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Esclerosis sistémica y EMTC Dr. Álvarez de Mon

Esclerosis sistémica Se trata de una enfermedad sistémica, cuya manifestación más constante es la induración y el engrosamiento de la piel (esclerodermia – “piel dura”), por lo que se la denomina esclerodermia. Es típica su asociación con el fenómeno de Raynaud. Siempre que aparezca Raynaud en personas jóvenes debemos sospecharla. Se caracteriza por fibrosis de piel y órganos internos (pulmón, corazón, tubo digestivo y riñón son los más afectados), con aumento de la matriz extracelular, pudiendo afectar a cualquier localización. Hay un daño vascular con fibrosis que tiene un componente inmunológico (anti Scl 70, anti RNA polimerasa...), dando lugar a arteriosclerosis fibrótica periférica y visceral. Se asocia por tanto a fibrosis, isquemia e inflamación. Otras patologías que pueden cursar con engrosamiento de la piel pueden ser: - Enfermedades endocrinas: DM, hipotiroidismo… - Enfermedad renal en estadios avanzados, la fibrosis sistémica nefrogénica. - Patologías infiltrativas, como la amiloidosis. - Exposición a drogas, toxinas y factores ambientales.

Epidemiología Es relativamente infrecuente. Hay una incidencia de 4-12/1.000.000 de habitantes-año. Predominio femenino 3-5:1 en edad fértil (15:1). Comienza típicamente entre los 40-50 años. Su distribución es universal, sin preferencias étnicas, aunque se ha visto que es más agresiva en la raza negra.

Etiopatogenia Actualmente se desconoce, sin embargo se han identificado algunos factores asociados: - Genéticos: alrededor del 90% de estos pacientes presentan alteraciones cromosómicas, sin que se haya explicado su significado. No se ha demostrado clara asociación de la enfermedad con fenotipos HLA. - Ambientales: sobre todo la exposición a agentes como cloruro de polivinilo, hidrocarburos, sílice, resinas epoxi, bleomicina, pentazocina, implantes de silicona... que generan manifestaciones clínicas similares a la esclerodermia primaria: o Síndrome del aceite tóxico (SAT). o Síndrome de eosinofilia-mialgia (SEM). - Inmunológicos: existe alteración de la inmunidad humoral, que se refleja por la presencia de anticuerpos en gran parte de los pacientes. Sin embargo, la principal alteración se da en la inmunidad celular.

Patogenia Hay tres procesos fundamentales, el daño vascular, la síntesis exagerada de colágeno y la alteración inmunológica. La teoría propuesta se basa en que un agente lesivo, actuaría frente a la célula endotelial, desencadenando la activación de linfocitos, plaquetas, mastocitos, monocitos…que por medio de la reacción inflamatoria mantendrían a los fibroblastos permanentemente activados, produciendo colágeno en cantidades exageradas. Por otra parte, el endotelio dañado impide que se segregue prostaciclina, lo que favorece la vasoconstricción y la isquemia.

Anatomía patológica La afectación cutánea se caracteriza por el aumento dérmico de colágeno tipo I, III, glucosaminoglicanos y fibronectina. Además, se pierden los apéndices dérmicos y la epidermis se adelgaza, pero la dermis se encuentra engrosada, con compactos haces de colágeno que emiten proyecciones digitiformes que se fijan a los tejidos subyacentes Se ha visto que en más del 50% se encuentra un infiltrado mononuclear (linfocitos T) perivascular e intersticial. En la IF podemos detectar depósitos de Igs, C3 y fibrinógeno a nivel de la unión dermoepidérmica. La alteración vascular puede demostrarse en cualquiera de los órganos afectos, tanto a nivel arteriola romo en capilares. Veremos una hiperplasia intimal a expensas del colágeno, junto con una fibrosis de la adventicia, con infiltrados aislados de células mononucleares. Los vasos estarán estrechados en más de un 75% de su calibre. A nivel renal, destacamos la hiperplasia concéntrica de la íntima en arterias interlobulares y la necrosis fibrinoide de las arterias aferentes y del ovillo glomerular.

Clasificación Distinguimos varias formas de esclerodermia: - Esclerosis sistémica: o Esclerodermia limitada (SSc): en estos pacientes suele haber una gran intensidad de manifestaciones cutáneas: se produce fundamentalmente en manos y antebrazos (zona distal de extremidades superiores), aunque también en cara y cuello (pero con menor intensidad):  Raynaud muy intenso.  Teleangiectasias. Una de las formas limitadas más características es el síndrome de CREST (Calcinosis, Raynaud, afectación Esofágica, Esclerodactilia y Telangiectasias). La afectación visceral suele ser mucho menor que en la difusa, lo que le confiere un mejor pronóstico, salvo cuando se asocia a HTP o cirrosis biliar primaria.  Ac anti-centrómero.

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Esclerodermia difusa (SS): la afectación es en zonas distales de MMSS, pero también en proximales, cara, abdomen y tórax. A diferencia de la limitada hay intensa afectación visceral y es de rápida progresión.  Ac anti-topoisomerasa I/anti-SCL70: ligados a la afectación pulmonar grave.

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Esclerodermia sine esclerodermia: son formas raras que tienen afectación visceral sin afectación cutánea. Típicamente cursan con ANAs y crisis de HTA maligna con anemia hemolítica y afectación renal. Puede haber Raynaud o no.

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Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo (EMTC): desarrollada más adelante. Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo.

Esclerodermia localizada: son formas muy especiales (Repaso de Derma): o Morfea en placas o atrofodermia de Pasini-Pierini: forma más frecuente. Son placas nacaradas de tamaño variable, sobre todo en tronco. Alrededor se puede observar un halo violáceo (“halo liliáceo”). Pueden ser edematosas y no se adhieren a estructuras profundas. Se resuelven con atrofia, alteraciones de la pigmentación y ausencia de anejos.

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Morfea lineal:  “Coup de sabre”: más frecuente en niños. Puede afectar a cuero cabelludo (alopecia) y frente o a las extremidades. Se trata de una banda lineal unilateral que ocupa toda la magnitud del miembro, pudiendo fijarse a planos profundos limitando la movilidad e incluso lesionando el hueso cortical (forma melorreostótica). 

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Hemiatrofia facial progresiva.

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Morfea generalizada: placas diseminadas por toda la superficie cutánea. Limita la movilidad y produce atrofias musculares. Cuando afecta a todo el tronco produce la denominada “deformidad en coraza”, reduciendo los pechotes.

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Morfea en gotas: múltiples lesiones de pequeño tamaño que afectan al cuello y el tronco, ligeramente engrosadas.

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Morfea profunda:  Morfea panesclerosante invalidante del niño.  Fascitis eosinofílica: se caracteriza por una inflamación con infiltrado y engrosamiento con fibrosis de las fascias, que puede afectar a músculo y al tejido celular subcutáneo (contracturas, síndromes compartimentales y síndromes del túnel del carpo), sobre todo después del esfuerzo físico extenuante. Puede haber afectación de la piel, pero no hay Raynaud ni afectación de visceral. En la analítica veremos eosinofilia, hipergammaglobulinemia, inmunocomplejos circulantes y aumento de la VSG, sin elevación de las enzimas musculares. Es importante conocerla porque esta forma de esclerodermia responde a corticoides.

Otros síndromes esclerodermiformes (CTO): o Escleromixedema: se caracteriza por la aparición de pápulas amarillentas o rojizas acompañadas de engrosamiento cutáneo difuso en cara y manos. o Escleredema: se trata de un cuadro autolimitado que afecta a población infantil, a menudo tras padecer una infección estreptocócica. Es un edema indurado e indoloro de predominio proximal (cara, cuero cabelludo, cuello y tronco).

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Trastornos afines inducidos por otras causas: con ANAs y eosinofilia (CTO): o Síndrome del aceite tóxico (tromboembolismos y Raynaud): se relacionó en España con el consumo de aceite de colza desnaturalizado, con una mortalidad del 4%. Inicialmente cursaba con fiebre, infiltrados pulmonares con tos, disnea, mialgias y lesiones cutáneas. En los siguientes meses se exacerban las mialgias y artralgias y comienza a producirse edema subcutáneo, con adelgazamiento de la piel, fenómenos tromboemólicos y Raynaud. A partir del sexto mes se produce un dolorimiento muscular generalizado, con calambres, cambios esclerodermiformes, polineuropatías, e HTP. En fases iniciales se trataba con corticoides, pero no evitan la progresión a fase crónica. o Síndrome de eosinofilia-mialgia (amiotrofia y polineuropatía): se relaciona con el consumo de productos con L-triptófano adulterado. Se manifiesta de forma brusca o insidiosa un cuadro de febrícula, astenia, disnea y tos, con infiltrados pulmonares, artralgias, lesiones cutáneas y mialgias. Posteriormente aparecen cambios cutáneos esclerodermiformes, alteración cognitiva, miocarditis, arritmias y una polineuropatía ascendente que puede producir parálisis respiratoria (mortalidad 3%). La enfermedad se caracteriza por una marcada eosinofilia periférica. El tratamiento para la fase inicial se basa en corticoides, pero no hay tratamiento eficaz en la fase crónica. o Fibrosis inducida por bleomicina, pentazocina, cloruro de vinilo… o Enfermedad injerto contra huésped.

Manifestaciones clínicas El fenómeno de Raynaud es el fenómeno inicial en el 90% de los casos. Su ausencia cuestiona el diagnóstico, ya que está presente en casi el 100% de los casos (100% de las formas limitadas y 90% de las difusas). Sin embargo, hay pacientes con otras enfermedades (artritis psoriásica) que tienen Raynaud, y pacientes con Raynaud que no tienen ninguna causa subyacente demostrable, ya que este fenómeno puede deberse, aparte de a enfermedades inmunológicas, a enfermedades de células cebadas (mastocitosis), tumores secretores de nor/adrenalina, crioglobulinemias… Además muchos son idiopáticos, pero lo más frecuente es la esclerodermia. En la forma limitada, la presencia de Raynaud suele preceder en años a la aparición de las alteraciones cutáneas, mientras que en la forma difusa suelen observarse sin mucha separación temporal. El factor desencadenante más importante suele ser el frío (poner guantes), aunque también se habla de desencadenantes emocionales. También podemos tener Raynaud en las orejas o en la punta de la nariz, además de los dedos. Tiene una fase blanca (palidez), cianótica (acompañada de parestesias), y finalmente eritematosa con dolor. Puede preceder en varios años a la afectación cutánea, sobre todo en las formas limitadas.

Otras causas de Raynaud pueden ser los síndromes superposición (80%), LES (30%), dermatomiositis, polimiositis (20%) y AR (10%). Se suele alterar la capilaroscopia: puelen verse megacapilares o capilares arrosariados por debajo de la uña, y ausencia de capilares otras veces (áreas avasculares, más en la forma difusa). Esta prueba es fundamental ya que suele ser normal en fenómenos de Raynaud primarios que no asocian colagenopatías.

Se denomina preesclerodermia a la asociación de Raynaud, capilaroscopia patológica, presencia de ANAs y lesiones isquémicas acras, ya que casi con toda seguridad va a evolucionar hacia una esclerodermia.

Manifestaciones cutáneas: La rapidez de evolución de las manifestaciones cutáneas se correlaciona con la gravedad de la afectación visceral, y por tanto, con el pronóstico. Son la manifestación más característica de la enfermedad y su patocronía pasa por tres fases sucesivas: - Fase edematosa: dedos en salchicha, indoloros, que progresan en sentido proximal, incluso con tenosinovitis. Pensaremos también en síndrome de Reiter (artritis reactiva). - Fase indurativa con engrosamiento y tirantez progresivas. Cursa con esclerodactilia y microstomía (boca de pajarito, con surcos perpendiculares a los labios) por fibrosis de la cara. - Fase atrófica, con adelgazamiento de la piel y pérdida de los anejos (se pierden los folículos pilosos y glándulas sudoríparas ocasionando prurito y alopecia).

Ulceración (flecha) y cambios discrómicos en los dedos. Contracturas en flexión de los dedos. También son típicas las telangiectasias (muy típicas del CREST, aunque también de la difusa), hipo o hiperpigmentación y úlceras digitales puntiformes (en mordida de ratón, úlceras isquémicas, muy dolorosas a veces, que se pueden infectar dando osteomielitis, gangrena y amputaciones). No pueden abrir los dedos por la fibrosis. Se describe tradicionalmente como un “chasquido similar al de doblar el cuero”. El engrosamiento de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas es muy orientativo para esta enfermedad. Manifestaciones vasculares: La fibrosis de los vasos hace que aumenten las resistencias: - Raynaud por la afectación cutánea. - HTA, con afectación renal (arterias arcuatas - por isquemia e hiperreninemia en consecuencia, lo que lleva a un aumento de la angiotensina y más HTA). - HTP por afectación de las arterias pulmonares. Es la conectivopatía que más frecuentemente la produce. - Cardiopatía isquémica por afectación de las coronarias. Manifestaciones articulares y musculares: Suele cursar con artralgias y puede haber poliartritis, igual que en LES y AR. Se acompañan de rigidez matutina de más de 2h. Puede haber inflamación y sinovitis. Hay una limitación a la movilidad (más por la fibrosis de la piel) y contractura típicamente en flexión. Característicamente suele ser NO erosiva (¡EXAMEN!). En fases precoces puede haber engrosamientos tendinosos, con la aparición de crepitación y dolor con el movimiento. Además, puede manifestarse con un síndrome del túnel carpiano. Sin embargo, puede haber acroosteolisis (destrucción de las falanges distales). Esto es muy característico, manifestación de la isquemia distal. Puede haber miopatía proximal, con pérdida de fuerza no muy intensa. Se produce atrofia muscular sobre todo ligada a la limitación de movilidad que genera la afectación cutánea. Mucho más raramente se produce una verdadera miopatía inflamatoria. Por último, puede haber calcinosis en tejido celular subcutáneo, normalmente circunscrita en zonas periarticulares de las manos y olecraneanas (más típico de dermatomiositis, LES y esclerodermia).

1. Acroosteolisis 2. Rx simple que muestra acroosteolisis + calcinosis.

Manifestaciones digestivas: Se produce una fibrosis de la musculatura lisa con disminución de la motilidad intestinal, pudiendo producirse estasias a cualquier nivel del tubo digestivo “watermelon stomach”, que pueden precipitar sangrados. Las manifestaciones gastrointestinales constituyen la alteración visceral más frecuente en la esclerodermia. -

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Esófago (75-90%) produciendo disfagia, y por afectación del EEI hay esofagitis por reflujo (riesgo de broncoaspiración y afectación pulmonar – indicación de Omeprazol y elevación de la cabecera de la cama. También hay riesgo de adenocarcinoma por esófago de Barret) y estenosis. Estómago (50%): enlentecimiento en el vaciamiento, dispepsia por fibrosis gástrica. Intestino (40%): cuadros de pseudobstrucción por el enlentecimiento y diarrea (pueden aparecer divertículos, que junto con en enlentecimiento producen un sobrecrecimiento bacteriano, que lleva al consumo de sales biliares y esteatorrea y, por otra parte consumo de vitamina B12, que produce anemia megaloblástica) por fibrosis intestinal. Se producen náuseas, vómitos, distensión abdominal… Colon: puede cursar con estreñimiento. Mucho menos frecuente es la incontinencia o el prolapso anal. También se favorece el desarrollo de divertículos. Hígado: se asocia a Cirrosis Biliar Primaria (mujer 30-40 años con prurito, elevación de GGT y ac anti-mitocondriales), sobre todo en Síndrome de CREST. La suma de Esclerosis Sistémica y CBP constituye el síndrome de Reynolds.

El dato más sensible es la manometría para la detección precoz de la fibrosis digestiva. La neumatosis cistoides (MIR), quistes radiotransparentes en la pared del intestino delgado, son zonas de fibrosis donde entra el aire. Son poco frecuentes y su ruptura produce un neumoperitoneo. Manifestaciones pulmonares: Matan al 50% de los enfermos (EXAMEN). Es la enfermedad inmunológica que más frecuentemente causa HTP. Hasta un 60% de los enfermos desarrollan clínica pulmonar. -

Fibrosis intersticial (60-80% en necropsias), que debuta con disnea de esfuerzo, tos seca, crepitantes y finalmente cor pulmonale (HTP con insuficiencia cardiaca derecha). Se asocian a anticuerpos antiScl 70 en un 30%. Imagen típica de NINE, aunque puede ser también NIU.

El patrón intersticial predomina en los dos tercios inferiores (patrón restrictivo, VEMS normal, disminuye la CV y de la difusión). Lo mejor es el TAC de alta resolución, donde se revelan lesiones en panal de abeja. En general la evolución es lenta, aunque hay algunos casos agudos. Debemos establecer un diagnóstico diferencial con las IPFs (acropaquias, no anticuerpos, exposición a tóxicos, biopsia similar, radiología similar y curso diferente…).

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Fibrosis pleural. Puede haber HTP en un 20-30% de los casos, típicamente también en el CREST. Muchas veces no se asocia a fibrosis en la Rx (HTP primaria - 15%, asociada más a la forma limitada). La HTP también es una importante causa de muerte. Se puede valorar con ecocardiografía, estudio hemodinámico o con la medición del BNP (Brain natriuretic peptid). En pacientes con placas fibróticas subpleurales hay predisposición al desarrollo de cáncer de pulmón no-células pequeñas (adenocarcinomas) ¡MIR!

Manifestaciones renales: Se da sobre todo una afectación de las arteriolas. Aparece isquemia renal con proteinuria y alteraciones en el filtrado. Son muy típicas las crisis renales esclerodérmicas, que cursan con tensiones en rangos de HTA maligna (encefalopatía, cefaleas, convulsiones, IC, edema macular típico ¡MIR!) (LO VEREMOS). Se trata con IECAs. La anemia hemolítica microangiopática y el derrame pericárdico crónico preceden al desarrollo de una crisis. Otras manifestaciones: - Manifestaciones cardíacas: nunca son demasiado aparentes, pero cuando dan la cara suelen indicar un mal pronóstico. Los signos de miocardiopatía congestiva sólo se observan en el 10% de los enfermos, y casi exclusivamente en la forma difusa. Sin embargo, en estudios dinámicos se ha demostrado que hasta el 75% de los pacientes con forma difusa y 60% de los pacientes con forma limitada tienen alteraciones en la perfusión y funcionalismo cardíacos, permaneciendo asintomáticos la mayoría de ellos: o Pericarditis aguda: dolor torácico, que aumenta con la inspiración profunda y mejora al sentarse, con elevación ST difusa…. o Pericarditis crónica: con dolor crónico, pudiendo dar una pericarditis constrictiva, con insuficiencia cardíaca (aunque la primera causa es la TBC). o Fibrosis miocárdica: disnea, edemas, angor, arritmias… o Cardiopatía isquémica con cuadros anginosos por afectación de las coronarias o por simple vasoespasmo (mecanismo similar al Raynaud, que da un patrón de necrosis en banda en la anatomía patológica). o Arritmias y bloqueos. - Síndrome seco, por un Sjögren secundario o por la propia fibrosis de las glándulas exocrinas. - Otras: hipo o hipertiroidismo, tiroiditis autoinmune, hipogonadismo, neuropatías periféricas y neuralgias del trigémino.

Diagnóstico Datos analíticos: - Anemia (por trastornos crónicos, ferropénica por hemorragias digestivas, macrocítica si hay déficit de B12 o hemolítica en crisis renales) y aumento VSG. - FR + en 25%. - Hipergammaglobulinemia. - ANAs (90%): el patrón moteado es el más frecuente aunque el nucleolar es más específico. o La forma limitada tiene anticuerpos anti-centrómero (70-80% de los casos). o La forma difusa tiene anticuerpos anti-topoisomerasa I o anti SLC-70 (30% de los casos). Muy específico, terriblemente característico!. o Anticuerpos anti-RNA polimerasa III: formas difusas, sobre todo en pacientes con crisis renales.

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Anticuerpos anti-Fibrilarina/U3-RNP (MIR): formas difusas en pacientes con HTP y afectación músculo-esquelética. o Anti-PM-Scl: en síndromes de solapamiento. Pacientes con artritis y miositis. o Th/To: en formas limitadas, se relaciona con afectación pulmonar. Anticuerpos anti-laminina o anti-colágeno tipo IV: contra las membranas basales endoteliales.

Radiología: - Lo más característico es la calcinosis subcutánea. Criterios diagnósticos: al menos uno mayor y dos menores: - Mayores: afectación cutánea, esclerodermia proximal (MCF, MTF). - Menores: esclerodactilia, úlceras digitales, fibrosis pulmonar bibasal en la Rx. Diagnóstico sospecha en pacientes con induración cutánea + disfagia, pirosis, HTA, HTP, afectación renal, patrones intersticiales, disnea de esfuerzo, infartos digitales, diarreas, malabsorción, facies característica…

Diagnóstico diferencial -

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Patologías asociadas con engrosamiento de la piel de los dedos o de las manos. o Esclerodermia adultorum de Buschke. o Escleromixedema. o Fascitis eosinofílica. o Síndrome eosinofilia-mialgias. o Morfea subcutánea generalizada. o Esclerodermia inducida por pentazocina. o Enfermedad injerto contra huésped. o Porfiria cutánea tarda. o Amilidosis. Esclerodermia inducida por bleomicina Esclerosis digital de la diabetes mellitus Distrofia simpática crónica refleja. Micosis fungoides. Enfermedad por cloruro de vinilo. Acrodermatitis crónica atrófica. Enfermedad celíaca del adulto. Síndrome de la vibración. Patologías caracterizadas por una afectación visceral similar: o HTP primaria. o CBP. o Pseudo-obstrucción intestinal. o Colitis colagenosa. o Cardiomiopatía infiltrativa. o Fibrosis pulmonar idiopática. o Patologías que se asocian al Raynaud.

Pronóstico La enfermedad suele tener un patrón progresivo y puede haber exacerbaciones. La afectación pulmonar constituye la primera causa de mortalidad en estos pacientes. La forma difusa tiene 8 veces más probabilidades de muerte con respecto a la población general (supervivencia a los 10 años del 55%) y las formas limitadas 2 veces más riesgo (supervivencia a los 10 años del 75%). La supervivencia a los 15 años es del 0% en la forma difusa y del 70% en la forma limitada (si las formas limitadas asocian HTP o CBP el pronóstico empeora mucho).

Tratamiento El tratamiento va a ser sintomático, ya que no hay fármacos curativos. Los fármacos antifibróticos como la D-penicilamida (sólo en fases iniciales de formas difusas), interferón-γ o relaxina no se indican en enfermedades ya establecidas por lo general, ya que tienen unos resultados muy discretos. Como medidas generales deben evitar el frío, el estrés y el tabaco. -

Clínica cutánea: hidratación, cuidado de las heridas y ejercicio suave que favorezca la flexibilización de las extremidades y la elasticidad de la piel. En formas graves se puede utilizar metotrexato, colchicina o hidroxicloroquina. o Raynaud: lo más importante es evitar el frío y los fármacos vasoconstrictores (β-bloqueantes). El tratamiento de elección consiste en vasodilatadores como antagonistas del calcio (losartán, nifedipino, diltiazem) y pentoxifilina. Cuidado con los edemas y enrojecimiento facial como efectos secundarios. También se han usado antiagregantes como el AAS, fluoxetina, iloprost, sildenafilo y bosentán. Se ha intentado el bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectomía, pero sólo han ofrecido un beneficio temporal. o Úlceras digitales: requieren limpieza, desbridamiento quirúrgico y antibioterapia en casos de sobreinfección. El tratamiento con bosentán se ha visto que previene la aparición de nuevas úlceras, cuando estas son muy numerosas. También se pueden usar prostaciclina y antiagregantes (AAS).

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Dolor articular: AINEs con precaución ya que sus efectos secundarios pueden exacerbar el daño orgánico. Se pueden usar corticoides a dosis bajas.

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Clínica digestiva: antibióticos para el sobrecrecimiento bacteriano e IBPs (omeprazol)/medidas antirreflujo profilácticamente para evitar la esofagitis. Además, los procinéticos (metoclopramida/cisapride) aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, y son útiles en algunos pacientes. Para la afectación colónica se pueden usar laxantes suaves.

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Clínica pulmonar: o Patrones intersticiales se usan corticoides a dosis bajas (dosis mayores de 15mg pueden precipitar crisis renales) e inmunosupresores (ciclofosfamida), que se comienzan a usar cuando se afectan las pruebas respiratorias. Como medidas sintomáticas se emplea la oxigenoterapia, broncodilatadores y antibioterapia. Se ha ensayado con el autotrasplante de médula ósea. o HTP: se usa el bosentan (inhibidor de la endotelina) de elección. Una alternativa puede ser el nuevo sitaxetan (inhibidor receptores tipo A de la endotelina). También se ha usado el sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa 5) y el epoprostenol (en fases avanzadas en forma IV)

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HTA: se usan los IECAs (más motivo si hay afectación renal) a los que se pueden añadir otros. NO debemos tratar con β-bloqueantes si tiene Raynaud, ya que es uno de los efectos secundarios.

Algunos autores proponen el tratamiento con penicilamida, metotrexate o colchicina, con escasos resultados. El trasplante renal o pulmonar sólo se indica cuando la afectación sistémica no sea relevante.

Enfermedad mixta tejido conectivo/ EMTC Se trata de una enfermedad que presenta componentes propios de varias conectivopatías, sin que se pueda definir como una entidad concreta. Algunas veces se denomina Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo (EITC), y cuando tiene algunos datos concretos se denomina Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). Se caracteriza por el fenómeno de Raynaud, edemas en manos, sinovitis y poliartitis, acroesclerosis, y miositis muy intensa (al revés que en la esclerodermia). Sobre todo lo que define la enfermedad son títulos de anticuerpos anti-ribonucleoproteína (Anti-RNP) muy elevados (