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La Celulitis Odontógena es una de las infecciones más frecuente y la urgencia más grave que puede presentarse en la práctica estomatológica. En todas las especialidades estomatológicas se presentan pacientes que acuden con procesos infecciosos de origen dental que afectan fundamentalmente maxilares y mandíbula, radicando su origen fundamentalmente en el tejido pulpar y periodontal. El estomatólogo no puede sustraerse a la responsabilidad que tiene con los pacientes portadores de Celulitis Odontógena, debiendo comprender la necesidad del estudio profundo de esta infección con el fin de poder ejecutar con fundamento científico las siguientes acciones: 1. Medidas preventivas. 2. Diagnóstico precoz. 3. Terapéutica indicada en la atención primaria. 4. Remisión al segundo nivel de atención.

Es una

Inflamación de tejido celular subcutáneo

que

Abarca varias regiones anatómicas

Y que puede

Conducir a la necrosis de elementos afectados

presenta

Características de la inflamación

dolor

rubor

Calor

Tumor

perdida de la función

La posibilidad de invasión de microorganismos patógenos a la región peri apical está dada por distintos mecanismos:

CARIES

Pulpa dental necrosada Periodontopatías Restos radiculares. Extracción dentaria. Accidentes eruptivos de los dientes retenidos Instrumentación endodóntica contaminada. Foco de fractura en zona de trauma. Quistes y neoplasias infectadas secundariamente.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

PENETRACION DE MICROORGANISMOS

Clasificación Clínica Celulitis Odontógena leve . Buen estado general. . Signos vitales normales con solo un ligero aumento de la temperatura . La FR puede llegar a 18-20 resp./min. . Edema extendido a 1 ó 2 regiones faciales de consistencia suave ó pastosa. . Dolor que se alivia con analgésico. . No presenta alteraciones funcionales, pudiendo alimentarse sin dificultad.

Celulitis Odontógena Moderada . Paciente se siente indispuesto y febril. . Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 resp/min., temperatura hasta de 38 C). . Edema extendido a 1 ó más regiones anatómicas de la cara de consistencia suave o pastosa. . Dolor que puede ser de variable intensidad. . Puede presentar alteración funcional dada por trismus de hasta 15mm. De apertura bucal, con dificultad para la masticación.

Celulitis Odontógena Grave: . Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 ó más resp/min., temperatura de 38 C ó más pudiendo llegar hasta 40 ó 41 C. . Puede presentar alteraciones funcionales importante tales como: trismus de 10 mm. ó menos de apertura bucal, con dificultad o imposibilidad para ingerir alimentos, disfagia, dislalia, disnea, etc. . Edema de varias regiones anatómicas de la cara pudiendo extenderse al cuello, de consistencia indurada, pudiendo presentar áreas de fluctuación con zonas de colección purulenta. . Dependiendo de la severidad de la infección puede presentarse astenia, anorexia, cefalea, escalofríos, taquicardia y otros planteados en las características clínicas que puede llevar al paciente a un estado crítico e incluso al fallecimiento.

Celulitis Aguda Circunscrita Serosa Celulitis Aguda Circunscrita Supurada Celulitis Aguda Difusa

Celulitis Crónica

Cuando el paciente presenta una infección buco-facial y acude al estomatólogo en busca de tratamiento, el objetivo inicial debe ser determinar el diagnóstico y la severidad de la infección. El diagnóstico de la Celulitis Odontógena se basa en tres factores fundamentales:

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

MANIFESTACIONES CLINICAS

Anamnesis

Locales

Sistémicas

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Microbiológicos

Laboratorio Clínico

Imageneologico

Prevenir las infecciones odontógenas debe ser la máxima aspiración de todo estomatólogo; cuando esto no se logra o ya el enfermo nos llega con la infección, es necesario aplicar el tratamiento, siendo éste complejo y presentando múltiples aspectos que debemos de conocer y dominar.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

NUTRICION

CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

MEDIDAS HIGIENICAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO

A. 1ra. Elección: Penicilinas de espectro reducido: Vía oral: Fenoximetilpenicilina 25O-5OO mg c/6 horas. Vía parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: l-4 millones UI/día. B. 2da. Elección: Ampicilina: 25O-5OO mg c/6 horas. Amoxicilina: 500 mg c/8 horas. Cefalosporinas: Cefalexina: 25O-5OO mg c/6 horas (lra. generación). Cefaclor: 5OO mg c/6 horas (2da generación). C. En los alérgicos a la penicilina: Cefalosporinas Macrólidos: Eritromicina:25O-5OO mg c/ 6 horas Claritromicina: 250-500 mg c/ 12 horas Metronidazol: 25O-5OO mg c/8 horas D. Otras opciones: Tetraciclina: 25O-5OO mg c/6 horas E. En ancianos y pacientes con patologías asociadas Amoxicilina + ácido clavulánico: 5OO mg c/8 horas.

Se ha demostrado que la desnutrición calórica proteica se acompaña de retraso de la cicatrización, deterioro de la formación del colágeno y disminución de la resistencia a las infecciones.

Otros pacientes son descuidados en su higiene bucal. Por este motivo es necesario explicarle al paciente la importancia que tiene la higiene bucal, orientándole el cepillado de los dientes dentro de sus posibilidades siempredespués de la ingestión de alimentos.

En el tratamiento quirúrgico de la celulitis odontógena se deben de considerar dos objetivos fundamentales

OBJETIVO PRIMARIO

OBJETIVO SECUNDARIO

Basados en estos objetivos se plantean tres opciones quirúrgicas:

1. Incisión y drenaje. 2. Extirpación del tejido pulpar 3. Extracción dentaria

Proporcionar una vía de drenaje adecuada al pus y detritus necróticos coleccionados.

Gutiérrez J, Perea E, Romero M, Giron J, Infecciones orofaciales de origen odontogénico. Medicina y patología oral 2004;9:280-7 Berini L, Bresco M, Gay C. Celulitis bucal y cervicofacial : concepto, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. Medicina Oral 2006; 4: 337-50.

APORTE PERSONAL Ante una celulitis, las cirscunstancias que nos van a indicar que se ha de referir el paciente al hospital son: cuadro tóxico-séptico, fiebre alta, dificultad respiratoria y afectación de un espacio anatómico crítico (6,30). Los pilares del tratamiento de la celulitis serán: Terapia antibiótica, drenaje quirúrgico, y tratamiento de la causa que provocó la celulitis. Cuando estamos en fase de absceso, el tratamiento de elección será siempre el drenaje y desbridamiento quirúrgico (10). 1.-Tratamiento odontológico: 1.1.-Apertura cameral: favorece la descompresión de la zona periapical, además de producir la entrada de O2, quedando así anulada la posibilidad de crecimiento de bacterias anaerobias. 1.2.-Extracción del diente causante de la infección: En casos graves y en medio hospitalario se suele aprovechar el momento del desbridamiento quirúrgico y bajo anestesia general para realizar la extracción convencional del diente causante de la celulitis. Hemos de recordar que cualquier exodoncia quirúrgica está formalmente contraindicada durante la fase aguda de la infección odontogénica. 2.-Tratamiento antibiótico: El uso de antibióticos se ha de adaptar individualmente para cada paciente valorando la gravedad de la infección, el espacio anatómico afectado y el supuesto o probado agente etiológico. En la mayoria de los casos efectuaremos un tratamiento empírico; en pocas ocasiones, pero que suelen ser las más trascendentes, será necesario un estudio microbiológico y antibiograma para determinar el agente causal y el tratamiento específico.

Deberemos tener en cuenta la gravedad de la infección, así en situaciones leves y moderadas como una periodontitis apical o flemones de localización endobucal utilizaremos antibióticos de primera opción: a.- Penicilinas: a.1.-Penicilina G sódica y potásica a dosis de 1,2-2,4 millones UI/ intramuscular/día (1,10). a.2.-Penicilina G procaína a dosis de 300.000-2,4 millones UI/ intramuscular/día. a.3.-Penicilina V a dosis de 250-500 mg / 6 horas. b.-Aminopenicilinas: b.1.-Amoxicilina a dosis de 750-1000 mg / 8 horas. c.-Macrólidos: c.1.-Eritromicina. Su empleo quedará limitado al tratamiento de infecciones leves y moderadas cuando no se pueda utilizar una penicilina como en el caso de alergias a la misma. La dosis sera de 250-500 mg / 6 horas. c.2.-Espiramicina. Sus ventajas son discutibles en el tratamiento como único antibiótico de la infección odontogénica, por lo que se recomienda su asociación con Metronidazol. La dosis sera de 500 mg /6 horas. En el tratamiento de infecciones severas, o cuando hay una afectación clara del estado general, o la celulitis invade un espacio anatómico importante, la elección recaerá en antibióticos de uso restringido, como son los de segunda y tercera opción, en las que estará indicado ampliar el espectro antibacteriano: Antibióticos de segunda opción d.-Metronidazol. Su acción es sobre bacterias anaerobias, pero no sobre gérmenes aerobios, por lo que para corregir este defecto se debe asociar obligatoriamente a una penicilina o a un macrólido del tipo Espiramicina . La dosis a utilizar sera 250-500 mg / 6-8 horas (2,5,10,12). e.-Penicilinas+ Inhibidores de Betalactamasa:

e.1.-Amoxicilina-Ácido Clavulánico. Las dosis empleadas serán de Amoxicilina 875-1000 mg + Ácido Clavulánico 125 mg / 8 horas. f.-Lincosamidas: f.1.-Clindamicina. La presencia de alimentos no interfiere su absorción por lo que se prefiere su administración oral; puede producir como efectos indeseables una colitis pseudomembranosa en un 0.0011 % de los casos tratados, por lo que se deberá suspender el tratamiento ante la presencia de diarreas. La dosis recomendada será de 150-300 mg / 6 horas /oral y de 600 mg / 8-12 horas si se administra de forma parenteral. La pauta con Clindamicina se recomienda en los casos de resistencia a la Penicilina (31). f.2.-Lincomicina. Ha quedado relegada a la administración intramuscular a dosis de 300-600 mg / 8 horas (1,10-12). Antibióticos de tercera opción: Son aquellos antibióticos que se deben reservar ante la sospecha de un estafilococo, o bien en pacientes inmunodeprimidos o cuando lo indique el antibiograma. Deberán ser restringidos a su uso hospitalario. g.-Aminoglucósidos: Su uso se ha ido limitando por la aparición de tratamientos menos tóxicos; de todos ellos el más utilizado en la infección odontogénica es la Gentamicina, siempre y cuando el paciente presente una inmunodepresión; la dosis utilizada es de 1,5 mg / Kg / día (2) h.-Cefalosporinas: Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se utilizan en casos graves de infección odontogénica. Los más empleados en nuestro campo son las cefalosporinas de primera generación como el Cefadroxilo, que se administra por vía oral a dosis de 500-1000mg / 6 horas (10-12). Hay autores que recomiendan dosis de 250 mg /6 horas (32). i.-Penicilinas Isoxazólicas: De ellas la más representativa es la Cloxacilina; está indicada cuando existe la sospecha clínica o bién la seguridad mediante cultivo de que la infección esta producida por estafilococos. j.-Vancomicina. De uso restringido hospitalario y administrada por via intravenosa.

3.-Desbridamiento quirúrgico: Las finalidades del desbridamiento son varias ya que con ello se elimina un buen número de microorganismos patógenos y al mismo tiempo, se mejora la oxigenación de la zona, creando un medio desfavorable para los gérmenes anaerobios, de gran trascendencia en las celulitis; por último hay una razón estratégica ya que la evacuación del pus es dirigida por nosotros hacia un lugar favorable, eliminando el riesgo de que la infección progrese hacia espacios anatómicos más comprometidos

El desbridamiento está indicado cuando la infección está en fase de absceso fluctuante, lo que exigirá un control diario del paciente; sin embargo ante celulitis graves en las que los germenes anaerobios tienen un papel preponderante, como en el caso de la angina Ludwig, hay que anticiparse a la fase de absceso ya que el compromiso vital es patente; en esta situación realizaremos un desbridamiento profiláctico, además de una antibioticoterapia intensa, siendo necesario un control de las vías aéreas por si fuera necesario una intubación endotraqueal o bien una traqueostomía reglada (33,34) (Figuras 7 y 8). Lo mismo sucederá ante una mediastinitis, en la que la administración de antibióticos se realizará por via endovenosa a dosis máximas así como desbridamientos amplios (1,3,6,10-12). Tratamiento complementario: El tratamiento farmacológico antiinflamatorio puede realizarse con analgésico-antiinflamatorios del tipo AINES ( Diclofenaco a dosis de 50mg /8 horas o Ibuprofeno a dosis de 400-600 mg / 8 horas ) o bien con corticosteroides a los que obligatoriamente deberá añadirse algún analgésico puro, como el paracetamol a dosis de 650 mg / 4-6 horas y /o un opiáceo menor como la codeína a dosis de 30 mg / 6 horas. Los corticosteroides a dosis altas estarán indicados en procesos graves, sobre todo si se intuye un compromiso de las vías aéreas altas; sin embargo, su empleo se discute ya que si bien tiene un efecto antiedema, favorece la diseminación del proceso infeccioso al disminuir la capacidad defensiva del paciente. El tratamiento analgésico-antiinflamatorio ha de ser pautado y no cuando aparece dolor o a demanda(10-12).

Otras medidas destinadas a paliar los efectos de la infección son, además del lógico reposo, la reposición de líquidos y electrolitos, ya que el dolor y el trismo que limitan la masticación, junto a la fiebre, favorecen la deshidratación; asimismo es conveniente en caso de celulitis cervicofacial la aplicación de calor local mediante compresas de calor húmedo para mejorar el aporte sanguíneo y, por tanto, la llegada de defensas y del antibiótico administrado; sin embargo, el calor podrá favorecer el aspecto edematoso, por lo que hay que advertir al paciente a fin de no crear una alarma innecesaria.