comunicaciones de doble vínculo (señales o mensajes contradictorios dados por la misma persona y al mismo tiempo).  Teoría familiar. Las familias con interacciones y desarrollos defectuosos producen en el niño respuestas anormales pero adaptativas.  Infecciones del embarazo y complicaciones del parto: Está en estudio si algunas infecciones por virus que padezca la madre durante el embarazo, pueden ser responsables de alteraciones del desarrollo cerebral normal del feto y que, a cierta edad, provoquen la enfermedad. Por otra parte, se ha relacionado este trastorno con complicaciones durante el parto (traumatismos, anoxia cerebral).

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SÍNTOMAS Los síntomas de la esquizofrenia pueden tipificarse mediante las “cuatro AES” de Bleuler. El inicio de los síntomas suele tener lugar en la adolescencia tardía o a comienzos de la edad adulta.  Autismo: El cliente se retira y no interactúa con el mundo real, crea confusión entre lo que se origina en el interior y los estímulos del mundo exterior.  Trastorno de la afectividad: Sentimientos inadecuados a la situación. El efecto puede ser plano o estar embotado o ser inadecuado a lo que sería de esperar en una situación dada.  Trastorno de las asociaciones ó asociaciones laxas: Falta de relación lógica entre los pensamientos y las ideas, hacen que el lenguaje y el pensamiento resulten inexactos, vagos, difusos.  Ambivalencia: Emociones conflictivas y opuestas que suceden al mismo tiempo y conducen a incapacidad para tomar decisiones ejemplo: amor y odio, alegría y tristeza. SÍNTOMAS POSITIVOS MENTALES: (PSICÓTICOS) Los positivos consisten en aquellas manifestaciones anormales que experimentan o hacen los pacientes, como ver cosas que no existen (alucinaciones) o pensar que ocurren cosas que no son verdad (delirios).  Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer que lo percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y no está presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas y olfativas.  Delirio: corresponden a creencias falsas y persistentes, que el sujeto considera como reales a pesar de cualquier intento por disuadirlo. Estas llegan a dominar el pensamiento y pueden dirigir la conducta. El contenido suele ser variado, incluyendo ideación persecutoria (alguien lo persigue o quiere hacerle daño), somática (sensaciones extrañas en su cuerpo), mística o de grandiosidad, entre otras.  Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustraídos, impuestos o que son dirigido por extraños poderes o fuerzas relacionados con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presión del habla, distraibilidad.  Síntomas positivos en el ámbito de sentimientos: angustia, excitabilidad.  Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios.

sudores,

mareos,

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 Síntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta repetitiva.

SÍNTOMAS NEGATIVOS Los negativos consisten en aquellas manifestaciones que hacen pensar que el sujeto está perdiendo capacidades para pensar, sentir o hacer cosas con normalidad. Por ejemplo, dejar de hablar con fluidez, tener interés por las cosas o las personas, por levantarse cada día a trabajar, etc.  Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspectos del comportamiento.  Expresión facial inmutable: la cara parece helada, de madera, mecánica., Movimientos espontáneos disminuidos.  Escasez expresiva: no usa las manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado.  Escaso contacto visual: puede rehuir mirar a los demás, permanece con la mirada extraviada.  Incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonríe cuando se habla de temas serios. Risa tonta.  Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad monótona y las palabras importantes no están enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o volumen.  Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición.  Pobreza del lenguaje: restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, las respuestas son breves y raramente hay información adicional.  Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y estereotipado,  Bloqueo del lenguaje: interrupción del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir,  Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a la pregunta.  Abulia –Apatía: La abulia se manifiesta como una falta de energía, de impulso. La apatía es la falta de interés. A diferencia de la falta de energía de la depresión, en la esquizofrenia es relativamente crónica y normalmente no está acompañado de una afectividad triste: -

Problemas con el aseo y la higiene.

269

-

Falta de persistencia en el trabajo o escuela. Sentimiento de cansancio, lentitud. Propensión al agotamiento físico y mental.

 Anhedonia – insociabilidad: es la dificultad para experimentar interés o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades normalmente consideradas placenteras: -

Tiene pocos o ningún hobbies. Decremento de la actividad e interés sexual. Incapacidad para crear relaciones próximas e intimas. Relaciones con amigos y semejantes restringidas.

 Problemas cognitivos de la atención: Problemas en la concentración y en la atención, Sólo es capaz de concentrarse esporádicamente, Se distrae en medio de una actividad o conversación: -

Se le va la mirada. No sigue el argumento de una conversación. Le interesa poco el tema. Acaba bruscamente una discusión o tarea aparente.

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA Con base en las manifestaciones clínicas, han sido definidos varios tipos de esquizofrenia a saber: paranoide, catatónica, desorganizada, indiferenciada.  ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Es un tipo de esquizofrenia en la cual el individuo tiene sentimientos de ser perseguido o blanco de una conspiración. Los individuos afectados pueden tener delirios de grandeza (superioridad) asociados con la protección a sí mismos contra la supuesta conspiración. Características esenciales  Ideas delirante, sistematizadas o alucinaciones auditivas, visuales.  No involucra la desorganización en el lenguaje y el comportamiento.  Los pacientes típicos con esquizofrenia paranoide lucen tensos, suspicaz, discutidor, hostil, recelosos, alertas y reservados.  Hay menos conductas regresivas, menos deterioro social y mejor pronóstico.  ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA O HEBEFRÉNICA Es un tipo de esquizofrenia caracterizada por un comportamiento desinhibido, agitado y sin propósito. El comienzo de este subtipo de esquizofrenia generalmente se presenta al final de la adolescencia o comienzo de la edad adulta, antes de los 25 años. Los antecedentes familiares de depresión o psicosis aumentan la probabilidad de sufrir esta enfermedad. Las personas con esta forma de esquizofrenia tienen más probabilidad que otros de desarrollar problemas con el abuso de sustancias como el alcohol y las drogas ilícitas y tienen particularmente más posibilidades de convertirse en fumadores empedernidos.

270

Características esenciales  Lenguaje y comportamiento desorganizados, junto con afecto inadecuado; presentan delirios, alucinaciones e incapacidad para sentir placer.  El individuo puede exhibir extraños manierismos, retraimiento social extremo e higiene y aspectos descuidados.  El comportamiento es regresivo con escasas interacciones sociales y poco contacto con la realidad.  El tratamiento consiste en la administración de medicamentos antipsicóticos. Los medicamentos más nuevos, como la olanzapina, risperidona y clozapina pueden ser efectivos y tienen menos efectos secundarios. Algunas veces, los pacientes necesitan hospitalización urgente por su seguridad y para el alivio más rápido de los síntomas.  ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA Predomina el trastorno del movimiento o movimientos motores. A pesar de tener la conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto con él. Su rostro permanece inmóvil e inexpresivo, no se percibe ningún movimiento interior e incluso fuertes estímulos de dolor pueden no provocar reacción alguna. Características esenciales  Marcado trastorno psicomotor que puede consistir en inmovilidad o en exceso de actividad.  En los casos más graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida.  También se dan repetición constantes del mismo movimiento (automatismos) y muecas.  Los cuadros de extrema gravedad, en los que el enfermo por ejemplo se mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo se observa muy raras veces gracias a las posibilidades actuales del tratamiento.  La excitación catatónica consiste en una agitación extrema y puede acompañarse de ecolalia y ecopraxia.  ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA O SIMPLE: Características esenciales  Síntomas variables como ideas delirantes alucinaciones, lenguaje incoherente y conductas desorganizadas.  Pueden haber síntomas negativos como marcado aislamiento social, retraimiento y deterioro personal.

CIE-10 LOS CUATRO PRINCIPALES SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Subtipo Sistemas Síntomas Comentarios

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Paranoide

Desorganizada Hebefrénica

o

característicos

Pensamiento, percepción

Delirios (sobre todo de persecución) Afectividad inapropiada, simpleza, trastornos formales del pensamiento, fragmentación mental Estupor, agitación, posturas extrañas, amaneramiento, negativismo Retraimiento social, aplanamiento emocional, pobreza de ideas, disminución de los impulsos y la motivación

Emociones, voluntad

Voluntad, motora

Catatónica

Indiferenciada Simple

afectados

o

Voluntad, personalidad

actividad

El subtipo más común

Comienza en adolescencia

la

Cada vez más raro

Comienzo insidioso de problemas del comportamiento

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: En donde se trata de establecer el grado de psicopatología que se presenta en el momento de la entrevista. Notamos los siguientes:  Muestran poco interés por la entrevista y a veces se oponen rotundamente a ella.  Lucen distraídos, con la mirada vaga o a veces evitan el contacto visual con el entrevistador.  Descuidados de su aspecto personal, gesticulando o riéndose sin motivo, hablando por señas, pueden mostrar una conducta muy suspicaz, pueden estar agitados e inquietos  Su relato puede no ser confiable porque se detectan incongruencias que ameritan ser aclaradas por algún familiar o amigo.  Incoherencias en las ideas, llegando hasta la ensalada de palabras.  Pude existir el robo del pensamiento en donde sienten que se quedan sin ideas porque alguien se las robó.  La orientación en las tres esferas generalmente se mantiene. La memoria es buena, la capacidad de abstracción es mala.  La información general es buena y de acuerdo a su nivel educativo.  Hay pobre capacidad de juicio crítico hacia la realidad. Generalmente no hay conciencia de enfermedad o existe en forma parcial ya que se cree enfermo de algo físico.

EXAMEN FÍSICO: Es poco relevante. Generalmente se aprecian alteraciones secundarias a hiperactividad del sistema simpático como taquicardia, hipertensión arterial, pupilas dilatadas, palidez generalizada. Pueden existir alteraciones motoras o gesticulaciones. TRATAMIENTO Pauta psicobiológica

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 Empleo de fármacos antipsicóticos (neurolépticos). Se diferencian dos tipos de antipsicóticos: los clásicos (como la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina) y otros más recientes que se llaman atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o quetiapina). Ambos grupos tienen en común la capacidad de corregir desequilibrios de los neurotransmisores, sobre todo la dopamina, y aliviar los síntomas positivos. Sin embargo, los atípicos tienen especial capacidad de conseguir el desequilibrio del neurotransmisor serotonina, se le ha asociado la efectividad sobre los síntomas negativos.  Fase aguda a ingreso a una unidad de psiquiatría.  Brindar apoyo terapéutico. Psicoterapia individual  Orientada a la realidad, el objetivo es aumentar la confianza del cliente.  Disminuir los niveles de ansiedad Terapia conductista  El objetivo es disminuir las conductas inadecuadas de los pacientes esquizofrénicos como: entrenamiento en habilidades sociales utilizando técnicas de interpretación de roles. Terapia de grupo  Ambulatoria. Éxito máximo cuando se combina con farmacoterapia Terapia familiar  Se centra en la familia evitando recaídas, fomentando la solución de problemas y disminuyendo el estrés en los familiares.  Enfrentar la enfermedad de un hijo o un hermano es extremadamente difícil y genera una respuesta emocional que incluye sentimientos de culpa, miedo, enojo o tristeza. La culpa puede ir desde preguntarse si uno puede haber causado la enfermedad (o no haberla descubierto a tiempo) hasta plantearse si otros miembros de la familia pudiesen desarrollarla.  El enojo por tener que sostener económicamente a alguien en forma crónica pueda estar presente es bastante común

PROCESO DE ENFERMERÍA EN LOS TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS VALORACIÓN a. Analizar los antecedentes de factores estresantes desencadenados del cliente, que pueden ser:  Vulnerabilidad genético – biológica  Relaciones familiares problemáticas  Antecedentes vitales estresantes. b. Valorar las respuestas conductuales características del cliente.  Deterioro de la higiene, incapacidad para realizar actividades cotidianas.  Manierismos y posturas peculiares

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   

Retraimiento en las actividades sociales. Planos inapropiados Negativas Ansiedad

ANÁLISIS Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA a. Analizar el grado de deterioro de la realidad que presenta el individuo.  Determinar el nivel de ansiedad  Determinar el grado de deterioro de las relaciones  Determinar el grado de autismo. b. Analizar la posibilidad de que el cliente presente conductas de exteriorización c. Establecer los diagnósticos de enfermería individualizados del cliente con trastorno esquizofrénico.  Aislamiento social  Deterioro de la comunicación verbal  Alteraciones sensoperceptivas  Déficit de autocuidado  Conflicto de decisiones  Trastorno de autoestima

PLANIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS a. Trabajar con el cliente para establecer objetivos realistas. b. Establecer criterios para medir los objetivos deseados en el cliente. El cliente deberá:  Demostrar que ha disminuido su nivel de ansiedad  Interactuar con el profesional de enfermería  Mantener su higiene corporal y actividades cotidianas  Realizar afirmaciones positivas sobre sí mismo  Cooperar con el plan de tratamiento establecido c. Establecer criterios para medir resultados deseados en la familia  Expresar sentimientos acerca de sus necesidades

ACCIONES DE ENFERMERÍA a. Con clientes retraídos y aislado  Actuar de manera terapéutica  Planificar actividades simples y del tipo cara a cara  Animar gradualmente al cliente a interactuar con sus compañeros en situaciones que no representen amenaza alguna. b. Con los clientes que tienen conductas regresivas o poco corrientes.  Tratarlo como un adulto, a pesar de la regresión  Vigilar la conducta alimentaria

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 

Ayudarlo a su higiene corporal, haciendo solo lo que el cliente no sea capaz de hacer. Establecer un plan rutinario de actividades diarias.

c. Con los clientes que muestran patrones de comunicación poco claros:  Realizar la propia comunicación de manera clara, sin ambigüedades  Establecer técnicas de comunicación terapéuticas. d. Con los clientes que son muy suspicaces y hostiles.  Establecer una relación profesional  Utilizar el contacto físico con precaución: el cliente lo puede tomar como amenaza.  Evitar reforzar o prestar atención a los pensamientos o ideas delirantes de sospecha. e. Con los clientes que presentan conductas agitadas y pueden ser violentos.  Observar las primeras señales de agitación: intervenir antes de que el cliente comience a exteriorizarlas.  Cuando el cliente se muestre verbalmente hostil, evitar responderle con hostilidad, emplear un tono de voz sosegado y tranquilo. f.

Con la familia de los clientes que sufren trastornos esquizofrénicos.  Animar a cada miembro a exponer sus sentimientos  Animar a que acudan a grupos de apoyo  Ayudar a los familiares a relacionarse con su entorno social.

EVALUACIÓN a. El cliente identifica sus sentimientos internos de ansiedad. b. El cliente mantiene por sí mismo su higiene personal. c. El cliente demostró comportarse adecuadamente en las situaciones sociales. d. El cliente se comunica sin dar muestras de pensamiento laxo o disociado. e. El cliente muestra una mejor interacción social con los demás. f. El cliente muestra una afectividad apropiada para cada sentimiento, pensamiento o situación. g. El cliente muestra afectividad apropiada para cada sentimiento, pensamiento o situación. h. El cliente identifica los aspectos positivos de sí mismo. Referencias Bibliograficas  CIE 10, Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. (1992) Organización Mundial de la Salud. Madrid. Mediator.  DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Masson Barcelona 1995.  HALES, R. E., YUDOFSKY Y J. A. TALBOTT, Tratado de psiquiatría (3ª ed.) Barcelona: Masson. 2000  ISAACS, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: Ed. McGraw Hill, 1998.  KAPLAN, H. I. Y SADOCK B. J. Tratado de psiquiatría, 6ª ed. Vol 1. Buenos Aires: Interamericana. 1997.

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 MEGÍAS Lizcanos, GONZALEZ Cases, “Terapias interactivas en familias” en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 443-453.  VALLEJO Ruiloba, COBO Gómez, Bases conceptuales de la sicopatología y la psiquiatría en: Enfermería en psiquiatría y salud mental. Difusión avances en enfermería. Grupo paradigma. Segunda edición. Madrid España 2002. p.p. 39-53..  VALLEJO, J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría, 6ª edición. Barcelona: Masson. 2006. URGENCIAS PSIQUIATRICAS La enfermedad mental en Colombia se impone como un gran reto para la salud pública moderna debido a su alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad y las consecuencias para la familia y la sociedad en general. El aumento en las cifras de trastornos psiquiátricos y el cambio en el entorno legal de la seguridad social obligan a los entes oficiales y privados a fortalecer las áreas de diagnóstico en psiquiatría y orientar los tratamientos en forma pertinente y oportuna. Esta guía de Intervención de Enfermería en Urgencias Psiquiátricas, describe en forma breve los trastornos que con mayor frecuencia se presentan en el servicio de urgencias y el abordaje inmediato de estos pacientes, en forma oportuna y acertada por parte del personal de enfermería. Estas entidades clínicas son el paciente suicida, el paciente depresivo, el paciente en crisis de ansiedad, el paciente violento, el paciente abusador de sustancias y la psicosis aguda. Las urgencias psiquiatricas son trastornos del pensamiento, sentimientos o acciones para los cuales se considera encasaría un tratamiento inmediato. A veces es el mismo paciente quien acude al hospital solicitando ayuda. Pero no es raro que sea traído por los familiares o la policía, a estos debe instruírseles sobre la inconveniencia de traerlos con engaños, amarrados o esposados o después de someterlos a maltrato. La proporción de las emergencias psiquiátricas varía entre un 3 y un 12% de todos los pacientes. El episodio desencadenante más frecuente es la pérdida de una relación significativa cualquier situación susceptible de lesionar la autoestima. Con mayor frecuencia se ven en las urgencias las crisis neuróticas agudas y los síndromes mentales orgánicas agudas. Las evaluaciones se deben hacer desde tres perspectivas:  La biológica  La psicológica  La social. Con esto se trata de determinar que ocurrió en la vida del paciente, lo cual pudo trastornar su equilibrio.

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Por múltiples razones los pacientes pueden despertar la hostilidad del médico (agresivo, hipocondríaco, histérico, el alcohólico o el drogadicto) y ello puede distorsionar el juicio clínico. La hostilidad puede representar una señal de alarma que permita redoblar el cuidado con que se examina el enfermo. CRITERIOS DE CLASIFICACION DE ACUERDO CON SIGNOS Y SINTOMAS PSICOLOGICOS SEGÚN TRIAGE HOSPITALARIO SIGNOS Y SINTOMAS PSICOLOGICOS

PRIORIDAD I

PRIORIDAD II

PRIORIDAD III

 Intento de  Depresión suicidio o ideación suicida  Paciente desea evaluación  Agitación psicomotora  Ansiedad  Confusión  Alucinación

 Trastornos alimentación (anorexia bulimia)

de

 Abuso sustancias

de

y

 Insomnio

Niveles de priorizacion La priorizacion de la atención del paciente comprende tres niveles, organizados de mayor a menor complejidad de acuerdo al triade hospitalario  Prioridad I: Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o un riesgo de perdida de una extremidad u órgano si no recibe la atención medica inmediata; también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo.  Prioridad II: Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica, cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o complicación.  Prioridad III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación. CUIDADO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS PSIQUIATRICAS La intervención de enfermería en el manejo del paciente psiquiátrico en urgencias se divide en las medidas generales que deben ser aplicadas con todos los pacientes y las medidas específicas de acuerdo con el cuadro clínico de la enfermedad.

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Objetivos  Evitar el riesgo de auto o heteroagresión  Disminuir ansiedad en el paciente  Recuperar el estado hidroelectrolitico  Mantener signos vitales estables  Manejar en un principio al paciente que llega intoxicado  Iniciar el tratamiento farmacológico tan pronto como sea posible  Cuidados de Enfermería Generales  Realizar la evaluación clínica del paciente con el fin de obtener datos subjetivos de la enfermedad actual, revisión por sistemas y antecedentes, y datos objetivos de la exploración física, signos vitales, lesiones sufridas, grado de ansiedad y riesgo de autodestrucción o de lesión de los demás.  Monitoreo de los signos vitales: mantener la vía aérea permeable y la ventilación en pacientes con riesgo de obstrucción y depresión respiratoria secundaria a intoxicación exógena, abuso de sustancias y administración de ansiolíticos y antipsicóticos; monitoreo electrocardiográfico de pacientes con abuso de cocaína, delirum tremens, abuso de benzodiazepinas; vigilar la aparición de convulsiones y manejo de la hipotermia o hipertermia.    

Valorar el nivel de conciencia del paciente. Mantener la hidratación. Manejar la intoxicación exógena. Tratar las lesiones sufridas como resultado de conducta psicótica, intento de suicidio o violencia.

 La enfermera/o debe realizar intervención terapéutica breve. Aunque generalmente el paciente no expresa espontáneamente la necesidad de ayuda, la enfermera debe construir una relación de confianza, presentarse y explicarle al paciente su papel. Es importante que la enfermera establezca una relación normal con el paciente, mostrándose comunicativa y darle la sensación de estar siempre dispuesta a escucharlo.  No dramatizar la situación y la labor de la enfermera no debe incluir la investigación del caso ni hacer preguntas al paciente relacionadas con sus ideas.  La persona debe ser abordada con empatía (ponerse en la situación del otro), respeto, tranquilidad y ser crítico. Adoptar una actitud de aceptación del paciente.  Trabajar en equipo multidisciplinario para tomar decisiones con relación al tratamiento del paciente.  Verificar que se realice la consulta psiquiátrica y que en las hojas de órdenes médicas quede consignado el tratamiento a seguir.

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 Explicar al paciente los procedimientos que se le realizan, en forma simple y comprensible.  Ubicar el paciente en una habitación segura y visible para el personal.  Prevenir lesiones controlando todo lo que pueda resultar nocivo (objetos cortantes tales como cubiertos, cristales de gafas, vasos, muebles; productos cáusticos como lejías, jabones, antisépticos; medicamentos y otros elementos como ventanas, tomas de corriente, cinturones, entre otros.  Explicar al paciente los procedimientos tendientes a evitar riesgo de lesiones. El paciente debe entender el respeto por su estado pero también por la vida.  Sujetar el paciente con medios mecánicos, cuando sea necesario.  Si los procesos del pensamiento están alterados, orientar el paciente en la realidad (respecto al tiempo, lugar, la identidad personal, la autoestima y los obstáculos subjetivos para la salud).  Animar el paciente a que exprese sus sentimientos y percepciones; hacer énfasis en las percepciones reales. Usar frases claras y concisas.  Animar el paciente a hablar sobre su papel y expectativas dentro de la familia buscando que desarrolle un sistema de apoyo.  Investigar si se pueden emplear las creencias espirituales y sistemas de apoyo para influir en los sentimientos y situaciones del paciente.  Remitir el paciente a grupos de apoyo o redes sociales.  Enseñar al paciente los efectos de las drogas de las que abusa.  Enseñar al paciente técnicas de solución de problemas, toma de decisiones, comunicación y relajación.  Ayudar al paciente a que identifique las conductas que necesitan cambios y las conductas de afrontamiento eficaz durante los cambios. 

Restringir las visitas si es necesario.

 Si el paciente muestra una alteración en el mantenimiento de la salud, identificar el tipo de deterioro y remitirlo para el seguimiento adecuado.  Vigilar hábitos de alimentación, eliminación, auto cuidado y sueño.  Ayudar al paciente a reconocer las causas y los efectos de su enfermedad. Indagar el grado de deficiencia de conocimientos y proporcionarle información sobre su problema.  Verificar que el paciente consume los medicamentos administrados por vía oral.

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 Enseñar al paciente el uso adecuado de los medicamentos prescritos por el médico.  Informar al paciente y la familia la situación y el manejo que se va a realizar.  Informar a la familia y amigos el horario de visitas y las cosas que pueden o no traerle al paciente.

CUIDADO ESPECIFICO DE ENFERMERÍA EN LAS PATOLOGÍAS CONSIDERADAS URGENCIA PSIQUIATRICA PACIENTE SUICIDA Se define como una conducta que corresponde al acto de matarse de manera intencional e inequívoca. El Ministerio de Salud en su informe‘“Situación de Salud en Colombia, Indicadores Básicos para el 2002”, reportó una tasa de mortalidad específica en 1999 por suicidios y lesiones autoinflingidas de 5,2 por 100.000 habitantes. Se ha encontrado una fuerte asociación entre pacientes que intentan suicidarse y aquellos que padecen depresión, personas que han tenido pérdidas significativas, desempleo, enfermedad crónica y de mal pronóstico, disfunción familiar, historia familiar de suicidio, personas viudas, separadas y solteras y abuso de alcohol o drogas. Así mismo, se ha encontrado que los niños y los ancianos son los grupos más vulnerables. Algunos estudios señalan como rasgos de personalidad predominantes en los suicidas la agresividad, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, aislamiento social, desesperanza e impotencia, pobre concepto de sí mismo, escasa capacidad para resolver problemas, resentimiento y necesidad de control externo. Intervención de enfermería Paciente Suicida El primer paso en la intervención es establecer una relación en la que la enfermera asuma un papel de autoridad, cuyo objetivo es establecer la letalidad, por lo tanto se recomienda:  Tomar en serio todas las amenazas suicidas, incluso si parecen manipuladoras.  Preguntar directamente sobre las ideas de suicidio; las personas suicidas generalmente sienten alivio al preguntarles sobre esto. No disuadir el paciente de sus intenciones ni proponerle que hable de algo distinto del suicidio.  Considerar el suicidio en pacientes que tienen sentimientos de desesperanza.  Indagar en pacientes deprimidos o que súbitamente mejoran, puesto que es posible que resolvieron sus problemas decidiendo suicidarse.  Preguntar a la familia sobre la conducta del paciente en caso de que éste no hable sobre su potencial suicida.  Por ningún motivo el paciente potencialmente autodestructivo debe abandonar el servicio de urgencias sin ser evaluado por psiquiatría.  Establecer un contrato verbal y escrito con el paciente para que no abandone el servicio de urgencias ni se haga daño.  Mantener el paciente acompañado por la familia o un amigo mientras exista alto riego de suicidio.  La habitación del paciente no debe presentar riesgos donde el paciente pueda cortarse o colgarse. Existen más formas de suicidio que medidas que se puedan tomar, por lo tanto, la medida más eficaz es permanecer con el paciente.

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 Comprobar el estado del paciente cada 15 minutos. Explicarle al paciente que recibirá protección hasta que sea capaz de resistir los impulsos suicidas.  Hacer que el paciente escriba una lista de razones para vivir y razones para morir. Permitirle hablar del suicidio frente a otras alternativas de solución a sus problemas.  Una excesiva demostración de vitalidad por parte del personal de salud empeora las cosas; comentarios tales como “pero si la vida es bella”, “es una cobardía matarse” no ayudan al paciente.  Hablar sobre la muerte, lo que significa, lo que piensa y los sentimientos que alberga sobre ella.  Comentar sobre el impacto del suicidio en los supervivientes.  En caso de concretarse el suicidio, se le debe dar oportunidad a la familia para hablar de la muerte, los miedos y el enojo; ayudarle a anticipar las necesidades futuras y remitirla a terapia y grupos de apoyo.  Mostrar al paciente una actitud de apoyo y no criticarlo.  Investigar el tipo de sustancias que ingirió y posibles efectos adversos  Suspender la vía oral  Si esta indicado realizar lavado gástrico.  Administrar líquidos endovenosos  Realizar examen físico completo  Tomar muestra de sangre para medir concentraciones de tóxicos o medicamento ingerido por el paciente.  Administrar oxigeno si es necesario  Retirar objetos y sustancias con las que el paciente pueda hacerse daño: envases de vidrio o de lata, ropa, cordones, cuchillas, maquinas de afeitar, medicamentos, equipos de venoclisis.  Si el intento se realizo con un objeto cortopunzante, realizar curación y sutura si el caso lo amerita.  No dejar solo al paciente.  No ubicar al paciente cerca de ventanas por las cuales pueda arrojarse.

PACIENTE DEPRESIVO Los pacientes deprimidos representan entre 10 y 20 % de la población total de enfermos y en la población de pacientes psiquiátricos se aproximan al 50 %. Sólo un 10% llega a la consulta psiquiátrica y el 90% restante es manejado por médicos generales o internistas. Según la OMS cada año se registra mínimo 100.000.000 de nuevos casos clínicos de depresión y para el año 2020 la depresión mayor será la segunda causa de cargas de enfermedad, medida en años de vida ajustados por discapacidad, después de la enfermedad isquémica cardiaca. Existen diversas hipótesis sobre la fisiopatogenia de la depresión, entre otras, predisposición genética; disminución de las aminas en el SNC (norepineprina, serotonina y dopamina); la teoría intrapersonal de tendencia por el trastorno afectivo cuando uno o ambos padres están deprimidos y la teoría del aprendizaje en la cual se afirma que las personas aprenden a estar deprimidas como respuesta a la falta de control sobre las experiencias de la vida. La afección depresiva se puede clasificar en tres estados:

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• Reacción situacional: es aquella reacción depresiva que se desarrolla a partir de un disgusto o una desilusión. El paciente reconoce la causa de su malestar, sin embargo, rechaza el tratamiento puesto que considera “normal” lo que siente. • Depresión crónica: el paciente presenta pocos o ninguno de los síntomas de depresión pero manifiesta estar deprimido. El cuadro predominante es de insatisfacción crónica por la vida. Cuando el paciente acude a urgencias casi siempre lo hace por solicitud de familiares o amigos debido a agravamiento de los síntomas, especialmente de tipo suicida, y en ocasiones se presenta dificultad de manejo, puesto que el paciente se encuentra “habituado” a los síntomas y rechaza el tratamiento. • Depresión grave: es el estado en el cual el paciente muestra signos de tristeza, desesperación y agitación o lentificación de la actividad psicomotriz. En la entrevista se queja de síntomas orgánicos como anorexia, pérdida de peso, cefalea, cansancio, pérdida de interés y concentración, confiesa sentirse desvalido, desesperado, inútil, culpable y con frecuencia expresa ideas suicidas. Cuando el cuadro adquiere proporciones psicóticas, pueden presentarse alucinaciones y delirio.              

Intervención de enfermería Paciente Depresivo El eje central de la atención de urgencias es dejar claro para el paciente y la familia que la depresión no es una “debilidad moral” o “falta de carácter” sino una enfermedad seria, potencialmente mortal y susceptible de respuesta al tratamiento adecuado. Ante un deterioro general de la salud, ayudar al paciente a identificar el tipo de deterioro y las modificaciones necesarias en su estilo de vida. Evaluar el estado nutricional e ingesta de líquidos, iniciar el tratamiento pertinente (por ejemplo, corregir la deshidratación). Vigilar de manera cuidadosa la nutrición y la ingestión de líquidos Evaluar el riesgo de suicidio por intoxicación o traumatismo. En algunas ocasiones está indicado dormir en habitación compartida, debido a que la soledad puede potenciar el suicidio. Restablecer el patrón de sueño estimulándolo para que permanezca despierto durante el día; en la noche, si no puede conciliar el sueño, es posible administrar un inductor prescrito por el medico Es importante explicarle al paciente, aunque no está en condiciones de entenderlo, ésta es una etapa pasajera de su vida. No es conveniente el exceso de visitas, sin embargo, ayuda la presencia de las personas más allegadas al paciente siempre con su consentimiento. Controlar la ingesta y reforzar los hábitos higiénicos del paciente. Reconocer y celebrar los pequeños logros del paciente. Suministrar atención básica a los pacientes que carecen de la energía o el interés para valerse por si mismos Estimular al paciente para que participe en actividades que antes realizaba Involucrarlo en actividades físicas que le permitan incrementar los sentimientos de logro y control

PACIENTE CON CRISIS DE ANSIEDAD La ansiedad se produce como resultado de una amenaza al yo, la autoestima o la identidad.

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• Nivel uno o estado de ansiedad leve: el paciente es consciente de los múltiples estímulos ambientales, aún es capaz de resolver problemas, puede comprender la información y conserva la capacidad de introspección, presenta un ligero aumento de los signos vitales. • Nivel dos o estado de ansiedad moderada: el paciente es consciente de los estímulos ambientales, aunque los enfoca sobre su problema inmediato, expresa sus preocupaciones, coopera con el profesional, es capaz de obedecer órdenes e instrucciones y muestra un aumento de las respuestas fisiológicas (mioclonías faciales o temblor de labios). • Nivel tres o estado de ansiedad grave: el paciente se centra en detalles mínimos y no comprende la situación global, responde a múltiples estímulos, es incapaz de centrarse en acontecimientos prioritarios, muestra reacciones de sobresalto, exhibe conductas regresivas, muestra agitación, insomnio y dromomanía, tiene dificultad para recibir órdenes, aumenta el tono de voz, tiene dificultad para sostener una conversación con sentido, disminuye el contacto visual y depende del personal para resolver sus problemas. • Nivel cuatro o crisis de angustia: el paciente no puede resolver problemas o pensar de forma lógica, otros tienen que darle control, parece aterrorizado, retraído y desligado, muestra intenso nerviosismo y aprehensión, permanece ajeno a la situación ambiental y absorto en sí mismo, puede no ser comunicativo y existe desorganización de la personalidad. Puede presentar disnea, mala coordinación motora, propensión a los accidentes, palidez mucocutánea, Intervención Enfermería a Paciente Con Crisis De Ansiedad Y Pánico  Reforzar la aceptación y la autoestima admitiendo la ansiedad del paciente y ofreciéndole consuelo.  Ayudar a identificar el acontecimiento desencadenante, determinar las medidas adoptadas para resolver el problema y las medidas habituales de afrontamiento. Una vez identificadas las opciones disponibles, se selecciona la más adecuada y se le ofrece ayuda directa.  Corregir la hiperventilación mediante el uso de una máscara de reinhalación, técnicas de control de la respiración y ejercicios de relajación.  Administrar los ansiolíticos prescritos por el médico.  Si hay trastornos del sueño, enseñarle al paciente medidas de higiene relacionadas con el sueño tales como no hacer ejercicios dos horas antes de acostarse, no ingerir bebidas colas o café, acostarse en el momento que sienta sueño, no ver películas que le generen estrés, usar la cama exclusivamente para dormir, tomar un baño caliente y beber una bebida caliente. PACIENTE VIOLENTO Se define como la agresión contra una persona u objeto con la intención de dañarlo o destruirlo. La violencia es la exteriorización de emociones de miedo o ira con el fin de lograr los objetivos deseados. También puede ser el resultado de psicosis, conducta antisocial o enfermedad orgánica como consumo de tóxicos, delirios, confusión mental de origen neurológico, entre otras.

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La conducta homicida es violencia con la intención de matar dirigida hacia otra persona. Durante un encuentro violento u homicida puede existir un alto grado de pánico, con la consiguiente pérdida de la capacidad de razonamiento. Puede emplearse también como defensa de seres queridos cuando una persona se siente atacada emocional o físicamente. El paciente puede ser el atacante o la víctima. Agitación es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltación y excitabilidad mental. Se presenta en los cuadros psicóticos, trastornos no-psicóticos y en trastornos mentales orgánicos. Es también, parte constitutiva de los cuadros de agresión o violencia. Violencia o agresión, es la acción espontánea o reactiva que descarga estímulos nocivos o dañinos sobre otros organismos o el propio. La agitación psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de diversos trastornos: de adaptación, angustia intensa, pánico, esquizofrenia, manía, orgánico cerebrales y otros. Hay una serie de causas médicas que pueden producir síntomas de agitación:  Tóxicas: Drogas simpático miméticas, digitalismo, cafeinismo, psicoestimulantes  Abstinencia del alcohol o drogas hipnosedantes.  Metabólicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglucemia, síndrome carcinoide, etc.  Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias. En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el equipo terapéutico tendrá calma, dominará su propio temor, no rechazará al paciente ni lo ridicularizará. Si éste es altamente violento deberá protegerle así como al personal auxiliar, de posibles daños. En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna persona en particular, es necesario hacérselo saber a ésta última. En la violencia de grado extremo hay que sedar al paciente: Midazolam (Dormicum) x 10 - 15mg IM, Haloperidol (Halopidol) 5-10 mg I.M. que se repetirá a los 30-60 minutos, de ser necesario, hasta aliviar los síntomas o producir sedación. Las dosis serán, de preferencia, bajas y repetidas para evitar la sobremedicación. Supervisión adecuada de los signos vitales es indispensable. En tirotoxicosis con ansiedad o agitación psicomotriz debe evitarse el empleo de haloperidol, especialmente por vía parenteral. Signos Indicadores De Violencia  Irritabilidad creciente  Resistencia a los intentos de calmarlo  Incapacidad para quedarse sentado → necesita estar de pie o salir del consultorio.  Voz fuerte y gritos.  Comentarios amenazantes  Mirada asombrada u hostil  Conducta demandante  Postura tensa  Estado de hiperalerta  Manejo Del Paciente Violento

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A. Paciente Moderadamente Agitado, Amenazante, Violencia Inminente  Ayuda el hablarle y ofrecerle sedativos por vía oral.  Asegúrele que esta en capacidad de ayudarlo o que no pierda el control.  Si se detectan temores homosexuales conviene que el entrevistador sea del sexo opuesto.  Ayúdele conversando a que tome conciencia de su estado.  Sea amable, pero no exagere; hay que poner límites pero sin lesionar la autoestima en él cliente.  Si lo anterior falla y el paciente se rehúsa a hablar se procede a la restricción física y la sedación por vía parenteral.

B. Paciente Combativo, Activamente Violento  Las intervenciones verbales pueden ser útiles y enfureciéndolos más.  Proceder a la restricción física y la sedación parenteral.

hasta

contraproducentes

C. Paciente Crónico Y Recurrentemente Violento  Si en la actualidad está violento debe procederse a la restricción física y sedación parenteral.  Si no lo está es candidato a psicoterapia y farmacoterapia. Remítalo al servicio de psiquiatría.

Cuidado de Enfermería en el Paciente Violento  Frente a un paciente agitado se debe tomar medidas encaminadas a evitar lesiones en el paciente hasta que pueda ser sedado, tales como, proporcionarle una habitación tranquila y separada de los demás pacientes pero con compañía permanente.  Se debe informar claramente al paciente el motivo de ingreso a urgencias. Sin embargo, en algunos casos excepcionales el paciente debe ser engañado para lograr la admisión.  Cuando se decida sujetar el paciente, la acción debe ser rápida y con cooperación de todos los miembros del equipo de salud; en lo posible explicarle el procedimiento en forma clara y simple antes de actuar.  En el momento de la reducción del paciente procurar no dañarlo y en ningún caso golpearlo deliberadamente.  Aplicar sujeción mecánica. No es la sujeción del paciente lo que garantiza su seguridad, sino la atención de enfermería; por lo tanto el control permanente del paciente durante el estado de agitación es esencial.  No solicitar colaboración a otros pacientes para la sujeción del paciente. Si se realiza en presencia de otros pacientes, hablar con ellos después de resolver la situación, para tranquilizarlos.  Administrar sedación por vía intramuscular o intravenosa de acuerdo con la prescripción médica, lo antes posible. Solicitar ayuda para administración de los medicamentos.  Disminuir los estímulos ambientales (ruido, luz, frío).  Tranquilizar a la familia con frases como “han hecho lo que debían”, “el paciente está más tranquilo y seguro”.

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 Registrar en la historia clínica y comunicar la información obtenida de la observación del paciente y los cambios de comportamiento. Especialmente, dejar constancia del procedimiento de sujeción física.  Si el paciente se encuentra bajo custodia policial, seguir los trámites pertinentes de acuerdo con la indicación del organismo judicial correspondiente.  Retirar restos de vendas y tijeras de la habitación, tras hacer uso de ellos durante la inmovilización.

Sujeción Mecánica o Restricción Física Este protocolo, puede ser de ayuda, a todos aquellos profesionales de enfermería que tengan que llegar a realizar una restricción de movimientos; siendo este el ultimo recurso al que se acude en caso de conductas violentas o de alto riesgo para la salud o la vida del propio individuo, el resto de los pacientes ingresados o el personal que los atiende, cuando otros medios se consideran inaplicables o han fracasado. Dado que es algo realizado contra la voluntad del paciente, es necesario que el personal que la ejecuta tenga el suficiente conocimiento para actuar sin agravar la situación potencialmente peligrosa; además que su modo de hacerlo respete los derechos fundamentales del paciente como persona Consiste en el empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax, las muñecas y los tobillos, principalmente. Debido a la preocupación por los derechos humanos y las libertades civiles, las sujeciones mecánicas o el aislamiento deben aplicarse con suma discreción, ética y las máximas garantías de seguridad. La principal acción de enfermería es desestimular el uso de la sujeción mecánica y establecer otro tipo de abordaje; por ello es importante la capacidad de la enfermera para anticiparse a las situaciones de riesgo. (Ver graficas anexas) Indicaciones  Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él mismo o para los demás.  Agitación no controlable con medicamentos o cuando hay negación del paciente a descansar.  Situaciones en las cuales el paciente no puede ser controlado de otra manera, para administrar la medicación, periodos en los que no se pueden administrar los fármacos o no hacen el efecto esperado.  Estados de confusión.  Pacientes geriátricos para prevenir caídas. Principios Generales  Distraer la atención del paciente. Si es posible explicarle, en un tono firme pero comprensivo, que está perdiendo el control pero que se le va a ayudar si él lo desea.  Preparación del personal: despojarse de objetos que representen peligro como gafas, relojes, pulseras, aretes, y ubicarse a una distancia adecuada (mínimo un metro).  Evitar público: el paciente adopta una posición más manipuladora de la que tendría si estuviera sólo. Además se aumenta la ansiedad de los demás pacientes y familia.

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 Momento de la intervención: la sujeción es oportuna cuando el paciente muestra signos de violencia inmediata tales como actos violentos contra objetos, observa personas o hay agresión verbal. • Número de Personas: el procedimiento se inicia cuando existe un número suficiente de personas, cuatro o cinco, puesto que una demostración de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción del paciente. Cada miembro del equipo sujeta una de las extremidades y uno de ellos asume el papel de líder del equipo para establecer contacto visual con el paciente y tranquilizarlo durante la sujeción. De esta manera se ayuda al paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y pérdida de control. • Actitud del Personal: la sujeción tiene intención terapéutica y nunca debe ser usada como castigo. El personal no debe mostrar ira ni afán de castigo y evitar golpear o someter el paciente a posturas humillantes, insultos y blasfemias. La actitud debe ser enérgica pero amable y respetuosa y actuar sólo impidiendo el movimiento. • Disponer de sedantes parenterales • Siempre debe estar autorizada por el médico, por escrito, en la hoja de prescripciones médicas o enfermera/o debidamente justificada. • Registrar minuciosamente la razón de la contención, duración, modalidad, conductas concomitantes, signos vitales y respuesta del paciente. • Materiales y elementos: emplear materiales seguros como tela y cuero y usar elementos diseñados para tal fin: cinturón ancho abdominal, arnés o camisa de fuerza para hombros y tórax, tiras tobilleras y muñequeras. También es posible el uso de vendas forradas con algodón para evitar quemaduras por abrasión al forcejear. Procedimiento 1. Cubrir el rostro del paciente con una toalla e inmediatamente sujetar los miembros superiores e inferiores y trasladar el paciente a su cama. 2. Sujetar cada una de las extremidades extendidas y ligeramente separadas a la cama, al nivel de las muñecas y los tobillos, permitiendo un mínimo movimiento y evitando cianosis o dolor en manos y pies. 3. Sujetar el tronco firmemente a la cama mediante el uso de chaleco inmovilizador; verificar que no permita el deslizamiento del paciente a través del chaleco ni dificulte la respiración. 4. Permitir la perfusión endovenosa por el antebrazo, así como recibir líquidos o alimento. 5. Dejar la cabecera ligeramente levantada para disminuir los sentimientos de indefensa del paciente y reducir el riesgo de aspiración pulmonar. Contraindicaciones Trastornos hemorrágicos, enfermedad ulcerosa péptica, hipertensión y hepatopatía severas.

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No se debe usar la restricción física: Si no esta indicado, Si la situación puede resolverse verbalmente, Si la violencia es delictiva, Como castigo o antipatía hacia el paciente, Por comodidad o conveniencia del personal u otros pacientes Cuidado de Enfermería Durante el Periodo de Inmovilización  Mantener la dignidad y la autoestima porque la pérdida de control y la imposición de sujeciones mecánicas pueden resultar muy penosas para el paciente.  Preservar la intimidad del paciente.  Explicar la situación a los otros pacientes sin revelar la información que el paciente considere confidencial.  Revisar periódicamente el estado de la inmovilización por seguridad y comodidad del paciente.  Después de contener el paciente, el médico debe comenzar el tratamiento mediante una intervención verbal.  Administrar antipsicóticos y ansiolíticos, adicional a la sujeción, la mayoría de los pacientes necesitan medicación.  Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras está despierto.  En lo posible, asignar un auxiliar del mismo sexo del paciente para que se ocupe de sus cuidados personales.  Ofrecer alimentos y líquidos.  Ayudar al paciente en la higiene personal.  Asistir el paciente durante la eliminación: acompañarlo al baño o proporcionarle un recipiente (pato, orinal).  Realizar las actividades de prevención de riesgos de la inmovilidad: masajes, cambios de posición, ejercicios pasivos. Vigilar signos y síntomas de tromboembolismo.  Monitoría de los signos vitales.  Retirar todos los objetos peligrosos de su entorno.  Se observara al paciente cada 15 minutos registrando su estado y conducta. Con el fin de evitar heridas, aspiraciones, etc.  Se realizara el control de constantes (TA. FC. FR.) cada dos horas. Cualquier incidencia tendrá que registrarse en la Historia del paciente.  Las indicaciones de restricción de movimiento son para un periodo máximo de 8 horas, prolongable a un plazo que nunca debe durar más de 48 horas, revisando en ese caso cada 8 horas.  Las restricciones se eliminan cuando el paciente esté bajo control. Se inicia involucrando el paciente en planes para acostumbrarlo progresivamente a la seguridad.

TECNICA DE RESTRICCION

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RESTRICCION PACIENTE MODERADAMENTE AGITADO

RESTRICCION PACIENTE ACTIVAMENTE VIOLENTO

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TRASLADO DE PACIENTE AGITADO

Complicaciones Potenciales 1. Síntomas extrapiramidales ocasionados por los neurolépticos. 2. Posibles aspiraciones ante una sedación excesiva. 3. Lesiones al forzar la inmovilización. 4. Autolesiones. Criterios De Resultados 1. Paciente esta protegido de posibles autolesiones están controlados los movimientos del paciente y garantizada la comodidad de la sujeción. 2. No se producirán lesiones a los demás. 3. La enfermera ha valorado de manera continua la aplicación de complicaciones potenciales y la necesidad de mantener las contenciones. 4. La enfermera ha registrado las actividades llevadas a cabo y comunicado al medico la aplicación de las medidas inmovilizadoras.

PACIENTE PSICÓTICO La conducta psicótica es el resultado de un proceso patológico agudo o crónico, con la consiguiente distorsión de las percepciones, pensamiento desorganizado, deterioro del razonamiento y la toma de las decisiones y conducta regresiva. Las entidades diagnósticas en las cuales aparecen estos síntomas son:  Esquizofrenia: hay notoria alteración del pensamiento, con un lenguaje incoherente e ilógico y la presencia de delirios, alucinaciones, generalmente auditivas, afecto embotado y gran deterioro del funcionamiento social, laboral y del autocuidado.

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 Trastorno paranoide: es un delirio sistematizado al cual corresponde un comportamiento y una respuesta afectiva inadecuada. El paciente suele ser suspicaz aislado, hipersensible e hipervigilante.  Psicosis reactiva breve: es un cuadro súbito, precipitado por un estrés psicosocial importante, la sintomatología es dramática y se presentan conductas histriónicas. Consta de delirios, alucinaciones, conducta desorganizada o catatonia, afecto intenso o perplejidad.  Catatonia: puede estar presente en diferentes cuadros, compromete fundamentalmente el sistema psicomotor, presentando inmovilidad o excitación, además hay posturas extrañas, catalepsia, rigidez, mutismo y negativismo.

Cuidado de enfermería en el Paciente con Esquizofrenia a. Actividades para pacientes con conducta inhibida  Proporcionarle una actividad estructurada  Pasar el tiempo necesario con el paciente, aun cuando este no pueda responder verbalmente o lo haga en forma incoherente.  Prometer solo aquello que se pueda cumplir en forma realista  Brindar la oportunidad para que aprenda que sus sentimientos son validos y no difieren mucho de los demás  Limitar el ambiente del enfermo para aumentar sus sentimientos de seguridad.  Comenzar con interacciones una a una y después hacer avances para que el paciente pueda integrarse a pequeños grupos según los tolere ( introducirlo lentamente)  Establecer y conservar una rutina cotidiana: explicarle previamente toda variación de ésta al paciente. b. Actividades para aumentar la autoestima  Reforzar en el paciente sus actividades de autocuidado  Proporcionarle atención en una forma sincera  Apoyarle en todos sus éxitos ( cumplimiento de responsabilidades dentro del servicio, proyectos, interacciones con los miembros del equipo terapéutico y otros pacientes)  Pasar el tiempo suficiente con el paciente. c. Actividades para orientar al paciente en la realidad  Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo, según sea necesario: llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicarle donde se encuentra, informarle la fecha.  Incrementar la capacidad del enfermo para diferenciar entre sí mismo y el ambiente externo ayudándole a distinguir lo real y lo que no lo es  Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores sensoperceptivos. d. Actividades para restablecer los límites del YO  Permanecer con el paciente si tiene miedo, tocarlo, a veces, puede resultar terapéutico: evaluar la eficacia del uso del contacto físico en cada enfermo antes de usarlo en forma consistente.  Hablar con el paciente de temas concretos y simples, evitar las discusiones ideológicas o teóricas.

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 Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la realidad y a mantenerse en contacto con ella; trabajar en conjunto con terapia ocupacional. e. Actividades de conservación de un ambiente seguro para el paciente y para otros  Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad y explicarle los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas en una forma breve y simple.  Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas.  Percatarse de que el paciente esta tramando acciones que son nocivas para el y para los demás, en respuesta de las alucinaciones auditivas.  Explicarle al paciente cuando tengan que llevarse a cabo cambios inesperados en el ambiente.  Retirar al paciente del grupo si su conducta se vuelve demasiado molesta o peligrosa para los demás  Ayudar al grupo de enfermos a aceptar la conducta extraña del paciente redicen llegado: dar explicaciones simples cuando sea necesario.  Considerar las necesidades de los demás pacientes y planear que, por lo menos, un miembro del equipo terapéutico se encuentra a disposición de los otros enfermos si es que se necesitan a los demás para atender al paciente recién llegado. f. Actividades para interrumpir el patrón alucinatorio del paciente  Disminuir estímulos en el ambiente que puedan molestar al paciente  Evitar conducir al paciente a que crea que las alucinaciones son reales. g. Actividades para ayudar a superar su conducta regresiva  Evaluar el actual grado de funcionamiento del enfermo y partir desde ese punto para su atención.  Establecer contacto con la conducta del enfermo, después tratar de motivarlo para que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta adulta.  Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva.  Motivarlo para que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. Marcar los objetivos y expectativas cotidianos.  Procurar que el paciente se percate de lo que se espera de él.  Trastorno Afectivo Bipolar  Estado de manía: se caracteriza por estado de ánimo eufórico, exaltado y expansivo con tendencia a la irritación, lenguaje locuaz, circunstancial y con fuga de ideas, delirio de grandeza, hiperactividad, insomnio y anorexia. La irritación y la alteración de la vida regular del paciente y de las personas cercanas, son frecuentes.  Depresión: puede haber delirio, alucinaciones, catatonia, ideación e intento suicida. Cuidado de Enfermería en el Paciente con Manía a. Establecer comunicación y construir una relación de confianza  Mostrar que se acepta al paciente como persona  Propiciar un ambiente de calma y relajación.

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b. Ayudar al apaciente a satisfacer necesidades básicas  Ayudar al enfermo a satisfacer la mayor cantidad de necesidades personales que sea posible  Si necesita, ayudarlo en su higiene personal, incluyendo aseo bucal, baño y vestimenta. c. Disminuir la hiperactividad, la ansiedad y la agitación  Disminuir los estímulos del medio ambiente siempre que sea posible  Tomar en cuenta todo lo que indique aumento de la inquietud o agitación, para así eliminar estímulos del medio ambiente y quizá aislar al paciente.  Limitar las actividades de grupo mientras el paciente no pueda tolerar la cantidad de estímulos que esto entraña.  Administrar medicamentos moduladores del afecto.  Proporcionar un ambiente consistente y estructurado Animar al paciente para que exprese con palabras sus sentimientos de ansiedad, ira o temor. Usar formas de aliviar el estrés o la tensión con el paciente tan pronto sea posible. d. Proporcionar actividad física  Ayudar al paciente a planear actividades dentro de sus posibilidades de logro y ejecución. Recordar que el lapso con que el paciente cuenta para mantener la atención y la planeación deben ir de acuerdo con esto.  Evitar las actividades que impliquen, mucha competencia.  Evaluar en que magnitud el paciente puede tolerar los estímulos y la responsabilidad con respecto a las actividades de grupo. e. Favorecer el descanso y sueño  Observar y registrar el patrón de sueño del paciente  Dar tiempo para un periodo de reposo, siesta o un momento de tranquilidad durante el programa cotidiano del enfermo  Utilizar medidas de comodidad o medicamentos para que concilie el sueño si es necesario.  Animar al paciente a seguir una rutina de sueño durante las horas de la noche; limitar el sueño durante el día. f. Darle una dieta nutritiva  Asistirlo durante las horas de comida si es necesario  Observar y registrar los patrones de alimentación del paciente  El paciente puede necesitar una alimentación elevada en proteínas, alta en calorías, con alimentos suplementarios.  Proporcionar alimentos que el paciente pueda ingerir; si es necesario cambiar la consistencia de la dieta. g. Brindar apoyo emocional  Dar al paciente retroalimentación positiva cuando sea necesario  Apreciar las tareas estructuradas que el paciente pueda cumplir en forma suficiente a corto plazo, proyectos simples o responsabilidades, actividades ocupacionales o terapia recreativa.  Ayudar al apaciente a disminuir su culpa o vergüenza cuando recuerde una conducta psicotica.

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PACIENTE ABUSADOR DE SUSTANCIAS Una sustancia psicoactiva es definida como aquella que puede alterar el estado de conciencia. Todas las sustancias psicoactivas están sujetas a abuso y dependencia. Se considera abuso cuando el uso es recurrente causando alteraciones en el trabajo y en el hogar, además es físicamente riesgoso y ocasiona problemas legales. Se considera dependencia cuado hay tolerancia y se presenta síndrome de abstinencia cuando se interrumpe el consumo de la misma.  Intoxicación aguda por alcohol etílico: es la más frecuente en los servicios de Urgencias. El consumo de etanol se asocia con 45-70% de los accidentes automovilísticos y con otros tipos de accidentes con fuego, caídas, ahogamientos, homicidios, lesiones personales, suicidios, violencia familiar y abandono del hogar. Así mismo, se relaciona con cuadros de cirrosis, hemorragia de vías digestivas y pancreatitis. A largo plazo produce alteraciones en todos los sistemas como demencia, neuropatías, miocardiopatía, arritmias, riesgo de ECV y IAM, anemias por déficit de folatos y vitamina B12.           

Cuidados de Enfermería a Pacientes Intoxicación Alcohólica Aguda Control de signos vitales cada cuatro horas Control de gases arteriales Fomentar la tos y respiración profunda Colocar al paciente en posición semiflowler Administrar oxigeno de acuerdo con los resultados de gases arteriales Medir concentraciones de alcohol en sangre Control diario de ingesta de alimentos. Ofrecer una dieta según los requerimientos del paciente. Administrar medicamentos que disminuyan la irritación gastrointestinal Controlar líquidos administrados y eliminados Controlar electrolitos.

 Delirium tremens: es un síndrome grave, potencialmente mortal, que ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes que siendo alcohólicos incurren en abstinencia súbita de alcohol. Su aparición ocurre, generalmente, a las 72 horas de haber tomado la última copa de alcohol, sin embargo, puede desarrollarse sin que haya un cambio en el patrón de bebida. Se caracteriza por signos y síntomas neuropsiquiátricos como temblor, alucinaciones, confusión, agitación e hiperactividad autonómica como midriasis, diaforesis, taquicardia y taquipnea. Cuidados de Enfermería a paciente con deprivación de alcohol o delirium tremens  Controlar signos vitales cada dos horas  Administrar líquidos endovenosos  Controlar los líquidos administrados y eliminados

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               

Controlar el hematocrito, los electrolitos y las pruebas de función hepática. Vigilar signos de deshidratación Controlar el peso diario Vigilar los signos y síntomas de de disautonomia Evaluar la capacidad de masticar y deglutir ( retirar prótesis dentales) Asistir al paciente si es necesario e insistirle para que acepte la vía oral Proporcionar una dieta fraccionada con restricción de proteínas Recuperar el estado nutricional Prevenir el riesgo de encefalopatías hepática o neuropatía alcohólica, administrando los complejos vitamínicos ordenados Orientar al paciente en la realidad; llamarlo por su nombre, indicándole la hora y manteniendo el contacto visual ( tener un reloj y un calendario en lo posible) Proporcionar un ambiente tranquilo y cómodo Restringir las visitas Valorar los estímulos en el ambiente que puedan alterar la función sensorial y perceptiva Explicarle los procedimientos Administrar antipsicoticos y benzodiacepinas Mantener la cama con las barandas altas. Inmovilizar para evitar riesgo de caída, sólo en caso de extrema necesidad  Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Este síndrome caracterizado por alteraciones oculares, ataxia y estado confusional, se diferencia del delirium tremens por su compromiso neurológico ocular: nistagmus horizontal, parálisis bilateral del recto externo y parálisis de la mirada conjugada. Además, la ataxia ocasionada por atrofia del vermis cerebeloso superior y el daño de los núcleos vestibulares es persistente. Este síndrome es causado por deficiencia de vitamina B1 o tiamina y, por lo tanto, su tratamiento difiere notablemente al del delirium tremens. Hematoma subdural. No es infrecuente que se presente en los alcohólicos debido a una caída. Lo importante es notar que la agitación es leve, aún inexistente y que el cuadro suele mostrar signos neurológicos focales. Síndro mes esquizofrénicos agudos. Estos muestran típicamente un número menor de signos autonómicos y de alucinaciones, pero los delirios son más notorios. Como trastorno cerebral que involucra la pérdida de funciones específicas del cerebro

debido a la deficiencia de tiamina. La encefalopatía de Wernicke implica daño a múltiples nervios tanto en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) como en el sistema nervioso periférico (el resto del cuerpo). Se pueden también presentar síntomas causados por la abstinencia alcohólica. La causa generalmente se le atribuye a la desnutrición, en especial a la falta de vitamina B-1 (tiamina), que es común en personas que sufren de alcoholismo. El consumo excesivo de alcohol interfiere con el metabolismo de la tiamina en el cuerpo e incluso en alguien con el problema de alcoholismo que consume una dieta bien balanceada, la mayoría de la tiamina no es absorbida.

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 Síntomas  Cambios en la visión o Visión doble o Anomalías en los movimientos oculares o Caída de los párpados 

   

Pérdida de coordinación muscular o Movimientos descoordinados al caminar, marcha inestable Pérdida de la memoria que puede ser profunda Confabulación (inventar historias) Incapacidad para recordar situaciones nuevas Alucinaciones

Nota: también puede haber o se pueden presentar síntomas que indican abstinencia alcohólica.  Signos y exámenes El examen del sistema nervioso y muscular puede mostrar daño a múltiples sistemas nerviosos:  Reflejos anormales o disminuidos  Problemas con la marcha y la coordinación (ataxia)  Debilidad y atrofia muscular (pérdida de la masa tisular)  Movimientos oculares anormales  Hipotensión  Hipotermia  Pulso rápido (frecuencia cardíaca)  La persona puede parecer desnutrida Los siguientes exámenes se utilizan para verificar el nivel nutricional de la persona:  Piruvato  Niveles séricos de B1  Actividad de la transcetolasa Los niveles de alcohol en la orina o la sangre y las enzimas hepáticas pueden estar altos en personas con antecedentes de consumo de alcohol en forma crónica.  Tratamiento Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas en la medida de lo posible y evitar el empeoramiento de la enfermedad. Algunas personas pueden necesitar hospitalización a comienzos de la afección para ayudar a controlar los síntomas. Puede requerirse la vigilancia y cuidado apropiado de la enfermedad si la persona está:  Comatosa  Letárgica  Inconsciente La tiamina (vitamina B-1) se puede suministrar a través de una inyección intravenosa o intramuscular o por vía oral. Ésta puede mejorar los síntomas de:  Confusión o delirio  Dificultades con la visión y el movimiento ocular  Falta de coordinación muscular

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La tiamina generalmente no mejora la pérdida de la memoria y la capacidad intelectual que ocurre con la psicosis de Korsakoff. La suspensión del consumo de alcohol puede prevenir la pérdida de las funciones cerebrales y el daño a los nervios. Igualmente, se recomienda una dieta bien balanceada y nutritiva. 

Tratamiento Inicial

Debe iniciarse lo más pronto posible. El fármaco indicado es el diazepam, pero no se pueden descartar otras benzodiacepinas. Se aconseja administrar 10 mg IV en 3 a 5 minutos. Si pasados 20 minutos el paciente no se ha tranquilizado pueden aplicarse 5 mg IV. El tratamiento suprime los síntomas, pero no ha demostrado tener efecto sobre la duración del delirium tremens. Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados cuidadosamente para prevenir la broncoaspiración y el agravamiento de los trastornos en el ritmo cardíaco. Los líquidos parenterales están generalmente indicados para conservar el equilibrio hidroelectrolítico.  Prevención El consumo de alcohol en forma moderada o la abstinencia, así como una nutrición adecuada reducen el riesgo de sufrir el síndrome de Wernicke-Korsakoff. Sin embargo, si un alcohólico está decidido a no abandonar este hábito, debe consumir un suplemento de tiamina y una buena dieta que le pueden ayudar a prevenir el desarrollo de esta afección, excepto en los casos en los que el daño ya se haya presentado. • Intervención de Enfermería • Mantenga una vía aérea permeable porque es potencial la depresión respiratoria • Valore el nivel de conciencia del paciente y los signos vitales • Mantenga un ambiente tranquilo y calmado con observación constante • Mantenga la hidratación y control de la ingesta y diuresis • Anime al paciente a que exprese sus percepciones. Use frases claras y concisas • Inicie una relación uno a uno con el paciente • Anime al paciente a que comente sus roles y expectativas dentro de la familia buscando que desarrolle un sistema de apoyo • Eduque al paciente sobre los efectos de las drogas de las que abusa. • Enseñe al paciente sobre técnicas de solución de problemas, toma de decisiones, comunicación y relajación • Ayude al paciente a que identifique las conductas que necesitan cambios y las conductas de afrontamiento eficaz durante los cambios. • Restrinja las visitas si es necesario • Observe signos de miedo como dilatación de la pupila, agitación, taquipnea, hipertensión o diaforesis • Administre medicamentos como benzodiazepinas y complejos vitamínicos • Vigile hábitos de alimentación, eliminación, auto cuidado y sueño • Proporcionarle información sobre los factores de riesgo • Controle los signos vitales y revise los resultados de laboratorio

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• Motive al paciente a que tome conciencia de su problema • Vincúlelo con redes de apoyo

Manifestaciones clínicas de la intoxicación alcohólica en función de los niveles sanguíneos de alcohol Niveles sanguíneos de etanol (mg/dl) 50-100. 100-200 200-300 300-400 > 500

Síntomas

Bebedor esporádico

Bebedor crónico

Euforia, incoordinación, locuacidad Disartria, ataxia, somnolencia, nistagmus, diplopia. Letargia, agresividad, vómitos, lenguaje incoherente. Coma Depresión respiratoria Muerte

Poco efecto Cierta incoordinación, euforia. Alteraciones emocionales motoras leves. Somnolencia Letargo, estupor, coma

y

Síndromes de abstinencia alcohólica: formas clínicas y cronología Síndrome

Hallazgos clínicos

Abstinencia menor

Convulsiones Alucinosis alcohólica (por deprivación sobringesta) Delirium tremens

o

Temblores, Cefalea. Sudoración, Palpitaciones Ansiedad leve, Insomnio Tónico-clónicas Status epiléptico (raro) Lucidez de conciencia Alucinaciones auditivas Nitidez sensorial Delirio, Confusión, Ilusiones, Desorientación, Alucinaciones visuales, Taquicardia, Hipertensión, Agitación (más frecuente de noche), Fiebre, Sudoración

Comienzo desde la última ingesta 6-36 horas

6-48 horas 12-48 horas

48-96 horas

 Intoxicación por cocaína: la confirmación clínica del diagnóstico es facilitado por los antecedentes del paciente (drogadicto reconocido) y porque la intoxicación es habitualmente fácil de reconocer ante un cuadro con signos de estimulación del sistema nervioso central como midriasis, sudoración, hipertensión arterial y taquicardia y trastornos psíquicos como agitación y psicosis paranoide, aceleración de la respiración, puede llegar a producir convulsiones y parálisis del centro respiratorio. Cuidados de Enfermería a paciente Intoxicados por Cocaína  Exploración: debe de incluir un examen completo y detallado especialmente de los sistemas cardíaco, pulmonar y nervioso. Se tomará la temperatura rectal ya que los pacientes pueden tener la piel fría y húmeda y al mismo tiempo hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse ECG continuo

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 Mantenga la vía aérea permeable y administre oxígeno si es necesario  Utilizar si es preciso de resucitación cardiopulmonar básica. Posición de decúbito lateral, si no hay lesión medular y vigilar estrechamente. Administrar oxígeno a alto flujo y si es preciso intubación orotraqueal y ventilación mecánica.  Monitorización de constantes vitales, ECG  La agitación, ansiedad, psicosis se debe tratar con sedación. Es preferible la sedación farmacológica a la contención física para evitar la hipertermia, no obstante se debe de vigilar la depresión respiratoria.  Si hay convulsiones: suministrar Oxígeno, glucosa, sedantes y relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis, manteniéndose monitorizado el EEG de una forma continua y en ventilación mecánica. En este caso al igual que si aparece focalidad neurológica o coma persistente, se debe de hacer TAC de cráneo.  Sueroterapia para rehidratación. A sin de forzar la diuresis. La utilización de diuresis alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con rabdomiolisis. (descomposición de las fibras musculares que ocasiona la liberación de los contenidos de dichas fibras en la circulación. Algunas de éstas son tóxicas para el riñón y con frecuencia causan daño renal.)  Tranquilizar y ambiente relajado.  Aplicar medios físicos y farmacológicos si hay hipertermia  En caso de arritmias ventriculares: aplicar betabloqueadores, La taquicardia ventricular se tratará inicialmente con sedación y oxigenación.  Indicaciones para intubación orotraqueal y ventilación mecánica son la hipertermia incontrolable, agitación extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiración.  Se deben de hacer investigaciones adicionales: CPK, mioglobina en orina, examen para drogas en sangre y orina. TAC de cráneo para excluir patología cerebral  En los enfermos que ingieren cocaína sin envoltorios, se administraran dosis máximas de carbón activado y quizás lavado de estómago.

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ALGORITMOS PRÁCTICOS DE MANEJO EN TOXICOLOGIA POR MEDICAMENTOS PSIQUIATRICOS El principal objetivo de este algoritmo de manejo en toxicología por medicamentos psiquiátricos, es proporcionar al profesional de enfermería una herramienta útil que aumente la calidad de su actividad asistencial. Incluye todos los contenidos de carácter general de la práctica asistencial enfermera, necesarios para actuar con eficacia en los distintos Servicios Especializados donde sean remitidos los posibles intoxicados. La fisiopatología de las intoxicaciones es muy variada y materia propia de libros de toxicología. Según el toxico utilizado puede verse afectado un sistema u otro. Sin embargo a efectos prácticos es fundamental distinguir las intoxicaciones que requieren atención inmediata en sala de críticos, tales como los cáusticos o los pacientes en coma o shock, de aquellas que dan un margen de tiempo para la actuación PROCESO DE ATENCION Y DIAGNOSTICO DEL INTOXICADO ESTABLE

HISTORIA CLINICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GENERALES

TOXICO CONOCIDO

NIVELES

NO

SI

CUIDADOS DE SOSTENIMIENTO CONSULTAR INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGIA

VALORAR EVACUACION DEPURACION ANTIDOTO

APLICAR CRITERIOS DE UBICACIÓN DEL PACIENTE

ANTIDOTOS Y PROCEDIMIENTOS CARBON ACTIVADO El carbón activado se usa en el tratamiento de emergencia en ciertos tipos de envenenamiento. El carbón activado ayuda a prevenir que el veneno se absorba desde el

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estómago y penetre al cuerpo. En algunos casos, se necesitan varias dosis de carbón activado para tratar un envenenamiento severo. Generalmente, este medicamento no es efectivo y no debe usarse para tratar el envenenamiento causado por agentes corrosivos como álcalis (lejía) y ácidos fuertes, hierro, ácido bórico, litio, derivados del petróleo (por ejemplo, querosén, gasolina, aceite de hulla, aceite combustible, diluyente de pintura o líquido de limpieza), el alcohol etílico o metílico, puesto que no impedirá que las anteriores sustancias sean absorbidas por el cuerpo. PREPARACION: 30 gramos de Carbón activado en 240 ml de agua DOSIFICACION: Adultos: 25 a 100 g Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g Niños (- 1 año): 1 g/Kg MANEJO Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GASTRICO Indicaciones Generales  Si la cantidad ingerida de sustancia puede comprometer la vida del paciente  S la ingesta es reciente (generalmente en la ultima hora)  Proteger la vía aérea (posición de Trendelemburg y cubito lateral izquierdo  Controlar la posible actividad convulsiva, previamente al lavado. Contraindicaciones  Perdida de reflejos protectores en vía aérea  Disminución en nivel de consciencia  Ingestión previa de agentes corrosivos  Hidrocarburos (probabilidad alta de aspiración  Riesgo de hemorragia o perforación Gastro Intestinal  Ingestión leve o no toxica. MANEJO GENERAL DE LAS CONVULSIONES MEDICAMENTO Diazepam IV:

Lorazepam IV:

DOSIS  Adultos: 5 a 10 mg cada 10 – 15 minutos  Niños : 0,2 a 0.5 mg/Kg cada 5 minutos  Adultos: 2 a 4 mg  Niños : 0,05 a 0.1 mg/Kg

RECURRENCIA  Fenobarbital  Propofol

MONITOREO POR Hipotensión Disrritmias Depresión Respiratoria Necesidad de Intubación endotraqueal  Hipoglicemia  Alteracion electrolíticas  Hipoxia    

MANEJO GENERAL DE LA HIPOTENSION INFUSION Líquidos endovenosos •

A 20 ML/kG

PERSISTENCIA

CUIDADO

 Dopamina 5 a 20 mcg/Kg/min  Norepinefrina:  Adultos: 0,5 a 1 mcg/min  Niños: 0.1 mcg/Kg/mi

Valorar hasta obtener respuesta

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MANEJO DE INTOXICACIONES



POR ANTICONVULSIVANTES INTOXICACION POR GABAPENTIN

MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL/ PARENTERAL No existe antídoto, Tratamiento de soporte Sin reportes de cardiotoxicidad GENERALIDADES Tratamiento sintomático para depresión del SNC Somnolencia leve y letárgia hasta 6 horas postingestion HIPOTENSION Ver manejo de hipotensión CARBON ACTIVADO Ver preparación y dosificación del carbón activado CONVULSIONES Ver manejo de convulsiones

INTOXICACION POR ACIDO VALPROICO MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL CARBON ACTIVADO Ver Preparación y Dosificación LAVADO GASTRICO Ver manejo y contraindicaciones EMESIS No se recomienda por depresión del SNC HIPOTENSION Ver manejo de hipotensión Coma CARNITINA Aumento en la concentración sérica de amoniaco (aminoácido esencial Criterios Concentraciones séricas de valproato de más de 450 lisina) mg/l Sin hepatotoxicidad 100 mg/Kg/día I.V. divididos c/6 Dosis hrs (máx. 6 g) CARNITINA Hiperamonemia o Dosis carga de 100 mg/kg IV (aminoácido esencial Hepatotoxicidad por 10 a 30 min. c/4 hrs lisina) Si las concentraciones séricas de valproato son mayor a 850 HEMODIALISIS mcg/ml Si existe inestabilidad hemodinámica

INTOXICACION POR CARBAMAZEPINA MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL LAVADO GASTRICO Ver manejo y contraindicaciones EMESIS No se recomienda por depresión del SNC CONVULSIONES Ver manejo de convulsiones HIPOTENSION Ver manejo de hipotensión RABDOMIOLISIS Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 ml/Kg/hr). Vigilar CK, función renal. PREPARACION: 30 g. de C.A. / 240 ml de agua Adultos: 50 a 100 g Dosis Inicial Niños: ( 1 a 12 años): 25 a 50 g CARBON ACTIVADO Niños ( menores de 1 año): 1 g/kg Dosis Adultos: 12.5 g/hrs (1 dosis cada 1 a 4 horas) Subsecuentes Niños: 6,25 g/hrs (1 a 4 horas)

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INTOXICACION POR FENITOINA A - MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL LAVADO GASTRICO Ver manejo y contraindicaciones del lavado gástrico Es poco probable que se produzcan convulsiones con la OTROS sobredosis de fenitoìna, descartar otras causas La hemodiálisis y hemoperfusion son de poco beneficio. PREPARACION: 30 g. de C.A. / 240 ml de agua Adultos: 25 a 100 g Dosis Inicial Niños: ( 1 a 12 años): 25 a 50 g CARBON ACTIVADO Niños ( menores de 1 año): 1 g/kg Dosis Subsecuentes NO SE RECOMIENDAN

B- INTOXICACION POR FENITOINA MANEJO DE LA EXPOSICION PARENTERAL Monitoreo de ECG y signos vitales Tratamiento sintomático y de soporte Ver manejo de hipotensión Bradicardia: 0.5 a 1mg IV c/5 min Adultos Asistolia : 1 mg IV c/5 min Máximo: 3 mg o 0,04 mg/Kg Adolescentes 1 mg. Dosis total máxima: 2 mg Niños 0.02 mg/Kg (min 0.1). Dosis total máxima: 1 mg

TRATAMIENTO HIPOTENSION

ATROPINA



POR ANSIOLITICOS Y SEDANTES HIPNOTICOS INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL

CARBON ACTIVADO LAVADO GASTRICO EMESIS HIPOTENSION

FLUMAZENIL (Anexate) ( antagonista competitivo de los receptores de las benzodiacepinas)

Ver Preparación y Dosificación Ver manejo y contraindicaciones No se recomienda por depresión del SNC Ver manejo de hipotensión Antagoniza las acciones en el SNC de las benzodiacepinas Indicada para revertir la sedación inducida por las benzodiacepinas Intoxicación Grave por antidepresivos triciclicos (anormalidades motoras, Contraindicaciones disritmias, signos anticolinérgicos, colapso cardiovascular) Dosis inicial I.V.: 0.2 mg (2 ml) en 15 seg Reversión de Sedación Si no hay respuesta en 45 seg., repetir Consciente 0.2mg cada 1. Min., máx. 1 mg Dosis inicial I.V.: 0.2 mg (2 ml) en 30 seg Si no hay respuesta en 30 seg., repetir 0.3 mg en 30 seg.; 0.5 mg cada 1. Min., máx. 3 mg Pueden requerirse dosis en intervalos de 20 min., máx. 1 mg por vez., máx. 3mg/h Manejo de síntomas iniciales con Fenobarbital o Diazepam Disminuir dosis en 10% / día Vigilar función respiratoria, si es necesario, proveer ventilación asistida. Sobredosis por Benzodiacepina

ABSTINENCIA MONITOREO SIGNOS VITALES

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INTOXICACION POR BARBITURICOS DE LARGA ACCION MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL EMESIS HIPOTENSION

CARBON ACTIVADO (Múltiples Dosis)

TERAPIA DE SOPORTE

ALCALINIZACION DE LA ORINA

No se recomienda por depresión del SNC Ver manejo de hipotensión PREPARACION: 30 g de C,A./240 ml de agua Adultos: 25 a 100mg Dosis Inicial Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g Niños (- 1 año): 1 g/kg Dosis Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 – 4 Subsecuentes horas) Niños: 6,25 g/hr ((1 dosis cada 1 – 4 horas) Aumenta la depuración, mas no el resultado clínico No existe antídoto especifico Dosis repetidas de carbón activado Alcalinización de la orina Aumenta la depuración , mas no el resultado clínico Considerar solo en toxicidad severa Dosis Bolo: 1 mEq/kg de bicarbonato de sodio Dosis Subsecuente: 88 a 132 mEq/L de bicarbonato dde sodio en 1 L de dextrosa al 5%. Infusión para mantener uresis en 1 a 2 mL/Kg/Hr Vigilar balance de líquidos y electrolitos

INTOXICACION POR BARBITURICOS DE CORTA ACCION MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL CARBON ACTIVADO Ver Preparación y Dosificación LAVADO GASTRICO Ver manejo y contraindicaciones EMESIS No se recomienda por depresión del SNC HIPOTENSION Ver manejo de hipotensión TERAPIA DE SOPORTE Soporte cardiovascular y respiratorio ALCALINIZACION DE No constituye ninguna ayuda en la intoxicación por barbitúricos LA ORINA de corta duración HEMODIALISIS Se ha usado con éxito en este tipo de intoxicaciones ABSTINENCIA Tratar con fenobarbital o la sustancia adictiva original en terapia de reducción de dosis de 3 semanas



POR ANTICOLINERGICOS INTOXICACION POR ANTICOLINERGICO

MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL CARBON ACTIVADO Ver Preparación y Dosificación LAVADO GASTRICO Considerar incluso si se realiza retardadamente. Los anticolinergicos disminuyen la motilidad intestinal; existen preparaciones de liberación lenta. EMESIS No se recomienda por depresión del SNC HIPOTENSION Ver manejo de hipotensión CONVULSIONES Ver manejo de convulsiones Para distinguir delirio anticolinergico de otras causas de estado mental alterado.

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FISOSTIGMINA (Inhibidor Colinesterasa)

DISRITMIAS VENTRICULARES

OTROS SIGNOS/SINTOMAS



PRECAUCION: No coadministrar con antidepresivos triciclicos Adultos: 1 a 2 mg IV., en 2 minutos puede repetirse 1 vez Dosis Niños: 0.02 mg/Kg hasta 0.5 mg IV., en 5 min, puede repetirse 1 vez Bicarbonato de sodio: ( 1 a 2 mEq/Kg en bolo IV) O Lidocaina ( Carga: 1 a 1,5 mg/Kg IV.; Infusión: 20 a 50 mcg/kg/ min) Monitoreo electrocardiográfico. Agitación: Pueden requerirse benzodiacepinas Hipertermia: Medidas físicas externas Líquidos y electrolitos: Vigilar Hipertensión: Leve, no necesario el tratamiento. Severa, Nitroprusiato (Nitropress®) ( vasodilatador) Rabdomiolisis: Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 ml/Kg/hr). Vigilar CK, función renal.

POR ANTIDEPRESIVOS INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL Puede progresar rápidamente a toxicidad severa TOXICIDAD LEVE A Considerar carbón activado si la ingesta ocurrió 2 horas antes MODERADA Control sobre la temperatura Manejo Protección de la vía sanguínea sintomático y Soporte sobre la presión sanguínea de soporte Vigilancia del complejo QRS Control convulsivo Considerar carbón activado si la ingesta ocurrió máximo 2 horas TOXICIDAD SEVERA antes Manejo sintomático y de soporte Casi siempre se requiere intubación y ventilación asistida No existe indicación para hemodiálisis. Pueden requerirse dosis repetidas de carbón activado ANTIDOTO No existe un antídoto especifico.



POR ANTIDEPRESIVOS IRS INTOXICACION POR FLUOXETINA

MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL CARBON ACTIVADO Ver Preparación y Dosificación del carbón activado LAVADO GASTRICO No se justifica. Las sobredosis raramente son fatales EMESIS No se recomienda por posibilidad de depresión del SNC CONVULSIONES Manejo de convulsiones

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INTOXICACION POR SERTRALINA MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL CARBON ACTIVADO Ver Preparación y Dosificación del carbón activado LAVADO GASTRICO No se justifica. Las sobredosis raramente son fatales EMESIS No se recomienda por posibilidad de depresión del SNC CONVULSIONES Manejo de convulsiones

INTOXICACION POR PAROXETINA MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL CARBON ACTIVADO Ver Preparación y Dosificación del carbón activado HIPOTENSION Ver manejo de hipotensión EMESIS No se recomienda por posibilidad de depresión del SNC CONVULSIONES Manejo de convulsiones

INTOXICACION POR ESCITALOPRAM CARBON ACTIVADO LAVADO GASTRICO EMESIS HIPOTENSION CONVULSIONES

TORSADES DE POINTES



MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL Ver Preparación y Dosificación Ver manejo y contraindicaciones del lavado gastrico No se recomienda por depresión del SNC Ver manejo de hipotensión Ver manejo de convulsiones Pacientes Inestables Hemodinamicamente Cardioversión Adultos: 2 g IV por 2 min, repetir, bolo e iniciar infusión Sulfato de ( 0.5 a 1 g/hr) magnesio Niños: 25 a 50 mg/kg, diluido a Pacientes Estables 10 mg/ml (infusión IV por 5 a 15 min) Adultos: Infusión de 2 a 10 O mcg/min Isoproterenol Niños: Infusión de 0.1 a 1 mcg/Kgmin. Corregir anormalidades electrolíticas Evitar antidisritmicos de la clase: Ia, Ic y III.

POR REGULADORES DEL HUMOR INTOXICACION POR LITIO

MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL CARBON ACTIVADO No indicado. El litio no es adsorbido por el carbón activado LAVADO GASTRICO Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico Está indicada la irrigación total con polietilenglicol en ingestiones abundantes o de liberación sostenida de litio El paciente debe estar sentado o en ángulo de 45 grados PEG con electrolitos. Adultos: 2 L, seguidos de 1.5 a 2 L por hora. Niños: (9 meses a 6 años): 500 ml/hr.

306

Niños: (6 a 12 años): 1000 mL/hr Continuar hasta no evidencia radiográfica de toxina en el intestino. El jarabe de ipecac, puede resultar útil en niños pequeños hospitalizados y que han ingerido grandes cantidades de litio Determinar niveles séricos de litio Mantener uresis con líquidos para acelerar la depuración del litio Evitar diuréticos tiazidicos y espironolactona Hemodiálisis indicada en intoxicación moderada a severa Disritmias: Tratar en forma específica para cada tipo.

IPECAC

Otras Consideraciones



POR ALCOHOLES INTOXICACION POR ETANOL

MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL LAVADO GASTRICO Ver manejo y contraindicaciones del lavado gástrico CARBON ACTIVADO No reduce la absorción del etanol POSICION DEL De cubito lateral, cabeza flexionada para evitar aspiración del PACIENTE vomito TIAMINA 100 mg I.M. o I.V, a alcohólicos crónicos HIPOGLICEMIA Si glicemia – 60 mg/dL., administrar glucosa IV precedida por tiamina HIPOTERMIA Tratar con medidas físicas HEMODIALISIS Considerar en pacientes que no responden a terapia inicial NALOXONA Puede antagonizar los efectos depresivos tras la sobredosis aguda ABSTINENCIA Manejo de benzodiacepinas orales o parenterales Diazepam IV Adultos: 5 a 10 mg cada 10 a 15 min. Hasta 30 mg CONVULSIONES Niños: 0.25 a 0.4 mg/Kg, hasta 10 mg/dosis O Lorazepam Adultos: 4 a 8 mg IV. Bolo Niños: 0.05 a 0.1 mg/Kg

INTOXICACION POR ETANOL

SOPORTE VITAL POR EMESIS ASPIRACIÓN GASTRICA LAVADO GASTRICO

CARBON ACTIVADO CONVULSIONES

TERAPIA CON ETANOL

A- MANEJO DE LA EXPOSICION ORAL / PARENTERAL Depresión del SNC Falla cardiopulmonar Acidosis metabólica NO INDUCIR, por potencial de aspiración por depresión del SNC El metanol puede retrasar el vaciamiento gástrico, así, se indica la aspiración incluso tras horas de la ingesta Sonda nasogástrica para aspiración Ver manejo y contraindicaciones del lavado gástrico. Considerar sopesando beneficios/riesgos por complicaciones por sangrado o perforación Ver Preparación y Dosificación carbón activado Ver manejo de convulsiones Acidosis metabólica Indicaciones Niveles sanguíneos de metanol mayor de 20mg/dL Dosis de carga: 10 mL/Kg de etanol al 10% en dextrosa al 5% IV, en 30 minutos Dosis de mantenimiento. 1 a 2 mL/Kg/Hr de la misma solución de carga

307

Mantener niveles de etanol en 100 a 130 mg/dL.

HEMODIALISIS

CONSIDERACIONES

INHALACION

MANEJO

MANEJO

Niveles sanguíneos de metanol mayor de 50mg/dL Anormalidades acido básicas o hidroelectroliticas INDICACIONES severas, aún tras tratamiento Falla renal Aumentar dosis de mantenimiento de etanol durante diálisis Ventilación, oxigenación, gases arteriales por daño pulmonar agudo Vigilar estado acido – básico, pruebas de función renal, conteo sanguíneo , VCM Vigilar niveles de etanol, metanol, y formiato La acidosis puede presentarse hasta 18 – 48 horas tras la ingestión Considerar necesidad de leucovorina/acido fólico B – MANEJO DE LA EXPOSICION A LA INHALACION Aire fresco, vigilar por estrés respiratorio Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritación del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis Si se requiere, administrar O2 o ventilación asistida Beta – 2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para bronco espasmo. C – MANEJO DE LA EXPOSICION OCULAR Irrigar con abundante agua a temperatura ambiente por al menos 15 minutos D – MANEJO DE LA EXPOSICION CUTANEA Lavar la piel expuesta con agua y jabón Quitar ropa contaminada Terapia de soporte

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GLOSARIO DE TERMINOS PSIQUIATRICOS

A ABULIA: Incapacidad para tomar decisiones; falta de interés ACALCULIA: Trastorno que imposibilita la realización de cálculos matemáticos, que expresaría la alteración de la capacidad de abstracción. Se debe habitualmente a lesiones cerebrales ACATISIA: Trastorno caracterizado por la incapacidad para permanecer sentado, inquietud motora y sensación de estremecimiento muscular, que puede constituir un efecto secundario de la medicación con fenotiazinas. ACINESIA: Pérdida de la motilidad voluntaria. Es propia de la Enfermedad de Parkinson ACOASMA: Alucinación auditiva no verbal, caracterizada por la presencia de sonidos como chirridos, silbidos, estruendos ACORIA: Apetito ilimitado, sin sensación de saciedad del mismo ACTITUD: Postura mental preparatoria con la que uno recibe los estímulos y reacciona ante ellos. ADICCION: Habituación al empleo de drogas o fármacos, la deprivación de los cuales provoca síntomas de gran malestar y un irresistible impulso a volver a tomarlos. ADINAMIA: Pérdida de las capacidades para realizar actividades físicas o psíquicas. ADIPSIA : Carencia casi absoluta de sed.. Rechazo anormal a la ingestión de líquidos. AFASIA o AFEMIA: es la perdida de capacidad lingüística; puede ser de recepción, de expresión o global. AFECTO: Tono emocional vinculado a un objeto, idea o pensamiento. El término incluye los sentimientos internos y sus manifestaciones externas. AFRASIA: Imposibilidad de leer o comprender las palabras componentes de una frase . AGENTE TERAPEUTICO: Cualquier elemento (sea una persona, fármaco) que promueve la salud de una persona desadaptada. En la terapia de grupo se requiere principalmente a las personas que ayudan a los demás. AGITACION: Estado de ansiedad asociada a una intensa inquietud motora. AGNOSIA: es la incapacidad para reconocer o identificar objetos corrientes a pesar de permanecer intacta la función sensorial

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AGRAFIA: Pérdida de la capacidad de escribir AISLAMIENTO: Se separan las emociones de los acontecimientos o las situaciones que las precipitan. ALALIA: Pérdida del habla ALCOHOLISMO: Dependencia excesiva del alcohol o adicción a él; por lo general hasta el punto de que la salud física y mental del sujeto es amenazada o deteriorada. ALEXIA: Pérdida de la capacidad de entender el lenguaje escrito ALUCINACION: Falsa percepción sensorial sin que exista estímulo externo concreto. Puede ser inducida por factores orgánicos y emocionales ( en el primer caso drogas o alcohol , por ejemplo las alucinaciones más comunes consisten en visiones o sonidos aunque no esté comprometido el sentido de la visión ni el oído ). AMBIVALENCIA: Existencia simultánea de dos sentimientos o acciones opuestas entre sí (amor- odio, pasividad - actividad). AMIMIA: Carencia de expresiones faciales. AMNESIA: Trastorno amnésico manifestado por una incapacidad parcial o total para recordar las experiencias pasadas. AMUSIA: Significa la imposibilidad de comprensión de los sonidos musicales ANERGIA: Estado en el que se produce una disminución de la capacidad de defensa del organismo. Falta de energía. ANGUSTIA: Es una sensación de gran opresión precordial, que se acompaña con múltiples manifestaciones somáticas y un temor inespecífico. ANHEDONIA: Incapacidad para experimentar placer. ANORMAL: Desviación de la normalidad o del promedio. ANSIEDAD: Efecto desagradable que consiste en cambios psicofisiológicos en respuesta a conflictos intrapsíquicos. En la ansiedad, el peligro o la amenaza es irreal. APATIA: Ausencia de sentimientos o afectos; falta de interés y participación emocional con el entorno. Se observa en depresiones y algunas formas de esquizofrenia. APOYO EMOCIONAL: Aliento, esperanza e inspiración de una persona a otra. APRAXIA: es el deterioro de la capacidad de llevar a cabo actividades de movimiento a pesar de permanecer intacta la función motora.

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APROSEXIA: Es la falta de Atención Voluntaria. Incapacidad de poder concentrarse en una idea o conjunto de ideas. ATAXIA: Irregularidad en las funciones del sistema nervioso. Ej. Ataxia locomotriz AUTISMO: Pensamiento caracterizado por preocupación de sí mismo, pensamientos internos, fantasías e ideas distorsionadas AUTOMATISMO: Conducta no dirigida no controlada por el pensamiento consciente.

B BELLE INDIFERENCE: Actitud de calma que contrasta llamativamente con el grado de incapacidad del paciente. BENEFICIO SECUNDARIO: Beneficios que una persona obtiene por estar enfermo, como atención liberación de responsabilidad o tal vez dinero por reclamo de incapacidad BORDERLINE: Se refiere a lo que en español se denomina paciente fronterizo o límite, en relación a individuos que muestran una gran inestabilidad emocional e Interpersonal, carencia de control en sus acciones y problemas de identidad. BOUFFÉS DELIRANTES: Episodios psicóticos delirantes, que se desencadenan en forma súbita, irrumpiendo sin previo aviso y en forma explosiva. BRADICINESIA: Enlentecimiento de los movimientos, especialmente de los automáticos, como por ejemplo los movimientos de los brazos al caminar. BRADIPSIQUIA: Lentitud de la actividad psicológica en general y que en los casos más avanzados puede llegar a un estado vegetativo. BLOQUEO: Cese involuntario de los procesos del pensamiento o del lenguaje debido a factores emocionales inconscientes. Se le conoce también como deprivación del pensamiento. BRADILALIA: Lenguaje anormalmente lento, frecuentemente en la depresión. BURN OUT: define el estado de agotamiento o estrés profesional.

C CATALEPSIA: Alteración de tipo psico- motriz, frecuente en la Esquizofrenia, en la que el sujeto asume una posición de fijación y rigidez CATARCIS: Atributo, rasgo o perfil distintivo de la personalidad que permite comunicar los sentimientos de una persona que se encuentra en crisis.

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CATATONIA: Síndrome psico-motriz que se caracteriza por la pérdida de la actividad motora. CATEXIS: Término que se aplica para definir a una cierta energía psíquica, que se distribuye (unida a una representación) en relación a objetos o partes del propio cuerpo CICLOTIMIA: Situación que aparece en la enfermedad maníaco-depresiva, en la que ocurren una alternancia en los estados de ánimo (Enfermedad circular o bipolar). C.I.E.: Clasificación Internacional de las Enfermedades. En su décima Edición C:I:E:-10 en la sección F. se han tipificado las enfermedades mentales desde el F 00 al F 99 . CLAUSTROFOBIA: Temor a los espacios cerrados, y por extensión a todas las situaciones en que está limitada o impedida las posibilidades de salida o escape. CLEPTOMANÍA: Compulsión al robo, sin que dicha acción tenga un interés centralmente económico o derive en otro beneficio. Se trata de robos de baja cuantía y que se realizan habitualmente en los negocios. Indica un comportamiento neurótico, habitualmente frecuente en las mujeres, y cuya significación inconsciente es el robo de afecto o robo del pene. CLINOFILIA: Constituye la tendencia a permanecer casi todo el día en cama. Se da con frecuencia en los estados depresivos. COEFICIENTE INTELECTUAL: Medida de la inteligencia basada en test psicológico y que es calculada como sigue: edad mental, edad cronológica. COGNICIÓN: es la capacidad de pensar y razonar COMPLEJO: Conjunto de ideas interrelacionadas, principalmente inconscientes, que poseen una carencia afectiva común. Un complejo influye en forma extraordinaria en las actitudes y la conducta de la persona. COMPORTAMIENTO SUICIDA; acciones realizadas por la persona que está pensando o planeando su propia muerte. COMPULSION: La persona sigue haciendo la misma cosa una y otra vez. Ej. Lavarse las manos repetidamente. CONACION: Forma como uno se mueve: actividad motora CONDUCTAS RITUALES: Son los comportamientos compulsivos, que tienden a repetirse en forma continua y estereotipada CONFABULACION: La persona no puede recordar ciertos hechos, así que inventa lo que sucedió. Es más o menos un proceso inconsciente, no se miente en forma deliberada. CONFLICTO: Lucha entre dos fuerzas emotivamente antagónicas. CONFUSION: Orientación perturbada en relación al tiempo, persona o lugar o todos a la vez

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D DEJÁ- VU: (ya visto). Experiencia en la que en forma imaginaria se cree haberla ya vivido. Sería un recuerdo de algo que nunca ha sucedido. DEMENCIA: Perdida del correcto funcionamiento mental por causas orgánicas. DELIRIO: percepción considerada como verdadera por quien la percibe, a pesar de ser errónea. DELIRIUM TREMENS: Estado psicótico que se presenta en una persona que ha estado tomando grandes cantidades de alcohol, durante un periodo prolongado y deja de beber súbitamente. DESCOMPENSACION: La persona se vuelve desorganizada por una alteración en mecanismos de defensa normales. DESORIENTACION: La persona no es capaz de recordar quien es, donde esta, o la hora y la fecha. DESPERSONALIZACIÓN : Constituye una alteración de la auto percepción, en la que el propio cuerpo o la mente son sentidos como extraños o ajenos , como si no le perteneciera y no formaran parte del sí mismo , y por lo tanto no pudiendo ser reconocidos como propios . DESREALIZACIÓN: Situación en la que se produce sensaciones de no reconocer la realidad, tal como se la ha conocido siempre, lo que produce un estado de desconcierto confusional con accesos de gran angustia. DIADA: Pareja de personas en situación de interacción, como sería el caso del marido y la esposa, la madre y el padre, los coterapeutas y el paciente y el terapeuta. DIALOGO: Comunicación verbal entre dos o más personas. DISARTRIA: Trastorno caracterizado por dificultades o imposibilidad en la articulación de las palabras. DISFORIA: Estado de malestar psico-físico, y de displacer. Frecuente en los estados depresivos DISLEXIA: trastorno de la lectura caracterizado por una capacidad de lectura inferior al nivel esperado de un niño de acuerdo con su edad, nivel escolar e inteligencia.

E

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ECOLALIA: Repetición de las palabras y de las frases de otra persona. Es un síntoma psicopatológico observado en algunos casos de esquizofrenia, sobre todo en su forma catatónica. EDAD MENTAL: Medida de la capacidad mental, determinada por un test psicológico. EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES: Movimiento motor involuntario y aparatosos. Se trata de un efecto secundario del sistema nervioso central, producido a veces por fármacos antipsicóticos. EGODISTÓNICO: Características de las pulsiones (impulsos hacia un fin) cuando no son compatibles con el Yo. EGOSINTÓNICO: En este caso las pulsiones se encuentran armónicamente conectadas con el Yo. ( Ernest Jones ) . EMPATIA: Capacidad para ponerse en el lugar de otra persona, adoptar sus puntos de referencia y comprender objetivamente sus sentimientos y su conducta. Es una de las cualidades que debe tener un terapeuta. EMPEORAMIENTO NOCTURNO: por las noches aumenta la confusión. ENURESIS: Emisión involuntaria de orina que ocurre durante el sueño, y a partir de los cinco años de edad, momento en el cual ya ha quedado constituido un adecuado control del esfínter uretral ESQUEMA REFERENCIAL: se refiere al conjunto de ideas, emociones conocimientos y actitudes, que determinan el modo de Pensar, Sentir y Actuar del individuo. ESTEREOTIPIA: Repetición continúa de palabras o actividades físicas. Se observa en los casos de esquizofrenia catatónica. ESTOCOLMO, SINDROME DE: Estado en donde la (o él) prisionera se excita sexualmente y / o enamora de su captor. Se originó en un suceso real ocurrido en la capital de Suecia entre un rehén y un ladrón ESTUPOR: Trastorno de la conciencia en el que el paciente no reacciona ni es consciente de su entorno. En psiquiatría se refiere al mutismo y se encuentra con frecuencia en la catatonía y en las depresiones psicóticas. EUFORIA: Sentimiento exagerado de bienestar y conversación cambiante

F FANTASIA: Soñar despierto, elaboración de un cuadro mental o de una sucesión de acontecimientos. Forma de pensamientos dominada por el material inconsciente y los procesos primarios, que persigue la satisfacción de deseos y la solución inmediata a los conflictos. Las fantasías pueden servir de matriz a la creatividad o a distorsiones neuróticas de la realidad.

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FOBIA: Temor patológico asociado a algún tipo especifico de estimulo o situación. FORMACION REACTIVA: Se adoptan conductas y sentimientos que son exactamente los contrarios a las propias emociones verdaderas. FRUSTRACION: Falta de satisfacción de un impulso. FUGA DE IDEAS: Sucesión rápida de pensamientos sin conexiones lógicas.

G GALACTORREA: Flujo espontáneo o excesivo de leche a partir de la mama, puede ser el resultado de alteraciones endocrinas o un efecto secundario de las fenotiazinas y otros psicotrópicos. GANANCIA SECUNDARIA: La ventaja que una persona consigue gracias a su enfermedad. GLOBO HISTERICO: Síntoma histérico en que la persona siente como si hubiese tragado una pelota que se le ha atascado en el cuello.

H HABILIDAD INTERPERSONAL: Capacidad de una persona para relacionarse con otros y expresar sus sentimientos adecuadamente, ser sociablemente responsable cambiar y sentirse influida, trabajar y crear. HABITO: Respuesta aprendida respectiva. HIPERSOMNIA: Tendencia al sueño prolongado y profundo HIPERVENTILACION: Excesivo número de expulsiones respiratorias, a menudo provocado por la ansiedad. HIPNOTICO: Fármaco empleado con el exclusivo propósito de inducir el sueño. HIPOCONDRIACO: (Neurosis Hipocondríaca) Preocupación excesiva por la propia salud. Los temores no están basados en una patología orgánica real. HOSPITAL DIA: Estancia hospitalaria diurna, con regreso al domicilio por la noche. HOSPITAL DE FIN DE SEMANA: Forma de hospitalización parcial en la que el paciente pasa solo los fines de semana en el hospital y actúa en la comunidad el resto de la semana. HOSPITAL DE NOCHE: Facilidades proporcionadas por un hospital para que el sujeto se devuelva a la comunidad durante el día y acuda a dormir al centro durante la noche.

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HUMOR: Tono sentimental que es experimentado internamente por una persona.

I IDEA DELIRANTE: Creencia falsa, ambiente cultural del paciente.

inamovible y desacorde con la inteligencia y el

IDEA FIJA: Idea repetitiva, frecuentemente asociada a los estados obsesivos. IDEAS DE REFERENCIA: Interpretación incorrecta de los acontecimientos, debido a que tienen un significado personal propio. IDENTIFICACION: Se adoptan el pensamiento o los patrones de conducta de otro. ILUSION: Falsa percepción y mala interpretación de un estímulo sensorial. IMPULSO: Componente mental que se cree que esta determinado genéticamente y que produce un estado de tensión cuando opera. INCONSCIENTE: División estructural de la mente, en la que los materiales psíquicos no son directamente accesibles a la conciencia. INSOMNIO: Incapacidad patológica para dormir. INTENTO DE SUICIDIO: acción orientada a quitarse la vida que no logra provocar la muerte.

J JUBILO: Afecto caracterizado por euforia, confianza y alegría. Asociado a n aumento en la actividad motora. JUICIO: Acto mental de comparar y evaluar opciones en el marco de un concurso de valores. Se ha dicho que el juicio permanece intacto si la elección es consistente con la realidad, y deteriorado si dicha elección disiente de lo real.

L LAPSUS LINGUAE: Error que se comete al hablar, determinado por un mecanismo de desdoblamiento de la realidad, en la que una parte del Yo la reconoce conscientemente y otra la niega inconscientemente. LENGUAJE CORPORAL: Sistema por el que una persona expresa sus pensamientos y sentimientos a través de su actividad corporal.

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LOGORREA: Hablar copioso, apresurado y coherente. Se observa en la enfermedad maníaco depresiva (en fase maníaca). La logorrea es conocida también con el nombre de taquilalia, verbomanía y volubilidad.

M MANIA: Estado de excesiva excitabilidad, agitación e hiperactividad, observado sobre todo en la fase maníaca de la enfermedad maníaco depresiva. MANIPULACION: Conseguir que alguien haga algo cuando una persona generalmente, no planearía o se ofrecería para hacerlo. MASOQUISMO: Desviación sexual en la que la gratificación sexual se deriva de hecho de ser maltratado por la pareja sexual o por uno mismo. MEGALOMANÍA: Representa una regresión a la Omnipotencia Narcicística Primaria, en donde se rechazan (niegan) los hechos dolorosos, y se manifiesta una exagerada (e inadecuada) exaltación de la autoestima. En su forma más patológica representa el delirio de grandeza MELANCOLIA INVOLUTIVA: Depresión que suele aparecer en la edad madura o en el período menopausico, caracterizado por insomnio ansiedad y a veces ideas paranoides. Por lo general, no hay antecedentes de trastornos mentales previos. MEMORIA: Capacidad para revivir las impresiones sensoriales experiencias y las ideas aprendidas en el pasado. MIEDO: Efecto desagradable consistente en cambios psicofisiologico a un peligro o amenazas reales que compromete la existencia del sujeto. MOTIVACION: Fuerza que empuja a la persona a actuar para satisfacer una necesidad. Implica un deseo o un incentivo que influye y promueve las acciones del sujeto. MUTISMO: Estado de incapacidad para hablar debido a un problema emocional no físico. MUTISMO SELECTIVO: incapacidad de hablar en situaciones sociales específicas en un niño o adolescente que puede y de hecho habla en otras circunstancias.

N NARCISISMO: Amor a uno mismo. Va ligado al autoerotismo, pero no tiene relación con la genitalidad la palabra deriva de Narciso, figura de la mitología griega. NEGATIVISMO: Oposición verbal o no verbal a las sugerencias o consejos procedentes del exterior.

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NEOLOGISMO: Palabra nueva o condensación de varias palabras formada por el paciente en un esfuerzo por expresar una idea compleja. Se observa frecuentemente en la esquizofrenia. NEURASTENIA: Neurosis caracterizada por una sensación de cansancio que deviene de un esfuerzo mental, que se acompaña con una reducción del rendimiento físico NEUROSIS: Trastorno mental caracterizado por la ansiedad. Esta puede ser experimentada y expresada por un modo directo o bien a través de un proceso psíquico inconsciente susceptible de ser convertido desplazado o somatizada. NEUROSIS DE ANGUSTIA: Neurosis caracterizada por pánico y angustia invencible. NEUROSIS DE ANSIEDAD: Neurosis caracterizada por pánico y excesiva preocupación ansiosa. NEUROSIS FÓBICA: Trastorno caracterizado por un gran monto de angustia, que están relacionados a personas, situaciones, actos, o cosas (inertes o vivientes) las que se convierten en objeto productor de un terror paralizante NEUROSIS HISTERICA: Neurosis que tiene lugar en respuesta a un estrés emocional y que implica un brusco deterioro o perdida de función. Puede ser de tipo conversiva o disociativa.

O OBSESION: Idea, pensamiento o impulso persistente, que no puede ser eliminado con esfuerzo lógico y consciente, ocupando en forma casi permanente la mente de un individuo ORIENTACION: Estado de atención con respecto a las relaciones existentes entre uno mismo y el entorno en termino de tiempo, lugar y persona.

P PANICO: Agudo e intenso ataque de angustia, asociado a una desorganización de la personalidad. PAPEL: Patrón de conducta de una persona. PARANOIA: Constituye una Psicosis Delirante Sistematizada, cuya eje estructural esencial lo constituye la Idea Persecutoria (Delirio Interpretativo) . PARAFRENIA: Se trata de una Psicosis Delirante Crónica, cuya característica principal es el desarrollo de una gran riqueza ideativa, de tipo fabulatorio, que determina una visión fantástica del mundo

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PASIVO AGRESIVO: Forma de expresar cólera y hostilidad por no hacer lo que se quería o esperaba, PENSAMIENTO MAGICO: La idea de que pensar algo es lo mismo que hacerlo. PENSAMIENTO SUICIDA: ideas de suicidio o deseo de quitarse la vida. PERCEPCION: Forma en que una persona mira los acontecimientos y a los demás. PERSEVERACION: Repetición patológica de la misma respuesta a distintas preguntas. PERSONALIDAD MÚLTIPLE: Trastorno de la identidad, caracterizado por la presencia simultánea en un individuo, de una o varias personalidades, diferenciadas entre sí y en la que cualquiera de ellas pueden tomar el control general, imponiéndose a las otras. PESADILLA: Sueños de contenido terrorífico, que ocurren durante la etapa R.E.M: (Rapid Eye Movements) y que con frecuencia interrumpen el sueño con un despertar agitado y angustiante. PICA: Hambre de sustancias generales no comestibles. PIROMANÍA: Compulsión, concientemente regulada, a producir incendios en forma frecuente, que corresponde a fuertes impulsos sádicos que tienden a la destrucción por el fuego POLIFAGIA: Exceso en la ingestión de alimentos. PORFIRIA: Enfermedad metabólica acompañada de dolor abdominal y determinados síntomas mentales. PREJUICIO: Juicio adverso u opinión formada antes del conocimiento factual. prejuicio suele haber elementos irracionales de odio o desconfianza.

En el

PROYECCION: Mecanismo de defensa en el que se le atribuyen a otra persona los propios sentimientos y deseos que resultan inaceptables para él YO. PSICOTERAPIA: Forma de tratamiento de las enfermedades mentales y de los trastornos conductuales, en la que una persona entrenada establece un contacto profesional con el paciente y una comunicación terapéutica definida, tanto verbal como no verbal. PSICOTERAPIA DE APOYO: Forma de psicoterapia que persigue el reforzamiento de las defensas del paciente, proporcionándole seguridad en el lugar de ahondar en sus conflictos. PSICOTERAPIA DE GRUPO : Tipo de tratamiento que implica a dos o más pacientes que participan juntos en presencia de uno o más psicoterapeutas los cuales facilitan la comprensión de las interacciones emotivas y racionales, con el fin de modificar la conducta desadaptada de los miembros de grupo. PSIQUE: Palabra griega que designa a la mente.

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R RACIONALIZACACIÓN: Se justifica la propia conducta presentando razones que suenan lógicas. REACCIONES CATASTRÓFICAS: reacciones de miedo o pánico que conllevan un riesgo elevado de que el cliente se produzca daños a sí mismo o a los demás REGRESION: Mecanismo inconsciente de defensa en el que una persona vuelve parcial o totalmente a patrones previos de adaptación. RELACION: Sentimiento de simpatía con respecto a los demás, sensación de unidad con los demás. REPRESION: Mecanismo inconsciente de defensa en el que una persona elimina de la conciencia las ideas, los impulsos o los efectos que son inaceptables para él. R.E.M. (RAPID EYE MOVEMENTS ) : Período del sueño, en el que ocurren movimientos muy rápidos de los ojos, que representa el 25 % del total del sueño, y durante el cual suceden los procesos oníricos.. REMISION: Estado en el cual un paciente, con un trastorno considerado generalmente crónico, no presenta síntomas obvios. RESISTENCIA: Cualquier cosa que interfiera con la terapia. Puede ser consciente o inconsciente. RETRAIMIENTO: Acto de retraerse o eludir la realidad. Observado en la esquizofrenia y la depresión se caracteriza por un apartamiento patológico del contacto interpersonal y del entorno social, que conduce al ensimismamiento.

S SADISMO: Obtener placer sexual al hacer daño físico o mental a otra persona. SATIRIASIS: Deseo irrefrenable de mantener relaciones sexuales en forma continua y compulsiva. SELF: se refiere a la persona en su totalidad, tanto en su relación de sí misma , como en la percepción de su unidad y continuidad psicológica

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SENSACION: Sentimiento o impresión cuando las terminaciones nerviosas sensoriales de cualquiera de los cinco sentidos son estimuladas. SENTIMIENTOS DE CULPA: Sentirse mal por lo que uno ha hecho o pensado. SIMULACION: Fingir estar enfermo o lastimado para evitar una situación desagradable. También se utiliza para obtener un beneficio personal. SÍNDROME DE TOURETTE: (También llamado TS o trastorno de Tourette.) - tic caracterizado por movimientos involuntarios y repetitivos e incontrolables sonidos vocales. Este trastorno generalmente comienza durante la infancia o a principios de la adolescencia. SOCIALIZACION: Proceso de aprendizaje interpersonal e interaccional de acuerdo con los parámetros de cada sociedad. SONANBULISMO: Caminar dormido, actividad motora durante el sueño. STRESS O REACCION SITUACIONAL AGUDA: Se trata de una intensa reacción situacional producto de un estrés ambiental grave del tipo de la muerte, catástrofe o situaciones vitales semejantes. SUBLIMACIÓN: Se sustituyen los impulsos fuertes que no resultan aceptables en su forma original por comportamientos constructivos y socialmente aceptables.

T TEC: Terapia electro convulsiva tratamiento que consiste en pasar corriente eléctrica a través del cerebro, se usa con más frecuencia en la depresión. TENSION: Alteración displacentera del afecto, caracterizado por un notable incremento en la actividad física y mental. TIC: Movimiento motor involuntario, espasmódico y repetitivo de un pequeño segmento corporal. TIMIDEZ: Incapacidad autoafirmativa por temor a algún tipo contrariedad, incluso cuando no hay pruebas objetivas de que esta posibilidad se produzca. TRANQUILIZANTE: Fármaco psicotrópico que induce la tranquilidad y la calma, alterar el estado de conciencia.

sin

TRANSFERENCIA: Constituye la totalidad de sentimientos y emociones del analizado que van apareciendo durante el curso del tratamiento, y que no se relacionan con la situación terapéutica real. TRANSFERENCIA NEGATIVA: Situación transferencia en la que los sentimientos son de contenido hostil y de rechazo interfiriendo, a veces en forma absoluta, la relación terapéutica.

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TRANSFERENCIA POSITIVA: Representa la situación la que los sentimientos que se trasladan al analista se dan dentro de un clima de cordialidad afectiva que favorece la relación, y reduce la emergencia de resistencias. TRASTORNO DE ASPERGER: tipo de trastorno generalizado del desarrollo caracterizado por un daño severo y sostenido en las interacciones sociales y por el desarrollo de patrones limitados y repetitivos de comportamiento, intereses y actividades TRAUMATOFILIA: Representaría una forma de Compulsión Repetitiva, en la que el paciente en forma inconsciente, determina con mucha frecuencia, que los sucesos de su vida desemboquen casi inexorablemente en una situación traumática. TRAUMATOFÓBIA: Es el temor a emprender acciones que en un momento dado puedan derivar a situaciones traumáticas, lo que determina variables grados de inhibición, en modo especial en su capacidad de actuar. Habitualmente tanto la traumatofilía como la traumatofobia, representan dos aspectos de un mismo proceso en el cual la situación traumática es temida, pero todas las acciones desembocan (inconscientemente) en ella (lo temido - lo buscado). TRAVESTISMO: Situación en la que un individuo viste ropas correspondientes al sexo opuesto, y que con suma frecuencia va conectado a transexualismo u homosexualidad. TRICOTILOMANÍA: Compulsión a tironearse en forma continúa los cabellos y las cejas. TROILISMO: Parafilia en la que el placer sexual se origina en la participación de tres personas en el acto sexual

V VAGINA DENTADA: Fantasía inconsciente en la que se le atribuye a la vagina una amenazante capacidad castratoria, y consecuentemente genera un gran temor y rechazo a los genitales femeninos (Temor Castratorio). Esta situación se encuentra en algunos casos en la génesis de la Eyaculación Precoz. VAGINALIZACIÓN ANAL: Proceso psicológico en virtud del cual se establece la fantasía en la que el ano funciona al estilo de una vagina, es decir que está capacitado para contener al pene. VAGINISMO: Dolor o dificultad (a veces absoluta) a la penetración vaginal, cuya causa es una intensa contractura de la musculatura perivaginal del tercio externo. Se origina en conflictos neuróticos inconscientes. VÉRTIGO FÓBICO: Temor a las alturas, las montañas y a todo lugar elevado, que se caracteriza sintomáticamente por una sensación de inestabilidad y temor (y fantasía de deseo irrefrenable) a caer en el vacío

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VOYEUR: Persona que obtiene satisfacción sexual al observar a otras personas vestidas, desnudas, o cuando realizan el acto sexual.

X XENOFOBIA: Rechazo, hostilidad u odio hacia los extranjeros o a todo lo que los representa.

Y YO: (en alemán das Ich, en inglés the ego). S. Freud describió en la Segunda Tópica (Dinámica), tres instancias del Aparato Psíquico: Ello - Yo y Superyo, y dentro de esta concepción le atribuyó al Yo, la función de poner en juego, los Mecanismos de Defensa frente al conflicto neurótico, y la consecuente angustia que del mismo se deriva. Para la teoría psicoanalítica, el Yo, se va estructurando a partir del ello en su contacto e influencia con la realidad, y como un aparato de ajuste y de adaptación a dicha realidad exterior.

Z ZOOFILIA O BESTIALISMO: Parafilia en la que se realizan contactos sexuales con animales. También puede ser entendida como una especial afectividad hacia los animales.

GLOSARIO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL EN EL SISTEMA DE SALUD MENTAL

A  ACCIDENTE: suceso crítico, inesperado, y no evitable, ocurrido en la institución, que puede o no estar relacionado con la atención.

 ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ: proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia cronológica de los sucesos y preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas raíz subyacentes.  ATENCIÓN SANITARIA: servicios recibidos por personas o comunidades con el fin de promover, mantener, vigilar o reestablecer la salud.

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C  CALIDAD: Grado en que los servicios de salud prestados a personas y poblaciones aumentan la probabilidad de que se produzcan los efectos buscados en la salud y son coherentes con los conocimientos profesionales del momento.

D  DAÑO RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA: daño que se deriva de las intervenciones diagnósticas, terapéuticas, de cuidado y de monitoreo brindadas durante la prestación de asistencia sanitaria, y que no se debe a una enfermedad o lesión subyacente.  DETECCIÓN: acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.

E  ERROR: acción fallida que no se realiza tal como se planificó.  EVENTO CENTINELA: acontecimiento inesperado que tiene como resultado la muerte, o daños físicos o psicológicos graves, o el riesgo de que se produzcan.  EVENTOS ADVERSOS: sucesos que realmente provocan daño, por ejemplo: caídas de pacientes hospitalizados, complicaciones secundarias a la aplicación de la contención mecánica, suicidio en el medio hospitalario.

F  FACTOR ATENUANTE: acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la provocación de un daño al paciente.  FACTOR CONTRIBUYENTE: circunstancia o acción que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un evento adverso, o que actúa como factor de riesgo para que este se produzca. Puede relacionarse con factores externos a la organización sanitaria, con la propia organización sanitaria. Puede estar causado por fallos del sistema, o por el personal sanitario (error humano), o por el paciente.  FACTOR CONTRIBUYENTE: circunstancia, acción o influencia, la cual se considera que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente, o que ha aumentado el riesgo de que este se produzca.  FALLO DEL SISTEMA: defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos, o la infraestructura de la organización.

I  IMPACTO: resultado o efectos del error, o de los fallos del sistema referidos a la lesión producida al paciente. Los resultados o daños para el paciente, pueden dividirse en enfermedad o su complicación, lesión, sufrimiento o discapacidad.  INCIDENTE DE SEGURIDAD: acontecimiento o situación que potencialmente podría haber causado daño, pero que no lo ha hecho a causa de la presencia de una barrera de seguridad

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del paciente, o por casualidad. Son también nombrados “casi errores”, o situaciones al límite del error.  INFRACCIÓN: desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos. Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado, o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente.

M  MEJORA DEL SISTEMA: resultado o efecto directo de la cultura, los procesos y las estructuras, dirigidos a prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.

P  PACIENTE: persona que recibe atención sanitaria.  PELIGRO: circunstancia, agente o acción que puede producir un riesgo o aumentarlo.  PREVENCIÓN Y PLANES DE CONTINGENCIA: medidas tomadas o propuestas para reducir la incidencia y los efectos de los eventos adversos, o para mejorar su detección precoz. Barreras del sistema es un término similar.  PREVENIBLE: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.

R  REACCIÓN ADVERSA: daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.  RIESGO: probabilidad de que se produzca un incidente.

S  SEGURIDAD: ausencia de peligro.

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GLOSSARY OF TERMS IN ENGLISH PSYCHIATRIC

A Abreaction An emotional release or discharge after recalling a painful experience that has been repressed because it was not consciously tolerable. Often the release is surprising to the individual experiencing it because of it's intensity and the circumstances surrounding its onset. A therapeutic effect sometimes occurs through partial or repeated discharge of the painful affect. Abstract attitude (categorical attitude) This is a type of thinking that includes voluntarily shifting one's mind set from a specific aspect of a situation to the general aspect; It involves keeping in mind different simultaneous aspects of a situation while grasping the essentials of the situation. It can involve breaking a situation down into its parts and isolating them voluntarily; planning ahead ideationally; and/or thinking or performing symbolically. A characteristic of many psychiatric disorders is the person's inability to assume the abstract attitude or to shift readily from the concrete to the abstract and back again as demanded by circumstances. Abulia A lack of will or motivation which is often expressed as inability to make decisions or set goals. Often, the reduction in impulse to action and thought is coupled with an indifference or lack of concern about the consequences of action. Acalculia The loss of a previously possessed ability to engage in arithmetic calculation. Acculturation difficulty A problem stemming from an inability to appropriately adapt to a different culture or environment. The problem is not based on any coexisting mental disorder. Acetylcholine A neurotransmitter in the brain, which helps to regulate memory, and in the peripheral nervous system, where it affects the actions of skeletal and smooth muscle. Acting out This is the process of expressing unconscious emotional conflicts or feelings via actions rather than words. The person is not consciously aware of the meaning or etiology of such acts. Acting out may be harmful or, in controlled situations, therapeutic (e.g., children's play therapy). Actualization The realization of one's full potential - intellectual, psychological, physical, etc. Adiadochokinesia The inability to perform rapid alternating movements of one or more of the extremities. This task is sometimes requested by physicians of patients during physical examinations to determine if there exists neurological problems. Adrenergic This refers to neuronal or neurologic activity caused by neurotransmitters such as epinephrine, norepinephrine, and dopamine. Affect This word is used to described observable behavior that represents the expression of a subjectively experienced feeling state (emotion). Common examples of affect are sadness, fear, joy, and anger. The normal range of expressed affect varies considerably between different cultures and even within the same culture. Types of affect include: euthymic, irritable, constricted; blunted; flat; inappropriate, and labile. Affective disorders Refers to disorders of mood. Examples would include Major Depressive Disorder, Dysthymia, Depressive Disorder, N.O.S., Adjustment Disorder with Depressed Mood, Bipolar Disorder...

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Age-associated memory impairment (AAMI) The mild disturbance in memory function that occurs normally with aging; benign senescent forgetfulness. Such lapses in memory are lately humorously referred to as representing "a senior moment". Agitation (psychomotor agitation) Excessive motor activity that accompanies and is associated with a feeling of inner tension. The activity is usually nonproductive and repetitious and consists of such behavior as pacing, fidgeting, wringing of the hands, pulling of clothes, and inability to sit still. Agnosia Failure to recognize or identify objects despite intact sensory function; This may be seen in dementia of various types. An example would be the failure of someone to recognize a paper clip placed in their hand while keeping their eyes closed. Agonist medication A chemical entity that is not naturally occuring within the body which acts upon a receptor and is capable of producing the maximal effect that can be produced by stimulating that receptor. A partial agonist is capable only of producing less than the maximal effect even when given in a concentration sufficient to bind with all available receptors. Agonist/antagonist medication A chemical entity that is not naturally occuring within the body which acts on a family of receptors (such as mu, delta, and kappa opiate receptors) in such a fashion that it is an agonist or partial agonist on one type of receptor while at the same time it is also an antagonist on another different receptor. Agoraphobia Anxiety about being in places or situations in which escape might be difficut or embarrassing or in which help may not be available should a panic attack occur. The fears typically relate to venturing into the open, of leaving the familiar setting of one's home, or of being in a crowd, standing in line, or traveling in a car or train. Although agoraphobia usually occurs as a part of panic disorder, agoraphobia without a history of panic disorder has been described as also occuring without other disorders. Agraphia The loss of a pre-existing ability to express one's self through the act of writing. Akathisia Complaints of restlessness accompanied by movements such as fidgeting of the legs, rocking from foot to foot, pacing, or inability to sit or stand. Symptoms can develop within a few weeks of starting or raising the dose of traditional neuroleptic medications or of reducing the dose of medication used to treat extrapyramidal symptoms. akathisia is a state of motor restlessness ranging from a feeling of inner disquiet to inability to sit still or lie quietly. Akinesia A state of motor inhibition or reduced voluntary movement. Akinetic mutism A state of apparent alertness with following eye movements but no speech or voluntary motor responses. Alexia Loss of a previously intact ability to grasp the meaning of written or printed words and sentences. Alexithymia A disturbance in affective and cognitive function that can be present in an assortment of diagnostic entities. Is common in psychosomatic disorders, addictive disorders, and posttraumatic stress disorder. The chief manifestations are difficulty in describing or recognizing one's own emotions, a limited fantasy life, and general constriction in affective life. Algophobia Fear of pain.

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Alienation The estrangement felt in a setting one views as foreign, unpredictable, or unacceptable. For example, in depersonalization phenomena, feelings of unreality or strangeness produce a sense of alienation from one's self or environment. Alloplastic Referring to adaptation by means of altering the external environment. This can be contrasted to autoplastic, which refers to the alteration of one's own behavior and responses. Alogia An impoverishment in thinking that is inferred from observing speech and language behavior. There may be brief and concrete replies to questions and restriction in the amount of spontaneous speech (poverty of speech). Sometimes the speech is adequate in amount but conveys little information because it is overconcrete, overabstract, repetitive, or stereotyped (poverty of content). Ambivalence The coexistence of contradictory emotions, attitudes, ideas, or desires with respect to a particular person, object, or situation. Ordinarily, the ambivalence is not fully conscious and suggests psychopathology only when present in an extreme form. Amentia Subnormal development of the mind, with particular reference to intellectual capacities; a type of severe mental retardation. Amimia A disorder of language characterized by an inability to make gestures or to understand the significance of gestures. Amines Organic compounds containing the amino group. Amines such as epinephrine and norepinephrine are significant because they function as neurotransmitters. Amnesia Loss of memory. Types of amnesia include: anterograde Loss of memory of events that occur after the onset of the etiological condition or agent. retrograde Loss of memory of events that occurred before the onset of the etiological condition or agent. Amok A culture specific syndrome from Malay involving acute indiscriminate homicidal mania . Amygdala This is a structure of the brain which is part of the basal ganglia located on the roof of the temporal horn of the lateral ventricle at the inferior end of the caudate nucleus. It is a structure in the forebrain that is an important component of the limbic system. Amyloid Any one of various complex proteins that are deposited in tissues in different disease processes. These proteins have an affinity for Congo red dye. In neuropsychiatry, of particular interest are the beta-amyloid (A4) protein, which is the major component of the characteristic senile plaques of Alzheimer's disease, and the amyloid precursor protein (APP). Anaclitic In psychoanalytic terminology, dependence of the infant on the mother or mother substitute for a sense of well-being. This is considered normal behavior in childhood, but pathologic in later years. Anal stage The period of pregenital psychosexual development, usually from 1 to 3 years, in which the child has particular interest and concern with the process of defecation and the sensations connected with the anus. The pleasurable part of the experience is termed anal eroticism. Anamnesis The developmental history of a patient and of his or her illness, especially recollections. Anankastic personality Synonym for obsessive-compulsive personality.

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Androgyny A combination of male and female characteristics in one person. Anhedonia Inability to experience pleasure from activities that usually produce pleasurable feelings. Contrast with hedonism. Anima In Jungian psychology, a person's inner being as opposed to the character or persona presented to the world. Further, the anima may be the more feminine "soul" or inner self of a man, and the animus the more masculine soul of a woman. Anomie Apathy, alienation, and personal distress resulting from the loss of goals previously valued. Emile Durkheim popularized this term when he listed it as a principal reason for suicide. Anosognosia The apparent unawareness of or failure to recognize one's own functional defect (e.g., hemiplegia, hemianopsia). Aantagonist medication A chemical entity that is not naturally occuring within the body which occupies a receptor, produces no physiologic effects, and prevents endogenous and exogenous chemicals from producing an effect on that receptor. Anxiety The apprehensive anticipation of future danger or misfortune accompanied by a feeling of dysphoria or somatic symptoms of tension. The focus of anticipated danger may be internal or external. Anxiety is often distinguished from fear in that fear is a more appropriate word to use when there exists threat or danger in the real world. Anxiety is reflective more of a threat that is not apparent or imminent in the real world, at least not to the experienced degree. Apathy Lack of feeling, emotion, interest, or concern. Aphasia An impairment in the understanding or transmission of ideas by language in any of its forms--reading, writing, or speaking--that is due to injury or disease of the brain centers involved in language. Anomic or amnestic aphasia Loss of the ability to name objects. Aphonia An inability to produce speech sounds that require the use of the larynx that is not due to a lesion in the central nervous system. Apperception Perception as modified and enhanced by one's own emotions, memories, and biases. Apraxia Inability to carry out previously learned skilled motor activities despite intact comprehension and motor function; this may be seen in dementia. Assimilation A Piagetian term describing a person's ability to comprehend and integrate new experiences. Astereognosis Inability to recognize familiar objects by touch that cannot be explained by a defect of elementary tactile sensation. Ataxia Partial or complete loss of coordination of voluntary muscular movement. Attention The ability to focus in a sustained manner on a particular stimulus or activity. A disturbance in attention may be manifested by easy distractibility or difficulty in finishing tasks or in concentrating on work

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Auditory hallucination A hallucination involving the perception of sound, most commonly of voices. Some clinicians and investigators would not include those experiences perceived as coming from inside the head and would instead limit the concept of true auditory hallucinations to those sounds whose source is perceived as being external. Aura A premonitory, subjective brief sensation (e.g., a flash of light) that warns of an impending headache or convulsion. The nature of the sensation depends on the brain area in which the attack begins. Seen in migraine and epilepsy. Autoeroticism Sensual self-gratification. Characteristic of, but not limited to, an early stage of emotional development. Includes satisfactions derived from genital play, masturbation, fantasy, and oral, anal, and visual sources. Automatism Automatic and apparently undirected nonpurposeful behavior that is not consciously controlled. Seen in psychomotor epilepsy. Autoplastic Referring to adaptation by changing the self. Autotopagnosia Inability to localize and name the parts of one's own body. finger agnosia would be autotopagnosia restricted to the fingers. Avolition An inability to initiate and persist in goal-directed activities. When severe enough to be considered pathological, avolition is pervasive and prevents the person from completing many different types of activities (e.g., work, intellectual pursuits, self-care).

B Basal gangliaClusters of neurons located deep in the brain; they include the caudate nucleus and the putamen (corpus striatum), the globus pallidus, the subthalamic nucleus, and the substantia nigra. The basal ganglia appear to be involved in higher-order aspects of motor control, such as planning and execution of complex motor activity and the speed of movements. Lesions of the basal ganglia produce various types of involuntary movements such as athetosis, chorea, dystonia, and tremor. The basal ganglia are involved also in the pathophysiology of Parkinson's disease, Huntington's disease, and tardive dyskinesia. The internal capsule, containing all the fibers that ascend to or descend from the cortex, runs through the basal ganglia and separates them from the thalamus. Bestiality Zoophilia; sexual relations between a human being and an animal. See also paraphilia. Beta-blocker An agent that inhibits the action of beta-adrenergic receptors, which modulate cardiac functions, respiratory functions, and the dilation of blood vessels. Beta-blockers are of value in the treatment of hypertension, cardiac arrhythmias, and migraine. In psychiatry, they have been used in the treatment of aggression and violence, anxiety-related tremors and lithium-induced tremors, neuroleptic-induced akathisia, social phobias, panic states, and alcohol withdrawal. Bizarre delusion A delusion that involves a phenomenon that the person's culture would regard as totally implausible. Blind spot Visual scotoma, a circumscribed area of blindness or impaired vision in the visual field; by extension, an area of the personality of which the subject is unaware, typically because recognition of this area would cause painful emotions. Blocking A sudden obstruction or interruption in spontaneous flow of thinking or speaking, perceived as an absence or deprivation of thought.

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Blunted affect An affect type that represents significant reduction in the intensity of emotional expression Body image One's sense of the self and one's body. Bradykinesia Neurologic condition characterized by a generalized slowness of motor activity. Broca's aphasia Loss of the ability to comprehend language coupled with production of inappropriate language. Bruxism Grinding of the teeth, occurs unconsciously while awake or during stage 2 sleep. May be secondary to anxiety, tension, or dental problems.

C Capgras' syndrome The delusion that others, or the self, have been replaced by imposters. It typically follows the development of negative feelings toward the other person that the subject cannot accept and attributes, instead, to the imposter. The syndrome has been reported in paranoid schizophrenia and, even more frequently, in organic brain disease. Catalepsy Waxy flexibility--rigid maintenance of a body position over an extended period of time. Cataplexy Episodes of sudden bilateral loss of muscle tone resulting in the individual collapsing, often in association with intense emotions such as laughter, anger, fear, or surprise. Catatonic behavior Marked motor abnormalities including motoric immobility (i.e., catalepsy or stupor), certain types of excessive motor activity (apparently purposeless agitation not influenced by external stimuli), extreme negativism (apparent motiveless resistance to instructions or attempts to be moved) or mutism, posturing or stereotyped movements, and echolalia or echopraxia Catharsis The healthful (therapeutic) release of ideas through "talking out" conscious material accompanied by an appropriate emotional reaction. Also, the release into awareness of repressed ("forgotten") material from the unconscious. See also repression. Cathexis Attachment, conscious or unconscious, of emotional feeling and significance to an idea, an object, or, most commonly, a person. Causalgia A sensation of intense pain of either organic or psychological origin. Cerea flexibilitas The "waxy flexibility" often present in catatonic schizophrenia in which the patient's arm or leg remains in the position in which it is placed. Circumstantiality Pattern of speech that is indirect and delayed in reaching its goal because of excessive or irrelevant detail or parenthetical remarks. The speaker does not lose the point, as is characteristic of loosening of associations, and clauses remain logically connected, but to the listener it seems that the end will never be reached. Clanging A type of thinking in which the sound of a word, rather than its meaning, gives the direction to subsequent associations. Climacteric Menopausal period in women. Sometimes used to refer to the corresponding age period in men. Also called involutional period.

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Cognitive Pertaining to thoughts or thinking. Cognitive disorders are disorders of thinking, for example, schizophrenia. Comorbidity The simultaneous appearance of two or more illnesses, such as the co-occurrence of schizophrenia and substance abuse or of alcohol dependence and depression. The association may reflect a causal relationship between one disorder and another or an underlying vulnerability to both disorders. Also, the appearance of the illnesses may be unrelated to any common etiology or vulnerability. Compensation A defense mechanism, operating unconsciously, by which one attempts to make up for real or fancied deficiencies. Also a conscious process in which one strives to make up for real or imagined defects of physique, performance skills, or psychological attributes. The two types frequently merge. See also overcompensation. Compulsion Repetitive ritualistic behavior such as hand washing or ordering or a mental act such as praying or repeating words silently that aims to prevent or reduce distress or prevent some dreaded event or situation. The person feels driven to perform such actions in response to an obsession or according to rules that must be applied rigidly, even though the behaviors are recognized to be excessive or unreasonable. Conative Pertains to one's basic strivings as expressed in behavior and actions Concrete thinking Thinking characterized by immediate experience, rather than abstractions. It may occur as a primary, developmental defect, or it may develop secondary to organic brain disease or schizophrenia. Condensation A psychological process, often present in dreams, in which two or more concepts are fused so that a single symbol represents the multiple components. Confabulation Fabrication of stories in response to questions about situations or events that are not recalled. Confrontation A communication that deliberately pressures or invites another to self-examine some aspect of behavior in which there is a discrepancy between self-reported and observed behavior. Constricted affect Affect type that represents mild reduction in the range and intensity of emotional expression. Constructional apraxia An acquired difficulty in drawing two-dimensional objects or forms, or in producing or copying three-dimensional arrangements of forms or shapes. Contingency reinforcement In operant or instrumental conditioning, ensuring that desired behavior is followed by positive consequences and that undesired behavior is not rewarded. Conversion A defense mechanism, operating unconsciously, by which intrapsychic conflicts that would otherwise give rise to anxiety are instead given symbolic external expression. The repressed ideas or impulses, and the psychological defenses against them, are converted into a variety of somatic symptoms. These may include such symptoms as paralysis, pain, or loss of sensory function. Coping mechanisms Ways of adjusting to environmental stress without altering one's goals or purposes; includes both conscious and unconscious mechanisms.

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Coprophagia Eating of filth or feces. Counterphobia Deliberately seeking out and exposing onself to, rather than avoiding, the object or situation that is consciously or unconsciously feared. Countertransference The therapist's emotional reactions to the patient that are based on the therapist's unconscious needs and conflicts, as distinguished from his or her conscious responses to the patient's behavior. Countertransference may interfere with the therapist's ability to understand the patient and may adversely affect the therapeutic technique. Currently, there is emphasis on the positive aspects of countertransference and its use as a guide to a more empathic understanding of the patient. Cretinism A type of mental retardation and bodily malformation caused by severe, uncorrected thyroid deficiency in infancy and early childhood. Cri du chat A type of mental retardation. The name is derived from a catlike cry emitted by children with this disorder, which is caused by partial deletion of chromosome 5. Conversion symptom A loss of, or alteration in, voluntary motor or sensory functioning suggesting a neurological or general medical condition. Psychological factors are judged to be associated with the development of the symptom, and the symptom is not fully explained by a neurological or general medical condition or the direct effects of a substance. The symptom is not intentionally produced or feigned and is not culturally sanctioned. Culture-specific syndromes Forms of disturbed behavior specific to certain cultural systems that do not conform to western nosologic entities. Some commonly cited syndromes are the following: amok; koro; latah; piblokto, and windigo.

D Da Costa's syndrome Neurocirculatory asthenia; "soldier's heart"; a functional disorder of the circulatory system that is usually a part of an anxiety state or secondary to hyperventilation. Decompensation The deterioration of existing defenses, leading to an exacerbation of pathological behavior. Defense mechanism Automatic psychological process that protects the individual against anxiety and from awareness of internal or external stressors or dangers. Defense mechanisms mediate the individual's reaction to emotional conflicts and to external stressors. Some defense mechanisms (e.g., projection, splitting, and acting out) are almost invariably maladaptive. Others, such as suppression and denial, may be either maladaptive or adaptive, depending on their severity, their inflexibility, and the context in which they occur. Déjà vu A paramnesia consisting of the sensation or illusion that one is seeing what one has seen before Delusion A false belief based on incorrect inference about external reality that is firmly sustained despite what almost everyone else believes and despite what constitutes incontrovertible and obvious proof or evidence to the contrary. The belief is not one ordinarily accepted by other members of the person's culture or subculture (e.g., it is not an article of religious faith). When a false belief involves a value judgment, it is regarded as a delusion only when the judgment is so extreme as to defy credibility. Delusional conviction occurs on a continuum and can sometimes be inferred from an individual's behavior. It is often difficult to distinguish between a delusion and an

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overvalued idea (in which case the individual has an unreasonable belief or idea but does not hold it as firmly as is the case with a delusion). Delusions are subdivided according to their content. Some of the more common types are: bizarre; delusional jealousy; grandiose; delusion of reference; persecutory; somatic; thought broadcasting; thought insertion. Delusional jealousy The delusion that one's sexual partner is unfaithful. erotomanic A delusion that another person, usually of higher status, is in love with the individual. Delusion of reference A delusion whose theme is that events, objects, or other persons in one's immediate environment have a particular and unusual significance. These delusions are usually of a negative or pejorative nature, but also may be grandiose in content. This differs from an idea of reference, in which the false belief is not as firmly held nor as fully organized into a true belief. Denial A defense mechanism where certain information is not accessed by the conscious mind. Denial is related to repression, a similar defense mechanism, but denial is more pronounced or intense. Denial involves some impairment of reality. Denial would be operating (as an example) if a cardiac patient who has been warned about the potential fatal outcome of engaging in heavy work, decides to start building a wall of heavy stones. depersonalization An alteration in the perception or experience of the self so that one feels detached from, and as if one is an outside observer of, one's mental processes or body (e.g., feeling like one is in a dream). derailment ("loosening of associations") A pattern of speech in which a person's ideas slip off one track onto another that is completely unrelated or only obliquely related. In moving from one sentence or clause to another, the person shifts the topic idiosyncratically from one frame of reference to another and things may be said in juxtaposition that lack a meaningful relationship. This disturbance occurs between clauses, in contrast to incoherence, in which the disturbance is within clauses. An occasional change of topic without warning or obvious connection does not constitute derailment. Derealization An alteration in the perception or experience of the external world so that it seems strange or unreal (e.g., people may seem unfamiliar or mechanical). Dereistic Mental activity that is not in accordance with reality, logic, or experience. detachment A behavior pattern characterized by general aloofness in interpersonal contact; may include intellectualization, denial, and superficiality. Diplopia Double vision due to paralysis of the ocular muscles; seen in inhalant intoxication and other conditions affecting the oculomotor nerve. Disconnection syndrome Term coined by Norman Geschwind (1926¾1984) to describe the interruption of information transferred from one brain region to another. Disinhibition Freedom to act according to one's inner drives or feelings, with less regard for restraints imposed by cultural norms or one's superego; removal of an inhibitory, constraining, or limiting influence, as in the escape from higher cortical control in neurologic injury, or in uncontrolled firing of impulses, as when a drug interferes with the usual limiting or inhibiting action of GABA within the central nervous system. Disorientation Confusion about the time of day, date, or season (time), where one is (place), or who one is (person).

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Dysphoric mood An unpleasant mood, such as sadness, anxiety, or irritability. Displacement A defense mechanism, operating unconsciously, in which emotions, ideas, or wishes are transferred from their original object to a more acceptable substitute; often used to allay anxiety. Dissociation A disruption in the usually integrated functions of consciousness, memory, identity, or perception of the environment. The disturbance may be sudden or gradual, transient or chronic. Distractibility The inability to maintain attention, that is, the shifting from one area or topic to another with minimal provocation, or attention being drawn too frequently to unimportant or irrelevant external stimuli. Double bind Interaction in which one person demands a response to a message containing mutually contradictory signals, while the other person is unable either to comment on the incongruity or to escape from the situation. Drive Basic urge, instinct, motivation; a term used to avoid confusion with the more purely biological concept of instinct. Dyad A two-person relationship, such as the therapeutic relationship between doctor and patient in individual psychotherapy. Dysarthria Imperfect articulation of speech due to disturbances of muscular control or incoordination. Dysgeusia Perversion of the sense of taste. Dyskinesia Distortion of voluntary movements with involuntary muscular activity. Dyslexia Inability or difficulty in reading, including word-blindness and a tendency to reverse letters and words in reading and writing. Dyssomnia Primary disorders of sleep or wakefulness characterized by insomnia or hypersomnia as the major presenting symptom. Dyssomnias are disorders of the amount, quality, or timing of sleep. Dystonia Disordered tonicity of muscles.

E Echolalia The pathological, parrotlike, and apparently senseless repetition (echoing) of a word or phrase just spoken by another person. echolalia Parrot-like repetition of overheard words or fragments of speech. Echopraxia Repetition by imitation of the movements of another. The action is not a willed or voluntary one and has a semiautomatic and uncontrollable quality. Ego In psychoanalytic theory, one of the three major divisions in the model of the psychic apparatus, the others being the id and the superego. The ego represents the sum of certain mental mechanisms, such as perception and memory, and specific defense mechanisms. It serves to mediate between the demands of primitive instinctual drives (the id), of internalized parental and social prohibitions (the superego), and of reality. The compromises between these forces achieved

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by the ego tend to resolve intrapsychic conflict and serve an adaptive and executive function. Psychiatric usage of the term should not be confused with common usage, which connotes self-love or selfishness. Ego ideal The part of the personality that comprises the aims and goals for the self; usually refers to the conscious or unconscious emulation of significant figures with whom one has identified. The ego ideal emphasizes what one should be or do in contrast to what one should not be or not do. Ego-dystonic Referring to aspects of a person's behavior, thoughts, and attitudes that are viewed by the self as repugnant or inconsistent with the total personality. Eidetic image Unusually vivid and apparently exact mental image; may be a memory, fantasy, or dream. Elaboration An unconscious process consisting of expansion and embellishment of detail, especially with reference to a symbol or representation in a dream. Elevated mood An exaggerated feeling of well-being, or euphoria or elation. A person with elevated mood may describe feeling "high," "ecstatic," "on top of the world," or "up in the clouds." Engram A memory trace; a neurophysiological process that accounts for persistence of memory Epigenesis Originally from the Greek "epi" (on, upon, on top of) and "genesis" (origin); the theory that the embryo is not preformed in the ovum or the sperm, but that it develops gradually by the successive formation of new parts. The concept has been extended to other areas of medicine, with different shades of meaning. Some of the other meanings are as follows: 1. Any change in an organism that is due to outside influences rather than to genetically determined ones. 2. The occurrence of secondary symptoms as a result of disease. 3. Developmental factors, and specifically the gene-environment interactions, that contribute to development. 4. The appearance of new functions that are not predictable on the basis of knowledge of the part-processes that have been combined. 5. The appearance of specific features at each stage of development, such as the different goals and risks that Erikson described for the eight stages of human life (trust vs. mistrust, autonomy vs. doubt, etc.). The life cycle theory adheres to the epigenetic principle in that each stage of development is characterized by crises or challenges that must be satisfactorily resolved if development is to proceed normally. Ethnology A science that concerns itself with the division of human beings into races and their origin, distribution, relations, and characteristics. Euthymic Mood in the "normal" range, which implies the absence of depressed or elevated mood. Expansive mood Lack of restraint in expressing one's feelings, frequently with an overvaluation of one's significance or importance. irritable Easily annoyed and provoked to anger. Extinction The weakening of a reinforced operant response as a result of ceasing reinforcement. See also operant conditioning. Also, the elimination of a conditioned response by repeated presentations of a conditioned stimulus without the unconditioned stimulus. See also respondent conditioning. Extraversion A state in which attention and energies are largely directed outward from the self as opposed to inward toward the self, as in introversion.

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F Fantasy An imagined sequence of events or mental images (e.g., daydreams) that serves to express unconscious conflicts, to gratify unconscious wishes, or to prepare for anticipated future events. Flashback A recurrence of a memory, feeling, or perceptual experience from the past. Flat affect An affect type that indicates the absence of signs of affective expression. Flight of ideas A nearly continuous flow of accelerated speech with abrupt changes from topic to topic that are usually based on understandable associations, distracting stimuli, or plays on words. When severe, speech may be disorganized and incoherent. Flooding (implosion) A behavior therapy procedure for phobias and other problems involving maladaptive anxiety, in which anxiety producers are presented in intense forms, either in imagination or in real life. The presentations, which act as desensitizers, are continued until the stimuli no longer produce disabling anxiety. Folie à deux A shared psychotic disorder between 2 people, usually people who are mutually dependent upon each other. formal thought disorder An inexact term referring to a disturbance in the form of thinking rather than to abnormality of content. See blocking; loosening of associations; poverty of speech. Formication The tactile hallucination or illusion that insects are crawling on the body or under the skin. Fragmentation Separation into different parts, or preventing their integration, or detaching one or more parts from the rest. A fear of fragmentation of the personality, also known as disintegration anxiety, is often observed in patients whenever they are exposed to repetitions of earlier experiences that interfered with development of the self. This fear may be expressed as feelings of falling apart, as a loss of identity, or as a fear of impending loss of one's vitality and of psychological depletion. Free association In psychoanalytic therapy, spontaneous, uncensored verbalization by the patient of whatever comes to mind. Frotteurism One of the paraphilias, consisting of recurrent, intense sexual urges involving touching and rubbing against a nonconsenting person; common sites in which such activities take place are crowded trains, buses, and elevators. Fondling the victim may be part of the condition and is called toucherism. Fusion The union and integration of the instincts and drives so that they complement each other and help the organism to deal effectively with both internal needs and external demands.

G Gegenhalten "Active" resistance to passive movement of the extremities that does not appear to be under voluntary control. Globus hystericus The disturbing sensation of a lump in the throat.

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Glossolalia Gibberish-like speech or "speaking in tongues." Gender dysphoria A persistent aversion toward some or all of those physical characteristics or social roles that connote one's own biological sex. Gender identity A person's inner conviction of being male or female. Gender role Attitudes, patterns of behavior, and personality attributes defined by the culture in which the person lives as stereotypically "masculine" or "feminine" social roles. Grandiosity An inflated appraisal of one's worth, power, knowledge, importance, or identity. When extreme, grandiosity may be of delusional proportions. Grandiose delusion A delusion of inflated worth, power, knowledge, identity, or special relationship to a deity or famous person. Gustatory hallucination A hallucination involving the perception of taste (usually unpleasant).

H Hallucination A sensory perception that has the compelling sense of reality of a true perception but that occurs without external stimulation of the relevant sensory organ. Hallucinations should be distinguished from illusions, in which an actual external stimulus is misperceived or misinterpreted. The person may or may not have insight into the fact that he or she is having a hallucination. One person with auditory hallucinations may recognize that he or she is having a false sensory experience, whereas another may be convinced that the source of the sensory experience has an independent physical reality. The term hallucination is not ordinarily applied to the false perceptions that occur during dreaming, while falling asleep (hypnagogic), or when awakening (hypnopompic). Transient hallucinatory experiences may occur in people without a mental disorder. Hedonism Pleasure-seeking behavior. Contrast with anhedonia. 5-HIAA (5-hydroxyindoleacetic acid) A major metabolite of serotonin, a biogenic amine found in the brain and other organs. Functional deficits of serotonin in the central nervous system have been implicated in certain types of major mood disorders, and particularly in suicide and impulsivity. Hippocampus Olfactory brain; a sea-horse¾shaped structure located within the brain that is an important part of the limbic system. The hippocampus is involved in some aspects of memory, in the control of the autonomic functions, and in emotional expression. Hyperacusis Inordinate sensitivity to sounds; it may be on an emotional or an organic basis. Hypersomnia Excessive sleepiness, as evidenced by prolonged nocturnal sleep, difficulty maintaining an alert awake state during the day, or undesired daytime sleep episodes. ideas of reference The feeling that casual incidents and external events have a particular and unusual meaning that is specific to the person. This is to be distinguished from a delusion of reference, in which there is a belief that is held with delusional conviction Hypnagogic Referring to the semiconscious state immediately preceding sleep; may include hallucinations that are of no pathological significance.

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Hypnopompic Referring to the state immediately preceding awakening; may include hallucinations that are of no pathological significance.

I Id In Freudian theory, the part of the personality that is the unconscious source of unstructured desires and drives. See also ego; superego. Idealization A mental mechanism in which the person attributes exaggeratedly positive qualities to the self or others. Ideas of reference Incorrect interpretations of casual incidents and external events as having direct reference to oneself. May reach sufficient intensity to constitute delusions. Identification A defense mechanism, operating unconsciously, by which one patterns oneself after some other person. Identification plays a major role in the development of one's personality and specifically of the superego. To be differentiated from imitation or role modeling, which is a conscious process. Idiot savant A person with gross mental retardation who nonetheless is capable of performing certain remarkable feats in sharply circumscribed intellectual areas, such as calendar calculation or puzzle solving. Illusion A misperception or misinterpretation of a real external stimulus, such as hearing the rustling of leaves as the sound of voices. See also hallucination. Imprinting A term in ethology referring to a process similar to rapid learning or behavioral patterning that occurs at critical points in very early stages of animal development. The extent to which imprinting occurs in human development has not been established. Inappropriate affect An affect type that represents an unusual affective expression that does not match with the content of what is being said or thought. Incoherence Speech or thinking that is essentially incomprehensible to others because words or phrases are joined together without a logical or meaningful connection. This disturbance occurs within clauses, in contrast to derailment, in which the disturbance is between clauses. This has sometimes been referred to as "word salad" to convey the degree of linguistic disorganization. Mildly ungrammatical constructions or idiomatic usages characteristic of particular regional or cultural backgrounds, lack of education, or low intelligence should not be considered incoherence. The term is generally not applied when there is evidence that the disturbance in speech is due to an aphasia. Incorporation A primitive defense mechanism, operating unconsciously, in which the psychic representation of a person, or parts of the person, is figuratively ingested. Individuation A process of differentiation, the end result of which is development of the individual personality that is separate and distinct from all others. Indoleamine One of a group of biogenic amines (e.g., serotonin) that contains a five-membered, nitrogen-containing indole ring and an amine group within its chemical structure. inhibition Behavioral evidence of an unconscious defense against forbidden instinctual drives; may interfere with or restrict specific activities.

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Insomnia A subjective complaint of difficulty falling or staying asleep or poor sleep quality. Types of insomnia include: Initial insomnia Difficulty in falling asleep. Instinct An inborn drive. The primary human instincts include self-preservation, sexuality, and according to some proponents the death instinct, of which aggression is one manifestation. Integration The useful organization and incorporation of both new and old data, experience, and emotional capacities into the personality. Also refers to the organization and amalgamation of functions at various levels of psychosexual development. Intellectualization A mental mechanism in which the person engages in excessive abstract thinking to avoid confrontation with conflicts or disturbing feelings. Intersex condition A condition in which an individual shows intermingling, in various degrees, of the characteristics of each sex, including physical form, reproductive organs, and sexual behavior. Introspection Self-observation; examination of one's feelings, often as a result of psychotherapy. Introversion Preoccupation with oneself and accompanying reduction of interest in the outside world. Contrast to extraversion. Isolation A defense mechanism operating unconsciously central to obsessive-compulsive phenomena in which the affect is detached from an idea and rendered unconscious, leaving the conscious idea colorless and emotionally neutral.

K Klinefelter's syndrome Chromosomal defect in males in which there is an extra X chromosome; manifestations may include underdeveloped testes, physical feminization, sterility, and mental retardation. Koro A culture specific syndrome of China involving fear of retraction of penis into abdomen with the belief that this will lead to death.

L La belle indifférence Literally, "beautiful indifference." Seen in certain patients with conversion disorders who show an inappropriate lack of concern about their disabilities. labile Rapidly shifting (as applied to emotions); unstable. Labile affect An affect type that indicates abnormal sudden rapid shifts in affect. Latah A culture specific syndrome of Southeast Asia involving startle-induced disorganization, hypersuggestibility, automatic obedience, and echopraxia. Latent content The hidden (i.e., unconscious) meaning of thoughts or actions, especially in dreams or fantasies. In dreams, it is expressed in distorted, disguised, condensed, and symbolic form. Learned helplessness A condition in which a person attempts to establish and maintain contact with another by adopting a helpless, powerless stance.

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Lethologica Temporary inability to remember a proper noun or name. Libido The psychic drive or energy usually associated with the sexual instinct. (Sexual is used here in the broad sense to include pleasure and love-object seeking.) Locus coeruleus A small area in the brain stem containing norepinephrine neurons that is considered to be a key brain center for anxiety and fear. Long-term memory The final phase of memory in which information storage may last from hours to a lifetime. Loosening of associations A disturbance of thinking shown by speech in which ideas shift from one subject to another that is unrelated or minimally related to the first. Statements that lack a meaningful relationship may be juxtaposed, or speech may shift suddenly from one frame of reference to another. The speaker gives no indication of being aware of the disconnectedness, contradictions, or illogicality of speech.

M Macropsia The visual perception that objects are larger than they actually are. Magical thinking A conviction that thinking equates with doing. Occurs in dreams in children, in primitive peoples, and in patients under a variety of conditions. Characterized by lack of realistic relationship between cause and effect. Manifest content The remembered content of a dream or fantasy, as contrasted with latent content, which is concealed and distorted. Masochism Pleasure derived from physical or psychological pain inflicted on oneself either by oneself or by others. It is called sexual masochism and classified as a paraphilia when it is consciously sought as a part of the sexual act or as a prerequisite to sexual gratification. It is the converse of sadism, although the two tend to coexist in the same person. Memory consolidation The physical and psychological changes that take place as the brain organizes and restructures information that may become a permanent part of memory. Mental retardation A major group of disorders of infancy, childhood, or adolescence characterized by intellectual functioning that is significantly below average (IQ of 70 or below), manifested before the age of 18 by impaired adaptive functioning (below expected performance for age in such areas as social or daily living skills, communication, and self-sufficiency). Different levels of severity are recognized: an IQ level of 50/55 to 70 is Mild; an IQ level of 35/40 to 50/55 is Moderate; an IQ level of 20/25 to 35/40 is Severe; an IQ level below 20/25 is Profound. MHPG (3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol) A major metabolite of brain norepinephrine excreted in urine. Magical thinking The erroneous belief that one's thoughts, words, or actions will cause or prevent a specific outcome in some way that defies commonly understood laws of cause and effect. Magical thinking may be a part of normal child development. Micropsia The visual perception that objects are smaller than they actually are.

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Middle insomnia Awakening in the middle of the night followed by eventually falling back to sleep, but with difficulty. Mirroring 1) The empathic responsiveness of the parent to the developing child's grandioseexhibitionistic needs. Parental expressions of delight in the child's activities signal that the child's wishes and experiences are accepted as legitimate. This teaches the child which of his or her potential qualities are most highly esteemed and valued. Mirroring validates the child as to who he or she is and affirms his or her worth. The process transforms archaic aims to realizable aims, and it determines in part the content of the self-assessing, self-monitoring functions and their relationships to the rest of the personality. The content of the superego is the residue of the mirroring experience. 2) A technique in psychodrama in which another person in the group plays the role of the patient, who watches the enactment as if gazing into a mirror. The first person may exaggerate one or more aspects of the patient's behavior. Following the portrayal, the patient is usually encouraged to comment on what he or she has observed. Mood A pervasive and sustained emotion that colors the perception of the world. Common examples of mood include depression, elation, anger, and anxiety. In contrast to affect, which refers to more fluctuating changes in emotional "weather," mood refers to a more pervasive and sustained emotional "climate." Types of mood include: dysphoric, elevated, euthymic, expansive, irritable. Mood-congruent psychotic features Delusions or hallucinations whose content is entirely consistent with the typical themes of a depressed or manic mood. If the mood is depressed, the content of the delusions or hallucinations would involve themes of personal inadequacy, guilt, disease, death, nihilism, or deserved punishment. The content of the delusion may include themes of persecution if these are based on self-derogatory~ concepts such as deserved punishment. If the mood is manic, the content of the delusions or hallucinations would involve themes of inflated worth, power, knowledge, or identity, or a special relationship to a deity or a famous person. The content of the delusion may include themes of persecution if these are based on concepts such as inflated worth or deserved punishment. Mood-incongruent psychotic features Delusions or hallucinations whose content is not consistent with the typical themes of a depressed or manic mood. In the case of depression, the delusions or hallucinations would not involve themes of personal inadequacy, guilt, disease, death, nihilism, or deserved punishment. In the case of mania, the delusions or hallucinations would not involve themes of inflated worth, power, knowledge, or identity, or a special relationship to a deity or a famous person. Examples of mood-incongruent psychotic features include persecutory delusions (without self-derogatory~ or grandiose content), thought insertion, thought broadcasting, and delusions of being controlled whose content has no apparent relationship to any of the themes listed above.

N Negative symptoms Most commonly refers to a group of symptoms characteristic of schizophrenia that include loss of fluency and spontaneity of verbal expression, impaired ability to focus or sustain attention on a particular task, difficulty in initiating or following through on tasks, impaired ability to experience pleasure to form emotional attachment to others, and blunted affect. Negativism Opposition or resistance, either covert or overt, to outside suggestions or advice. May be seen in schizophrenia. Neologism In psychiatry, a new word or condensed combination of several words coined by a person to express a highly complex idea not readily understood by others; seen in schizophrenia and organic mental disorders.

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Neurotic disorder A mental disorder in which the predominant disturbance is a distressing symptom or group of symptoms that one considers unacceptable and alien to one's personality. There is no marked loss of reality testing ; behavior does not actively violate gross social norms, although it may be quite disabling. The disturbance is relatively enduring or recurrent without treatment and is not limited to a mild transitory reaction to stress. There is no demonstrable organic etiology. Nihilistic delusion The delusion of nonexistence of the self or part of the self, or of some object in external reality. Nystagmus Involuntary rhythmic movements of the eyes that consist of small-amplitude~ rapid tremors in one direction and a larger, slower, recurrent sweep in the opposite direction. Nystagmus may be horizontal, vertical, or rotary. Object relations The emotional bonds between one person and another, as contrasted with interest in and love for the self; usually described in terms of capacity for loving and reacting appropriately to others. Melanie Klein is generally credited with founding the British object-relations school. Obsession Recurrent and persistent thought, impulse, or image experienced as intrusive and distressing. Recognized as being excessive and unreasonable even though it is the product of one's mind. This thought, impulse, or image cannot be expunged by logic or reasoning. Oedipal stage Overlapping some with the phallic stage, this phase (ages 4 to 6) represents a time of inevitable conflict between the child and parents. The child must desexualize the relationship to both parents in order to retain affectionate kinship with both of them. The process is accomplished by the internalization of the images of both parents, thereby giving more definite shape to the child's personality. With this internalization largely completed, the regulation of self-esteem and moral behavior comes from within. Oedipus complex Attachment of the child to the parent of the opposite sex, accompanied by envious and aggressive feelings toward the parent of the same sex. These feelings are largely repressed (i.e., made unconscious) because of the fear of displeasure or punishment by the parent of the same sex. In its original use, the term applied only to the boy or man. Olfactory hallucination A hallucination involving the perception of odor, such as of burning rubber or decaying fish. Ontogenetic Pertaining to the development of the individual. Operant conditioning (instrumental conditioning) A process by which the results of the person's behavior determine whether the behavior is more or less likely to occur in the future. Oral stage The earliest of the stages of infantile psychosexual development, lasting from birth to 12 months or longer. Usually subdivided into two stages: the oral erotic, relating to the pleasurable experience of sucking; and the oral sadistic, associated with aggressive biting. Both oral eroticism and sadism continue into adult life in disguised and sublimated forms, such as the character traits of demandingness or pessimism. Oral conflict, as a general and pervasive influence, might underlie the psychological determinants of addictive disorders, depression, and some functional psychotic disorders. Orientation Awareness of one's self in relation to time, place, and person.

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Overcompensation A conscious or unconscious process in which a real or imagined physical or psychological deficit generates exaggerated correction. Concept introduced by Adler. Overdetermination The concept of multiple unconscious causes of an emotional reaction or symptom. Overvalued idea An unreasonable and sustained belief that is maintained with less than delusional intensity (i.e., the person is able to acknowledge the possibility that the belief may not be true). The belief is not one that is ordinarily accepted by other members of the person's culture or subculture

P Panic attacks Discrete periods of sudden onset of intense apprehension, fearfulness, or terror, often associated with feelings of impending doom. During these attacks there are symptoms such as shortness of breath or smothering sensations; palpitations, pounding heart, or accelerated heart rate; chest pain or discomfort; choking; and fear of going crazy or losing control. Panic attacks may be unexpected (uncued), in which the onset of the attack is not associated with a situational trigger and instead occurs "out of the blue"; situationally bound, in which the panic attack almost invariably occurs immediately on exposure to, or in anticipation of, a situational trigger ("cue"); and situationally predisposed, in which the panic attack is more likely to occur on exposure to a situational trigger but is not invariably associated with it. Paranoid ideation Ideation, of less than delusional proportions, involving suspiciousness or the belief that one is being harassed, persecuted, or unfairly treated. Parasomnia Abnormal behavior or physiological events occurring during sleep or sleep-wake transitions. Persecutory delusion A delusion in which the central theme is that one (or someone to whom one is close) is being attacked, harassed, cheated, persecuted, or conspired against. Perseveration Tendency to emit the same verbal or motor response again and again to varied stimuli. Personality Enduring patterns of perceiving, relating to, and thinking about the environment and oneself. Personality traits are prominent aspects of personality that are exhibited in a wide range of important social and personal contexts. Only when personality traits are inflexible and maladaptive and cause either significant functional impairment or subjective distress do they constitute a Personality Disorder. Phallic stage The period, from about 21/2 to 6 years, during which sexual interest, curiosity, and pleasurable experience in boys center on the penis, and in girls, to a lesser extent, the clitoris. Phobia A persistent, irrational fear of a specific object, activity, or situation (the phobic stimulus) that results in a compelling desire to avoid it. This often leads either to avoidance of the phobic stimulus or to enduring it with dread. Piblokto A culture specific syndrome of Eskimos involving attacks of screaming, crying, and running naked through the snow Preconscious Thoughts that are not in immediate awareness but that can be recalled by conscious effort.

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Pregenital In psychoanalysis, refers to the period of early childhood before the genitals have begun to exert the predominant influence in the organization or patterning of sexual behavior. Oral and anal influences predominate during this period. Pressured speech Speech that is increased in amount, accelerated, and difficult or impossible to interrupt. Usually it is also loud and emphatic. Frequently the person talks without any social stimulation and may continue to talk even though no one is listening. Prevalence Frequency of a disorder, used particularly in epidemiology to denote the total number of cases existing within a unit of population at a given time or over a specified period. Primary gain The relief from emotional conflict and the freedom from anxiety achieved by a defense mechanism. Contrast with secondary gain. Primary process In psychoanalytic theory, the generally unorganized mental activity characteristic of the unconscious. This activity is marked by the free discharge of energy and excitation without regard to the demands of environment, reality, or logic. Prodrome An early or premonitory sign or symptom of a disorder Projection A defense mechanism, operating unconsciously, in which what is emotionally unacceptable in the self is unconsciously rejected and attributed (projected) to others. Projective identification A term introduced by Melanie Klein to refer to the unconscious process of projection of one or more parts of the self or of the internal object into another person (such as the mother). What is projected may be an intolerable, painful, or dangerous part of the self or object (the bad object). It may also be a valued aspect of the self or object (the good object) that is projected into the other person for safekeeping. The other person is changed by the projection and is dealt with as though he or she is in fact characterized by the aspects of the self that have been projected. Projective tests Psychological diagnostic tests in which the test material is unstructured so that any response will reflect a projection of some aspect of the subject's underlying personality and psychopathology Prosopagnosia Inability to recognize familiar faces that is not explained by defective visual acuity or reduced consciousness or alertness. Pseudocyesis Included in DSM-IV as one of the somatoform disorders. It is characterized by a false belief of being pregnant and by the occurrence of signs of being pregnant, such as abdominal enlargement, breast engorgement, and labor pains. Pseudodementia A syndrome in which dementia is mimicked or caricatured by a functional psychiatric illness. Symptoms and response of mental status examination questions are similar to those found in verified cases of dementia. In pseudodementia, the chief diagnosis to be considered in the differential is depression in an older person vs. cognitive deterioration on the basis of organic brain disease. Psychomotor agitation Excessive motor activity associated with a feeling of inner tension. When severe, agitation may involve shouting and loud complaining. The activity is usually nonproductive and repetitious, and consists of such behavior as pacing, wringing of hands, and inability to sit still. Psychomotor retardation Visible generalized slowing of movements and speech.

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Psychosexual development A series of stages from infancy to adulthood, relatively fixed in time, determined by the interaction between a person's biological drives and the environment. With resolution of this interaction, a balanced, reality-oriented development takes place; with disturbance, fixation and conflict ensue. This disturbance may remain latent or give rise to characterological or behavioral disorders. Psychotic This term has historically received a number of different definitions, none of which has achieved universal acceptance. The narrowest definition of psychotic is restricted to delusions or prominent hallucinations, with the hallucinations occurring in the absence of insight into their pathological nature. A slightly less restrictive definition would also include prominent hallucinations that the individual realizes are hallucinatory experiences. Broader still is a definition that also includes other positive symptoms of Schizophrenia (i.e., disorganized speech, grossly disorganized or catatonic behavior). Unlike these definitions based on symptoms, the definition used in DSM-II and ICD-9 was probably far too inclusive and focused on the severity of functional impairment, so that a mental disorder was termed psychotic if it resulted in "impairment that grossly interferes with the capacity to meet ordinary demands of life." Finally, the term has been defined conceptually as a loss of ego boundaries or a gross impairment in reality testing. Based on their characteristic features, the different disorders in DSM-IV emphasize different aspects of the various definitions of psychotic. Psychotropic medication Medication that affects thought processes or feeling states.

R Rationalization A defense mechanism, operating unconsciously, in which an individual attempts to justify or make consciously tolerable by plausible means, feelings or behavior that otherwise would be intolerable. Not to be confused with conscious evasion or dissimulation. See also projection. Reaction formation A defense mechanism, operating unconsciously, in which a person adopts affects, ideas, and behaviors that are the opposites of impulses harbored either consciously or unconsciously. For example, excessive moral zeal may be a reaction to strong but repressed asocial impulses. Reality principle In psychoanalytic theory, the concept that the pleasure principle, which represents the claims of instinctual wishes, is normally modified by the demands and requirements of the external world. In fact, the reality principle may still work on behalf of the pleasure principle but reflects compromises and allows for the postponement of gratification to a more appropriate time. The reality principle usually becomes more prominent in the course of development but may be weak in certain psychiatric illnesses and undergo strengthening during treatment. reality testing The ability to evaluate the external world objectively and to differentiate adequately between it and the internal world. Falsification of reality, as with massive denial or projection, indicates a severe disturbance of ego functioning and/or of the perceptual and memory processes upon which it is partly based. Reciprocal inhibition In behavior therapy, the hypothesis that if anxiety-provoking stimuli occur simultaneously with the inhibition of anxiety (e.g., relaxation), the bond between those stimuli and the anxiety will be weakened. Regression Partial or symbolic return to earlier patterns of reacting or thinking. Manifested in a wide variety of circumstances such as normal sleep, play, physical illness, and in many mental disorders. Reinforcement The strengthening of a response by reward or avoidance of punishment. This process is central in operant conditioning.

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Repetition compulsion In psychoanalytic theory, the impulse to reenact earlier emotional experiences. Considered by Freud to be more fundamental than the pleasure principle. Defined by Jones in the following way: "The blind impulse to repeat earlier experiences and situations quite irrespective of any advantage that doing so might bring from a pleasure-pain point of view." Repression A defense mechanism, operating unconsciously, that banishes unacceptable ideas, fantasies, affects, or impulses from consciousness or that keeps out of consciousness what has never been conscious. Although not subject to voluntary recall, the repressed material may emerge in disguised form. Often confused with the conscious mechanism of suppression. resistance One's conscious or unconscious psychological defense against bringing repressed (unconscious) thoughts into conscious awareness. Respondent conditioning (classical conditioning, Pavlovian conditioning) Elicitation of a response by a stimulus that normally does not elicit that response. The response is one that is mediated primarily by the autonomic nervous system (such as salivation or a change in heart rate). A previously neutral stimulus is repeatedly presented just before an unconditioned stimulus that normally elicits that response. When the response subsequently occurs in the presence of the previously neutral stimulus, it is called a conditioned response, and the previously neutral stimulus, a conditioned stimulus. Residual phase The phase of an illness that occurs after remission of the florid symptoms or the full syndrome.

S Screen memory A consciously tolerable memory that serves as a cover for an associated memory that would be emotionally painful if recalled. Secondary gain The external gain derived from any illness, such as personal attention and service, monetary gains, disability benefits, and release from unpleasant responsibilities. See also primary gain. Secondary process In psychoanalytic theory, mental activity and thinking characteristic of the ego and influenced by the demands of the environment. Characterized by organization, systematization, intellectualization, and similar processes leading to logical thought and action in adult life. See also primary process; reality principle. Sensory extinction Failure to report sensory stimuli from one region if another region is stimulated simultaneously, even though when the region in question is stimulated by itself, the stimulus is correctly reported. Separation anxiety disorder A disorder with onset before the age of 18 consisting of inappropriate anxiety concerning separation from home or from persons to whom the child is attached. Among the symptoms that may be seen are unrealistic concern about harm befalling or loss of major attachment figures; refusal to go to school (school phobia) in order to stay at home and maintain contact with this figure; refusal to go to sleep unless close to this person; clinging; nightmares about the theme of separation; and development of physical symptoms or mood changes (apathy, depression) when separation occurs or is anticipated. Separation-individuation Psychological awareness of one's separateness, described by Margaret Mahler as a phase in the mother-child relationship that follows the symbiotic stage. In the separation-individuation stage, the child begins to perceive himself or herself as distinct from the mother and develops a sense of individual identity and an image of the self as object. Mahler

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described four subphases of the process: differentiation, practicing, rapprochement (i.e., active approach toward the mother, replacing the relative obliviousness to her that prevailed during the practicing period), and separation-individuation proper (i.e., awareness of discrete identity, separateness, and individuality). Sex A person's biological status as male, female, or uncertain. Depending on the circumstances, this determination may be based on the appearance of the external genitalia or on karyotyping. Sign An objective manifestation of a pathological condition. Signs are observed by the examiner rather than reported by the affected individual. Shaping Reinforcement of responses in the patient's repertoire that increasingly approximate sought-after behavior. Sick role An identity adopted by an individual as a "patient" that specifies a set of expected behaviors, usually dependent. Signal anxiety An ego mechanism that results in activation of defensive operations to protect the ego from being overwhelmed by an excess of excitement. The anxiety reaction that was originally experienced in a traumatic situation is reproduced in an attenuated form, allowing defenses to be mobilized before the current threat does, in fact, become overwhelming. Simultanagnosia Inability to comprehend more than one element of a visual scene at the same time or to integrate the parts into a whole Sleep terror disorder One of the parasomnias, characterized by panic and confusion when abruptly awakening from sleep. This usually begins with a scream and is accompanied by intense anxiety. The person is often confused and disoriented after awakening. No detailed dream is recalled, and there is amnesia for the episode. Sleep terrors typically occur during the first third of the major sleep episode. Social adaptation The ability to live and express oneself according to society's restrictions and cultural demands. Somatic delusion A delusion whose main content pertains to the appearance or functioning of one's body. somatic hallucination A hallucination involving the perception of a physical experience localized within the body (such as a feeling of electricity). A somatic hallucination is to be distinguished from physical sensations arising from an as-yet undiagnosed general medical condition, from hypochondriacal preoccupation with normal physical sensations, and from a tactile hallucination. Spatial agnosia Inability to recognize spatial relations; disordered spatial orientation. Splitting A mental mechanism in which the self or others are reviewed as all good or all bad, with failure to integrate the positive and negative qualities of self and others into cohesive images. Often the person alternately idealizes and devalues the same person. Stereotyped movements Repetitive, seemingly driven, and nonfunctional motor behavior (e.g., hand shaking or waving, body rocking, head banging, mouthing of objects, self-biting, picking at skin or body orifices, hitting one's own body).

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Stockholm syndrome A kidnapping or terrorist hostage identifies with and has sympathy for his or her captors on whom he or she is dependent for survival. Stressor Any life event or life change that may be associated temporally (and perhaps causally) with the onset, occurrence, or exacerbation of a mental disorder. Structural theory Freud's model of the mental apparatus composed of id, ego, and superego. Stupor A state of unresponsiveness with immobility and mutism Sublimation A defense mechanism, operating unconsciously, by which instinctual drives, consciously unacceptable, are diverted into personally and socially acceptable channels. Substitution A defense mechanism, operating unconsciously, by which an unattainable or unacceptable goal, emotion, or object is replaced by one that is more attainable or acceptable. Suggestibility Uncritical compliance or acceptance of an idea, belief, or attribute. Suggestion The process of influencing a patient to accept an idea, belief, or attitude suggested by the therapist. Superego In psychoanalytic theory, that part of the personality structure associated with ethics, standards, and self-criticism. It is formed by identification with important and esteemed persons in early life, particularly parents. The supposed or actual wishes of these significant persons are taken over as part of the child's own standards to help form the conscience. Suppression The conscious effort to control and conceal unacceptable impulses, thoughts, feelings, or acts. Symbiosis A mutually reinforcing relationship between two persons who are dependent on each other; a normal characteristic of the relationship between the mother and infant child. See separation-individuation Symbolization A general mechanism in all human thinking by which some mental representation comes to stand for some other thing, class of things, or attribute of something. This mechanism underlies dream formation and some symptoms, such as conversion reactions, obsessions, and compulsions. The link between the latent meaning of the symptom and the symbol is usually Symptom A subjective manifestation of a pathological condition. Symptoms are reported by the affected individual rather than observed by the examiner. Syndrome A grouping of signs and symptoms, based on their frequent co-occurrence, that may suggest a common underlying pathogenesis, course, familial pattern, or treatment selection. Synesthesia A condition in which a sensory experience associated with one modality occurs when another modality is stimulated, for example, a sound produces the sensation of a particular color. Syntaxic mode The mode of perception that forms whole, logical, coherent pictures of reality that can be validated by others. Systematic desensitization A behavior therapy procedure widely used to modify behaviors associated with phobias. The procedure involves the construction of a hierarchy of anxiety-

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producing stimuli by the subject, and gradual presentation of the stimuli until they no longer produce anxiety.

T Tactile hallucination A hallucination involving the perception of being touched or of something being under one's skin. The most common tactile hallucinations are the sensation of electric shocks and formication (the sensation of something creeping or crawling on or under the skin). Tangentiality Replying to a question in an oblique or irrelevant way. Compare with circumstantiality. Temperament Constitutional predisposition to react in a particular way to stimuli. Terminal insomnia Awakening before one's usual waking time and being unable to return to sleep. Termination The act of ending or concluding. In psychotherapy, termination refers to the mutual agreement between patient and therapist to bring therapy to an end. The idea of termination often occurs to both, but usually it is the therapist who introduces the subject into the session as a possibility to be considered. In psychoanalytic treatment, the patient's reactions are worked through to completion before the treatment ends. The early termination that is characteristic of focal psychotherapy and other forms of brief psychotherapy often requires more extensive work with the feelings of loss and separation. Therapeutic community A term of British origin, now widely used, for a specially structured mental hospital milieu that encourages patients to function within the range of social norms. Therapeutic window A well-defined range of blood levels associated with optimal clinical response to antidepressant drugs, such as nortriptyline. Levels above or below that range are associated with a poor response. Thought broadcasting The delusion that one's thoughts are being broadcast out loud so that they can be perceived by others. Thought insertion The delusion that certain of one's thoughts are not one's own, but rather are inserted into one's mind. Tic An involuntary, sudden, rapid, recurrent, nonrhythmic, stereotyped motor movement or vocalization. Token economy A system involving the application of the principles and procedures of operant conditioning to the management of a social setting such as a ward, classroom, or halfway house. Tokens are given contingent on completion of specified activities and are exchangeable for goods or privileges desired by the patient. Tolerance A characteristic of substance dependence that may be shown by the need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or the desired effect, by markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance, or by adequate functioning despite doses or blood levels of the substance that would be expected to produce significant impairment in a casual user. Transference The unconscious assignment to others of feelings and attitudes that were originally associated with important figures (parents, siblings, etc.) in one's early life. The transference

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relationship follows the pattern of its prototype. The psychiatrist utilizes this phenomenon as a therapeutic tool to help the patient understand emotional problems and their origins. In the patientphysician relationship, the transference may be negative (hostile) or positive (affectionate). See also countertransference. Transitional object An object, other than the mother, selected by an infant between 4 and 18 months of age for self-soothing and anxiety-reduction. Examples are a "security blanket" or a toy that helps the infant go to sleep. The transitional object provides an opportunity to master external objects and promotes the differentiation of self from outer world. Transsexualism Severe gender dysphoria, coupled with a persistent desire for the physical characteristics and social roles that connote the opposite biological sex. Transvestism Sexual pleasure derived from dressing or masquerading in the clothing of the opposite sex, with the strong wish to appear as a member of the opposite sex. The sexual origins of transvestism may be unconscious. Trichotillomania The pulling out of one's own hair to the point that it is noticeable and causing significant distress or impairment.

U Unconscious That part of the mind or mental functioning of which the content is only rarely subject to awareness. It is a repository for data that have never been conscious (primary repression) or that may have been conscious and are later repressed (secondary repression). Undoing A mental mechanism consisting of behavior that symbolically atones for, makes amends for, or reverses previous thoughts, feelings, or actions. Urophilia One of the paraphilias, characterized by marked distress over, or acting on, sexual urges that involve urine.

V Verbigeration Stereotyped and seemingly meaningless repetition of words or sentences. Visual hallucination A hallucination involving sight, which may consist of formed images, such as of people, or of unformed images, such as flashes of light. Visual hallucinations should be distinguished from illusions, which are misperceptions of real external stimuli. voyeurism Peeping; one of the paraphilias, characterized by marked distress over, or acting on, urges to observe unsuspecting people, usually strangers, who are naked or in the process of disrobing, or who are engaging in sexual activity.

W Wernicke's aphasia Loss of the ability to comprehend language coupled with production of inappropriate language. Windigo A culture specific syndrome of Canadians involving delusions of being possessed by a cannibal-istic monster (windigo), attacks of agitated depression, oral sadistic fears and impulses.

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Word salad A mixture of words and phrases that lack comprehensive meaning or logical coherence; commonly seen in schizophrenic states.

Z Zeitgeist The general intellectual and cultural climate of taste characteristic of an era. Zoophilia One of the paraphilias, characterized by marked distress over, or acting on, urges to indulge in sexual activity that involves animals.

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ELEMENTOS DE VALORACIÓN FAMILIAR EN UNA ENFERMERÍA TRANSCULTURAL Mª Consuelo Carballal y Joana Fornés. PALABRAS CLAVE: Valoración familiar, enfermería, salud mental.

Resumen Introducción. Desde una perspectiva transcultural de la enfermería, puede decirse que los conceptos de cultura y cuidados, constituyen siempre el marco de referencia. Los cuidados enfermeros congruentes desde la diversidad cultural, se consiguen cuando el individuo, el grupo, la familia o la comunidad se conocen y se utilizan de manera apropiada y significativa por la enfermera (Rohrbach, 1998). De hecho, comprender la enfermedad es comprender el padecimiento y las prácticas que en el contexto en que se sitúan quienes sufren, se utiliza para resolverlo. La importancia de la familia como unidad de observación sociopsicológica esencial en relación a la salud de sus miembros, fue puesta de manifiesto por algunos autores (Parson y Fox, 1952) a mediados del siglo XX. En la década de los 70, con los estudios de Bateson y la Escuela de Palo Alto emerge también una psicosociología de las relaciones interpersonales y familiares que pondrán de manifiesto la importancia de la familia como grupo que contextualiza y da sentido a los comportamientos y actitudes individuales. Es obvio pues, que en una valoración holística de la persona, tan importante es la información concerniente a ella como la que procede de la familia con la que convive. En este sentido se ha enfocado el presente trabajo, el cual tiene por objetivo diseñar un formato de registro que aporte datos familiares que ayuden a comprender el problema del paciente situado en un contexto concreto, con el fin de dispensar cuidados de enfermería eficaces y de calidad, tanto al paciente como a su familia. Método. El registro comprende indicadores amplios de condiciones sociales, económico-políticas y culturales, estructuradas bajo el enfoque enfermero de patrones funcionales de salud de Gordon adaptado por Fornés (1997) a unidades y pacientes con problemas de salud mental. Resultados. Protocolo de valoración y registro de datos para la valoración familiar. Presentación adjunta.

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PROTOCOLO DE ENFERMERIA DE VALORACION FAMILIAR - PSIQUIATRIA

IDENTIFICACION FAMILIAR_____________________________________________________

I.-VALORACIÓN GENERAL MIEMBROS DE LA FAMILIA: (Incluir rol y edad) Fecha de realización de la valoración ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Existe cuidador principal? ............... ¿quién? ............................................................................ Domicilio ........................................................................................................................................ Teléfonos de contacto.................................................................................................................... Tipo de vivienda ........................................... Zona .............................. Propia o alquilada ........... Disponibilidad de agua potable y alcantarilla ................................................................................. Convivencia con animales ............................................................................................................. Idioma en el que se expresan habitualmente ................................................................................ II.-ASPECTO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD II.1.-PATRÓN DE PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD. 1-1.- Miembros de la familia que necesitan cuidados sanitarios actualmente: ............................................ ........................................ .................................................................. ............................................ ........................................................................................................... ............................................ ........................................................................................................... 1.2.- Enfermedades NO PSIQUIÁTRICAS del grupo familiar en los dos últimos año/años/: Enfermedad Familiar afectado ............................................ ......................................... .................................................................. ............................................ ......................................... .................................................................. ............................................ ......................................... .................................................................. ............................................ ......................................... .................................................................. 1.3.- Ausencias laborales y escolares en los dos últimos años. (motivos). ............................................ ......................................... .................................................................. ............................................ ......................................... ................................................................. ............................................ ......................................... ................................................................. 1.4.- Calendario de vacunaciones. ............................................ ........................................................................................................... ............................................ ............................................................................................................ 1.4.- Enfermedades psiquiátricas. Maternos: Paternos: ............................................ ......................................... ............................................................... ............................................ ......................................... .............................................................. ............................................ ......................................... .............................................................. ............................................ ......................................... ..............................................................

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1.5.- Causas de muerte de los antepasados: Maternos: Paternos: ............................................ ......................................... ............................................................... ............................................ ......................................... .................................................................. 1.6.- ¿Quién o quienes son los profesionales de la salud de referencia?: Médico ...................................................... Enfermera ................................................................... T.Social .................................................... Farmacéutico .............................................................. 1.7.-Frecuencia de las revisiones médicas ................................................................................... 1 . 8 . - Dificultad para seguir las recomendaciones de los profesionales de la salud ......................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………. 1.9.-Prácticas o creencias para mantener la salud familiar (incluir remedios caseros): ............................................ ........................................ ................................................................. ............................................ ......................................... ................................................................ 1.10.- Hábitos Tóxicos: SUSTANCIA

MIEMBRO/OS EDAD DE INICIO

MIEMBRO/OS EDAD DE INICIO

DOSIS/DÍA/SEMANA ACTUALMENTE: SI/NO

TABACO: Rubio/negro ALCOHOL CAFEÍNA CANNABIS HEROÍNA COCAINA OTRAS SUSTANCIAS 1.11.- Caídas en el último año …………………………………………………………………………....... 1.12.- Accidentes en el último año ....................................................................................................... 1.13.- Aspecto general del hogar y de los miembros de la familia ........................................................ EXAMEN( si es posible): Almacén de medicamentos, estufas, cunas, parques de juego, peligros, etc. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ II.2.-PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO. 2.1.- Ingesta típica diaria de alimentos y horario: ( especificar si realizan o no cada una de estas pautas) Desayuno .......................................................................................................................................... Comida .............................................................................................................................................. Merienda ............................................................................................................................................ Cena ..................................................................................................................................................

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2.2.- Tipos de dieta/as que sigue la familia .......................................................................................... 2.3.- Suplementos ................................................................................................................................ 2.4. Consumo /semana de: (especificar cuantas veces a la semana se consumen estos alimentos) Carne ............... Pescado ..................... Verduras .................. Frutas ............... Huevos ................. Patatas ........ Pan ................... Pastas ...................... Legumbres ................ Dulces ........................ 2.5.- Consumo de líquidos/día: Agua ................... Leche ....................... Zumos .................... Refrescos ............................................ 2.6.- Problemas de deglución ..................................... Problemas de masticación ............................. 2.7.- Problemas dentales ............................................. Prótesis dentales ........................................... 2.8.- Frecuencia de los cuidados dentales: Higiene ........................ Visitas a dentista ........................ 2.9.- Problemas de la piel ……………………...................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………… . EXAMEN (si es posible): Lugares dónde se almacenan los alimentos, lugar dónde se cocina, lugar dónde se come. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ II.3.-PATRÓN DE ELIMINACIÓN. 3.1.- Historia de problemas de eliminación .......................................................................................... 3-2.- Tipos de ayuda para la eliminación .............................................................................................. 3-3.-Problemas de control de esfínteres .......................................... Tipo de ayuda ............................ 3.4.- Dispositivos para los desechos de los animales .......................................................................... EXAMEN ( si es posible): localización de cuartos de baño y número, indicadores de riesgo de roedores,moscas, etc. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ II.4..PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO. 4.1.- Problemas de deambulación ........................................ Tipos de ayuda ..................................... 4.2.- Profesión y situación laboral de los miembros de la familia. ............................................ ......................................... ....................................................................... ............................................ ......................................... ....................................................................... ............................................ ......................................... ....................................................................... ............................................ ......................................... ....................................................................... 4.3.- Distribución de las tareas de la casa: ............................................ ......................................... ....................................................................... ............................................ ......................................... ........................................................................ ............................................ ......................................... ........................................................................ ............................................ ......................................... ........................................................................

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4.4.- Frecuencia del baño/ducha:............................................ .......................................................... …………………................................................…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. 4-5.- Actividades de tiempo libre, tipo: ............................................ ........................................ ......................................................................... ............................................ ........................................ ......................................................................... ............................................ .................................................................................................................. 4.6.- Deportes realizados, individual o colectivamente: ............................................ ......................................... ....................................................................... ............................................ ......................................... ........................................................................ EXAMEN (Si es posible): lugares de acceso a la casa y barreras arquitectónicas dentro de la misma) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ II.5.-PATRÓN SUEÑO DESCANSO. 5.1.- Hora habitual de acostarse y levantarse los miembros de la familia ........................................... 5-2.- Son habituales otro tipo de descansos ........................................................................................ 5.3.- Distribución de los lugares para dormir ........................................................................................ 5.4.- Cambio de ropa para dormir ........................................................................................................ 5.5.- Otras actividades que se realicen en cama ................................................................................. 5.6.- Tipos de ayudas para favorecer el sueño .................................................................................... 5.7.- Generalmente los miembros de la familia ¿tienen un aspecto descansado?.............................. EXAMEN (si es posible) observar los lugares para dormir y descansar. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ II.6.-PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO (Especificar que miembro del grupo familiar y que problema presenta en relación a este patrón) 6.1.- Problemas de nivel de conciencia .............................................................................................. 6.2.- Problemas de orientación personal-espacial-temporal ............................................................... 6.3.- Problemas visuales ............................................... Tipo de ayuda .............................................. 6.4.- Problemas auditivos .............................................. Tipo de ayuda .............................................. 6.5.- Alteraciones perceptivas .............................................................................................................. 6.6.- Problemas de memoria ................................................................................................................ 6.7.- Problemas de Pensamiento-lenguaje .......................................................................................... 6.8.- Decisiones importantes que haya tenido que tomar recientemente la familia……………………. …………………………………………………………………………………………………………………… EXAMEN (si es posible): Comprensión general de ideas, nivel de vocabulario. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ II.7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO. 7.1.- Autoevaluación de capacidades y logros conseguidos como familia……………………………… .............................................................................................................................................................. 7.2.- La mayor parte del tiempo la familia se siente bien consigo misma como familia……………….. ............................................................................................................................................................. 7.3 - La familia se define como: Feliz ...................... Ansiosa ................... Deprimida ........................ 7.4.- ¿Qué hace sentirse mejor a la familia?....................................................................................... .............................................................................................................................................................

364

EXAMEN: Nivel de: Nerviosismo de 1-5.................. Asertividad de 1-5.....................

Relajada de 1-5................... Pasividad de 1-5.................

II.8.-PATRÓN ROL-RELACIONES. 8.1.- Estructura familiar: Genograma. 8.2.- Clasificación del Ciclo Vital Familiar: CICLO VITAL FAMILIAR (CVF): ( Según modificación del modelo de la OMS de Revilla y otros, 1998) : ETAPA

DESDE

HASTA

I. Formación

Matrimonio.

Nacimiento primer hijo. El primer hijo tiene 11 años.

II. A. Extensión.

Nacimiento del primer hijo.

II. B. Extensión.

El primer hijo tiene 11 años.

Nacimiento del ultimo hijo.

III. Final de la extensión.

Nacimiento del último hijo.

IV. Contracción.

El primer hijo abandona el hogar. El último hijo abandona el hogar.

El primer hijo abandona el hogar. El último hijo abandona el hogar. Muerte del primer cónyuge.

V. Final de la Contracción.

VI. Disolución

Muerte del primer cónyuge

PATOLOGÍAS MAS COMUNES EN CADA ETAPA Enfermedades genéticas, problemas sexuales, partología del embarazo. Enfermedades transmisibles, amigdalitis, estreptócocias, otitis media, trastornos del comportamiento, abusos en la infancia, accidentes infantiles. Ansiedad depresión, suicidio, embarazo no deseado, drogas, accidentes de circulación. Enfermedades degenerativas, tumores, menopausia, HTA. Menopausia, depresión, obesidad, tumores, enfermedades degenerativas, diabetes mellitus, HTA, osteoporosis. Añadir a las anteriores, caídas y fracturas, hipotermia, incontinencia urinaria y fecal, úlceras por decúbito, accidentes cerebro-vascular, demencia senil

Muerte del cónyuge superviviente.

Especificar en que momento se encuentra el grupo familiar: I.-Formación ........ II.-A.Extensión ......... II.-B.Extensión ............ III.-Final de la Extensión .............. IV.-Contracción ........... V.-Final de la Contracción .............................. VI.-Disolución.................. 8.3.- Número de horas que están cada miembro de la familia solos (Dónde y por qué)………………. ............................................................................................................................................................... 8.4.- Problemas familiares difíciles de abordar ….…………………………………................................. …………………………………………………………………………………………………………………… . 8.5.- Valoración de las relaciones familiares ........................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………… . 8.6.- Nivel de ingresos: > 50.000 ............ >100.000 ............. >200.000 ............ >300.000 ............ 8.7.- Actividades que comparten con la comunidad/barrio ................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………… EXAMEN ( si es posible): Escalas de Clima Social Familia r,( FES de Moos) valoración de interacciones familiares y de lideres dentro de la familia.

365

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ II.9.-PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCIÓN. 9.1.- Cambios en la sexualidad en el último año ................................................................................. 9.2.- Utilización de métodos anticonceptivos Si...... No............ Cual…………………………………… .............................................................................................................................................................. 9.3.- Número de embarazos/partos en el último año .......................................................................... 9.4.- ¿Se habla abiertamente de los temas de sexualidad/reproducción en la familia Si……. No…… . II.10.-PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS. 10.1.- Cambios importantes de la familia en el último año ................................................................... 10.2.- Elementos que causan tensión/ansiedad ................................................................................... Tipos de ayuda .......................................................................................................................... 10.3.- ¿Cómo resuelve los problemas la familia? ................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………... II.11.-PATRÓN DE VALORES DE CREENCIAS. 11.1.- Tipos de creencias que como familia desean que sean tenidas en cuenta……………………… ............................................................................................................................................................... . 11.2.- La religión ¿Es importante para todos los miembros de la familia?............................................ ¿Ayuda cuando hay dificultades?.......................................................................................................... 11.3.- Existe alguna regla que todos los miembros deban cumplir …………………………………… ............................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………… . 11.4.-Planes de futuro .......................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………

Bibliografía  CHALIFOUR, J. "La relación de ayuda en Cuidados de Enfermería". SG editores. Barcelona, 1994.  FORNÉS VIVES, J. "Registros de enfermería ante los nuevas tendencias de Salud Mental", Revista ROL de Enfermería, nº 223, Marzo. 1997.  GORDON, M. Diagnóstico Enfermero, proceso y aplicación. Ed. Mosby / Doyma. Madrid, 1996.  MOOS, R,H, Escalas de clima Social .Ediciones TEA. Madrid 1995.  REVILLA L. de la , Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Ed. Doyma. Barcelona, 1994.  REVILLA Q de la , Y otros. "Genograma y ciclo vital de la familia", Revista ROL de enfermería, nº 241, Septiembre, 1998.  ROCHON, A. Educación para la salud . Guía práctica para realizar un proyecto. Ed.Masson, Barcelona

366

INSTRUMENTO DE VALORACION Y REGISTRO DE ENFERMERIA (USM Hospitalización Psiquiatría) Nombre____________________________________________ Fecha Nacimiento_______________________

Fecha___________________

Procedencia___________________________

BREVE BIOGRAFIA PERSONAL MOTIVO DE CONSULTA__________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE INTERES____________________________________ ________________________________________________________________________________________ SITUACION ESCOLAR O LABORAL__________________________________________________________

VALORACION GENERAL Nº Historia Clínica _______________________ Sexo_____________ Edad________________ Constantes Vitales: Tº______ Fr Cardiaca______ Fr Respiratoria_______ T Arterial_________ Piel y Mucosas: Color______________________

Aspecto ______________________________________

Drenajes /Lesiones_______________________________________________________________________ Sentidos Corporales:

Vista______________________ Oído___________________________

Tacto_____________ ______ Olfato________________________ Gusto_______________________ Prótesis (Especificar)____________________________________________________________ Función Motora: Buena____________ Limitaciones (Especificar)_________________________________ Interacción durante la entrevista: Colabora_____________ No colabora___________________________ Tratamiento Médico: No_________ Si ( especificar)___________________________________________ Dolor: No_______ Si ( especificar localización y características__________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Nivel de estudios o grado académico______________________________________________________ Otras alteraciones o datos de interés_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

367

1.

PATRON DE PERCEPCION –CONTROL DELA SALUD1

Aspecto general ( Vestido/arreglo personal) Adecuado___________ Descuidado__________ Extravagante_________ Meticuloso___________ Otros (especificar)________________________________________________________________________ Conocimiento sobre su enfermedad: No_________ Si (especificar)_________________________________ Actitud y comportamiento frente a la enfermedad2 Aceptacion_____ Rechazo _____ Indiferencia ____ Sobrevaloracion _____Reividicativa____ Otras______ Comportamientos realizados al respecto3 (describir)_____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Pautas/Recomendaciones terapéuticas: Ninguna____ Segui correcto____ Hábitos Tóxicos Sustancia

Edad de inicio

Segui incorrecto _______

Dosis Día/Semana

Actualmente (ACT) Pasado (PAS)

Tabaco Rubio/Negro Alcohol Cafeína Cannabis Heroína Cocaína Otras Sustancias Otras alteraciones o datos de interés__________________________________________________________

2.

PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO

Peso__________ Talla_____________

Constitución______________ IMC_____________________

Apetito: Normal _________________ Aumentado_______________ Disminuido____________________ Consumo diario habitual___________________________________________________________________ Ingesta de liquido ( cantidad y tipo)__________________________________________________________ Nauseas/ Vomito(espontáneos o provocados) __________________________________________________ Preferencias alimentarias __________________________________________________________________ Restricciones / Evitaciones(motivos)__________________________________________________________ Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada: Suficientes_____ Insuficientes (especificar)___________ Habitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida _________________________________________ Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar) ______________________________________________ Otras alteraciones o datos de interés. _________________________________________________________

1

Influido por el funcionamiento cognitivo También valorable en patrones cognitivo, auto concepto y afrontamiento al estrés 3 También valorable en patrón de afrontamiento al estrés 2

368

3.

PATRON DE ELIMINACION

Eliminación Intestinal Frecuencia__________ Características _________________ Malestar _________ Control ________ Motivos posibles de no control_______________ Laxantes______________ Patrón Habitual____________ Eliminación Vesical Frecuencia__________ Características _________________ Malestar _________ Control ________ Motivos posibles de no control_______________ Diuréticos______________ Patrón Habitual___________ Eliminación Cutánea ( Sudoración) Normal_______________________ Profusa _____________________ Escasa_____________________ Problemas con el olor ( caso afirmativo que haces)____________________________________________ Percepción Personal de la Eliminación Intestinal_____________________ Vesical____________________ Cutánea_____________________ Posibles motivos de percepción de disfunción__________________________________________________ Otras alteraciones o datos de interés_______________________________________________________

4.

PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Expresión Facial: Tensa________ Relajada__________ Alegre________ Triste________ Enfadada____________ Dirección Mirada __________________ Otras____________________________ Características del Habla4 : Velocidad ___________ Tono___________ Otros (especificar)____________ Comportamiento Motriz: Adecuado al contexto_________ Inhibición__________ Agitación _________ Inquietud_________ Temblores ________ Rigidez_______ Estereotipias/Manierismos__________________ Incoordinación______ Tics_____ Otros______ Reacciones extra piramidales Especificar________________ ________________________________________________________________________________________ Regularidad del comportamiento motor: Frecuencia_________ Intensidad________ Duración_________ Condiciones que lo aumentan o reducen ______________________________________________________ Características del comportamiento motor: Controlable_______ Limitante______ Incapacitante________ Opinión/Sentimiento respecto al comportamiento motor: Indiferente ________ Alegre/Aceptado_____ Preocupado_____________ Deseos o participación en actividades de consumo de energía5 (especificar) _______________________ Factores que interfieren en el patrón deseado o esperado (especificar) _______________________________ Tipo de ayuda requería_____________________________________________________________________ Habilidad manifestada en las actividades descritas (nula, baja, media, alta) ___________________________ cambio notable de habilidades o funciones (físicas, intelectuales, socioculturales) ______________________ Otras alteraciones o datos de interés__________________________________________________________

4 5

También valorable en patrón cognitivo También valorable en patrones auto percepción y rol - relaciones

369

5. PATRON DE SUEÑO – DESCANSO6 Horas de sueño : Nocturno________ Otros descansos_________ Historia Anterior insomnio _________ Problemas del sueño: Al inicio_________ Interrumpido________ Despertar temprano _______ Somnolencia Excesiva________ Pesadillas ______ Otros________________ Factores posibles que alteran el sueño ______________________ Ayudas para favorecerla7____________ Percepción personal del patrón: Adecuado _____________Excesivo __________ Disminuido____________ Otras alteraciones o datos de interés __________________________________________________________

6. PATRON COGNITIVO – PERCEPTUAL Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno: Hipervigilante ________ Confusión _______ Desrealizacion ______ Somnoliento ______ Solo sigue instrucciones ______ No responde _____ Otros ( especificar) ________________________________________________________________ Atención – Orientación (espacio – tiempo – personas)8 : Atención fluctuante ________________ Distractibilidad _____________________ Orientación reconoce: lugar donde se encuentra _______________ Domicilio ________________________ Ciudad / País____________ Día/ Mes_________ Año__________ Estación_____________ Nombre completo__________________ Edad o fecha nacimiento___________ Profesión___________ Personas significativas ________________________________ Grado de relación______________________ Alteraciones perceptivas: Auditivas __________________ Visuales ___________ Táctiles ___________ Olfativas ___________ Ilusiones ___________ Otras (especificar) ______________________ Descripción de la alteración __________________________________________________________________ Localización de la percepción: Interna ___________ Externa ___________ Memoria e inteligencia: Memoria inmediata/reciente ___________ Memoria remota ___________ Descripción de las posibles alteraciones _______________________________________________________ Retrasos Intelectuales ______________________ Tipo de ayuda requerida ______________________ Organización pensamiento / lenguaje: Contenido: Coherente y organizado: Si___ No ____ Delirante: Si___ No ____ Descripción breve de la alteración (tema/s) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Comportamiento adaptado frente al tema (ritualista, defensivo, violento etc.) ___________________________ Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos ________________________________________________ Posible relación de los pensamientos anteriores _________________________________________________ Curso9: Inhibición _____ Aceleración ______ Perseverancia ______ Disgregación/Incoherencia ______ Otros (especificar) __________________________________________________________________________ Expresión del lenguaje10: Velocidad: Normal _____ Rápido _____ Lento_____ Paroxístico _____ Cantidad: Normal _____ Abundante _____ Escaso _____ Volumen: Normal _____ Alto _____ Bajo _____ Tono y modulación: Tranquilo _____ Nervioso _____ Hostil _____ Otras Alteraciones Tartamudez _____ Logoclonia _____ Verbigeracion _____ Ecolalia _____ Mutismo_____ Otras alteraciones o datos de interés _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 6

Incluido por los patrones cognitivo y auto concepto También valorable en patrón afrontamiento del estrés 8 También valorable en patrón auto concepto 9 También valorable en patrón actividad/ejercicio 10 También valorable en patrón actividad/ejercicio 7

370

7. PATRON AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO11 Reactividad emocional: Adecuado al contexto _____________ Pobreza sentimientos ____________ Expansión afectiva __________ Tonalidad Afectiva: Agradable ______________________ Desagradable______________________ Posibles síntomas afectivos de interés (especificar)_________________________________________________ Percepción Imagen Corporal: Ajustada a la realidad_________ Confusa__________ Equivocada_________ Actitud frente a su cuerpo: Aceptación________ Rechazo ________ Otros (especificar)______________ Auto descripción de sí mismo: Ajustada a la realidad __________ Sobrevaloración capacidades y logros personales__________ Exageración errores y desgracias /infravaloración éxitos_____________________ Otros (especificar) __________________________________________________________________________ Auto evaluación general y competencia personal: Positiva_______ Negativa_______ Indiferente_________ Sentimientos respecto a la autoevaluación personal: Tristeza __________ Inferioridad _____________ Culpabilidad __________ Inutilidad__________ Impotencia ________ Euforia ________ Ansiedad __________ Rabia __________ Superioridad__________ Otros (especificar) ______________________________________ Ideas de suicidio (describir plan si existe) _________________________________________________________ Comportamientos adoptados para afrontar/compensar los sentimientos12___________________________ __________________________________________________________________________________________ Percepción: de exigencias o presiones13: Origen: Personas _________ Ideas________ Sensaciones _____ Ámbito (lugar) ______________________________________________________________________________ Otras alteraciones o datos de interés _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

8. PATRON DE ROL – RELACIONES Nivel de independencia de la persona: Física: Total ________ Parcial (motivos y ayuda requerida)____________________________ Económica: Total ________ Parcial (motivos y ayuda requerida)____________________________ Psicosocial: Total ________ Parcial (motivos y ayuda requerida)____________________________ Estructura y roles familiares:

Árbol genealógico:

Personas con las que convive ________________________________________________________________ Rol/ Responsabilidad dentro del núcleo familiar __________________________________________________ Percepción sobre el rol/ responsabilidades: Satisfactoria_____________ Insatisfactoria ______________

11

Todo el patrón esta influido por el funcionamiento cognitivo También valorable en patrón afrontamiento del estrés 13 También valorable en patrón cognitivo y rol relaciones 12

371

8.PATRON DE ROL – RELACIONES Relaciones Familiares Sin problema de interés ______ Problemas por enfermedad ______ Otros (especificar___________________ Percepción de la relación: Satisfactoria_______ Insatisfactoria________ Otros________________________ Sentimiento/s respecto a dicha relación: Ansiedad ____ Miedo____ Culpabilidad ____ Tristeza _____ Inutilidad____ Inferioridad _____ Rabia ____ Impotencia ____ Superioridad____ Seguridad/Tranquilidad _____ Otros (especificar) ___________________ Reacción de la familia a la enfermedad/hospitalización/institución/equipo: Preocupación ________ Apoyo _______ Tranquilidad ________ Culpa _________ Desinterés _________ Ansiedad __________ Otras ( especificar) _____________________________________________________ Tiempo que pasa solo y por que14 ___________________________________________________________ Personas de su entorno mas significativas y principal confidente _________________________________ _________________________________________________________________________________________ Relaciones Sociales: Participación en actividades sociales o culturales: Si_______________ No (motivo)_____________________ Participación en actividades ocio y tiempo libre : Si_______________ No (motivo)_____________________ Percepción de las relaciones extra familiares : Satisfactoria __________ Insatisfactoria _______________ Condición escolar/laboral: Sin Problemas de Interés_______ Problemas que requieren atención (especificar) _______________________ Percepción Rol/ responsabilidad: Satisfactoria _____ Insatisfactoria _____ Otros( espec) _________________ Percepción Relaciones: Satisfactoria _______ Insatisfactoria _______ Otros( espec) ____________________

9. PATRON DE SEXUALIDAD – REPRODUCCION15 Valoración de su actividad sexual: Satisfactoria _____ Indiferente _____ Insatisfactoria (motivos)_________ Respuesta sexual: Sin problemas ________ Disfunciones sexuales (especificar) _______________________ Cambios (reales o percibidos) en las relaciones sexuales ___________________________________________ Posibles factores relacionados ________________________________________________________________ Sentimientos frente a ellos16: Ansiedad _________ Preocupación _______ Miedo _______ Rabia ________ Tristeza ________ Culpabilidad _________ Otros ( especificar) _____________________________________ Problemas de diferenciación y / o identidad sexual (especificar) ______________________________________ Sentimientos frente a ellos17 ________________________________________________________________ Ansiedad _____________ Miedo ______________ Culpabilidad _____________ Tristeza _______________ Rabia ________________ Otros (especificar)_____________________________________________________ Conductas Parafilicas (especificar)____________________________________________________________ Patrón Reproductivo: Problemas asociados a la reproducción (especificar motivos) ________________________________________ Problemas asociados a los anticonceptivos (especificar) ____________________________________________ Problemas asociados a la menstruación o climaterio (solo en mujeres, especificar) _______________________ Otras alteraciones o datos de interés___________________________________________________________

14

También valorable en patrón actividad ejercicio Estrechamente relacionado con el patrón rol- relación 16 También valorable en patrón auto concepto 17 También valorable en patrón auto concepto 15

372

10. PATRON DE ADAPTACION –TOLERANCIA AL ESTRÉS Estado de Tensión/ Ansiedad: Controlado ___________ Temporal _________ Generalizado ____________ Posibles Factores relacionados: Traumatismos previos __________ Ideas / Pensamientos18 __________ Problemas Laborales19____________ Miedos / Fobias (especificar)20 ______________ Otros acontecimientos (especificar) _____________________ Percepción de control de la situación: Alto ______ Medio ______ Bajo ______ Nulo_______ Sentimientos Asociados: Alegría / Felicidad ______ Rabia______ Tristeza______ Frustración ______ Impotencia _____ Desesperanza _____ Depresión _________ Otros (especificar) ______________________ Grado de Grado de Grado de Grado de

incapacitación Personal 21: Leve __________ incapacitación Familiar : Leve __________ incapacitación Laboral : Leve __________ incapacitación Social : Leve __________

Moderado _________ Alto__________ Moderado _________ Alto__________ Moderado _________ Alto__________ Moderado _________ Alto__________

Sistemas de soporte o apoyo (especificar) _____________________________________________________ Respuestas / Estrategias Habituales de Adaptación / Control 22 Somatizaciones ___________ Inhibición _________ Agitación / Agresión_____________ Drogas SPA______ Alcohol _______ Tabaco ________ Ingesta alimentos ( especificar) ___________________________________ Análisis del problema __________ Compartirlo/ Comentarlo________ Otras (especificar) _________________ Efectividad de la/s Respuesta/s o Estrategia Utilizada/s: A Corto plazo _________

A Largo Plazo ______

Otros alteraciones o datos de interés________________________________________________________

11. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS 23 Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar) _____________________________

Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cuáles y grado de acuerdo) _________

Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta (especificar) __________

Deseos de realizar prácticas religiosas ( especificar tipo y periodicidad)______________________________

Otros datos de interés _____________________________________________________________________

18

También valorable en patrón cognitivo También valorable en patrones auto concepto y rol - relaciones 20 También valorable en patrón cognitivo 21 También valorable en patrón actividad - ejercicio 22 También valorable en patrón cognitivo 23 Estrechamente relacionado con patrones cognitivo y auto concepto 19

FORMATO DE EFECTOS ADVERSOS DE

373

MEDICAMENTOS EN PSIQUIATRIA

1er Apellido

Nombres

2do Apellido

A.IDENTIFICACION

Servicio

Nº de Cama

Habitación

SEXO Años Meses Días

H

M

Nº HISTORIA CLINICA

EDAD Subrayar el Medicamento y Marcar con una (x) el Efecto adverso ANTICONVULSIVANTES MEDICAMENT EFECTO O ADVERSO Fenitoína – Hiperplasia Gingival Epamín Hirsutismo Apraxia Carbamazepin Ataxia a - Tegretol Rash cutáneo Inconsciencia Somnolencia Acidovalproico Cefalea - Depakene Indigestión Hipotensión Fenobarbital Taquicardia REGENERADOR CELULAR NEURONAL MEDICAMENTO EFECTO ADVERSO

Clorhidrato de memantina Eutebrol

SI

SI

NO

NO

Vértigo Inquietud motora

ANTIPARKINSONIANOS MEDICAMENTO EFECTO ADVERSO Psicosis tóxica Biperideno Estado Akineton Confusional Amantadina -

SI

NO

si

no

Amantadin ANTIDEPRESIVOS Sedación AmitriptilinaFoto triptanol sensibilización Maprotilina-ludiomil Disminución o Trimiprimina aumento de la surmontil libido Disminución del umbral convulsivo Efectos anti colinérgicos

ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS MEDICAMENTO EFECTO ADVERSO

Levomepromazinasinogan Clorpromazinalargactil Pipotiazina-piportil Haloperidolhalopidol Sulpiride-dogmatil Tioproperazinamayectil Flufenazinaprolixin Properiazinaneuleptil Trifluoperazinastelazine

Boca Seca Visión Borrosa Retención urinaria Estreñimiento Hipotensión ortostática Arritmias, taquicardias Erupciones cutáneas Somnolencia Falta de vigilancia Acatisia Distonía Aguda Discinesia tardía Hiperreflexia Inexpresividad Facial Marcha Robótica Marcha a cortos pasos Movimientos Oculógiros Movimientos Periorales Protrusión de Lengua Sialorrea Tortícolis espasmódica Efectos extra piramidales malignos Hipertermia mayor de 40° sin foco infeccioso Hipertensión Estupor Coma

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Clozapina-leponex Risperidonarisperdal Quetiapina-seroquel Olanzapina-ziprexa Ziprazidona-geodon Aripripazole-abilify

Granulocitosis leucopenia Disminución del umbral convulsivo Hiper-hipo glicemia

SI

NO

SI

NO

SI

NO

374

Fluoxetina-prozac

Insomnio , intranquilidad

FORMATO DE EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS EN PSIQUIATRIA

REGULADOR DEL HUMOR MEDICAMENT EFECTO ADVERSO O

Carbonato de Litio

Molestias Gastrointestinales Temblores Sed Aumento de peso Debilidad Muscular Caída del cabello Poliuria

SI

N O

ANSIOLÍTICOS Y SEDANTES HIPNÓTICOS MEDICAMENTO EFECTO ADVERSO

Clonazepam rivotril Lorazepam -ativan Midazolandormicum Diazepam-valium flunitrazepam

Propanolol

Observaciones:

SI

Hipersomnia .depresión respiratoria Síndrome de abstinencia Si A la 72 horas Temblores Dolor de cabeza Tinnitus Anorexia Vértigo insomnio Alucinaciones Letargia Depresión

N O

n o

375

Firma: ___________________________________ (Medico G/ral)

Firma: ______________________________________ (Enfermera jefe)