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• Katherin Lourdes Estrada Torres

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CASO CLINICO –EMERGENCIA

"Año de la Consolidación del Mar de Grau" Universidad nacional “”San Luis Gonzaga de Ica”” “Facultad de enfermería“

SERVICIO: EMERGENCIA  SUPERVISORA DEL SERVICIO: LIC.ANTONIA HUAMAN.  COORDINADORA :LIC.YRMA RÍOS DEL ÁGUILA  ALUMNA: BENDEZU VALDEZ RUTH NOEMÍ.  CICLO :IX ICA-PERU 2016

CASO CLINICO –EMERGENCIA

Este presente trabajo esta dedicado primeramente a Dios , a mis padres y docentes que hicieron todo lo posible para llegar hasta aquí y poder desenvolverme y actuar adecuadamente ante una emergencia.

CASO CLINICO –EMERGENCIA

La enfermera debe contar con los conocimientos y preparación suficientes para orientar en forma oportuna todos sus esfuerzos, no solamente hacia brindar el tratamiento específico a la persona con (CAD), sino también hacia la prevención y detección temprana de sus complicaciones. Los datos sobre los cuales se establece el diagnóstico médico son clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio, herramientas en las que se basa la enfermera para realizar su intervención. La Intervención de enfermería se presta al paciente y a su familia mediante elementos interactivos del proceso de enfermería: observación, diagnóstico de enfermería, planeación, intervención y evaluación. La observación y valoración física realizada por la enfermera se inicia con la asistencia al dolor; debe valorar el tipo de dolor, localización, duración y causa que lo desencadena. El significado del dolor para el paciente y el resultado de la respuesta emocional son factores esenciales para que la enfermera lo asista. El miedo y la ansiedad producida por el dolor pueden aumentar el trabajo y la frecuencia cardíaca por estimulación simpática. El examen físico revela información sobre la situación actual del paciente. Los datos obtenidos son correlacionados con los hallazgos clínicos y de laboratorio sobre los cuales se establece el plan de cuidado de enfermería. Con base en los hallazgos y datos enunciados la enfermera identifica y define los problemas reales y/o potenciales que presenta. Para cada uno planea actividades que conduzcan a su solución y de esta forma prevé que la atención proporcionada sea de calidad. La Cetoacidosis Diabetica (CAD) constituye todavía una causa importante de morbilidad en pacientes mal tratados. La incidencia anual en el mundo desarrollado y en nuestro país es de alrededor de 4-8 episodios por cada 1000 pacientes por año y la mortalidad representa de forma global hasta un 20% El inicio de los síntomas puede ser brusco y manifestarse la enfermedad por la presencia de complicaciones, a veces graves, que en la mayoría de los casos requieren de atención y Cuidados Intensivos.

CASO CLINICO –EMERGENCIA

Capitulo I “MARCO TEORICO”

CASO CLINICO –EMERGENCIA CETOACIDOSIS DIABETICA 1. DEFINICIÓN La cetoacidosis diabética es un grave trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia >300mg/dl, hiperosmolaridad y acidosis metabólica. Es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus insulinodependientes. En los diabéticos diagnosticados, su causa desencadenante suele ser una situación estresante que incrementa las necesidades de insulina, aunque también puede obedecer a una descompensación de la enfermedad por no haber seguido correctamente el tratamiento prescrito. Hay otros factores que precipitan la Cetoacidosis diabética como: La infección, tanto de vías urinarias como respiratorias, la cirugía, los traumatismos. En ciertas ocasiones, la cetoacidosis diabética constituye la manifestación inicial de la diabetes del adulto no diagnosticada 2. SIGNOS Y SÍNTOMAS Fase inicial:  Poliuria, polidipsia, pérdida de peso  Astenia intensa Signos de deshidratación:  Mala turgencia de la piel  Sequedad de mucosas  Sequedad y enrojecimiento de los labios y la lengua  Taquicardia  Hipotensión  Aliento cetósico (con olor a frutas maduras)  Respiración de Kussmaul: las respiraciones aumentan la frecuencia e intensidad  Náuseas y vómitos  Peritonismo Fase de descompensación:  Piel seca, enrojecida y templada debido a la dilatación del lecho vascular periférico  Hipotermia por pérdida de calor a través de los vasos dilatados  Alteración progresiva del nivel de conciencia, coma  Hipotensión, shock Cetoacidosis diabética 3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS  Monitorización hemodinámica: ECG, T/A, FC, Ta, Sat. O2  Analítica completa: hemograma y bioquímica  Radiografía de tórax

4. TRATAMIENTO:

CASO CLINICO –EMERGENCIA        

Control de signos vitales Determinar y tratar la causa desencadenante Reposición de volumen mediante la inserción de 2 o más catéteres IV, cortos de calibre grueso (14G – 16G) Insulina rápida en bolos intravenoso 0,2 unidades/Kg (en función de la glucemia previa). Mantenimiento con perfusión continua Reposición de electrolitos Bicarbonato i.v. si pH < 7.10

CASO CLINICO –EMERGENCIA CASO CLINICO Día 24/01/16 10:30am: Paciente adulta identificado con nombre C.F.M. de sexo Femenino con Diagnóstico médico: DMT II , ingresa al servicio de emergencia en compañía de sus familiar, AMEG, LOTEP, refiere tener sangrados en la orina ,nauseas ,vómitos ,disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo. -

-

Se canaliza vía periférica Se efectiviza hemograma completo, Grupo y Factor, CPK (elevada en el suero sugiere lesiones en el corazón, en el cerebro o en los músculos esqueléticos.) Sedimento urinario( urea y creatinina) Se administra medicación prescrita: - NPO - NaCl 9%1000 I II CHORRO III gts x´(clna 9/º.. +clk 20%) 200cc/h - Omeprazol 20mg VO c/24hrs - Ceftriazona 2gr EV c/24h post cultivo -Insulina cristalina 10 UI STAT - Insulina cristalina 100 UI + 90CC CLNA 9%. -SONDA FOLEY -BH

Siendo las 2:30pm, paciente pasa a observación con S. V.: P/A: 130/80mmhg

FC: 82x´ So2: 99%

Se efectiviza AGA, Rx. de tórax, exámenes de laboratorio. Paciente con signos vitales, se hospitaliza en medicina especialidades: PA: 130/70mmhg

So2:96%

FC: 82x´

FR: 20x´

CASO CLINICO –EMERGENCIA I. ANAMNESIS: 1. NOMBRE : CARRASCO FLORES Miriam 2. EDAD : 40 años 3. SEXO : Femenino 4. RAZA : Mestizo 5. ESTADO CIVIL : Casada 6. LUGAR DE NACIMIENTO : Pisco 7. FECHA DE NACIMIENTO : 13/06/1975 8. PROCEDENCIA : Pisco 9. DIRECCIÓN : San Clemente – calle Abancay 121 10. GRADO DE INSTRUCCIÓN : Técnico superior 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

OCUPACIÓN : Ama de casa RELIGIÓN : Católica FAMILIAR RESPONSABLE : Rosa Carrasco Flores (Mama). CELULAR : 95623533 TIPO DE ANAMNESIS : Mixta FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 24/01/2016 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 28/01/2016 FECHA DE HISTORIA CLÍNICA : 29/01/2016

II. ENFERMEDAD ACTUAL: 1. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 11 día 2. FORMA DE INICIO : Insidioso 3. CURSO : Progresivo 4. SÍNTOMAS PRINCIPALES: a. Parestesias de miembro superior e inferior izquierdo b. Vómitos c. Hematuria 5. RELATO/INTERROGATORIO: Paciente y familiar refieren que 8 horas antes del ingreso presenta temblor y ligera disminución de la fuerza en miembro inferior izquierda, agregándose a la hora los mismos síntomas en miembro superior izquierda, 3 horas antes del ingreso presenta vómitos de contenido líquido, 2 horas antes del ingreso refiere que después de miccionar al limpiarse nota rastros de sangre mezclada con la orina, una hora antes del ingreso vuelve a a miccionar y al limpiar nota coágulos de sangre que semejan a la menstruación, motivos por el cual acude a emergencia.

CASO CLINICO –EMERGENCIA 6. FUNCIONES BIOLÓGICAS: a. b. c. d. e.

HAMBRE/APETITO : Disminuido SED : Aumentado SUEÑO : Aumentado ORINA : 02 vez/noche, con rastros de sangre. HECES : conservada

III. ANTECEDENTES 1.

FISIOLÓGICOS: a. PRENATALES: Refiere que su madre no tuvo controles prenatales. b. NATALES: Parto eutócico, atendida por partera.

2.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS a. ENFERMEDADES DE LA PRIMERA INFANCIA: No refiere. b. ENFERMEDADES EN LA EDAD PREESCOLAR: No refiere c. ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ:  Hipertensión Arterial diagnosticada el 2012 con tratamiento con losartan.  Pancreatitis aguda en el 2014 y en el 2015  Preeclamsia en su único embarazo en el 2009 d. TRAUMATISMOS: Niega e. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: Niega f. QUIRURGICOS: Cesaría en el 2009. g. ALERGIAS A MEDICINAS: Analgésico que no recuerda el nombre.

3.

ANTECEDENTES FAMILIARES    

PADRE : Cáncer de prostata MADRE : Niega HERMANOS : Niega OTROS FAMILIARES: Niega

CASO CLINICO –EMERGENCIA

4.

ANTECEDENTES GENERALES

i. VIVIENDA : material noble, cuanta con servicios básicos. ii. ALIMENTACION : Dieta completa iii. VESTIDO : Acorde al sexo y estación. iv. SITUACION SOCIOECONOMICA: Regular v. CRIANZA DE ANIMALES : 6 gatos vi. HÁBITOS NOCIVOS : Niega. vii. VIAJES :Niega IV. EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1.

SIGNOS VITALES: PULSO: 86lpm

2.

TEMP: 37°C

PA: 130/70mmHg

FR:20 rpm

EXAMEN GENERAL: a. ECTOSCOPÍA: Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica, en regular estado general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición, afebril, que ventila espontáneamente, con fascie simétrica, portadora de catéter venoso central b. PIEL Y ANEXOS : Tibia, húmeda, elástica, con llenado capilar < 2´´. c. TCSC : Distribución acorde al sexo. Ausencia de edemas. d. SISTEMA LINFÁTICO : No adenopatías. e. SISTEMA MUSCULAR : Trofismo conservado. f. SISTEMA OSTEOARTICULAR : Sin limitaciones a la movilidad pasiva.

3.

EXAMEN REGIONAL: a. CABEZA: Normocéfalo sin lesiones aparentes.

CASO CLINICO –EMERGENCIA b. CUELLO: Móvil, no se evidencia Ingurgitación yugular. Portadora de catéter venoso central c. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO: Amplexación y elasticidad conservada, Murmullo Vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares d. CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos. e. ABDOMEN: Globoso, blando/depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos Hidroaéreos presentes. Ausencia de signos de irritación peritoneal. f. GENITOURINARIO: PRU (-) inferior PPL (-) g. SISTEMA NERVIOSO: Paciente despierta, orientada en tiempo espacio y persona, fuerza muscular conservada V. DIAGNÓSTICOS A. SINDRÓMICO: SIGNOS Sangrado uretral

SÍNTOMAS Parestesias de miembros izquierdos Vomito

B. TOPOGRAFICO:  Alteración de composición sanguínea  Lesión de vías urinarias C. NOSOLOGICO:  Acidosis metabólica por AGA  ITU.

CASO CLINICO –EMERGENCIA Valoración según Dominios y Clases Dominio 1: Promoción de la salud -

Clase 1: Toma de conciencia de la salud Clase 2: Gestión de la salud  Recibe control médico periódico  Economía familiar: regular  Vestimenta limpia

(+) (+) (+)

DOMINIO NO ALTERADO Dominio 2: Nutrición -

Clase 1: ingestión Clase 2: digestión Clase 4: metabolismo     

-

Normal estado de nutrición Tolera dieta No presenta intolerancia alimentaria Buena higiene bucal Abdomen distendido, globuloso, doloroso.

(+) (+) (+) (+) (-)

Clase 5: Hidratación   

Edema Mucosa oral húmeda Sed aumentada

(-) (+) (+)

DOMINIO NO ALTERADO Dominio 3: Eliminación -

Clase 1: Sistema urinario  

-

Hábito vesical normal Sin uso de sonda vesical

(+) (+)

Clase 2: Sistema gastrointestinal 

Estreñimiento

(-)

CASO CLINICO –EMERGENCIA -

Clase 3: Sistema tegumentario 

-

Diaforesis

(-)

Clase 4: Sistema pulmonar  

No hay signos de cianosis No uso de tubo endotraqueal

(+) (+)

DOMINIO NO ALTERADO Dominio 4: Actividad y reposo -

Clase 1: Reposos y sueño 

-

(-)

Clase 3: equilibrio d energía: 

-

Dificultad para dormir

No presenta fiebre

(-)

Clase 4: respuestas cardiovasculares respiratorios   

Frecuencia cardiaca aumentada Presión arterial elevada Actividad respiratoria normal

(-) (+) (+)

DOMINIO NO ALTERADO Dominio 5: Percepción y cognición -

Clase 1: Atención Clase 3: Sensación y percepción  Si identifica a personas  Comunicación tipo verbal

DOMINIO NO ALTERADO

(+) (+)

CASO CLINICO –EMERGENCIA Dominio 7: Rol/ relaciones  

MADRE de familia Es efectivo el rol que desempeña dentro de la familia

(+) (+)

DOMINIO NO ALTERADO Dominio 10: Principios vitales -

Clase 1: valores  Religión :CATOLICA

(+)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 11: Seguridad y protección -

Clase 4: Peligros ambientales 

Piel sudorosa y fría

(-)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 12: Confort -

Clase 1: Confort físico 

Paciente se muestra ansioso.

(-)

DOMINIO ALTERADO

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo  

Peso/talla; acorde Talla/edad; acorde

DOMINIO NO ALTERADO

(+) (+)

CASO CLINICO –EMERGENCIA DX DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

1. Déficit en el volumen de líquidos y electrolitos relacionado con el aumento de glucosa en sangre, manifestado por sequedad de piel y mucosas, polidipsia.

Al final de la estancia del paciente en Urgencias habrá mejorado su estado de hidratación.

ACTIVIDADES Canalización de al menos una vía periférica Reposición de líquidos y electrolitos según prescripción por vía I.V. Comprobar perfusión horaria. Balance hídrico en cada turno. Comunicar al médico si es negativo. Comprobar el nivel de hidratación cada hora durante las 8 primeras horas y cada 2 horas en las 16 siguientes. Cuidados bucales.

. Alteración en el equilibio ácido-base , relacionado con el aumento de cuerpos ceónicos en sangre y disminución de bicarbonato en sangre.

Al finalizar la estancia en Urgencias el paciente habrá mejorado su acidosis metabólica.

Administrar insulina según prescripción Valorar constantes vitales ( T.A., F.C. ,F.R. Y Tª ) cada hora las 8 primeras horas y cada dos horas las siguientes 16. Controlar glucosuria y cetonuria en cada micción si no esta sondado Control de glucemia cada hora. Valorar posibles alteraciones en la respiración

CASO CLINICO –EMERGENCIA (Respiración de Kussmaul). Valorar dolor abdominal, náuseas, vómitos. Monitorizar al paciente y detectar arritmias. Valorar signos de edema cerebral: Cefaleas, cambios de nivel de conciencia, midriasis, delirio, incontinencia, vómitos y bradicardia. Avisar al médico en caso de aparición de signos de edema cerebral y /o arritmias. 3. Complicación potencial: Hipoglucemia.

Observar al paciente por si aparecen signos y síntomas de hipoglucemia. Si aparecen, realizar control de glucemia y notificar al médico.

CASO CLINICO –EMERGENCIA DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

4. Déficit de conocimientos sobre los factores desencadenantes , signos y síntomas y prevención de la cetoacidosis diabética

1. El paciente demostrará antes del alta , conocer los factores desencadenantes , signos y síntomas para detectar la cetoacidosis , así como el modo de actuación.

Revisar con la familia las técnicas de análisis en sangre y orina y el material necesario para ello. Revisar la acción de la insulina rápida, así como su empleo en el tratamiento de la cetoacidosis. Revisar la dieta anticetosica y su forma de administración Si hay presencia de cuerpos cetónicos:



Reposo Hacer hincapié en la importancia de no suspender el tratamiento y ponerse en contacto con el médico ante la aparición de complicaciones ( infección , vómitos , cirugía )

CASO CLINICO –EMERGENCIA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS En general, podemos decir que la recepción, el nivel de cuidados y actuaciones en un paciente con cetoacidosis diabética dependerá del estado de su nivel de conciencia, del balance de líquidos y del estado metabólico, por lo que algunos pacientes precisarán de unos cuidados y vigilancia intensiva y pasaremos al área de observación (cama) 1. Anamnesis básica: Alergias conocidas, enfermedades intercurrentes, etc... 2. Toma de constantes vitales: Tensión Arterial (TA), temperatura (Tª ), respiraciones(rpm), frecuencia cardiaca (FC), glucemia (reflolux). Se procede a la monitorización del paciente. 3. Canalizar una (o dos) vía venosa y extracción de sangre para analítica completa: - Hematocrito, hemoglobina, fórmula y recuento leucocitario. - Glucosa, urea, creatinina, amilasa, CPK, osmolaridad, sodio, potasio y cloro en sangre. - Coagulación, en función de la causa probable de la cetoacidosis (hemorragia, ACVA, IAM). - Administración de fluidoterapia prescrita. 4. Orina completa con sedimento, especificando glucosa, cuerpos cetónicos, sodio y creatinina en orina. Se sondaje vesical ante la existencia de alteración del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o dificultad en la recogida de la orina para llevar un control horario de diuresis. 5. Gases arteriales: Aunque para la estimación del pH y el bicarbonato sirva sangre venosa, la primera determinación es preferible que se haga con sangre arterial si existe cetonuria. 6. ECG. Monitorización. 7. Se pedirá una radiografía (Rx) de tórax, si el estado clínico del paciente lo permite, en caso contrario, se pedirá Rx portátil. 8. Administración de oxígeno (si PO2 80mmHg).

CASO CLINICO –EMERGENCIA 9. SNG si disminución del nivel de conciencia, vómitos persistentes o dilatación gástrica. 10. Dieta absoluta si alteración de la conciencia o vómitos persistentes. 11. Administrar tratamiento prescrito: -Se deberán tratar los posibles factores desencadenantes. -Reposición de líquidos, sueros de ClNa 0’9%, el paciente puede precisar de grandes cantidades de líquidos. El déficit suele oscilar entre 3 y 5 litros en la cetoacidosis diabética. Al principio, la perfusión de líquidos es rápida, pudiendo empezar a una velocidad de 1 a 3 litros por hora en adultos sin insuficiencia cardiaca. - Insulina: Se requieren dosis bajas y continuas, usaremos insulina rápida a razón de 0’1 UI/Kg/hora inicialmente, administrada IV mediante bomba de infusión. Es importante, antes de iniciar la perfusión continua, mezclar una solución que contenga una concentración de 1 UI insulina por cada 10 ml de disolvente para que luego se purgue todo el sistema intravenoso con esta solución, así recubriremos las paredes del equipo de goteo y prevenimos que se absorba la insulina durante la perfusión. PAUTA DE INSULINOTERAPIA EN BOMBA Se preparan 50 UI de insulina rápida en 500 ml de salino 0’9% (1 UI =10 ml) 1. Bolo inicial de 10 UI IV de insulina rápida 2. Se inicia la perfusión con bomba a un ritmo de 50 – 60 ml/h (5-6 UI/h) 3. Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl se reduce la perfusión a 20-40 ml/h. (2-4 UI/h). Se ajusta dosis con glucemia capilar horaria. -En la fase de recuperación, cuando el nivel de glucemia desciende (por debajo de 250 mgr/dl), añadir suero glucosado al 5%, con esto se equilibra la insulina administrada. También tras comprobar la mejoría, cambiar la perfusión continua de insulina por administración de insulina subcutánea. -Potasio: Existen controversias, la mayoría indican un comienzo con un ritmo de 10–30 mEq/h, sólo si el potasio plasmático es 40 ml/h. - Bicarbonato: El objetivo es conseguir un pH >7’2. Se utiliza a dosis de 50–100 mEq/l en 1-2 horas sólo si:

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pH