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DIPLOMA DE BACHILLER GRATUITO Formulario de Declaración Jurada 2016 Dirección Departamental de Educación Estado Plurinacional de Bolivia MINISTERIO DE EDUCACION

El presente documento, constituye una Declaración Jurada sobre los datos demográficos del Estudiante, y corresponden a la verdad: Código Rude: Carnet de Identidad: Pasaporte: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s): Fecha Nacimiento: Genero: Unidad Educativa: Lugar de Nacimiento: Pais Bolivia

80660153200715A 9250354 MAMANI RAMIREZ REYNA JUSTA 16 de nov. de 1998 Femenino BATALLON COLORADOS DE BOLIVIA-80660204 Departamento La Paz

Provincia MURILLO

Localidad NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

Declaro fehacientemente los datos consignados en el presente documento, dando mi conformidad para la otorgación del Diploma de Bachiller, a tal fin adjunto la siguiente documentación: 1. Certificado de Nacimiento 2. Fotocopia de Cédula de Identidad 3. Libretas Escolares del 3ro a 5to año de escolaridad de Educación Secundaria Comunitaria Productiva 4. Dos fotografias (tamaño 4 x 4 cm.) fondo celeste

Firma del Estudiante

Aclaración de Firma

VºBº Director(a) de Unidad Educativa

Lugar y fecha: .............................................................................

9 de jun. de 2016 12:22 p. m.