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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO NOMBRES Y APELLIDOS DE ALUMNOS: CURSO: “Patología II”

DATOS GENERALES: Nombre del paciente: Guevara Llanos, Hugo Edad: 27 Procedencia: Cajamarca Cuenta con SIS: si Dirección: jr. Pedro Villanueva, Espinoza Fecha de ingreso: 22/06/2019 Hora de Ingreso: 9: am Ocupación: Deportista (futbolista) MOTIVO DE INGRESO: Joven adulto de 27 años de edad, consulta por una lesión sobre su tobillo derecho juega en un equipo de futbol 4 veces por semana y comenta que durante uno de los entrenamientos sufrió una torsión de su pie derecho con un movimiento combinado de plantiflexión y supinación del mismo, luego de ir a quitar un balón. Manifiesta que sufrió dolor inmediato, localizado en la cara lateral/anterior del tobillo, lo cual le imposibilitó seguir con el juego lo cual acude al hospital. SIGNOS VITALES DE INGRESO: P/a: 110/70

fc: 73 fr: 18 sato2: 95% t° 36.3

DX DE INGRESO: Fractura osea Esguince de tobillo derecho

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Paciente joven de sexo masculino con dxco: esguince grado II en tobillo derecho, se encuentra en posición semi folwer ,despierto , orientado en tiempo , espacio y persona con Glasgow 14 , colaborativo, en aparente regular estado de nutrición , regular estado de higiene , permanece en reposo , se observa ansioso , preocupado, al examen : sin lesiones en la cabeza ni tumoraciones, cabello corto negro , cara simétrica sin nevus ni lesiones, cuello móvil cilíndrico, simétrico sin dolor, torax simétrico si dolor sin masas , ventilando espontáneamente en ambos campos pulmonares, frecuencia cardíaca dentro de los valores normales, sin arritmias, miembros superiores sin lesiones ni dolor , móviles, abdomen plano sin dolor , ruidos RH ( +) , área genitourinarias diferido, sin presencia de sonda vesical, no presenta pañal, miembro inferior derecho con presencia de esguince grado II, desgarro de ligamento parcial , presenta dolor con puntaje 9 según la Escala Facial (EFA), eritema , hinchazón, en zona afectada, además dificultad para caminar y pisar, vía periférica, pasando clna al 0.9%+tratamiento . Con signos vitales; P/a: 110/70 fc: 73 fr: 18 sato2: 95% t° 36.3

DX. MÉDICO: Esguince de tobillo grado II lado derecho. TRATAMIENTO MÉDICO: Dieta completa +LAV CFVC/D 8 HORAS Naproxeno sódico de 500mg C/ 8 horas. Reposo Aplicación de hielo local DATOS DE LABORATORIO EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RX. De tobillo (en posiciones anteroposterior y lateral.) HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS Ansiedad, preocupado Vía periférica en mmIi Desgarro de ligamento parcial, en tobillo derecho Dolor con puntaje 9 según la Escala Facial (EFA), Eritema, hinchazón, en zona afectada Dificultad para caminar y pisar

Dx. PRIORITARIOS: DOLOR AGUDO R/C LESIÓN FÍSICA M/P INQUIETUD Y POR EVALUACION SEGÚN SCALA DE EFA.

ANSIEDAD R/C CRISIS SITUACIONAL M/P VERBALIZACION DEL PACIENTE.

DISCONFORT R/C INTERRUMPCION DE SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS M/P PREOCUPACION, ANSIEDAD, ETC.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS: se disminuirá el dolor de gravemente comprometido a levemente comprometido en un turno de 8 horas. INTERVENCIONES ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS: 1. Determinar las características, calidad, y gravedad del dolor antes de administrar el medicamento EVALUAR LAS CARACTERISTICAS DEL DOLOR NOS PROPORCIONARA EXACTITUD SOBRE LA SITUACION PRESENTDA Y PODER ACTUAR ANTE ELLA DE MANERA EFICAZ Y NO GUIARNOS SOLAMENTE “DOLOR REFERIDO” TEJERO A Y cols.2015.Uso clínico del Escala del Dolor. Facultad de Medicina. 2. CONTROLAR LOS SIGNOS VITALES ANTES Y DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE LOS MEDICAMENTOS. LOS SIGNNOS VITALES SON PARÁMETROS CLINICOS QUE REFLEJAN EL ESTADO FISIOLOGICO DEL ORGANISMO HUMANO Y ESCENCIALMENTE PROPORCIONA LOS DATOS (CIFRAS) QUE NOS DAN PAUTAS DE COMO ACTUAR ANTE POSIBLES CONSECUENCIAS, CONTROLAR ANTES DE ADMINISTRAR MEDICAMENTOS NOS REFLEJARÁ EL EFECTO DE ESTE. PISA. Procedimientos de enfermería más frecuentes en los procesos Asistenciales. Procedimiento de uso general. Signos Vitales. 3. Seguir los 10 correctos antes y después de administrar el medicamento PARA BRINDAR LA SEGURIDAD Y CALIDAD EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Y EL PACIENTE NO SE VEA AFECTADO, POR UA ADMNISTRACION ERRÓNEA, EVITANDO COMLICACIONES EN EL USUARIO.

Ministerio de sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización ENEAS 2005 (CITADO EL 18 DE JUNIO 2019)

MANEJO DEL DOLOR (1400) 1. Brindar cuidados analgésicos medicación y medios físicos. 2. Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor 3. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten el dolor RECONNOCER LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR DE NUESTRO PACIENTE, ALIVAR Y/O DISMINUIR EL DOLOR A UN NIVL DE TOLERANCIA QUE SEA ACEPTABLE PARA EL PACIENTE Y AUMENTAR EL CONFORT Y BIENESTAR DENTRO Y FUERA DEL ÁEREA HOSPITALARIA AYUDARÁ A QUE EL PACIENTE SE RECUPERE PROGRESIVAMENTE. T Heather Herdman, PhD, NANDA INTERNACIONAL DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION- 2009- 2011. Editorial Elsever. E: Paciente queda en reposo y con menos dolor. OBJETIVO ANSIEDAD: Se disminuirá la ansiedad de sustancialmente comprometido a levemente comprometido en un turno e 8 horas DISMINUCION DE LA ANSIEDAD (5820) 1. Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. HAY QUE TRANSMITIR AL / LA PACIENTE SEGURIDAD Y CONFIANZA ATRAVEZ DEL CUIDADO, AFECTO Y DEL CONTROL EMOCIONAL, A PESAR DE LA AMBIVALENCIA DEL ENFERMO Y DE SU COMPORTAMMIENTO FRECUENTEMENTE REGRESIVO, PARA AYUDAR A SACIAR Y / O CALMAR LA INTRANQUILIDAD. Varios MA (2012) CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas Diagnosticas y de actuación en atención primaria. Editorial IZQUIERDO S.A. Madrid

2. Tratar de comprender a perspectiva del paciente sobre la situación estresante que presenta 3. Proporcionar información objetiva con respecto al diagnóstico, tratamiento y pronostico 4. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir su miedo. 5. Escuchar con atención y tranquilizar al paciente

MINIMIZAR LA APRENCION, TEMOR, ESTREZ O PRESAGIOS RELACIONADOS CON FUENTES NO IDENTIFICADAS DE PELIGRO POR ADELANTADO, PROPORCIONA LA SERENIDAD Y/O CALMA DE LA PERSONA, PACIENTE Y USUARIO. Moorheard Sue, PhD Y Cols. Calificación de resultados de enfermería. Edición . Editorial . Elsevier. 2010.

E: paciente queda más tranquilo. OBJETIVO DISCONFORT: Se disminuirá el disconfort de sustancialmente a levemente comprometido de 2 a 4 dentro de un turno de 8 horas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

NANDA DOMINIO:…………………………………….. CLASE :……………………………………. CÓDIGO:……………………………………..

(NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA DOMINIO CLASE

INDICADOR

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………… Diagnóstico ……………………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………..

RESULTADO ……………… ………………

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACION DIANA

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( NIC ) CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION INDEPENDIENTE INTERVENCION INDEPENDIENTE ACTIVIDADES ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………....

ACTIVIDADES ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

NANDA DOMINIO:…………………………………….. CLASE :……………………………………. CÓDIGO:……………………………………..

(NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA DOMINIO CLASE

INDICADOR

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………… Diagnóstico ……………………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………..

RESULTADO ……………… ………………

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACION DIANA

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( NIC ) CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION INDEPENDIENTE FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………....

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