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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE HIPOGLICEMIA NEONATAL Elaborado por: Dra. Rivera Abiatti Fabiola Dra. Sicilia Bellomo Montalvo Revisada: Dpto. Pediatría: Servicio de Neonatología, Endocrinología Pediátrica Dpto Emergencia- Unidades Criticas neonatales

I. FINALIDAD Contribuir con la detección temprana de hipoglicemia en los recién nacidos con factores de riesgo y estandarizar los criterios para el diagnostico y el manejo oportuno

II. OBJETIVO    

Identificar los neonatos con factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia. Diagnosticar tempranamente los neonatos con hipoglicemia. Tratar adecuadamente los neonatos con hipoglicemia asintomática o sintomática. Prevenir las complicaciones de la hipoglicemia.

III. AMBITO DE APLICACIÓN Servicio de Neonatología, Servicio de Cuidados Críticos Neonatales y Servicio de Emergencia Pediátrica

IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA NEONATAL 4.1 NOMBRE: HIPOGLICEMIA NEONATAL CODIGO P70.4 V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION La hipoglicemia neonatal es el problema metabólico mas frecuente en el periodo neonatal.. La hipoglicemia neonatal no puede ser definida con un solo valor de glucosa aplicable a todas las situaciones y a todos los recién nacidos. Los rangos normales dependen del peso, edad gestacional, condición clínica, la disponibilidad de energía. Actualmente no existe una definición consistente de hipoglicemia ni evidencia científica respecto al nivel especifico de glucosa que discrimine el nivel anormal que puede generar daño neurológico agudo o crónico1 Para propósitos de ésta guía utilizaremos como definición operativa de Hipoglicemia neonatal la recomendación de la Organización Mundial de la salud quien define como hipoglicemia un valor de glucosa plasmática ≤ 47 mg/dl en el recién nacido en riesgo, independiente de la edad gestacional. (Nivel de evidencia)., ésta sigue siendo la definición ampliamente usada 1,2 A pesar que niveles de glucosa tan bajos como 1.8 mmol/L (32 mg/dl) pueden ser considerados como normales en las primeras horas de vida de recién nacidos a término saludables. El tamizaje y la intervención deben enfocarse en los neonatos en riesgo de desarrollar hipoglicemia. Se define Hipoglicemia severa niveles de glucosa plasmática ≤ 25mg/dl o glucosa plasmática ≤ 47mg/dl a pesar de infusión endovenosa de glucosa (VIG) ≥10 mg/kg/min 3 Transitoria: Corresponden a una mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. Es un problema autolimitado. Generalmente dura menos de 7 días.

Persistente: requiere usualmente infusiones de glucosa >12mg/Kg/min y/o persiste más allá de los primeros 7 días. Está relacionada con problemas metabólicos intrínsecos diversos del recién nacido.

5.2 ETIOLOGIA: 5.2.1 Disminución en la Producción Gluconeogénesis limitada  Pequeños para la edad gestacional (PEG)  Errores innatos del metabolismo Glucógeno limitado  PEG  Prematuros  Stress Periparto  Desórdenes en el almacenamiento de glucógeno 5.2.2Utilización incrementada Hiperinsulinismo  Hijo de madre diabética  Síndrome Beckwith-Wiedemann  Hiperinsulinismo congénito hereditario  Nesidoblastosis o adenoma pancreático  Eritroblastosis fetales  Uso de medicamentos en la madre: clorpropamida, benzotiazidas, ß simpaticomiméticos,  Malposición del catéter AU Errores innatos del metabolismo Desórdenes endocrinos  Hipopituitarismo congénito  Falla adrenal 5.2.3Desconocido  GEG no hijo de madre diabética  Sepsis  Policitemia

5.3 FISIOPATOLOGÍA: El feto es completamente dependiente de los nutrientes transferidos de la madre a través de la placenta. En el estado basal sin estrés el transporte de glucosa a través de la placenta cubre todos los requerimientos del feto. El feto se prepara para la vida extrauterina almacenando energía y desarrollando los procesos metabólicos para movilizar rápidamente sus reservas de energía. La concentración de glucosa en la vena umbilical es aproximadamente 70-80% del nivel materno y es mayor que en la arteria umbilical. Al nacer se produce una brusca suspensión del aporte de glucosa al recién nacido. El recién nacido cuenta con mecanismos para regular la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucógeno y de grasas. Entre la primera y la segunda hora de vida ocurre el nadir de la glucosa y luego se estabiliza a las 3 hrs. de vida. Los patrones de adaptación en el recién nacido prematuro son diferentes, en el prematuro se presenta una mayor caída de los niveles de glucosa ya que sus reservas de glucógeno son menores y tienen una capacidad limitada para gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: La incidencia de hipoglicemia en el recién nacido dependen de la definición y de los métodos usados para la medición de la glicemia. La incidencia general en recién nacidos es de 1-5/1000 nacidos vivos, siendo mas alta en población en riesgo: 8% en el recién nacido grande para la edad gestacional (GEG), 20% en hijos de madre diabética y 15% en prematuros o pequeños para la edad gestacional (PEG) El mayor impacto de la hipoglicemia en Salud Publica esta dado por ser una causa prevenible de daño neurológico y de severas secuelas en el sistema nervioso central (SNC) las cuales pueden llegar al 11% en los recién nacidos de alto riesgo.

5.5 FACTORES DE RIESGO: 5.5.1Factores de riesgo maternos: Diabetes materna. Diabetes gestacional Administración durante el parto de glucosa EV. Tratamiento con agentes hipoglicemiantes orales, con tocolíticos, propanolol, misoprostol, 5.5.2Factores de riesgo neonatales: Prematuridad Pequeño para edad gestacional Grande para edad gestacional Hijo de madre diabética Encefalopatía hipóxico isquémica Hipotermia Sepsis Policitemia Hidrops fetal, eritroblastosis fetal. Cardiopatías congénitas Nutrición parenteral Síndromes (defectos de la línea media, micropene, síndrome de BeckwithWiedemann)

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS: 6.1

CUADRO CLINICO 6.1.1Clasificación: Asintomático: se presenta en el 50% de los casos Sintomática: Los síntomas de hipoglicemia están relacionados con la descarga adrenérgica de catecolamina y acetilcolina y alteración del sistema nervioso central por falta de glucosa. En el recién nacido los síntomas y signos de hipoglicemia pueden ser mínimos y poco específicos. En la mayoría de casos la hipoglicemia es asintomática. - Signos y síntomas: - Pobre succión - Tremores - Letargia - Hipotonía - Llanto agudo o débil - Irritabilidad - Convulsiones

- Apnea - Taquipnea - Cianosis - Taquicardia o bradicardia - Inestabilidad en la temperatura - Palidez - Diaforesis - Coma. Transitoria: Corresponden a una mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. Es un problema autolimitado. Generalmente dura menos de 7 días. Persistente: requiere usualmente infusiones de glucosa >12mg/Kg/min y/o persiste más allá de los primeros 7 días. Está relacionada con problemas metabólicos intrínsecos diversos del recién nacido. 6.2

DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico de hipoglicemia es difícil ya que puede ser asintomática y si hay síntomas estos son inespecíficos. Cuando se sospecha hipoglicemia por los signos clínicos del paciente o el paciente tiene factores de riesgo para hipoglicemia, se debe realizar una determinación de glucosa con tira reactiva. En pacientes con sospecha clínica y síntomas está indicado también la toma de una glicemia central, así la tira reactiva muestre niveles normales. Recordar que los niveles de glucosa en sangre total son un 15% inferiores a los valores séricos o plasmáticos, debido a la menor concentración de glucosa en los eritrocitos; y la concentración en sangre venosa es 10% inferior a la capilar o arterial. Es importante transportar y procesar rápidamente la muestra sanguínea pues la glicemia es metabolizada por los glóbulos rojos, disminuyendo los niveles, reportando una falsa hipoglicemia.

6.2.1 Criterios de Diagnostico Triada de Whipple:  Cifras bajas de glucosa  Síntomas  Correción de síntomas con administración de glucosa 6.2.2 Diagnóstico diferencial: Los síntomas de hipoglicemia son inespecíficos y pueden ser producidos por otras entidades. Considerar: sepsis, asfixia, cardiopatías, insuficiencia adrenal, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfermedades del SNC, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia, deficiencia de piridoxina.

6.3 EXAMENES AUXILIARES Existen diferentes métodos para medir el nivel de glucosa. Como screening rápido se utilizan las tiras reactivas. Aunque se ha estimado que las tiras reactivas detectan aproximadamente el 85% de los casos de neonatos con hipoglicemia, los falsos positivos pueden ser hasta el 25%. Por lo tanto, el diagnóstico de hipoglicemia debe basarse en una glicemia central. Las tiras reactivas NO tienen buena sensibilidad ni especificidad para valores menores de 50 mg/dl Muestra crítica debe tomarse en el recién nacido con hipoglicemia (antes de corregir la glicemia) que no responden en forma adecuada al tratamiento

Indicaciones de ampliación de estudio (muestras críticas) en caso de hipoglucemia neonatal. Hipoglucemia sintomática en recién nacido a término sin factores de riesgo Hipoglucemia persistente o recurrente Requerimientos de glucosa > 10 mg/kg/minuto Hipoglucemia asociada a defectos de la línea media, micropene, onfalocele Historia familiar de muerte subita, Sindrome de Reye o retraso psicomotor Muestras críticas: Sangre venosa (extraer siempre durante la hipoglucemia, antes de administrar cualquier tipo de tratamiento):  Glucosa y lactato.  Análisis de gases arteriales, función hepática y amonio.  Hormonas: insulina, cortisol y GH (valorar la determinación de péptido C, glucagón). Orina (se debe estudiar una alícuota de la micción siguiente a la hipoglucemia):  Cetonuria.  Sustancias reductoras. Sangre recogida en papel de filtro (se puede recoger en cualquier momento, incluso después de haber tratado la hipoglucemia):  Perfil de acilcarnitinas. Se recomienda congelar una muestra de suero y otra de orina por si fuesen necesarios estudios más específicos posteriormente (aminoácidos en plasma, ácidos grasos libres, 3-hidroxibutirato).

6.4 MANEJO 6.4.1 Medidas Preventivas: Asegurar lactancia materna precoz y frecuente. Mantener temperatura corporal a 36.5 – 37°C. Recién nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional sin complicaciones con LME no requiere control de glicemia. 6.4.2 Terapeútica El objetivo es normalizar la glucosa rápidamente. El manejo es más agresivo en los neonatos con hipoglicemia sintomática. Todo Recién nacido (RN) con síntomas compatibles con hipoglicemia tomar inmediatamente un control de glicemia y aquellos RN asintomáticos pero con factores de riesgo de hipoglicemia tomar el primer control entre 1-2 horas de vida. Si la glicemia es > de 47 mg/dl (no esta hipoglicémico) continuar con la alimentación y asegurarnos que esta sea adecuada y tomar controles con tiras reactivas hemoglucotest (HGT) cada 4 horas pre prandial por 12 hrs. en pacientes GEG y 36 hrs. en Prematuros y en recién nacidos PEG. Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y está sintomático suspender la vía oral (VO), y administrar un bolo de dextrosa al 10% (Dx 10%) 2mlxkg de peso y colocar una vía endovenosa con una solución con Dx 10% 80 mlxKgxd. lo que da una velocidad de infusión de glucosa (VIG) de 5.5, controlar la glicemia con HGT a los 30 min. Si la glicemia es ≤40 mg/dl continuar con una Dx 12.5% 100 mlxKg. La cual proporciona un VIG de 8.7, controlar con HGT en 30 min. si la glicemia continua ≤40 continuar con la Dx 12.5% pero incrementar el volumen de infusión a 120 mlxKg., si la glicemia continua ≤40 mg/dl, tomar muestra critica y colocar vía central para continuar incrementando la VIG e iniciar corticoides.

Si después de colocar el bolo de Dx 10% el control a los 30 min. la glicemia es >40 mg/dl inicia la VO 10 mlxKgxtoma 8 tomas, controlar VIG preprandial cada 3 horas si la glicemia continua >40 disminuir 1 punto de VIG y simultáneamente ir disminuyendo el endovenoso (EV). Cuando se llega al 100% de VO continuar monitorizando con HGT preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, el neonato puede pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con la indicación de continuar complementando 4 tomas con fórmula láctea artificial (FA) utilizando el sistema de relactación para no interferir con la lactancia materna (LM) y continuar con HGT pre prandial en las tomas con Lactancia Materna que no son complementadas. Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y esta asintomático si el valor del HGT esta entre 2547 mg/dl indicar una toma de FA 10 mlxKg. controlar con HGT en una hora si el valor esta entre 25-47 mg/dl continuar alimentando al neonato con 8 mlxKgxtoma cada 2 horas continuar monitorizando con HGT preprandial cada 4 horas por 2 veces y luego cada 6 hrs. por 36 hrs. Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y esta asintomático si el valor del HGT es < 25 mg/dl indicar una toma de FA 10 mlxKg. y colocar una EV con Dx 10% 60 mlxKg. (VIG 4.2) controlar con HGT en una hora si el valor es >25-47 continuar VO 10 mlxKgxtoma c/3hrs, controlar VIG preprandial cada 3 horas si la glicemia continua >40 disminuir 1 punto de VIG y simultáneamente ir disminuyendo el EV. Cuando se llega al 100% de VO continuar monitorizando con HGT preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, el neonato puede pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con la indicación de continuar complementando 4 tomas con FA administrada utilizando el sistema de relactación para no interferir con la lactancia materna y continuar con HGT pre prandial en las tomas con LM que no son complementadas. Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y esta asintomático si el valor del HGT es < 25 mg/dl indicar una toma de FA 10 mlxKg. y colocar una EV con Dx 10% 60 mlxKg. (VIG 4.2) controlar con HGT en una hora si el valor es