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• Hugo Guerra Mejico

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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI ESCUELA DE POSGRADO

SEGUNDA ESPECIALIDAD TRABAJO ACADÉMICO

“HEMORRAGIA POST PARTO EN PUERPERAS INMEDIATAS ASOCIADAS A INVERSION UTERINA. CASO CLINICO. HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA– LIMA. 2017”.

PRESENTADO POR: Luz Mery Sifuentes Aguilar.

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA CON MENCION EN EMERGENCIAS OBSTETRICAS, ALTO RIESGO Y CUIDADOS CRITICOS MATERNOS.

MOQUEGUA – PERÚ

2017

INDICE DEDICATORIA

I

AGRADECIMIENTO

II

RESUMEN

III

I.

CAPITULO: MARCO TEORICO

1.1.- ANTECEDENTES

4

1.2.- BASES TEÓRICAS

13

1.2.1.- DEFINICION. 1.2.2.- INCIDENCIA. 1.2.3.- ETIOLOGIA. 1.2.4.- FISIOPATOLOGIA. 1.2.5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 1.2.6.- FACTORES DE RIESGO. 1.2.7.- CLASIFICACIÓN. 1.2.8.- TRATAMIENTO.

II.

CAPITULO: BIBLIOGRAFÍA

30

III.

CAPITULO: CASO CLÍNICO

33

IV.

ANEXOS

42

DEDICATORIA

A Dios, que me fuerzas para seguir adelante brindándome entendimiento y sabiduría en todo momento. A mi Esposo e Hijas por su comprensión y apoyo constante, quienes me apoyan siempre ayudándome a buscar el éxito mediante, responsabilidad y honestidad. A nuestros maestros por compartir sus conocimientos para la elaboración de este trabajo.

1

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios todopoderoso por ayudarme a alcanzar mis metas trazadas y a mi familia en especial a mi esposo por su apoyo y comprensión, así mismo a mis queridas hijas que son el regalo más precioso que Dios me ha dado y me inspiran cada día a seguir superándome.

2

RESUMEN

La inversión uterina obstétrica es una entidad rara, y una de las complicaciones más graves del tercer estadio del parto que pone en peligro la vida de la parturienta. La inversión del útero consiste en un cambio de disposición de sus paredes, la cara interna se convierte en externa y el órgano se invagina en forma de dedo de guante. Es un accidente obstétrico que constituye una verdadera emergencia y es causa de muerte materna por choque hemorrágico. Afortunadamente su incidencia en nuestro país es baja, dado por la escasa cantidad de reportes sobre el tema. El objetivo del trabajo es presentar este caso por la atipicidad en la forma clínica que se diagnosticó durante el puerperio inmediato. La paciente acudió al Hospital Cayetano Heredia por atención de parto, donde en el tercer periodo se diagnosticó una inversión uterina puerperal subaguda grado I, se realizan maniobras encaminadas a la reducción manual de la inversión con resultados insatisfactorios, fue necesario que la paciente ingrese a sala de operaciones para reposicion del utero con la técnica de Jhonson; se logró conservar ambos anejos y la vida de la paciente. Su tratamiento habitualmente es quirúrgico, sobre todo si no se diagnostica en el tercer estadio del parto. Palabras clave: inversión uterina; complicación; puerperio; factores de riesgo; diagnóstico precoz.

3

CAPITULO I MARCO TEÓRICO

1.1.- ANTECEDENTES “TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA ATONIA UTERINA Y HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS DEL H.N.H.U PERIODO ENERO-NOVIEMBRE 2015” (1). RESUMEN Introducción: El trabajo de parto disfuncional representa un parto de riesgo el cual incrementa la morbimortalidad materna por lo que es vital prestar más atención en la vigilancia y detección precoz de trastornos que se presenten durante la evolución del parto. Objetivo: Determinar si el trabajo de parto disfuncional es un factor de riesgo para atonía uterina y/o hemorragia postparto en puérperas del Hospital Nacional Hipólito Unanue (HNHU) en el periodo Enero – Noviembre 2015. Material y métodos: Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, de corte transversal, de casos y controles. La población estuvo constituida por las gestantes que acudieron en trabajo de parto al servicio de gineco-obstetricia del HNHU en el periodo EneroNoviembre 2015. Se analizó 85 historias clínicas de las cuales 38 fueron casos y 47 controles que cumplieron con los criterios de selección. Se aplicó el análisis estadístico descriptivo e inferencial usando el paquete estadístico SPSSv.23. Resultados: Respecto a la fase activa prolongada, detención secundaria de la dilatación, detención del descenso, expulsivo prolongado, parto precipitado e hipodinamia uterina no hubo diferencia estadística significativa entre los casos y controles (p>0,05). En cambio en la fase latente 4

prolongada hubo diferencia estadística significativa entre los casos y controles (p 0.05) pero si diferencia estadística significativa con los casos de atonía uterina (p < 0.05) con un OR: 4,7 con un IC 95% entre 1,3-17,2, con lo que se infiere que la diferencia estadística significativa es entre los casos de atonía uterina y el grupo control. Conclusiones: Encontramos que la fase latente prolongada es un factor de riesgo para atonía uterina. Palabras clave: parto disfuncional, fase latente prolongada, atonía uterina, hemorragia postparto.

"A-NTECEDENTES POSTPARTO

EN

OBSTETRICOS PUERPERAS

Y

HEMORRAGIA

INMEDIATAS ATENDIDAS

EN EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE HUANCAVELICA" (2)

RESUMEN Objetivo: Determinar los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica. Material y métodos: Se realizó un estudio tipo sustantivo, nivel correlacional, método deductivo, diseño factorial simple, retrospectiva, de casos y controles. En una población de 363 puérperas inmediatas post partos vaginales y cesárea que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se encontró 20 casos que se compararon con 80 controles. A quienes se les hizo el análisis de regresión logística múltiple, Odds ratio (OR) con intervalo de confianza de 95%. Resultados: En el periodo 2009-2013, se registró 20 (6%) de hemorragia postparto inmediato. Destacándose los datos generales en orden de frecuencia: el grupo atareo que predomino es joven (1935 años) en 95%, convivientes el 52%; secundaria completa el 55%, Entre

los

principales

antecedentes

obstétricos

asociados

a

hemorragia postparto se mencionan: 16(80%) tienen antecedente de ser nulíparas y multíparas), 16 (14%) antecedente de aborto, 2 (14%) con antecedente de cesárea , del cual podemos destacar que el 5

100% de las cesareadas presentaron hemorragia ; el 7 ( 29%) registran

antecedente

de

periodo

intergenésico

corto.

Conclusiones: del 6% de puérperas padeció hemorragia postparto inmediato teniendo como principales síntomas: anemia, taquicardia e hipotensión; 9 de cada 1O puérperas tienen antecedente de paridad extrema,

del

total

de

puérperas

atendidas

en

el

Hospital

Departamental de Huancavelica, 16(80%) tuvieron tienen como antecedente de paridad extrema, 2(14%) antecedente de aborto, antecedente de cesárea 2 (100%) y periodo intergenésico 7 (29%). Concluyendo que existe asociación significativa entre paridad extrema y hemorragia postparto, aumentando 4 veces el riesgo de padecer esta patología obstétrica. Palabras clave: Hemorragia postparto inmediato, antecedentes obstétricos.

PAULA ANGÉLICA ALTAMIRANO GIRANO;FACTORES DE ALTO RIESGO ASOCIADOS A HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO EN EL HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA DURANTE EL 2009.(3) RESUMEN Objetivo: Determinar los factores de alto riesgo asociadas a hemorragia postparto inmediato en el Hospital María Auxiliadora durante el 2009. Material y métodos: Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, de corte transversal, de casos y controles. La población estuvo constituida por todas las puérperas inmediatas que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se encontraron 65 casos que se estudiaron con 65 controles que fueron apareados por grupos de edad y referencia. Se realizó el análisis de regresión logística multiple, Odds ratio (OR) con intervalo de confianza de 95%. Resultados: La frecuencia de HPP fue de 1.52%. Los principales factores de alto riesgo durante el embarazo para el grupo de casos se destacan en orden de frecuencia: primigesta 23.8%, infección de vías urinarias 11,9%, periodo intergenésico largo con 11.1%, talla baja 8.7%, añosa 7.4%, anemia 6.3%. Entre los principales factores de riesgo intraparto se encontraron de acuerdo al orden de frecuencia: 6

episiotomía 40.3 %, ruptura prematura de membrana 14,7%, parto precipitado 12,8%, oxito-conducción 10%, parto prolongado 7,3. Al aplicar la prueba Chi cuadrado para hallar diferencias significativas mediante el valor de p se encontraron 2 factores cuyos valores de p fueron estadísticamente significativa (p 6 APN, el 82.8% realizaron psicoprofilaxis, el 96.7% no le realizaron episiotomía y el 78,7% tuvieron desgarro de primer grado. En relación al peso del recién nacido, el 95.9% de las gestantes con desgarro perineal tuvieron recién nacidos con peso adecuado (2500 gr a 3999 gr) Conclusión: Se encontró relación entre la edad materna (p=0.041), grado de anemia (p=0.000) y paridad (p=0.049) con el desgarro perineal durante el parto en gestantes. No se encontró relación entre la psicoprofilaxis obstétrica (p=0.726), episiotomía durante el parto (p=0.909) y peso del recién nacido (p=0.336) con el desgarro perineal durante el parto en gestantes. Palabras Claves: Desgarro Perineal, parto, gestante.

GUILLERMO

ALONSO

CORREA

MARTINEZ;

GRAN

MULTIPARIDAD Y MACROSOMIA FETAL COMO FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSPARTO HOSPITAL DISTRITAL SANTA ISABEL. EL PORVENIR 2007- 2013.(5) RESUMEN OBJETIVO: Evaluar la gran multiparidad y la macrosomía fetal como factores de riesgo para el desarrollo de la hemorragia posparto, en pacientes atendidas en el Hospital Distrital Santa Isabel de El Porvenir durante el período del 2007 al 2013. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, analítico, de caso y controles, que 8

evaluó 445 mujeres, 89 con hemorragia postparto (casos), 356 mujeres sin hemorragia postparto. RESULTADOS: El 16.9% de las mujeres

que

presentaron

hemorragia

postparto

tuvieron

la

característica de grandes multíparas, mientras que el 9.4% de las mujeres que no tuvieron hemorragia postparto fueron grandes multíparas. La gran multiparidad es factor de riesgo de hemorragia postparto, con un OR= 1.97 con un IC al 95% 1.02 y 3.82 (p=0.04). La macrosomía fetal es factor de riesgo de hemorragia postparto, hallándose un OR= 3.01 con un IC al 95% que fluctúa entre 1.42 y 6.77 (p=0.001). CONCLUSIONES: La frecuencia de gran multiparidad en mujeres con hemorragia postparto fue 16.9% y en las mujeres sin hemorragia postparto fue 9.3%. La frecuencia de macrosomía fetal en mujeres con hemorragia postparto fue 12.4% y en las mujeres sin hemorragia postparto fue 4.7%. La gran multiparidad y macrosomía fetal son factores de riesgo de hemorragia postparto. PALABRAS CLAVES: Factor de riesgo, hemorragia posparto, macrosomía fetal, gran multiparidad.

Enrique González-Díaz, Camino Fernández Fernández, Alfonso Fernández Corona, Celso García González, Celestino González García. Servicio de Obstetricia y Ginecologia. Hospital de León. Leon. España.(6) Resumen Introducción: La inversión uterina es una emergencia obstétrica y una

rara

complicación

del

tercer

estadio

del

trabajo

del

parto. Objetivo: Describir las características clínicas, diagnósticas, terapéuticas

y

evolutivas

de

las

pacientes

con

inversiones

uterinas. Material y métodos: Estudio retrospectivo basado en 6 parturientas diagnosticadas de inversión uterina en el posparto en el Hospital de León durante el año 2005. Resultados: Las inversiones se produjeron en primíparas a término, con analgesia epidural y con partos instrumentales. En el 83% se utilizó oxitocina durante la dilatación, cuya duración media fue de 6,5 h. El diagnóstico fue 9

mayoritariamente clínico, excepto en un caso grado II, que precisó una ecografía y cuya resolución fue quirúrgica. En el resto de los casos la resolución fue mediante reposición manual (83%). La disminución media de la hemoglobina preparto tras el episodio fue de 2,7 g/dl y sólo 2 pacientes precisaron transfusión. Conclusiones: Los factores predisponentes son la hipotonía uterina, la implantación fúndica y las placentas accretas. El 60% se debe a maniobras precipitadas, como la tracción de cordón o una presión fúndica inapropiada. El diagnóstico es esencialmente clínico. Aunque poco común, si no es diagnosticada, la inversión uterina pueda causar una hemorragia importante y shock, y provocar la muerte materna. Una vez diagnosticada, se deben tomar medidas para estabilizar a la paciente, realizándose inmediatamente la reducción manual. Los tocolíticos, como la ritrodina, la terbutalina y el sulfato de magnesio, o los anestésicos halogenados, pueden administrarse para facilitar la reversión. La nitroglicerina por vía intravenosa puede ser una alternativa. El fracaso requeriría tratamiento quirúrgico.

Dr. Idalberto Martín Clavijo Balart, Dr. Alejandro Rodríguez Tabares, Dr. Reinaldo López Barroso, Dra. Elisa Estrada Hidalgo Hospital General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso". Santiago de Cuba, Cuba.(7) RESUMEN: La inversión uterina es una entidad clínica poco frecuente y grave, descrita como una emergencia obstétrica relacionada con las complicaciones del tercer estadio del parto que necesita tratamiento inmediato, habitualmente quirúrgico. Con este artículo se pretende demostrar a la comunidad científica algunos elementos relacionados con esta, pues es probable que por su baja incidencia, generaciones actuales de obstetras no alcancen asistir una paciente con esta complicación, además por la ausencia de reportes nacionales relacionados con esta entidad. Se presenta una paciente que acudió al hospital, a los 2 meses después del parto, se diagnosticó una inversión uterina puerperal crónica grado II, fue necesario realizar la 10

histerectomía total como tratamiento definitivo, lograron conservarse ambos anejos. La forma de presentación atípica en el cuadro clínico de esta paciente y la posibilidad de mostrar una evidencia gráfica de su presentación clínica y tratamiento quirúrgico, motivaron la presentación de este trabajo. Palabras clave: inversión uterina, emergencia obstétrica, estadios del parto.

Alcívar, Figueroa (2011)."Causas y Factores de riesgo que aumentan la incidencia de hemorragia postparto en el área Gineco obstétrica del Hospital Verdi Cevallos balda en el periodo Octubre

2010- 2011". Tesis para optar el título de Médico

general, Manabí, Ecuador.(8) La frecuencia de hemorragia posparto en pacientes atendidas en el Hospital Verdi Cevallos en el periodo Octubre 201 O a Marzo 2011; utilizándose el diseño de estudio descriptivo. Para lo cual se recolectaron los datos a través de la revisión de historias clínicas de pacientes atendidas en el área de Gineco-Obstetricia, siendo 1220 el total de la de la población en estudio. Los resultados de la investigación permitieron conocer las principales causa de hemorragia postparto que se presentó con mayor frecuencia como fueron las atonías uterinas, las lesiones del canal blando del parto y los restos placentarios. De igual manera a los factores de riesgo que más se presentaron como las mujeres que procedían de zonas rurales, la edad, y la falta de controles prenatales. Esta tesis sirve para establecer cuáles son las causas y factores de riesgo que incrementan la incidencia de hemorragia post parto.

11

Anadys Segura Fernández, Vianacheylar Guerra Pérez, lraisa León Cid, Guillermo Rodriguez Iglesias, C. Ángel Manuel Arpa Gámez (2013) (9) lnfluencia del alumbramiento activo sobre la morbilidad materna por hemorragia posparto". Revista Cubana de Medicina Militar, Cuba, 42(3), 258-367. Con el propósito de determinar la utilidad del alumbramiento activo sobre la morbilidad materna por hemorragia posparto, estudio observacional, analítico, de corte transversal en ejecutado en una población de 2523 mujeres postpartos eutócicos en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" durante enero del 2003 al diciembre de 2007. Se llegó a la conclusión que el alumbramiento activo se relacionó con una menor necesidad de transfusión de sangre, menor duración del tercer período del parto, necesidad de histerectomía puerperal e ingreso en unidad de terapia intensiva. La estadía posparto fue mayor en los casos de alumbramiento expectante. Este estudio nos permite conocer la importancia del uso de oxitocina en el alumbramiento, de esta manera podemos prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina en un tiempo no mayor de 30 minutos.

ARI CHIRIBOGA DORADO, OBST. MERCY LIMONES GONZÁLEZ; “CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVAN A PRESENTAR HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013” (10) RESUMEN La hemorragia post-parto es una de las principales complicaciones puerperales que representa una de las causas de morbilidad y mortalidad materna. Se le considera la segunda causa de muerte materna en todo el mundo y la tercera causa más frecuente en los países subdesarrollados. El objetivo de esta investigación tiene como propósito establecer las principales causas y los factores de riesgos que aumentan la incidencia de las hemorragias postparto con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materna. Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, 12

el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. El universo está conformado por las 674 mujeres atendidas que presentaron hemorragias post parto en el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012- febrero 2013. La muestra está conformada por las 251 mujeres; El instrumento para la recolección de la información fue una ficha de recolección Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Los resultados de la investigación permitieron concluir que la causa de hemorragias que con mayor frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del parto; y el mayor factor de riesgo fueron las mujeres sometidas a conducción del parto con el uso de oxitócicos con un 7%. Se recomienda que los resultados de la presente investigación, sean valoradas por quienes tienen en sus manos la atención de los servicios de asistencia obstétrica del Hospital Enrique C. Sotomayor, a fin de establecer mecanismos que

mejoren las técnicas de

atención, específicamente en la atención del parto, para de esta manera, controlar y disminuir la frecuencia de hemorragia post-parto. Palabras claves: complicaciones puerperales, morbilidad y mortalidad materna, hemorragias post parto, lesión del canal blando, conducción del parto

1.2.- BASES TEÓRICAS

1.2.1.- DEFINICIONES 

PUERPERIO En la fisiología humana, el puerperio es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas, o 40 días) para que el cuerpo materno, incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino vuelvan a las condiciones pre gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo.(14)

13

El Puerperio se divide en: PUERPERIO INMEDIATO: constituido por las primeras 24 horas que siguen al alumbramiento. PUERPERIO TARDIO: El resto del periodo puerperal hasta el fin del día 42 posparto.(14) 

HEMORRAGIA DEL PUERPERIO La pérdida normal de sangre en un parto es de 500 ml. si es por vía vaginal y de 1000 si es por cesárea, que son bien toleradas por la puérpera sin repercusión hemodinámica.(18)



HEMORRAGIA DEL PUERPERIO INMEDIATO La definición de hemorragia en el puerperio precoz es: la pérdida de más de esa cantidad de sangre en las primeras 24 horas, como esto es difícil de cuantificar se basa el diagnóstico en la clínica (inestabilidad hemodinámica) y en las analíticas (descenso de más de un 10% el Htc) o necesidad de trasfusión de hemoderivados. Las Hemorragias del puerperio tardío, en la gran mayoría de casos no adquieren la gravedad de las del puerperio inmediato, salvo a las asociadas a las de retención de restos placentarios ya que pueden condicionar infección puerperal y potencialmente llevar a un shock séptico.(12) ENTIDADES

PATOLOGICAS

QUE

PRODUCEN

LAS

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO INMEDIATO a) ATONÍA UTERINA: La atonía uterina es el término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto. Cuando la madre expulsa al bebé y a la placenta, se desencadena un mecanismo de suma importancia: se trata de una potente contracción uterina cuya función es el cierre de los vasos sanguíneos del útero. Gracias 14

a esta contracción, el sangrado es mínimo en la madre. Cuando este mecanismo no se produce, se origina la atonía uterina o inercia y el resultado es una importante hemorragia con presencia de hematoma en labios superiores y un intenso dolor con acumulación de coágulos internos.

Hasta en un 5%

de los partos naturales puede producirse la ausencia de contracción uterina y las causas inducen el problema son diversas, como puede ser es la multiparidad, la placenta previa o la sobre distensión uterina. La atonía uterina puede también ser originada por retención de un resto placentario o una infección.(20) Por

lo general, las contracciones del monterito

comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina. Por lo tanto, una carencia de contracciones uterinas,

posparto pueden

causar una hemorragia obstétrica. (12) En cualquier caso, el personal sanitario se encarga de evaluar la gravedad de la hemorragia y adoptar la decisión más oportuna. Esto no sería posible si el parto natural se produjera en el hogar tal y como desean algunas madres y sin la

(15).

correspondiente asistencia

médica, lo que podría derivar en un fatal desenlace.

ETIOLOGIA Existen diversos factores de riesgo que favorecen la aparición de una atonía uterina: 

Sobre

distensión

uterina

por embarazo

múltiple, poli

hidramnios o macrosomía fetal (13) 

Cansancio uterino por un parto prolongado o distocia



Multiparidad



Parto no precipitado, especialmente si dura menos de 3 horas



Tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio



Corioamnionitis



Uso de anestésicos halogenados 15



Miomas



pueden simplificarse en “4T”: TONO (atonía), TRAUMA, TEJIDO (retención de restos) y TROMBINA (alteraciones de la coagulación)

Múltiples

factores

predisponentes

pueden

relacionarse con estas causas.(18)

TRATAMIENTO

Masaje uterino bimanual: La primera maniobra a realizar ante una atonía uterina es el masaje bimanual del útero. Consiste en masajear el útero de manera intermitente, hacia abajo desde el abdomen con una mano, y hacia arriba desde la vagina con la otra mano.(20) La oxitocina, una hormona sintética que se administra por vía intravenosa, es el fármaco de primera elección en el manejo de la atonía uterina (20-50 U diluidas en 1.000 ml de solución glucosada al 5%).(22) Se pueden colocar 10U de manera intramuscular sin embargo tiene una respuesta más lenta debido a una menor biodisponibilidad. La atonía uterina en el curso de una cesárea puede requerir técnicas quirúrgicas como la sutura de B-Lynch o similares.(26)

Pasos de técnica de saturación B-Lynch (19) 

Requiere histerotomía, incluso en caso de parto vaginal.



Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía,

tal

y

como

se

indica

en

el

esquema

correspondiente. 

Pasar la lazada del punto por encima del fundus (de cara anterior a posterior).



Entrada de nuevo en la cavidad uterina a través de la cara posterior, a nivel de la histerotomía, que corresponde

16

aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos útero-sacros. 

Por dentro de la cavidad uterina, translación horizontal del hilo. Sacar el punto por la cara posterior, simétrica al anterior, pero en el lado izquierdo.



Pasar la lazada de nuevo por encima de fundus, pero en sentido inverso (de cara posterior a anterior).



Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior.



Hacer el nudo por debajo de la histerotomía”.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL: HISTERECTOMÍA TÉCNICA: Subtotal más fácil y rápido. Total: si hay Laceración que se prolonga a cérvix, Placenta previa o placenta accreta de inserción baja. La técnica es similar a la ya conocida, con la única variación que es necesario ligar en primer lugar los vasos uterinos y después el resto de pedículos.(24)

b) DESGARRO EN EL CANAL DEL PARTO

Es la 2º causa de hemorragia posparto. Los desgarros pueden tener su origen en la vulva, vagina o cuello uterino, suele estar relacionado con partos instrumentales que lo lesionan, pero también aparecen en partos eutócicos relacionados con la macrosomía fetal o con partos precipitados por prolongación de la episiotomía. La sangre es muy roja y puede empezar a sangrar tras la expulsión del feto y antes o después del alumbramiento, a pesar de tener el útero contraído. (22)

17

 DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

ETIOLOGIA 

Problemas mecánicos en el desarrollo del parto.



Traumatismos operatorios



Macrosomía fetal



Rigidez

del

cérvix:

Primiparidad

añosa,

vestigios

cicatriciales, traquelorrafia previa, partos precipitados con desprendimiento fetal rápido. 

Intervenciones obstétricas inadecuadas

CLINICA Básicamente se manifiesta con hemorragia DIAGNOSTICO Se efectúa por visualización directa del desgarro por medio de la especuloscopia y tracción del cuello con pinzas blandas especiales

TRATAMIENTO



Aplicar

medidas

generales

para

cualquier

procedimiento quirúrgico. 

Masajear el útero y aplicar presión al fondo uterino.



Pinzar ambos lados del desgarro y halar suavemente para tener una mejor visualización.



Cerrar los desgarros uterinos con una sutura continua de catgut cromado o poliglicol, comenzando en el ápice (parte superior del desgarro).



Si

hay

prolongación

supra

vaginal

realizar

laparotomía. 

Realizar antibiótico terapia.

18

 DESGARROS DE LA VAGINA DEFINICIÓN Es la pérdida de la integridad de la vagina que se produce durante el expulsivo.

ETIOLOGIA 

Hiperdistensión

vaginal

por

una

cabeza

grande

o

presentación cefálica en deflexión 

Descenso excesivamente rápido



Intervenciones obstétricas que causan traumatismos de la pared

vaginal

(aplicación

de fórceps, espátulas

o

ventosas) 

Episiotomía realizada incorrectamente.

CLINICA Hemorragia luego de la expulsión del feto. DIAGNOSTICO Visualización directa de la vagina con valvas adecuadas. TRATAMIENTO El manejo incluye una profilaxis adecuada que consiste en evitar una distensión rápida de la vagina y en la práctica de una episiotomía oportuna se debe realizar sutura del desgarro con puntos cruzados y material reabsorbible. La reparación se debe empezar cerca de 1 cm por encima del ápice del desgarro vaginal.

 DESGARROS DE LA VULVA

DEFINICIÓN Forman parte de los desgarros del periné cuando comprometen la horquilla vulvar, pueden afectar el anillo himeneal, labios menores, mayores y clítoris.

19

ETIOLOGÍA Partos precipitados o por protección forzada del perineo para evitar la episiotomía. DIAGNÓSTICO. Visualización del desgarro.

TRATAMIENTO El manejo se hace a través de la corrección quirúrgica, con pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Los desgarros no sangrantes también deben suturarse ya que causan muchas molestias al entrar en contacto con los loquios y orina.

 DESGARRO DEL PERINÉ

ETIOLOGÍA -

Macrosomía fetal

-

Presentaciones anómalas

-

Intervenciones traumáticas

-

Periné poco elástico

-

Cicatrices previas

CLASIFICACIÓN

-

Primer grado: Afecta la pared de la vulva en la zona proximal de la vagina

-

Segundo grado: Afecta la piel, la vagina y los músculos perineales. No llega al esfínter externo del ano.

-

Tercer Grado: Afecta al esfínter externo del ano.

-

Cuarto Grado: Compromete la mucosa rectal

DIAGNOSTICO No ofrece dificultades y hay que comprobar cuál es el límite superior de la vagina para posteriormente realizar sutura. 20

TRATAMIENTO 1. Colocar previamente anestesia local. 2. Medidas generales de procedimiento quirúrgico. 3. Aplicar pinzas para visualizar el desgarro. 4. De acuerdo a la clasificación realizar los siguientes procedimientos: a)

I

Grado:

Se

debe

realizar

sutura

continua

comenzando la reparación cerca de 1 cm por encima del ápice del desgarro. b) II Grado: Se debe reparar los músculos perineales utilizando suturas interrumpidas 2-0 y si el desgarro es profundo, se debe colocar una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio. c) III y IV Grado: Hay que tener en cuenta que una mala técnica o la no realización de suturas, pueden producir una pérdida del control de las evacuaciones y gases intestinales y por ende infecciones e incluso fístulas rectovaginales en la paciente.  HEMATOMAS

DEFINICIÓN Son derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo, durante el parto por desgarro de los vasos sin rotura del tejido superficial.

ETIOLOGÍA -

Trabajo de parto prolongado y laborioso

-

Volumen exagerado de la cabeza.

21

CLASIFICACIÓN Se clasifican en dos grupos: 1. Los que se localizan por debajo del músculo elevador del ano (paracolpo, vulva, perineo). 2. Los situados por encima de este músculo (parametrio y ligamento ancho).

DIAGNÓSTICO Los que se localizan por debajo del músculo elevador del ano se manifiestan por la presencia de una tumoración dolorosa de color rojo azulado en la vagina, mientras que los que están por encima se manifiestan por dolor en hipogastrio con defensa muscular involuntaria.

TRATAMIENTO Evacuación mediante la incisión, ligadura del vaso sangrante y sutura de la herida. Se recomienda la aplicación de hielo local y la utilización de analgésicos.

c) RETENCIÓN DE LA PLACENTA Y RESTOS OVULARES

El alumbramiento se considera normal si se produce entre los 15-30 minutos tras la expulsión fetal, puede haber varios motivos por los cuales no se produzca:  Encarcelación de la placenta: ésta se encuentra desprendida pero dentro del útero o como “reloj de arena “en la vagina.  Acretismo placentario: La placenta continua adherida, una de las causas puede ser debilidad en las contracciones, existen 3 tipos de acretismo :ácreta, íncreta y percreta, (de fuera a dentro) La más frecuente es la primera (ácreta), y los factores de riesgo o predisponentes para padecerla: cirugía uterina previa (cesárea anterior, legrado puerperal previo, multiparidad…) 22

La retención de restos placentarios puede ocurrir en cualquier parto, por lo que hay que revisar la placenta siempre, y comprobar la integridad de la misma y de las membranas, hay que tener especial cuidados en la presencia de placentas succemturiata, en la que la presencia de un cotiledón aberrante que se quede dentro del útero es muy probable. Para el diagnóstico se puede usar la ecografía o el doppler color, en la que se ve si quedan restos placentarios.

d) TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

La coagulopatía puede ser una enfermedad congénita que ya se haya estudiado antes del parto, o adquirida por procesos como

el

propio

embarazo,

preeclampsia,

feto

muerto,

embolismo de líquido amniótico… que pueden provocar una CID, pero la propia hemorragia también puede causar una coagulopatía de consumo, a este diagnóstico se llega a partir de las analíticas junto con la clínica (hemorragias incoercibles tras una punción o en zonas declives del cuerpo…)

e) INVERSION UTERINA

Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix, es una complicación rara (1/5000 partos) que se puede presentar de forma parcial (más frecuente) o completa. (El útero se da la vuelta como un dedo de guante) Los factores de riesgo para ello son: 

Placenta de presentación fúndica.



Macrosomía



Uso de oxitocina.



Primiparidad.



Atonía Uterina 23



Maniobras de tracción del cordón para el manejo activo del alumbramiento, o maniobra de Credé demasiado efusiva.

El diagnóstico se realiza por la hemorragia y por la presencia de una masa en introito vagina o cérvix, acompañada de dolor, y shock excesivos para el sangrado que aparece.

1.2.2.- INCIDENCIA. Es relativamente raro con una incidencia de 1 en 3,700 a 20,000 en el parto vaginal y 1 en 1,860 en la cesárea(27,28) Inversión uterina en un previo el embarazo conduce a un mayor riesgo en un embarazo posterior (1 por 26 entregas posteriores) aunque todavía está relativamente poco común. 1.2.3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL(16) El diagnóstico prequirúrgico de la inversión uterina crónica es difícil y generalmente se realiza

intra operatoriamente. Se

deben tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales • Prolapso de mioma uterino submucoso • Tumor mulleriano o prolapso de sarcoma uterino pediculado • Cáncer de cuello uterino • Prolapso útero vaginal.

1.2.4.- CLASIFICACIÓN.

La inversión uterina se clasifica considerando varios aspectos, entre los cuales figura su relación con el parto, el tiempo y la extensión de la inversión. Con relación al parto se puede clasificar en: 24



Puerperal y no puerperal, siendo esta última casi siempre crónica.(8) La mayoría de casos reportados asociados a inversiones crónicas se deben a tumores benignos o malignos del cuerpo uterino, comúnmente miomas submucosos (71,6%), pólipos endometriales, sarcomas uterinos y cervicales (13,6%), cáncer

endometrial

(6,8%)

y

pacientes

ancianas

con

antecedente de amputaciones altas del cuello uterino.(12) La inversión uterina es considerada idiopática (8%) cuando no se encuentra ninguna causa. (16) 

Clasificación de la inversión Uterina según la extensión:

GRADO I: El fondo se extiende hasta el cuello uterino. GRADO II: Protrusión del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el orificio vaginal. GRADO III: Completa. Extensión del fondo hasta el orificio vaginal. GRADO IV: Total o prolapso. Vagina invertida con el útero por debajo del orificio vaginal.



Según la duración en tiempo desde el parto hasta el momento del diagnóstico se considera que la inversión es: -

Aguda en las primeras 24 horas puerperales

-

subaguda de 24 horas hasta el primer mes.

-

crónica por más de 4 semanas.(11)

El reporte más temprano de Inversión Uterina no puerperal fue reportado por Simpson en 1887, en un caso asociado con malignidad uterina (sarcoma).(13) En la inversión uterina puerperal, el cuello uterino debe estar dilatado y el músculo liso relajado para permitir la protrusión del útero, por ende ocurre más frecuentemente en el tercer estadio del trabajo de parto.(14) 25

Los factores involucrados en la etiología son la tracción del cordón umbilical con una placenta que no se ha separado, presión fúndica inapropiada y remoción manual de la placenta.(15)

Las

condiciones

obstétricas

que

pueden

predisponer a esta patología incluyen un cordón umbilical corto, placenta fúndica, anomalías uterinas y placenta muy adherida a la pared. Van Vugt y cols. describieron factores predisponentes en la inversión uterina puerperal que incluyen la calidad de la pared uterina, ligamentos y pared abdominal, inserción de la placenta en el fondo uterino, baja paridad y edad joven. También describieron algunos factores provocadores tales como la alta presión intrabdominal, la tracción del Cordón umbilical y las fuerzas externas que actúan directamente en el útero. (11) Las principales características de la inversión uterina aguda son hemorragia abundante, choque (35%) y dolor. Al examen físico, dependiendo del grado de inversión del útero, se puede evidenciar una masa roja que protruye o no por el orificio vaginal, y a la palpación abdominal no se encuentra el fondo uterino. (16) El síntoma más frecuente de inversión uterina crónica es la hemorragia irregular y flujo vaginal. La paciente suele referir “la presencia de un tumor en la vagina” o “algo” protruyendo por ésta. El diagnóstico es difícil incluso con el examen físico. El útero completamente invertido forma un bulto piriforme que ocupa la parte superior del canal vaginal, es liso, color rojo oscuro y usualmente propenso a sangrar con la palpación; los orificios de las trompas de Falopio rara vez pueden distinguirse. Se palpa un anillo de constricción alrededor del cuello de la protuberancia que representa el orificio externo, y revela que el canal cervical no está completamente invertido. Si el cuello uterino está completamente invertido, no se palpa anillo de 26

constricción y el dedo pasa sobre la superficie lisa del fondo de saco vaginal. La palpación bimanual revela la ausencia del cuerpo uterino en su posición normal. El método recto abdominal es el más recomendado ya que la vagina está ocupada por el útero invertido. En la palpación bajo anestesia, de los bordes de la inversión pueden ser reconocidos y son útiles para la reducción de la misma. (17) También han sido utilizados como métodos diagnósticos la ecografía pélvica, TAC y resonancia magnética.(18-20) Las complicaciones más frecuentes son los émbolos pulmonares (debido a la estasis vascular), la infección y la anemia crónica. (21)

1.2.5.- TRATAMIENTO. El manejo inicial debe incluir colocación de catéter venoso periférico N°18 o16, de preferencia 2 vías venosas; reposición de líquidos por vía parenteral, reemplazo sanguíneo, sonda Foley con bolsa colectora, soporte anestésico, manejo multidisciplinario con personal capacitado. Reposición del útero: Anestesia general, tocolíticos para relajar el útero (MgSO4 o terbutalina), antibióticos profilácticos. Técnicas (14) No quirúrgicas (Johnson, O’Sullivan), Maniobra de Johnson La maniobra de Johnson (1949) es la técnica más empleada para reducir de forma manual el útero invertido, consiste en tomar el útero invertido, con la placenta aun adherida, apoyando el fondo sobre la superficie palmar y ejerciendo con la punta de los dedos una presión equitativa alrededor del útero

27

hacia el interior de la apertura cervical. Se reduce el fondo ejerciendo presión hacia el ombligo. Relajación uterina: Con agonista β2- adrenérgicos, como la terbutalina (0,125-0,250 mg por vía intravenosa o subcutánea) o ritrodrina (0,150 mg por vía intravenosa), Un bolo de 2 a 4 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa en 10 min. En caso de fracaso, el siguiente paso sería la anestesia general con halotano al 2% o en concentraciones más elevadas.  Maniobra de O’Sullivan: En 1945 O’Sullivan sugirió, por primera vez, el uso de la presión hidrostática para tratar la inversión uterina puerperal. El método consiste en colocar una guía intravenosa con 2 l de solución fisiológica tibia (40 °C) a 2 m por encima del nivel del suelo. El extremo del tubo de goma se sitúa en el fondo de saco posterior de la vagina. Al mismo tiempo que se permite que salga líquido con rapidez, se impide su exteriorización mediante el bloqueo del introito con las manos y así se consigue que las paredes de la vagina se distiendan y el fondo del útero se eleve. Después de corregir la inversión, se permite salir el líquido con lentitud. La reducción se suele lograr en 5 a 10 min. Quirúrgicas

(Huntington

y Haultain

(abdominales),

Spinelli (vaginal).  Huntington (1928): realizada por laparotomía. Se identifica el fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allis y se aplica una tracción ascendente hasta que se reposicione el útero.  Haultain (1901): que incluye una incisión quirúrgica en la parte posterior del anillo cervical a través de un abordaje abdominal para reducir el útero y reparar posteriormente el defecto. Los estudios muestran que después de la corrección quirúrgica por este método el embarazo y el parto son posibles. 28

 Spinelli ; se realiza por vía vaginal mediante una incisión mediana en la parte invertida del útero hasta reducir el anillo de constricción (colpotomia anterior). Posteriormente reposicionar el útero y luego cerrar por planos el mismo.

Posterior a reposición de útero: Administrar útero tónico: •

Mantener con masaje uterino

•

prostaglandinas (F2α o misoprostol).

•

OXITOCINA: 20 UI en 500 ml solución fisiológica o Hartmann goteo continuo.

•

ERGONOVINA: 1 amp (0.2 MG) IM dosis única.

•

CARBETOCINA: 1 amp (100 MG) IV dosis única. GLUCONATO DE CALCIO: 1 a 3 gr. diluidos en 20 ml de solución glucosada, pasar lento.

•

Aplicación de antibiótico profiláctico Ampicilina 2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV Cefotaxima 1 gr IV + Metronidazol 500 mg IV.

29

CAPITULO II BIBLIOGRAFIA

1. SANDRA JESÚS VELA CORONADO. TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA ATONIA UTERINA Y HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS DEL H.N.H.U PERIODO ENERO-NOVIEMBRE 2015”

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21. GUIA PERINATAL 2015, 1ª edición y publicación 2015 Ministerio de Salud.

32

22. OYARZUN E. Alto Riesgo Obstétrico. Segunda Edición. Chile: Editorial UCCH; 2013. 23. RIGOL O. Obstetricia y Ginecología. Primera edición La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.

24. BONILLA-MUSOLES F, PELLICER A. Obstetricia, Reproducción y Ginecología Básicas. 1 era edición. España: Editorial Médica Panamericana; 2008. 25. H.A.

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33

CAPITULO III CASO CLINICO

4.1.

INTRODUCCIÓN

La inversión del útero es una entidad clínica rara que se presenta como una emergencia obstétrica y constituye un desafío diagnóstico en la ginecología. La asociación entre patología maligna (carcinoma endometrial, sarcoma) e inversión uterina es aún más rara. El diagnóstico exacto antes del tratamiento es esencial para ofrecer el manejo apropiado.

El conocimiento de la anatomía uterina se remonta al año 2500 a.C.; las escrituras en papiros de la época indican que los antiguos egipcios consideraban una distinción entre el útero y la vagina.

(2)

Antes de la momificación a los cadáveres que tenían

prolapso genital se les debía reposicionar el útero a su lugar apropiado, ya que la disección era evitada en ese período de tiempo; así fue como se dieron cuenta de que el útero y la vagina eran dos órganos separados.(4) La condición de inversión uterina fue antiguamente confundida con el prolapso y es a Hipócrates (460 - 370 a.C.) a quien se ha dado el crédito de ser el primero en reconocerla. Fue Sorano (200 d.C.) quien no sólo definió claramente la inversión, sino que concluyó que podía ser ocasionada por la tracción del cordón placentario. Posteriormente Avicenna en Arabia (980 - 1037 d.C.) dio una clara descripción del diagnóstico diferencial entre inversión y prolapso. La próxima 34

referencia importante de inversión uterina ocurrió durante el tiempo de Ambroise Pare (siglo XVI) en el que se le reconoció como una entidad diferente al prolapso genital. (15) El propósito fundamental de esta revisión es hacer una actualización y así contribuir a la capacitación permanente del personal de salud y reducir la tasa de Muertes Maternas. En la actualidad se presentan índices de casos de Inversión Uterina en el Hospital Nacional Cayetano Heredia- Lima, pacientes que son transferidas de distintos establecimientos de Salud a Nivel Nacional y de los Establecimientos más cercanos.

4.2.

OBJETIVO 

Describir las características clínicas, diagnósticas, terapéuticas y evolutivas de las pacientes con inversiones uterinas.

4.3.

TITULO:

“HEMORRAGIA POST PARTO EN PUERPERAS INMEDIATAS ASOCIADAS A INVERSION UTERINA. CASO CLINICO. HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA– LIMA. 2017”.

4.4.

HISTORIA CLINICA:

FI: 12/11/2017 10:00 p.m por Emerg.

A) ANAMNESIS Nombres y Apellidos: SPP Edad: 25 años. Estado civil: conviviente. F.U.M = NR FPP = 10/11/2017 por Eco Iº T. 35

Formula Obstétrica -

G=3

P=1011

-

G1= Aborto Incompleto de 4 ss., se realizó AMEU.

-

G2= Parto Vaginal 40 ss., sexo femenino - 2014

-

G3= Embarazo Actual E.G = 38 6/7 semanas x Eco I T.

Antecedentes familiares: Padre TBC (+) hace 15 años Antecedentes Personales: Niega Atención Pre Natal recibida: Sin Controles Prenatales. Paciente: mujer de 25 años G3 P1011 DE 38.6 semanas por eco del IºT, acude a TGO por dolor y contracciones, no sangrado, no perdida de líquido, no signos premonitorios de eclampsia, percibe movimiento fetales. En TGO se le encuentra en FALP, Dilatación: 6cm por lo que se hospitaliza y pasa a sala de dilatación.

B) EXAMEN FISICO: Funciones Vitales P/A 110/70mmHg Talla:152 cm

F.C. 72x´ F.R. 18x´ T°39°C

Peso: 80 kg

IMC: -

REFERENCIAL: Facies: Ligeramente Pálidas Mamas: Blandas simétricas, pezones ya formados Abdomen: AU: 34 cm, FCF: 150 lpm , PSP: LCD, DU: 2 en 10 m /++/20s, PPF: 3565g Genitales: Tacto Vaginal: D: 6cm,

B: 90%,

E: -3

Miembros Inferiores: sin edema C) EXAMENES DE LABORATORIO Al ingreso al hospital GS "O" Rh + HIV ( - )

Hb 11.0 gr

Glucosa 76 gr/dl

Hcto 33%

VDRL( - )

Examen completo de Orina: N 36

D) DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA 1. Tercigesta de 38.6ss por Eco Iº Trimestre. 2. FALP. 3. ARO: Sin Controles Prenatales.

E) TRATAMIENTO DE EMERGENCIA.

1. Sube a sala de partos 2. Chance vaginal 3. Evolución espontanea

PARTO 13/11/2017 

Parto vaginal: 00:01H



RNAT Femenino de 40ss X CAPURRO.



Alumbramiento: 00:21h



placenta incompleta de +/- 500 g Duncand, cotiledones incompletos



SE EVIDENCIA PROTRUSION DEL UTERO POR EL CANAL VAGINAL



MANEJO: líquidos agresivos, dos vías endovenosas de acceso, una unidad sanguínea, sonda de Foley Nº 14 con bolsa colectora, tratamiento del dolor, se intenta restituir manualmente el útero por 10 minutos sin éxito, pasa a SOP.

REPORTE OPERATORIO 13/11/2017 

I.Q.P : HAT 02:00 am

37



I.Q. REALIZADA: Se emplea Tocolíticos para relajar Útero (MgSO4), Restitución manual uterina con maniobra de Johnson + LU + Traquelorrafia



DX PREOPERATORIO: Inversión uterina



DX POS OPERATORIO: Inversión uterina grado III + laceración cervical



HALLAZGOS: Se evidencia fondo uterino hasta canal vaginal, HI +/- 17 cm, se extrae 20 cc de membranas, se evidencia laceración cervical en radio 6 de +/- 4 cm SIO: 800 cc



INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES: Se colocan 2 tapones vaginales Oxitocina 50 UI Ergotrate 1 amp IM Misoprostol 600 µg IR



EVOLUCIÓN Puérpera Inmediata de parto vaginal Restitución manual uterina con maniobra de Johnson + LU + Traquelorrafía PA: 100/70 FC: 70x’ FR: 20’ T: 37 ABD: RHA (+), B/D, NO DOLOROSO A LA PALPACION Paciente hemodinámicamente estable. PT: T Hcto Control

13/11/2017 04:00 am •

PA: 100/60 FC: 90x’ FR: 18’ T: 37

38

•

ABD: RHA (+), b/d, leve dolor a la palpación. útero contraído 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical.

•

Taquicardia, Hcto 19%

•

Pt: transfusión de 1 pg y retirar tapones

14/11/2017 06:00 am Puérpera de parto vaginal Restitución manual uterina con maniobra de Johnson + LU + Traquelorrafía FAMILIA: Se transfundió 2 paquetes PA: 110/60 FC: 86x’ FR: 18’ T: 37 ABD: RHA (+), B/D, leve dolor t/-4cm. útero contraído 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical. Estable, control de hcto: 24%

F) Discusión:

La inversión uterina es poco frecuente. Habitualmente se presenta en su forma puerperal aguda, como una complicación del 3er. estadio del parto. Su diagnóstico temprano es indispensable para poder optar por un tratamiento que permita conservar la fertilidad de la mujer, los cuales incluyen opciones por vía vaginal, laparoscópica y laparotomía. Las formas crónicas de presentación resultan aún menos frecuentes y su reporte en la literatura médica es prácticamente nulo. El cuadro clínico de esta paciente sugiere que la forma de presentación está básicamente determinada por la severidad o extensión de la inversión, y debe sospecharse aún en ausencia de dolor pélvico intenso o hemorragia vaginal severa. 39

Después de la reposición uterina, la paciente entra en estado de shock, explicable por la pérdida sanguínea más la respuesta neurológica secundaria a la tracción de los nervios peritoneales y del ligamento ancho que ocurre durante la inversión uterina y su resolución.

El taponamiento uterino acompañado de sonda permanente de Foley debe ser empleado en el manejo de las hemorragias posparto, ya que muchas veces soluciona el problema. Perdió popularidad pues se pensaba que ocultaba la hemorragia y causaba infección, pero estas suposiciones no se han podido demostrar. Hemos de observar que el taponamiento uterino tiene el mismo nivel de evidencia III y el mismo grado de recomendación B que las ligaduras vasculares, técnicas de plicatura,

embolización

selectiva

de

las

arterias

uterinas

e

histerectomía.

El diagnóstico diferencial resulta difícil y debe hacerse con otras masas tumorales que protruyen a través del canal cervical y ocupan parcial o totalmente la vagina. Se hace registro gráfico de esta rara entidad y se deja como referencia a una generación de obstetras que tal vez nunca cuenten con la opción de asistir clínicamente a una paciente con esta complicación, teniendo en cuenta su baja incidencia. G) EPICRISIS: Tercigesta de 38. 6 semanas de edad gestacional por Ecografía del IºT , de 25 años de edad, conviviente. Ingresa a TGO por dolor y contracciones, no sangrado, no perdida de líquido, no signos premonitorios de eclampsia, percibe movimientos fetales. En TGO se le encuentra en FALP, Dilatación: 6cm por lo que se hospitaliza y pasa a sala de dilatación. Se hospitaliza con diagnostico Tercigesta

de 38.6

semanas por Eco IºT, FALP, ARO: sin controles Prenatales. Durante el tercer periodo del parto se produce Inversión Uterina, se pasa a 40

SOP y se realiza restitución manual de placenta

con maniobra

Johnson más Legrado Uterino más traquelorrafia. Su evolución post SOP favorable y de buen pronóstico para la madre.

H) Conclusiones  La inversión uterina es una rara complicación del tercer estadio del trabajo

del

parto considerándose

una emergencia

obstétrica.  Los signos y los síntomas son la hemorragia, el dolor y el shock.  Puede existir inversión uterina intracesárea pero generalmente es de más fácil resolución.  En el contexto del alumbramiento placentario o justo tras éste, requiere un adecuado y rápido diagnóstico, así como manejo urgente.  Su tratamiento ha de ser urgente y consiste en la estabilización Hemodinámica y la reducción uterina si es posible manualmente bajo tocolíticos, siendo recomendable posteriormente utilizar dispositivo con taponamiento intrauterino.

I) Recomendaciones 

Vigilar el correcto llenado de la historia clínica materna, siendo este el único documento e instrumento de recolección de información de la paciente gestante, con el correcto llenado se podrá identificar los factores de riesgo para cualquier patología correspondiente.



Implementar y vigilar el cumplimiento de alumbramiento dirigido y tracción del cordón umbilical.

41



Desde su ingreso establecer coordinación con el nivel primario de

atención

en

salud

para

prevenir

en

las

mujeres

embarazadas algunos de los factores de riesgo 

Es necesario mejorar los programas de educación en salud materna, porque sólo así se puede obtener resultados positivos en la asistencia al control prenatal y disminuir las condiciones de morbimortalidad materno-infantil.



implementar e intensificar una mayor intervención médica especializada en la resolución de casos.



Disminuir el riesgo de presentar inversión uterina en partos vaginales.



Mientras más rápida se dé la reposición uterina, mayores serán las probabilidades de éxito.



Reducir precozmente el defecto para así evitar mayores complicaciones

42

ANEXOS

43

Partograma

44

Monitoreo de funciones Vitales durante los días de Hospitalización

45

Análisis de laboratorio

46