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• Nicolle Rojas

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CERVIX O CUELLO UTERINO 

ANATOMIA El cáncer de cuello uterino o cáncer cervical se origina en las células que revisten el cuello uterino, la parte inferior del útero (matriz). Algunas veces se le llama cérvix uterino. El feto crece en el cuerpo del útero (la parte superior). El cuello uterino conecta el cuerpo del útero con la vagina (el canal por donde nace el bebé). La parte del cuello uterino más cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix. La parte próxima a la vagina, es el exocérvix (o ectocérvix). Los dos tipos principales de células que cubren el cuello del útero son las células escamosas (en el exocérvix) y las células glandulares (en elendocérvix). 

FORMAS DEL CERVIX

Nulipara: mujeres que nunca han dado a luz o han abortado. Redondeado y puntiforme Primipara: mujeres que han tenido un primer parto. Transversal Multipara: mujeres que han tenido 2 o mas partos. Desgarrado 

FUNCION DEL CERVIX El cuello uterino es un círculo que separa el útero de la vagina, y actúa de conducto para la sangre menstrual, los espermatozoides y el parto. Durante el embarazo, su estructura muscular ayuda a sostener al feto firmemente dentro del útero.

 CANCER DE CUELLO UTERINO El cáncer de cuello uterino es causado por un virus llamado virus del papiloma humano (VPH). Este virus se contagia por contacto sexual. El cuerpo de la mayoría de las mujeres es capaz de combatir la infección de VPH. Pero algunas veces, el virus conduce a un cáncer. Las mujeres que tienen mayor riesgo son las que fuman, las que han tenido muchos hijos, las que han utilizado pastillas anticonceptivas por mucho tiempo o las que tienen una infección por VIH. El virus del papiloma humano son grupos diversos de virus ADN pertenecientes a la familia de los Papillomaviridae. No poseen envoltura, y tienen un diámetro aproximado de 52-55 nm. y representa una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes. Los VPH son virus que se replican específicamente en

el núcleo de células epiteliales escamosas. A diferencia de lo que ocurre en otras familias virales, las proteínas de la cápside de los diversos tipos de VPH son antigénicamente similares, por lo tanto, los VPH no pueden ser clasificados en serotipos, de tal forma su clasificación en genotipos y subtipos se basa en las diferencias de su secuencia de ADN.

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EVOLUCION DEL CANCER

En dos años el 57% de los pacientes con CIN1 vuelven a la normalidad, el 32% persiste la lesión, un 10% progresan a carcinoma in situ y un 10% a cáncer invasivo. En dos años el 50% de los pacientes con CIN/2 vuelven a la normalidad. En el 32% de los casos persiste y en 18% progresa a CIN/3 o a cáncer. Este puede ser carcinoma de células escamosas que es el 75% de los casos y el 25% son adenocarcinomas. De las células glandulares del endocérvix. En dos años los pacientes con CIN/3 el 32% vuelven a la normalidad, persiste en menos del 56% y en más del 12% progresan a cáncer de cérvix in situ o invasivo. La progresión depende de la edad de la paciente y de la carga vírica del VPH.

CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. LSISL: Neoplasia cervical intraepitelial de bajo grado. SIL: Lesión escamosa intraepitelial. HSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado.  ESTADIOS Carcinoma in situ (estadio 0) En el carcinoma in situ (estadio 0), se encuentran células anormales en el revestimiento más interno del cuello uterino. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. ESTADIO I En el estadio I, el cáncer se encuentra solamente en el cuello uterino. El estadio I se divide en los estadios IA y IB, según la cantidad de tumor que se encuentre. Estadio IA:

Se detecta una cantidad muy pequeña de cáncer en los tejidos del cuello uterino. El estadio IA se divide en los estadios IA1 y IA2, de acuerdo con el tamaño del tumor. En el estadio IA1, el cáncer no está a más de 3 mm de profundidad y no mide más de 7 mm de ancho. En el estadio IA2, el cáncer está a más de 3 mm de profundidad, pero no a más de 5 mm de profundidad, y no mide más de 7 mm de ancho. Estadio IB:

El estadio lB se divide en estadios lB1 y lB2, con base en el tamaño del tumor. En el estadio IB1: El cáncer solo se puede ver con un microscopio y mide más de 5 mm de profundidad y más de 7 mm de ancho; o El cáncer se puede ver sin un microscopio y no mide más de 4 cm. En el estadio IB2, el cáncer se puede ver sin microscopio y mide más de 4 cm. ESTADIO II

En el estadio II, el cáncer se diseminó más allá del útero, pero no hasta la pared de la pelvis (tejidos que revisten la parte del cuerpo entre las caderas) o hasta el tercio inferior de la vagina. El estadio II se divide en los estadios IIA y IIB, según el lugar al que se diseminó el cáncer. Estadio IIA: el cáncer se diseminó más allá del cuello uterino hasta los dos tercios superiores de la vagina, pero no a los tejidos que rodean el útero. El estadio IIA se divide en los estadios IIA1 y IIA2, de acuerdo con el tamaño del tumor. En el estadio IIA1, el tumor se puede ver sin un microscopio y no mide más de 4 cm.

En el estadio IIA2, el tumor se puede ver sin un microscopio y no mide más de 4 cm. Estadio IIB: el cáncer se diseminó más allá del cuello uterino a los tejidos que rodean el útero, pero no a la pared de la pelvis. ESTADIO III En el estadio III, el cáncer se diseminó al tercio inferior de la vagina, o se puede haber diseminado a la pared de la pelvis, o puede haber causado problemas en los riñones. El estadio III se divide en los estadios IIIA y IIIB, según hasta dónde se diseminó el cáncer. Estadio IIIA:

El cáncer se diseminó al tercio inferior de la vagina, pero no a la pared de la pelvis. Estadio IIIB:

El cáncer se diseminó a la pared pélvica; o El tumor creció lo suficiente como para bloquear uno o ambos uréteres (los tubos que conectan los riñones con la vejiga). Este bloqueo causa que uno o ambos riñones se agranden o dejen de funcionar. ESTADIO IV En el estadio IV, el cáncer se diseminó más allá de la pelvis o se observó en el revestimiento de la vejiga o del recto, o se diseminó a otras partes del cuerpo. El estadio IV se divide en los estadios IVA y IVB, según hasta dónde se diseminó el cáncer. Estadio IVA:

El cáncer se diseminó a órganos cercanos, como la vejiga o el recto. Estadio IVB:

El cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo, como el hígado, los pulmones, los huesos o los ganglios linfáticos distantes. RESUMEN Clasificación por etapas de la FIGO del carcinoma del cuello uterino. Carcinoma preinvasivo Etapa I Carcinoma confinado estrictamente al cuello uterino (no debe tomarse en cuenta la extensión hacia el cuerpo uterino) Etapa II El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino, pero no se ha extendido hasta la pared. El carcinoma abarca la vagina, pero no al tercio inferior de ésta Etapa IIa No hay afección parametrial manifiesta. Etapa IIb Hay afección parametrial manifiesta. Etapa III El carcinoma se ha extendido hasta la pared pélvica. Al examen rectal no se encuentra un espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor abarca al tercio inferior de la vagina. Todos los casos tienen hidronefrosis o riñón no funcional. Etapa IIIa No hay extensión hacia la pared pélvica. Etapa IIIb Extensión hacia la pared pélvica, hidronefrosis o riñón no funcional, o una combinación de estos problemas. Etapa IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o afecta desde el punto de vista clínico a la mucosa de vejiga o recto. El edema buloso, como tal, no permite que un caso se adjudique a la etapa IV.

Etapa IVa Etapa IVb

Extensión del crecimiento hacia los órganos adyacentes. Extensión hasta los órganos a distancia.

 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PRUEBA DE PAP Procedimiento para recolectar células de la superficie del cuello uterino y la vagina. Se utiliza un trozo de algodón, un cepillo o una espátula pequeña de madera para hacer un raspado suave y extraer una muestra de las células del cuello uterino y la vagina. Las células se observan al microscopio para detectar si son anormales. Este procedimiento también se llama prueba de Papanicolaou. CITOLOGIA CERVICAL O LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU La citología cervical o Test de Papanicolau se emplea para diagnosticar precozmente patologías como el cáncer de cuello de útero, gracias a la extracción de una muestra mediante un suave raspado. La prueba de Papanicolaou es una prueba de detección, no de diagnóstico. Esta prueba no puede indicar con certeza si usted tiene cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, el resultado anormal de una prueba de Papanicolaou podría significar que es necesario realizar otras pruebas, incluyendo a veces pruebas para determinar si en realidad hay un cáncer o un precáncer. Las pruebas que se usan incluyen un colposcopio (con biopsia), raspado endocervical y biopsias de cono (conización). COLPOSCOPIO Este instrumento permanece fuera del cuerpo y tiene lentes de aumento. El colposcopio permite que el doctor vea de cerca y claramente la superficie del cuello uterino. Por lo general, la colposcopia en sí no causa más molestias que cualquier otro examen con espéculo. Se puede realizar en forma segura incluso si usted está embarazada. Al igual que la prueba de Papanicolaou, es mejor no hacerla durante su periodo menstrual. Por lo general, el médico aplicará a su cuello uterino una solución diluida de ácido acético (parecida al vinagre) para que sea más fácil ver cualquier área anormal. Si se observa un área anormal, se hará una biopsia (extracción de un pequeño fragmento de tejido). BIOPSIA COLPOSCÓPICA Para este tipo de biopsia, se examina primero el cuello uterino con un colposcopio para detectar áreas anormales. Se utilizan unas pinzas de biopsia para extirpar una pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de pulgada) del área anormal en la superficie del cuello uterino. El procedimiento de biopsia puede causar dolor con calambres leve o dolor de breve duración y es posible que presente posteriormente un ligero sangrado. Algunas veces, se usa un anestésico local para anestesiar el cuello uterino antes de la biopsia. CURETAJE ENDOCERVICAL (RASPADO ENDOCERVICAL) Algunas veces, la zona de transformación (el área en riesgo de infección con VPH y precáncer) no se puede ver con el colposcopio y se tiene que hacer un procedimiento adicional para examinar esa área y determinar si hay cáncer. Esto significa hacer un raspado en el endocérvix al insertar un instrumento estrecho (la cureta) en el canal endocervical (la parte del cuello uterino más cercana al útero). La cureta se usa para raspar el interior del canal y extraer algo de tejido que luego se envía al laboratorio para un examen. Después de este procedimiento, las pacientes pueden sentir retorcijones y también pueden presentar algo de sangrado. BIOPSIA DE CONO

En este procedimiento, también conocido como conización, el doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. La base del cono está constituida por el exocérvix (la parte externa del cuello uterino), y la punta o ápice del cono está formada por el canal endocervical. El tejido que se extirpa en el cono incluye la zona de transformación (el límite entre el exocérvix y el endocérvix, donde hay más probabilidad de que los cánceres y los precánceres se originen). Una biopsia de cono también se puede usar como tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres, así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Realizar una biopsia de cono no evitará que la mayoría de las mujeres queden embarazadas, pero si se les extirpa una gran cantidad de tejido, pueden tener un mayor riesgo de partos prematuros. ¿Cómo se ve un cervix sano vs cervix con cancer?

Cancer cervical invasor temprano, sangra al tacto  SINTOMAS En etapas tempranas, el cáncer de cuello uterino no suele presentar signos ni si ́ntomas. Cuando ya está avanzado puede producir sangrado o secreción vaginal anormal, como por ejemplo, sangrado después de tener relaciones sexuales. Si presenta cualquiera de estos si ́ntomas, consulte a su médico. Éstos podri ́an ser ocasionados por alguna otra causa, pero la ú nica manera de saberlo es consultando a su médico. Órganos reproductores femeninos Aparato reproductor femenino Por lo general, el cáncer de cuello uterino en su fase inicial no produce signos ni síntomas. Los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino en una fase más avanzada incluyen los siguientes:   

Sangrado vaginal tras mantener relaciones sexuales, entre un una menstruación y otra, o después de la menopausia Secreción vaginal líquida y sanguinolenta que puede ser espesa y tener mal olor Dolor pélvico o durante las relaciones sexuales

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TIPOS DE CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO

El tipo de cáncer de cuello de útero que tengas determina el pronóstico y el tratamiento. Los principales tipos de cáncer de cuello de útero son los siguientes: Carcinoma epidermoide. Este tipo de cáncer de cuello de útero comienza en las células planas y finas (las células del epitelio pavimentoso) que recubren la parte externa del cuello del útero, el cual se abre hacia la vagina. La mayoría de los casos de cáncer de cuello de útero son carcinomas epidermoides.

Adenocarcinoma. Este tipo de cáncer de cuello de útero comienza en las células glandulares en forma de columna que recubren el conducto cervicouterino. Las infecciones por VPH que duran mucho tiempo pueden causar cáncer en partes del cuerpo en donde el VPH infecta las células, como en el cuello uterino, la orofaringe (la parte de la garganta detrás de la boca, incluyendo el paladar blando, la base de la lengua y las amígdalas), el ano, el recto, el pene, la vagina y la vulva. El VPH infecta las células escamosas que revisten las superficies internas de estos órganos. Por esta razón, la mayoría de los cánceres relacionados con el VPH son un tipo de cáncer llamado carcinoma de células escamosas. Algunos cánceres de cuello uterino, llamados también cánceres cervicales, se originan en las células glandulares del cuello del útero y se llaman adenocarcinomas. célula escamosa Célula plana que tiene aspecto de escama de pez bajo el microscopio. Estas células se encuentran en los tejidos que forman la superficie de la piel, las vías de los aparatos respiratorio y digestivo, y el revestimiento de los órganos huecos del cuerpo (como la vejiga, los riñones y el útero, incluso el cuello uterino). célula glandular del cuello uterino Tipo de célula que produce moco y que se encuentra en el tejido que reviste la parte interna del cuello uterino. Las células glandulares anormales se pueden encontrar con las pruebas de Pap y pueden ser un signo de cáncer u otra afección grave. carcinoma de células escamosas Cáncer que empieza en las células escamosas. Las células escamosas son células delgadas y planas que se parecen a las escamas de los peces; se encuentran en el tejido que forma la superficie de la piel, el revestimiento de los órganos huecos del cuerpo y el revestimiento de los aparatos respiratorio y digestivo. La mayoría de los cánceres de ano, cuello uterino, cabeza y cuello, y vagina son carcinomas de células escamosas. También se llama carcinoma epidermoide.  TIPOS DE VPH Se ha reportado que en más de la mitad de los casos de cán- cer con infección VPH 16 y la mayori ́a con infección por VPH 18 tienen integrado el genoma viral. Tipos de VPH de "bajo riesgo" Hay unos 12 tipos del VPH llamados de "bajo riesgo" por que no pueden causar cáncer cervical. No obstante, pueden causar verrugas genitales o cambios diminutos en el cuello uterino. A estos tipos de bajo riesgo del VPH se les conoce por los números 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81. Los tipos 6 y 11 (a los que se asocia con cerca del 90 por ciento de las verrugas genitales) son los más comunes.

Tipos de VPH de "alto riesgo" Hay más de una docena de tipos de VPH de "alto riesgo" que pueden causar que se formen células anormales en el cuello uterino. Esto cambios celulares anormales se pueden convertir paulatinamente en cáncer cervical si no se remueven. A los 13 tipos de VPH de alto grado que causan la mayor preocupación se les conoce por los números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68. Los tipos 16 y 18 son los más peligrosos, ya que causan el 70 por ciento de los cánceres cervicales. En un estudio del Instituto Nacional del Cáncer halló que cerca del 10 por ciento de las mujeres con el tipo 16 o 18 del VPH desarrolló la enfermedad cervical precancerosa avanzada (NIC 3) en un lapso de 3 años (comparado al 4 por ciento de mujeres con cualquier tipo de VPH), y un 20 por ciento lo desarrolló en 10 años (comparado con 7 por ciento). 

CAUSAS

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GENETICA DEL CANCER

El cáncer de cuello uterino (CCU) constituye un problema generalizado de salud que ocupa el segundo lugar a nivel mundial entre las neoplasias malignas de la mujer. Las infecciones persistentes con virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo son reconocidas actualmente como un factor necesario en el desarrollo de CCU y sus lesiones precursoras. Uno de los procesos que parece estar más involu- crado en el origen de las células malignas, es el evento de integración del virus al genoma del huésped, relacionado también con la progresión de lesiones preinva- sivas y el mantenimiento del fenotipo transformado. Estos eventos dº+e integración, especialmente de VPH tipo 16 se dan en secuencias especi ́ficas del genoma viral, principalmente en su región E1/E2, interrumpiendo la secuencia y permitiendo que exista desregulación de las actividades de transcripción, conduciendo a la sobre- expresió n de las oncoprotei ́nas virales E6 y E7 que normalmente inactivan genes supresores de tumores, como p53 y pRb, responsables del control en importantes puntos de chequeo del ciclo celular. Actualmente el proceso de integració n viral, es considerado como una alteració n genética importante que caracteriza las displasias malignas, con potenciales aplicaciones como marcador de progresión de lesiones precursoras y herramienta de diagnó stico.

Funciones o actividades asociadas E1 Tiene funciones de helicasa. Es esencial para la replicación y la transcripció n E2 Esencial para replicación y transcripció n viral, segregación genó mica y encapsidación E4 Regula la expresión de genes tardi ́os, controla la maduración viral y la salida de los viriones E5 Estimula la actividad transformante de E6 y E7, promueve la fusión celular generando aneuploidi ́a e inestabilidad cromosómica, contribuye a la invasió n de la respuesta inmunitaria E6 Se une e induce la degradació n de la protei ́na supresora de tumores p53, inhibiendo la apop- E6 tosis; interactú a con protei ́nas del sistema inmunitario innato, contribuye a la evasión de la respuesta inmunitaria y a la persistencia del virus; activa la expresió n de la telomerasa E7 Se une e induce la degradació n de la protei ́na supresora de tumores pRB; incrementa la activi- dad de cinasas dependientes de ciclinas; afecta la expresió n de genes de fase S por interacció n directa con factores de transcripción E2F y con histona desacetilasa; contribuye a la evasión de la respuesta inmunitaria L1 Protei ́na principal de la cápside. Reconoce receptores sobre la célula hospedera. Es altamente inmunogénica e induce anticuerpos neutralizantes L2 Protei ́na secundaria de la cápside. Participa en la unión del virión a la célula, en su entrada a la célula y su transporte al núcleo, la liberació n del genoma y el ensamble de los viriones La denominación de E o L se refiere a temprana (early) o tardi ́a (late), de acuerdo con su si ́ntesis o funciones durante el ciclo replicativo. Algunos papilomavirus tienen marcos de lectura para las protei ́nas E3 y E8, aunque

aún se desconocen sus funciones

PTEN https://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=PTEN&keywords=pten

La vía de señalización de la fosfatidilinositol-3-kinasa (PI3K) es crucial en numerosos aspectos del crecimiento y la supervivencia celular. Esta vía es estimulada fisiológicamente como consecuencia de muchos factores de crecimiento y factores reguladores. Varias alteraciones genéticas como amplificación, mutación y rearreglos cromosómicos pueden comprometer la vía PI3K, generando su activación permanente. En diferentes tipos de cáncer se han encontrado evidencias de estas modificaciones genéticas deletéreas. La activación anormal de la vía PI3K resulta en alteración de los mecanismos de control del crecimiento y la supervivencia celular, lo que favorece el crecimiento competitivo, la capacidad metastásica y, frecuentemente, una mayor resistencia a los tratamientos. El objetivo de este artículo es revisar los aspectos relacionados con el funcionamiento de la vía de señalización PI3K/ Akt y su rol dentro del proceso de carcinogénesis en los seres humanos. https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/observatorio_vih/documentos/literatura_interes/Virus%20d el%20papiloma%20humano.pdf https://revistageneticamedica.com/2017/02/04/cancer-de-cervix/ https://revista.cnic.edu.cu/revistaCB/articulos/aspectos-generales-sobre-la-estructura-y-función-de-lasprote%C3%ADnas-codificadas-por-el-virus  INCIDENCIA Y PREVALENCIA EN COLOMBIA Hasta semana 24, en el año 2016 se notificaron 425 casos, en el 2017 se notificaron 1.050 casos y en el año 2018 fueron 1.728 casos confirmados; el promedio de casos notificados en los tres años fue 18, 44 y 72 respectivamente.

Casi tres cuartas partes (70%) de los casos notificados se encontraron en los regim ́ enes tradicionales del SGSSS (subsidiado - contributivo); los aseguramientos especiales aportaron 2,2% de la notificación y los no asegurados 3,2% . Por pertenencia étnica, los indig ́ enas y los afrodescendientes, fueron los que más aportaron después de la población sin identificación étnica, con el 2,7% de los registros. Mas del 30% de los casos por grupos de edad se ubicó en los quinquenios 25 a 29 años, 30 a 34 años y 35 a 39 años.

Por área de residencia, los departamentos con las tasas ajustadas por encima del promedio nacional para cáncer de cuello uterino fueron Amazonas, Putumayo, Guaviare, Casanare, Meta, Caldas, Huila, Santa Marta, Sucre, Bogotá, Cauca, Caquetá, Antioquia, Valle del Cauca, Guainia ́ y Norte de Santander.

http://fapp.saludcapital.gov.co/estadisticos/pai/BASES/DOCUMENTOS%20PAI/LINEAMIENTOS%20POR%20VA CUNA/Lineamientos%20VPH.pdf  PREVENCION Consulte a su médico perió dicamente para hacerse una prueba de Papanicolaou que podri ́a detectar cambios celulares precancerosos en el cuello uterino. Si los resultados de su prueba no son normales, hable con su médico. Póngase la vacuna contra el VPH. Esta vacuna protege contra los tipos de VPH que causan el cáncer de cuello uterino, vagina y vulva con mayor frecuencia. Se recomienda para preadolescentes (niñ os y niñ as) de 11 a 12 añ os pero puede aplicarse a partir de los 9 y hasta los 26 añ os. La vacuna es administrada en dosis de dos o tres inyecciones, dependiendo de la edad. Es importante mencionar que las mujeres deben de realizarse la prueba de Papanicolaou periódicamente para detectar el cáncer de cuello uterino aunque se hayan puesto la vacuna contra el VPH. Para más informació n acerca de la vacuna del VPH. No fume. Use condones durante las relaciones sexuales.  VACUNA VPH ¿Contra cuáles tipos protege la vacuna de VPH? Gardasil®, la vacuna creada por Merck, está diseñada para proteger de los tipos 16 y 18 del VPH (los cuales causa alrededor del 70 por ciento de los cánceres cervicales). Además, protege de los dos más comunes que causan verrugas genitales: el 6 y el 11. Limite el número de sus parejas sexuale

FACTORES DE RIESGO INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO La infección por el virus del papiloma humano (VPH), que se transmite por el contacto sexual, casi siempre es la causa del cáncer de cuello uterino. Hay más de 80 tipos de virus del papiloma humano, de los que casi 30 tipos pueden infectar el cuello uterino. Los tipos 16 y 18 de VPH son los que se relacionan con mayor frecuencia con este tipo de cáncer. La mayoría de las veces, el sistema inmunitario del cuerpo puede combatir la infección por el VPH antes de que se forme el cáncer. Solo un número muy pequeño de mujeres infectadas con este virus presentan cáncer de cuello uterino. DIETILESTILBESTROL La exposición a un medicamento llamado dietilestilbestrol (DES) mientras se está en la matriz de la madre aumenta el riesgo de displasia de cuello uterino, y de adenocarcinoma de células claras de la vagina y el cuello uterino. Entre 1940 y 1971, el DES se administraba a algunas mujeres embarazadas en los Estados Unidos para prevenir el aborto espontáneo (nacimiento prematuro de un feto que no puede sobrevivir) y el trabajo de parto prematuro. En las mujeres infectadas por el VPH, hay otros factores de riesgo relacionados con aumento del riesgo de cáncer de cuello uterino: DAR A LUZ A MUCHOS NIÑOS Entre las mujeres infectadas por el VPH, aquellas que tienen siete o más embarazos a término tienen un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino. USAR ANTICONCEPTIVOS ORALES DURANTE MUCHO TIEMPO Entre las mujeres infectadas por el VPH, aquellas que han usado anticonceptivos orales ("la píldora") entre 5 y 9 años, tienen un riesgo 3 veces mayor de cáncer de cuello uterino que las mujeres que nunca han usado anticonceptivos orales. El riesgo es 4 veces mayor después de 10 años o más de consumo. En las mujeres que dejan de tomar anticonceptivos orales durante un periodo de 10 años, el riesgo de cáncer de cuello uterino vuelve a ser el de una mujer que nunca tomó anticonceptivos orales. FUMAR CIGARRILLOS Entre las mujeres infectadas por el VPH, aquellas que fuman cigarrillos o respiran el humo por exposición pasiva al humo de tabaco tienen un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos que se fuman por día y durante cuánto tiempo ha fumado la mujer. En las que todavía fuman o dejaron de fumar el riesgo de displasia de cuello uterino y de cáncer de cuello uterino invasivo aumenta de 2 a 3 veces. ¿Por qué no fumar? TABAQUISMO Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean están expuestos a muchas sustancias químicas cancerígenas que afectan a otros órganos, además de los pulmones. Estas sustancias dañinas son absorbidas a través de los pulmones y conducidas al torrente sanguíneo por todo el cuerpo. Las fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no fumadoras de padecer cáncer de cuello uterino. Se han detectado subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen que estas sustancias dañan el ADN de las células en el cuello uterino y pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino. Además, fumar hace que el sistema inmunitario sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.

INFECCIÓN CON CLAMIDIA La clamidia es una clase relativamente común de bacteria que puede infectar el sistema reproductor. Se transmite mediante el contacto sexual. La infección con clamidia puede causar inflamación de la pelvis que puede conducir a la infertilidad. Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de análisis de sangre y mucosidad del cuello uterino muestran evidencia de una infección pasada o actual con clamidia tienen mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. A menudo, las mujeres que están infectadas con clamidia no presentan síntomas. De hecho, puede que no sepan que están infectadas a menos que se les practique un examen de clamidia durante un examen pélvico. USO PROLONGADO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES (PÍLDORAS PARA LA REGULACIÓN DE LA NATALIDAD) Existe evidencia de que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. La investigación sugiere que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de suspender las píldoras, y regresa a lo normal aproximadamente 10 años después de suspenderlas. La Sociedad Americana Contra El Cáncer opina que una mujer y su médico deben considerar si los beneficios de usar píldoras anticonceptivas superan los riesgos potenciales. USO DE UN DISPOSITIVO INTRAUTERINO Algunos estudios sugieren que las mujeres que en algún momento usaron un dispositivo intrauterino presentaban un menor riesgo de cáncer de cuello uterino. El efecto en el riesgo se observó incluso en mujeres que tuvieron un dispositivo intrauterino por menos de un año, y el efecto protector permaneció después de remover los dispositivos. El uso de un dispositivo intrauterino también podría reducir el riesgo de cáncer de endometrio (uterino). Sin embargo, los dispositivos intrauterinos presentan algunos riesgos. Una mujer interesada en el uso de un dispositivo intrauterino debe primero hablar con su médico sobre los posibles riesgos y beneficios. Además, una mujer con múltiples parejas sexuales, independientemente de qué otro tipo de contraceptivo use, debe usar condones para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual.  TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia es un tratamiento contra el cáncer para el que se utilizan medicamentos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, mediante su destrucción o evitando su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y afectan las células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas en esas áreas (quimioterapia regional). La forma en que se administra la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que está siendo tratado. RADIOTERAPIA: La radioterapia es un tratamiento para el cáncer que utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia: Radioterapia externa: se usa una máquina fuera del cuerpo que envía rayos hacia el cáncer. Ciertas formas de administrar la radioterapia pueden ayudar a que la radiación no cause daño al tejido sano cercano. Este tipo de radioterapia incluye la siguiente:

Radioterapia de intensidad modulada (RTIM): La RTIM es un tipo de radioterapia tridimensional (3-D) para la que se utiliza una computadora para crear imágenes del tamaño y la forma de un tumor. Se dirigen rayos delgados de distintas intensidades (fuerzas) hacia el tumor desde muchos ángulos. Radioterapia interna: se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del mismo. La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se esté tratando. La radioterapia externa e interna se usa para tratar el cáncer de cuello uterino; también se puede usar como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. BRAQUITERAPIA: La braquiterapia coloca fuentes radiactivas adentro del paciente en forma temporaria o permanente para dañar el DNA de las células cancerosas y destruir la capacidad de dichas células para dividirse y crecer. Le permite a su doctor utilizar una alta dosis total de radiación para tratar una pequeña área en menos tiempo que la radioterapia convencional de haz externo. La braquiterapia se utiliza para tratar cánceres en todo el cuerpo. CIRUGÍA La cirugía (extirpación del cáncer en una operación) se utiliza a veces para tratar el cáncer de cuello uterino. Se pueden utilizar los siguientes procedimientos quirúrgicos: CONIZACIÓN Extracción de una porción de tejido en forma de cono del cuello y el canal uterinos. Un patólogo examina el tejido al microscopio para verificar si hay células cancerosas. La conización también se puede usar para diagnosticar o tratar una afección del cuello uterino. Este procedimiento también se llama biopsia de cono. La conización se realiza mediante uno de los siguientes procedimientos: CONIZACIÓN QUIRÚRGICA Procedimiento quirúrgico en el que se usa un bisturí (cuchillo afilado) para cortar tejido anormal o cáncer. Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP): tratamiento en el que se usa una corriente eléctrica que pasa a través de un alambre fino en forma de lazo, como si fuera un bisturí, para extirpar tejido anormal o cáncer. CIRUGÍA CON LÁSER Procedimiento quirúrgico en el que se usa un rayo láser (un haz de luz fino e intenso) como un bisturí para cortar tejidos o extirpar lesiones superficiales como las de un tumor sin causar sangrado. El tipo de procedimiento de conización que se utilice depende del sitio donde se encuentren las células cancerosas en el cuello uterino y el tipo de cáncer. HISTERECTOMÍA TOTAL Cirugía para extirpar el útero, incluso el cuello uterino. Cuando el útero y el cuello uterino se extraen a través de la vagina, la operación se llama histerectomía vaginal. Cuando el útero y el cuello uterino se extraen mediante una incisión (corte) grande en el abdomen, la operación se llama histerectomía abdominal total. Cuando el útero y el cuello uterino se extraen a través de una pequeña incisión (corte) en el abdomen utilizando un laparoscopio, la operación se llama histerectomía laparoscópica total. HISTERECTOMÍA RADICAL cirugía para extirpar el útero, el cuello uterino, parte de la vagina y un área amplia de ligamentos y tejidos que rodean estos órganos. También se pueden extirpar los ovarios, las trompas de Falopio o los ganglios linfáticos cercanos.

HISTERECTOMÍA RADICAL MODIFICADA cirugía para extirpar el útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina, y los ligamentos y tejidos que rodean estrechamente estos órganos. También se pueden extirpar los ganglios linfáticos cercanos. En este tipo de cirugía no se extirpan tantos tejidos u órganos como en una histerectomía radical. TRAQUELECTOMÍA RADICAL cirugía para extraer el cuello uterino, los tejidos cercanos y los ganglios linfáticos, y la parte superior de la vagina. No se extraen ni el útero ni los ovarios. SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL cirugía para extirpar ambos ovarios y ambas trompas de Falopio. EXENTERACIÓN PÉLVICA cirugía para extirpar la parte inferior del colon, el recto y la vejiga. También se pueden extirpar el cuello uterino, la vagina, los ovarios y los ganglios linfáticos cercanos. Se hacen aberturas artificiales (estomas) para que se pueda expulsar fuera del cuerpo la orina y la materia fecal hacia una bolsa de drenaje. Tal vez se necesite cirugía plástica para hacer una vagina artificial después de esta cirugía. ¿Existe alguna prueba para detectar el VPH en hombres? En mujeres las pruebas para la detección del VPH y de las lesiones pre-malignas son muy fiables. En España se recomienda realizar la detención del VPH en mujeres mayores de 35 años en el primer cribado o cuando la citología o la exploración detecta alteraciones. En hombres no hay una prueba, universalmente aprobada, para detectar el virus del papiloma humano. Las nuevas técnicas de detección del VPH por técnicas de PCR son muy fiables. Actualmente en varones que presenten lesiones o que quieran saber si son portadores del VPH podemos realizar un hisopado del pene y de las zona genitales. Esta muestra debe obtenerla un experto en VPH y debe ser remitida a un laboratorio que realice técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para detectar la presencia del virus del papiloma humano de forma fiable y conocer de que serotipos de VPH es portador. En el Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza somos especialistas en el estudio de E.T.S. en hombres. Sabemos que muchas veces cuesta acudir a la consulta y ofrecemos confidencialidad y comprensión. Tenemos amplia experiencia en realizar un hisopado de las zonas sospechosas y trabajamos con un Laboratorio que realiza la detección de mas de 20 serotipos de VPH mediante pruebas avanzadas de PCR. En hombres que inicien una nueva relación sexual podemos realizar un chequeo del virus del VPH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Es una práctica cada vez más extendida que nos informa de cómo estamos antes de iniciar una nueva relación. En hombres que son negativos para el VPH y su nueva pareja es portadora del HPV puede plantearse la vacunación. Ver apartado de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA. En Estados Unidos, en hombres se recomienda la vacuna para el virus del papiloma humano: En los niños a los 11 ó 12 años. En varones menores de 21 años si no están vacunados En hombres con VIH o deficiencias del sistema inmune menores de 26 años que no estén vacunados.

En hombres menores de 26 años que mantienen relaciones sexuales con hombres y no estén vacunados. RESUMEN En Medicina, in situ significa literalmente ‘en su propio lugar’. En este sentido, por ejemplo, cuando se habla de un carcinoma in situ, esto significa que es un cáncer que no ha hecho metástasis y que, por lo tanto, no ha invadido tejidos próximos. Clasificación por etapas de la FIGO del carcinoma del cuello uterino. Carcinoma preinvasivo Etapa I Carcinoma confinado estrictamente al cuello uterino (no debe tomarse en cuenta la extensión hacia el cuerpo uterino) Etapa II El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino, pero no se ha extendido hasta la pared. El carcinoma abarca la vagina, pero no al tercio inferior de ésta Etapa IIa No hay afección parametrial manifiesta. Etapa IIb Hay afección parametrial manifiesta. Etapa III El carcinoma se ha extendido hasta la pared pélvica. Al examen rectal no se encuentra un espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor abarca al tercio inferior de la vagina. Todos los casos tienen hidronefrosis o riñón no funcional. Etapa IIIa No hay extensión hacia la pared pélvica. Etapa IIIb Extensión hacia la pared pélvica, hidronefrosis o riñón no funcional, o una combinación de estos problemas. Etapa IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o afecta desde el punto de vista clínico a la mucosa de vejiga o recto. El edema buloso, como tal, no permite que un caso se adjudique a la etapa IV. Etapa IVa Extensión del crecimiento hacia los órganos adyacentes. Etapa IVb Extensión hasta los órganos a distancia. En dos años el 57% de los pacientes con CIN1 vuelven a la normalidad, el 32% persiste la lesión, un 10% progresan a carcinoma in situ y un 10% a cáncer invasivo. En dos años el 50% de los pacientes con CIN/2 vuelven a la normalidad. En el 32% de los casos persiste y en 18% progresa a CIN/3 o a cáncer. Este puede ser carcinoma de células escamosas que es el 75% de los casos y el 25% son adenocarcinomas. De las células glandulares del endocérvix. En dos años los pacientes con CIN/3 el 32% vuelven a la normalidad, persiste en menos del 56% y en más del 12% progresan a cáncer de cérvix in situ o invasivo. La progresión depende de la edad de la paciente y de la carga vírica del VPH.

CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. LSISL: Neoplasia cervical intraepitelial de bajo grado. SIL: Lesión escamosa intraepitelial. HSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado.