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• Evee Flaqita López

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Escuela Superior Politécnica de Chimborazo Facultad de Salud Pública Escuela de Medicina

ESCLERODERMIA CASO CLÍNICO Juan Estrada Emilia Jiménez Roberta López Daniela Lucina

CASO CLÍNICO REUMATOLOGÍA ANAMNESIS 1.- Datos de Filiación: 

Nombre: María Mercedes Verdezoto



Edad: 53 años



Sexo: Femenino



Raza: Mestiza



Estado civil: Casada



Ocupación: Quehaceres domésticos



Lugar de nacimiento: Chillanes (Bolívar)



Residencia habitual: Chillanes (Bolívar)



Instrucción: Secundaria incompleta (2° de Bachillerato)



Religión: Católica

2.- Motivo de Consulta: Parestesias en manos y pies 3.- Enfermedad Actual: Paciente refiere que hace 11 meses como fecha aparente y 5 años como fecha real, presenta parestesias en extremidades superiores e inferiores que avanzan progresivamente de distal a proximal, con predominio matutino y vespertino, que tienen como causa aparente el contacto con el frío o calor, las mismas calman con reposo y toma de corticoide, y están acompañadas de dolor de miembros superiores e inferiores de moderada intensidad y con iguales características a las parestesias, se acompaña de cefalea de tipo pesantez de inicio insidioso, predominio vespertino, moderada intensidad, de localización holocraneana, sin irradiación ni causa aparente que calma con el reposo y la toma de meticorten (1 comprimido diario con dosis no especificada), las cuáles tomó durante 15 días. Las parestesias también se acompañan de epistaxis en poca cantidad (no específica) de frecuencia diaria, sin causa aparente, y que mejoraba con maniobra de presión. Al momento la paciente se encuentra asintomática.

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4.- Revisión del Estado Actual de Aparatos y Sistemas: 

Estado General: negativo



Piel y anexos: piel de la cara con lesiones papulares en base eritematosa descamativas acompañadas de prurito que aparecieron hace 2 meses.



Órganos de los sentidos: negativo



Cardiocirculatorio: negativo



Respiratorio: negativo



Gastrointestinal: disfagia a sólidos desde aproximadamente 2 meses.



Genitourinario: secreción vaginal amarillenta inodora en moderada cantidad desde hace 10 días.



Anoperineal: negativo



Endocrinometabólico: negativo



Hemolinfático: negativo



Osteomuscular: negativo



Neurológico: labilidad emocional desde hace 3 meses y lo referido en enfermedad actual

5.- Antecedentes Personales: •

•

CLÍNICOS: -

Gastritis desde hace 10 años en tratamiento que la paciente no especifica.

-

Presbicia desde hace 2 años.

-

Hipoacusia derecha desde hace 3 años.

QUIRÚRGICOS- TRAUMÁTICOS: Cirugía oftálmica de pterigium hace 2 años.

•

GINECO- OBSTÉTRICOS: Menarquia: 17 años FUM: hace 8 años Gestas: 5 Partos: 4 Abortos: 1 (Traumatismo) Hijos vivos: 2

2

•

ALERGIAS: negativo

•

HÁBITOS: -

Fisiológicos: -Alimentarios: 3 veces al día, dieta blanda (coladas, líquidos) -Miccional: 3 veces al día -Defecatorio: 1 vez al día

-

Toxicológicos: negativo

6.- Historia Familiar y Social: •

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

-

Madre con artritis reumatoidea desde hace 35 años en tratamiento no especificado por la paciente

-

Hijas de la paciente presentan actualmente parestesias en manos y artralgias.

•

HISTORIA SOCIAL: La paciente vive con su esposo

en una casa propia, de construcción

mixta que cuenta con todos los servicios básicos, la relación intrafamiliar es estable y no tiene animales intradomiciliarios.

EXAMEN FÍSICO

•

SIGNOS VITALES: •

Tensión arterial: 110/80 mmHg

•

Temperatura :

•

Pulso: 74 ppm

•

Frecuencia cardíaca:

•

Frecuencia respiratoria:

36 °C 74 lpm 25 rpm

3

•

•

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS •

Peso:

52 kg

•

Talla:

1, 52 m

•

IMC: 22, 5 kg/m

ESTADO GENERAL:

Paciente en buen estado general, decúbito dorsal activo, orientada en tiempo, espacio y persona, biotipo normolíneo. •

PIEL Y FANERAS: piel endurecida, fría, turgencia y elasticidad disminuida, cabello entrecano de implantación acorde al sexo y edad, suave, fino, no desprendible, vello axilar ausente.

•

CABEZA:

Cráneo normocefálica, pupilas isocóricas hiporeactivas a la luz, conjuntivas rosadas, fosas nasales permeables, microstomía, mucosas orales húmedas, piezas dentales incompletas y en mal estado, conducto auditivo externo permeable. Cuello: no se palpan adenopatías, tiroides 0B, signo del cuello positivo. •

TÓRAX:

Expansibilidad conservada, pulmones con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Corazón: ruidos cardiacos hipofonéticos, rítmico, no se auscultan soplos. •

ABDOMEN:

Abdomen

blando, depresible, doloroso a la palpación de puntos ureterales

superiores y medios, ruidos hidroaéreos presentes. •

LUMBAR:

Simetría conservada, no doloroso a la digitopresión, puño percusión negativa •

EXTREMIDADES:

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la piel de los pies es seca y presenta esclerodactilia en manos y pies, fenómeno de Raynaud en manos. Extremidades simétricas, pulsos distales disminuidos, no edemas,



EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente consciente -

Sueño: negativo

-

Lenguaje: negativo

-

Praxia: negativo

-

Actitud: negativo

-

Equilibrio: negativo

-

Motricidad: negativo

-

Sensibilidad: negativo

-

Perturbaciones tróficas: negativo

-

Disturbios neurovegetativos: negativo

-

Pares craneales: lo referido en antecedentes patológicos.

LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS

• • • • • • • •

Epistaxis Secreción vaginal Frialdad cutánea Taquipnea Fenómeno de Raynaud Signo del cuello Microstomía Esclerodactilia

SÍNTOMAS

• • •

• • •

Parestesias en manos y pies Cefalea Dolor en extremidades distales superiores e inferiores. Disfagia Labilidad emocional Puntos ureterales positivos

5

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

Síndrome Gastrointestinal - Disfagia

Síndrome Respiratorio

Síndrome Cardiocirculatorio

- Epistaxis

-Epistaxis

- Taquipnea

- Raynaud - Frialdad cutánea

Síndrome Genitourinario

- Secreción vaginal

Síndrome Reumatológico

Síndrome Neurológico

- Frialdad cutánea

- Puntos ureterales superiores y - Raynaud

- Parestesias en manos y pies

medios

- Signo del cuello

- Cefalea

- Microstomía

- Labilidad emocional

- Esclerodactilia - Parestesias en manos y pies -

Dolor

en

extremidades

superiores e inferiores - Disfagia

SÍNDROME PRINCIPAL Síndrome Reumatológico

DEPENDENCIA SINDRÓMICA SÍNDROME Gastrointestinal Genitourinario Cardiocirculatorio Respiratorio Neurológico

DEPENDIENTE x

NO DEPENDIENTE x

x x x

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO - Esclerosis -

Enfermedad de Chagas

- Acalasia

Debido a que no obtuvimos los exámenes complementarios el diagnóstico presuntivo que más se acerca clínicamente es: ESCLERODERMIA

ANEXOS

Esclerodactilia

Microstomía

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