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• Alin Vázquez

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NTRODUCCIÓN - La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica. (ver "Hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente invasivo" y "Hemorragia posparto: abordajes de manejo que requieren laparotomía"). TERMINOLOGÍA : PPH primaria o precoz primeras 24 horas después del parto. PPH secundaria, tardía 24 horas a 12 semanas después del parto

Las laceraciones cervicales y vaginales pueden desarrollarse como resultado de los procesos naturales del parto o pueden estar relacionadas con intervenciones del proveedor. Es posible que no se observen hasta que el sangrado vaginal posparto excesivo provoque un examen del tracto genital inferior, incluido el examen de los hematomas vaginales y vulvares. Las laceraciones del corpúsculo pueden ser rupturas transmimiometrales completas o laceraciones incompletas del miometrio interno [ 10 ]. (Consulte "Rotura uterina: útero sin cicatrices" y "Rotura uterina: después de una cesárea previa" ).

INCIDENCIA : 1 al 5 por ciento de las entregas MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE LIMITAN LA PÉRDIDA DE SANGRE POSTPARTO - flujo sanguíneo de la arteria uterina de 500 a 700 ml / min y representa aproximadamente 15 por ciento del gasto cardíaco. - hemostasia ocurre después de la separación de la placenta con la combinación de dos mecanismos: ●Contracción del miometrio, que comprime los vasos sanguíneos hemostasia mecánica. ●Factores hemostáticos deciduales locales (factor tisular [ 5,6 ], inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 [ 7,8 ], factores de coagulación sistémica [p. Ej., Plaquetas, factores de coagulación circulantes]), mayoría de los casos de HPP es una alteración en uno o ambos de estos mecanismos. casos restantes de PPH es pérdida de la vasculatura intacta (es decir, trauma).

PATOGENESIA 1. Atonía focal o difusa la causa más común es responsable de al menos 75 por ciento de los casos - útero no se fortalece después del tratamiento de rutina de la tercera etapa del parto (es decir, masaje uterino y oxitocina ). - puede o no estar asociado con tejido retenido. Los trastornos placentarios (p. Ej., Placenta mórbida adherente, placenta previa, placenta abrupta), los productos retenidos de la concepción y la inversión uterina resultan en HPP porque inhiben la contracción uterina efectiva, ya sea focal o difusamente. - atonía difusa: pérdida de sangre puede ser mucho mayor que la observada porque un útero flácido y dilatado puede contener una cantidad significativa de sangre. a menudo responde a la administración de fármacos uterotónicos causa más común de HPP no es la razón más común para la transfusión masiva en el momento del parto - localizada, la región del fondo uterino puede estar bien contraída mientras que el segmento uterino inferior está dilatado (globo) y atónico, lo que es difícil de apreciar en el examen abdominal, pero puede detectarse en el examen vaginal.

En el parto por cesárea, la hemorragia de la incisión uterina generalmente es causada por la extensión lateral de la incisión, que puede ser el resultado del desgarro espontáneo de un segmento inferior edematoso durante una cesárea sin complicaciones después de un parto prolongado, a partir de una incisión demasiado baja o no suficientemente curvada en el segmento inferior, o desde el nacimiento del feto a través de una incisión que es demasiado pequeña. El sangrado de la extensión lateral de la incisión uterina se determina fácilmente mediante la inspección de la incisión, las paredes laterales de la pelvis y el ligamento ancho. El agrandamiento retroperitoneal y el abultamiento del ligamento ancho en el parto por cesárea pueden ser signos de hemorragia retroperitoneal. 3. Coagulopatía : la coagulopatía es una causa de HPP en mujeres con diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida, y es el resultado de HPP cuando hay una reducción severa de los factores de coagulación debido a hemorragia persistente y a la hemodilución de los factores de coagulación restantes. Las coagulopatías agudas pueden ser causadas por embolia de líquido amniótico, desprendimiento de la placenta, preeclampsia con características graves o síndrome HELLP.

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍAS ESPECÍFICAS : Los tipos y frecuencias están ilustrados por las siguientes grandes series: ●En un estudio que incluyó más de 154,000 partos que compararon 666 casos de HPP con controles sin hemorragia, los factores significativamente asociados con la hemorragia fueron, en orden decreciente de frecuencia [ 11 ]: •Placenta / membranas retenidas (odds ratio [OR] 3.5, IC 95% 2.1-5.8) •Falta de progreso durante la segunda etapa del trabajo de parto (OR 3.4, IC 95% 2.4-4.7) •Placenta mórbidamente adherente (OR 3.3, IC 95% 1.7-6.4) •Laceraciones (OR 2.4, IC 95% 2.0-2.8)

2. Trauma : la hemorragia relacionada con el trauma puede deberse a laceraciones (incluida la ruptura uterina) o a incisiones quirúrgicas.

•Entrega instrumental (OR 2.3, IC 95% 1.6-3.4)

•Grande para recién nacidos en edad gestacional (p. Ej.,> 4000 g) (OR 1.9, IC 95% 1.6-2.4) •Trastornos hipertensivos (preeclampsia, eclampsia, HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas]) (OR 1.7, IC 95% 1.2-2.1) •Inducción del trabajo de parto (OR 1.4, IC 95% 1.1-1.7) •Prolongación de la primera o segunda etapa del parto (OR 1,4, IC del 95%: 1,2-1,7) ●En un estudio que incluyó más de 690,000 partos, los cuatro factores de riesgo asociados con las mayores probabilidades de predecir la necesidad de transfusión masiva (n = 406) durante la hospitalización para el parto fueron [ 12 ]: •Placentación anormal (placenta acreta o previa) (1. 6 / 10,000 partos, ajustado OR [aOR] 18.5, IC 95% 14.7-23.3) •Abrupción placentaria (1. 0 / 10,000 partos, aOR 14.6, IC 95% 11.2-19.0) •Preeclampsia severa (0. 8 / 10,000 partos, aOR 10.4, IC 95% 7.7-14.2) •Deceso fetal intrauterino (0. 7 / 10,000 partos, aOR 5.5, IC 95% 3.9-7.8) Otros supuestos factores de riesgo incluyen: antecedentes personales o familiares de HPP previa (ver "Recurrencia" más abajo), obesidad, paridad alta, raza asiática o hispana, parto precipitado, sobredistensión uterina (p. Ej., Gestación múltiple, polihidramnios, macrosomía), corioamnionitis, útero inversión, leiomioma, útero Couvelaire, diátesis hemorrágica hereditaria, diátesis hemorrágica adquirida (por ejemplo, embolia de líquido amniótico, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis, muerte fetal), tecnología de reproducción asistida y uso de algunos medicamentos (relajantes uterinos, fármacos antitrombóticos, posiblemente antidepresivos) [ 9,13-23 ]. Aunque existen muchos factores de riesgo conocidos para la HPP, el conocimiento de estos factores de riesgo no siempre es clínicamente útil para la prevención de la hemorragia. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Definición / diagnóstico : Hacemos el diagnóstico de HPP en mujeres posparto con sangrado que es mayor de lo esperado y produce signos y / o síntomas de hipovolemia ( tabla 1 ). El diagnóstico puede retrasarse en mujeres sintomáticas cuando no se observa sangrado, como sangrado intraabdominal después de un parto vaginal o después del cierre del abdomen en un parto por cesárea.

Múltiples otros criterios para el diagnóstico de HPP están en uso en todo el mundo ( tabla 2 ). Aunque la HPP se define clásicamente por el volumen de pérdida sanguínea (es decir, pérdida sanguínea estimada ≥ 500 ml después del parto vaginal o ≥ 1000 ml después del parto por cesárea), este diagnóstico es problemático porque la pérdida media de sangre notificada después de partos vaginales y por cesárea es de aproximadamente 400 a 600 ml y 1000 ml, respectivamente [ 24-26 ], la hemorragia puede no ser visible externamente, o la sangre en los dispositivos de recolección se puede mezclar con el líquido amniótico. En 2017, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos revisó su definición de HPP del clásico (≥ 500 ml después del parto vaginal o ≥ 1000 ml después del parto por cesárea) a (1) pérdida acumulada de sangre ≥ 1000 ml o (2) sangrado asociado con signos / síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas del proceso de nacimiento, independientemente de la vía de administración, a fin de reducir el número de mujeres etiquetadas inapropiadamente con este diagnóstico [ 27 ]. Evaluación de la severidad de la hemorragia - caídas significativas en la presión arterial generalmente no se manifiestan hasta que se ha producido sangrado sustancial, y hasta un 25 por ciento de volumen de sangre de un paciente (≥1500 ml en el embarazo) puede perderse antes de la presión arterial disminuye y aumenta la tasa de corazón [ 28 ]. Los valores de hemoglobina y hematocrito son indicadores pobres de pérdida sanguínea aguda, ya que es posible que no disminuyan inmediatamente después de una hemorragia aguda. California sistema de atención de calidad materna puesta en escena de colaboración - La colaboración OB Protocolo hemorragia materna California atención de calidad se describen las siguientes etapas de la HPP [ 29 ]: Etapa 0

pérdida de sangre 1000 ml parto por cesárea

> 15 por ciento o frecuencia cardíaca ≥110 latidos / minuto, presión arterial ≤85 / 45 mmHg, saturación de O 2 120). La producción de orina es mínima o está ausente. La piel está fría y pálida, y el relleno capilar se retrasa. El diagnóstico diferencial de inestabilidad hemodinámica leve - Aunque la vasodilatación debido a la anestesia neuroaxial y reacciones vasovagales puede resultar en aturdimiento / síncope, taquicardia e hipotensión, estas entidades son posparto menos probabilidades que PPH, y son fácilmente reversibles y generalmente no peligroso. Mareo, taquicardia, o hipotensión es poco probable que sea debido a la anestesia neuroaxial si la mujer estaba hemodinámicamente estable antes de la entrega, el nivel del bloque no se convirtió en significativamente más alta inmediatamente después del parto, y los síntomas no siguió bruscamente la administración sistémica de un fármaco conocido para causar hipotensión. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia

neuroaxial y la anestesia para obstetricia", sección sobre "Hipotensión" ). PLANIFICACIÓN Manejo del riesgo - Las mujeres con factores de riesgo para HPP deben ser identificadas y asesoradas según sea apropiado para su nivel de riesgo y edad gestacional (ver 'Factores de riesgo y etiologías específicas' más arriba). La planificación para estos pacientes implica garantizar la disponibilidad de los recursos que podrían ser necesarios, incluido personal, medicamentos, equipos, acceso intravenoso adecuado y productos sanguíneos. Por ejemplo, el Colegio Americano de Obstetricia recomienda que las mujeres identificadas prenatalmente como de alto riesgo para PPH (por ejemplo, el espectro de placenta adherida, índice de masa corporal antes del embarazo> 50, trastorno de sangrado clínicamente significativa, o de otro / médico quirúrgico factor de alto riesgo) deben planean estar entregado en una instalación que tiene un nivel apropiado de atención para sus necesidades [ 31 ]. Intraparto, la sangre debe ser tipada y analizada para mujeres con un factor de riesgo medio para HPP (por ejemplo, cirugía uterina previa, gestación múltiple, gran multiparidad, PPH previa, fibromas grandes, macrosomía, índice de masa corporal> 40, anemia, corioamnionitis, segundo tiempo prolongado etapa, oxitocina > 24 horas, administración de sulfato de magnesio ) y tipado y cruzado para aquellos con alto riesgo de HPP (p. ej., placenta previa o acreta, diátesis hemorrágica, dos o más factores de riesgo medio para HPP). El uso de un protector celular (rescate de sangre) se debe considerar para las mujeres con mayor riesgo de HPP, pero no es rentable como una rutina en todas las cesáreas [ 32 ]. (Ver"Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía", sección sobre "Papel del salvamento celular intraoperatorio" .) El uso profiláctico de rutina de fármacos uterotónicos, como la oxitocina , reduce el riesgo de HPP en un 50% en la población obstétrica general [ 33 ]. La administración profiláctica de ácido tranexámico está bajo investigación [ 34 ]. (Consulte "Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto: terapia con medicamentos para minimizar la hemorragia" y "hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre "Administrar ácido tranexámico" ). Se encuentran disponibles intervenciones específicas para controlar el riesgo en las mujeres cuando se identifican las siguientes afecciones prenatales: ●Placentación anormal (ver "Manejo del espectro de acreta placentaria (placenta acreta, increta y percreta)" y "Placenta previa: Manejo" ). ●Diatesis de sangrado (ver "Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand", sección sobre "Embarazo y parto" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemofilia", sección sobre "Problemas obstétricos" y "Uso de anticoagulantes

durante el embarazo y el posparto", sección sobre " Trabajo y parto " y " Trombocitopenia en el embarazo " y " Trombocitopenia en el embarazo ", sección sobre" Decisiones de gestión " ). Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, el conocimiento de los factores de riesgo para HPP no es útil clínicamente porque solo una pequeña proporción de mujeres en riesgo desarrolla HPP (la placentación anormal es una excepción) y muchas mujeres sin factores de riesgo experimentan HPP [ 21,35 ]. Como ejemplo, el conjunto de herramientas de mejora de la calidad de California clasifica a los pacientes como de riesgo bajo, mediano o alto de HPP: BAJO

MEDIO

ALTO

Sin cirugía uterina previa

Cirugía uterina previa

Placenta mórbidamente adherente

4 entregas anteriores

Sangrado al ingreso

embarazo Singleton

gestación múltiple

Diatesis de sangrado / def ecto de coagulación

Sin historial de PPH

Fibromas grandes

Historia de PPH

dar como resultado mejores resultados para estas mujeres [ 36-38 ]. Algunos ejemplos gráficos de protocolos PPH se proporcionan a continuación: ●Diagrama de flujo del Texas Children's Hospital ( algoritmo 1A ). ●El sistema de cuatro etapas del American College of Obstetricians and Gynecologists clasifica la HPP y la lista de verificación de las intervenciones apropiadas en cada etapa [ 40 ]. ●El California Maternal Quality Care Collaborative brinda información completa en varios formatos para la administración de PPH. La transfusión masiva a menudo se requiere con HPP grave, y se puede facilitar mediante el uso de un algoritmo ( algoritmo 1B ) Conjuntos de PPH : además de un protocolo, es útil para las unidades de partos y parto ensamblar kits que contienen medicamentos e instrumentos que pueden ser necesarios para administrar PPH, de modo que estos recursos estén disponibles cuando sea necesario (similar a un "código de carro") ( tabla 3 ). Entrenamiento y simulación : la Comisión Conjunta recomienda que el personal obstétrico [ 41 ]: ●Someterse a capacitación en equipo para enseñar al personal a trabajar juntos y comunicarse de manera más efectiva cuando ocurre PPH ●Realizar simulacros clínicos para ayudar al personal a prepararse para la PPH, y ●Realizar informes después de PPH para evaluar el rendimiento del equipo e identificar áreas de mejora

Chorioamnionitis

Sulfato de magnesio o infusión prolongada de oxitocina

Taquicardia, hipotensión Hematocrito