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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD Escuela Académico Profesional de Enfermería

ASIGNATURA: ENFERMERÍA EN NEONATOLOGIA TEMA: CASO CLINICO APLICADO A RECIEN NACIDO HIPOGLICEMIA NEONATAL DOCENTE: Dra. MARTHA ABANTO VILLAR ALUMNOS: CASTILLO CHUNG, DANIEL ANTONY

CICLO: IX

CHOTA – PERU

CASO CLINICO APLICADO A RECIEN NACIDO HIPOGLICEMIA NEONATAL PRESENTACIÓN DEL CASO Recién nacida de 11 días de vida al momento del alta, nace 5 de febrero del 2018 sexo femenino cuya edad gestacional por fecha de última menstruación confiable o no confiable es de 36,5 semanas que es ingresada a neonatología por presentar ictericia por incompatibilidad Rh. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre de 29 años de edad, de grupo sanguíneo O Rh positivo nace y reside en Chota, casado instrucción superior completa siendo su ocupación licenciado en trabajo social, religión cristiana, lateralidad diestra, antecedentes patológicos personales no refiere, antecedentes quirúrgicos no refiere, antecedentes patológicos familiares padre muere con diabético madre con cáncer de ovario bajo tratamiento. Madre de 27 años de edad de grupo sanguíneo O Rh negativo es diagnosticada de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 0,75 mg/ día que nace y reside en la ciudad de Chota actualmente casada, nivel de instrucción es completa siendo su actual ocupación psicóloga Educativa, su religión cristiana, lateralidad diestra. ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES, Y POSTNATALES Dentro de los antecedentes prenatales Gestas: 2 partos: 2 Abortos: 0 cesárea: 0 Hijos vivos: 1, con muerte de primogénito (hidrops fetal), Luego del cual recibe inmunoglobulina anti O (RhoGAM) . Antecedentes perinatales controles prenatales 8 en total , número de ecografías obstétricas 6 con reporte verbal normal excepto el ultimo que refiere restricción del crecimiento intrauterino, recibió 2 dosis de vacuna antitetánicas no especifica en que semanas, en el cuarto mes de embarazo presento desprendimiento de placenta sumándose una infección de vías urinarias a la semana 30 de gestación el cual fue resuelto con tratamiento ambulatorio , por sugerencia obstétrica recibe maduración pulmonar fetal a la semana 32 para maduración pulmonar(anexo 4 ) , recibió hierro ácido fólico y vitaminas durante su gestación , refiere realizarse exámenes de VDRL-TORCHVIH, recibió con reporte verbal normal. Nace por parto céfalo vaginal, vigorosa, sin complicaciones APGAR 8 – 9, peso de nacimiento 2335 gramos talla 47 cm perímetro cefálico 33,5 cm, no presento ningún signo

o síntoma de ictericia o complicación alguna dentro de las primeras 24 horas de vida, sin embargo posterior a las 72 horas de vida madre manifestó que recién nacida presentó coloración amarillenta en piel y escleras, recibió vacunas HB y BCG .

Al examen físico de ingreso a la unidad de neonatología se evidencia signos vitales dentro de parámetros normales excepto temperatura:37,6 grados centígrados, frecuencia cardiaca 135 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 52 respiraciones por minuto saturación de oxígeno: 99% siendo evidente piel ictérica zona IV-V de KRAMER , y coloración amarillenta en escleras en la valoración del estado Neurológico que es necesaria por las complicaciones mismas de la ictericia por incompatibilidad de factor encontramos recién nacida activa reactiva al manejo, fontanela anterior normotensa, apertura ocular espontánea, pupilas isocoricas, normoreactivas , tono muscular conservado siendo esta una valoración normal. Ingresa al servicio de neonatología por el cuadro clínico de ictericia, se realizan examen complementarios en la unidad, exámenes complementarios que reportaron un valor de bilirrubina total de 20 mg/dl ( 0,0 – 1,1 mg/dl) ( a las 96 horas de vida) bilirrubina directa : 0,30mg/dl bilirrubina indirecta: 19,7mg/dl y hematocrito de 48% (44,0- 66,0 %), grupo y factor O Rh positivo . Durante el ingreso a esta unidad se solicitó reticulocitos como parte del protocolo sin embargo por falla técnica (falta de reactivos) no se realizó dicho examen , cabe recalcar que este dato le permite diagnosticar al personal médico la presencia o no de enfermedad hemolítica. De acuerdo a la valoración en las curvas de bilirrubina de la guía NICE (Guías Prácticas Clínicas mayo 2010 y Centro de Colaboración Nacional para la Salud de las Mujeres y sus niños, el criterio por la edad y el valor de bilirrubina indica que la paciente debe recibir fototerapia para resolución del cuadro clínico por lo tanto, inicia este protocolo el día 9 de febrero del 2018 a las 21:00 horas. Durante la hospitalización del recién nacido, estando bajo foto terapia simple presenta una evolución inicialmente torpe por un reflejo de succión irregular para el que se tomó como correctivo alimentación por sonda orogástrica y estimulación del reflejo de succión. En los días posteriores se resuelve dicho problema se retira sonda oro gástrica y el paciente regresa alimentarse de manera adecuada por succión manteniendo una ingesta

de 40 ml cada 3 horas ganado al cuarto día de hospitalización 115 gramos siendo el peso del alta de 2450 gramos . Las constantes vitales se mantuvieron en parámetros adecuados para la edad y peso de la recién nacida , sin embargo al finalizar el protocolo establecido en la unidad de neonatología para el manejo de ictericia en el 3 día se evidencia por clínica luego de 6 horas de suspendida la fototerapia , un rebote de la ictericia el mismo que se corrobora por laboratorio con valor de bilirrubina total de 23 mg/ dl ( incremento mayor al 0,5 mg /dl por hora en 6 horas ).Con estos datos y en vista de que el rebote es positivo se decide segundo ciclo de fototerapia intensiva por hiperbilirrubinemia secundaria por enfermedad hemolítica. Permanece en nuevo ciclo de fototerapia intensiva de igual forma con constantes vitales estables alimentándose bien por succión 50 ml cada 3 horas, sin complicaciones. Después de haber recibido el segundo ciclo de fototerapia nuevamente se realiza un rebote (suspender fototerapia por 6 horas) y deciden nuevamente medir bilirrubinas obteniendo un valor de 6 mg/dl, que de acuerdo a la guía NICE (Guías Prácticas Clínicas mayo 2010 y Centro de Colaboración Nacional para la Salud de las Mujeres y sus niños) evidencia resolución del cuadro clínico y ausencia de hemolisis. Recién nacida permaneció en incubadora cerrada 6 días , tratamiento de foto terapia simple 3 días y fototerapia intensiva 3 días Por lo favorable del cuadro clínico deciden el alta hospitalaria y el control por consulta externa o control por consulta ambulatoria por parte de Enfermería se orienta en la importancia de la lactancia materna y se brinda consejería materna para próximos embarazos al igual que vigilancia en casa de su recién nacido, de la mano de la identificación de los signos de alarma en el recién nacido. Como dato importante y de significancia se realizó monitoreo de hormonas tiroideas realizadas al séptimo día (alta médica), se encuentra dentro de los valores normales en neonatos T4 libre: 1,30 ng/dl (0,93 – 1,71 ng/dl) TSH: 3,0 Uui/ ml (0,40 -. 4,0 Uui/ml) T3 libre: 0,366 ng/dl (0,202-0,443 ng/dl)

PATOLOGIA: HIPOGLICEMIA NEONATAL Definición Glicemia de < 40 mg/dl en neonatos a término o pretérmino, al menos en dos mediciones consecutivas. Etiología a) Disminución de depósitos de glucógeno o de producción de glucosa endógena, generalmente en neonatos con síndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de madre diabética ó en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino. b) Aumento de la utilización de glucosa. c) Aumento de la utilización y disminución de la producción de la glucosa u otras causas. Fisiopatología En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a través de la placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensión de este aporte de glucosa en el neonato. El recién nacido a término normal, cuenta con los mecanismos para controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucógeno y la gluconeogénesis a partir de aminoácidos. Entre la 1ª y 2ª hora de vida, se produce una baja fisiológica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteración de estos mecanismos produce hipoglicemia. Aspectos Epidemiológicos Se produce en el 8.1% de los recién nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Factores De Riesgo Asociados: Neonatales 

Bajo peso al nacer.

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Prematuridad.

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Macrosomía.

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Recién nacido pequeño para su edad gestacional (PEG).

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Recién nacido grande para su edad gestacional (GEG).

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Postmadurez.

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Retardo del crecimiento intrauterino.

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Policitemia.

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Asfixia o depresión.

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Sepsis.

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Hipotermia.

Maternos 

Diabetes.

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Hipertensión inducida por el embarazo.

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Hipoglicemia.

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Administración de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolíticos, salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol, misoprostol, durante el parto.



Uso de cocaína, anfetaminas.

Cuadro Clínico Clasificación por tiempo de duración: a. Hipoglicemias transitorias Corresponden a una mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. b. Hipoglicemia persistente o recurrente Hipoglicemia que dura más de 7 días o que requiere de una Velocidad de Infusión de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por vía endovenosa para mantener glicemia normal. Clasificación Clínica: a. Hipoglicemia Asintomática: Sin síntomas (50% de casos) b. Hipoglicemia Sintomática: se acompaña de uno o más de los siguientes signos y síntomas: 

Tremores.

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Letargia.

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Cianosis.

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Convulsiones.

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Apnea.

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Taquipnea.

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Llanto anormal (llanto agudo o débil).



Hipotonía, apatía.

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Térmica, hipotermia.

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Succión disminuida.

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Rechazo de alimentación.

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Disminución de respuesta a estímulos.

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Hiporreflexia.



Diaforesis.

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Palidez.



Inestabilidad

Exámenes Auxiliares 

Glicemia sérica.

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Tiras reactivas de glucosa.

DIAGNOSTICO 00194 Ictericia Neonatal R/C Edad < O Igual 7 Días M/P Esclerótica Amarilla Y Piel Color Amarillo anaranjado

RESULTADO (NOC) Cod. 0118 Adaptación Recién Nacido Cod. 11808 Coloración Cutánea Mantener a. 2 Aumentar a. 4

INTERVENCIONES (NIC)

Cod.6924 FOTOTERAPIA DEL NEONATO Del  Revisar antecedentes maternos y del lactante para determinar factores de riesgo(incompatibilidad Rh)  Solicitar análisis de los niveles de bilirrubina según corresponda.  Informar los valores de laboratorio al medico  Poner al Recién nacido en una incubadora  Explicará a la familia los procedimientos y cuidados de fototerapia  Aplicar parches para cubrir los ojos evitando ejercer demasiada presión  Retirar los parches cada 3 horas o cuando se apaguen las luces para el contacto materno o para alimentación.  Colocar las luces de fototerapia encima del RN a una altura de 45 a 60 cm.  Monitorizar signos vitales.  Cambiar de posición cada 3 horas  Evaluar estado neurológico.  Observar signos de deshidratación

BASE CIENTIFICA La fototerapia es una técnica empleada en la unidad de neonatología para disminuir los niveles de bilirrubina en el recién nacido y para la cual la enfermera responsable debe de conocer los cuidados que debe prestar al recién nacido sometido a ella así como las posibles contraindicaciones y complicaciones derivadas de la misma. Es una técnica sencilla consistente en la colocación de una luz a una distancia de 30-40 cm de la

EVALUACION Se logró alcanzar el puntaje diana.

superficie corporal desnuda del recién nacido previa colocación de gafas radiopacas y eliminación de cualquier crema o loción de la piel. Apoyaremos psicológicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del recién nacido así los orientaremos en los cuidados generales del recién nacido con fototerapia. Debemos fomentar la lactancia materna y proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recién nacido para llevarla a cabo.

DIAGNOSTICO 00107 Patrón De Alimentación Ineficaz Del Lactante R/C Prematuridad M/P Incapacidad Para Mantener Una Succión Eficaz

RESULTADO (NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

Cod.1000 Cod. 5244: ASESORAMIENTO EN LA Establecimiento De La LACTANCIA Lactancia Materna: Lactante  Informar sobre los beneficios psicológicos y Cod. 100002 Sujeción areolar adecuada Mantener. 2 Aumentar. 4



Cod. 100006 Amamantar durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho Mantener. 2 Aumentar. 4

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fisiológicos de la lactancia materna. Ayudar asegurar que el lactante se sujete bien a la mama (alineación correcta, sujeción y compresión areolar y deglución audible). Explicar la diferencia entre la succión nutritiva y no nutritiva Evaluar la capacidad del lactante para mamar Mostrar la forma de amamantar si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y enganche del pezón) Enseñar a la madre que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda. Explicar a la madre los cuidados del pezón.

BASE CIENTIFICA La leche materna es la primera comida natural para los lactantes. Aporta toda la energía y los nutrientes que el niño necesita en sus primeros meses de vida, y sigue cubriendo la mitad o más de las necesidades nutricionales del niño durante el segundo semestre de vida, y hasta un tercio durante el segundo año.

EVALUACION Se logró alcanzar el puntaje diana

BASE EVALUACION CIENTIFICA 00176 Riesgo de nivel Cód. 2300 El manejo de la Se logró alcanzar Cód. 2130 Manejo de la hipoglucemia hipoglicemia es el puntaje diana. de glucemia inestable Nivel de glucemia  Vigilar la glucemia si está indicado. Cod.230001  Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia. prevenir y tratar los r/c estado de salud Concentración niveles sanguíneos Fomentar el autocontrol de la glucemia. física comprometido sanguínea de glucosa de glucemia Cód. 2380 Manejo de la medicación. Mantener a: 1 a lo  Determinar cuáles son los fármacos necesarios y inferiores Aumentar a: 2 normal. administrarlos de acuerdo con la autorización para describirlos. (insulina)  Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.  Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. DIAGNOSTICO

RESULTADO (NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

Cód. 6650 vigilancia  Controlar el estado emocional.  Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.  Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y la familia.

DIAGNOSTICO 00176

Riesgo

RESULTADO (NOC)

de Cód. 0801 hipotermia r/c retraso Termorregulación: recién nacido. en la lactancia Cod.080120 materna. Taquipnea Mantener a: 1 Aumentar a: 2 Cod.080112 Glucemia inestable. Mantener a: 1 Aumentar a: 2

INTERVENCIONES (NIC)

BASE EVALUACION CIENTIFICA Los cuidados del Se logró alcanzar Cód. 6824 cuidados del lactante: recién nacido lactante: recién el puntaje diana.  Monitorización de la temperatura del recién nacido. nacido es la  Monitorizar el calor del recién nacido. de  Monitorizar la existencia de hipoglicemia y de otras provisión cuidados al lactante anomalías. durante la transición Cód. 3900 regulación de la temperatura. del nacimiento a la  Observar el color y temperatura de la piel.  Observar y registrar si hay signos y síntomas de vida extrauterina y el periodo posterior de hipotermia e hipertermia.  Colocar al recién nacido en incubadora o calentados, estabilización. si es necesario. Cód. 2130 Manejo de la hipoglucemia  Apartar al paciente del ambiente frio.  Evitar el recalentamiento externo activo a pacientes con hipotermia grave.  Aplicar recalentamiento pasivo (manta, cubrir la cabeza y calentar la ropa)

DIAGNOSTICO 00106 para

RESULTADO (NOC)

Disposición Cod.1800 mejorar

la CONOCIMIENTO LACTANCIA MATERNA

lactancia materna R/C la

madre

INTERVENCIONES (NIC) 5244 ASESORAMIENTO EN LA LACTANCIA MATERNA 

expresa Cod. 180001

Beneficios de la lactancia materna capacidad para Mantener a: 3 proporcionar leche Aumentar a: 4 Cod. 180005 materna exclusiva Técnica adecuada para amamantar al bebe. Mantener a: 2 Aumentar a: 4 Cod. 1800015 Técnica adecuada de extracción y almacenamiento de la leche materna Mantener a: 2 Aumentar a: 4

deseos de mejorar la

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Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna. Corregir conceptos equivocados, mala informaciones imprecisiones acerca de la lactancia materna. Animar a la pareja , familia de la madre a que la apoyen (ánimos y seguridad ) Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia cuando sea posible Ayudar a asegurar que el lactante se sujete bien a la mama ( alineación correcta, sujeción y comprensión areolar y deglución audible). Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (posición de cuna cruzada, cogido como un balón de futbol y decúbito lateral.) Describir las formas para facilitar la transferencia de la leche ( técnicas de relajación, masaje mamario y entorno tranquilo). Explicar a la madre los cuidados del pezón

BASE EVALUACION CIENTIFICA La leche materna es Se logró alcanzar el mejor alimento el puntaje diana. para el lactante durante los primeros meses de vida. Cubre las necesidades nutricionales para su adecuado crecimiento y desarrollo físico y desde el punto de vista emocional le asegura el establecimiento de un buen vínculo madre-hijo y una adecuada relación de apego seguro con su madre, ambos esenciales para un correcto desarrollo como persona independiente y segura. Por todo ello

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Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteraciones del mismo. Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (tomas frecuentes, masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia). Explicar los signos y síntomas manejo de obstrucción de conductos, la mastitis y la infección candidiastica. Comentar las necesidades de reposo, hidratación y dieta equilibrada. Instruir sobre el modo de llevar un registro de la extracción de leche materna si es necesario. Explicar las opciones para la extracción de leche materna, incluido el bombeo no eléctrico ( con la mano con dispositivo manual,) y eléctrico (bombas de extracción). Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (recolección, almacenamiento, preparación, y calentamiento Explicar sobre los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario.

la lactancia materna es considerada el método de referencia para la alimentación y crianza del lactante y el niño pequeño. La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento (leche de fórmula artificial) para la nutrición y desarrollo del bebé durante los primeros meses de vida ha quedado bien demostrada en numerosos estudios científicos, que señalan un mayor riesgo de numerosos problemas de salud en los niños no alimentados con leche materna, entre

los que cabe resaltar un mayor riesgo de muerte súbita del lactante y de muerte durante el primer año de vida, así como de padecer infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias y de que estas sean más graves y ocasionen ingresos hospitalarios.

BIBLIOGRAFIA 1. Lloreda García, J. (2014). Hipoglucemia neonatal. [online] Researchgate. Available at: https://www.researchgate.net/publication/275830681_Hipoglucemia_neonatal [Accessed 11 Nov. 2019].

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