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REVISIÓN DE TEMA

Cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: diagnóstico y manejo en Urgencias Elena Patricia Escobar, MD.(1); Manolo Andrés Riascos MD.(2); Javier Aguilar MD.(3)

Resumen La diabetes mellitus es una patología crónica y compleja, que lleva a múltiples complicaciones a largo plazo (1), altos gastos en salud (2), discapacidad física (3), disminución de la calidad de vida y de los años de vida de quienes la padecen (4, 5), además de aumento del riesgo cardiovascular (6) y de muerte (7). La cetoacidosis diabética es la complicación hiperglicémica más común en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, especialmente en niños y adolescentes (8). La mortalidad es baja cuando se realiza un diagnóstico temprano y se ofrece un manejo oportuno; en caso contrario, aumenta el riesgo de complicaciones como edema cerebral (9), y por tanto de la mortalidad y morbilidad asociadas a secuelas neurológicas importantes (10, 3). Lo anterior resalta la importancia de reconocer de manera oportuna y tratar adecuadamente las complicaciones hiperglicémicas en los diferentes escenarios. El tratamiento de la cetoacidosis diabética se dirige a lograr las siguientes metas: 1. Corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas; 2. Inhibir la cetogénesis, y la acidemia y controlar la hiperglicemia con la administración de insulina. 3. En el estado hiperosmolar, corregir la osmolaridad sérica, evitando la aparición de edema cerebral o manejándolo adecuadamente si se presenta. 4. Buscar y tratar la causa desencadenante, en caso de existir una (10, 11). En este documento se hace una revisión del diagnóstico y manejo de la cetoacidosis diabética en Urgencias. Palabras clave: cetoacidosis diabética, diabetes mellitus, crisis hiperglicémica, hiperglicemia, cetoacidosis en Urgencias.

Diabetic ketoacidosis in children and adolescents: diagnosis and management in the Emergency Department Abstract Diabetes mellitus is a chronic and complex disease that leads to multiple long-term complications (1); with high healthcare costs (2), physical disability (3), diminished quality of life and lifespan of patients with this condition (4,5); besides increasing cardiovascular risk (6) and risk of death (7). Diabetic ketoacidosis is the most common hyperglycemic complication in patients with type 1 diabetes mellitus, especially in children and adolescents (8). The mortality is low when early diagnosis and timely

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(1) Médica y Cirujana, Universidad del Valle. Residente de Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. (2) Médico y Cirujano, Universidad Nacional. Residente de Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. (3) Javier Aguilar MD. Especialista en Pediatría, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. Coordinador Servicio de Urgencias, Hospital La Misericordia. Bogotá, Colombia. Candidato a Magíster en Educación de la Universidad Nacional. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dra. Elena Patricia Escobar. Correo electrónico: [email protected] Citar como: Escobar EP, Riascos MA, Aguilar J. Cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: diagnóstico y manejo en Urgencias. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(4): 209-218. Recibido: 06/10/2015, Aprobado: 04/11/2015.

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Perspectiva en Urgencias

Volumen 1 Número 4

management are achieved. Otherwise, the risk of complications such as brain edema (9) increases, which increases mortality and morbidity associated with important neurological sequelae (3,10). As a consequence, the importance of timely recognition and treatment of hyperglycemic complications in different scenarios is highlighted. Treatment of DKA is aimed at the following goals: 1. Correcting dehydration and electrolyte derangements. 2. Inhibiting ketogenegis, acidemia, and controlling hyperglycemia by administration of insulin. 3. In hyperosmolar states, to correct serum osmolality, thus avoiding the appearance of brain edema, or adequately managing it if it appears. 4. Identifying and treating the underlying cause, if there is one (10,11). We now present a review of the diagnosis and management of diabetic ketoacidosis in the Emergency Department. Keywords: diabetic ketoacidosis, diabetes mellitus, hyperglycemic crisis, hyperglycemia, ketoacidosis in the Emergency Department.

Introducción La diabetes mellitus tipo 1 es secundaria a una destrucción de las células beta del páncreas con un déficit absoluto de insulina asociado a factores genéticos (12); es más frecuente en niños y adolescentes que la diabetes mellitus tipo 2 y corresponde al 10% de todos los casos de diabetes mellitus (13, 14). En la diabetes tipo 2 el principal mecanismo fisiopatológico encontrado es una resistencia de los tejidos a la insulina con un déficit relativo de ésta, y tiene como principal factor de riesgo la obesidad (5, 15), siendo más prevalente en adultos (16); según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que la padece el 10% de la población mundial mayor de 65 años y el 10% y 15% de la población adulta de América Latina y el Caribe, respectivamente. Se espera que para el 2025 la prevalencia de diabetes mellitus alcance los 65 millones de personas (17). Así mismo, la obesidad en la infancia es cada vez mayor, y por tanto la diabetes mellitus tipo 2 está apareciendo en pacientes más jóvenes (18). La cetoacidosis diabética es la principal complicación hiperglicémica aguda de los niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 (10, 18), presentándose hasta en un 67% como debut de la enfermedad y al año la padecen del 1 al 10% de los pacientes con diabetes mellitus conocida (13, 19). En los últimos diez años en Colombia se estima que la diabetes mellitus tipo 1 se presenta en 3,8 por cada 100.000 menores de 15 años y para 2010 se reportaba una prevalencia de 0,07% con 92% de los casos en mayores de 15 años (no se descarta subregistro) (17, 10). La mortalidad por cetoacidosis diabética en niños oscila entre 0,15 – 0,30% (10), siendo el edema cerebral la principal causa de morbimortalidad (20),

presentándose en menos del 1% de todos los pacientes con diabetes mellitus, pero con una mortalidad aproximada del 21 al 28% (10, 20). En el 10 al 20% de los sobrevivientes ocasiona secuelas neurológicas importantes (9, 10, 21, 22). En Colombia la mortalidad por diabetes pasó de 28,1 en 1998 a 29,3 muertes por cada 100.000 personas en 2007, principalmente en población adulta (10, 23). Fisiopatología Como se describe en la figura número 1 en la cetoacidosis diabética existe un déficit absoluto de insulina, ya sea por aumento de las demandas en estados de estrés metabólico, como infecciones o trauma, o por omisión o disminución de la dosis en pacientes con diabetes mellitus conocida (10, 24). Secundario al déficit de insulina, las células no logran utilizar la glucosa sanguínea, lo que activa la secreción y actividad de hormonas contrarreguladoras como el glucagón y el cortisol, y se inicia un catabolismo para la utilización celular de proteínas y ácidos grasos y la generación de energía para mantener la función celular y tisular. Esta activación de hormonas contrarreguladoras genera glucogenólisis, gluconeogénesis y proteólisis y empeora la hiperglicemia. Con la beta-oxidación de los ácidos grasos se generan los conocidos cuerpos cetónicos: acetoacetato, acetato y beta-hidroxibutirato (BHB) (10, 21, 22). El acetato produce el olor a frutas característico de los pacientes, mientras que el beta-hidroxibutirato es el responsable de la acidosis, de ahí el nombre de cetoacidosis diabética (10, 25); los niveles de BHB complementan los criterios diagnósticos (22).

Cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: diagnóstico y manejo...

Cuando el nivel de glicemia sobrepasa la capacidad renal de reabsorción (>180 mg/dl) la molécula se elimina y se presenta glucosuria, con diuresis osmótica, deshidratación, alteración electrolítica y falla renal aguda prerrenal (10, 14). Factores de riesgo para presentar cetoacidosis diabética

Escobar y cols.

Tabla 1. Factores precipitantes de cetoacidosis diabética. Infección

28 – 43%

Omisión o reducción de la dosis de insulina Dosis inadecuada según ingesta de carbohidratos

13 – 45%

Inadecuado manejo de la corrección de dosis según consumo de carbohidratos.

En los más jóvenes (menores de 2 años) hay mayor riesgo de debutar con cetoacidosis diabética como primera manifestación de la enfermedad. En la diabetes mellitus instaurada, el riesgo de descompensación aguda hiperglicémica es mayor en el paciente con bajo nivel socioeconómico, alteraciones neurológicas o psiquiátricas, imposibilidad para beber agua y mantener una adecuada hidratación, mala red de apoyo familiar, adolescentes y víctimas de maltrato (10, 22), uso de bombas de infusión de insulina asociado a un inadecuado conteo de carbohidratos consumidos y por consiguiente, dosis insuficiente de insulina (26). En la tabla 1 se describen las principales causas de descompensación diabética, siendo hasta en un 43% por infecciones agudas, seguido de mala adherencia al tratamiento y

Insuficiencia absoluta de insulina

Presentación de diabetes mellitus Causa no identificada

10 – 20% ~ 40%

presentación de DM tipo 1 de novo, sin embargo, hasta en un 40% de los casos no se identifica una causa. Presentación clínica Los síntomas de cetoacidosis diabética son inespecíficos y junto con los hallazgos al examen físico pueden estar relacionados con la causa de descompensación (tabla 1); se debe buscar un foco infeccioso que aumente el estrés metabólico (10, 27).

Estrés, infección, dosis insuficiente de insulina

Hormonas contrarreguladoras: glucagón ─ catecolaminas ─ cortisol ─ hormona de crecimiento

↑ Lipólisis

↑ Ácidos grasos libres

Cetogénesis: acetona, acetoacetato, B-hidroxibutirato

↑ Proteólisis

↑ Glucogenólisis

↓ Utilización de glucosa

Síntesis de proteínas

↑ Proteólisis ↓ Síntesis de proteínas

↑ Gluconeogénesis

Hiperglicemia Deshidratación Diuresis osmótica

Acidemia Lesión renal/desequilibrio electrolítico

FIguRA 1. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética.

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Perspectiva en Urgencias

Volumen 1 Número 4

Tabla 2. Grados variables de deshidratación a corregir. Grado de DHT

Leve

Hallazgos

Mucosas secas, sensación de sed No alteración hemodinámica

Con la osmolaridad sérica medida o calculada se diferencia del estado hiperglicémico hiperosmolar (10, 13). En caso de existir una alteración mixta, hay mayor compromiso del sensorio y riesgo de edema cerebral (11, 22).

Moderado Llenado capilar mayor a 2 segundos Pérdida de turgencia de la piel

Osmolaridad sérica: 2 x (Na medido) + (glicemia/18)+ (BUN/2,8) = mOsm/kg

Polipnea Mucosas secas, ojos hundidos, ausencia de lágrimas Severo

Hipotensión Oliguria Pulsos débiles y extremidades frías

Grados variables de deshidratación a corregir (tabla 2)

Puede existir polipnea, respiración de Kussmaul y signos de dificultad respiratoria no relacionados con infección pulmonar. Dolor abdominal, vómito, poliuria y polidipsia (más frecuentes en pediatría), alteración del estado de conciencia, convulsiones y coma (11). En la alteración del estado de conciencia se debe sospechar de edema cerebral (20, 21). Diagnóstico Según la American Diabetes Association, la European Society for Paediatric Endocrinology y la Pediatric Endocrine Society, los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética son hiperglicemia, acidemia metabólica y cetonemia/cetonuria (10, 22). Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética • Glicemia mayor de 200 mg/dl • pH ≤ 7,3 ó HCO3 ≤ 15 • Cetonemia con niveles de BHB ≥ 3 mg/dl o cetonuria mayor de 80 mg/dl Criterios de estado hiperglicémico hiperosmolar • Glicemia ≥ 600 mg/dl • Osmolaridad sérica ≥ 320 mOsm/kg • pH > 7,3 y HCO3> 15 • Ausencia de cetonemia y cetonuria • Alteración del estado de conciencia

No en todos los centros se cuenta con el recurso del BHB sérico como herramienta de diagnóstico y seguimiento en cetoacidosis diabética; sin embargo, se han establecido puntos de corte de 3 mg/dl en niños y 3,8 mg/dl en adultos para el diagnóstico. Con un nivel ≤ 1 mg/dl se considera corregida la cetosis y se puede suspender la infusión de insulina (25, 22). Clasificación de severidad (figura 2) Leve

Moderada

Severo

pH

≤ 7,3

≤ 7,2

≤ 7,1

HCO3

≤ 15

≤ 10

≤5

FIguRA 2.

Metas del tratamiento En la cetoacidosis diabética se busca, primero, corregir la deshidratación y el déficit de agua con líquidos endovenosos isotónicos. Segundo, corregir la hiperglicemia y la acidemia, bloqueando la cetogénesis con la administración de insulina cristalina en infusión continua (10). Al corregir la deshidratación y la hiperglicemia se corrige también la osmolaridad sérica; corrección que debe ser lenta y bajo estrecha monitorización para disminuir el riesgo de edema cerebral (20). Tercero, corregir las alteraciones electrolíticas, de las cuales, la más común es la hipokalemia que puede llevar a serias complicaciones cardiacas como arritmias y muerte (19, 22) (tabla 3). Tras el triage en Urgencias, todo niño es valorado con la estrategia del triángulo de aproximación pediátrica (figura 3) para estimar la gravedad y urgencia del tratamiento (28).

Cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: diagnóstico y manejo...

Tabla 3. Metas de tratamiento. Meta

Tratamiento

Deshidratación

Líquidos endovenosos

Alteración electrolítica

Reposición de electrolitos

Cetogénesis/Acidemia

Infusión de insulina

Osmolaridad sérica aumentada

LEV e insulina

Causa de descompensación

Tratar foco infeccioso

Complicaciones: edema cerebral

Ajuste de dosis de insulinas

Escobar y cols.

• Na corregido = Na medido + [(Glicemia−100)x 0,016] mg/dl (Para sodio sérico entre 100 y 400 mg/dl) • Na corregido = Na medido + [(Glicemia−100)x 0,026] mg/dl (Para sodio sérico > 400 mg/dl)

Ejemplo corrección de sodio sérico: • Sodio medido: 137 mEq/dl Glicemia: 432 mg/dl

Apariencia

Respiración

• Sodio corregido: 137 + [(432 – 100) x 0,026] = 145,6 mEq/dl • Sodio medido: 137 mEq/dl Glicemia: 350 mg/dl • Sodio corregido: 137 + [(432 – 100) x 0,016] = 142,3 mEq/dl

Circulación de la piel FIGUra 3. Triángulo de aproximación pediátrica.

En la evaluación primaria (29), se evalúa el grado de deshidratación (DHT) y se toman paraclínicos para establecer la severidad y buscar una causa de descompensación (30): hemograma, electrolitos completos, glicemia central, gases arteriales, uroanálisis, beta-hidroxibutirato sérico (25) y según la sospecha clínica, radiografía de tórax o estudios adicionales del presunto foco infeccioso (10, 11, 22). Líquidos endovenosos

Se administran líquidos endovenosos isotónicos de 10 a 20 ml/kg en 1 – 2 horas o bolo de 20 min, en caso de choque. Después se continúa con isotónicos (SSN, lactato de ringer o Plasmalyte) durante las primeras por 4 – 6 horas. No está recomendado el uso de coloides. Al cabo de estas primeras horas se debe tener en cuenta el nivel de sodio (corregido); si es normal o alto usar soluciones al 0,45%, si está bajo, líquidos isotónicos al 0,9% (10).

Después del bolo inicial se calculan los líquidos endovenosos para 24 horas, sumando las pérdidas previas (grado de DHT) y las actuales (evaluar si requiere reposición de diuresis u otras pérdidas como emesis, diarrea, ostomías), y los líquidos basales (7,13) (figuras 4 y 5). Insulinoterapia

Se procede con insulina cristalina 0,05–0,1 U/kg/h, 1–2 h después de iniciados los LEV (10, 22). No se recomiendan bolos de insulina (10, 31). El inicio precoz de insulina (primera hora) se asocia con mayor incidencia de edema cerebral (20, 32). Estudios en adultos y niños con cetoacidosis leve a moderada apoyan el uso de insulinas análogas de acción ultrarrápida (aplicación SC cada 1-2 horas) (33, 34), siendo tan efectivas y seguras como la administración en infusión de insulina cristalina. Si bien no se tiene como primera línea de tratamiento en las guías actuales de manejo (35), hay reportes de estudios con dosis inicial de 0,15 U/kg, seguidos de 0,075 U/kg cada hora (33). Cuando se alcanzan niveles de glicemia menores a 250 mg/dl, se inicia infusión de DAD al 10% con

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Perspectiva en Urgencias

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< 10 kg

> 10 kg

Leve

50 ml/kg

30 ml/kg

Moderado

100 ml/kg

60 ml/kg

Severo

150 ml/kg

90 ml/kg

Para pacientes con diabetes mellitus de novo se iniciará insulina subcutánea a dosis de 0,5 – 0,8 U/ kg/día. Los pacientes con diabetes conocida, una vez controlada la causa de descompensación (infección), deben continuar con la dosis previa con la cual tenían control metabólico (11). La dosis total se divide en 40% de insulina de acción larga y 60% de acción corta divida en tres dosis preprandiales.

Reposición para 24 – 48 horas

Para niños menores de 6 años se utiliza insulina basal de acción intermedia (NHP) y de acción corta (regular o cristalina). Para los mayores de 6 años se utilizan insulinas análogas de acción larga (glargina o detemir) o de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) (36). En la tabla 4 se muestran las diferentes insulinas que se puede utilizar, el tiempo de inicio de acción, el pico de máxima acción y la duración.

FIguRA 4. Reposición según el grado de DHT.

< 10 kg

10 – 20 kg

> 20 kg

100 ml/kg

1.000 ml + 50 ml/kg desde 10 kg

1.500 ml + 20 ml/kg desde 20 kg

Reposición para 24

Electrolitos

Los trastornos electrolíticos son comunes en la cetoacidosis diabética y los requerimientos basales suelen ser mayores que en los pacientes sanos (tabla 5) (22).

FIGUra 5. Líquidos basales.

metas de 200 a 250 mg/dl (22). Una vez corregida la acidemia y la cetonemia (pH > 7,3, HCO3> 15 y BHB < 1 mg/dl) se suspende la infusión de insulina y se comienza esquema de insulinas subcutáneas (10, 22). Las estrategias para la transición segura incluyen mantener la infusión una hora después de la aplicación de la primera dosis del esquema basal bolo, lo cual se hace cuando el paciente ha iniciado y tolerado la vía oral y los niveles de glicemia han permanecido estables, sin requerir mayores ajustes en la infusión de insulina cristalina durante un período mínimo de seis horas. Además, en caso de cursar con una patología que ha llevado a la descompensación, ésta ha de estar en manejo y en condiciones de estabilidad.

Tabla 5. Requerimientos diarios en cetoacidosis diabética. Potasio

>5,5 mEq/dl: No administre potasio 5,5 – 3,5 mEq/dl: Infusión de 20 mEq/L (5 ml katrol /500 ml SSN)