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• Jorge Castañeda Castillo

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INFECCIONES DEL TGI CAUSADO POR VIRUS Edward Valencia Ayala, PhD [email protected]

Microbiología

CONTENIDO • Rotavirus • Norovirus • Virus de la hepatitis A • Virus de la hepatitis B • Virus de la hepatitis C

• Patogenia, modos de transmisión, manifestaciones

clínicas y epidemiología.

CASO CLÍNICO Una niña de 9 meses es trasladada durante la época invernal al servicio de urgencias de un hospital general local debido a un cuadro de 2 días de duración consistente en vómitos, diarrea acuosa y fiebre. La paciente se encontraba bien hasta 24h antes de acudir al servicio de urgencias, cuando súbitamente tuvo vómitos seguidos de episodios múltiples de diarrea. La paciente rechazaba la comida y bebía muy poco agua; los padres estaban preocupados por la posibilidad de deshidratación. La familia no ha viajado recientemente fuera de Estados Unidos, pero la madre señala que desde hace 3 meses deja a la niña en una guardería 3 días por semana.

EXAMEN SANGUÍNEO • Hematocrito: 38% • Recuento leucocitario: 5300/uL • Recuento diferencial: normal • Bioquímica sérica: BUN, 22mg/dL, creatinina 1,2 mg/dL ESTUDIOS DE IMAGEN • La radiografía de tórax es normal

EXAMEN FÍSICO • Signos vitales: temperatura 39.2ºC, pulso 145/min, frecuencia respiratoria 32/min, presión arterial 90/44 mmHg. • Exploración física: la paciente presenta sequedad de las mucosas y muestra apatía y fiebre. El cuello es flexible. La auscultación torácica y los tonos cardiacos son normales. El abdomen no muestra dolor a la palpación. Los sonidos intestinales son normales.

Microbiología basada en la resolución de problemas - Swapan Kumar Nath, Sanjay G. Revankar

Rotavirus

Forma de rueda, tiene doble cápside y doble ARN, es más patogénico, multiplica más rápido.

CLASIFICACIÓN

El grupo A es el agente más común en gastroenteritis en niños de 6 - 24 meses

Transcribe 11 proteínas distintas

Estructura del Rotavirus.

VP1 y VP3 en segmentos de ARN. VP2 proteína nuclear, VP6 está en la cápside interna, permite ingreso y liberación del virus VP4 y VP7 permiten adhesión.

Estructura del Rotavirus.

Similitud de proteínas en diferentes aislados según región geográfica

Vacuna de rotavirus: se plantean nuevas vacunas entre ellas una vacuna estructural, específicamente VP6. Sadiq A, Bostan N, Yinda KC, Naseem S, Sattar S. Rotavirus: Genetics, pathogenesis and vaccine advances. Rev Med Virol. 2018;28(6):e2003.

Afchangi A, Jalilvand S, Mohajel N, Marashi SM, Shoja Z. Rotavirus VP6 as a potential vaccine candidate. Rev Med Virol. 2019;29(2):e2027.

TRANSMISIÓN

Fecal-oral es una forma de transmisión

Sadiq A, Bostan N, Yinda KC, Naseem S, Sattar S. Rotavirus: Genetics, pathogenesis and vaccine advances. Rev Med Virol. 2018;28(6):e2003.

PATOGENIA 5-HIDROXITRIPTAMINA

Modelo esquemático de la diarrea y el vómito inducidos por rotavirus.

"Toxina virallike" "Enterotoxina viral=NSP4"

PÉPTIDO INTESTINA L VASOACTI VO

Rotavirus ingresa y el jugo gástrico lo degrada parcialmente, por su VP4 y VP7 se adhiere y expresan NSP4 (entero toxina), esta se acumula en el enterocito y promueve incremento de Ca en citosol, se libera y activa 5HT, este estimula la producción de péptido intestinal vasoactivo (VIP), esto promueve que el virus se disemine rápidamente a otras células y también incrementa AMPc, y este al estar en contacto con enterocitos VIAS produce diarreas, EFERENTES pero también el 5HT VEGETATIVAS puede actuar en el plexo mientérico Y SOMATICAS estimulando el centro del vómito en el núcleo talámico solitario o sensorial (NTS) y en el área posterior del bulbo raquídeo, esto estimula nervios vegetativos y somáticos para favorecer el vómito.

PATOGENIA

CLÍNICA

Enfermedad celiaca, en la que no se degrada gluten, no lo tolera. Síndrome metabólico de mala absorción de gluten porque hay una alteración a nivel de HLA-DQ2 y HLA-DQ8, lo reconocen como algo extraño, esto genera hipersensibilidad Gómez-Rial J, Sánchez-Batán S, Rivero-Calle I, Pardo-Seco J, Martinón-Martínez JM, Salas A, yetproduce al. Rotavirusdiarrea. infection beyond the gut. Infect Drug Resist. 2019;12:55-64.

*HLA-DQ2 and HLA-DQ8

CURSO DE LA ENFERMEDAD

EVALUACIÓN DE LA DEHIDRACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

Ubicuo, ampliamente distribuido en el mundo

PREVENCIÓN

Higiene y vacuna

Características relevantes para los programas de vacunación contra rotavirus.

La vacuna tiene complicación, llamada intususcepción, una parte del intestino se desliza dentro de otra.

INMUNIDAD FRENTE A ROTAVIRUS

Ingresa rotavirus (también sale e infesta a células vecinas), el primero en reconocerlo es la DC, presenta antígeno a linfocitos T, estos estmulan a Linfocito B y se diferencia para producir anticuerpos (IgA). NK también participa mediante mecanismo de perforinas y granzimas para la destrucción de células infestadas.

DIAGNÓSTICO Serológico, hay kit’s para diagnóstico, con una gota de sangre se detectan anticuerpos por rotavirus.

07/10/2019

Norovirus

Julio Luque

Similar a rotavirus en cuanto a manifestaciones clínicas.

07/10/2019

Julio Luque

CLASIFICACIÓN

07/10/2019

Julio Luque

Estructura del Norovirus.

VP1 forma dímeros que envuelven al genoma del virus. Pogan R, Dülfer J, Uetrecht C. Norovirus assembly and stability. Curr Opin Virol. 2018;31:59-65.

07/10/2019

Julio Luque

Diversidad genética delnorovirus.

Ayukekbong JA, Mesumbe HN, Oyero OG, Lindh M, Bergström T. Role of noroviruses as aetiological agents of diarrhoea in developing countries. J Gen Virol. agosto de 2015;96(8):1983-99.

El ciclo de replicación de losNorovirus

Ingresa, se replica, y se libera por lisis celular.

NOROVIRUS - TRANSMISIÓN

En genogrupo I predomina el contagio persona a persona, en el genogrupo II predomina el contagio persona a persona. de Graaf M, Villabruna N, Koopmans MP. Capturing norovirus transmission. Curr Opin Virol. 2017;22:64-70.

NOROVIRUS - TRANSMISIÓN

de Graaf M, van Beek J, Koopmans MPG. Human norovirus transmission and evolution in a changing world. Nat Rev Microbiol. 2016;14(7):421-33.

NOROVIRUS - CLÍNICA

Wu T-C, Liu H-H, Chen Y-J, Tang R-B, B-T, Yuan H-C. of clinical features of childhood norovirus Indica queHwang en rotavirus hayComparison más incidencia de diarrea y fiebre en and rotavirus gastroenteritis in Taiwan. J Chin Med Assoc. noviembre de 2008;71(11):566-70.

cambio, en norovirus hay síntomas respiratorios (diferencias).

EPIDEMIOLOGÍA

Mans J. Norovirus Infections and Disease in Lower-MiddleandLow-Income Countries, 1997−2018. Viruses. 10 de abril de 2019;11(4).

PREVENCIÓN

Consumo de comida salubre.

Targets antivirales para elNorovirus Es difícil crear vacunas porque hay demasiada recombinación por parte del virus.

Netzler NE, Enosi Tuipulotu D, White PA. Norovirus antivirals: Where are we now? Med Res Rev.2019;39(3):860-86.

07/10/2019

Julio Luque

CONTROL INMUNE INNATO DE LOS NOROVIRUS.

Participación activa de macrófagos y linfocitos principalmente.

Hassan E, Baldridge MT. Norovirus encounters in the gut: multifaceted interactions and disease outcomes. Mucosal Immunol. 9 de septiembre de 2019;

07/10/2019

Julio Luque

CASO CLÍNICO •

Una mujer de 27 años es atendida en una consulta por un cuadro de varios días de duración de fiebre, escalofríos, cefalea, malestar, anorexia y dolor abdominal. La paciente señala que acude en ese momento porque ha observado un color amarillento en los ojos y sufre un prurito generalizado que la preocupa mucho.

• Admite haber consumido drogas por vía

intravenosa (i.v.) durante los últimos años y señala que ha compartido frecuentemente las agujas con sus amigos. Ha tenido un solo compañero sexual durante el último año.

EXAMEN SANGUÍNEO Hematocrito: 31% Recuento leucocitario: 9400/uL Recuento diferencial: PMN 32%, linfocitos 52%, linfocitos atípicos 5%. Bioquímica sérica: ALT 2730 U/L, AST 2390 U/L, bilirrubina 6.8 umol/L. ESTUDIOS DE IMAGEN En la ecografía se observa hepatomegalia.

EXAMEN FÍSICO Signos vitales: temperatura 38.8ºC, pulso 104/min, frecuencia respiratoria 16/min, presión arterial 112/70 mmHg. Exploración física: la paciente está ligeramente asustada debido al prurito. Se observa ictericia en las escleróticas. El hígado ha aumentado de tamaño y se muestra ligeramente doloroso a la palpación..

Microbiología basada en la resolución de problemas - Swapan Kumar Nath, Sanjay G. Revankar

07/10/2019

Julio Luque

Virus de la Hepatitis

CARACTERÍSTICAS GENERALES • Virus hepatitis A (VHA) y hepatitis B(VHB) son los

representantes clásicos. • Hepatitis C,G,E y D se denominan virus de la hepatitis no A no B (HNANB)

Matheny SC, Kingery JE. Hepatitis A. Am Fam Physician. 1 de diciembre de 2012;86(11):1027-34; quiz 1010-2.

Hepatitis B es el único que tiene ADN en esta familia.

Hepatitis D: es importante porque se le considera parásito vírico, ya que usa antígenos estructurales que ayudan a invadir al hospedero, si un paciente tienen hepatitis B y se infecta con D, la hepatitis es fulminante.

07/10/2019

Nombre y apellido del docente.

ORGANIZACIÓN GENÓMICA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS

Partícula de Dane, es el virión del virus de hepatitis B.

Todos estos antígenos son importantes para identificar el cuadro clínico correcto.

ESTRUCTURA (HVA)

ESTRUCTURA (HVB) HBsAg es superficial, HBcAg es nuclear (core). HbeAg es producto de HBsAg superficial mediante degradación.

ESTRUCTURA (HVC)

Partícula Dane

ESTRUCTURA (HVD)

Parasito vírico (utiliza el genes VHB)

Glucoproteinas (El, E2)

REPLICACIÓN (HVA)

Causa lisis celular

REPLICACIÓN (HVB)

Sale por exocitosis

REPLICACIÓN (HVC)

Sale por exocitosis

REPLICACIÓN (HVD) Se beneficia de antígenos superficiales de tipo S, M y L, a partir de estos invaden y replican.

Ribozima: secuencia de ARN no codificante en el virus de hepatitis delta necesaria para la replicación viral y es el único ejemplo de un ARN catalítico asociado a un virus animal. La replicación viral produce multímeros lineales de ARN genómico y antigenómico, los cuales también poseen la actividad de autoescisión.

EPIDEMIOLOGÍA (HVA) • Provoca una hepatitis infecciosa que se transmite por vía feco-

oral. Es la mas frecuente de todas las hepatitis, con una incidencia a nivel mundial de1.4 millones de casos/ anual • Resultado del consumo de agua contaminada, mariscos u otro

tipo de alimentos

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA (HVA)

Based on 2005 data, WHO

Se recubre de proteínas del hospedero para evadir el sistema inmune.

PATOGENIA (HVA) Transferasa Ingresa a través deAlanina la víaAmino porta hasta el hígado, y en el hígado destruye a los hepatocitos, porque cuando se replica causa lisis celular, en este proceso también libera ALT (alanina aminotransferasa), esta sirve para saber si es agudo o crónico (diagnóstico).

El virus se replica en los hepatocitos y en las celulas de Kupffer

Daño hepático por mecanismo inmunológico

07/10/2019

Julio Luque

INFECCION DE VIRIONES (VHA)

Shin E-C, Jeong S-H. Natural History, Clinical Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring Harb Perspect Med. 04 de 2018;8(9).

EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA DE LA INFECCIÓN (HVA) Ictericia inicia entre la 4ta y 5ta semana,

No existen casos crónicos

INFECCION AGUDA (HVA) • • • • • •

Fatiga Dolor Abdominal Perdida de apetito Nauseas y vómitos Orina oscura Ictericia (ocurre en 70-80% de individuos mayores de14 años) Alguna también son asintomáticas

07/10/2019

Julio Luque

Resultados clínicos de la infección por el virus de la hepatitis A(VHA).

Shin E-C, Jeong S-H. Natural History, Clinical Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring Harb Perspect Med. 04 de 2018;8(9).

EPIDEMIOLOGÍA (HVB) •En EE.UU. se infectan mas de 300.000 personas cada ano (4,000

muertes). •La mayoría

de los portadores crónicos asintomáticos (en EE.UU., entre el 0,1% y el 0,5%) llevan el virus en la sangre y en otras secreciones corporales facilitan la diseminación del virus. •El virus se transmite por las vías sexual, parenteral y perinatal

Mujeres embarazadas tienen 90% de probabilidades de transmitir la infección al neonato. •Un 90% de los neonatos infectados evolucionan a una hepatitis

crónica, cirrosis y tienen alta probabilidad de desarrollar carcinoma hepatocelular.

un

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA (HVB)

PREVALENCIA DE HEPATITIS B

Mayor 8% -ALTA 2-7 %INTERMEDIA MENOR 2%-BAJA

INCIDENCIAELEVADADE CÁNCERHEPÁTICO

VIAS DE TRANSMISIÓN (HVB) Transmisión perinatal y durante la niñez temprana

Transmisión sexual

Uso de drogas inyectables

Otras formas de transmisión

FACTORES DE RIESGO(HVB)

PATOGENIA (HVB)

• SINTOMATOLOGÍA depende de la respuesta inmunitaria • HBsAg y HBeAg en sangre indica infección activa.

Por cualquier vía el virus va obligatoriamente al hígado, la inmunidad puede ayudar a la recuperación, pero también puede hacer viremia, se puede transmitir por fluidos como saliva semen y leche materna

HBcAg se detecta después de un tiempo de infección. HBsAG se detecta en infección reciente HBeAg se detecta cuando la inmunidad ya ha actuado, es un rezago de HBsAg.

INFECCION AGUDA (HVB) Periodo de incubación: 60 a 180 días Manifestaciones en adultos •Artralgias •Erupción cutánea •Angioedema •Proteinuria •Hematuria

La presentación clínica puede variar de infección asintomática a hepatitis colestásica con ictericia

Manifestaciones en niños •Hepatitis anictérica •Erupción cutánea papular no pruriginosa en cara, región glútea y extremidades

El HBsAg y los marcadores HBeAg y DNA del HBV son detectables a las 6 semanas posteriores a inoculación.

INFECCION CRÓNICA (HVB) Manifestaciones •La mayoría de pacientes son asintomáticos •Anorexia, pérdida de peso y fatiga •Hepatomegalia persistente •Artralgias y artritis •Púrpura de Henoch-Schönlein •Edema angioneurótico •Glomerulonefritis •Derrame pleural, pericarditis y anemia aplásica

HBsAg, HBeAg y el DNA del HBV continúan positivos por lo menos 6 meses.

Complicaciones • Hipertensión portal con hemorragia varicosa • Ascitis • Síndrome hepatorrenal Complicación •Carcinoma hepatocelular (CHC) más severa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (HVB) Característico: Prurito y hepatoesplenomegalia, es hepatitis B.

90% se cura.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (HVB)

Si se detecta HBcAg se encuentra inactivo.

CARCINOMA HEPATOCELULAR Incidencia La inflamación crónica y la proliferación regenerativa celular predisponen CHC.

Riesgo aumentado 10 a 390 veces en infección crónica y en regiones endémicas.

Mayor riesgo en pacientes que adq uirieron la infec ción en forma perinata l.

Presencia de cirrosis es un factor de riesgo relevante.

Mayor riesgo en hombres que en mujeres y en pacientes con coinfección (VHB y VHC).

Portadores sanos: 0.06-0.3% Hepatitis crónica: 0.5-0.8%

Cirrosis: 1.5-6.6%

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS (HVB)

EPIDEMIOLOGÍA (HVC) •El VHC se transmite principalmente a través de sangre infectada y por vía sexual.

•Mas del 90% de los individuos infectados por VIH que son o han sido consumidores de drogas por vía parenteral están infectados con el VHC. •La elevada incidencia de infecciones crónicas asintomáticas favorece la diseminación del virus entre la población Se da en su mayoría por infección sanguínea (drogas, trasplantes de órganos, transfusiones de sangre), puede causar hepatopatías, cirrosis y hepatocarcinoma, forma crónica de Hepatitis C son las más graves, también puede estar asociada a otro tipo de hepatitis.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA (HVC)

En Sudamérica el genotipo 1 es el más prevalente, en África es el genotipo 4.

PATOGENIA (HVC) •Infección persistente, hepatopatía

•La extensión de la infiltración linfocitaria, la inflamación, la fibrosis porta y peri-porta y la necrosis lobular en las biopsias hepáticas se emplea para clasificar la gravedad de la entidad

Necrosis lobular, causa manifestaciones más graves, empieza afectando un lóbulo, si continúa en la parte crónica afecta al siguiente lóbulo y finalmente causa cirrosis y hepatocarcinoma.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (HVC)

INFECCIÓN CRÓNICA HVC

Manifestaciones clínicas principales (evolución).

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS (HVC)

EPIDEMIOLOGÍA (HVD) •Aproximadamente 15 millones de personas en todo el mundo están infectadas por el VHD (agente delta), siendo este virus el responsable del 40% de las hepatitis fulminantes. En asociación a HVB.

•El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una infección subyacente por el VHB. •El agente tiene una distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 x 10^8 portadores del VHB

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA (HVD)

El genotipo 3 es más prevalente en América del Sur.

VIAS DE TRANSMISIÓN (HVD) •Percutánea •Contacto sexual:

Sangre, semen, secreciones vaginales •Parenteral •Transmisión vertical (muy rara)

Factores de riesgo •Abusar de drogas intravenosas •Estar infectada durante el

embarazo •Portar el virus de la hepatitis B. •Recibir muchas transfusiones de sangre. •Personas promiscuas

PATOGENIA (HVD)

agente delta

EFECTO CITOPATOLÓGICO DIRECTO DEL AGENTE DELTA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (HVD) •El

agente delta incrementa la gravedad de las infecciones producidas por el VHB. •Es mucho mas probable una

hepatitis fulminante. • Origina alteraciones de la función

cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el 80% de los casos

Coma Hepático

DIAGNÓSTICO (HVA)

Serológico.

1. Directo: poco utilizado •

Cultivo

•

Detección de Ag en heces (ELISA, RIA)

•

PCR para ARN viral en sangre

2. Indirecto: Detección en suero de IgM específica

DIAGNÓSTICO (HVB)

• Antígeno de superficie. • Aparente al final del periodo de incubación. • Desaparece en 2ª 4 mes • 6 meses crónico

Ag HBs:

Anti-HBS: • Anticuerpos frente al antígenos de superficie • Indica recuperación e inmunoprotección. • Nivel < 10ml U/mL Insuficiente

• Anticuerpos frente a las proteínas del core • 1ª anticuerpo que aparece • El que permanece por mas tiempo.

Anti- HBc

Se detecta antígeno de superficie, anticuerpos para ese antígeno, y para antígeno core. AgHbs: Recientemente infectado, fase aguda. Anti-HBS: Fase aguda, aproximadamente 6 meses después de la infección se pueden seguir detectando. Anti-HBc: Infección es activa en el tiempo, no controlada, significa replicación constante del virus.

DIAGNÓSTICO (HVC)

Serológico y molecular.

Análisis PCR.

• Se basa en la identificación mediante ELISA de anticuerpos anti- VHC o bien en la detección del ARN genómico • La PCR-TI, detecta el ARN del VHC en personas seronegativas, es una herramienta clave para el diagnostico de la infección por este patógeno.

DIAGNÓSTICO (HVD) • Las

técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el genoma de ARN del virion en muestras séricas •Identificación del Ac total contra el

virus delta (D) (anti-VHD) mediante enzimunoanálisis (EIH) o ELISA. •IgM anti-HBc realizar diagnóstico

de co-infección aguda de VHB Y VHD

RESPUESTA INMUNE (HVB)

VHB infecta al hepatocito, los antígenos son presentados y reconocidos por la célula dendrítica, esta activa a CD8 y CD4 (quien a su vez activa al CD8 y lo vuelve citotóxico), de esta forma destruye hepatocitos e inicia la necrosis del tejido.

RESPUESTA INMUNE (HVC)

Se ven células endoteliales, espacio de Disse (sinusoidal), es el medio de intercambio entre las células endoteliales y hepatocitos, también se encuentra células estrelladas, y células de Kupffer, CD8, CD4 y en conjunto se reconoce como sinusoide, todas interactúan en proceso de necrosis y cirrosis hepática, principalmente en células estrelladas, donde se almacena grasa, si se degradan provocan proceso inflamatorio que conlleva a fibrosis.

07/10/2019

Julio Luque

EVOLUCIÓN SEROLÓGICA (HVA) Estimula rápidamente incremento de ALT en sangre que va en correlación con lo síntomas, se puede verificar el RNA en heces, pero después de 2 meses desaparecen esos niveles y genera IgG anti HVA, si esto persiste se vuelve crónica.

Shin E-C, Jeong S-H. Natural History, Clinical Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring Harb Perspect Med. 04 de 2018;8(9).

EVOLUCIÓN SEROLÓGICA (HVB) Hepatitis Aguda

Incrementa ALT hasta sexta semana, y el RNA es detectable en plasma hasta la 3era semana.

Hepatitis Crónica

HBeAg es el mismo HBcAg, no se transcribe del todo, hay un operón, se transcribe hasta la mitad y se corta.

EVOLUCIÓN SEROLÓGICA (HVC) Hepatitis Aguda

Hepatitis Cronica

Parecido a HVA, pero en la fase crónica el RNMA detectado en suero se puede mantener en el tiempo.

EVOLUCIÓN SEROLÓGICA (HVE) Parecido al HVA.

07/10/2019

Julio Luque

SEROGICAL INTERPRETATION

Dan C, Moses-Eisenstein M, Valdiserri RO. CE: Viral Hepatitis: New U.S. Screening Recommendations, Assessment Tools, and Treatments. Am J Nurs. julio de 2015;115(7):26-35

SEROGICAL INTERPRETATION

PREVENCIÓN (HVA) • Educación sanitaria

• Control de agua y alimentos • Vacunas: - Inactivada (Occidente) frente al VHA - Combinada con la de la hepat. B - Atenuada (China)

• Profilaxis pasiva: inmunoglobulina sérica (2 semanas después de la exposición)

PREVENCIÓN (HVB) • Virus

inactivado (muerto) de hepatitis B

• Administración

(tres inyecciones), la segunda y la tercera 1 y 6 meses después de la primera

• Interferón,

Lamivudina, inmunomodeladores

• Trasplante de hígado Vacuna contra la hepatitis B previene la infección en el VHD

TRATAMIENTO (HVC)

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS DE VHB

Malik R, Hardikar W. Hepatitis B and C in Children. Indian J Pediatr. noviembre de 2016;83(11):1303-10.

07/10/2019

Julio Luque

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS DE VHB

Ortiz de Lejarazu R, Avellón A, Eiros JM. [Microbiological diagnosis of viral hepatitis]. Enferm Infecc Microbiol Clin. marzo de 2006;24(3):194-204.

07/10/2019

Julio Luque

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS DE VHB

Trépo C, Chan HLY, Lok A. Hepatitis B virus infection. Lancet. 6 de diciembre de 2014;384(9959):2053-63.

07/10/2019

Julio Luque

HEPATITIS - CLÍNICA A

Lin K-Y, Chen G-J, Lee Y-L, Huang Y-C, Cheng A, Sun H-Y, et al. Hepatitis A virus infection and hepatitis A vaccination in human immunodeficiency virus-positive patients: A review. World J Gastroenterol. 28 de mayo de 2017;23(20):3589606.

07/10/2019

Julio Luque

HEPATITIS - CLÍNICA

Pardee M. Diagnosis and Management of Hepatitis B and C. Nurs Clin North Am. junio de 2019;54(2):277-84.

07/10/2019

Julio Luque

HEPATITIS - CLÍNICA

Pardee M. Diagnosis and Management of Hepatitis B and C. Nurs Clin North Am. junio de 2019;54(2):277-84.

07/10/2019

Julio Luque

COMPARACIÓN CLÍNICA DE VIRUS DE LA HEPATITIS

Christenson JC, Manaloor JJ. Hepatitis A, B, and C. Pediatr Rev. octubre de 2016;37(10):426-38.

CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS

Jaramillo Aristizábal MC, García Rendón MV, Restrepo Gutiérrez JC. Serología en hepatitis virales. Iatreia [Internet]. 2011 [citado 5 de mayo de 2019];24(1).

07/10/2019

Julio Luque

CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS

Sinn DH, Cho EJ, Kim JH, Kim DY, Kim YJ, Choi MS. Current status and strategies for viral hepatitis control in Korea. Clin Mol Hepatol. septiembre de 2017;23(3):189-95.

CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS

CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS

07/10/2019

Julio Luque