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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

dimensión vertical oclusal: las decisiones de planificación de tratamiento y consideraciones de gestión Marcelo calamita , DDS, MS, PhD Private Practice, Sao Paulo, Brasil

cristiano Cochero , DDS, CDT Private Practice, Sao Paulo, Brasil Newton Sesma , DDS, MS, PhD Profesor Adjunto, Departamento de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil

John Kois , DMD, MSD Fundador y Director, Centro de Kois, Seattle, EE.UU.

Correspondencia a: Dr. Marcelo Calamita AV. Angélica, 688, Cj. 507, Sao Paulo, SP, Brasil; Tel: +55 01228-000; E-mail: [email protected]

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La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 14 | Número 2 | verano 2019

CALAMITA ET AL

la relación entre el maxilar y la mandíbula puede tener algún

Resumen

biológico, biomecánico, estética, y en tres dimensiones (3D) Cambio de la dimensión vertical oclusal (OVD) ha sido uno de los

implicaciones funcionales porque las referencias iniciales de

temas más controvertidos de la odontología restauradora. La modi

máxima intercuspidación y las relaciones diente anterior debe

fi cación de la OVD puede indicarse siempre que sea necesario

ser reconstruido y ajustada de una nueva dimensión de espacio.

armonizar la estética dentofacial, proporcionar espacio para las

Este artículo tiene como objetivo presentar una revisión crítica de

restauraciones previstas, y mejorar las relaciones oclusales. El

la literatura relevante OVD y proporcionar los objetivos clínicos y

OVD no debe ser considerada una referencia inmutable, sino más

parámetros subjetivos necesarios para guiar al técnico clínico y

bien una dimensión dinámica dentro de una zona de tolerancia

de laboratorio durante el tratamiento que implica alteraciones

fisiológica que puede ser alterado siempre que el dentista respeta

OVD.

el sobre de la función. cambios Sin embargo, en verticales

(Int J Esthet Dent 2019; 14: 166-181)

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Introducción

rehabilitaciones sive en los casos en que la OVD final no era apropiada estética o funcionalmente.

Cambio de la dimensión vertical oclusal (OVD) ha sido uno de los temas más controvertidos en la odontología

Entre las técnicas más comúnmente aceptado para

restauradora durante mucho tiempo. Muchas de estas

determinar la OVD son las proporciones morfológicas o

controversias han sido base empírica en los artículos,

faciales, 9-10 la fisiológica (basado en la posición de

publicados hace unos casi 100 años, que hasta el

reposo fisiológico), 11-14 fonético, 15-18 y cefalométrico. 19,20 Como

momento no han sido científicamente validada.

ninguna de estas técnicas ha demostrado ser lo suficientemente consistente y preciso para ser utilizado

OVD es de extrema relevancia, ya que debe ser

solo, 21 el clínico debe entender sus principios y hacer uso

gestionado por cada dentista cuando se realizan diversos

de una asociación de ellos para garantizar una mayor

tratamientos de restauración. cambios verticales en la

precisión de acuerdo con requisitos del caso del

relación entre el maxilar y la mandíbula, tienen

paciente.

implicaciones biológicas, biomecánicos estética, y en tres dimensiones (3D) funcionales, como las referencias iniciales de máxima intercuspidación y las relaciones de

En 1928, Turner y Fox 9 recomienda que la OVD

los dientes anteriores deben ser reconstruidos en una

determinarse de acuerdo con el aspecto externo de la

nueva dimensión del espacio. Aunque la literatura ha

cara, con referencia a la conformación de los pliegues

demostrado que sea un procedimiento seguro cuando se

nasolabiales, la armonía entre el tercio inferior y el otro

indica y se realiza correctamente, 1-8 problemas

terceras partes de la cara, y la coherencia con la edad

potencialmente pueden ocurrir. Debido a la irreversibilidad

del paciente. Willis, 10 en 1930, sugirió que la distancia

de algunos procedimientos, la complejidad del trabajo en

desde la esquina exterior del ojo a la comisura labial era

cuestión, y el aspecto fi nanciero de este tipo de

igual a la distancia desde la base de la nariz a la

tratamiento, el médico debe tener una razón de peso para

barbilla, y se desarrolló la pinza Willis para tal medición.

cambiar la OVD desde una perspectiva restaurativa.

Niswonger, 11 en 1934, propone el uso del espacio funcional libre (FFS) para determinar la OVD. En 1951, el placer 13 también indicó que la posición de reposo fisiológico proporciona una referencia estable para la

Este artículo críticamente las revisiones y objetivamente

obtención de la OVD, por lo que las FFS promedio fue

discute la literatura OVD con el objetivo de proponer una

de 3 mm entre los dientes maxilares y mandibulares,

lógica de tratamiento para guiar a los médicos en la

con la mandíbula en reposo. Silverman, 15 en 1951,

rehabilitación oral de pacientes dentados.

sugirió que la OVD ser determinada por la fonética. De acuerdo con este autor, la evaluación de la posición de la mandíbula durante la pronunciación de ciertos

Revisión de literatura

sonidos identificaría la dimensión vertical más pequeña de la pronunciación. Libra, 18 También en 1951,

La mayoría de los artículos recuperados en la búsqueda de

informaron de que las pruebas fonéticas eran métodos

'OVD' relacionada con el tratamiento con prótesis completas,

auxiliares para obtener un funcional y estética de

con diferentes técnicas que se recomiendan para el aumento

diagnóstico fiable. Sugirió la adopción del sonido 's',

o la 'restauración' de la OVD. 9-27 Por otro lado, la reducción de

basado en el hecho de que la mandíbula tenía una

la propia OVD ha limitado indicaciones que se refieren a los

memoria de la vertical y

casos de discrepancias esqueléticas tales como mordida abierta exceso o maxilar anterior vertical, o cuando hay una necesidad de reemplazar las dentaduras o exten- existentes

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una

C

si

Figura 1 Etiología de una pérdida real de la OVD. (A) paciente dentado sin signos de desgaste de los dientes. (B) el colapso posterior mordida: pérdida de OVD depende de la cantidad de soporte posterior perdida. (C) paciente edéntulo: pérdida de OVD es inevitable y evidente.

posición horizontal cuando el paciente estaba

gramación el sistema neuromuscular y la determinación

pronunciando el sonido 's' durante la fonación.

de la relación mandibular.

Shanahan, 14 en 1955, propuesto el uso de tragar la saliva como base para el establecimiento de las

A partir de la revisión de la literatura, es importante

posiciones oclusales mandibulares. En 1954, Pyott y

destacar que muchos autores han señalado que desde

Shaeffer 19 considerada la validez del uso de radiografías

una perspectiva clínica no existe una posición única

para medir la OVD. El análisis cefalométrico también

OVD estática e inmutable, sino un rango vertical de

proporcionaría la orientación del plano oclusal ideal y

posibles OVD, 21,25,26 llamada la zona de confort. 27

posición de los dientes anteriores. 20 En 1962, Nagle y Sears 22

Las discusiones sobre el restablecimiento de la OVD, y en qué medida esto ocurre, tienen una larga historia en la

declaró que OVD no es estática durante toda la vida, y

odontología. El médico debe tener en cuenta que el desgaste

que re fl eje período de crecimiento, desarrollo y

de la dentición anterior no indica necesariamente una pérdida

maduración del paciente. Rivera-Morales y Mohl, 2 en

de la OVD. En la mayoría de casos (Clase de ángulo I y clase

1991, llegó a la conclusión de que, como con cualquier

II pacientes), los dientes anteriores se desgastan cuando el

aspecto biológico medible, la OVD no debe ser rígido,

paciente sobresale de la mandíbula y hace movimientos de

específico, e inmutable.

desgaste en esta posición, a menudo debido a las actividades disfuncionales o parafuncionales. pacientes Clase III ángulo

En 2000, Misch 23 señaló que la dimensión vertical de

generalmente exhiben desgaste diente anterior porque la

reposo no es un parámetro estable y precisa, y depende

relación de borde a borde los predispone a la misma. Los

de varios factores tales como la postura de la cabeza, el

bordes incisales se desgastan gradualmente hacia fuera y la

estado emocional, la hora del día, la presencia o ausencia

posición de la mandíbula tiende a ser colocado posteriormente

de dientes, y parafunciones. En 2006, Lanza 24

en la dirección anterior. 28 Se requiere un grado severo de desgaste de los dientes anteriores de manera que los dientes

observó que el uso de una férula oclusal para un período

posteriores también están en peligro, y la pérdida real de OVD

de tiempo para evaluar la viabilidad de un nuevo OVD no

podría ocurrir. Clínicamente, para confirmar esta pérdida, se

es válida porque la férula carece de contornos naturales,

debe observar el

no proporciona la máxima estabilidad, e interfiere con la fonética, aunque puede ser útil para depro-

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Hueso

Hueso

Dientes

Dientes

Desgaste

erupción alveolar compensatoria

Figura 2 Ilustración del mecanismo biológico de la compensación de desgaste del diente por la erupción dentoalveolares. 30,31

condición y posición de los dientes posteriores, ya que son

en un ejercicio anterior, pero para diseñar una nueva dimensión

responsables de mantener la OVD. En general, si están bien

que satisface estética del paciente, biomecánico, y las

posicionados con signos mínimos de desgaste, es poco

necesidades funcionales.

probable que se ha producido una pérdida de OVD. Por otro

Otro aspecto que interfiere con el diagnóstico de la supuesta

lado, en los casos con colapso mordedura posterior o en

pérdida de OVD es la edad del paciente. En pacientes de edad

portadores de prótesis, la pérdida de OVD es común (Fig 1).

avanzada, el efecto del envejecimiento celular provoca la pérdida de apoyo y la textura de la piel y los labios que afecte a la visualización de los dientes gastados maxilares. Cuando el

Murphy, 29 en 1959, revisado las filosofías vigentes en ese momento sobre la pérdida de la OVD. Observó que

tratamiento está indicado para prótesis dentales o de toda la boca,

rehabilitación sobre implantes

diferentes autores midieron la pérdida de OVD utilizando diferentes metodologías y sin consenso para establecer el

ciones, donde es posible signi fi aumento cativamente OVD,

método más apropiado. La naturaleza dinámica del

vuelva a colocar la musculatura orofacial, y proporcionan

complejo dentoalveolar tiempo se ha reconocido, 30,31 pero se

apoyo labio alterando la posición de los dientes arti fi ciales, se

complica si no imposible para cuantificar clínicamente la

puede obtener un efecto pronunciado de rejuvenecimiento

cantidad de erupción compensatoria que se ha producido

facial. Sin embargo, para pacientes dentados, este beneficio

(Fig 2). Berry y Poole, 32 en 1976, relacionados con la

puede ser limitado por la posible interferencia en las relaciones

pérdida real de OVD a la tasa de desgaste, que propone

de los dientes anteriores, como se discute más adelante en

que la pérdida se produce sólo cuando el grado de

este artículo.

desgaste es mayor que la capacidad del cuerpo para promover la erupción dentoalveolar compensatoria. A pesar

Con el fin de ofrecer parámetros para la gestión predictiva de la

de una explicación teórica coherente, su aparición clínica

OVD con seguridad, se discuten a continuación cuatro puntos

es difícil de estimar. En opinión de estos autores, el

principales:

diagnóstico de la pérdida de OVD es un aspecto secundario

1. ¿Cuáles son las razones para cambiar la OVD?

a la necesidad de modificarlo por razones de restauración;

2. ¿Aumentará el paciente funcional o de

no es un proceso para buscar una prede fi nida OVD ideal o el restablecimiento

riesgos biomecánicos?

3. ¿Cómo se determina la magnitud de la alteración? 4. ¿Cómo se puede realizar la clínicamente ¿cambio?

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¿Cuáles son las razones para

permitiendo un tratamiento aditivo en pacientes con

cambiar la OVD?

pérdida estructural debido a la caries dental, fractura, desgaste, erosión o abrasión. El desarrollo de

Las indicaciones principales para el cambio de la OVD son:

materiales con una resistencia adecuada, acompañada

a) armonizar la estética dentofacial; b) proporcionar un

de los principios de la adhesión a diferentes sustratos,

espacio adecuado para el material de restauración; y c) la

permite que las preparaciones sean mínimamente

mejora de las relaciones incisal y oclusal.

invasiva. No hay indicios de hoy en día para el tratamiento de endodoncia generalizada y mensajes para obtener la retención y estabilidad, ya que no había

Armonizar la estética dentofacial

en el pasado. Esta metodología hace los tratamientos muy complejos y costosos, tanto biológica como

La exposición de los dientes anteriores con los labios en

económicamente fi. Aditivo tratamiento debe ser

reposo y durante la sonrisa debe ser cuidadosamente

cuidadosamente planificado y probado con

evaluado y planificado, como pantalla diente tiene un

restauraciones temporales (maquetas o provisionales

impacto significativo en la apariencia de la sonrisa. La

adhesivas) para evaluar la adaptabilidad individual del

posición de los bordes incisales será de gran influencia

paciente. restauraciones fijas y fisiológicamente

las relaciones funcionales; el más los bordes incisales se

contorneadas son recomendables debido a que

alargan, mayor es la cantidad de aumento OVD

permiten una evaluación clínica realista de los cambios

necesarios porque la nueva posición y forma de los

propuestos OVD. 24

dientes no deben interferir con la envoltura de la función (el espacio 3D contenido dentro de la envolvente de movimiento que define mandibular movimiento durante la función masticatoria y / o la fonación).

Sin embargo, el aumento de la frecuencia OVD sola no puede proporcionar una mejora notable en la

La mejora de las relaciones incisal y

armonía facial del paciente desde la perspectiva del

oclusal

dentista. Gross et al 33 evaluado capacidad dentistas para observar mejoras estéticas en relación a la cara de

Es esencial entender que al aumentar la OVD una nueva

acuerdo con el aumento en la OVD. Estos autores

oclusión debe ser reorganizada en algún lugar en el

concluyeron que sus colegas no pudieron verificar

espacio, la mejora de las relaciones 3D de pretratamiento

alteraciones de hasta 6 mm, mientras que puede ser

tales como sobremordida, el resalte, vías funcionales, y la

difícil de establecer buenas relaciones oclusales con un

dirección de las cargas en los dientes. Por lo tanto, la

aumento de esta magnitud para los pacientes dentados.

función estará directamente relacionado con la estética. El clínico tendrá que negociar sabiamente entre la cantidad de maxilar alargamiento borde incisal con contorno lingual y el ángulo adecuado de las vías funcionales con el fin de disminuir los riesgos de restauración. Gurel et al 34 llegó a la

Proporcionar un espacio adecuado para el

conclusión de que el riesgo de fallos podría aumentar en

material de restauración

2,3 veces en los casos de alargamiento borde incisal. La razón por la integración de la función con el diseño de la

El aumento de OVD es un gran aliado para tratamiento

sonrisa se discute más adelante en este artículo.

restaurador ya que puede generar espacio para restablecer la morfología oclusal y para el material de restauración planeado, a menudo

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Fig. 3 Es esencial para equilibrar la oclusión en el nuevo OVD. Esto es de suma importancia para proporcionar estabilidad oclusal y comodidad.

Fig 4 La posición 3D de los

su correlación con los dientes

borde incisal

anteriores de la mandíbula es

Posicion horizontal

bordes incisales maxilares y

crítica para la correcta fl ow de aire y fonética

resonancia, especialmente durante la pronunciación de sonido 's'.

Va a aumentar los riesgos funcionales o

disfunción (TTM) síntomas. Muchos otros artículos 1-3,5,7,23,35-46

biomecánicas del paciente?

han informado de los efectos de alteraciones OVD en las articulaciones temporomandibulares (ATMs), el sistema

Muchos artículos y revisiones sistemáticas concluyen que

neuromuscular, los dientes, y la fonética. La mayoría de

la alteración OVD es un procedimiento común y seguro

estos estudios concluyeron que los efectos sobre las

una vez que el médico entiende y respeta algunas

estructuras antes mencionadas fueron bien aceptados una

variables individuales. Abduo 6 llegó a la conclusión de que, vez que la nueva posición 3D se mantiene desde sana, cuando se indique, un aumento permanente de la OVD de

adaptados, y ATM estables; Una vez que los contactos

hasta 5 mm es un procedimiento seguro y predecible sin

interoclusales son bilateral y simultánea y los dientes

consecuencias perjudiciales, y que los signos y síntomas

están recibiendo cargas axiales (Fig 3); y una vez que la

asociados son auto-limitante, con una tendencia a

posición de los dientes anteriores permite fonética

resolver el plazo de 2 semanas. Moreno-Hay y Okeson 7

adecuados y un camino de cierre en la nueva posición 3D (Fig 4).

declarado que el sistema estomatognático tiene la capacidad de adaptarse rápidamente cambios en la OVD a moderada. En algunos pacientes, pueden aparecer síntomas transitorios leves, pero en su mayoría son

¿Cómo se determina la magnitud de la alteración?

autolimitados y sin mayores consecuencias. Estos autores no encontraron indicios de que la alteración permanente

Un aspecto a menudo se pasa por alto en la literatura es la

OVD produce temporomandibular larga duración

diferenciación de alteración OVD en pacientes desdentados y dentados. Cuando

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Fig 5 La rehabilitación de

Zona neutral

pacientes desdentados va más allá de la determinación de un OVD conveniente. Los resultados estéticos y funcionales dependen del reposicionamiento de la musculatura oral y la lengua, de acuerdo con la zona neutral. 47

Fig 6 Cálculo de la alteración de las relaciones oclusales verticales y horizontales en la planificación de cambio OVD. 48

CR Posterior 1 mm

Overbite 2 mm

overjet 1,3 mm

Incisal pin 3 mm

el tratamiento de pacientes desdentados hay menos puntos

OVD en pacientes dentados. La relación de los dientes

de referencia clínicos porque los elementos dentales no

anteriores cambia significativamente con el aumento de la

están presentes, y, normalmente, hay una deformación o

OVD. Dependiendo de tipo morfológico facial del paciente,

pérdida de estructuras de soporte. En estos casos, la

en promedio, para cada 1 mm que el OVD se aumenta

observación de la armonía facial y reposicionamiento

verticalmente en los segundos molares, la sobremordida

muscular, mientras se trabaja con rodetes de cera es

disminuye aproximadamente 2 mm, y el resalte aumenta

esencial. Por lo tanto, con los pacientes desdentados hay

alrededor de 1,3 mm en los incisivos. Para este ejemplo de 1

una mayor flexibilidad para el establecimiento de los dientes,

mm de cambio, el pasador incisal del articulador utilizado en

ya que la disposición de la fi arti dientes ciales se pueden

el experimento aumentó verticalmente por 3 mm. Esto se

ajustar en tres dimensiones en la base, mejora o corrección

denomina una relación 1: 3: 2 48 ( Fig 6).

de las relaciones anteriores y posteriores (figura 5). En este escenario, no sólo es la OVD siendo aumentado, pero también arti fi dientes ciales están siendo colocado de

Dependiendo del ángulo clasi fi cación del paciente, el

nuevo, junto con las mejillas y los labios en la dirección

aumento de la OVD puede mejorar o empeorar la relación

horizontal y vertical, de acuerdo con las necesidades

del arco. Por lo tanto, existe una restricción importante a un

estéticas y funcionales individuales del paciente y dentro de

aumento significativo OVD fi, ya que la superficie lingual de

los límites de la zona neutral . 47

los dientes anteriores puede llegar a ser demasiado gruesa para proporcionar contactos anteriores adecuadas y contornos lógicas fisio. Por ejemplo, de acuerdo con esta regla, 48 si el objetivo es aumentar la OVD en 6 mm en el pin

Sin embargo, hay varias limitaciones que deben

incisal

tenerse en cuenta en la gestión de la

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

0

1 mm

2 mm

3 mm

4 mm

Fig 7 Linguales modificaciones anatómicas de acuerdo con el aumento de OVD. Si hay una necesidad de forma significativa generando aumentan la OVD, la morfología lingual puede llegar a ser voluminosos y crear comodidad y cuestiones fonéticas. También es posible agregar longitud a los incisivos inferiores para obtener contactos anteriores con el nuevo OVD, pero la estética debe analizarse cuidadosamente ya que los pacientes de edad avanzada por lo general han sufrido la pérdida de apoyo del labio y tienen suficiente pantalla diente mandibular anterior.

para los pacientes de Clase I de Angle, la superficie lingual

¿Cómo se puede realizar el cambio

de los dientes anteriores sería de aproximadamente 4 mm

clínicamente?

más grueso en la dirección vertical, resultando en problemas bable pro de la estética, la función, la comodidad, y el habla

No hay una receta única o panacea que ofrece una

(figura 7). Si los pacientes son de clase II, la situación se

posición ideal e inmutable para OVD modi fi cación.

vuelve aún más grave, lo que hace casi imposible

Utilizando los conceptos y parámetros descritos en este

proporcionar contactos adecuados y estables en los dientes

artículo, los autores proponen un sistema clínico que

anteriores debido a la rotación de la mandíbula también

proporciona la capacidad de adaptación, la comodidad y la

aumenta el resalte. Por otra parte, sería de gran ayuda para

estabilidad en relación con los principios biológicos,

la compensación de los pacientes de clase III con el fin de

biomecánicos, funcionales y estéticos en los casos

descruzar la mordida anterior. En opinión de los autores,

restaurados. 49 La secuencia propuesta debe tener en cuenta los factores y pasos que se indican a continuación.

la 'compensación protésico' se debe utilizar como último recurso porque hay compromisos asociados con cada compensación (Fig 8). Siempre que

El montaje de los moldes en el articulador

se indica, se debe proponer un tratamiento de ortodoncia gnathic y orto.

Después de un examen clínico completo, los modelos de estudio pueden ser montados en el articulador utilizando el

Dependiendo de los objetivos del tratamiento, el

Analizador de Kois dentofacial 50

médico debe determinar la OVD que satisface estética del

o un arco facial, o siguiendo las directrices de diseño de

paciente, biomecánico, y las necesidades funcionales con

sonrisa. 51,52 Cada vez que los moldes están siendo montados

un método mínimamente invasivo. Cuanto menor sea el

en el articulador para los casos complejos, es fundamental

cambio en la OVD, menor es la necesidad de una

para tomar el registro intermaxilar en una posición de

respuesta adaptativa del sistema estomatognático. 47

referencia reproducible clínica tales como la relación céntrica o postura centrada adaptado. 47 En el

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clase I

clase II

Clase III

Fig 8 El aumento de la OVD puede mejorar o empeorar la relación del arco, en función del ángulo clasi fi cación del paciente.

opinión de los autores, el uso de un dispositivo de

y la pantalla apropiada, con los labios tanto en reposo como

oclusión anterior, tales como el Kois deprogrammer 53 puede durante sonrisa (figura 11). borrar efectivamente engramas del paciente previa y permitir que los músculos elevadores para asentar los

Evaluación de la posición de los dientes mandibulares

cóndilos apropiada, proporcionando un tope anterior fiable

borde incisal 3D en relación con la cara y los labios

y estable que también facilita el registro con materiales adecuados o con el escáner intraoral. El Kois desprogramador se puede hacer con resina acrílica en el

El incisal y oclusal plano mandibular debe entonces ser

laboratorio dental o puede ser fabricado digitalmente a

tratada en relación con la cara, así como las necesidades

partir de bloques fresadas de polimetilmetacrilato (PMMA)

funcionales para ser dictados por la posición deseada de los

o impreso con una impresora 3D (Figs 9 y 10).

dientes superiores. Todas las modificaciones requeridas deben ser incorporados en el plan de tratamiento.

Evaluación de los dientes maxilares posición del borde

La integración de la función en la estética

incisal 3D en relación con la cara y los labios El proceso que se describirá es la clave y se puede ejecutar manualmente o digitalmente con los dientes escaneados o Este concepto ha sido utilizado por más de 100 años para la

modelos en el articulador virtual con software de diseño. En

fabricación de prótesis, pero fue revisada por la lanza 54 para

los modelos de estudio, inicialmente sólo las caras bucales

planificar el tratamiento para pacientes dentados. Aunque hay

de los dientes maxilares son encerados-up después de las

ciertos parámetros a tener en cuenta para el diseño de la

necesidades del paciente y las consideraciones del dentista

sonrisa, 55-57 este paso es sensible a la técnica y en su mayoría

en relación con la morfología del diente y la alineación plano

se refiere a la capacidad del dentista para tridimensionalmente

oclusal de acuerdo con la cara del paciente. 51,52 Para aditivos

posicionar los bordes incisales de los dientes anteriores para

casos, antes de ir al siguiente paso, se recomienda

proporcionar apoyo labio

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Fig 9 El Kois desprogramador proporcionar una posición fiable y estable para registrar la relación céntrica o postura centrada adaptado.

Fig 10 El Kois digitales desprogramador fresadas a partir de un bloque de polimetacrilato de metilo (PMMA Ceramill; Amann Girrbach).

Fig 11 Facialmente impulsado la planificación del tratamiento, 49,54 orientada por el diseño de la sonrisa digital. 51,52

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para hacer una clínica maqueta de esta bucal encerado mediante el uso de un índice de silicona o matriz de etilo. La posición, forma, y ​la armonía de los bordes incisales y la alineación plano oclusal maxilar son evaluados por el dentista y el paciente. Si es necesario realizar correcciones, que mejor se llevaría a cabo en este momento porque cualquier alteración sería influir en la OVD requerida y las próximas decisiones necesarias para completar el encerado (figuras 12, 13 y 14).

Fig 12 análisis del modelo inicial con modelos montados en relación céntrica en el restaurador OVD.

Una vez que el alargamiento borde incisal ha sido clínicamente probado, ajustado y aprobado, la decisión final acerca de la necesidad y la cantidad de cambio OVD se puede hacer. Con los modelos montados en el análogo o articulador digital, lo que necesita ser analizado es cómo la oclusión será reorganizada de acuerdo con la nueva posición de los bordes incisales. Si la cantidad de la prolongación de los bordes incisales es tal que la nueva posición de los dientes no interfiere

Fig 13 El diseño de la posición 3D del plano de los bordes incisales y oclusal de acuerdo con la cara del paciente, necesidades y deseos. 49-52

con la trayectoria funcional, entonces se requiere ningún cambio en la OVD por razones funcionales (Fig 15). Sin embargo, cuando los bordes incisivos maxilares son signi cativamente fi alargadas que pueden interferir con el sobre de la función, y es de suma importancia para evaluar si es más adecuado para abrir el OVD o para realinear ortodoncia,

Fig 14 Evaluar y diseñar el plano oclusal mandibular según la cara y el plano oclusal maxilar.

Cuando los bordes incisales se alargaron, el contorno lingual de los dientes anteriores superiores también debe ser modi fi a fin de no aumentar la pendiente de las vías funcionales o restringir el sobre de la función. 58 El ángulo de las vías funcionales está relacionado con el par de torsión sobre los pilares y las fuerzas de cizallamiento sobre el material de restauración. 59,60

No hay parámetros exactos de este proceso de fi ne-tuning, pero en opinión de los autores el aumento OVD

Fig 15 La influencia de alargamiento borde incisal en el sobre de la función. Si la posición de los bordes

está directamente relacionada con la cantidad de

incisales interfiere con los movimientos de la mandíbula, el riesgo de problemas funcionales o estructurales

alargamiento borde incisal, basado en la geometría del

aumenta.

movimiento de apertura (Fig 16). El objetivo es proporcionar suave y

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

a través de adhesivos maquetas o provisionales. El médico debe ser con dent fi que todos estos cationes modificadores proporcionan función adecuada masticatoria, fonética, y el 2 mm

1 mm

confort antes de tomar medidas irreversibles tales como la preparación del diente (figura 18). Después de que todos los parámetros mencionados anteriormente se han probado y

(Adular)

aprobado, el tratamiento puede ser fi nalizado (Figs 19 a 21).

Fig 16 La interrelación entre el alargamiento borde incisal y las vías de func cionales. Para reducir al mínimo los riesgos, el objetivo es proporcionar angulación mínimo para evitar la restricción de los movimientos mandibulares y la presencia de interferencias posteriores durante los movimientos funcionales.

Conclusión El OVD terapéuticamente diseñado no debe ser

vías adecuadas de acuerdo con la sobremordida y el resalte del

considerado un punto de referencia inmutable, sino más

paciente, evitando interferencias posteriores durante los

bien una dimensión dinámica dentro de una zona de

movimientos funcionales.

tolerancia fisiológica. De acuerdo con la literatura y la experiencia clínica de los autores, que, básicamente, se

Posterior diseño plano oclusal

debe considerar un parámetro flexible que puede ser modi fi cado para cumplir con los objetivos clínicos establecidos

Una vez que se determinan las relaciones anteriores, la

por el dentista y el paciente.

cera plano de los dientes posteriores puede ser fi nalizado. Anteroposterior y curvas laterolateral deben ser

Una demanda clínica debe ser confirmado antes de

incorporados en el plano oclusal para mejorar la dinámica

que se cambió la OVD. Para ser predecible y

funcional, con fuerzas laterales mínimos en todos los

proporcionar un resultado de bajo riesgo, la alteración

movimientos de excursión y incursive (figura 17).

de la OVD sea el mínimo necesario armonizar la estética dentofacial, proporcionar espacio para las restauraciones previstas, y mejorar las relaciones

recomendaciones

oclusales. alteraciones dimensión vertical no deben proporcionar a largo plazo estética perjudicial,

Se recomienda que todas estas alteraciones a la OVD,

implicaciones funcionales, biomecánicos o biológicos,

la posición de los bordes incisales y planos oclusales

siempre que los componentes horizontales de

ser probados de manera definitiva fi reversible y de

rehabilitaciones tales como

como

Fig 17 diseño digital final de las restauraciones y los planos oclusales.

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Fig 18 Analógicas y digitales protocolos para analizar la estética y las implicaciones funcionales de alteración OVD; los mismos principios biológicos, sino un trabajo diferente fluye todo lo cual lleva a un resultado óptimo.

Fig 19 adhesivo sin preparación muele provisionales de PMMA para probar el nuevo diseño estético y funcional (Vipi Bloquear Trilux; Vipi Produtos Odontológicos).

Fig 20 Resultado final después de chapas de porcelana, onlays, y la cementación de la corona y de equilibrado (IPS Empress CAD Multi bloques; Ivoclar Vivadent).

La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 14 | Número 2 | Verano 2019 |

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Fig 21 última sonrisa con la posición correcta borde incisal, planos oclusales y OVD armoniosa.

equilibraron y se respeten las relaciones de los dientes

relación mandibular en última instancia, influir en la

anteriores y maxilomandibulares estables.

necesidad y la cantidad de alteración OVD. parámetros subjetivos tales como la armonía facial, la resonancia

parámetros objetivos y subjetivos deben incorporarse de forma racional para reducir al mínimo el margen de

del habla, y la comodidad también deben ser abordados y aprobados por el paciente.

error. parámetros objetivos están definidos por la necesidad de proporcionar un espesor adecuado para el material de restauración seleccionado y establecer relaciones incisal y

Descargo de responsabilidad

oclusal favorables. La posición 3D de los bordes incisales en el maxilofaciales apropiado

Los autores informan no hay con fl ictos de interés y sin el apoyo fi nanciero para este estudio.

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