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• Daniel Lévano Alzamora

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Dimension Vertical Índice Introducción……………………………………………………………...pág. 3 Objetivos…………………………………………………………………pág. 5 Definición Dimensión vertical. …………………………….…………..pág.6 Dimensiones verticales de importancia clínica………………………pág.7 Métodos para el registro de dimensión vertical…………...…………pág.12 Causas de la modificación de la dimensión vertical…………………pág.22 Recuperación de la dimensión vertical…………………………..……pág. 27 Conclusiones…………………………………………………………..…pág.30 Bibliografía……………………………………………………………..…pág. 31 Introducción En Odontología no se puede hablar del Dimensión Vertical sin antes comentar algo de Relaciones Cráneomandibulares (RCM). Esta última corresponde a la relación que se establece entre ambos maxilares, en los 3 sentidos del espacio, tanto en céntrica como en excéntrica. El objetivo del registro cráneo mandibular es trasladar las relaciones que tiene el paciente al articulador. Existen relaciones en los 3 planos del espacio: frontal, sagital y vertical. En este informe trataremos las relaciones verticales. Una definición simple de Dimensión vertical es: “concepto clínico por medio del cual se indica la longitud del segmento inferior de la cara o tercio inferior del rostro”. Se mide por dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, coincidentes con la línea media, uno en el maxilar superior (subnasal o nasal) y otro en la mandíbula (mentoniano). El manejo clínico de la Dimensión Vertical (DV) es de suma importancia en las rehabilitaciones orales que realizamos y que depende de la consideración de diferentes elementos y mecanismos la regulan, por lo que determinarla es un procedimiento fundamental en un paciente desdentado parcial y total. Ideal es pensar en una metodología clara que nos permita dominar de forma precisa la DV, sin crear modificaciones que resulten perjudiciales al final del tratamiento. Existen situaciones clínicas en las que no debemos alterar la DV del paciente, y en otros casos donde sí es factible o necesario cambiarla o restaurarla. La DV se establece cuando aparecen los primeros molares temporales, alrededor de los16 meses de edad, y luego durante el crecimiento, mediante la aparición de las fuerzas de contracción muscular como resultado de la erupción fisiológica de los dientes. Sin embargo, este equilibrio puede ser perturbado por varios factores, como lo son el crecimiento muscular, la migración de sus inserciones, las variaciones de la función neuromuscular, los problemas funcionales (ej. respiración bucal), así como los problemas morfológicos o aquellos creados tan temprano como la etapa embrionaria. Las modificaciones de la DV generan diferentes efectos. Por ejemplo, una disminución de la DV podría desencadenar una compresión del espacio retrodiscal, rico en terminaciones nerviosas, desencadenándose un proceso doloroso de protección. También podría causar queilitis angular, afectando la armonía facial. Por otra parte, el aumento de la DV puede causar dolor, tensión de los músculos faciales, dificultad en el habla y en la acción masticatoria. Según la literatura, podemos clasificar la DV en 4 tipos: -Dimensión Vertical Oclusal -Dimensión Vertical Postural o de Reposo -Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular o de Menor actividad electromiográfica -Dimensión vertical Óptima A continuación abordaremos en mayor profundidad este tema de gran importancia para todas las áreas de la odontología, en especial para el tratamiento protésico del desdentado total, donde se ha perdido la relación de contacto entre maxilar y mandíbula, es decir, el paciente ha perdido su oclusión. Objetivos

* Definir dimensión vertical. * Clasificar los tipos de dimensión vertical. * Explicar los métodos de medición de dimensión vertical. * Dar a conocer causas y consecuencias de la modificación de la dimensión vertical. * Exponer formas para recuperar la dimensión vertical. Definición de Dimensión Vertical: El término Dimensión Vertical corresponde a un concepto clínico por medio del cual se indica la longitud del segmento inferior de la cara o del tercio inferior del rostro. También se le denomina dimensión vertical al espacio intermaxilar de un individuo en el plano frontal. El mismo término ha sido definido, desde el punto de vista protésico, como aquella medición de la altura facial anterior, tomada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, coincidentes con la línea media, uno fijo en el maxilar superior (subnasal o nasal) y otro móvil en la mandíbula (mentoniano). Existen varias dimensiones verticales de importancia clínica, las cuales serán explicadas en el próximo apartado. Nombre | Sigla | Dimensión Vertical Oclusal | DVO | Dimensión vertical Postural o de Reposo | DVP o DVR | Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular | DVRPN o DVRNM | Dimensión Vertical Óptima | DVOP | Dimensiones Verticales de Importancia Clínica: Según la literatura, podemos clasificar la DV en 4: 1. Dimensión vertical Oclusal (DVO): * Corresponde a la longitud de la mitad inferior de la cara o del tercio inferior del rostro cuando la mandíbula está en MIC, es decir, en máximo engranaje o máximo número de puntos de contacto entre dientes mandíbulares y maxilares. * La DVO es también llamada dimensión vertical activa. Esta denominación “activa” se debe a que la contracción de todos los músculos elevadores durante esta posición harán que los dientes se mantengan en oclusión; es decir, que el punto vertical en el que tiene lugar el contacto oclusal está directamente relacionado con la longitud repetitiva de contracción de estos músculos. * La DVO en principio es una relación estática e inicialmente determinada por la interacción de factores como el potencial de crecimiento (genéticamente establecido) de los tejidos cráneofaciales, factores ambientales y la dinámica de la función neuromuscular que ocurre durante el crecimiento. * La evaluación de la DVO se pueden dividir en tres clases, de acuerdo con la clasificación de Matsumoto: * Clase I: La DVO se mantiene por los contactos dentarios. Esta situación se extiende desde los arcos dentales completos hasta la situación más extrema en la que sólo dos dientes antagonistas contactan. * Clase II: a pesar de la presencia de dientes en los maxilares, ninguno de ellos contacta, la DV no se puede mantener porque no existen contacto entre ambas arcadas. * Clase III: donde no hay relación oclusal, ya que uno de los dos arcos es totalmente desdentado. * Cabe recalcar que el desgaste de los dientes naturales, reflejado en la disminución de la corona clínica dentaria, es en parte compensado por el proceso de erupción fisiológica dentario, aumentando la DVO perdida. Figura Nº1 2. Dimensión Vertical Postural (DVP): * La dimensión vertical postural hace referencia a la posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior cuando la mandíbula se encuentra en una posición postural o de reposo clínico (PPM). Esta última se puede definir como aquella relación que adopta la mandíbula con respecto al cráneo cuando un individuo se mantiene en una posición erguida, estando de pie o sentado, en un estado de quietud o pasividad, entendiéndose por tal un ritmo respiratorio lento, con tranquilidad emocional y física relativas. * Las posiciones posturales del cuerpo no son solo el resultado de una longitud óptima de los músculos posturales y de los reflejos miotáticos o antigravitatorios; tales posiciones y funciones musculares están completamente interrelacionadas. Otra teoría dice que PPM se mantiene mediante propiedades elásticas de los músculos masticatorios y tejidos adjuntos. Actualmente ya existe un consenso entre los diversos investigadores de usar el término de posición postural mandibular en vez de posición de reposo mandibular, ya que durante esta posición siempre existe actividad electromiografica tónica de los músculos mandibulares que ayudan a contrarrestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mandíbula. * La PPM varía de una persona a otra, así como varía en el tiempo. * Existen diferentes métodos tras los cuales logramos obtener la PPM, los que se detallarán más adelante. * Sea cual sea el método por el cual se obtenga la PPM, existen ciertos requisitos que debe cumplir el paciente

para obtenerla: * Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Frankfort paralelo al suelo. La cabeza no debe apoyarse en ningún lado. * El paciente se encontrará relajado, de pie o sentado cómodamente. * Los dientes no deben estar en oclusión. * Los labios estarán en contacto, pero libres de tensión en un equilibrio muscular facial. La diferencia entre la DVP y DVO está representada intraoralmente por el espacio de inoclusión fisiológico (EIF), es un cálculo matemático que corresponde a la separación existente entre los dientes naturales, rodetes de oclusión o dientes artificiales, cuando la mandíbula se mantiene en estado de reposo fisiológico (PPM): DVP-DVO=EIF Según diferentes autores, el EIF oscila entre 1 a 3 mm de separación intermaxilar, aceptándose valores desde 0,5 a 4mm, por lo que no es una medida tan rígido ya que hay muchos factores que determinan que sea distinto entre los pacientes. ¿Cómo se determina la DVO cuando el paciente no tiene dientes? Se le debe crear una DVO. Afortunadamente podemos calcular su DVP. Para lograrla se debe hacer el proceso inverso de la fórmula, midiendo DVP-EIF=DVO con un EIF arbitrariamente calculado. Figura Nº 2 3. Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular (DVRPN o DVRNM): * La dimensión vertical de reposo neuromuscular es una nueva DV de importancia clínica y funcional, y que corresponde cercanamente con la verdadera longitud de reposo de los músculos elevadores mandibulares, en la que se registra una mínima actividad electromiografíca tónica de los mismos. Figura Nº 3 4. Dimensión Vertical Óptima (DVOP): * Corresponde a la separación intermaxilar en la cual se registra la mayor fuerza masticatoria. * Es diferente dependiendo de las características cráneo-faciales. Métodos de registro de Dimensión Vertical: L a medición de la dimensión vertical es un procedimiento importante dentro del diagnóstico y tratamiento de un paciente edéntulo parcial o totalmente. Existen varios métodos para medir la DV pero ninguno de ellos es 100% confiable por lo tanto siempre se utiliza más de 1 método para determinar la DV. La mayor parte de los métodos que se utilizan se realizan en la PPM, en esta posición se determina la DVR para poder llegar así a la DVO, teniendo el EIF, que si no es determinable se le da un valor arbitrario (2-3mm). Entre los numerosos medios que se utilizan para medir la DVO se incluyen los siguientes: 1. Registros pre-extracción. 2. Medidas faciales. 3. Técnicas radiográficas. 4. Electromiograficas. 5. Presión masticatoria máxima. 6. Relajación muscular. 7. Test fonéticos. 8. Movimientos de deglución. 9. Paralelismo de los rebordes. 10. Sensación de contacto. 11. Aspecto facial, etc. Analizando el concepto básico de casa uno de estos procedimientos, se observa que hay cuatro aspectos que podrían diferenciarlos, no del carácter sino para facilitar el estudio y comprensión de ellos: a. Rasgos anatómicos. b. Técnicas radiográficas. c. Fenómenos fisiológicos. d. Actos funcionales. a. Rasgos anatómicos: Todos aquellos métodos que determinan la dimensión vertical facial confiriendo máxima importancia a la fisonomía del paciente, incluyendo entre éstos los registros pre-extracción. Registros pre extracción:

* Faciales: * Fotografías de frente y de perfil. * Copia de los tercios bajos de la cara (mascarillas de acrílico). * Copia del perfil (En alambre o cartón). * Radiografías cefalométricas. * Orales: * Modelos de oclusión (cuando existe una relación de contacto normal) * Medidas entre puntos tatuados. - Test fonético (Silverman). Los Registros Pre-Extracción, permiten establecer la oclusión del paciente antes de la extracción de las piezas dentarias y así determinar la Dimensión Vertical. Se pueden clasificar en registros faciales y orales. Medidas faciales Las Mediciones Faciales, se basan en la creencia que la DVO inicial es similar a una o más dimensiones específicas, incluyendo a las “proporciones divinas” dadas por Leonardo Da Vinci. Koka, asegura que estos métodos pueden no ser apropiados para su uso en pacientes mayores, ya que estos últimos se relacionan con características estéticas y funcionales distintas, como por ejemplo la prevalencia de la calvicie. La Dimensión Vertical oclusal original es a menudo similar a las siguientes dimensiones: * La distancia horizontal entre las pupilas. * La distancia vertical entre el ángulo externo del ojo o de la pupila a la comisura. * La distancia vertical desde la ceja al ala de la nariz. * La longitud vertical de la nariz en la línea media (del subnasal a glabela). * La distancia a partir de una esquina de los labios a la otra (comisura a comisura), siguiendo la curvatura de la boca (más a menudo en caucásicos). * La distancia de la línea de la ceja a la línea del pelo (en las mujeres) (Da Vinci). * La distancia de la esquina externa de un ojo (ángulo externo del ojo) a la esquina interna (ángulo interno del ojo) del otro ojo (Da Vinci). * La altura vertical de la oreja (Da Vinci). * La distancia entre la extremidad del pulgar y la extremidad del índice cuando los dedos se presionan juntos (Da Vinci), dos veces la longitud de un ojo, dos veces la distancia entre los ángulos internos de ambos ojos y la distancia entre el ángulo externo del ojo y la oreja (Da Vinci). Para tomar las medidas faciales existen dos métodos: * Método de Kollman, basado en la teoría proporcional de los tercios de la cara: * Desde la punta del mentón a la parte inferior de la nariz * Desde la parte inferior de la nariz hasta el nasion * Desde el nasion hasta donde comienza el cuero cabelludo. * Método de Willis (pupila – queilio; subnasio – gnatio ), el Índice de Willis, corresponde a controles métricos para determinar la Dimensión Vertical, y se basa en una armonía de medidas de distintos segmentos faciales. Se lleva a cabo con cualquier instrumento que permita una medición lineal, como por ejemplo, el Compás de Willis (creado para estos fines). El autor establece que: * La distancia en el plano vertical medida desde la glabela hasta la base de la nariz (subnasal) menos 2 a 3 mm. debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz a la base del mentón, con los rodetes de oclusión. * Otra armonía métrica factible de usar que indica el método de Willis es que la distancia en el plano vertical desde la línea b (centro de la pupila) al borde libre del labio superior, menos 2 ó 3 mm. debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz al borde libre del mentón, siempre con los rodetes de oclusión. Las medidas faciales fueron métodos que marcaron una etapa en el avance de los procedimientos para determinar la altura de la cara. Sin embargo, por el hecho de estar basados en mediciones sobre tejidos blandos, eran susceptibles de grandes fluctuaciones y esto fue causa suficiente para ponerlos en duda al ser aplicados como métodos preferenciales en la determinación de la dimensión vertical. b. Técnicas radiográficas: El concepto de que la posición céntrica del cóndilo en la fosa glenoidea tiene un valor significativo en la altura de la cara, ha servido de base para numerosas técnicas radiográficas utilizadas en la investigación de la dimensión vertical; sin embargo se reconoce que todavía no se tiene una absoluta seguridad

como para ser aplicadas clínicamente, dado a que su empleo podría conducir a un falso registro de la DVO. c. Fenómenos fisiológicos: Las electromiografías que registran la descarga potencial eléctrica durante los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula y posición fisiológica de reposo, son métodos que por el momento se han estado empleando en la investigación de la dimensión vertical facial; sin llegar todavía a emplearse como un procedimiento clínico. Cuando estos métodos sean simplificados y perfeccionados, las electromiografías llegaran a ser potentes recursos clínicos y ayudaran a esclarecer el momento en que termina la tensión de los músculos masticadores y cuando comienza el reposo absoluto. d. Actos funcionales: No hay prueba científica que muestre seguridad en ninguno de los métodos empleados para medir la dimensión vertical facial, se ha estimado conveniente, recurrir a una sistema que utilice una combinación seriada de los medios más efectivos, con el objeto de ir comprobando el resultado, de uno y otro, hasta lograr una dimensión vertical correcta. Los métodos que más se han asimilado a esta disciplina son los basados en la ejecución de actos funcionales previamente coordinados: * Mantener al paciente en un estado de reposo bajo un ritmo respiratorio descansado y emocionalmente relajado (etapa pre registro). * Utilizar test fonéticos con las letras S - C – M, para observar el espacio libre interoclusal. * Información del propio paciente sobre la sensación de comodidad al ocluir firmemente con los rodetes, momento en el cual debe haber dinámica máxima de la musculatura que mantiene la mandíbula retruída. * Apreciación de la estética. Factor que probablemente es uno de los más importantes; pero su valor es relativo al juicio artístico del operador. Test fonéticos. El Método Fonético, consiste en evaluar la distancia interoclusal entre ambas placas de relación mientras el paciente pronuncia determinados fonemas. La distancia interoclusal viene medida con este método de un modo dinámico. Esta teoría se basa en la suposición de que los fonemas utilizados en este método, están en relación directa con el espacio interoclusal, posición del plano oclusal y posición de la lengua durante la fono articulación. Los test fonéticos son unas de las primeras pruebas de rutina más útiles en la búsqueda de la dimensión vertical oclusal en casos normales. Están basados en la teoría que: la actividad muscular desarrollada al emitir ciertos sonidos fonéticos, durante el acto de hablar, gobierna la posición y movimientos mandibulares manteniendo una estabilidad determinada. Letras M: Experimentalmente, se ha revelado que el sonido fonético prolongado de la letra “M” (Mmmmm …. ), mantiene una constante de separación de los maxilares que corresponde aproximadamente al espacio introclusal de reposo en desdentados completos. Tests similares se han hecho en dentados naturales y se ha encontrado el mismo valor. En la dinámica de este sonido, los labios permanecen cerrados, la mandíbula se mantiene retraída haciendo un movimiento de apertura y cierre sin el más absoluto movimiento de protrusión, y la lengua descansa en el piso de boca creando un espacio de Donders que sirve de caja de resonancia. * Espacio de Donders: espacio virtual que se genera en relación con el paladar duro por detrás del sello labial y hasta el sello entre el dorso de la lengua y el paladar blando; este espacio genera una presión negativa capaz de generar una fuerza de hasta 300 gr, es como una ventosa. Letra S o C: En el corte parasagital, se puede observar el fenómeno que sucede cuando se hace el test fonético empleando la letra S o C. Los labios ligeramente dados vuelta se separan, la mandíbula desciende y se adelanta manteniendo los dientes separados casi vis a vis, y la lengua descansa en la zona retroincisiva y partes laterales del paladar. Cuando la oclusión es normal, la separación de los dientes en el momento de emitir el sonido S es de 1 mm como mínimo. Emplear este test como medio para ayudar a buscar el espacio libre interoclusal de reposo, en pacientes desdentados, exige ciertos conocimientos y requisitos especiales: * Los rodetes de oclusión no solo deben tener una estabilidad efectiva en los modelos, sino principalmente en boca * Un modelado funcional que permita el libre juego de los labios y lengua en la emisión del sonido. La separación que dejan los rodetes en la zona anterior, al pronunciar la letra S o C, tiene un valor equivalente en la zona posterior y este es el que corresponde aproximadamente al espacio libre de inoclusión de reposo. Estudios hechos en este aspecto han establecido los siguientes valores: Test fonético ____ Espacio libre interoclusal.

1mm ____ 3 a 4 mm 2 mm ____ 5 a 6 mm 3 mm ____ 7 a 9 mm Si al pronunciar la letra S, el paciente emite un silbido agudo, esto es signo de una dimensión vertical oclusal aumentada. Por el contrario, si la dimensión vertical esta disminuida, se produce un ruido provocado por el contacto de los dientes al pronunciar la letra S. En el caso de un paciente que tenga que rehabilitarse con prótesis fija en una dimensión vertical desfavorable, los métodos son los mismos para la realización de una prótesis parcial o una prótesis total removible, la diferencia para devolver la dimensión vertical en un paciente bajo trabamiento de prótesis fija, los elementos que ayudan son los que cambian, en prótesis parcial y total se ocupan rodetes de oclusión o placas de altura, en cambio para una rehabilitación con PFU o PFP, la mayoría de la veces se hace un encerado diagnóstico para probar la estabilidad del paciente y como quedaría con más o menos la dimensión vertical. Muchas veces cuando se devuelve muy rápido o de manera repentina la dimensión vertical, es necesario usas con anterioridad un plano de oclusión para que la articulación se estabilice y se vaya acostumbrando a la nueva dimensión vertical que se devolverá. Y posteriormente, después de usar un plano y realizar un encerado diagnóstico, confeccionar los provisorios y usarlos un tiempo más prolongado de lo normal para ver la reacción del paciente ante la devolución de la dimensión vertical Procedimiento clínico para determinar la dimensión vertical: Antes de iniciar el registro de la DV en un desdentado, es necesario que los rodetes de oclusión posean una buena estabilidad y retención, como asimismo ser cómodos para el paciente. El rodete de oclusión maxilar, que es de orientación fija, se establece de acuerdo con las normas de rutina: * Plano oclusal anterior paralelo a la línea bipupilar * De 1 a 1.5 mm por debajo del labio superior en reposo * El plano oclusal lateral paralelo al plano de Campers (del tragus al punto subnasal) El plano proyectado en estas condiciones no es el verdadero plano oclusal, se utiliza para hacer ordenación de dientes. El rodete de oclusión mandibular se planifica de acuerdo con el tipo de relación intermaxilar y en armonía con el rodete maxilar, estableciendo simultáneamente un paralelismo y ajuste, que proporcione en forma aproximada la dimensión vertical en estudio. Terminados estos preparativos se pasa al registro y comprobación sistemática de esta relación: a. Se marcan dos puntos en la línea media de la cara, uno esobre la apertura bucal (subnasal) y bajo la apertura bucal (mentón). El paciente debe estar cómodamente sentado, en posición de reposo bajo un ritmo respiratorio normal y relajado. Es conveniente también, darle en ese momento las instrucciones sobre el resto de las pruebas a las cuales será sometido y su finalidad. b. Se ubica la cabeza del paciente en posición recta, sin apoyar la cabeza en el sillón y con ambos rodetes de oclusión colocados en boca. Se le pide hacer movimientos de deglución y en seguida el test fonético con la letra M (con este test el paciente no debe acusar contacto de los rodetes, y de ser así se retiran de la boca para bajarlos), al termino del sonido M se mide la distancia entre los puntos previamente marcados en la cara. Esta operación se repite varias veces hasta encontrar un valor más o menos estable, valor que corresponde a la dimensión vertical de reposo. Los rodetes son importantísimos, se ha comprobado que la dimensión vertical de reposo puede disminuir hasta 2.5 mm en un desdentado total cuando se registra esta medida con las prótesis o rodetes de oclusión. c. El paciente vuelve a apoyar la cabeza en el sillón, siempre en posición derecha, pasando en seguida a calcular el espacio de inoclusión fisiológico y con ello establecer la dimensión vertical oclusal que corresponde al caso en tratamiento. Esto se puede lograr disminuyendo la altura de los rodetes de oclusión hasta encontrar la diferencia deseada con la dimensión vertical de reposo. Y luego aplicar el test fonético con la letra S o C. d. Finalmente, antes de aceptar una dimensión vertical oclusal es necesario evaluar el aspecto estético; además, la sensación de comodidad que revelara el propio paciente al ocluir, cuya interpretación, aunque sea basada en apreciaciones subjetivas, ayuda a eliminar las dudas y errores que puedan haber quedado en el acierto de este complicado proceso. Causas de la modificación de la DV: La oclusión dental y su altura facial, está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular. La relación entre las cúspides vestibulares de los dientes postero-inferiores y las cúspides linguales de los dientes postero-superiores, las cuales contactan con las fosas y rebordes marginales, mantienen la distancia entre los maxilares superior e inferior después de que el desarrollo del individuo ha terminado. Sabiendo que la DVO es la distancia entre el maxilar superior y el maxilar inferior cuando los dientes se encuentran en MIC, los mecanismos que alteren esta altura facial serán modificantes de la armonía oclusal por tanto

modificadores de la DV. Teniendo esto en cuenta, todo proceso que interrumpa esta relación modificará automáticamente la DV del paciente. Estas causas que llevan a modificaciones de la DV las podemos clasificar en dos grupos, según si aumentan o disminuyan la DV: 1.- Causas de disminución de la DV: Existen distintas situaciones que derivan en una disminución de la dimensión vertical: En el desdentado total se pierde o altera la DV debido a la ausencia obvia de piezas dentarias. Por otra parte, la reducción de la altura de la corona clínica dentaria por distintas causas como la atrición, abrasión, erosión o anfracción también llevan a una disminución de la DV. La pérdida de soporte dentario posterior debido a la ausencia, rotación o desplazamiento de dientes, las caries extensas que llevan a una pérdida de estructura dental o aquellos portadores de prótesis removible que con el paso del tiempo sufren una reabsorción ósea, pacientes con trastornos genéticos de crecimiento y desarrollo cráneo–facial y factores ambientales son otras causas de su disminución. En niños se puede disminuir por grandes pérdidas de los dientes debido a caries rampantes o traumatismos. Fig. 4 Paciente con desgaste notorio de la corona clínica de sus dientes Fig. 5 Paciente con caries extensas que alteran su DV Fig.6 Paciente desdentado total Fig.7 Paciente portador prótesis removible desgastada La disminución de la DV puede llevar al desarrollo de diferentes trastornos: 1.- Trastornos temporomandibulares: * Compresión condilar del espacio retrodiscal el que al estar muy inervado (y vascularizado) provoca sintomatología dolorosa. * Perforación del disco articular. * Osteoartritis temporomandibular. 2.- Hipercontactos de piezas anteriores por pérdida de soporte posterior. 3.- Vestibularización de piezas anteriores al actuar como stop oclusal en el cierre mandibular. 4.- Queilitis angular 5.- Disminución de la actividad EMG de los músculos elevadores de la mandíbula. 6.- Tendencia a la respiración bucal 7.- Otalgia 8.- Problemas estéticos: hundimiento de labios y profundización de surcos faciales 9.- Disfunción muscular y articular 2.- Causas de aumento de la DV: Generalmente se da de manera iatrogénica por una prótesis con una oclusión muy alta que obliga al paciente a tener una posición de semi-apertura y una separación permanente de las superficies articulares. También el uso de dispositivos como activadores esqueléticos, placas de ortodoncia, o férulas oclusales, los que producen la separación entre dientes antagonistas aumentando la DV del paciente, hecho que eventualmente generar problemas en el paciente si no se controla en el tiempo. Además existen causas de tipo obstructivo como son la hipertrofia de amígdalas y adenoides, rinitis alérgica, sinusitis, desvío del tabique nasal y malos hábitos que se dan sobretodo en niños como la succión digital. Fig. 8 Paciente portadores de prótesis removible con maloclusión Fig.9 Uso de dispositivos intraorales Fig. 10 Trastorno obstructivo en paciente pediátrico. (Respiración bucal). El aumento de la DV también produce trastornos para el paciente: 1.- En la función neuromuscular y propioceptiva, que se manifiesta en una variación de la actividad electromiográfica. 2.- Cambio significativo en la relación cráneo-cervical, curvatura y/o posición de la columna cuando ocurre un aumento temporal de la DV por el uso de aparatos intermaxilares, que además podrían producir otros efectos indeseados como la hipersalivación, exceso de tensión de músculos faciales e incomodidad al deglutir. 3.- Trastornos temporomandibulares. 4.- Problemas estéticos.

Recuperación de la dimensión vertical: Si bien la forma más común de pérdida de la dimensión vertical en los pacientes es por la pérdida de piezas dentarias, hay que tener en cuenta que no es la única, por lo que el tratamiento será diferente en casos donde la DV se ve alterada por la pérdida de soporte posterior, como también será distinto en aquellos pacientes que presentan una alteración de la DV por un aumento de la misma. La recuperación de la dimensión vertical puede darse en pacientes que necesiten un aumento de ella o su disminución: Pacientes que necesitan aumento de la DV: * Pacientes desdentados parciales: En este grupo se encuentran los pacientes desdentados parciales clase I y II de Kennedy que por pérdida de piezas dentarias se encuentran con una disminución de su DV. Estos presentan una referencia oclusiva inestable, por lo que es necesaria la fabricación de placas de relación o rodetes de cera sobre bases metálicas para poder establecer correctamente la DV, sin olvidar los parámetros estéticos de los rodetes en oclusión, para la posterior realización de una prótesis parcial con la correcta dimensión vertical. Fig. 11. Paciente desdentado parcial superior e inferior * Pacientes desdentados totales: Son pacientes que no presentan referencia oclusal, por lo que es necesario confeccionar placas de relación con las que se lleva la mandíbula a la posición miocéntrica, para la posterior realización de una prótesis total con una correcta dimensión vertical. La posición miocéntrica es una posición fisiológica, terapéutica, en los 3 sentidos de espacio, posición guiada y mantenida por la musculatura, con una relación vertical oclusal pre-determinada, con presencia de EIF, con los rodetes de oclusión en contacto suave y que supone cóndilos mandibulares en relación céntrica fisiológica. Fig. 12: Paciente desdentado total * Pacientes con pérdida de soporte posterior: Estos pacientes tienen una dimensión vertical disminuida por la pérdida de tejido dentario, ya sea por un bruxismo grave, caries extensas, hipoplasias severas, dentinogenesis imperfecta grave, etc. El tratamiento en estos casos va depender de la cantidad de tejido perdido y la calidad de este, buscando con ellos aumentar la DV. Desde lo más conservador a lo menos conservador de tejido dentario podemos como odontólogos realizar: 1. Incrustaciones 2. Coronas 3. Endodoncia e incrustación 4. Endodoncia y corona Fig. 13. Paciente con pérdida de la DV severa Pacientes que requieren una disminución en su DV: En este grupo se encuentran los pacientes que presentan prótesis que tienen una oclusión “alta”. En este caso, y dependiendo el estado de la prótesis, el tratamiento a realizar sería un ajuste oclusal de esta, que de no ser posible se debe realizar una nueva prótesis mediante la realización de placas de altura o bases con rodetes de cera previos, que permitirán determinar una correcta DV. Fig. 14 y 15. Placas de relación y modelos con prótesis superior y placa de relación inferior montados en el articulador Conclusiones: * El poder determinar una correcta DV para cada caso clínico, es uno de los procedimientos que cualquier odontólogo debería poder realizar. * Saber cómo tomar el registro de DV según sea la situación clínica del paciente, también debería ser conocimiento interiorizado de todo odontólogo. * Alteraciones de la DV producen diferentes problemas para el paciente, los que van desde las desarmonías estéticas hasta graves problemas funcionales de las ATMs e incluso el dolor temporomandibular.