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CURSO – PRE INTERNADO – EKG BÁSICO

DR. ORLANDO

DERIVADAS El EKG estándar en el de 12 DERIVACIONES, el cual tiene: 6 derivadas de miembros 6 derivadas precordiales

GENERALIDADES

DERIVADAS DE MIEMBROS: SON6

En el corazón nosotros tenemos 2 grupos de células: El primero, son las células automáticas, q da inicio a una señal eléctrica, q se va transmitir x determinado tipo de vías, con el fin q el otro tipo de células con actividad mecánica: el MIOCARDIOCITO, células contráctil, desencadene esa actividad q impulse un movimiento de sangre

De acuerdo a la ubicación de los electrodos, existen: 3 son UNIPOLARES  solo hay 1 electrodo q va generar una actividad eléctrica, puede estar en el muslo o la muñeca, dependiendo del operador, tenemos el brazo de la muñeca derecha, el brazo del la muñeca izq, y la pierna del mismo lado, el lado derecho actúa como un sistema pa q el voltaje sea transmitido de forma adecuada.

Para valorar el ritmo cardíaco tenemos q ver el origen normal q: se da nivel del NODO SINOAURICULAR, su actividad se representada por la ONDA P, conforme se va transmitiendo el impulso hacia en nodo AV, nosotros vemos q esta onda P, debería repolarizarse, pero no lo podemos valorar porq esa repolarización está oculta con la actividad de los ventrículos, predominantemente el VI porq tiene > masa muscular, y la actividad eléctrica q se va llevar acabo en esos ventrículos se representa por el COMPLEJO QRS, inmediatamente después se recupera la polaridad del miocardiocito y de la célula eléctrica y sus terminales, a través de la ONDA T, q representa la repolarización. ONDA P COMPLEJO QRS ONDA T

DESPOLARIZACIÓN ATRIAL DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR

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3 son BIPOLARES  hay un diferencia entre 2 electrodos, los vectores q se van a crear en relación a las derivadas van hacia el lado izq, sea el brazo o la pierna izq DI  señala la diferencia potencial entre el brazo derecho y el izq, en la dirección q se va hacia el lado izq DII y DIII, consignan a una pierna con un electrodo positivo

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Las derivadas unipolares tienen un bajo voltaje, para q sean representativas en el EKG, tiene q amplificarse ese voltaje, por eso llevan la letra “a” adelante y “V” de voltaje

Es como si al corazón se le hiciera un corte transversal para poder ver el:

septum Cara anterior Cara lateral de V

V1 y V2 V3 y V4 V5 y V6

MEDICIONES EN EL EKG

DERIVADAS PRECORDIALES: SON 6

El OBJETIVO es: mirar el corazón desde diferentes puntos de vista

Derivadas de miembros + derivadas precordiales  12 derivaciones del EKG

Esta es la representación clásica del EKG, donde veremos ciertas características:  Se grafica sobre un papel milimetrado, cada uno corresponde a 1 mm  Valoraremos la DURACIÓN y el VOLTAJE q pueda tener Cada cuadradito pequeño corresponde a 40 mseg y 5 cuadraditos, q EJE HORIZONTAL representan uno grande representa 200 mseg. Cuadrado pequeño  40 mseg (duración) Cuadrado grande  200mseg cada cuadradito representa una décima de milivoltio = 0.1mV, tons 10 EJE VERTICAL cuadraditos es 1 mV (voltaje) cuadrado pequeño  0.1mV 

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Hay q saber cuánto valorar en el eje vertical y horizontal

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Al analizar un EKG : 1.

 2.

Analizaremos las características de cada onda y complejo.

Primero: DEFINIR EL VOLTAJE, siempre q empieza el trazado, vemos como una deflexión positiva, como un rectángulo, el cual nos da una determinada altura q corresponde a 10 cuadraditos, es decir a 1 mV, esa es la estandarización general, el voltaje al cual siempre se debe tomar un EKG, sin embargo en algunos pctes donde los complejos QRS son muy grandes, si traspasan el ancho del papel milimetrado, podemos disminuir el voltaje, pa q el complejo no se salga y sea mejor valorado y estudiado ese EKG, a veces sucede q en otro pc se bajó el voltaje y cuando tomo a otro ps, creo q sus complejos QRS son pequeñitos y lo interpreto como si hubiera un derrame pericárdico  por eso: OJO!!!!!!!! Siempre hay q determinar primero el voltaje, lo NORMAL es q tenga 10mm de altura o 1 mV.

El EKG normal con deflexiones positivas para onda P, complejo QRS y la onda T, lo vamos a encontrar en DII

ONDA P:   

Siempre es positiva en todas las derivadas, EXCEPTO: aVR La duración máxima es de 3 cuadraditos o 120 mseg, tons de ancho no más de 3 La altura a lo muxo llega a 2.5 cuadraditos o 0.25mV.

Segundo: VELOCIDAD a la cual está yendo el trazado q corresponde a 25mm/seg, q tbn está graficado en la tira de EKG.



OJO: no más de 3 de ancho y de altura

Tons son 2 condiciones q siempre se debe tener en cuenta al valorar un EKG: La ALTURA DEL VOLTAJE  1 mV VELOCIDAD  25 mm/seg, si tengo un pc con un ritmo muy acelerado, y kiero determinar si es ritmo sinusal o no, puedo hacer q la velocidad aumente o disminuya, para valorar mejor si existe o no actividad auricular, por eso es importante a q velocidad va mi trazado, xq kizá va muy lento y crea q ese pc tiene una bradicardia o muy rápido y crea q tenga un trastorno del ritmo cardiaco

INTERVALO PR:    

Siempre q se hable de intervalo, incluye onda!! Incluye a la onda P hasta el inicio del complejo QRS  la onda P más el retraso q sigue normalmente hasta q llegue al nodo AV Normalmente esto no debe ser mayor a 5 cuadraditos o 200 mseg, Si es más, hablamos de un bloqueo de primer grado, si es q es regular.



OJO!!!!!!! NO OLVIDAR: intervalo PR no más de 5 cuadraditos

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COMPLEJO QRS:   

No dura más de 3 cuadraditos, de 120 mseg, se considera un valor de 120 mseg como máximo, de 3 pa arriba ya es anormal! Significa q es un complejo QRS ancho.

NO OLVIDAR: en aVR todas las ondas y el complejo QRS son NEGATIVOS, si yo encuentro ondas positivas en aVR, y el resto negativo, debo sospechar q la enfermera a invertido los electrodos o q el pcte tenga dextrocardia.

SEGMENTO ST: 

Tiene relevancia pa estudiar al pc q puede tener un EVENTO CORONARIO, o para arriba o para abajo,

INTERVALO QT:   

ONDA T:   

tbn valora un grado de ISQUEMIA MIOCARDICA, ES POSITIVA EN LA MAYORÍA DE DERIVADAS, EXCEPTO EN aVR, La ONDA T tbn se altera con el K+

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Va del inicio del complejo QRS hasta la finalización de la ONDA T Generalmente dura 400mseg, lo cual puede variar según la FC q tenga el pcte. Tbn se ve alterada cuando hay variación en la concentración de los iones calcio.

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DR. ORLANDO EJE ELECTRICO

ANALISIS DE UN EKG Al revisar un EKG, lo primero q debemos ver es si el ritmo cardiaco es regular o irregular?

RITMO CARDIACO Ritmo cardíaco irregular



En la gráfica vemos q no es regular porq la distancia entre la onda R y la siguiente onda R es diferente, con esto decimos q es un trazado irregular, hay q ver frente a q pc estamos, kizá está inspirando en esa etapa, sabemos q con la inspiración y espiración hay variaciones en el ritmo cardiaco.

FRECUENCIA CARDÍACA 

Luego calculamos la FC: se hace contando el número de cuadrados grandes q van a distar entre una onda R y la sgte. Se hace: dividir 300 entre el número de cuadrados grandes, esto se hace si el ritmo es regular.

NORMAL:  Va de derecha a izquierda, de atrás hacia delante  Si dividimos el corazón, el eje normalmente cae en el cuadrante inferior izq entre 0 y +90º

 Esto es importante, xq cuando existe crecimiento de cavidades, el eje puede desviarse hacia la izq o hacia la derecha.

Para valorar q el eje esté en el cuadrante correcto, nos valemos de 2 derivaciones:

DI

aVF

derivada bipolar de miembro, mide la diferencia de voltaje entre el brazo derecho y el brazo izq, tiene un vector horizontal, tons el eje q tenga el corazón se verá reflejado en ese trazado., si se acerca al brazo izq, lo cual es normal, la deflexión será positiva, tons esto nos dirá si el vector tiene la dirección hacia la izq o hacia la derecha, cuando se aleja y ahí la deflexión es negativa analizar el complejo QRS ahí, se observa este porq está dirigido hacia la pierna izq y manda un trazado vertical, si se acerca a aVF el trazado será positivo, lo cual me dice q el vector está hacia abajo y hacia la izq

 CONCLUSION: basta q esté positiva en las 2 derivaciones, el EJE es NORMAL!!

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DR. ORLANDO CRECIMIENTO DE CAVIDADES Observamos: en DI el complejo está negativo, tons el vector se va pa la derecha, en aVF está positivo, significa q se va pa abajo  tons está desviada hacia la derecha!! Va más allá de los 90ª, tons es u crecimiento de cavidades derechas

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

En DI el complejo está positivo tons e va hacia la izq, en aVF está negativa, se va alejando, tons se va hacia arriba, tons es un eje desviado hacia la izq, hay crecimiento de cavidades izq.



Sabemos q la actividad normal va nacer en la aurícula derecha, q luego se difunde en la misma aurícula y luego a la izq, existe cierto retraso en la transmisión de la aurícula derecha hacia la izq, q sutilmente no se ve en el EKG, salvo q exista un crecimiento sustancial en las cavidades q retrase el impulso, tons esa onda P se va alterar. Debemos buscar la onda P, las derivadas ideales para estudiar son; DII, o V1 y V2 Cuando la onda P es alta es una P pulmonar, corresponde a una sobrecarga de aurícula derecha, se ve en el pc con hipertensión pulmonar, una embolia pulmonar súbita, etc

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CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

Aki vemos q la onda P está durando más de lo normal, está más larga Una onda P q dure más de 3 cuadraditos  indica crecimiento de cavidades izq Un Onda P BIMODAL (COMO JOROBA DE CAMELLO) tbn nos dice crecimiento auricular izq, Una Onda P BIFASICA: con deflexión positiva y negativa, tbn es crecimiento de auricula izq

Por lo tanto: EN ONDA P:  Un aumento en la duración  crecimiento de auricula izq

 Un aumento de la altura  crecimiento de auricula derecha

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 Analizando el eje: En DI el complejo está negativo y en aVF está positivo  tons el eje está DESVIADO A LA DERECHA

 Tons sospecho de crecimiento de cavidades derechas, tons valoro la onda P, y veo q la 

altura ha aumentado más de 3 cuadraditos, tons el pcte está sometido a sobrecarga de presión o volumen, ya el eje está desviado a la derecha, para analizar el ventrículo derecho, analizamos la ONDA R, q normalmente va progresando de V1 a V6 con un aumento en su altura, pero aka vemos al contrario, la onda R es alta en V1 y va disminuyendo, se ha invertido el patrón normal, esta es otra señal q hay crecimiento de cavidades derechas.

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HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Tenemos el voltaje, la velocidad (25 msm/seg) Ritmo cardiaco  es regular FC  100 Es ritmo sinusal?  buscar onda P en DII, si hay, es ritmo sinusal Eje  DI es negativo y aVF es positivo  está desviado a la derecha Hay mala progresión de la Onda R, es muy alta  crecimiento del VD, puede ser un pc con EPOC, etc CAUSAS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

CONCLUSION: HIPERTROFIA AURICULAR Y VENTRICULAR DERECHAS En crecimiento de cavidades izq lo q debería encontrar es: Eje desviado a la izq Onda P bimodal o bifásica La Onda R es muy alta, analizamos el índice de socolob donde la suma de la onda S en V1 o V2 más V5 o V6 es mayor a 35mm hablamos de HVI Analizando el eje: en DI está positivo y en aVF es negativo  tons está desviado a la izquierda + Socolob positivo + onda P bimodal y bifasico  CRECIMIENTO DE CAVIDADES IZQ CARDIOPATÍA CORONARIA ISQUÉMICA (esta se la pasó, lo veremos en IMA)

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CURSO – PRE INTERNADO – EKG BÁSICO EJEMPLOS

1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA 4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS

DR. ORLANDO 1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA 4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T

Sinusal regular 140 Normal socolob 35, onda P bifásica, pero no está marcado

1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA 4. EJE QRS

Sinusal regular 100 normal, en aVF es bifásico, buscar la perpendicular y es horizontal por lo tal 0 No hay hipertrofias

Sinusal regular 100 Normal No hipertrofias, socolob no llega, sin alteraciones en onda P y onda R progresa normal

6. Q-ST-T

5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T

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DR. ORLANDO 1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA 4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T Pa q practiquen!!! 

1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA 4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS

Sinusal regular 90 desviado a la derecha Onda P alta V2

 crecimiento de auricula derecha . la onda R es alta V1 y

6. Q-ST-T

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Sinusal regular 90 izquierda Índice socolob positivo, onda P bifásica  crecimiento de cavidades izq

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PROGRAMA DE NOSE Q:

 Debemos de analizar si es regular o no, el complejo QRS, FLUTTER AURICULAR FIBRILACION AURICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR FIBRILACION VENTRICULAR EXTRASISTOLES VENTRICULARES

Ritmo irregular, no se ve la onda P, ritmo irregular, tiene la forma de sierre o aleta de tiburón Es la arritmia mas fte, a un ritmo caótico Ritmo regular, no sinusal, con complejo ancho, es actividad ventricular Ritmo caótico, desordenado Ritmo irregular con actividad sinusal, se manera independiente se forman otros ritmos  si fueran auriculares veremos onda P, pero como vemos complejos anchos, tons es ventricular

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Ritmo regular, sinusal, pero la distancia entre la onda P y el complejo QRS es más largo, regular no hay pérdida de la regularidad

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

Ritmo sinusal, vemos 2 ondas P y luego sigue el complejo QRS hay 2 tipos: MOBITZ 1 (WENKEBACH) prolongación gradual del PR hasta q desaparece Y MOBITZ 2, tiene q tener 2 o más estímulos para q se genere el complejo QRS Ritmo regula, no es sinusal (no hay onda P), complejo QRS angosto  tons está naciendo por encima del nodo, porq si es por debajo, pasando el nodo es ventricular y el complejo debería ser ancho, si no veo onda P, tons no ta naciendo en la auricula, tons donde ta naciendo? En el nodo, es un, si nace en el nodo tbn se transmite hacia arriba, si la actividad eléctrica nace en el nodo Normalmente la onda P va delante, pero veo un QRS angosto, tons donde ta descargando? Sabemos por fisiología q el nodo sinusal descarga de 60 a 100, el nodo de 40 a 60, el haz menos de 40, y va disminuyendo, algo ha pasado en el nodo, pa q el nodo AV descargue, transmite pa arriba y luego pa abajo, se verá una onda P negativa porq va pa arriba, después del QRS se ve la onda P negativa, tons es un RITMO NODAL.

RITMO NODAL

OJO:!!!!!!!!!!!!  QRS ancho  ventrículo  QRS angosto  supraventricular  Del nodo pa arriba  QRS angosto  Del nodo pa abajo  QRS ancho >