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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

DIMENSIÓN VERTICAL Determinación de la dimensión vertical Dimensión vertical oclusal Dimensión Vertical Postural Espacio Libre Interoclusal (ELIO) Determinación de la desviación vertical métodos

INTEGRANTES:      

Bardales Panta Patricia Sánchez Villalobos Edinson Guevara Morán Juan Jesús Farroñan Montalvo Marita Tesen Benites Sharon López Sergio

DOCENTE: Rodríguez Alayo Gerardo Augusto

PIMENTEL, 27 DE OCTUBRE DEL 2017

DETERMINACIÓN DE LA DIMENSION VERTICAL

I.INTRODUCCIÒN.La Dimensión Vertical, es un concepto clínico por medio del cual se indica la altura o longitud del segmento inferior de la cara. Es un término que comúnmente ha sido definido como aquella medición de la altura facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, uno en el maxilar superior (frecuentemente la base de la nariz) y el otro en la mandíbula (frecuentemente el mentón), coincidentes con la línea media. La Dimensión Vertical es variable de acuerdo a las diferentes posiciones que puede adoptar la mandíbula en el plano vertical en las funciones de fonación, de respiración, de masticación y de deglución). No obstante, son dos las dimensiones verticales a considerar desde el punto de vista clínico: la Dimensión Vertical Oclusal y la Dimensión Vertical Postural.

II. OBJETIVO: 2.1. OBJETIVO GENERAL:  DESCRIBIR LA IMPORTANCIA DE Dimensión Vertical. 2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS:  DIFERENCIAR ENTRE DIMENSIÒN VERTICAL DE OCLUSIÒN DE LA DV POSTURAL  DESCRIBIR LOS MÉTODOS PARA DETERMINAR LA DVO. 

III. MARCO TEÒRICO.Para una rehabilitación oral integral es necesario determinar las Relaciones Cráneo Máxilo Mandibulares, concepto fisiológico que define el mayor o menor grado de aproximación de la mandíbula con el macizo cráneo facial en los tres sentidos del espacio, las cuales se describen a continuación: las relaciones sagitales, las relaciones horizontales y las relaciones verticales.

1. Las relaciones sagitales; establecen una relación entre el maxilar, el eje terminal de bisagra del movimiento mandibular y un tercer punto de referencia facial o craneal, que proporciona el plano de orientación en el montaje del modelo superior, mediante su transferencia con arco facial. 2. Las relaciones horizontales de los maxilares, son las que se encuentran en un plano horizontal de referencia. La relación horizontal básica es la relación céntrica. Las otras relaciones horizontales de los maxilares, son desviaciones de la relación céntrica en un plano horizontal: protrusión, relaciones de lateralidad y todas las relaciones intermedias. 3. Las relaciones verticales, determinan la distancia existente entre

las arcadas maxilar y mandibular. Se establecen por la magnitud de separación de los dos maxilares en dirección vertical en condiciones específicas. Se clasifican como dimensiones verticales de oclusión y en posición de reposo.

DIMENSION VERTICAL La dimensión vertical se define como la distancia entre dos puntos anatómicos seleccionados. Uno seleccionado en una zona fija y el otro en una móvil. La dimensión vertical es la distancia que existe entre ambos maxilares, en el plano frontal y sagital de la cara entre dos puntos arbitrariamente escogidos que están localizados convenientemente arriba y debajo de la boca. Según Dawson: la dimensión vertical es la posición de relación estable entre el maxilar superior e inferior cuando hay máxima intercuspidación, donde el determinante de la dimensión vertical son los músculos, en base a su longitud repetitiva de contracción. Indica que el patrón de cierre es extremadamente constante. Arne Lauritzen, en su libro Atlas de Análisis Oclusal define a Dimensión Vertical Oclusal(DVO) como una medida de la dimensión facial, tomada verticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas u otras restauraciones en oclusión céntrica. Martin D.Gross, define a la dimensión Vertical Oclusal como la longitud vertical de la cara, cuando los dientes están en oclusión céntrica. CLASIFICACION: Tres grupos que se diferencian de acuerdo a la posición de la mandíbula con respecto al maxilar: Dimensión Vertical Oclusal Dimensión Vertical Postural o de Reposo Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular electromiografica

o

de

menor

actividad

DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL

Es cuando las arcadas naturales o artificiales están en contacto entre ellas a través de cúspides y fosas de los dientes posteriores. Estas cúspides se denominan cúspides de soporte o cúspides céntricas y son las principales responsables del mantenimiento de la distancia existente entre el maxilar y la mandíbula. La dimensión vertical oclusal es la posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior cuando los dientes superiores e inferiores intercuspidan en su posición más cercana o cerrada (oclusión habitual). La dimensión vertical oclusal es llamada también dimensión vertical activa; esta denominación activa se debe a que las contracciones de todos los músculos elevadores durante esta posición harán que los dientes se mantengan en oclusión; es decir que el punto vertical en el que tiene lugar el contacto oclusal está directamente relacionado con la longitud de contracción de estos músculos. Es la dimensión de la cara cuando los dientes o rodetes de cera se encuentran en contacto en oclusión céntrica. La relación vertical de oclusión es la relación que habrá que determinar en los pacientes desdentados para que los dientes articulados en las prótesis ocluyan adecuadamente. Reglas para determinar la dimensión vertical oclusal (DVO) en pacientes con dientes: El tratamiento extenso hecho solamente con el propósito de incrementar la dimensión vertical para percibir una dimensión vertical estereotípica está contraindicada. La máxima intercuspidación de los dientes posteriores determina la DVO existente. Esta dimensión estará en armonía con la relación de maxilar a maxilar establecida por la longitud de la contracción repetitiva de los músculos elevadores. La DVO determinada por los músculos debe ser medida desde el origen hasta la inserción de los músculos elevadores La posición de los cóndilos durante la máxima intercuspidación debe ser considerada cuando se evalúa a la DVO. Si la DVO debe ser cambiada esta debe ser determinada en el punto donde contactan los dientes anteriores Los cambios de la verdadera DVO no son permantes la DVO retornara a su original dimensión medida en el musculo masetero. Los aumentos innecesarios en la DVO están contraindicados cuando ellos no son mantenidos.

DIMENSIÓN VERTICAL POSTURAL (DVP):

Se denomina la dimensión vertical postural, como la altura facial con la mandíbula en su posición postural habitual. La posición postural mandibular es una de las posiciones mandibulares básicas, desde la cual parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales. La posición de reposo muscular de los músculos masticatorios dependen de una serie de factores por ellos es difícil de reproducir la posición de dimensión vertical o de reposo, algunos refieren que esta posición mandibular más que una posición de reposo es una posición de tono muscular en la que los músculos elevadores y depresores se encuentran en un estado de equilibrio entre contracción y relajamiento muscular es decir, en presencia de una verdadera actividad de los músculos masticatorios. Cuando un musculo no se encuentra ni hipotónico ni hipertónico, se dice que está en reposo, incluso el musculo que está en reposo se encuentra en un estado de ligera contracción. Esta ligera contracción de los músculos antagonistas es necesaria para mantener la postura ya alineación de las partes esqueléticas. La contracción de un musculo más allá de su longitud de reposo afecta en cierto modo a su musculo antagonista que deberá relajarse y dejar paso al musculo que

se contrae o responder el mismo con una contracción isométrica más enérgica con el fin de contrarrestar el efecto del antagonista. En cualquier caso, la armonía del musculo en reposo se ve alterado por cualquier factor que interfiere con esta longitud de reposo. Actualmente ya existe un consenso entre los diversos investigadores de usar el término de posición postural mandibular en vez de reposo mandibular ya que durante esta posición siempre existe actividad electromiografía tónica de los músculos mandibulares, que como ya se mencionó ayudan a contrarrestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mandíbula. Los requisitos necesarios para obtener una posición postural son los siguientes:  La posición postural mandibular corresponde a aquella relación en que se encuentra la mandíbula con respecto al maxilar superior.  Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Frankfort paralelo al suelo.  La cabeza no debe apoyarse a ningún lado.  El paciente se encontrara relajado, de pie o sentado confortablemente. En una posición ortostática, con sus labios contactando levemente o sin tensión, es un equilibrio muscular facial  Los dientes no deberán estar en contacto o en inoclusion.

ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL O ESPACIO DE INOCLUSIÓN FISIOLÓGICO (EIF):

El espacio libre Interoclusal o llamado también espacio libre funcional es aquella distancia intermaxilar que resulta de la diferencia entre la dimensión vertical postural y la dimensión vertical oclusal. Al existir variaciones en la posición de dimensión vertical postural este espacio libre puede variar de acuerdo a cada paciente e inclusive en un mismo paciente. El espacio libre Interoclusal es descrito como el espacio entre las superficies oclusales del maxilar superior e inferior cuando la mandíbula se encuentra en su posición postural fisiológica (posición de reposo). Este espacio medido a la altura de los incisivos mide entre 2 y 4mm. Algunos autores señalan que la medida de espacio libre es entre las premolares superiores e inferiores y brindan a este espacio libre diferentes rangos de acuerdo a las características de cada persona 1 a 9mm. Para determinar la posición de reposo (la cual nos daría el espacio libre Interoclusal) es preciso analizar el manejo de las siguientes variables:  Posición de la cabeza y postura corporal Con la cabeza del paciente inclinado hacia delante podemos observar la disminución del espacio libre, mientras que si el paciente lleva la cabeza hacia atrás este espacio aumentara considerablemente. El equilibrio de la cabeza es importante para la obtención del reposo muscular, cuando la cabeza se encuentra derecha posee los 2/3 anteriores que corresponden a los 2/3 del peso total y solo 1/3 apoyado sobre la columna vertebral, los músculos posteriores del cuello mantienen esta posición equilibrando el peso de los 2/3 anteriores.

 El estrés y el espacio libre Interoclusal Como la posición de reposo es mantenida por el tono muscular estará regulada por el sistema nervioso central, lo que significa que estará sujeta a variaciones acordes con la tensión a que este sometido el paciente. Si tomamos la medida del espacio libre en un paciente relajado y luego le causaremos estrés privándolo del sueño o fatigándolo y volviéramos a tomar esas medidas observaríamos una notable disminución de dicho espacio.

 Enfermedades de orden general y el espacio libre Interoclusal Estas enfermedades pueden afectar la actividad muscular de todo el organismo y por lo tanto los músculos vinculados con el sistema.

 Alteraciones de la columna vertebral y el espacio libre interoclusal La escoliasis, la lordosis, la sifosis entre otras alteraciones, cambian la posición de la cabeza y por consiguiente la posición de reposo.

 El espacio libre Interoclusal promedio en las Clases I, II y II -En pacientes Clase I, con relaciones maxilares normales el espacio libre Interoclusal será entre 2y 3mm. En estos casos se puede aumentar con precaución y ligeramente. Algunos autores dicen que para una boca Clase I el espacio libre será de 3 a 5mm. -En pacientes Clase II, con una relación intermaxilar establecida en forma de retrusión mandibular, este espacio ser de 3 a 5mm, llegando a medir inclusive en algunos pacientes entre 7 y 9mm. -En pacientes Clase III, la relación intermaxilar se manifiesta por un prognatismo mandibular cuyo espacio libre es mínimo de 1 mm aproximadamente ya que esta distancia es suficiente llevar a cabo la masticación. Cuando los dientes están en una oclusión borde a borde, la mandíbula no se esfuerza en avanzar durante el habla por consiguiente los cóndilos limitan su movimiento bajo la eminencia durante la función, siendo necesario un mínimo espacio libre Interoclusal suficiente para estos pacientes de 1 a 2mm.

DETERMINACIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL: La determinación de la Dimensión Vertical no es un proceso exacto y muchos profesionales llegan a esta dimensión a través de varios medios. En la práctica clínica, esta variedad de métodos para determinar la Dimensión Vertical se han clasificado de diversas formas con propósitos didácticos. Para medirla se utilizan los puntos craneales nasion y gnation. Existe una división clásica de los métodos para obtener la Dimensión Vertical, ésta es: 1. Métodos estáticos: mecánicos, métricos y estéticos. 2. Métodos dinámicos: fonéticos, musculares y fisiológicos.

MÉTODOS SUBJETIVOS: Los métodos subjetivos incluyen la determinación de la dimensión vertical de reposo (DVR) y la dimensión vertical oclusal (VDO), para luego establecer 1 a 3 milímetros del espacio interoclusal, de la medición fonética del espacio al pronunciar algunas palabras, de tragar, y de la evaluación de la estética facial. Los siguientes métodos subjetivos serán definidos: 1. El Método de la Deglución de Monson. 2. El Método Fonético (SILVERMAN). 3. El Método de la Posición de Reposo. 4. Los Registros Pre-Extracción. 5. Método de Técnica de las impresiones a dientes indicados para extracción. 6. Método fotográfico o wrigth 7. El Método Gnatodinamométrico (Bimeter de Boos)

1. EL MÉTODO DE LA DEGLUCIÓN DE MONSON:  Estudios realizados en cuanto a la fisiología del movimiento mandibular demostraron que durante la deglución la mandíbula se coloca en posición de relación céntrica, asimismo gracias a la deglución podemos encontrar la posición de dimensión vertical de oclusión.  La técnica consiste en colocar al paciente rodetes de cera y pedirle que pase la saliva (deglución). Estos rodetes son comprimidos hasta completar la deglución. Si el paciente tiene alguna dificultad para deglutir, entonces, la dimensión vertical oclusal estará aumentada y se deberán desgastar los rodetes hasta permitir la deglución normal. Nwisonger decía que después de deglutir, la mandíbula adopta la posición de reposo. 2. EL MÉTODO FONÉTICO (SILVERMAN) :  Consiste en evaluar la distancia interoclusal entre ambas placas de relación mientras el paciente pronuncia determinados fonemas. La distancia interoclusal viene medida con este método de un modo dinámico. Esta teoría se basa en la suposición de que los fonemas utilizados en este método, están en relación directa con el espacio interoclusal, posición del plano oclusal y posición de la lengua durante la fono articulación. Se determina el espacio libre funcional mediante la pronunciación correcta del fonema “S”.

3. EL MÉTODO DE LA POSICIÓN DE REPOSO:  Niswonger propuso el uso de la distancia interoclusal, que asume al paciente relajando la mandíbula en la misma constante fisiológica que la posición de reposo. El operador resta 3mm a esta medición, para determinar la dimensión vertical oclusal.  Pero existen dos aspectos a menudo que hacen incorrecta esta medición: la cantidad de espacio interoclusal es altamente variable en un mismo paciente, y la distancia interoclusal varía de un paciente a otro. Por lo tanto la Posición de Reposo Fisiológico no debe ser el método primario para evaluar DVO.

4. LOS REGISTROS PRE EXTRACCIÓN: Permiten establecer la oclusión del paciente antes de la extracción de las piezas dentarias y así determinar la dimensión vertical. Se pueden clasificar en registros faciales y orales. Dentro de los registros faciales se encuentran: las fotografías de frente y perfil, copia de los dos tercios bajos de la cara o medición de la DVP, copia del perfil y radiografías cefalométricas. Dentro de los registros orales están: los modelos en oclusión, las medidas entre puntos tatuados y test fonéticos (Silverman, espacio mínimo fonético). 5. Método de Técnica de las impresiones a dientes indicados para extracción :  Existen estudios en los cuales se realizan impresiones a dientes anteriores indicados para extracciones y se realizan encerados diagnósticos se duplican y se montan en articuladores semiajustables, se obtiene la dimensión vertical oclusal midiendo la distancia entre el centro de la papila incisiva y el borde incisal de los incisivos centrales superiores y también entre la inserción anterior del frenillo lingual y el borde incisal de los incisivos centrales inferiores todo esto en el encerado de diagnóstico para luego trasladar estas medidas en los rodetes de cera una vez realizadas las exodoncias.

6. MÉTODO FOTOGRÁFRICO O WRIGTH:  Este método se basa en medir la distancia interpupilar en la fotografía de un paciente antes de perder sus dientes. Luego se mide la distancia que va desde la base del mentón hasta la base de la nariz en la misma fotografía.  Finalmente se mide la distancia interpupilar del paciente y se realiza una proporción matemática. A: Dimensión interpupilar de la fotografía

B: Distancia base de la nariz- mentón de la fotografía C: Distancia interpupilar en el paciente X: Distancia base nariz – mentón en el paciente X = A. C B La comparación de una toma fotográfica de la situación actual del paciente con una anterior en la que se tiene certeza de tener una adecuada dimensión vertical puede llegar a tener una referencia para lograr obtenerla nuevamente.

7. EL MÉTODO GNATODINAMOMÉTRICO O DE BOSS: Registros para medir el método gnatodinamometrico:  Técnica de máxima potencia muscular boos (1956)  Parten de premisa que los músculos elevadores están desarrollando su máxima potencia durante la masticación o cuando la mandíbula está en posición de dimensión vertical de oclusión.  Utilizando un bimeter que es un gnatodinamómetro el cual es fijado mediante dos platinos colocados a nivel de los premolares, se le pedía al paciente que cerrara la boca con toda su fuerza; se realizaba la lectura donde se producía la mayor fuerza muscular y se medía esa distancia encontrando la dimensión vertical oclusal.  Esta técnica es poco práctica ya que requiere el uso de un bimeter y/o electromiografo. Hizo uso de un gnatodinamómetro para localizar la posición de máxima potencia muscular.

MÉTODOS OBJETIVOS: Las partes de la cara y del cuerpo, tienen a menudo dimensiones similares la una de la otra. La Dimensión Vertical es similar a otras dimensiones de la cara y el cuerpo, y podría ser determinada objetivamente en muchos pacientes. Los siguientes métodos objetivos serán definidos:  Las Mediciones Faciales.  El Método Craneométrico de Knebelman.

 El Índice de Willis.  Los Métodos Cefalométricos. 1- LAS MEDICIONES FACIALES: Se basan en la creencia que la DVO

inicial es similar a una o más dimensiones específicas, incluyendo a las “proporciones divinas” dadas por Leonardo Da Vinci. Mediciones iniciales que se correlacionan con la DVO incluyen: la distancia vertical de la ceja al ala de la nariz, la distancia horizontal entre las pupilas, e incluso la distancia de la ceja al nacimiento del pelo.

 La dimensión vertical oclusal original es a menudo similar a las siguientes dimensiones:

1. La distancia horizontal entre las pupilas. 2. La distancia vertical entre el ángulo externo del ojo o de la pupila a la comisura. 3. La distancia vertical desde la ceja al ala de la nariz. 4. La longitud vertical de la nariz en la línea media (del subnasal a glabela). 5. La distancia a partir de una esquina de los labios a la otra (comisura a comisura), siguiendo la curvatura de la boca (más a menudo en caucásicos). 6. La distancia de la línea de la ceja a la línea del pelo (en las mujeres). 7. La distancia de la esquina externa de un ojo (ángulo externo del ojo) a la esquina interna (ángulo interno del ojo) del otro ojo. 8. La altura vertical de la oreja. 9. La distancia entre la extremidad del pulgar y la extremidad del índice cuando los dedos se presionan juntos. 10. Dos veces la longitud de un ojo. 11. Dos veces la distancia entre los ángulos internos de ambos ojos.

12. La distancia entre el ángulo externo del ojo y la oreja.

2- EL MÉTODO CRANEOMÉTRICO DE KNEBELMAN:

 Este método establece que la distancia desde la pared mesial del canal auditivo externo a la esquina lateral de la órbita (distancia ojo-oreja) esta proporcionalmente relacionada con la distancia entre el mentón (superficie inferior más anterior de la mandíbula) y la espina nasal (distancia narizmentón).  ¿COMO SE MIDE? En el ángulo externo de la órbita se ubica el extremo fijo del instrumento y en el otro extremo de este, denominado “conducto auditivo externo”, se posiciona la oliva adosándola a la pared anterior. La primera medición se registra por el lado READ, del instrumento, luego se realiza la conversión en el lado SET. A continuación, el operador se ubica por el lado derecho del paciente, el que debe estar ocluyendo. Utilizando el lado SET se procede a registrar la medida entre la espina nasal anterior y el borde más anterior e inferior de la mandíbula.

3- EL ÍNDICE DE WILLIS:

 Haciendo uso de un instrumento de medición, determinaba que la distancia entre el borde externo del ojo hasta la comisura labial debería ser equivalente a la distancia entre la base de ala de la nariz y la base del mentón cuando el paciente se encuentra en estado de reposo muscular.  Para medir esta distancia se puede utilizar un compás de Willis con la forma de la letra L con h una pequeña asta móvil que recorre todo el compás.  Primero con el paciente en reposo se mide la distancia entre el ángulo externo del ojo y la comisura labial, luego se procede a medir desde la base de la nariz hasta el borde inferior del mentón, estas distancias deben ser iguales y nos indican la posición de la dimensión vertical de reposo.

4- LOS MÉTODOS CEFALOMÉTRICOS:

Considera el uso de puntos de referencia en tejido óseo, lo que aumenta la exactitud de las mediciones. Existen diferentes cefalogramas, en los que se determina la altura facial inferior. Los puntos de referencia encontrados en tejidos suaves no son estables y definidos; por lo tanto, el uso de los puntos de referencia en el hueso aumenta la exactitud de las medidas. El análisis cefalométrico puede proporcionar no sólo la DVO, también puede facilitar la orientación del plano oclusal, de la curva del spee, de la posición y dirección de los dientes anteriores.

IV. CONCLUSIONES.-

 Una alteración de la DVO puede afectar significativamente la función, comodidad y estética del paciente.  Existen muchos métodos para determinar la dimensión vertical por tanto ninguno resulta completamente exacto por lo que será importante realizar una combinación de ellos para lograr mejores resultados.

 Nunca utilizar la posición de reposo para determinar la dimensión vertical oclusal.  La distancia Ángulo Externo del Ojo- Surco Tragus-Facial del lado derecho puede ser utilizada para ayudar a determinar la distancia Subnasal-Mentón piel, en individuos mesofaciales.  La distancia Ángulo Externo del Ojo- Surco Tragus-Facial, en el lado derecho, no puede ser utilizada para determinar la distancia SubnasalMentón piel en individuos dólicofaciales y braquifaciales.  La distancia Ángulo Externo del Ojo-Conducto Auditivo Externo radiográfico puede predecir la distancia Subnasal-Menton radiográfico, es individuos mesofaciales.  La distancia E (punto más posterior del reborde externo de la órbita radiográfico) – E´ (punto más anterior del conducto auditivo externo radiográfico) no puede predecir la distancia espina nasal anterior-menton óseo.

V- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Koka, S. “Vertical Dimension of Occlusion”. The International Journal of Prosthodontics; Vol. 20 (4); 342. 2007.  Orthlieb, J., Laurent, M., Laplanche, O.” Cephalometric Estimation of Vertical Dimension of Occlusion“. Journal of Oral Rehabilitation. Vol. 27; 802-807. 2000.