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• Ricardo Cabezas Nieves

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DECLARACIÓ N JURADA PROHIBICION DE EJERCER O ESTAR EJERCIENDO ACTIVIDADES INCOMPATIBLES CON EL CARGO A DESEMPEÑAR (Para funcionarios y servidores públicos) Por el presente documento, yo Ricardo Wagner CABEZAS NIEVES, identificado con DNI N° 45487843, con domicilio legal en CALLE AREQUIPA N° 03 AA. HH. COLUMNA PASCO - CERRO DE PASCO, DECLARO BAJO JURAMENTO: NO TENER ALGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS REGULADOS EN EL ARTÍCULO 2 DE LA LEY 27588 Y SU REGLAMENTO, DECRETO SUPREMO N° 019- 2002-PCM. 1

Lima, 11 de FEBRERO de 2016

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Artículo 2.- Impedimentos Las personas a que se refiere el Artículo 1 de la presente Ley, respecto de las empresas o instituciones privadas comprendidas en el ámbito específico de su función pública, tienen los siguientes impedimentos: a. Prestar servicios en éstas bajo cualquier modalidad; b. Aceptar representaciones remuneradas; c. Formar parte del Directorio; d. Adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de éstas, de sus subsidiarias o las que pudiera tener vinculación económica; e. Celebrar contratos civiles o mercantiles con éstas; f. Intervenir como abogados, apoderados, asesores, patrocinadores, peritos o árbitros de particulares en los procesos que tengan pendientes con la misma repartición del Estado en la cual prestan sus servicios, mientras ejercen el cargo o cumplen el encargo conferido; salvo en causa propia, de su cónyuge, padres o hijos menores. Los impedimentos subsistirán permanentemente respecto de aquellas causas o asuntos específicos en los que hubieren participado directamente. Los impedimentos se extienden hasta un año posterior al cese o a la culminación de los servicios prestados bajo cualquier modalidad contractual, sea por renuncia, cese, destitución o despido, vencimiento del plazo del contrato o resolución contractual.

DECLARACIÓ N JURADA PROHIBICION DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL ESTADO Por el presente documento, yo Ricardo Wagner CABEZAS NIEVES, identificado con DNI N° 45487843, con domicilio legal en CALLE AREQUIPA N° 03 AA. HH. COLUMNA PASCO - CERRO DE PASCO DECLARO BAJO JURAMENTO que: Que no percibo ni percibiré del Estado más de una remuneración, retribución, emolumento o cualquier tipo de ingreso, por ser incompatible la percepción simultánea de remuneración y pensión por servicios prestados al Estado.1 Así mismo dejo expresa constancia que la desvinculación con mi último empleador fue por:

RENUNCIA CUMPLIMIENTO DE CONTRATO X OTROS

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Lima, 11 de febrero de 2016

____________________ FIRMA

DECLARACIÓ N JURADA 1

Co nf orme a lo disp ue sto en e l De cre to Su p re mo que esta b le ce mo d if ica cio ne s a l Re gla m en t o d e l Ré gim e n d e Co n t ra t a ción Adm in ist ra t iva d e S e rvicio s DE CRETO S UP RE MO Nº 0 65 - 20 11- P CM - Art ícu lo 4. - I mp ed ime n to s p a ra co n t rat a r y p ro h ib ición de d ob le pe rce p ció n y a l A rt ícu lo 3 d e la Le y Nº 2 81 75 , Le y Ma rco d e l E mp le o p úb lico

NO TENER IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR O CONTRATISTA

Por el presente documento, yo Ricardo Wagner CABEZAS NIEVES, identificado con DNI N° 45487843, con domicilio legal en CALLE AREQUIPA N° 03 AA. HH. COLUMNA PASCO - CERRO DE PASCO DECLARO BAJO JURAMENTO: QUE NO ME ENCUENT RO IMPEDIDO(A) PARA SER POSTOR O Y/ O PARA PO ST ULA R, ACCE DE R O E JE RCE R E L CO NVO CA DO P O R LA E NT I DA D P ÚB L I CA. 1

SE RVI CI O,

FUNCI Ó N

O

CA RG O

Lima,11 de febrero de 2016

_ __ __ __ _ __ __ __ _ __ __ _ FI RM A

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Decreto Supremo que establece modificaciones al Reglamento del Régimen de Contratación

Administrativa de Servicios -

DECRETO SUPREMO Nº 065-2011-PCM - Artículo 4.-

Impedimentos para contratar y prohibición de doble percepción

DECLARACIÓ N JURADA

NO ESTAR INHABILITADO ADMI NISTRATI VA O JUDICIALMENTE PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Por el presente documento, yo Ricardo Wagner CABEZAS NIEVES, identificado con DNI N° 45487843, con domicilio legal en CALLE AREQUIPA N° 03 AA. HH. COLUMNA PASCO - CERRO DE PASCO DECLARO BAJO JURAMENTO: QUE NO ME ENCUENT RO INHABILITADO(A) NI ADMINIST RATIVA NI JUDICIALMENT E PARA EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN, PARA CONT RATAR CON EL ESTADO O PARA DESEMPEÑAR FUNCIÓN PÚBLICA 1 . Lima, 11 de febrero de 2016

_ __ __ __ _ __ __ __ _ __ __ _ FI RM A

_______ ___ __ __ ___ _ Decreto Supremo que establece modificaciones al Reglamento del Régimen de Contratación Administrativa de Servicios -

DECRETO SUPREMO Nº 065-2011-PCM - Artículo 4.-

Impedimentos para contratar y prohibición de doble percepción

DECLARACIÓN JURADA REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM Por el presente documento, Yo Ricardo Wagner CABEZAS NIEVES, identificado con con Documento Nacional de Identidad N° 45487843, con domicilio legal en CALLE AREQUIPA N° 03 AA. HH. COLUMNA PASCO - CERRO DE PASCO ; en virtud a lo dispuesto en el artículo 8º de la Ley Nº 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, concordante con el artículo 11º de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007JUS; al amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que: SI

NO

Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM .

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley. L u g a r y f ec h a , L I M A 11 d e f eb r e r o d e 2 0 1 6

--------------------------Firma1

________________ Tod a l a i n f o r m a c i ó n p r e s e n t a d a t i e n e c a r á c t e r d e d e c l a r a c i ó n j u r a d a . E l p o s t u l a n t e s e r á responsable de la veracidad de la información y la autenticidad de los documentos presentados.

DECLARACIÓ N JURADA DE NO TENER PARIENTES EN LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD - SUSALUD (DECRETO SUPREMO N° 034- 2005-PCM)

Por el presente documento, yo Ricardo Wagner CABEZAS NIEVES, identificado con DNI N° 45487843, con domicilio legal en CALLE AREQUIPA N° 03 AA. HH. COLUMNA PASCO - CERRO DE PASCO Distrito de YANCANCHA, DECLARO BAJO JURAMENTO que: 1. En la Superintendencia Nacional de Salud no tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial. 2. En la Superintendencia Nacional de Salud si tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial, cuya información detallo a continuación:

2.1 2.2

Nombre(s) completo(s) de (los) pariente(s) que labora(n) en la SUSALUD _________________________________________ _________________________________________

2.3

Grado de parentesco o vínculo conyugal _________________________________________

2.4

Oficina de la SUSALUD en la que labora o presta servicios ________________________________________________

Lima, 11 de febrero de 2016

FIRMA:...........................................