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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL II

CASO CLINICO

Integrantes:  EDUARDO AJILA  KATIUSKA AVILA  VERÓNICA CADA Curso: NOVENO SEMESTRE “C”

Docente LCDA. ELIDA REYES RUEDA MACHALA, MAYO 2017

INDICE

RESUMEN…………………………………………………………………

3

SUMMARY………..………………………………………………………

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INTRODUCCION.…………………………………………………………

4

JUSTIFICACION…………………………………………………………..

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OBJETIVO…………………………………………………………………

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Objetivo General……………………………………………………………

6

Objetivos Específico.….……………………………………………………

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MARCO TEORICO………………………………………………………

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Causas...…...………..………………………………………………………

7

Síntomas……………………………………………………………………

7

Tratamiento…………………………………………………………………

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CASO CLINICO……………………………………………………………

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REPORTE DE ENFERMERIA……………………………………………

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RESUMEN DE TRATAMIENTO………………………………………….

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA…………………………

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CONCLUSION…………………………………………………………….

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RECOMENDACIONES…………………………………………………...

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ANEXOS…………………………………………………………………...

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RESUMEN La hemorragia postparto es una de las complicaciones obstétricas más temidas y es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo. Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. La hemorragia postparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más grave. Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo la más frecuente la atonía. El diagnóstico es clínico y el tratamiento ha de abarcar unas medidas generales de soporte vital y otras más específicas de carácter etiológico. Afortunadamente, es potencialmente evitable en la mayoría de los casos si se sigue una adecuada estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento de todos los partos. ABSTRACT Postpartum haemorrhage is one of the most dreaded obstetric complications and one of the three main causes of maternal mortality in the world. It is universally defined as haematic loss above 500 ml following a vaginal delivery or above 1,000 ml following a caesarean. An early postpartum haemorrhage (EPH) is one that occurs during the first 24 hours following delivery and is generally the most serious. The causes of EPH include uterine atony, trauma/lacerations, retention of products of conception and alterations of coagulation, with atony being the most frequent. Diagnose is clinical and treatment must include general life support measures and other more specific measures of an etiological character. Fortunately, in the majority of cases it is potentially avoidable if an adequate strategy of active and systematic prevention is followed in the delivery phase of all labors.

INTRODUCCIÓN

La atonía uterina es la primera causa de hemorragia tras el parto y, si no se controla correctamente, puede tener consecuencias mortales para la parturienta. La hemorragia posparto (HPP) se define comúnmente como la pérdida de sangre de 500 ml o más en el término de 24 horas después del parto. La HPP es la causa principal de mortalidad materna en países de ingresos bajos y la causa primaria de casi un cuarto de todas las defunciones maternas en todo el mundo. La mayoría de las muertes provocadas por HPP ocurren durante las primeras 24 horas después del parto: la mayoría de estas podrían evitarse a través del uso profiláctico de agentes uterotónicos durante el alumbramiento y mediante un tratamiento oportuno y apropiado. (OMS, 2014) La Organización Mundial de la Salud reveló que para el año 2010, la Tasa de Mortalidad Materna mundial es de 402 muertes/100.000 nacidos vivos, y en la declaración del milenio propuso reducir a 100/100.000 nacidos vivos para el año 2015. Las principales causas de MM en los países en vías de desarrollo son la hemorragia y la hipertensión, que en su conjunto representan el 50%. La hemorragia postparto (HPP) constituye el 35% del total de las MM. La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP (SCIELO, 2009) La hemorragia posparto primaria (HPPP) es la causa principal de mortalidad materna en países de bajos ingresos y la causa principal en casi un cuarto de todas las defunciones maternas en el mundo. La mayoría de las muertes provocadas por HPPP ocurren en las primeras 24 horas después del parto. La HPPP podría evitarse con el uso profiláctico de agentes utero tónicos durante el alumbramiento y de un tratamiento oportuno y apropiado. En la República Dominicana, el 11.2% de las muertes son atribuidas a la hemorragia asociada al embarazo y al parto. (Dra. Erika Saint-Hilaire, 2016) A pesar de los avances en la atención obstétrica y anestésica, la hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad materno-fetal. La mortalidad materna disminuye exponencialmente a medida que aumenta el nivel de vida de la población. El 98% de las muertes maternas debidas a hemorragia obstétrica se producen en los países en vías de desarrollo (600-2000 muertes / 10000 RN vivos). En nuestro país, estas cifras oscilan alrededor de 3.4 muertes / 10000 RN vivos. En general el 25% de las muertes maternas se deben a hemorragia con la hipovolemia consecuente, presentando una recurrencia en futuros partos del 10%. Es común también la infravaloración de las pérdidas sanguíneas durante el parto (500 ml parto vaginal, 900 ml parto gemelar, 900 ml cesárea). Además, debido al aumento de la tasa de cesáreas en los países desarrollados, la hemorragia periparto tiende a aumentar (Susana Manrique Muñoz)

JUSTIFICACIÓN Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada día mueren alrededor de 830 mujeres por causas relacionadas al embarazo y al parto. La mayoría de estas causas son evitables y prevenibles. En el 2013, 289.000 mujeres, a nivel mundial, murieron por causas obstétricas (embarazo, parto y postparto). En el 2014, el Ecuador notificó 166 muertes maternas, con una razón de mortalidad materna (RMM) de 49.16, lo cual significa un descenso de 46 % de la RMM con respecto a la que se presentó en 1990, con mejoras en los sistemas de búsqueda y registro en los últimos años. Las principales causas de muerte materna (hemorragias, sepsis y enfermedades hipertensivas del embarazo) abarcan casi el 60 % de los casos. A partir del año 2014, se inició la vigilancia y registro de la mortalidad materna tardía, sin embargo, el registro de la morbilidad materna y su análisis, se ha ido implementando progresivamente a nivel país. En el 2015 hubo 150 muertes maternas (sin incluir las tardías) de las cuales por causas directas se registra un 80,67%, entre las causas que presentan mayor porcentaje están: Trastornos hipertensivos 31.11%, hemorragias post-parto 12% y sepsis 12%. La razón de muerte materna para el 2016 fue de 44,58 por 100000 nacidos vivos estimados. Se estima que por cada muerte materna hay nueve mujeres que desarrollarán morbilidad materna severa. Es por esto que a medida que han evolucionado los cuidados críticos en todo el mundo, se intenta identificar de forma oportuna los cambios que evidencian un deterioro temprano en las gestantes y puérperas; esto llevó a la Autoridad Sanitaria Nacional, a través de la Gerencia Institucional de Implementación de Disminución de Mortalidad Materna a desarrollar la estrategia “Alarma Materna” para la reducción de muerte materna que incluye: un sistema de puntuación de alerta temprana de morbilidad materna (Score MAMÁ), con el objetivo de clasificar el riesgo obstétrico de las mujeres gestantes y puérperas, y precisar la acción necesaria y oportuna para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. Así como el desarrollo de las CLAVES obstétricas, que contribuye al manejo adecuado de las 3 principales causas de morbilidad grave: hemorragia, hipertensión y sepsis. Según datos del Ministerio de Salud Pública, en el año 2016 las principales causas de mortalidad materna por egresos hospitalarios fueron: las enfermedades hipertensivas, hemorrágicas y sepsis. En la actualidad la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen una de las principales causas de mortalidad materna en nuestro país, y un número considerable de casos presentan secuelas orgánicas irreversibles; conjuntamente con los trastornos hipertensivos del embarazo y la sepsis obstétrica. (MSP Score Mama y claves obstetricas, 2017)

OBJETIVOS Objetivo General 

Conocer cuáles son los lineamientos de prevención y el manejo oportuno por hemorragia posparto en pacientes de centro obstétrico del hospital Teófilo Dávila, utilizando la mejor evidencia disponible.

Objetivos Específicos 



Identificar oportunamente mediante la alteración de los signos vitales las posibles complicaciones obstétricas para la toma de decisiones oportunas desde el primer contacto con la paciente de puerperio inmediato. Contribuir en el cuidado esencial a las pacientes de puerperio inmediato para Disminuir las causas maternas que se pueden presentar por complicaciones obstétricas.

MARCO TEÓRICO La atonía uterina es la primera causa de hemorragia tras el parto y, si no se controla correctamente, puede tener consecuencias mortales para la parturienta. Conoce cómo se aborda esta complicación del posparto. En la tercera fase del parto, conocida como alumbramiento, tiene lugar el desprendimiento de la placenta, que previamente se ha separado de las paredes del útero. Durante este proceso, el útero suele contraerse para que los vasos sanguíneos que conectaban las paredes de éste con la placenta se cierren. Pero puede ocurrir que el útero no se contraiga por falta de tono, lo que provoca que los vasos sanguíneos permanezcan abiertos y se produzca una hemorragia severa, es decir, una pérdida de más de 1.000 mililitros de sangre. A esta falta de tono que impide la contracción tras el parto se le llama atonía uterina y es la primera causa de hemorragia después del parto. Según los expertos, alrededor del 70 % de los casos de hemorragia tras el parto se deben a una atonía uterina. Si no se controla a tiempo, puede tener importantes riesgos, entre ellos la muerte de la mujer. Pero, por suerte, este incidente no es demasiado frecuente y suele ser fácil de controlar para los profesionales que conducen el parto. Tipos de atonía uterina La atonía uterina suele ocurrir después del parto, pero, dependiendo del momento exacto en el que suceda, se pueden diferenciar dos tipos: 

Atonía precoz: si tiene lugar cuando la mujer está aún en el paritorio.



Atonía tardía: si se produce en el posparto más inmediato, antes de que el útero consiga su involución a las condiciones normales.

La atonía precoz es más frecuente que la atonía tardía. Suele surgir en el mismo paritorio, generalmente, “debido a que la mujer no produce suficiente oxitocina de manera natural”, asegura la presidenta de la Asociación Andaluza de Matronas, Mari Ángeles Fernández. La oxitocina es la hormona que favorece la contracción en el parto y también en el posparto; en este último momento, su finalidad es permitir que el útero se contraiga para evitar que se produzcan hemorragias.

Además de la falta de oxitocina, la atonía uterina o falta de tono de los músculos del útero en el parto se debe a las siguientes circunstancias: Embarazos múltiples. La atonía uterina es más común en mujeres multíparas que en uníparas, porque en los embarazos múltiples la fibra uterina está más elástica debida al peso y, por tanto, le cuesta más contraerse. Bebés muy grandes. Por la misma razón, porque el útero está muy distendido, suele ser más frecuente la atonía cuando el bebé ha sido muy grande. Acretismo placentario. Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina. “En estos casos, la placenta está muy pegada a las paredes del útero y cuesta mucho trabajo extraerla. Antecedentes de atonía uterina. Alumbramiento de placenta tardío. La salida al exterior de la placenta y de los anejos fetales suele tardar un máximo de 20 minutos desde que nace al niño hasta que se desprende la placenta. “Cuando tarda más porque la placenta está muy pegada o el bebé no es muy a término y la placenta está muy arraigada al útero para que no se caiga, hablaríamos de alumbramiento tardío, y estos alumbramientos pueden derivar en una atonía uterina y una hemorragia”. En el caso de la atonía uterina tardía, las causas son diferentes. Suele deberse a que la expulsión de la placenta no haya sido completa, o bien hayan quedado membranas, lo que impide que el útero se contraiga correctamente, provocando una hemorragia. La atonía uterina no se puede prevenir antes del parto y, por tanto, la prevención consiste en atajar cuando se produce este problema, afirma la matrona Mari Ángeles Fernández. No obstante, cada vez se presta más atención durante el parto para controlar cualquier complicación que pudiera suceder. Así, la matrona Mónica Carreño destaca que, actualmente, en la mayoría de los hospitales “se lleva a cabo lo que se conoce como alumbramiento dirigido o manejo activo del tercer periodo del parto. Esto se consigue mediante el uso de un fármaco uterotónico que se administra a la madre en el primer minuto de vida del bebé, ayudando al útero a contraerse”.

Asimismo, como la atonía uterina puede suceder inmediatamente tras el parto o después, la mamá suele permanecer controlada, después de dar a luz, durante un periodo mínimo de dos horas, “hasta que se normalizan las constantes y se vigila que el sangrado no sea superior al normal. (Carmen Moreno, s.f.)

SIGNOS Y SÍNTOMAS 

Presencia de útero relajado, desgarro o retención de la placenta.



Hemorragia transvaginal persistente durante el tercer periodo del parto.



Aumento pulso materno.



Taquicardia.



Hipotensión.



Diaforesis.



Alteración del estado de conciencia.



Dolor abdominal



Estado de shock hipovolémica



Falta de contracciones

CAUSAS DE LA ATONÍA UTERINA Las principales causas de la atonía uterina o factores que desencadenan esa pérdida del tono uterino pueden ser:  Cansancio uterino debido a un trabajo de parto muy largo y activo o distocia (cuando el alumbramiento procede de manera anormal o difícil).  Parto precipitado.  Placenta previa (cuando la placenta se implanta sobre el orificio cervical interno, en la parte baja del útero, tapando total o parcialmente el cuello del útero).  Sobredistensión uterina por embarazo múltiple.  Contracciones muy severas que no cesan antes de que nazca el bebé.  Distensión abdominal excesiva debido a bebés muy grandes (macrosomía fetal).  Haber tenido varios embarazos previos (multiparidad).  Retención de un resto de la placenta en el interior del útero o infección.

 Cesáreas previas.  Cirugías ginecológicas uterinas.  Uso excesivo de oxitócicos durante trabajo de parto.  Tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio Algunos factores de riesgo para que ocurra una complicación como la atonía uterina son problemas de coagulación sanguínea, deficiencia de plaquetas en la paciente, insuficiencia renal, anemia, miomas y diabetes. Por otro lado, según la Organización Mundial de la Salud la atonía-hipotonía uterina es más frecuente en las cesáreas que en los partos vía vaginal.

Qué hacer ante la hipotonía uterina

En caso de atonía uterina, el equipo médico actuará según el grado de incidencia de la hemorragia. La primera maniobra suele ser el masaje o compresión bimanual del útero, con una mano introdicida vía vaginal y la otra en el exterior. Puede ser necesaria la administración de fármacos (como oxitocina) para frenar el sangrado. Si los oxitócitos aplicados en el transcurso de la atonía no la resuelven, es necesario acudir a la cirugía.

En los casos graves de inercia uterina se requeriría la práctica de la cirugía con la ligadura de las arterias uterinas y como caso extremo de máxima gravedad se procedería a extirpar el útero (histerectomía). La atonía uterina en el curso de una cesárea también requiere técnicas quirúrgicas.

La hemorragia severa podría provocar la pérdida del conocimiento de la madre por choque hipovolémico o shock hemorrágico, paro cardiaco o respiratorio y alto riesgo de muerte. Las muertes perinatales por atonía uterina son frecuentes a lo largo del mundo, principalmente en países en vía de desarrollo donde la adecuada asistencia médica no

está generalizada. Según los protocolos de la OMS, si se detecta que una mujer tras dar a luz no tiene el "globo de seguridad" de Pinard (la contracción del útero para el sellado de vasos sanguíneos) se necesita asistencia hospitalaria especializada.

En definitiva, si no se producen las contracciones o entuertos en el postparto tenemos un caso de atonía o hipotonía uterina, que desemboca en una peligrosa hemorragia y necesita asistencia médica urgente. (Carmen Moreno, s.f.)

CASO CLINICO HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE  Datos de filiación  Nombre: Ana Cristina  Apellidos: Miranda Espinoza  Sexo: Femenino  Edad: 26  Instrucción: Superior  Ocupación: Ama de Casa  Lugar De Nacimiento: El Guabo - El Oro - Ecuador  Fecha De Ingreso: 20-Mayo-2017  Servicio: Emergencia  Historia Clínica: 425943

DIAGNOSTICO MEDICO 

Hipotonia Transoperatoria



Puerperio Quirúrgico



Preeclampsia Severa

MOTIVO DE CONSULTA 

Sangrado Transvaginal en moderada cantidad



Hipertensión arterial



Dolor Abdominal

MOTIVO DE INGRESO Paciente de sexo femenino de 26 años de edad referido desde el hospital del Guabo, con diagnóstico de embarazo de 40 semanas de gestación + labor de parto prolongado, presenta dolor abdominal tipo contracción, útero de moderada intensidad, sin progreso en descenso de la presentación, con eliminación de líquido amniótico teñido ++, motivo por el cual ingresa a esta casa de salud.

Antecedentes personales y familiares 

Nacida a través de parto eutócico



Segunda hija de 3 hermanas



Hipertensión gestacional

Antecedentes Personales Patológicos: Ninguna

Revisión por Aparatos y Sistemas Síntomas Generales: Dolor abdominal tipo contracción. 

Cuello: no masas palpables y adenopatías.



Abdomen: Globuloso ocupado por útero gestante, dolor abdominal.



Urogenital: sangrado transvaginal en moderada cantidad



Gineco-Obstétrico: Embarazo de 40 semanas de gestación.



Endocrino: diaforesis

EXAMEN FISICO 

PA: 147/97 mmHg FC: 84 lpm FR: 20 rpm Temperatura: 37⁰C



Piel: pálida



Cabeza: Normocefalica



Ojos: pupilas isocoricas



Cavidad bucal: Mucosas orales semihumedas



Cuello: móvil sin adenopatias



Tórax: campos pulmonares ventilados



Abdomen: Globuloso ocupado por útero gestante



Extremidades: simétricas con tono y fuerza muscular conservadas.



Pulso pedio y llenado capilar: presente y 4 seg aproximadamente.



Neurológico: Glasgow 14/15

MOTIVO DE INGRESO   

Embarazo de 41 Semanas de Gestación Parto Obstructivo Compromiso de Bienestar Fetal

REPORTE DE ENFERMERIA Al momento de ingreso: 20\5\2017 06H00 Paciente gestante es referida del Hospital de El Guabo en ambulancia de 26 años de edad consciente ,orientada, en tiempo ,espacio, persona fascias pálidas acompañada de esposo ingresa en camilla al área ,útero gravídico ,actividad uterina ,movimientos fetales presentes taquicardico fetal de 180 L’pm.Medico de referencia manifiesta eliminación de líquido teñido para lo cual es envía a la sala de Centro Obstétrico con diagnóstico de Embarazo de 41 Semanas de Gestación, Parto Obstructivo, Compromiso de Bienestar Fetal + Preeclampsia severa SCORE MAMA 7.Se coloca sonda vesical tirilla reactiva 3+++, presencia de hipertermia 38 C°.

INGRESA A SALA DE CENTRO OBSTETRICO 20\5\2017 06H25 Paciente de 26 años con diagnóstico de Embarazo de 41 Semanas de Gestación, Parto Obstructivo, Compromiso de Bienestar Fetal + Preeclampsia severa viene del Área de Emergencia a Centro Obstétrico consciente, orientada con fascias pálidas refiere eliminación de líquido teñido dolor tipo contracción vía venosa pasando empernacion de sulfato de magnesio pendiente resultados de exámenes y valoración medica Signos vitales:

Presión Arterial: 147\94

Pulso: 85’

Saturación de Oxigeno: 99%

Ingreso al quirófano bajo norma asepsia y antisepsia a las 06h45 se coloca anestesia Peridural y colocación de campos operatorios ,06H55 se realiza incisión de media lineal umbilical 07H00 nacimiento del recién nacido con presencia de líquido teñidos y hace la colocación de cloruro de sodio al 0.9% en 1000 + 30 UI de oxitocina a 30 gotas y limpieza y absorción de la cavidad uterina 07H30 se realiza sutura del útero y cierre de o de todo a la cesárea. Reporte de ingreso a Sala de Recuperacion 07H45 Paciente ingresa a la sala de recuperación con diagnostico oligoamnios severos ,compromiso bienestar fetal , preeclampsia severa distocia de presentación hipotonía trnasuterina con signos vitales estables bajo efecto de anestesia Peridural fascias palidas abdomen blando con leve dolor a nivel de herida quirúrgica apósitos limpios y secos elimanacion de loquios hemáticos en poca cantidad utero contraído a nivel de cicatriz umbilical via venoso permeable pasando cloruro de sodio al 0.9% en 1000 + 30 UI de oxitocina a 30 gotas sus signos vitales : Presión Arterial:130\80

Pulso:100 X ’ Respiración: 22X’ Temperatura:36,5 C°

08H20 Paciente es Valora por Medico de UCI o cual deja tratamiento que debe ginecología

seguir

TRATAMIENTO:            

Nada por vía oral Control signos vitales horario Control de loquios Control de fondo uterino Control de apósito Control de diuresis horario Cloruro de sodio al 0.9% en 1000 + 30 UI de oxitocina a 30 gotas Cloruro de sodio al 0.9% en 1000 + 300 mg de tramal + 30 mg de metoclopramida + 3 mg de metamizol pasar a 16 gotas. Cefazolina 1 gramo stat y luego cada 8 horas Gentamicina 350 mg cada 8 horas Biometría de control Nifedipina 10 mg cada 8 horas si la presión diastólica es mayor de 110.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 4 : RESPUESTAS CARDIOVASCULAR / PULMONAR 00206 RIESGO DE SANGRADO M\PSANGRADO TRANSVAGINAL

NOC

NIC

PACIENTE MEJORA SUS CONDICIONES

CONTROL DE SANGRADO CONTROL DE FONDO UTERINO ADMINISTRACION DE MEDICACION

DOMINIO:2 NUTRICION CLASE:5 HIDRATACION CODIGO:00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDO R\C COMPROMISO DE LOS MECANISMOS REGULADORES DEL SODIO M\P EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES

PACIENTE LOGRA DISMINURIR EL EDEMA DE AMBAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EXPRESA COLABORACION EN TODAS LAS ACTIVIDADES PARA SU RECUPERACION

PESAR DIARIAMANETE EL PACIENTE MATENER REPOSO EN CAMA CUMPLIR CON LA DIETA REALIZAR SONDAJE VESICAL

DOMINIO:4 ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE:1 SUEÑO\REPOSO CODIGO:00198NTRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEÑO R\C ILUMINACION RUIDOS M\P INSONNIO

PACIENTE LOGRA CONCILIAR EL SUEÑO

CREAR UN AMBIENTE TRANQUILO Y DE APOYO COLOCAR LOS OBJETOS AL ALCANZE DEL PACIENTE DISMINUIR LOS ESTIMULOS AMBIENTALES

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTOY TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE 2: RESPUESTA AL AFRONTAMIENTO CODIGO:00146 ANSIEDAD R\C ESTADO DE SALUD M\P TENSIONES ALTAS

PACIENTE MEJORAS SUS PARAMETROS DE PRESION ARTERIAL

TOMA DE SIGNO VITALES AMBIENTE ADECUADO APOYO EMOCIONAL

BIBLIOGRAFIA

Referencias Carmen Moreno. (s.f.). webconsultas. Obtenido de http://www.webconsultas.com/embarazo/el-posparto/tratamiento-de-la-atoniauterina-14028 Dra. Erika Saint-Hilaire. (2016). Protocolos de Atención para Obstetrícia y Ginecología, Volumen I. Obtenido de http://www.msp.gob.do/oai/Documentos/Publicaciones/ProtocolosAtencion/Protocol os%20de%20Atencion%20para%20Obtetricia%20y%20Ginecologia.pdf MSP Score Mama y claves obstetricas. (2017). slideShare. Obtenido de https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo OMS. (2014). Recomendaciones de la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. Ginebra 27, Suiza. SCIELO. (2009). Hemorragia postparto. SCIELO. Susana Manrique Muñoz. (s.f.). Obtenido de PREECLAMPSIA HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS: http://www.scartd.org/arxius/eclampsia06.pdf http://www.webconsultas.com/embarazo/el-posparto/causas-de-la-atonia-uterina-14027 https://www.bebesymas.com/postparto/riesgos-inmediatos-del-postparto-la-atonia-uterina