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Dra. Lilia Cuevas

DIMENSION VERTICAL

•Concepto de dimensión vertical: oclusal y postural. •Relación entre neuromusculatura y dimensión vertical. •Determinación clínica de la dimensión vertical. •Mecanismos fisiológicos o patológicos que alteran la dimensión vertical.

Concepto clínico, por el cual se indica la altura del segmento inferior de la cara.

Definido como

Medición de la altura facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados

Maxilar superior( base de la nariz)

Mandíbula(Mentón)

Coincidentes con la línea media

•Medida vertical de la cara entre nasion y el mentón •Para Estudiar los tipos faciales se evalúan cuatro planos:

1. 2. 3. 4.

Plano supraorbitario Plano palatino Plano oclusal Plano mandibular

Altura Facial Inferior En la medida que los planos son más paralelos entre si, la altura facial es menor comparada con dichos planos divergentes hacia ventral.

Se puede entender a esta medida como una dimensión vertical facial y definirla como una medida precisa, mucho más exacta que la proporción facial que está esqueletalmente determinada y que se puede medir a través de una cefalometría.

DIMENSION VERTICAL

• Unidad de observación anatómico cráneo mandibular y entre las dos arcadas. •Es una relación cráneo mandibular.

También descrito como, “sobremordida mandibular” “elevar la mordida” (aumento de la altura de los dientes en las restauraciones)

Alterada :

Por un desgaste excesivo e intrusión de los dientes posteriores

O una sobremordida traumática

En la actualidad, no existe ninguna prueba que pueda evidenciar la pérdida de la dimensión vertical.

Los aspectos neuroemocionales que afectan al espacio interoclusal y a la dimensión vertical involucran procesos complejos.

No es posible determinar con seguridad científica que una agresión por bruxismo cause intrusión de los dientes y se haya compensado por la extrusión de los dientes posteriores

“ Wheeler´s Dental Anatomy, Physiology, and Oclussion”, Stanley J. Nelson, Major M. Ash Jr. 2010.

Incluso , pequeñas intrusiones o la pérdida de puntos de contención en los dientes posteriores pueden originar respuestas reflejas por aparición de contactos prematuros en los dientes anteriores

En disfunción temporomandibular, no se puede asegurar que la corrección de una presunta pérdida de dimensión vertical corrija dicha disfunción .

Dimensión vertical

DIMENSION VERTICAL OCLUSAL

DIMENSION VERTICAL POSTURAL

DIMENSION VERTICAL OCLUSAL

- Componente vertical entre la posición intercuspídea y la oclusión céntrica.

Desgaste dental grave, secundario a bruxismo, donde se compromete las actividades funcionales del sistema masticatorio

Dimensión vertical postural Altura facial con la madíbula en su posición postural habitual.

POSICION POSTURAL MANDIBULAR

Relación del maxilar inferior con respecto al maxilar superior cuando el sujeto está en posición ortostática con la mirada hacia el horizonte.

Posición mandibular básica

Donde parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales.

-Cabeza y cuello en posicion de reposo (separación de 8 a 10mm) se produce mínima EMG -Posicion de equilibrio neuromuscular (tonus muscular), de los elevadores y depresores -inoclusión fisiológica (1 A 4 mm)

Dimensión vertical postural

Dimensión vertical Postural

__

Dimensión Vertical Oclusal

PROMEDIA LOS 2 mm

=

Espacio de Inoclusión fisiológico

Posición Postural Mandibular • Independiente de piezas dentarias •Dependiente del tonus muscular contacto firme asegurando ATM •Cóndilos están ligeramente rotados hacia adelante y ligeramente protruídos con respecto a su posición de relación céntrica fisiológica.

Desde esta posición parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales, por lo cual es la posición del maxilar inferior mas frecuentemente utilizada

Importancia en clínica como una relación de referencia vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior.

Posición postural mandibular mantenida

Tonus muscular del grupo elevador mandibular Contrarrestando fuerza de gravedad Tiende a deprimir mandíbula

Músculos antigravitacionales

Músculos Depresores:

-Músculos Suprahioideos ( Milohioideo-Genihioídeo- Digástrico) -Ayuda de los Infrahioideos.

Músculos Elevadores: -Pterigoídeo interno -Masétero -Temporal (fibra anterior y media)

Músculos Estabilizadores:

-Pterigoídeo externo -Temporal (fibras posteriores)

POSICION POSTURAL MANDIBULAR

ESTADO DE EQUILIBRIO NEUROMUSCULAR ENTRE LOS MUSCULOS DE APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR

MUSCULO TEMPORAL ES EL PRINCIPAL MUSCULO POSTURAL MANDIBULAR

La mandíbula que funciona normalmente, se dirige desde esta posición postural mandibular a máxima intercuspidación

Sin interferencias

Mínima Actividad EMG de los músculos elevadores mandibulares.

Se prefiere usar el término de posición postural mandibular en vez de posición de reposo mandibular, debido a que en la actualidad existe consenso de que en ella siempre existe actividad electromiográfica tónica de los músculos mandibulares la que ayuda a contrarestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mandíbula.

El término, Posición de reposo mandibular induce a pensar que existe un completo silencio electromiográfico lo que no es así. Manns y col. Observaron en sujetos sanos que la actividad EMG del masétero y temporal (porción anterior y posterior) experimentaban una disminución gradual cuando la mandíbula era deprimida más allá de su posición postural, alcanzando un mínimo rango de dimensión vertical que era específico para cada uno de los músculos estudiados, más allá de este rango la EMG experimentaba un incremento, presentando sus mayores valores a una dimensión vertical cercana a la apertura bucal máxima.

La posición postural mandibular está determinada y controlada por una gran diversidad de mecanismos, que se pueden agrupar en mecanismos de control pasivo o no nerviosos y mecanismos de control activo o nerviosos.

Mecanismos de control pasivo o no nerviosos

• Propiedades viscoelásticas musculares •Espacio de Donders •Fuerzas gravitacionales versus posiciones corporales

Propiedades viscoelásticas musculares

Musculo esquelético, extensible que está constituído por fibras musculares y tejido conectivo confiriendo al músculo propiedades viscoelásticas lo que permite resistir el movimiento.

Normalmente el músculo en reposo se halla bajo una ligera tensión pasiva, cuando un musculo en reposo se estira la tensión aumenta progresivamente a medida que se alargan sus fibras.

Este mecanismo pasivo puede influenciar la posición postural mandibular

Espacio de Donders

Áreas de la cavidad oral que se extienden desde la superficie interna de los labios hasta la zona de contacto entre la lengua y paladar blando, y desde las cuales puede generarse una presión negativa.

Fuerzas gravitacionales versus posiciones corporales •Otro mecanismo pasivo que determina la posición postural mandibular

Los músculos masétero y temporal muestran la mayor actividad electromiográfica cuando el paciente está sentado en ángulo recto, y esta actividad va disminuyendo progresivamente hasta la posición supina (paciente acostado)

Y esto es porque las fuerzas gravitacionales que tienden a deprimir la mandíbula actúan en la dirección de las fibras de estos músculos mandibulares, provocando un incremento de la EMG, producto de la estimulación activa de sus husos neuromusculares

La menor actividad EMG postural de éstos músculos en la posición supina se debe a que las fuerzas gravitacionales actúan en ángulo recto en relación a la dirección de sus fibras. Determinando una menor actividad.

Estudio

La menor actividad EMG observada en la porción posterior del músculo temporal en la posición supina con relación a las otras posiciones (90 ° y 45°) se debe a que:

a) En esta posición corporal la mandíbula está más retruida que en la posición de 90°, lo que determina una disminución de la actividad fusal.

b) Por la localización de los electrodos se abarcaron algunas fibras oblicuas del temporal, junto a sus fibras horizontales.

La menor actividad EMG mostrada por los diferentes músculos analizados en la posición supina, es relevante ya que es ésta la más indicada para registrar la posición mandibular más retruida (posición retruida ligamentosa) Concluímos que: Las actividades de los músculos mandibulares que ayudan a mantener la posición postural mandibular, son influenciados por la postura del paciente, especialmente en relación a la posición de la cabeza y del cuerpo.

Mecanismos de control activo o nerviosos •La posición postural mandibular es mantenida, principalmente por el tonus muscular de los músculos elevadores mandibulares. •Tonus muscular, estado de tensión muscular leve y constante en que se encuentra un músculo, producto de la contracción sostenida de un grupo de fibras musculares, que se manifiesta clínicamente por una resistencia muscular pasiva frente al estiramiento.

Tonus muscular, se caracteriza por: Actividad asincrónica: fibras musculares están activas mientras otras están en reposo manteniendo una tensión casi constante y previniendo así la fatiga.

Los determinantes finales de toda actividad muscular mandibular son las motoneuronas alfa trigeminales. La regulación y control en sus descargas, necesarias para mantener el estado de tensión muscular constante, depende de:

Mecanismos Nerviosos perifericos

Mecanismos nerviosos centrales

Mecanismos de Control Nerviosos

Mecanismos periféricos

Mecanismo Sensorial Mucosal (Mecanorreceptores mucosales)

Mecanismo periodontal (Mecanorreceptores periodontales)

Mecanismo propioceptivo muscular

Mecanismos Centrales

Mecanismo propioceptivo articular

-Mecanismo fusimotorextrapiramidal -Sistema Límbico -Aéreas visuales cerebrales.

PERIFERICOS

Mecanismo propioceptivo muscular y husos neuromusculares  Muy desarrollado en músculos mandibulares. Mediado a través de un arco reflejo bineuronal y monosimpático . Controlando en parte la POSICION POSTURAL MANDIBULAR.

Basado en el reflejo de estiramiento.

Cuando la gravedad tiende a deprimir la mandíbula, los husos NM son estirados , generándose impulsos nerviosos excitatorios que por vía del núcleo mesencefálico, llegan a las motoneuronas alfa en el núcleo motor del V par . Luego se transmite una descarga de impulsos nerviosos de las motoneuronas es transmitido a los músculos elevadores que habían sido estirados levemente, provocando una contracción.

El acortamiento muscular resultante extingue la actividad fusal, con lo que los músculos elevadores se relajan.

La mandíbula cae y nuevamente los músculos son estirados y entran en contracción.

Este ciclo es continuo, por esto pareciera que la mandíbula oscila en su posición postural, por lo que

No debe ser considerada como una RELACION MAXILOMANDIBULAR FIJA.

Por otro lado, cuando la mandíbula es elevada por acción de los músculos elevadores, los músculos digástrico y milohioídeo se activan produciendo un descenso mandibular activo , el que se suma al descenso mandibular pasivo provocado por la fuerza de gravedad.

Mecanismo Propioceptivo articular y Propioceptores articulares

- Estos receptores registran las diferentes posiciones y moviminetos mandibulares, Cuando se mueve el cóndilo en la fosa glenoídea, se registra tanto por parte de receptores fásicos como tónicos. El cese del movimiento condilar se registra por los fásicos, en cambio los receptores tónicos siguen descargando a baja frecuencia. Este patrón continuo de impulsos registra la nueva posición condílea y ésta ejerce una influencia nerviosa importante en la regulación postural mandibular.

Receptores fásicos: ejemplo, la habituación a un olor. Son receptores que sufren un proceso de adaptación, que es una pérdida de sensibilidad, que conduce a la pérdida total de la misma. Los fásicos no son buenos identificando la duración de un estímulo. Receptores tónicos: Son receptores que responden siempre al estímulo, aunque este se prolongue en el tiempo. En muchos receptores tónicos la intensidad de la respuesta al estímulo disminuye, pero no desaparece hasta que desaparece el estímulo

Mecanismo sensorial periodontal y mecanorreceptores periodontales

Mecanorreceptores

Mecanorreceptores complejos

Unidades de descarga espontánea

Intervienen en el control de la posición postural mandibular

Mecanorreceptores compuestos

Unidades de adaptación lenta (tónicos) Descarga 1 a 5 min.

Mecanismo sensorial mucosal y mecanorreceptores mucosales

Existen receptores tónicos (adaptación lenta), que mantienen la descarga mientras dura el estímulo

Deformación del tejido mucosal

Control de la posición mandibular

-Receptores de la mucosa labial (por el cierre labial) - Receptores de la mucosa lingual y palatina (presión lingual contra el paladar)

CENTRALES

Vía motoneurona gamma

Centros nerviosos cerebrales altos

Influencias

Sistema Límbico

……

Mecanismo fusimotorextrapiramidal

……

……….

Motoneuronas alfa trigeminales.

Áreas Visuales cerebrales

Mecanismo fusimotor-extrapiramidal

Descarga fusal

Mecanismo neuronal fusimotorextrapiramidal

Estiramiento externo Fibras extrafusales

Relación con las adaptaciones posturales y con la regulación del tonus muscular en todo el organismo.

Motoneuronas gamma

Desencadenan contracción y estiramiento de su región central

Se enrrolla

Terminación sensitiva primaria o anuloespiral

Terminación sensitiva primaria o anuloespiral Genera descargas de impulsos nerviosos Generando contracción y desarrollo de tensión muscular

Mecanismo fusimotor-extrapiramidal

regula

Sensibilidad del huso neuromuscular, manteniendo tensión

Durante contracción muscular en que se produce acortamiento de las fibras intrafusales , el musculo se acorta

Facilitando el tonus muscular

Las terminaciones anuloespirales no dejan de descargar

Mecanismo fusimotor-extrapiramidal

Mantiene un estado de contracción y tensión prolongado en los músculos

Característica principal del tonus muscular Principal mecanismo de control de toda posición postural  posición postural mandibular.

Sistema limbico

Mecanismo neural de la emoción

Envía importantes conexiones eferentes al hipotálamo y formación reticular

Regula también el grado de contraccion muscular.

Envía señales a diferentes partes del cuerpo

En el sillón paciente genera tensión muscular (sistema límbico)

Esto siempre debe ser considerado al medir Dimensión Vertical Postural.

Areas visuales cerebrales

TODA posición postural mandibular es regulada y controlada por las aferencias visuales (plano visual horizontal).

Kawamura, demostró que la actividad EMG de musculos elevadores mandibulares se ve afectada al abrir y cerrar los ojos . Los patrones EMG DE LA PORCIÓN ANTERIOR DEL TEMPORAL , son incrementados con los ojos abiertos . El músculo masétero en cambio, no se ve tan afectado por este procedimiento.

El mecanismo más importante en la mantención del tonus muscular y en el control de la posición mandibular

Mecanismo propioceptivo muscular con su inervación fusimotora influenciada por centros extrapiramidales.

ESQUEMA DE LOS POSIBLES MECANISMOS NEUROMUSCULARES QUE REGULAN LA MASTICACIÓN

POSICION POSTURAL MANDIBULAR

Todos los movimientos mandibulares funcionales comienzan y terminan en esta relación máxilomandibular básica

En el momento en que se acerca el alimento a la boca, la corteza motora, envía • una orden de excitación a las motoneuronas de los músculos depresores mandibulares •Orden de inhibición a las motoneuronas de los músculos elevadores, con lo que se produce

La Apertura Bucal

Frente a esta situación en donde los músculos elevadores están siendo elongados:

Sus husos neuromusculares aumentan sus descargas a las motoneuronas que inervan dichos músculos , y al mismo tiempo una inhibición de las motoneuronas que inervan a los depresores mandibulares.

Existen dos tipos de contracciones musculares:

Contracciones isotónicas se produce un abombamiento, endurecimiento y acortamiento del músculo, y la fuerza desarrollada es constante.

Contracciones isométricas también se produce el abombamiento y endurecimiento del músculo, pero como no se produce desplazamiento el músculo no se acorta, es lo que se llama contracción contra resistencia.

En realidad, el músculo está permanentemente en un estado de ligera contracción isométrica. Si dejamos que nuestro brazo cuelgue a lo largo del cuerpo, notaremos que los músculos no están flácidos, sino que mantienen una cierta tensión: es el llamado tono muscular.

Resumiendo, en las contracciones isotónicas hay cambios en la longitud del músculo, pero muy discretos cambios en la tensión muscular; en las contracciones isométricas, por el contrario, hay cambios en la tensión muscular con pocas modificaciones en la longitud del músculo.

Isométrico: musculo permanece estático pero genera tensión: lo que mantiene el tono muscular Isotónico : musculo se contrae cambia su longitud y genera tensión

Este estado de inhibición en las motoneuronas de los músculos depresores , se ve favorecido además por una reducción de la descarga de sus husos neuromusculares, producto del acortamiento muscular (contracción isotónica).

Al mismo tiempo los propioceptores articulares , a consecuencia del movimiento condilar de apertura , descarga impulsos que determinan un efecto excitatorio en las motoneuronas de los elevadores y un efecto inhibitorio en la de los depresores.

Las influencias excitatorias sobre las motoneuronas elevadoras determina una descarga , produciéndose la contracción isotónica de los M. elevadores mandibulares, iniciándose de esta forma la fase de cierre (ascenso mandibular).

Este ascenso mandibular es frenado por el contacto dentario (fase oclusal) , cambiando de contracción isotónica a isométrica de los elevadores y loa generación de fuerzas interoclusales (fuerza masticatoria)

Fragmentación del alimento

Durante las fases de cierre y oclusal del ciclo masticatorio se desencadenarán los siguientes efectos nerviosos sobre las motoneuronas trigeminales :

1. Producto de la estimulación mecánica, por presión masticatoria ( ligamento periodontal)  estimulan mecanorreceptores determinando un efecto inhibitorio sobre las motoneuronas elevadoras y al mismo tiempo un efecto excitatorio de las depresoras.

2. La contracción paulatina de los músculos elevadores de tipo isotónica , provoca una reducción en la descarga de los receptores de los husos neuromusculares , con lo cual también disminuye el estado de exitación de las motoneuronas elevadoras

Por otro lado los husos NM de los depresores van siendo alargados cada vez más lo que implica una mayor descarga , determinando un efecto excitatorio de las motoneuronas depresoras e inhibitorio de las motoneuronas elevadoras.

3. Como resultado de la contracción isométrica, de los M elevadores durante la fase oclusal, se generarán tensiones dentro de éstos músculos que estimularán a los órganos tendinosos de Golgi , cuyas descargas provocarán excitación depresora y una inhibición elevadora.

4. Como consecuencia del movimiento condilar durante el cierre mandibular , los propioceptores articulares , descargarán impulsos provocando un estado de excitación de las motoneuronas depresoras y por el contrario un estado de inhibición de las motoneuronas de los músculos elevadores mandibulares

Como resultado de la estimulación de varios receptores , predomina la excitación en las motoneuronas depresoras y un predominio inhibitorio en las motoneuronas elevadoras

Iniciándose así

Fase de apertura del Ciclo masticatorio

Los músculos elevadores serán estirados , estimulando los husos NM

Desencadenando el Cierre mandibular

Durante la masticación:

Fase de apertura

Ciclo masticatorio Fase oclusal

Cierre

Se repiten con una frecuencia de 1 a 2 ciclos masticatorios por segundo.

La corteza cerebral también recibe información sensorial o periférica desde los receptores orales , especialmente desde los periodontales

Estableciendo

Circuitos de retroacción positivos

Relacionado con nuestra habilidad de hacer contacto y fragmentar el bolo alimenticio

Importancia del rol de la corteza cerebral, en el acto voluntario de la masticación

No solamente la apertura mandibular inicial , necesaria para la introducción del alimento, provendría de una orden cortical , sino que también la regulación de los 2 o 3 primeros ciclos masticatorios.

Es de notar que los mecanismos neuromusculares que gobiernan la apertura mandibular , son el resultado de varios grupos de receptores del sistema estomatognático , donde se da lugar al reflejo de la apertura mandibular

Importancia de los mecanismos neuromusculares periféricos , por que son fuentes de información de retroacción sensorial

Para la regulación y control de los movimientos mandibulares rítmicos durante el proceso masticatorio

Estudios

Se inducieron movimientos masticatorios rítmicos, colocando diversos objetos dentro de la boca y mediante estimulación mecánica del paladar

Demostrando la gran influencia sensorial o periférica

Dellow, P.G and Lund, J.P: Evidence for central timing of rhythmical mastication. J. Physiol, 215:1-13, 1971. Denavit-Saubie, M. and Corvisier, J. : Cat trigeminal motor nucleus: rhythmic units firing in relation to opening movements of the mouth. Brain Res., 40:500503, 1972.

Shaerer y col.

Encontraron que la anestesia intraoral y de la ATM, Reducía la habilidad de los sujetos de ubicar eficientemente el bolo alimenticio para su masticación y de mantenerlo entre las arcadas dentarias

Disminuyendo rendimiento masticatorio

Lo que se observó también, durante la anestesia del nervio trigémino. TODA FUNCIÓN MOTORA DEL ORGANISMO DEPENDE DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL

También observaron que la capacidad para desarrollar movimientos masticatorios rítmicos y coordinados NO FUE REDUCIDA

Concluyendo que la masticación es más compleja y no depende exclusivamente de reflejos inducidos por la estimulación sensorial periférica.

También estaría controlado por otros centros nerviosos localizados en niveles más altos del cerebro o tronco encefálico.

RESUMEN:

Durante el acto masticatorio, receptores ejercen influencia sobre las motoneuronas alfa trigeminales, determinantes finales de toda actividad muscular durante el movimiento mandibular.

La función masticatoria, no se puede considerar sólo como un acto reflejo (activación alternada de los mecanismos de cierre y apertura mandibular) Es un proceso complejo y continuo de interacción entre influencias de retroacción sensorial y comandos nerviosos a partir de sistemas de control central o cerebral.

- En el conocimiento de la oclusión, se debe tener en cuenta además de la ATM, músculos y dientes , los mecanismos neuropsicológicos que dan funcionamiento al sistema masticatorio

Los recursos de compensación para: -Compensar el desgaste de las áreas de contacto proximal: es la migración mesial de los dientes - Desgaste de caras oclusales es: erupción de los dientes

-Para regular la contracción de los músculos elevadores y conseguir la posición normal de reposo con su espacio interoclusal: depende de un reflejo de estiramiento (reflejo postural)

Importancia sicológica , donde interviene en los músculos de la masticación puede ser proporcional al impulso de procesos : ingestión , especialmente en los primeros estadios de desarrollo del sistema masticatorio , la maduración del sistema nervioso de deglución durante la vida fetal , la succión del recién nacido y la masticación en el niño pequeño.