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FORMULARIO ÚNICO DE PRESENTACIÓN TRIMESTRAL DE PLANILLAS DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO DECLARACIÓN JURADA 1. DATOS DEL FORMULARIO

2. DATOS DE LA PRESENTACIÓN

Presentación física

1.1 Nº de orden 1.2 Original 1.3 Nº de orden que rectifica

2.1 Total nacional

OVTDJ-T01 Ver. 01

Rectificatoria

2.2 Oficina central o nº de sucursal 2.3 Mes de presentación

Junio 2015 (Segundo trimestre)

3. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR 3.2 Nº patronal de seguro social

3.1 Nº de empleador MTEPS

3.3 Nº de NIT

3.4 Nombre o razón social

3.5 Actividad económica principal

3.6 Departamento

3.7 Ciudad o localidad

3.8 Zona

3.9 Dirección

3.10 Nº

3.11 Teléfono

3.12 Fax

3.13 Correo electrónico

4. PROTECCIÓN SOCIAL A CORTO Y LARGO PLAZO Seguro social a corto plazo 4.1.1 Nº de asegurados al ente gestor 1

4.2.1 Monto aportado 1 (Bs)

4.3.1 Ente gestor 1

4.1.2 Nº de asegurados al ente gestor 2

4.2.2 Monto aportado 2 (Bs)

4.3.2 Ente gestor 2

4.1.3 Nº de asegurados a otros entes gestores

4.2.3 Monto aportado (Bs)

4.1 Nº total de asegurados al seguro social a corto plazo

4.2 Monto total aportado (Bs)

0

Seguro social a largo plazo 4.4 Nº total de afiliados al seguro a largo plazo

4.5 Monto aportado (Total aporte de los trabajadores Bs)

5. COMPOSICIÓN SALARIAL Concepto

0.00

6. TRABAJADORES Monto (Bs)

Varones

5.1 Haber básico

6.1 Total trabajadores

5.2 Bono de antigüedad 5.3 Bono de producción

6.2 Personas jubiladas 6.3 Personas extranjeras

5.4 Subsidio de frontera

6.4 Personas con discapacidad

Mujeres

Total 0 0 0 0

5.5 Trabajo extraordinario y nocturno

7. INFORMACIÓN TRIMESTRAL, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO

5.6 Pago dominical y domingo trabajado 5.7 Otros bonos 5.8 Total ganado

Varones

-

5.9 Aporte a las AFPs 5.10 RC-IVA 5.11 Otros descuentos 5.12 Total descuentos

Mujeres

Total

7.1 Personas contratadas en el trimestre 7.2 Personas retiradas en el trimestre 7.3 Nº total de accidentes en el trimestre -

7.4 Nº de accidentes en el trimestre con muerte

5.13 Líquido pagable

7.5 Nº de enfermedades de trabajo en el trimestre

8. COMPROBANTE DE DEPÓSITO 8.1 Nº de comprobante de depósito

8.2 Fecha de depósito

8.3 Monto de depósito (Bs)

9. OBSERVACIONES

IMPORTANTE: Los derechos laborales de las trabajadoras y los trabajadores son irrenunciables y son nulas las convenciones contrarias o que tiendadn a burlar sus efectos, por lo tanto los datos contenidos en el presente formulario y los documentos parte de éste trámite, no causan estado ni revisten el sello de cosa juzgada.

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

Nº de Documento de identidad Lugar de presentación

Fecha de presentación

0 0 0 0 0

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO ÚNICO DE PRESENTACIÓN TRIMESTRAL DE PLANILLAS DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO - DECLARACIÓN JURADA 1. DATOS DEL FORMULARIO 1.1 Nº de orden: Para el caso de éste formulario, ésta casilla de información se debe dejar como "Presentación física". 1.2 Marcar con una "X" en la casilla según corresponda en la opción "Original" o "Rectificatoria". 1.3 Nº de orden que rectifica: Para el presente formulario, dejar la casilla en blanco. 2. DATOS DE LA PRESENTACIÓN 2.1 Total nacional: Marcar con una "X" si se trata de una Declaración Jurada consolidad a nivel nacional. 2.2 Oficina central o nº de sucursal: Registrar el texto "Oficina central" o el número de sucursal si la Declaración Jurada corresponde sólo a una sucursal. 2.3 Mes de presentación: El presente formulario está ajustado para el mes de dicimebre 2014. 3. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR 3.1 Nº de empleador MTEPS: Nº consignado en el certificado de inscripción al Registro Obligatorio de Empleadores (ROE) del Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social del MTEPS. 3.2 Nº patronal de seguro social: Nº patronal asignado por la Caja Nacional de Salud o el ente de seguridad social a corto plazo. 3.3 Nº de NIT: Número de identificación Tributaria asignado por el Servicio de Impuestos Nacionales. 3.4 Nombre o razón social: Nombre o razón social del empleador. 3.5 Actividad económica principal: Texto que describe la actividad econímica principal del empleador. 3.6 Departamento: Departamento en el cual se encuentra la oficina del empleador. 3.7 Ciudad o localidad: Ciudad o localidad en la que se encuentra la oficina del empleador. 3.8 Zona: Zona o urbanización. 3.9 Dirección: Detallar calle, avenida, plaza o pasaje de la dirección de la oficina del empleador. 3.10 Nº: Número del domicilio legal del empleador. 3.11 Teléfono: Número telefónico de la oficina del empleador. 3.12 Fax: Número de fax de la oficina del empleador. 3.13 Correo electrónico: Dirección de correo electrónico utilizado por el empleador para la administración de su información . 4. PROTECCIÓN SOCIAL A CORTO Y LARGO PLAZO Seguro social a corto plazo 4.1.1 Nº de asegurados al ente gestor 1: Registrar la cantidad total de aportantes al ente gestor de salud 1. 4.1.2 Nº de asegurados al ente gestor 2: Registrar la cantidad total de aportantes al ente gestor de salud 2. 4.1.3 Nº de asegurados a otros entes gestores: Registrar la cantidad total de aportantes a otros entes gestores de salud. 4.1 Nº total de asegurados al seguro social a corto plazo: Debe consignarse la suma de todo el personal aportante a los entes gestores de salud. 4.2.1 Monto aportado 1 (Bs): Registrar el monto en Bs aportado al ente gestor de salud 1. 4.2.2 Monto aportado 2 (Bs): Registrar el monto en Bs aportado al ente gestor de salud 2. 4.2.3 Monto aportado (Bs): Registrar el monto en Bs aportado a los otros entes gestores de salud. 4.2 Monto total aportado (Bs): Debe consignarse la suma de todo el aporte en Bs a todos los entes gestores de salud. 4.3.1 Ente gestor 1: Nombre del ente gestor de salud 1. 4.3.2 Ente gestor 2: Nombre del ente gestor de salud 2. Seguro social a largo plazo 4.4 Nº total de afiliados al seguro a largo plazo: Cantidad total de aportantes a las APFs. 4.5 Monto aportado (Total aporte de los trabajadores Bs): Monto total aportado a las AFPs. 5. COMPOSICIÓN SALARIAL 5.1 Haber básico: Consignar el total del haber básico de la planilla del mes. 5.2 Bono de antigüedad: Consignar el total del bono de antigüedad de la planilla del mes. 5.3 Bono de producción: Consignar el total del bono de producción de la planilla del mes. 5.4 Subsidio de frontera: Consignar el total del subsidio de frontera de la planilla del mes. 5.5 Trabajo extraordinario y nocturno: Consignar el total del trabajo extraordinario y nocturno de la planilla del mes. 5.6 Pago dominical y domingo trabajado: Consignar el total del pago dominical y domingo trabajado de la planilla del mes. 5.7 Otros bonos: Consignar el total de los otros bonos de la planilla del mes. 5.8 Total ganado: Consignar la sumatoria de los puntos 5.1 a 5.7. 5.9 Aporte a las AFPs: Consignar el total del aporte laboral de la planilla del mes. 5.10 RC-IVA: Consignar el total de los descuentos por RC-IVA del mes. 5.11 Otros descuentos: Consignar el total de los otros descuentos de la planilla del mes. 5.12 Total descuentos: Consignar la sumatoria de los puntos 5.9 a 5.11. 5.13 Líquido pagable: Consignar la diferencia del punto 5.8 menos el punto 5.12. 6. TRABAJADORES 6.1 Total trabajadores: Consignar la cantidad de trabajadores que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos. 6.2 Personas jubiladas: Consignar la cantidad de trabajadores jubilados que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos. 6.3 Personas extranjeras: Consignar la cantidad de trabajadores de nacionalidad extranjera que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos. 6.4 Personas con discapacidad: Consignar la cantidad de trabajadores con discapacidad que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos. 7. INFORMACIÓN TRIMESTRAL, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO 7.1 Personas contratadas en el trimestre: Consignar el número total de personas contratadas en el trimestre, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos. 7.2 Personas retiradas en el trimestre: Consignar el número total de personas retiradas en el trimestre, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos. 7.3 Nº total de accidentes en el trimestre: Consignar el número total de accidentes laborales en el trimestre, registrando la cantidad de accidentes de varones, mujeres y la suma de ambos. 7.4 Nº de accidentes en el trimestre con muerte: Consignar el número total de personas fallecidas por accidente laboral en el trimestre, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos. 7.5 Nº de enfermedades de trabajo en el trimestre: Consignar el número total de enfermedades laborales reportadas en el trimestre, registrando la cantidad de personas enfermas varones, mujeres y la suma de ambos. 8. COMPROBANTE DE DEPÓSITO 8.1 Nº de comprobante de depósito: Registrar el número de comprobante de depósito efectuado al Banco Unión de Bs 40 o Bs 80 según corresponda al punto 5.8, a partir del primer trimestre del 2015 (a presentarse en abril del 2015), los montos de depósito, deberán ser de Bs 70 o Bs 135. 8.2 Fecha de depósito: Registrar la fecha en la que se efectuó el depósito. 8.3 Monto de depósito (Bs): Registrar el monto de depósito en Bs. 9. OBSERVACIONES Registrar cualquier observación o aclaración que considere pertinente a la información declarada en el formulario . INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA Nombre del empleador o representante legal: Registrar el nombre del empleador o representante legal. Firma del empleador o representante legal: Espacio en el que el empleador debe consignar su firma. Nº de documento de identidad: Número de documento de identidad del representante legal. Lugar de presentación: Nombre de la Jefatura Departamental o Regional de Trabajo en la que se presentará el formulario. Fecha de presentación: Fecha de presentación del formulario.