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“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

Curso: Medicina I

INFORME 1: CONSOLIDACIÓN DE TEMAS

Docente: Dr. Segundo Chavez Pacherres

Integrantes:  Andrea Mercedes Barragan Cerdán 2017130408  Sharon Lizeth Berrocal Rodriguez 2017200513  Valerie Borda Fernandez 2017103283  Rosa Elena Brukmann Napuri 2017103311  Thanya Clementina Bartra Zamora 2016121449  María Pía Beltrán Córdova 2015115431  Marian Bufaico Lopez 2016135836  Jacqueline Bravo Gutierrez 2016135813  Raysa Bellido Mallqui 2015105637  Wilfredo Barzola Llallahui 2015115411  Summer Bast Fuentes 2015118755  Juan Carlos Brush Nalvarte 2013116336  Leonardo Gabriel Barrios Cabrera 2016135775  Aron Wilfredo Calderón Quispe 2016121471

Ciclo: 7mo

2020

Índice Introducción............................................................................................................................ 3 Caracterización del paciente según datos de filiación............................................................3 Listado cronológico de síntomas............................................................................................3 Listado cronológico de signos................................................................................................3 Definición de síndrome principal............................................................................................4 Establecer su correlato fisiopatológico...................................................................................4 Definición de síndromes secundarios.....................................................................................5 Establecer correlato fisiopatológico........................................................................................5 Establecer diagnostico presuntivo..........................................................................................6 Definir un plan de trabajo: laboratorio, imágenes y procedimientos para llegar al diagnóstico etiológico probable.................................................................................................................7 Plantear un diagnostico etiológico probable...........................................................................7 Discusión y comentario.......................................................................................................... 7 Referencias............................................................................................................................ 8 Anexo 1.................................................................................................................................. 9

Introducción El caso a examinar, a continuación, es el de un paciente varón, sexo masculino que se acerca al servicio de salud por una fiebre alta, así como un fuerte dolor en la zona abdominal. Para realizar el diagnóstico, tomaremos en cuenta y nos basaremos en la ectoscopía, anamnesis, examen físico y los exámenes auxiliares realizados al ser internado el paciente. También, se elaborará un plan de trabajo a seguir para el tratamiento del síndrome principal, así como, los síndromes secundarios.  Caracterización del paciente según datos de filiación           

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Edad: 76 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Lugar de nacimiento: Trujillo (La Libertad) Lugar de procedencia: Rímac (Lima) Estado civil: Casado Grado de instrucción: Secundaria completa Ocupación: Radiotécnico Religión: Católico Forma de ingreso: Emergencia El paciente vive con su esposa y 2 hijos, niega consumo de tabaco, el consumo de alcohol es ocasional, niega consumo de drogas, no realiza ejercicios, niega alergias a fármacos y consume dieta balanceada sin excesos de algún tipo de alimento. Fue diagnosticado con hiperplasia benigna de próstata hace 1 año recibiendo tamsulosina y nefrolitiasis bilateral diagnosticado hace 6 meses recibió tratamiento

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de litotripsia extracorpórea. Niega otras enfermedades crónicas y enfermedades venéreas. Indica que su madre tiene HTA, padre con diagnóstico de artrosis, hermanos con enfermedades no conocidas, esposa e hijos aparentemente sanos.

Listado cronológico de síntomas 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad Inapetencia Nauseas persistentes Dolor lumbar con irradiación hacia los genitales Dolor y molestias al miccionar Debilidad generalizada

Listado cronológico de signos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Presión Arterial 166/87 mmHq Frecuencia cardíaca 110 lpm Frecuencia respiratoria 28 rpm Temperatura 40 grados centígrados Peso 82 Kg Talla 1.72 IMC 27.7

Definición de síndrome principal El paciente presenta como síndrome principal un cuadro de Sepsis que ocurre debido a que las sustancias químicas liberadas al torrente sanguíneo para combatir una infección desencadenan una inflamación en todo el cuerpo y en consecuencia pueden ocurrir cambios que dañen los diversos sistemas. Debido a que hay una inadecuada perfusión de un órgano se genera una alteración del estado mental, hipoxemia, lactato plasmático elevado y oliguria. Además, es una urgencia médica que si no se diagnóstica de forma temprana, puede ocasionar daños irreversibles a los tejidos originando un shock séptico, insuficiencia orgánica múltiple y poner en riesgo la vida. Sustentamos esta patología como síndrome principal debido a que el paciente presentó como antecedente nefrolitiasis bilateral y además litiasis en ambas pelvis de 10 y 8 mm lo que desencadeno que se originará una infección urinaria comprobándolo con el examen de laboratorio donde se presenta una leucocitosis mayor de 12.000/uL lo cual indica que hay una respuesta inflamatoria y se va a generar una Sepsis. Sin embargo, para tener un diagnóstico certero faltaría ver los resultados del urocultivo para saber que bacteria fue la que ocasionó esa infección urinaria y poder tratar al paciente de una manera adecuada. Establecer su correlato fisiopatológico Síndrome séptico:

La patogenia de las enfermedades infecciosas depende de la relación entre el huésped humano, el agente infeccioso y el ambiente externo. El agente infeccioso puede ser exógeno (externo al organismo) o endógeno (que vive en nuestro organismo, pero que en circunstancias normales no nos hace daño). La infección se produce cuando un agente exógeno se introduce en un huésped desde el ambiente, o cuando un agente endógeno supera la inmunidad innata del huésped y causa enfermedad. La susceptibilidad del huésped es de suma importancia en estas dos situaciones. Las infecciones provocan una respuesta compleja y variable del huésped con mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios que por un lado pueden ser beneficiosos eliminando la infección y recuperando los tejidos; pero por otro lado puede ocasionar la injuria de ciertos órganos y ocasionar infecciones secundarias. La sepsis es una disfunción potencialmente mortal que se produce cuando la respuesta del cuerpo a una infección ataca a sus propios tejidos y órganos, los signos y síntomas se producen por la activación de receptores de reconocimiento de los patógenos el cual induce a la liberación de mediadores inmunes. La clínica varía dependiendo la edad, enfermedades preexistentes, estado inmunológico, comorbilidades y medicación del paciente. Si no se reconoce tempranamente puede progresar a shock séptico, falla orgánica múltiple y la muerte(no es el caso de nuestro paciente ya que no presenta hipotensión). En el caso clínico presentado el antecedente de Hiperplasia benigna de próstata que tenía el paciente, ocasionó que la orina se acumulara se cristalizara y se formará una obstrucción (litiasis), en un inicio refiere que le diagnosticaron nefrolitiasis bilateral recibiendo litotripsia el cual no resultó bien ya que progreso a una urolitiasis, la cual se infecta provocando el cuadro infeccioso a nivel renal (pielonefritis aguda) y está pielonefritis es la que lo lleva al cuadro séptico comprometiendo al riñón, el cual ya tenía daño previo por la misma HBP y la nefrolitiasis bilateral llegando a ocasionar una IRA. Definición de síndromes secundarios Urolitiasis: Dolor abdominal tipo cólico que irradia hacia los genitales asociados a dolor a la percusión lumbar e hidronefrosis en ecografía. En caso de ser una piedra más pequeña (menor de 5mm), puede dar ardor al orinar. Puede cambiar el color de la orina debido a sangre. Puede haber sensibilidad en los puntos reno ureterales superiores y medios. Es un dolor que genera inquietud y agitación en comparación con la peritonitis que genera inmovilidad. Es un dolor que no mejora al cambio de posición, en la ecografía se ve la piedra. Tiene íleo por sepsis, por urea y por pielonefritis. Tiene disuria por cistitis (infección urinaria baja), el cual, por la próstata grande que tiene produce una cantidad de orina residual que se acumula y eso genera un ambiente favorable para el crecimiento de bacterias que genera una reacción inflamatoria que se manifiesta como ardor al orinar e incremento de la frecuencia urinaria. Los factores de riesgo más comunes para infección urinaria baja son la diabetes, medicamentos anticolinérgicos, opioides, catéter urinario, cirugía urinaria, procedimiento urinario diagnóstico invasivo (cistoscopia). Tiene pielonefritis por imagen ecográfica más examen de orina anormal y dolor a la percusión lumbar, náuseas, fiebre, malestar general y leucocitos en 30,000. Síndrome emético:

Emesis asociada a dolor abdominal tipo cólico sería colecistitis, colangitis, colelitiasis, nefrolitiasis, obstrucción intestinal y diarrea. Síndrome doloroso generalizado: Dolor generalizado asociado a dolor abdominal tipo cólico sería colecistitis, colangitis y diarrea. Establecer correlato fisiopatológico Urolitiasis: Consiste en la presencia de componentes de la orina en fase solida en el aparato urinario. Estos componentes en fase solida reciben el nombre de cálculos renales. Cuando los cálculos aparecen en el riñón se habla de nefrolitiasis, mientras que si tales cálculos se localizan en cualquier otro punto del aparto urinario, desde las papilas renales hasta el meato uretral, se les llama urolitiasis. La urolitiasis es una enfermedad crónica, que suele cursar con episodios agudos bastante intensos a los que siguen períodos asintomáticos u oligosintomáticos. Infección urinaria: El tracto urinario, desde los riñones hasta el meato uretral, normalmente es estéril y resistente a la colonización bacteriana a pesar de la frecuente contaminación de la uretra distal con bacterias del colon. La principal defensa contra la infección del tracto urinario es el vaciado completo de la vejiga durante la micción. Aproximadamente el 95% de las infecciones urinarias se produce cuando las bacterias ascienden por la uretra hasta la vejiga y, en el caso de la pielonefritis, por el uréter hasta el riñón. Los casos restantes son de origen hematógeno. Por lo general, se consideran infecciones urinarias no complicadas a la cistitis o la pielonefritis que se producen en mujeres adultas premenopáusicas sin ninguna anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias, que no están embarazadas y no tienen otras enfermedades significativas que pudiesen conducir a resultados más graves. Las raras infecciones urinarias que se producen en hombres de 15 a 50 años suelen afectar a hombres que tienen relaciones sin protección por vía anal o en aquellos que no están circuncidados, y en general se consideran no complicadas. Las infecciones urinarias complicadas pueden afectar a cualquier sexo, a cualquier edad. Generalmente se considera que la cistitis o la pielonefritis no cumplen con los criterios para considerarse no complicadas. Síndrome emético: El acto del vómito se describe como un complejo arco reflejo neural. Los diferentes estímulos capaces de provocar vómitos responden, por lo general, a dos tipos de mecanismos. Estímulos que influyen directamente sobre el centro del vómito (CV). Éste se localiza en la formación reticular del tronco del encéfalo y recibe impulsos aferentes viscerales procedentes del tracto gastrointestinal (faringe, estómago, intestino, conductos biliares, mesenterio y peritoneo) y de otros órganos como el corazón y sistema uroexcretor. La inflamación, isquemia, oclusión y perforación de estas estructuras genera impulsos que son conducidos por el vago y el simpático activando el CV. En este proceso se hallan implicados

algunos neurotransmisores como la dopamina, histamina y serotonina que actúan a través de la interacción con sus respectivos receptores (D2, H1 y HT3). Una vez activado el CV, éste transmite señales eferentes a través del vago, nervio frénico y nervios espinales hacia el estómago, intestino delgado, diafragma y musculatura abdominal, responsables, en última instancia, de la secuencia final del vómito: el aumento de la presión intragástrica y la expulsión del contenido gastroesófágico hacia la boca. Síndrome doloroso generalizado: El dolor es un síntoma universal que es el motivo de consulta más frecuente en consultorio. es la sensación desagradable y aflictiva de una parte del cuerpo que se da por una causa intrínseca o extrínseca. El dolor se capta a partir de los nociceptores periféricos, siendo las fibras A delta y C, los cuales llegan a la periferia llevando la sensibilidad hasta el ganglio de la raíz dorsal donde se encuentra la primera neurona, luego llegan a la asta posterior de la médula espinal para hacer sinapsis con la primera y segunda neurona. se formará el haz espinotalámico por el cruce en la médula, después salen las vías ascendentes dirigiéndose hacia el tálamo formando asi fibras que llegarán a la corteza sensitiva, parietal, frontal donde el dolor se volverá consciente. Establecer diagnostico presuntivo Sepsis a punto de partida urinario: Se fundamenta debido al antecedente de nefrotitis bilateral detectada hace 6 meses, la presencia de litiasis en ambas pelvis de 10 y 8 mm encontrados en la ecografía renal; en datos de laboratorio encontramos leucocitosis. Adicionalmente el diagnostico presuntivo de sepsis se refuerza es debido a la infección urinaria que tiene el paciente. Definir un plan de trabajo: laboratorio, imágenes y procedimientos para llegar al diagnóstico etiológico probable Debido a que en los exámenes auxiliares de imagen el paciente presento una hidronefrosis bilateral, el cual se debe a la acumulación de orina en los riñones producto de una obstrucción debido a la litiasis en ambas pelvis; el plan de trabajo propuesto sería la colocación de una sonda en la vejiga que pueda abrir la obstrucción, como también un drenado de vejiga además de la prescripción de un antibiótico para evitar agravar la infección urinaria. El plan de trabajo con respecto a la sepsis vendría a ser el uso de antibióticos de alto espectro de forma empírica de un comienzo inmediato, como podría ser un aminoglucósido o un betalactámico, generalmente los antibióticos en estos casos se usan por vía intravenosa. Ecografía Renal: En este caso clínico al paciente se le realizo una ecografía renal –prostática, la Próstata se encontraba crecida de tamaño grado ¾ con bordes definidos regulares; en el caso de los riñones se observó la presencia de litiasis en ambas pelvis de 10 y 8mm, con un aspecto inflamatorio con cortezas de 16 y 18 mm respectivamente, también se apreció un cuadro grave de infección urinaria a diferencia de la vejiga tenía un aspecto normal y no se observaron litiasis en su interior.

Plantear un diagnostico etiológico probable Sepsis ocasionada por una infección urinaria, como consecuencia de la urolitiasis renal bilateral, la cual ocasionara el dolor referido por el paciente. La urolitiasis renal la podemos diagnosticar por la ecografía realizada, en donde se observó la presencia de cálculos en las pelvis de ambos riñones, estos cálculos se producen cuando las sustancias que forman cristales, como el calcio, el oxalato y el ácido úrico que se encuentran en la orina es mayor de la que pueden diluir los líquidos que esta contiene. Discusión y comentario 

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Con respecto a este caso clínico podemos entonces decir que el paciente en un inicio llego a consulta refiriéndose tener fiebre de al menos 40º centígrados además de tener una sensación nauseosa persistente, además de debilidad generalizada. De acuerdo a los exámenes por imágenes se pudo apreciar en la ecografía la presencia de litiasis (cálculos) en ambas pelvis de al menos 10 y 8 mm, este indicio nos da a entender que fue la razón por la cual comenzó la infección urinaria dificultando así la salida de la orina y además impidiendo así la filtración glomerular ya que estos riñones inflamados no eliminan los desechos, es por ello que el paciente refería dolor al miccionar, además es importante recalcar que esta litiasis originó el dolor abdominal en el paciente el cual hizo que este irradiadie. Por otro lado, la nefrolitiasis bilateral no fue correctamente tratada y progresó a una urolitiasis, la cual se infectó, provocando el cuadro infeccioso a nivel renal (pielonefritis aguda) y está pielonefritis( infección de la vía urinaria superior causada por gérmenes que ascienden a través de los uréteres que comunican los riñones con la vejiga) es la que lo llevó al cuadro séptico comprometiendo al riñón, el cual ya tenía daño previo por la misma HBP y la nefrolitiasis bilateral llegaría probablemente a ocasionar una IRA en el futuro.

Referencias 1. «Septicemia - Síntomas y causas - Mayo Clinic». Accedido 30 de septiembre de 2020. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/sepsis/symptomscauses/syc-20351214. 2. Sanchez, Juan David, y https://www.facebook.com/pahowho. «OPS/OMS | Sepsis: Información General». Pan American Health Organization / World Health Organization, 25 de abril de 2018. https://www.paho.org/hq/index.php? option=com_content&view=article&id=14278:sepsis-generalinformation&Itemid=72260&lang=es.

3. «Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)/SEPSIS en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo_Discus». Accedido 30 de septiembre de 2020. https://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/tesis/Salud/Navarro_M_H/Discus.htm. 4. «Sepsis y shock séptico - Cuidados críticos - Manual MSD versión para profesionales». Accedido 30 de septiembre de 2020. https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/sepsisy-shock-s%C3%A9ptico/sepsis-y-shock-s%C3%A9ptico. 5. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/hydronephrosis/cdc20397563. Mayoclinic. [Online].; 2020 [cited 2020 Setiembre. 6. MedlinePlus. [Online]. [citado 2020 Setiembre. Available from: -https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000474.htm#:~:text=La %20hidronefrosis%20bilateral%20se%20presenta,los%20ur%C3%A9teres%20y %20la%20vejiga. 7. Candel J. seimc. [Online].; 2015 [cited 2020 Setiembre. Available from: https://www.seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/geipc/dcientificos/ponencias/geip c-pn-2015-1-FJavierCandel.pdf. 8. Argente, Alvarez. Semiología médica. Editorial medica Panamerica, 2da Ed. 2013. Capítulo 50-3. El paciente con obstrucción urinaria. 9. Guzmán Rodríguez E, Guzmán Rubín E. Síndrome séptico: Importancia del diagnóstico temprano. Revista Cubana de Pediatría. abril de 1995;67(1):0-0. 10. Infecciones urinarias (IU) bacterianas - Trastornos urogenitales [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [cited 2020 Oct 1]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-urogenitales/infeccionesurinarias/infecciones-urinarias-iu-bacterianas 11. FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA (EIQT) [Internet]. [citado 2020 Oct 1]. Available from: https://webcache.googleusercontent.com/search? q=cache:P0N4TBlOvOUJ:https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/ponen cias/2012/madrid/viernes/Diego_Soto.pdf+&cd=11&hl=es-419&ct=clnk&gl=pe 12. Gómez Ayala A-E. Litiasis renal. Farmacia Profesional [Internet]. 2008 Feb 1 [cited 2020 Oct 1];22(2):44–7. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-farmaciaprofesional-3-articulo-litiasis-renal-13116003 13. Cálculos renales - Síntomas y causas - Mayo Clinic [Internet]. [citado 1 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/kidneystones/symptoms-causes/syc-20355755 Anexo 1 Introducción: 

Jacqueline Bravo Gutiérrez - 2016135813 (trabajó)

Caracterización del paciente 

Thanya Bartra Zamora - 2016121449 (trabajó)

Listado cronológico de síntomas 

Valery Pilar Borda Fernández - 2017103283 (trabajó)

Listado cronológico de signos 

Rosa Bruckmann Napuri - 2017103311 (trabajó)

Definición de síndrome principal 

Marian Bufaico López - 2016135836 (trabajó)

Establecer su correlato fisiopatológico 

Arón Calderón Quispe –2016121471 (trabajó)

Definición de síndromes secundarios 

Juan Carlos Brush Nalvarte – 2013116336 (trabajó)

Establecer correlato fisiopatológico 

Wilfredo Barzola Llallahui – 2015115411 (trabajó)

Establecer diagnostico presuntivo 

Leonardo Gabriel Barrios Cabrera – 2016135775 (trabajó pero el diagnostico presuntivo es muy pobre)

Definir un plan de trabajo: laboratorio, imágenes y procedimientos para llegar al diagnóstico etiológico probable  

Sharon Lizet Berrocal Rodríguez - 2017200513 (trabajó) Raysa Bellido Mallqui – 2015105637 (trabajó)

Plantear un diagnostico etiológico probable 

Andrea Mercedes Barragán Cerdán - 2017130408 (trabajó)

Discusión y comentario  

María Pía Beltrán Córdova - 2015115431 (trabajó) Marjut Summer Bast Fuentes – 2015118755 (trabajó)