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• Eddy Orellana Castellón

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Cáncer de Cuello uterino Definición Es una neoplasia maligna que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. Etiología Etiología del Cáncer de cuello uterino la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH ) es la causa principal del cáncer de cuello uterino. El VPH se contagia a través de las relaciones sexuales con la persona portadora; si a este factor se agrega otros factores que en conjunto puede aumentar aún más el riesgo de llegar a desarrollar cáncer de cuello uterino. Por serotipos de alto riesgo del VPH, sobre todo el VPH-16 y el VPH-18. Factores de riesgo Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características tanto del virus como del huésped, e incluyen:          

Múltiples compañeros sexuales Una pareja masculina con muchas compañeras sexuales presentes o pasados Edad temprana en la primera relación sexual Elevado número de partos Infección persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18) Infección por VHS tipo II y otras ITSs (como marcadores de promiscuidad sexual) Inmunosupresión Ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos) Uso de contraceptivos orales Fumar.

Lesiones precursoras El cérvix uterino presenta lesiones asintomáticas mucho antes de la aparición del cáncer. Reciben el nombre de neoplasia cervical intraepitelial (CIN, por sus siglas en inglés). Estas lesiones son las precursoras del cáncer. Consisten en la desorganización o displasia del epitelio exocervical. Con los años, evolucionan hasta transformarse en carcinoma, aunque también pueden regresar espontáneamente. Estas alteraciones precursoras solo se detectan mediante la citología, la colposcopia y la biopsia y observación al microscopio. Según el grado de evolución que presenten al observarlas con el microscopio se clasifican en tres grados:

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CIN I: Solo se observa displasia en el tercio inferior del epitelio. La mayoría regresan espontáneamente a los 2 años, pero el 10% progresa a CIN de mayor grado. CIN II: Hay displasia en los dos tercios inferiores del epitelio. CIN III: El epitelio es displásico en su totalidad. También recibe el nombre de "carcinoma in situ". La mayoría no regresan espontáneamente, y a los 2 años el 10% se ha transformado en un carcinoma invasor.

Clasificación histológica Se identifican diferentes subtipos de cáncer cervical: 

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Carcinoma de las células escamosas, que se origina a expensas del epitelio pavimentoso; es el más frecuente (aproximadamente 80% de los casos). El precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Adenocarcinoma cervical, que constituye el 15% de los casos y se desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in situ. Carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos, que constituyen el 5% restante de los casos.

Clasificación La clasificación de las etapas clínicas de la evolución del carcinoma de cuello, partiendo de la etapa cero, que correspondería al carcinoma in situ (CIN-III o HSIL):

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Estadio I: confinado al cuello del útero. Con un estadio IA si el tumor mide menos de 7 mm de superficie y 5 mm de invasión en profundidad; y un estadio IB si el tumor mide más o es macroscópico. Estadio II: se extiende más allá del cuello, pero no se extiende a la pared de la pelvis y, si afecta a la vagina, no llega a su tercio inferior. Se clasifica como IIA si no afecta a parametrios (IIA1 si es menor de 4 cm y IIA2 si es mayor) y IIB si los afecta. Estadio III: el carcinoma se extiende a la pared pelviana. En la exploración al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la pared pelviana; el tumor se extiende además al tercio inferior de la vagina. Sería un estadio IIIA si afecta al tercio inferior de la vagina, y un IIIB si afecta pared pélvica o tiene repercusión sobre el riñón. Estadio IV: estadio metastásico local (puede infiltrar la pared de la vejiga urinaria o el recto) (IVA) o a distancia (IVB), por ejemplo si aparecen en los pulmones.

Distribución y frecuencia epidemiológicas El cáncer de cuello uterino es el segundo en incidencia a nivel mundial, siguiendo al cáncer de mama. Información de los registros de cáncer muestran que hay aproximadamente 400.000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino y 200.000 muertes por esta enfermedad cada año. (IARC 2001) La tasa de incidencia varía de país a país con un ochenta por ciento (80%) de los casos en los países menos desarrollados. Las razones para esto pueden deberse a las condiciones socioeconómicas que prevalecen en estos países donde los servicios de planificación familiar y el cuidado de salud obstétrico y ginecológico son escasos y los programas de screening de cuello uterino son virtualmente inexistentes. Como es de suponerse, Africa, América Central, América del Sur y el Caribe tienen la incidencia más alta. Las tasas más bajas se encuentran en Finlandia, Estados Unidos de América, Canadá, Australia, el Reino Unido y Holanda. La exploración sistemática a través de los programas de screening del cuello uterino en mujeres de riesgo ha demostrado claramente su contribución en la disminución de la incidencia de cáncer de cuello uterino en estos países. (Boyes et al 1982, Hakama et al 1985, Nieminen et al 1995). En Bolivia, el cáncer más frecuente en la mujer es el cáncer de cuello uterino. La tasa de incidencia es de 36,4 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es de 16,7 por 100.000 mujeres de 25 a 64 años de edad, o sea, mueren 638 mujeres por año. Esto quiere decir que aproximadamente fallecen por este cáncer casi dos mujeres por día. Las manifestaciones clínicas Más de la mitad de los casos de cáncer cervical se detectan en mujeres que no participan en revisiones regulares. Lo más frecuente es que sea asintomático. Los principales síntomas son:  Hemorragia anormal, en "agua de lavar carne" (cuando da síntomas, es el primero en aparecer)  Aumento de flujo vaginal  Dolor en el pubis  Dispareunia.  En fases avanzadas aparecen síntomas por invasión vesical (disuria, hematuria) y rectal (disquecia, hematoquecia).

Diagnostico Un resultado anormal de una prueba de Papanicolaou es a menudo el primer paso para encontrar el cáncer de cuello uterino. Este resultado conducirá a pruebas adicionales que pueden diagnosticar el cáncer de cuello uterino. También se puede sospechar de cáncer de cuello uterino si usted presenta síntomas, como sangrado vaginal anormal o dolor durante el coito. Su médico de cabecera o ginecólogo a menudo puede realizar las pruebas necesarias para diagnosticar los cánceres y los precánceres. Es posible que también pueda tratar los precánceres. Si existe un diagnóstico de cáncer invasivo, su doctor le debe referir a un oncólogo ginecólogo, un doctor que se especializa en los cánceres de sistema reproductor femenino. Colposcopia Si presenta ciertos síntomas que sugieren la presencia de un cáncer, o si la prueba de Papanicolaou muestra células anormales, será necesario realizarle una prueba llamada colposcopia. Usted se acuesta en una camilla como lo hace cuando se hace el examen pélvico. Se coloca un espéculo en la vagina para ayudar al médico a observar el cuello uterino. El doctor usará el colposcopio para examinar el cuello uterino. Este instrumento que permanece fuera del cuerpo, tiene lentes de aumento como los binoculares. El colposcopio permite que el doctor vea de cerca y claramente la superficie del cuello uterino. Por lo general, el médico aplicará a su cuello uterino una solución diluida de ácido acético (parecida al vinagre) para que sea más fácil ver cualquier área anormal. Biopsias cervicales Se pueden usar varios tipos de biopsias para diagnosticar los cánceres o los precánceres de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar completamente todo el tejido anormal, éste puede que sea el único tratamiento necesario. Biopsia colposcópica Para este tipo de biopsia, se examina primero el cuello uterino con un colposcopio para detectar áreas anormales. Se utilizan unas pinzas de biopsia para extirpar una pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de pulgada) del área anormal en la superficie del cuello uterino. El procedimiento de biopsia puede causar dolor con calambres leve o dolor de breve duración y es posible que presente posteriormente un ligero sangrado. Algunas veces, se usa un anestésico local para anestesiar el cuello uterino antes de la biopsia. Curetaje endocervical (raspado endocervical) Algunas veces, la zona de transformación (el área en riesgo de infección con VPH y precáncer) no se puede ver con el colposcopio y se tiene que hacer un procedimiento adicional para examinar esa área y determinar si hay cáncer. Esto significa hacer un raspado en el endocérvix al insertar un instrumento estrecho (la cureta) en el canal endocervical (la parte del cuello uterino más cercana al útero). La cureta se usa para raspar el interior del canal y extraer algo de tejido que luego se

envía al laboratorio para un examen. Después de este procedimiento, las pacientes pueden sentir retorcijones y también pueden presentar algo de sangrado. Biopsia de cono En este procedimiento, también conocido como conización, el doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. La base del cono está constituida por el exocérvix (la parte externa del cuello uterino), y la punta o ápice del cono está formada por el canal endocervical. El tejido que se extirpa en el cono incluye la zona de transformación (el límite entre el exocérvix y el endocérvix, donde hay más probabilidad de que los cánceres y los precánceres se originen). Una biopsia de cono también se puede usar como tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres, así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Realizar una biopsia de cono no evitará que la mayoría de las mujeres queden embarazadas, pero si se les extirpa una gran cantidad de tejido, pueden tener un mayor riesgo de partos prematuros. Los métodos que se utilizan comúnmente para las biopsias de cono son el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés), también conocido como escisión con asa grande de la zona de transformación (LLETZ), y la biopsia de cono con bisturí frío. • Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, LLETZ): en este método, se extirpa el tejido con un asa de alambre delgado que se calienta mediante corriente eléctrica y que sirve como escalpelo. Para este procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el consultorio del médico. Sólo requiere unos 10 minutos. Usted podría presentar calambres ligeros durante el procedimiento y después del procedimiento, y puede presentar sangrado de leve a moderado por varias semanas. • Biopsia de cono con bisturí frío: este método utiliza un bisturí quirúrgico o un láser en lugar de un alambre calentado para extirpar el tejido. Durante la operación, usted recibirá anestesia (ya sea anestesia general, en la que usted está dormida, o anestesia espinal o epidural, en la que se coloca una inyección en el área que rodea la médula espinal para adormecer de la cintura hacia abajo). Este procedimiento se lleva a cabo en un hospital, aunque no se requiere hospitalización. Después del procedimiento, tal vez usted presente calambres y algo de sangrado durante algunas semanas. Pruebas de diagnóstico para mujeres con cáncer de cuello uterino Si una biopsia muestra que hay cáncer, su médico puede ordenar ciertas pruebas para determinar cuánto se propagó el cáncer. Muchas de las pruebas que se describen a continuación no son necesarias para cada paciente. La decisión de usar estas pruebas se basa en los resultados del examen físico y la biopsia. 

Cistoscopia, proctoscopia y examen bajo anestesia Estos procedimientos se hacen con más frecuencia en mujeres que tienen

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tumores grandes. Los mismos no son necesarios si el cáncer es detectado a tiempo. En la cistoscopia se introduce en la vejiga a través de la uretra un tubo delgado con una lente y una luz. Esto permite al médico examinar su vejiga y uretra para ver si el cáncer está creciendo en estas áreas. Se pueden extraer muestras de biopsia durante la cistoscopia para realizar pruebas patológicas (microscópicas). La cistoscopia se puede hacer usando anestesia local, pero algunas pacientes pudieran requerir anestesia general. Su médico le indicará qué esperar antes y después del procedimiento. La proctoscopia es una inspección visual del recto a través de un tubo iluminado para determinar si el cáncer de cuello uterino se ha propagado al recto. Su médico también puede realizar un examen de la pelvis mientras usted está bajo los efectos de la anestesia para determinar si el cáncer se ha propagado más allá del cuello uterino. Estudios por imágenes Si su doctor encuentra que usted tiene cáncer de cuello uterino, se podrían realizar ciertos estudios por imágenes. Éstos incluyen imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) y tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés). Estos estudios pueden mostrar si el cáncer se ha propagado fuera del cuello uterino.

Tratamiento y análisis epidemiológico Según la oncóloga Isabel Bover, la elección del tratamiento dependerá del tamaño del tumor, de la localización, del estado del paciente y de si quiere tener hijos. Las opciones actuales son la cirugía y la radioterapia y, en algunas ocasiones, la quimioterapia. “La decisión sobre el tratamiento suele decidirse por consenso entre especialistas (ginecólogo, radioterapeuta y oncólogo médico)”, señala Bover. “La cirugía y la radioterapia son tratamientos locales que sólo afectan al área del tumor, mientras que la quimioterapia afecta a todo el cuerpo”. Cirugía Dependiendo del estadio de la enfermedad y de la extensión del tumor el especialista puede extirpar sólo el tejido maligno, el cuello cervical completo, el útero (preservando o no los ovarios y las trompas) y los ganglios linfáticos regionales. Los tipos de cirugía que se pueden realizar según especifican desde SEOM son: 

Conización: Este método es una biopsia en cono que se realiza si el cáncer es microinvasivo.

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Cervicectomía radical o traquelectomía: Esta cirugía se utiliza para extirpar el cuello uterino y dejar intacto el útero pero diseccionando de los ganglios linfáticos pélvicos. Puede utilizarse en mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad y siempre que sea posible, según el tamaño del tumor. Este procedimiento ha logrado aceptación como alternativa a la histerectomía en estas situaciones.

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Histerectomía: Puede ser simple (sólo se extrae el útero y el cuello uterino) o radical (incluye la extirpación del útero y cuello uterino, parte superior de la vagina, el tejido el tejido que rodea al cuello del útero y los ganglios linfáticos pélvicos). En los casos en los que se extirpen las trompas de Falopio y los ovarios (opcional, según la edad de la paciente) se realizará de modo simultáneo a la histerectomía.

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Exenteración pélvica: Se extirpa el útero, vagina, colon inferior, el recto y/o la vejiga, si el cáncer se ha diseminado a estos órganos tras la radioterapia.

Radioterapia La radioterapia puede utilizarse sola, como tratamiento único antes de la cirugía o en combinación de quimioterapia. Este tipo de tratamiento puede tener efectos secundarios en la mujer y dependen de la dosis y de la parte del cuerpo donde se administre. Los más comunes son cansancio, piel seca o enrojecida, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, molestias urinarias y diarrea. Estos efectos suelen desaparecer una vez que el tratamiento ha finalizado. “Durante el tratamiento es aconsejable evitar las relaciones sexuales que se pueden reanudar transcurridas unas semanas desde que ha finalizado el tratamiento”, especifica Bover. Quimioterapia Suele administrarse para eliminar las células malignas por vía intravenosa para que se traslade al torrente sanguíneo con la finalidad de destruir las células que pudieran quedar tras la cirugía o radioterapia. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos, diarrea, fatiga, pérdida de apetito, leucocitos o hemoglobina bajos, sangrado o hematomas, adormecimiento o cosquilleo en manos y pies, dolor de cabeza, pérdida del cabello y oscurecimiento de la piel y las uñas. Estos síntomas no aparecen de forma simultánea y suelen desaparecer al finalizar la terapia.

Otros posibles efectos son que la paciente puede tener imposibilidad para quedarse embarazada y menopausia prematura. Tratamiento en mujeres embarazadas En estas situaciones conviene estudiar empezar el tratamiento una vez que ha nacido el bebé. Desde SEOM indican que el tratamiento del tumor y el momento para efectuarlo dependerán del estadio de la enfermedad, la fase del embarazo y los deseos de la futura madre. Medidas de prevención Prevenir este tipo de cáncer es posible a través de la detección precoz de alteraciones celulares en la citología y administrando la vacuna contra el VPH. En la actualidad hay dos formas comercializadas de la vacuna: 

Gardasil previene la aparición de displasias cervicales de alto grado, carcinomas cervicales, lesiones displásicas vulvares y vaginales de alto grado y verrugas genitales causadas por los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18. Estos dos últimos tipos de VPH causan el 70 por ciento de las muertes por este tumor.

Esta vacuna se dirige a niñas y mujeres de entre 9 y 26 años siendo cien por cien eficaz en aquellas que no hayan mantenido relaciones sexuales y que, por tanto, no hayan estado expuestas al virus. La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) estableció que su uso estaba contraindicado en el caso de pacientes con síndrome coronario agudo, como angina o infarto de miocardio. Tampoco está recomendada en personas con enfermedad cardiaca isquémica y/o enfermedad arterial periférica, y su combinación con insulina debe darse sólo en casos excepcionales. “Esta vacuna se administra mediante tres inyecciones intramusculares en un periodo de seis meses. La necesidad de revacunación dependerá de los resultados de los estudios que se están realizando en la actualidad”, señala Bover. “Existen datos que indican que la inmunidad contra el VPH dura un mínimo de 3 a 5 años”. 

Cervarix está igualmente indicada para la prevención de las lesiones premalignas del cuello de útero y del cáncer de cérvix, relacionados causalmente con los tipos 16 y 18 de VPH y ofrece además protección cruzada frente a los tipos 31, 33 y 45. Induce niveles de anticuerpos en un orden de magnitud mayor que los encontrados tras una infección natural en mujeres de hasta 55 años, aunque el nivel de anticuerpos en sangre es mayor en los intervalos de edad de entre 10 y 14 años.

Entre sus particularidades, presenta un innovador sistema adyuvante AS04, que confiere gran potencia y duración a la inmunización. Consta, al igual que Gardasil, de tres dosis, adquiridas en la farmacia.