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“AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO”

Facultad de Ciencias de la Salud TESIS:

CÁNCER DE CUELLO UTERINO TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE LICENCIADO EN OBSTETRICIA PRESENTADO POR: FIORELLA RAMOS ROJAS

Ica – Perú 2014

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DEDICATORIA: Este trabajo es dedicado a mis padres. Quienes me apoyan y confían en mi día a día y que comparte mis deseos y sueños. Paraqué así mis sueños se hagan realidad

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INDICE Caratula Dedicatoria

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Índice

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Introducción

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Normativa general

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Cáncer de cuello uterino

7

Concepto

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Causas y factores de riesgo

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Estadios

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Síntomas

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Diagnostico

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Tratamiento

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Prevención

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Conclusiones

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Bibliografía

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Linkografía

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INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello uterino constituye un problema de salud pública en América Latina. Es el tumor maligno más frecuente en las mujeres del continente y la neoplasia con mayor índice de mortalidad en la población femenina de nuestro país. En el Paraguay la incidencia del cáncer de cuello uterino es de 53.2 por 100.000 mujeres, tasa que nos ubica entre los países con mayor incidencia reportada de esta patología en el mundo. Las mujeres afectadas por esta enfermedad corresponden a la población económicamente activa y sobre todo en edad reproductiva, lo que nos da una idea del problema socio económico asociado al cáncer de cuello uterino. Debemos agregar que esta enfermedad es debilitante y produce deterioro progresivo de la salud de la mujer, culminando en los casos avanzados con la muerte. Para el tratamiento de esta enfermedad en etapa avanzada, se emplean como métodos

la

radioterapia,

cirugía

y

quimioterapia,

requiriendo

el

desplazamiento de las pacientes a centros especializados de la capital o el Departamento Central, con internaciones prolongadas y costosas, hecho que agrava aun más el problema familiar y social. La experiencia en países desarrollados ha demostrado que la única manera de disminuir la morbimortalidad asociada al cáncer de cuello uterino es mediante la prevención secundaria. Si el diagnostico de las lesiones se realiza en su etapa intraepitelial, el tratamiento resulta mucho más eficaz, más económico y puede ser llevado a cabo en centros de menor complejidad próximos a los lugares de procedencia de las pacientes, con internaciones cortas o aún en forma ambulatoria. Las lesiones intraepiteliales son asintomáticas por lo que las pacientes portadoras deben ser identificadas y diagnosticadas mediante screening en la población general de mujeres. El método más adecuado para ello es estudio citológico cervical. Como es obvio, el despistaje por si solo no basta para dar solución al problema, la respuesta integral pasa por un sistema de salud 4

preparado para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes. En otras palabras, la citología, aunque ocupa una posición central dentro del esquema de los programas de prevención, es solo una parte del complejo sistema que debe conformarse para alcanzar las metas propuestas. Este es un concepto fundamental y su no comprensión puede ser causa de fracasos de programas aparentemente bien diseñados.

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NORMATIVA GENERAL El presente documento constituye el cuerpo normativo oficial para las actividades de detección precoz y tratamiento oportuno de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en los servicios del MSPyBS. Contiene un conjunto de lineamientos destinados a uniformar el desempeño del sistema de salud para mejorar la calidad de atención, establecer bases técnicas y legales de respaldo, garantizar a las personas una atención gratuita, segura y de calidad, jerarquizar la atención en la red de servicios e identificar los parámetros para la formulación de políticas sostenibles y acordes a la realidad y necesidad nacionales. OBJETIVO GENERAL 

Contribuir a reducir la morbilidad por cáncer de cuello uterino estandarizando las acciones del Sistema de Salud para la detección precoz y el tratamiento oportuno de lesiones pre malignas y del cáncer de la población de mujeres paraguayas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

Fortalecer la capacidad de respuesta y garantizar los estándares de calidad de la red de servicios mejorando la capacidad técnica del recurso humano e implementando equipamiento suficiente para realizar la detección, diagnóstico y tratamiento.



Implementar un sistema de vigilancia epidemiológica activa del cáncer de cuello uterino, disminuyendo el tiempo de latencia entre la toma y entrega de resultados de citología y realizando la búsqueda activa de casos positivos.



Disminuir las oportunidades perdidas para la prevención del cáncer de cuello uterino, informando adecuadamente, acercando los servicios y asegurando la accesibilidad a los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento, gratuitos, a toda mujer que asista a un servicio de salud pública. 6



Informar y promover en la población el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, especialmente los referidos a la detección del cáncer de cuello uterino y el tratamiento de las lesiones pre cancerosas.

CANCER DE CUELLO UTERINO 1. DEFINICION DE CUELLO UTERINO: Es la porción fibromuscular inferior del útero (dentro de la vagina); mide de 3 a 4 cm de longitud y unos 2,5 cm de diámetro, pero se puede dilatar unos 10 cm durante el parto. Esta apertura deja que salga la sangre del útero durante la menstruación y permite el ingreso de espermatozoides al útero y a las trompas de Falopio

SUCESIÓN DE LOS FENÓMENOS DE LA HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

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La etapa intraepitelial incluye a las lesiones denominadas LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO y ALTO GRADO-SIL (del inglés squamous intraepithelial lesion).

TABLA I

Fuente: “La detección citológica en la lucha contra el cáncer de cuello uterino; directivas técnicas “. OMS, Ginebra, 1988.

Un hecho importante a ser tenido en cuenta es que, a pesar de que en teoría el cáncer invasor del cuello uterino pasa siempre por una etapa previa intraepitelial, no todas las lesiones intraepiteliales progresan a cáncer invasor. Así, una lesión intraepitelial puede involucionar espontáneamente, puede persistir siempre como lesión intraepitelial o puede progresar al cáncer invasor. Sin embargo, debemos recordar que las lesiones de bajo grado tienen mayor tendencia a la regresión espontánea, y las de alto grado tienen mayor tendencia a progresar hacia un estadio superior. Por el hecho del desarrollo progresivo del cáncer de cuello uterino, es importante considerar las tasas de incidencia específicas por edad para las diferentes lesiones. Los estudios disponibles indican que las lesiones intraepiteliales de bajo grado aparecen a edad más temprana; las lesiones intraepiteliales de alto grado aparecen después; y finalmente a edad más avanzada aparece el carcinoma invasor (tabla II).

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TABLA II. RELACIÓN ENTRE GRADO DE LESIÓN Y EDAD

Desde hace algún tiempo, se ha demostrado el rol protagónico del VPH en la génesis del cáncer de cuello uterino, el cual –en presencia de cofactores como inicio temprano de las relaciones sexuales, promiscuidad sexual, tabaquismo, estado inmunológico deficiente, régimen alimentario deficiente– constituyen una asociación ideal en el desarrollo de esta neoplasia. Estos factores son de difícil control, puesto que no se puede intervenir en los hábitos de vida, costumbres y comportamiento sexual de nuestra población. Por lo tanto es casi imposible implementar un programa de prevención primaria en este caso1. Ante esta situación nuestro objetivo debe ser la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de sus lesiones precursoras, para lo cual debemos centrar nuestros esfuerzos en detectar con los recursos disponibles la mayor cantidad de pacientes portadoras de lesiones intraepiteliales. Un análisis realizado en el Laboratorio Central de Citodiagnóstico del MSP y BS, sobre más de 50.000 estudios citológicos cervicouterinos, demuestra claramente la distribución de las lesiones actualmente reconocidas como precursoras del cáncer escamoso del cuello uterino en los diferentes grupos etarios de la población que asiste a los servicios de salud del MSP y BS 2.

1

Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. A critical review int.”. J. Gynecol PathoI. 12:186-192, 1993. Manual de normas y procedimientos para el control del cáncer de cuello uterino. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud. OPS/OMS, 1990 2 En una revisión retrospectiva de 361 casos de carcinoma epidermoide in situ de la Cátedra de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas, llevada a cabo por los doctores P. Espínola y Z. González Romero en la década de los 80, demostró un promedio de edad de 40.8 años.

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2. CÁNCER DE CUELLO UTERINO Concepto: También conocido como cáncer cervical o carcinoma del cuello uterino, suele crecer lentamente por un periodo de tiempo, en sus inicios algunas células comienzan a convertirse de células normales en células pre-cancerosas y luego pasan a ser células cancerosas (proceso conocido como Displasia). El cáncer del cuello uterino es aquella neoplasia maligna epitelial que se origina en esta parte del órgano a expensas del epitelio escamoso, columnar o glandular que lo reviste, este cáncer es muy común en las mujeres.

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3. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO No se conoce una causa específica, pero se identifican diversos factores que aumentan el riesgo de este cáncer: la iniciación sexual temprana (anterior a los 18 años), la multiplicidad de parejas sexuales y la maternidad antes de los 16 años. También aumentan el riesgo las infecciones por el HPV (papiloma virus), HIV y herpes genital. En todo el mundo el cáncer de cuello de útero es uno de los canceres más frecuentes en las mujeres, tiene la característica de ser un cáncer prevenible mediantes pruebas de detección precoz, que logran detectar cambios en las células que forman el cuello antes que las mismas se conviertan en cancerosas, de ahí radica la importancia de la realización de un Papanicolaou habitualmente (Al menos una vez al año). Como ya dijimos este cáncer comienza en las células que revisten el cuello del útero, por lo general son canceres epiteliales (Ya que las células epiteliales son las que revisten el cuello del útero) El cáncer de cuello de útero es un cáncer que evoluciona desde una displasia (Cambios arquitecturales en la célula), y luego se transforma en cáncer, este cambio suele ser lento, por lo que detectado a tiempo es tratable en su totalidad. El cáncer de cuello de útero si no se trata a tiempo se puede diseminar a otros órganos tanto por proximidad, como puede ser vejiga o intestinos, o puede diseminarse a distancia. Este cáncer es causado casi en su totalidad por el virus del Papiloma Humano, o HPV, que es un virus que se contrae con las relaciones sexuales, de ahí la importancia del control en las mujeres sexualmente activas, uno puede ser portador de este virus y se puede manifestar años después del contagio, por lo que si bien es un virus de transmisión sexual, el hecho de padecerlo luego de tener una pareja estable, no quiere decir que la pareja le haya sido infiel, pregunta extremadamente común cuando se hacen este tipo de consultas.

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Existen varias cepas de HPV, y solo algunas de ellas han sido relacionadas con el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características tanto del virus como del huésped, e incluyen:  múltiples compañeros sexuales;  una pareja masculina con muchos compañeros sexuales presentes o pasados;  Participar en prácticas sexuales grupales, o participar en relación de alto riesgo  Existen estudios donde se vio que hijas de madres que tomaron dietilestibestrol duramente su embarazo tienen mayor riesgo de cáncer de útero (esta era una medicación usada en los 70´s para prevenir el aborto)  El uso de pastillas anticonceptivas  edad temprana en la primera relación sexual;  elevado número de partos;  infección persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18);  inmunosupresión;  ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos);  uso de contraceptivos orales  uso de nicotina.  El Alcoholismo  Tener una falla en el sistema inmunitario.  Tener o haber padecido otras enfermedades de transmisión sexual.  Infecciones genitales  Existen estudios que ponen de manifiesto que mujeres provenientes de estratos socioeconómicos bajos están más predispuestas a tener cáncer de cérvix por la falta de controles con Papanicolaou En general, las tasas de progresión de las lesiones precancerosas no son uniformes, y aunque sobre todo VPH 16 está asociado con un riesgo elevado, es difícil predecir la evolución en una persona en particular. El riesgo de desarrollar cáncer depende sólo en parte del subtipo de VPH, ya que también 12

depende del estado inmunológico de la persona y de condiciones ambientales. La progresión hacia carcinoma invasivo, si llega a ocurrir, puede ocurrir en pocos meses o producirse durante más de una década 4. ESTADIOS: Se inicia con el carcinoma in situ y tiene cuatro etapas:  Estadio I: Confinado al cuello del útero  Estadio II: Se extiende mas allá del útero y afecta la vagina  Estadio III: El carcinoma se extiende a la pared pelviana; en la exploración al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la pared pelviana; se extiende además al tercio inferior de la vagina.  Estadio IV: En esta etapa el cáncer se infiltra en la pared de la vagina, recto, etc. Es la forma diseminada con metástasis y toma de ganglios lumboaórticos a distancia. 5. SÍNTOMAS: En su primera fase no presenta síntomas, cuando el cáncer comienza a invadir, destruye vasos sanguíneos que irrigan el cérvix, los síntomas que se pueden presentar abarcan:  Flujo vaginal continuo que puede ser pálido, acuoso, rosado, marrón, sanguinolento o de olor fétido.  Sangrado anormal, el cual puede comenzar y parar entre los periodos menstruales regulares y ocurrir después de las relaciones sexuales; los lavados vaginales o un examen pélvico.  Dolor durante las relaciones sexuales(coito)  Sangrado menstrual más pesado, el cual puede durar más de lo usual.  Presencia de sangrado después de la menopausia.  Hábitos urinarios anormales: Dificultad para iniciar el flujo de orina, urgencia urinaria, dolor al orinar, orina con sangre (casos avanzados).  Pérdida de peso, dolor de espalda y piernas, fatiga y fracturas óseas (casos avanzados). 13

6. DIAGNÓSTICO: Para detectar y diagnosticar el cáncer de cuello uterino se utilizan pruebas que examinan el cuello uterino. Pueden utilizarse los siguientes procedimientos:  Prueba de Papanicolao: Este procedimiento consiste en tomar células de la superficie del cuello uterino y la vagina.  Colposcopia: Para realizar este procedimiento se utiliza un coloscopio (instrumento con aumento de luz), para determinar si hay áreas anormales en la vagina o en el cuello uterino.  Biopsia: Si se detecta presencia de células anormales, el médico puede realizar una biopsia, la que consiste en cortar una muestra del tejido del cuello uterino para que luego estas muestras van a ser observadas por un patólogo que determinara si hay signos de cáncer.  Procedimiento

de

Excisión

Electroquirúrgica

(LEEP):

Es

un

procedimiento en el cual se usa un aro de alambre eléctrico delgado para obtener un pedazo de tejido.  Examen Pélvico: Se realiza en la vagina, cuello uterino, útero, trompas de falopio, ovarios y recto.  Legrado Endocervical: Procedimiento mediante el cual se extraen células o tejidos del canal del cuello uterino mediante una legra (instrumento en forma de cuchara). 7. TRATAMIENTO: Las opciones de tratamiento para el cáncer de cuello uterino dependen principalmente de la etapa de cáncer, otros factores aparte de la etapa, como la edad, estado de salud general y los tres tipos principales de tratamiento contra el cáncer de cuello uterino son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, aunque algunas veces el mejor plan de tratamiento incluye dos de estos métodos o más:

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1) Cirugía: Existen varios tipos de cirugía contra el cáncer del cuello uterino. En algunos casos se hace la extirpación del útero (histerectomía), mientras que en otros no. Si el cáncer se ha propagado fuera del útero, puede que sea necesario extirpar otros órganos tales como el colon o el recto. Los tipos de cirugía más comunes contra el cáncer del cuello uterino son:

-

Criocirugía: Se utiliza para tratar el cáncer preinvasivo del cuello uterino, pero no para el cáncer invasivo.

-

Cirugía por Láser: Se emplea un rayo láser para quemar las células o para extraer una muestra pequeña de tejido para estudiarlo.

-

Biopsia Cónica: Se extrae del cuello uterino un pedazo de tejido en forma de cono.

-

Histerectomía Simple: Se extirpa en el útero, pero no los tejidos contiguos al útero.

-

Histerectomía Radical y Disección de los Ganglios Linfáticos de la Pelvis: En este procedimiento se extirpa el útero, así como los tejidos contiguos al útero, la parte superior de la vagina y los ganglios linfáticos de la pelvis.

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8. PREVENCIÓN:  Diagnóstico del cáncer de cuello uterino mediante el examen anual de papanicolao  Mejorar la higiene personal, empleando agua y jabón  Tratamiento rápido y adecuado de las infecciones vaginales (descensos) y del cuello uterino  Tratamiento rápido de las lesiones sospechosas (inflamaciones, heridas, úlceras) encontradas en el examen de papanicolao  Vacuna contra el virus del papiloma humano  Evitar relaciones con múltiples compañeros sexuales  No fumar  No beber  Si tiene más de un compañero sexual, insista en que usen preservativos para prevenir el contagio de una enfermedad de transmisión sexual.

EL PAPANICOLAU O CITOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO 1. ¿Qué es un Papanicolau ? El Papanicolau o citología del cuello de útero es una prueba o examen que se hace a las mujeres, cuyo fin es detectar en forma temprana alteraciones del cuello del útero, que posteriormente pueden llegar a convertirse en cáncer. 2. ¿Cómo se hace? Para obtener la muestra se utiliza un aparato médico llamado espéculo, que se coloca dentro de la vagina, para así poder tomar una muestra de células o " agüita espesa", que luego se extiende en una lámina de vidrio y que se manda al laboratorio para ser analizada. 3. ¿Cuáles son los requisitos para el Papanicolau?  No estar en el período menstrual (regla).  No haber tenido relaciones sexuales las 48 horas anteriores  No haberse realizado duchas vaginales en el lapso de 48 horas antes.

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 No haberse aplicado ningún tratamiento médico vaginal (óvulos o cremas), durante las últimas 48 horas 4. ¿Es doloroso? La prueba no es dolorosa. Mantener una actitud positiva será de mucha utilidad para que el examen transcurra sin ningún inconveniente. Se recomienda estar relajada y sobre todo, eliminar los nervios. 5. ¿Quiénes deben realizarse este examen? Todas las mujeres con 20 años o más, sin excepción, y las menores de 20 años que hayan mantenido relaciones sexuales. En el caso de las mujeres que son vírgenes, la muestra para el examen se tomará con un instrumento especial para ellas. El Papanicolau no quita la virginidad. 6. ¿Quiénes tienen más peligro de adquirir cáncer uterino? Todas las mujeres corren riesgo, sin embargo se presentan más en:  Mujeres que iniciaron su vida sexual a temprana edad (menores de 20 años)  Mujeres con múltiples compañeros  Mujeres mayores de 45 años de edad 7. ¿Cada cuánto debe realizarse? Debe realizarse cada año si los resultados son normales. Si se presenta alguna anomalía, el médico indicará cuándo debe volver a hacérselo.  8. ¿Qué pasa si el Papanicolau es anormal? Un resultado anormal, quiere decir que sí existe una lesión, la cual si no es tratada a tiempo puede transformarse en una no curable. Si se encuentra una lesión, la paciente será transferida a un especialista en oncología

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CONCLUSIONES El cáncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es más frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconómico con vida sexual activa y alta multiparidad. Este cáncer está fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relación sexual y múltiples compañeros sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas. La detección precoz por citología reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemático. El cáncer de cuello uterino es un grave problema de salud en el país, con una de las tasas de incidencia más altas del mundo. El CCU es el ejemplo de la más dolorosa de las inequidades del cáncer porque daña a las madres de los estratos

sociales

económicamente

desprotegidos.

Este

problema

es

consecuencia de la falta de un programa eficiente de citología cervical en la población de riesgo. Y no debiera seguirse repitiendo que “las pacientes consultan tardíamente” y que por eso el 85% de ellas tiene cáncer invasor cuando llega al hospital. Habría primero que hacer un servicio de detección disponible y aceptable; habría que informar y educar a las mujeres sexualmente

activas;

habría

que

reformar

las

estructuras

de

los

establecimientos de salud adecuándolas a la realidad nacional, antes de seguir imitando programas aplicados a otras realidades. Las consecuencias de estas inequidades son el gasto millonario en prestaciones de salud que no logran el control de la enfermedad en todas las pacientes. Es indispensable un cambio de actitud y de objetivo; los especialistas y las autoridades sanitarias tienen por delante un desafío y una tarea ineludible para beneficio de la sociedad.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al.: Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359 (9312): 1093-101, 2002. 2. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, et al.: Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359 (9312): 1085-92, 2002. 3. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed May 21, 2014. 4. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, et al.: Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst 91 (3): 252-8, 1999 5. zur Hausen H, de Villiers EM: Human papillomaviruses. Annu Rev Microbiol 48: 427-47, 1994. 6. Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, et al.: Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 85 (12): 958-64, 1993. 7. Ho GY, Kadish AS, Burk RD, et al.: HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia. Int J Cancer 78 (3): 281-5, 1998.

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LINKOGRAFIA  http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=10000102&sid=aQXEU6K4Blt4.  http://www,newhouse.com/archive/silverman040805.html.  http://cancerteam.tripod.com/poli023.html.  http://www.paho.org/spanish/dpi/100/100feature06.htm

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