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• Luis Fernando Garcia Arrieta

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INTERPRETACION CASO CLINICO CASO #8 Katie Smith, a 27 year old female, enters the emergency room after experiencing an episode of extreme chest pain, difficulty breathing, and numbness in her arms. She states the following to the admitting physician: “I was walking my dog earlier when I started sweating. Since it isn’t hot outside, I couldn’t quite understand why…then I started having trouble breathing and really got scared. My heart was pounding so hard I thought it might explode out of my chest. My knees felt weak – it seemed like my whole body was shaking, then my arms went numb. Apparently the whole thing only lasted a few minutes, but it felt like each second was an hour. Did I have a heart attack? Am I going crazy? I felt like I was going to die.” Katie Smith, una mujer de 27 años, ingresa a la sala de emergencias después de experimentar un episodio de dolor torácico extremo, dificultad para respirar y entumecimiento en los brazos. Ella le dice lo siguiente al médico que lo admitió: “Estaba paseando a mi perro antes cuando comencé a sudar. Como no hace calor afuera, no podía entender muy bien por qué ... entonces comencé a tener problemas para respirar y realmente me asusté. Mi corazón latía tan fuerte que pensé que podría explotar fuera de mi pecho. Mis rodillas se sentían débiles, parecía que todo mi cuerpo temblaba, luego mis brazos se entumecieron. Aparentemente, todo el asunto solo duró unos minutos, pero se sentía como si cada segundo fuera una hora. ¿Tuve un infarto? Me estoy volviendo loco? Sentí que iba a morir " DIAGNÓSTICO: TRASTORNO DE PÁNICO TRASTORNO FÓBICO (ESPECÍFICO, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL) JUSTIFICACIÓN: El Trastorno de pánico Se caracteriza por la presencia de ataques de pánico inesperados no relacionado con una situación que lo dispare como en el caso de katie; y generalmente recurrentes mínimo dos ataques, seguidos al menos en uno de ellos por un período mínimo de un mes de preocupación persistente de tener otro ataque, o de las posibles implicaciones o consecuencias de él, o de un cambio significativo del comportamiento relacionado con los ataques. La frecuencia y severidad de los ataques varia, pueden ser muy frecuentes o con períodos largos libres de ellos. Los ataques pueden ser muy severos, o leves con menos síntomas, a éstos se les llama ataques de síntomas limitados.

Se encuentra un paciente que le tiene miedo a molestias leves como dolores, infecciones y es además muy sensible a los efectos secundarios de las medicaciones, atribuye los ataques a una enfermedad grave no diagnosticada: infarto( como lo piensa katie), cáncer, epilepsia, etc., tiende a la hipocondriasis que puede ser física o mental. Al no encontrar una explicación clara para sus ataques, desarrolla ideas catastróficas: “voy a morir”, “a enloquecer”, “a perder el control” como las presentadas por la paciente del caso referido anteriomente. La repetición de los ataques conduce al paciente al excesivo uso de servicios de salud, muchas consultas médicas y exámenes de laboratorio por lo general innecesarios; con sus consecuencias de sufrimiento y pérdidas económicas. Con frecuencia se diagnostica como diferentes entidades médicas: hipoglucemia, vértigo de Meniere, etc., o por el contrario se le dice, “no tiene nada”, “son nervios”. Todo lo anterior y la inefectividad de muchos de los tratamientos administrados conducen al paciente a un estado de aprensión más o menos constante. Es un estado de “espera”, por así decirlo, de ataques venideros. Así, pues, con cada nuevo ataque en lugar de disminuir el nivel de ansiedad a un estado basal, éste se eleva. Es frecuente encontrar hiperactividad autonómica, aprensión, hipervigilancia y tensión muscular generalizada. Al sufrir más ataques y ansiedad anticipatoria el paciente adquiere fobias. El desarrollo de éstas es influenciado por el número y la gravedad de los ataques, el tratamiento recibido y la conducta de las personas importantes en la vida del paciente. El individuo elabora conductas para “evitar” o “contrarrestar” el objeto fóbico. También evita otras actividades a las que atribuye sus ataques, como fumar o beber, ingerir medicamentos, programas o lecturas sobre temas médicos. Estas conductas de evitación pueden producir incapacitación que en algunos casos puede llegar hasta el aislamiento total del individuo. El paciente trata de reducir su ansiedad con la presencia de un familiar o persona conocida. Con esta compañía, algunos pacientes son capaces de afrontar la situación fóbica. Estos comportamientos producen dependencia patológica que

afecta mucho las relaciones familiares.El pánico puede producir desmoralización por la dificultad del paciente para funcionar de manera adecuada lo cual hay que diferenciar de un cuadro depresivo. CLASIFICACIÓN: El CIE-10 y el DSM-IV dividen esta entidad en tres categorías:  TP sin agorafobia: El paciente presenta ataques de pánico inmotivados, y nunca ha desarrollado síntomas de agorafobia.  TP con agorafobia: El paciente presenta ataques de pánico inmotivados en algún período de la enfermedad, y además los síntomas de agorafobia.  Agorafobia sin historia de TP: El paciente nunca ha presentado ataques inmotivados de pánico y llena los criterios de agorafobia. AGORAFOBIA: miedo a los espacios abiertos, hoy se considera como la ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es difícil (o embarazoso) escapar, o en los cuales no existe ayuda disponible en el caso de tener síntomas o ataque de pánico, ya sea espontáneos o precipitados por la situación. Por lo general las situaciones son estar afuera de la casa sin compañía

DIAGNOSTICO: “A Katie se le hace un electrocardiograma, lo que indica que no tuvo un ataque cardíaco. Y dependiendo del resultado se deriva a un psicólogo clínico. Se debe determinar si tienes ataques de pánico, trastorno de pánico u otro trastorno, como problemas de corazón o tiroides, con síntomas que parecen ataques de pánico. Para determinar un diagnóstico, es posible que debas hacer lo siguiente:  Un examen físico completo  Análisis de sangre para verificar la tiroides y otras enfermedades posibles y análisis del corazón, como un electrocardiograma (ECG o EKG)  Una evaluación psicológica para hablar de tus síntomas, temores o preocupaciones, situaciones estresantes, problemas en tus relaciones, situaciones que puedes estar evitando y antecedentes familiares Puedes llenar una autoevaluación o un cuestionario psicológico. Es posible que te pregunten acerca del consumo de alcohol u otras sustancias. No todas las personas que sufren ataques de pánico tienen un trastorno de pánico. Para el diagnóstico del trastorno de pánico, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5), publicado por American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría), enumera los siguientes puntos:  Tienes ataques de pánico frecuentes inesperados.  Después de al menos uno de los ataques, hubo un período de un mes o más de preocupación continua por la posibilidad de sufrir otro ataque; sentiste miedo constante de las consecuencias de un ataque, como perder el control, padecer un ataque cardíaco o "volverte loco", o cambiaste tu comportamiento de manera significativa, por ejemplo, evitar situaciones que crees que pueden desencadenar un ataque de pánico.  Tus ataques de pánico no se deben al consumo de medicamentos u otras sustancias, a una enfermedad ni a otro trastorno relacionado con la salud mental, como fobia social o trastorno obsesivo compulsivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Muchas entidades médicas pueden producir ataques de pánico. Entre ellas están hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, porfiria aguda, problemas vestibulares, trastornos convulsivos, cardíacos (arritmias, taquicardia supraventricular). El cuadro clínico y los exámenes de laboratorio ayudan a confirmar o descartar estas enfermedades. Los estimulantes cerebrales (cocaína, anfetaminas, cafeína) y la mariguana, pueden producir ataques de pánico, igualmente se pueden presentar en los síndromes de abstinencia de depresores como el alcohol o barbitúricos. Los ataques de ansiedad se pueden presentar en otros trastornos de ansiedad. Lo característico del Trastornó del pánico es la presencia de ataques recurrentes e inmotivados. En otras entidades estos ataques son relacionados con, o predispuestos por situaciones. En la fobia específica por una situación u objeto únicos. En el trastorno de ansiedad social por miedo a situaciones en las que la persona está sujeta a posible escrutinio por parte de otros y teme hacer algo o actuar de forma que pueda resultar humillante o embarazosa, por ejemplo hablar en público, comer en presencia de otros, escribir, etc. La ansiedad sólo se presenta cuando el paciente enfrenta esas actividades sociales, nunca de manera espontánea como en el trastorno de pánico. En el trastorno obsesivo compulsivo el ataque se presenta cuando el paciente es expuesto al objeto de una obsesión. En el estrés postraumático cuando hay un estímulo que recuerda el estresor inicial. TRATAMIENTO: El tratamiento del trastorno de pánico requie- re la combinación de fármacos y psicoterapia. Además de las técnicas específicas para tratar las diferentes fases de esta entidad es importante evaluar los factores psicosociales que pueden contribuir en la precipitación o mantenimiento de los síntomas para así poder hacer las modificaciones ambientales o insti tuir la psicoterapia necesaria. Tampoco debe olvidarse que el exceso de cafeína o de ejercicio, los medicamentos que disminuyen el apetito, la mariguana y la cocaína, la abstinencia del alcohol, pueden precipitar los ataques de pánico, y por lo tanto las medidas correctivas deben ser instituidas.

Tratamiento farmacológico El objetivo principal del tratamiento farmacológico es bloquear la aparición de las crisis de pánico, neutralizar la ansiedad anticipatoria y reducir la evitación fóbica. Históricamente esto se ha logrado con los siguientes fármacos: • Antidepresivos tricíclicos (ADT) e inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) introducidos durante las décadas de los años sesenta y setenta. • Benzodiacepinas de alta potencia como el alprazolam y el clonazepam introducidas en la década de los años ochenta. • Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) desde la década de los años noventa. Todos los grupos anteriores demostraron su efectividad en el control de las crisis de pánico y las diferencias entre ellos estriban en sus efectos secundarios. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Estos son, en el momento, los medicamentos de primera línea por su perfil de efectos colaterales y efectividad.

Benzodiacepinas (BZD). El alprazolam y el clonazepam son las benzodiacepinas cuyos efectos antipánico están mejor demostrados. El alprazolam se inicia con 0,75-1,5 mg diarios divididos en tres o cuatro dosis, que se deben administrar con las comidas porque de esta manera se retarda su absorción, lográndose así disminuir los efectos secundarios y prolongar la duración de su acción. Esta dosis se incrementa cada dos o tres días hasta llegar a 3 mg diarios; si no se obtiene un buen control clínico, la dosis es aumentada hasta 6 mg diarios. Cuando se usan dosis más altas se debe administrar una proporción mayor en la noche para disminuir la somnolencia diurna. La reciente introducción del alprazolam de liberación lenta facilita su utilización cada 12 ó 24 horas. El clonazepam se inicia con 0,5 mg dos ve- ces al día y se aumenta de acuerdo con la respuesta clínica hasta un máximo de 3-4 mg al día divididos en dos o tres dosis ya que su acción es más prolongada que la del alprazolam. Las ventajas de las BZD sobre los otros compuestos antipánico son su acción terapéutica rápida con efectos claramente demostrables desde la primera semana; efectos secundarios leves, y por consiguiente muy buena aceptación por parte del paciente. Antidepresivos tricíclicos. La imipramina es el representante mejor estudiado de este grupo. En ensayos bien controlados se demostró su eficacia en la prevención de los ataques de pánico. La imipramina se debe iniciar a dosis muy bajas, 10 mg diarios, se aumenta cada dos días a 20, 30, etc., hasta llegar a 50 mg; si son bien tolerados puede aumentarse a 75 mg. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Está bien establecido en estudios controlados que la fenelzina y el isocarboxacida son efectivos en esta condición. Aunque la evidencia científica es apenas preliminar en el caso de la tranilcipromina es probable que esta droga también sea efectiva.

La fenelzina se inicia con una dosis de 15 mg en la mañana y cada tres días se aumentan 15 mg hasta llegar a 45 mg diarios que es la dosis terapéutica promedio. Otros. Otros fármacos que también han mos- trado eficacia en el pánico, pero que han son menos estudiados son los antidepresivos venlafaxina y mirtazapina. PRESENTADO POR:  

Luisa Fernanda Pérez Feria Esteban Jose Pérez Pereira PSIQUIATRIA ll