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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] CICLO-V BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG NOMBRE: CHANTA CHUNGA LUIS
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG]
CICLO-V
BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG
NOMBRE:
CHANTA CHUNGA LUIS EDUARDO CHIMOY LUDENA DICK ROBINSON PALACIOS NAMUCHE MANUEL OMAR ROMAN VARGAS HRISTO AARON RUIZ PINGO DIANA CAROLINA QUESQUEN MINCHOLA GERALDINE MARILYN
CURSO: Seminario de Fisiología
USMP-FN SEM. FISIOLOGIA
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] INTRODUCCION Cuando el impulso cardiaco atraviesa el corazón, la corriente eléctrica también se propaga desde el corazón hacia los tejidos adyacentes que lo rodean. Una pequeña parte de la corriente se propaga hacia la superficie corporal. Si se colocan electrodos en la piel en lados opuestos del corazón se pueden registrar los potenciales eléctricos que se generan por la corriente; el registro se conoce como electrocardiograma. El electrocardiograma normal esta formado por la onda P, un complejo QRS y una onda T. Con frecuencia el complejo QRS esta formado por tres ondas separadas: onda Q, onda R y onda S. El electrocardiograma (ECG/EKG) es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, que se obtiene con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardíaca y tiene una función relevante en el cribado y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardíaca. También es útil para saber la duración del ciclo cardíaco. El EKG tiene varios usos, los más comunes son:
Determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías (p. ej.: latidos extra o saltos – arritmia cardiaca). Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardíaco). Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros. Permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo auriculoventricular, bloqueo de rama). Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda) Indica la actividad eléctrica del musculo estriado cardíaco.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] 1. ¿Cómo se generan las ondas positivas y negativas en el EKG? Para entender como se generan las ondas positivas y negativas en un electrocardiograma es importante saber lo que es la despolarización y la repolarización.
Despolarización: el potencial negativo normal del interior de la fibra se invierte y se hace ligeramente positivo en el interior y negativo en el exterior. Repolarización: es la vuelta ordenada de cada célula al estado de reposo, célula a célula hasta que todas estén de nuevo polarizadas.
La polaridad de las ondas del electrocardiograma depende de la posición relativa del electrodo explorador respecto a la dirección del frente de activación, o sea depende de donde se coloque el electrodo positivo y el electrodo negativo. Esto onda es positiva cuando la onda eléctrica, o sea la despolarización, se acerca al electrodo explorador (positivo) y negativa cuando se aleja, existe una onda difásica cuando la onda eléctrica es perpendicular o pasa en medio del electrodo (acercándose y alejándose) al electrodo explorador.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] 2. ¿Cómo se determina el eje eléctrico del corazón y cual es su importancia? La agrupación de todos los vectores de cada derivación dará lugar al eje eléctrico del corazón. Línea recta, primitivamente definida como uniendo los dos puntos del corazón entre los cuales es más acusada la diferencia de potencial comprobada por la electrocardiografía; estos dos puntos están situados aproximadamente en la base y en la punta. En la práctica, se determina este eje construyendo, en el triángulo de Einthoven (concepto relacionado), el vector de la onda QRS en el momento de su amplitud máxima. Una forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales como I y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico. Lo normal es que el eje eléctrico se encuentre entre –30º y 90º; otros autores consideran -30º y 110º; considerándose como desviado a la izquierda si está entre –30º y –90º y desviado a la derecha si está entre 90º y 180º. Se considerará como indeterminado si está entre –90º y –180º.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] Su importancia radica en que se puede saber la dirección del corazón y se puede diagnosticar desviaciones si se presentan patologías cardiacas. Desviación a la derecha:
Hipertrofia ventricular derecha. Sobrecarga de volumen de ventrículo derecho.
Desviación a la izquierda:
IAM inferior. Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
3. ¿Qué representa la onda P, y cuáles son sus características? La onda P representa la despolarización auricular. El inicio de la despolarización auricular es en la parte alta de la aurícula derecha y la última zona en despolarizarse es la parte distal de la aurícula izquierda (que ocurre a los 60 miliseg (0,06 seg) del inicio de la activación auricular, por lo que la duración aproximada de la onda P es de 0,06 seg.). La amplitud de la onda P es < 2,5 mm en todas las edades. Mayormente es positiva en el eje DII, pero también puede ser negativa en aVR o bifásica, en función del eje. Si no hay una onda P quiere decir que hay un caso de fibrilación auricular u otro tipo de arritmia que no permite que la onda P se registre. Su interpretación mayormente sirve para ver la actividad del nódulo sinusal y casos de arritmia. Mide normalmente de 0.06 segundos a 0.10 segundos en anchra y de 0.5 mm a 2.5 mm de altura. Mayormente es positiva en el eje DII, pero también puede ser negativa en aVR o bifásica, en función del eje. Si no hay una onda P quiere decir que hay un caso de fibrilación auricular u otro tipo de arritmia que no permite que la onda P se registre. Su interpretación mayormente sirve para ver la actividad del nódulo sinusal y casos de arritmia.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] 4. ¿Qué representa el segmento PR y cuál es la diferencia del intervalo PR? Segmento electrocardiográfico: La línea (normalmente isoeléctrica) que une una onda con otra sin incluir ninguna de ellas. Intervalo electrocardiográfico: La porción del EKG que incluye un segmento y una o más ondas Segmento PR o PQ: se mide desde el final de la onda P, hasta el comienzo de la onda Q. En él se incluye la repolarización auricular, normalmente no visible. Cuando la onda de despolarización auricular entra en el Nódulo AV, la despolarización se retrasa, produciendo una breve pausa o retraso, ante que la despolarización sea conducida a los ventriculos, permitiendo así tiempo para que la sangre en las aurículas pase por las válvulas AV y entre a los ventrículos (esta pausa necesaria produce un corto trazo de línea basal después de cada onda P en el ECG). La conducción lenta por el Nódulo AV es llevada a cabo por los iones de calcio. Su duración promedio es de 0,08 seg (0,04-011 seg); es isoeléctrico, si presenta desnivel no debe sobrepasar 0,5 mm y tiene tendencia a inscribirse en sentido inverso al de la onda P precedente, se observa a medida que aumenta la frecuencia cardíaca, con taquicardia se observa un desnivelamiento de concavidad superior principalmente en DII, V5 y V6.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] Intervalo PR: desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Suele medir de 0.12 a 0.20 segundos (3 a 5 cuadraditos). Se relaciona con la frecuencia cardiaca (FC) ya que a mayor frecuencia menor intervalo PR. Mide el tiempo de conducción auriculoventricular (AV) e incluye el tiempo de despolarización ventricular, el paso del estímulo por el Nódulo AV (el retardo normal de la conducción en el Nódulo AV de cerca de 0.07 s) y el poso del impulso por el Haz de His y sus dos ramas, hasta el comienzo de la despolarización ventricular. Un intervalo PR normal indica que el impulso eléctrico se ha transmitido del modo esperado y sin retraso a través del nodo AV y el Haz de His hasta el miocardio ventricular. Un intervalo PR acortado (menor de 0.12 s) suele darse en dos situaciones, bien por un impulso eléctrico originado en un marcapasos aurícula ectópico cerca del nodo AV o en un marcapasos ectópico o de escape en la unión AV (en ambos casos suele acompañarse de onda P negativa en II, III, aVF por activación retrograda auricular de abajo-arriba) o bien por la presencia de vías accesorias de forma que aunque el impulso eléctrico se originó en el nodo SA o aurículas la conducción avanza por vías de conducción anómalas salándose el nodo AV y el intervalo PR se acorta. Estas vías accesorias puede ser aurículoventriculares (preexitación de Wolf-Parkinson-White por presencia de un haz anómalo, haz de Kent, que conecta aurícula con tejido muscular ventricular y la conducción a su vez es más rápida que por el nodo AV, por lo que existe un PR corto seguido de un empastamiento u onda delta al inicio de un complejo QRS ancho dado que activa directamente al miocardio de gorma más lenta de lo habitual) o aurículofasiculares (haz de James que conecta aurículas directamente con el Haz de His por lo que existe un PR corto seguido de un complejo QRS normal). Un intervalo PR alargado (mayor de 0.20 s) se debe a retraso en la conducción a través del nodo AV, Haz de his o sus ramas por la presencia de un bloqueo AV.
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5. ¿Cuántos son los vectores de la despolarización ventricular? DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR El estímulo es conducido por el nodo AV al Haz de His, sus Ramas derecha e izquierda y por las fibras de Purkinje, despolarizando los ventrículos en forma perpendicular, de Endocardio a Epicardio. La Despolarización ventricular produce el complejo QRS. La activación ventricular se sintetiza en 4 (cuatro) vectores: Primer Vector o septal: La primera porción ventricular en despolarizarse es el Septum Interventricular con un vector que se dirige hacia la derecha y adelante orientándose hacia arriba o hacia abajo según la rotación del corazón. Segundo Vector o Vector Paraseptal: La segunda porción en despolarizarse es la región de las masas Paraseptales que corresponde a la inmediata vecindad con el septum interventricular a nivel del ápex o punta del corazón. Se dirige hacia abajo y adelante. Tercer Vector o de las Paredes libres: La tercera región en despolarizarse es la más importante porción de los ventrículos y lo realiza como si fuera un abanico desplegándose de endocardio a epicardio y de punta o ápex a dirección de las bases. Esté vector es el que le da la dirección al eje eléctrico en un corazón sano. Las fuerzas del ventrículo izquierdo y las del ventrículo derecho en el contexto del espacio se contraponen dando como resultado un vector final dirigido a la izquierda, atrás y hacia arriba en dirección horizontal al corazón y hacia atrás en dirección vertical al corazón. La fuerza eléctrica del tercer vector es grande debido a la magnitud del ventrículo izquierdo superponiéndose sobre el vector del ventrículo derecho. Cuarto Vector o Basal: Se dirige hacia atrás, arriba y a la derecha o a la izquierda dependiendo de la posición del corazón. Refleja la despolarización de las partes más alta de los ventrículos y del septum interventricular.
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6. ¿Qué representa el Segmento ST?
El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo entre la despolarización y la re polarización del ventrículo izquierdo Corresponde desde el fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se debe tomar en cuenta su relación con la línea de base y así puede estar supra desnivelado, infra desnivelado o ser isoeléctrico. Desplazamientos positivos superiores a 2 mm ó inferiores a 1 mm en relación a la línea isoeléctrica, suelen estar provocados por trastornos isquémicos miocárdicos. El punto J, (del inglés: juntion = unión) corresponde a la unión entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST. Debido a que no hay mayor cambio de potencial durante esta fase, el segmento ST suele ser isoeléctrico en los electrocardiogramas normales.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] 7. ¿Por qué es positiva la Onda T en un EKG normal? La onda T, junto con el segmento S-T integra los elementos del proceso de recuperación o repolarización ventricular. Representa el mismo recorrido que hizo la onda formada por el complejo ventricular QRS, pero se diferencia de esta de dos elementos: Tiene una anchura de 0.10 a 0.25 s, QRS tienen 0.06 – 0.08 s. mientras QRS presenta una onda de curso rápido, T representa una onda de Origen más lento. La onda T, es el resultado de un proceso cuya orientación espacial es inversa con respecto al complejo ventricular, es por lo general más prominente en las derivaciones precordiales. La onda T es normalmente positiva en: D1 y D2 VL y VF V2. V3, V4, V5 y V6. En D3 también es normalmente positiva, pero puede ser negativo. En estos casos se trata de corazones muy horizontales, en los cuales el complejo ventricular QRS tiene una orientación negativa. La onda T es normalmente negativa en la derivación VR (recordemos que en esta derivación todas las ondas normalmente son negativas). En los primeros días de nacimiento y los primeros años de vida la persistencia de dicha negatividad desde V1 a V3. Pero si esta persiste hasta edad adulta se llama “persistencia del patrón infantil”. Cuando el corazón es muy vertical, la onda T puede aplanarse y hasta invertirse ligeramente en VL. La electrogenia de la onda T y en particular de su orientación positiva, su explicación en parte está: el miocardio se excita de endocardio a epicardio pero la onda de recuperación se dirige de epicardio a endocardio, por lo que la recuperación no comienza por donde empezó la excitación sino por donde esta termina.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] 8. ¿Qué representa el punto J y cuál es su importancia? El punto J denota el final de la despolarización y el inicio de la repolarización ventricular, normalmente se inscribe a nivel de la línea isoeléctrica pero existen variantes fisiológicas que pueden originar un desnivel positivo o negativo. La desviación del punto J respecto a la línea isoeléctrica depende de la edad, género. El punto J es importante porque es el potencial de referencia cero para analizar la corriente de lesión: Para el análisis del eje eléctrico del potencial de lesión que produce una corriente de potencial de lesión que produce una corriente de lesión, se traza una línea horizontal en todas las derivaciones del electrocardiograma en el nivel del punto J. esta línea horizontal es entonces el nivel de potencial cero del ECG a partir del cual se deben medir todos los potenciales que producen las corrientes de lesión. Por ejemplo en este gráfico se muestra que se ha trazado la línea horizontal, en la que observamos que para la Derivación I el voltaje del potencial de lesión está encima del nivel potencial cero, por lo tanto es positivo. En la D III el potencial de lesión está por debajo del nivel de voltaje cero, por lo tanto es negativo. En el vector resultante se extiende desde el lado derecho de los ventrículos hacia la izquierda y ligeramente hacia arriba, con un eje aproximadamente -30 °C. Cuando se coloca este vector del potencial de lesión directamente sobre los ventrículos, el extremo negativo del vector señala hacia la zona despolarizada de manera permanente lesionada de los ventrículos.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] 9. ¿Que representa el Intervalo QT y cómo se determina el QT corregido? El intervalo QT es la medida del tiempo entre el comienzo de la onda Q y el final de la onda T en el electrocardiograma. Si se encuentra anormalmente prolongado puede generar arritmias ventriculares. El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardíaca ( a mayor frecuencia menor es el intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretación. La corrección estándar usa la fórmula de Bazett,1 calculando el intervalo Qt corregido QTc. La
fórmula
es :
, Donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido en segundos. Sin embargo, esta fórmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.
10. Correlacione el Potencial de Acción con el EKG Los miocitos cardiacos son células excitables que en respuesta a un estímulo generan un potencial de acción (PA) asociado a una respuesta contráctil. Un PA es un cambio reversible en el potencial de membrana producido por la activación secuencial de diversas corrientes iónicas generadas por la difusión de iones a través de la membrana a favor de su gradiente electroquímico. Así, durante la despolarización el interior celular pasa de estar cargado negativamente a estarlo positivamente (alcanzando +20 ó +30 mV) para luego repolarizarse hasta recuperar de nuevo los -85 mV Las células auriculares, ventriculares y del sistema de conducción His-Purkinje, cuando están en reposo, presentan un potencial de membrana negativo (~-85 mV). Cuando la célula es excitada la membrana se despolariza y si esta despolarización supera el potencial umbral (~-65 mV) se genera un PA. La primera fase de rápida despolarización o fase 0 del PA es consecuencia de la entrada masiva de iones Na+ a través de los canales de Na+ voltaje-dependientes que generan la corriente rápida de Na+ (INa). Estos canales se activan-abren con la despolarización, permiten el paso de Na+ durante 1 ó 2 ms y después pasan al estado inactivo (estado cerrado no conductor). En la repolarización cardiaca distinguimos 3 fases. La fase 1 rápida repolarización es debida a la activación de una corrriente de rápida activación e inactivación, la corriente transitoria (Ito). No todas las células cardíacas presentan esta corriente de K +; sólo aquellos tejidos en los que están presentes (p. ej. His-Purkinje y epicardio SEM. FISIOLOGIA
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] ventricular) generan PA con una fase 1 muy marcada. En las células auriculares también contribuye a la fase 1 la activación del componente ultrarrápido de la corriente rectificadora tardía IKur; sin embargo, esta corriente no está presente en el ventrículo. La fase 2 o de meseta representa un equilibrio entre: a) dos corrientes de entrada: una de Na+, a través de la pequeña fracción de canales que no se han inactivado completamente al final de la fase 0, lo que genera la corriente lenta de Na+ (INaL) y la de Ca2+ a través de canales tipo-L que genera la corriente ICa, y b) tres corrientes rectificadoras tardías de salida de K+ de activación ultrarrápida-IKur, rápida-IKs y lenta-IKs. La entrada de Ca2+ a través de la ICa dispara la contracción de la célula cardíaca. De hecho, esta entrada de Ca2+ estimula los receptores de rianodina localizados en la superficie del retículo sarcoplásmico (RyR2) y dispara la liberación del Ca2+ almacenado en esta organela. El Ca2+ liberado al citosol se une a la troponina C e inicia el proceso contráctil, uniendo la excitación eléctrica y la respuesta contráctil (acoplamiento electromecánico). Por otro lado, la liberación de Ca2+ desde el retículo sarcoplásmico inactiva el canal Ca2+, lo que previene una entrada excesiva de Ca2+ a la célula. Durante la fase 3, la repolarización se acelera debido a la inactivación de las corrientes de entrada de Na+ y Ca2+ y el consiguiente predominio de las corrientes repolarizantes de K+ activadas durante la fase 2. Al final de la fase 3 se activan otras tres corrientes de K+: a) la que presenta rectificación interna (IK1), que determina la fase final de la repolarización y el nivel del potencial de membrana (Em) durante la diástole o fase 4. La rectificación interna implica que a potenciales ligeramente más positivos del potencial de reposo la IK1 es una corriente de salida de K+ que repolariza la célula hasta el potencial de reposo que existía antes de excitar la célula, mientras que a potenciales ligeramente más negativos que el potencial de reposo se convierte en una corriente de entrada de K+ despolariza la célula hasta el valor de reposo. La densidad de la IK1 es mayor en los miocitos ventriculares que en los auriculares, pero no hay diferencias en su densidad entre las células epicárdicas, endocárdicas y M ventriculares. b) La generada por canales activados cuando disminuyen los niveles celulares de ATP (IKATP), por lo que representa un mecanismo de acoplamiento entre la actividad eléctrica y metabólica de los cardiomiocitos. c) La generada por canales acoplados a proteínas G inhibitorias y activados por acetilcolina (IKACh) o adenosina (IKAdo) tras la activación, respectivamente, de sus receptores M2 y A1; la activación de esta corriente en las células auriculares hiperpolariza el Em y acorta marcadamente la DPA. Una vez repolarizada la célula, el Em permanece estable hasta que la célula es despolarizada de nuevo. A esta fase entre dos PA se le denomina fase 4 y se corresponde con la diástole. En células musculares auriculares y ventriculares, que no son automáticas, esta fase es isoeléctrica y durante la misma se restituyen las concentraciones iónicas a ambos lados de la membrana gracias a la activación de: a) la ATPasa dependiente de Na+ /K+ (salida de 3Na+, entrada de 2K+) que participa en la fase 3 de repolarización y en el mantenimiento del potencial de reposo. b) E l intercambiador Na+ -Ca2+ (NCX1: 3Na+:1Ca2+). La dirección del movimiento de estos iones (hacia adentro o hacia afuera) depende del potencial de membrana y el gradienteiónico. Cuando el potencial de membrana es negativo (p.ej., durante las fases 3 y 4 del AP), el NCX1 transporta Ca2+ hacia fuera y facilita la entrada de Na + al interior celular, mientras que cuando la célula se despolariza (fases 0, 1 y 2 de la AP), SEM. FISIOLOGIA
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] el intercambiador funciona en la dirección opuesta (es decir, el Na+ sale de la célula y el Ca2+ entra en la célula). Es decir, que el NCX1 también contribuye a la entrada de Ca2+ durante la fase de meseta de la AP.
Las fases del potencial de acción cardiaco se corresponden con las del electrocardiograma (ECG). La onda P refleja la despolarización (fase 0) auricular, el complejo QRS la despolarización ventricular, el intervalo PR refleja la velocidad de conducción a través del nódulo AV, el complejo QRS la velocidad de conducción intraventricular y el intervalo QT la duración del potencial de acción ventricular. La elevación del segmento ST refleja el gradiente transmural de voltaje durante la fase de meseta del PA.
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SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG] Conclusiones:
La polaridad de las ondas del electrocardiograma depende de la posición relativa del electrodo explorador respecto a la dirección del frente de activación, o sea depende de donde se coloque el electrodo positivo y el electrodo negativo. Una forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales como I y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico. La onda P representa la despolarización auricular. El inicio de la despolarización auricular es en la parte alta de la aurícula derecha y la última zona en despolarizarse es la parte distal de la aurícula izquierda (que ocurre a los 60 miliseg (0,06 seg) del inicio de la activación auricular, por lo que la duración aproximada de la onda P es de 0,06 seg.). La amplitud de la onda P es < 2,5 mm en todas las edades. La onda T, junto con el segmento S-T integra los elementos del proceso de recuperación o repolarización ventricular. El punto J denota el final de la despolarización y el inicio de la repolarización ventricular, normalmente se inscribe a nivel de la línea isoeléctrica pero existen variantes fisiológicas que pueden originar un desnivel positivo o negativo. Cuando la onda de despolarización auricular entra en el Nódulo AV, la despolarización se retrasa, produciendo una breve pausa o retraso, ante que la despolarización sea conducida a los ventriculos, permitiendo así tiempo para que la sangre en las aurículas pase por las válvulas AV y entre a los ventrículos (esta pausa necesaria produce un corto trazo de línea basal después de cada onda P en el ECG). La conducción lenta por el Nódulo AV es llevada a cabo por los iones de calcio.
Bibliografía:
Guyton C.Arthur, Hall John E. Tratado de Fisiología Médica: Vol. 2. 12da ed. Madrid: Elsevier; 2011. Barret Kim E, Boitano Scott, Barman Susan M, Brooks Heddwen L. Ganong: Fisiologia medica. 23a ed. China: McGraw-Hill; 2010. Dvorkin Mario A, Cardinali Daniel P, Iermoli Roberto H. Best & Taylor: Bases Fisiologicas de la Practica Medica. 14a ed. Bogota: ed. Medica Panamericana; 2003.
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