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ENURESIS Y ENCOPRESIS Manual Práctico de Conocimientos

*Leidy Tatiana González Frayle & Yenny Juliana Jaramillo Marín. Estudiantes de psicología. VIII semestre.

2 CARTILLA INFORMATIVA

Hola somos Tatiana y Juliana psicólogas clínicas especialista en niños… Te invitamos a revisar esta cartilla que nos hablará de dos problemáticas muy frecuentes que tus hijos pueden presentar

CONTENIDO

Capítulo 1: Enuresis Capítulo 2: Encopresis Actividades

Autoras: Leidy Tatiana González Frayle Yenny Juliana Jaramillo Marín

3 ENURESIS Y ENCOPRESIS

ENURESIS Y ENCOPRESIS. MANUAL PRÁCTICO DE CONOCIMIENTOS

González T, Jaramillo J* Konrad Lorenz Fundación Universitaria

Hola papitos… Esta cartilla es una guía informativa acerca de dos problemáticas que pueden presentar sus hijos, conocidos como trastornos de eliminación, es decir cuando sus hijos se hacen pis o popis en lugares inadecuados. Es muy importante tener conocimiento de estos trastornos ya que es un problemática creciente, por lo que cada vez es más frecuente. Por lo tanto vamos a explicar los dos trastornos de manera independiente y les daremos algunos tips para que tengan en cuenta.

4 CARTILLA INFORMATIVA

Capítulo 1 ENURESIS Si tu hijo tiene 5 años o más y realiza

orina

voluntaria

o

involuntaria repetida en la ropa o en la cama puede presentar un caso de enuresis, ten en cuenta que esta problemática puede ser diurna, nocturna o mixta y que existen dos tipos el primario y el secundario: El primario, es cuando su hijo nunca ha logrado controlar sus esfínteres y siempre ha presentado orinas voluntarias o involuntarias repetidas, y la secundaria es cuando su hijo ya había

adquirido

el

control

de

sus

esfínteres

pero

repentinamente presenta orinas voluntarias o involuntarias repetidas. (Gómez, Hernández, Rojas, Santacruz, & Uribe, 2008) Entonces vamos a llenar este calendario con la frecuencia que tu hijo se orina en la cama o en la ropa para llevar un control de cada cuánto lo hace y si es diurna o nocturna (diferenciándolos con colores. Para esto vas a marcar con rojo si es diurna y con verde si es nocturna).

5 ENURESIS Y ENCOPRESIS

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17

18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18

19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21

22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22

23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23

24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24

25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28

29 30 31 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29

Hay que tener en cuenta los criterios que nos indica el DSM IV-TR (2000), que es el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, para que se pueda determinar la enuresis en los niños, los cuales son: A. La emisión de la orina en la cama o en los vestidos sea voluntaria o involuntaria B. Se presenta con una frecuencia de dos veces semanales durante 3 meses consecutivos. C. Edad cronológica de 5 años (o un nivel del desarrollo igual a esta edad) D. Que esto no se deba al efecto fisiológico de una sustancia (como un diurético) ni a una enfermedad médica (como diabetes, espina bífida o trastorno convulsivo)

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

31 31 31 31 31 31

6 CARTILLA INFORMATIVA

A TENER EN CUENTA Papitos debemos tener en cuenta que esta problemática

se

presenta

con

mayor

frecuencia nocturna de un 60-85%, en la cual en niños de 5 años se da del 15-20%, en niños de 7 años se da de 7-10%, en niños de 12 años se da de 3-4% y a los 20 años se da en 1%; mientras que la enuresis diurna corresponde al 5% y la mixta va del 10-30%. Cabe aclarar que la nocturna es más frecuente en niños y la diurna más frecuente en niñas. Por lo que la edad y el sexo del niño son factores determinantes en el diagnóstico de la enuresis. De igual modo diferentes autores indican que la enuresis puede presentarse con trastornos del afecto, trastornos del comportamiento y enuresis con encopresis juntas. (Gómez et al., 2008)

TRANQUILOS!!! Se ha determinado una gran mejoría espontánea en un 15% de los niños con la problemática, en general, los casos que no son complicados, el pronóstico es bueno, aunque se debe tener en cuenta que hay niños que pueden reincidir por diversos factores, ya sean

7 ENURESIS Y ENCOPRESIS

familiares, sociales u otras. Además este tipo de alteraciones no implica ninguna amenaza para la salud de tu hijo, a no ser que sea por una causa física.

¿Cuáles son las principales causas y por qué se mantiene esta problemática?

Según

Caballo

y

Simón

(2002)

existen

diferentes

explicaciones para que la enuresis se presente, que se pueden especificar así:    



Enuresis Primaria Predisposición genética/herencia. Retraso en la maduración de los mecanismos que controlan la micción. Alteraciones en la secreción de hormona antidiurética. Problemas funcionamiento: Vejiga, mecanismos de control orina, vías urinarias Dificultad para despertarse con vejiga llena: Orina supera capacidad de vejiga y se dispara durante el sueño sin que el niño pueda evitarlo

   

Enuresis secundaria Factores estresantes Maltrato/abuso sexual Infección urinaria. Enfermedad: diabetes, insuficiencia renal, etc.

8 CARTILLA INFORMATIVA

ENTONCES… ¿Qué hacer si tu hijo tiene síntomas de enuresis? Como primera medida debes acudir a su pediatra quien evaluará que no exista ningún tipo de enfermedad médica que pueda estar causando la enuresis como una incontinencia urinaria debido a malformaciones, infecciones, cálculos vesicales, o por otra parte algo de origen neurológico debido a traumas tumores o malformaciones congénitas. (Gómez et al., 2008) Luego de descartar cualquier tipo afección médica debes acudir a un psicólogo para que pueda hacer una adecuada evaluación y tratamiento.

AHORA

MIREMOS

COMO

SE

REALIZA

LA

EVALUACION DE LA ENURESIS A NUESTROS HIJOS

9 ENURESIS Y ENCOPRESIS

Inicialmente se realiza una Exploración física que consiste en:  Estudio Neurológico  Estudio analítico de orina, para descartar infecciones o diabetes.  Estudio radiológico  Estudio uro dinámico Después de profesional

que se haya descartado esto en su hijo, el en

psicología

realizará

una

Exploración

Psicológica que se basara en lo siguiente:  Entrevistas  Registros de Conducta  Cuestionarios

Papitos en la entrevista el psicólogo le realizará preguntas como cada cuánto se presenta, cuánto dura si es en la noche o en el día, la historia de su hijo desde que nació, los hábitos de higiene que tiene el niño, y las enfermedades y desarrollo que ha tenido su hijo, así mismo donde vive como es el lugar, quienes viven allí, las relaciones entre cada uno de los miembros de la familia y las demostraciones de afecto para con su hijo. Se evaluará también si su hijo presenta miedo a la oscuridad si se despierta frecuentemente y como es su relación con los compañeros y personas que lo rodean. (Caballo & Simon, 2002)

10 CARTILLA INFORMATIVA

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Una vez el psicólogo tenga una clara evaluación de la situación inicia con la intervención adecuada. Uno de los tratamientos más efectivos en enuresis nocturna es el entrenamiento en cama seca (Amador, González & Jiménez, 2010) que consiste en:

Primera fase: Entrenamiento:

A. Primero debemos colocar una alarma. El niño beberá 1-2 vasos de su bebida favorita y luego se deberá acostar.

B. Cada hora se le pone al niño el despertador empleando un sonido lo más suave posible. Las primeras veces se le puede ayudar a levantarse o incorporarse. El niño debe ir al baño. Si esta adormilado, se lleva diciéndole que tiene que ir deprisa al baño si no quiere mojar la cama. Los padres en la puerta del baño lo detienen y le preguntan si es capaz de aguantar 1 hora más.

11 ENURESIS Y ENCOPRESIS

Si el niño contesta que SI se le alaba y se permite que regrese a la cama. Si contesta que NO, se le intenta convencer de que aguante unos minutos más, Cuando el niño orina, se le alaba por hacerlo. Se vuelve a la cama, se le pide que compruebe si la cama está seca, se coloca otra vez la alarma. Se le dice que repita lo que va a pasar 1 hora después, debe tomar otro vaso de líquido y que se acueste nuevamente.

C. Si el niño, a pesar de todo lo anterior, se orina en la cama, como la alarma sonará, se debe desconectar y se despierta al niño reconviniéndolo para ir al baño a terminar de orinar, debe realizar el entrenamiento en limpieza.

Segunda fase: Se realizará una supervisión. Se debe realizar hasta que se cumplan 7 noches consecutivas sin que el niño se orine en la cama. Para ello debemos realizar lo siguiente:

A. Antes de que el niño se acueste se coloca la alarma. Si durante la noche anterior ha mojado la cama, tiene que realizar 20 ensayos de práctica.

12 CARTILLA INFORMATIVA

B. Se despierta al niño en diferente horario: Primero se le despierta 3 horas después de que se haya acostado para que vaya al baño a orinar (sin hacerle retención). Si esa noche no se moja, al día siguiente se le despertará media hora antes, y si al día siguiente tampoco se orina, otra media hora antes, y así sucesivamente. Si revisamos y la cama no está seca por la mañana, se mantiene la hora del despertar de la noche previa. A medida que coincida con la hora; se va disminuyendo la continuidad de las horas hasta que desaparezcan.

Tercera fase: Rutina normal. Una vez superada la fase anterior la alarma se retira y ya no se despierta al niño.

En caso de que el niño se moja la cama debe realizar el entrenamiento en limpieza y los ensayos de práctica positiva antes de acostarse la noche siguiente.

Si el niño, durante 1 semana, mojara 2 noches, se vuelve a la 2ª fase. Cuando se consiguen 7 días secos se retira.

13 ENURESIS Y ENCOPRESIS

En cuanto a la enuresis diurna el respectivo tratamiento es la retención voluntaria que según Caballo y Simon (2002) se realiza de la siguiente forma:

-El primer paso es darle al niño líquido suficiente.

-El segundo paso es estar pendiente del niño cuando sienta ganas de ir al baño, se le pide que aguante lo más que pueda; y se le recompensa alabándolo u otorgándole algo que le guste.

Papitos esto es para que el niño realice ejercicios esfinterianos y los músculos se fortalezcan además para que aprenda a retener y aguantar hasta que llegue al baño.

14 CARTILLA INFORMATIVA

REPASEMOS LOS ASPECTOS MÁS RELEVANTES…  La enuresis está determinada por

micciones

repetidas

en

u

orinas lugares

inadecuados.  Puede

ser

Voluntaria

e

involuntaria y primaria o secundaria.  Debemos realizar al niño un chequeo médico antes para descartar alguna enfermedad o un aspecto de carácter orgánico.  Se presenta más en niños que en niñas cuando es nocturna y más en niñas que en niños cuando es diurna.  El psicólogo hace una evaluación por medio de entrevistas, hojas de registro y cuestionarios.  Recuerda darle seguridad a tu hijo para que evitar que sienta vergüenza o pérdida de autoestima.  La mayoría de los niños responden bien a algún tipo de tratamiento.

15 ENURESIS Y ENCOPRESIS

Capítulo 2

ENCOPRESIS

Si tu hijo tiene 4 años o más y presenta defecaciones repetidas, en lugares inadecuados o en su ropa. Teniendo en cuenta que según su desarrollo ya debe tener un control de los esfínteres, su hijo podría estar presentando un trastorno que se denomina Encopresis. Deben tener en cuenta que la encopresis puede ser voluntaria e involuntaria y que hay dos tipos de Encopresis: La primaria es cuando su hijo nunca ha logrado controlar sus esfínteres y siempre ha presentado defecaciones involuntarias repetidas, y la secundaria es cuando su hijo ya había adquirido el control de sus esfínteres pero repentinamente presenta defecaciones involuntarias y repetidas. (Gómez et al., 2008)

16 CARTILLA INFORMATIVA

Existe un manual que establece los criterios que debe presentar su hijo para que se identifique si tienen o no el trastorno de Encopresis, el manual se denomina DSM IV-TR (2000) y ha sido clínicamente determinado, estos criterios son los siguientes: A. Evacuación

repetidas

de

heces

en

lugares

inadecuados (p.ej., vestidos o suelos), sea voluntaria o intencionada. B. Por lo menos un episodio al mes durante mínimo 3 meses. C. La edad es más o menos de 4 años (o un nivel de desarrollo igual a esta edad). D. Que esto no se deba a los efectos de una sustancia (p.ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto si el niño tiene estreñimiento. Entonces vamos a realizar un pequeño Test para que verificar si su hijo presenta alguna caracteristica de encopresis:

17 ENURESIS Y ENCOPRESIS

En las siguientes afirmaciones que se presentan vamos a poner una X si su hijo presenta esta característica:  El niño ha realizado defecaciones dos veces al dia en su ropa sin darce cuenta  Al despertar encuentras que tu hijo presenta defecacion.  El niño te informa que se ha hecho en sus pantalones sin darce cuenta.  En la semana ha sucedido que tu hijo la mayoria de los dias ha presentado defecacion involuntaria

¿Qué hacer en caso que hayas marcado dos o más? Como indican Caballo y Simón (2002), es importante realizar un previo chequeo médico, por lo que debes llevar a tu hijo a un especialista, para descartar otros problemas orgánicos es sus hijos, ya que el niño puede estar presentado problemas con el tracto intestinal, o algún trastorno anatómico o enfermedad funcional que pudiera llevar al estreñimiento, lo cual pueda generar que el niño este defecando en su ropa en ambientes y lugares inadecuados y no se deba a un trastorno de Encopresis si no algo orgánico.

18 CARTILLA INFORMATIVA

A TENER EN CUENTA Papitos según Gómez et al. (2008) debemos tener en cuenta que esta problemática se presenta entre el 1 y el 3% de los niños según investigaciones: 2.8% tienen 4 años, el 2.2% tienen 5 años, el 1.9% tienen 6 años, el 1.5% tienen 7 a 8 años. Es importante destacar que se presenta más en niños que en niñas. Además que hay una alta probabilidad de que la encopresis se presente en compañía de otros trastornos como enuresis, estreñimiento o estrés. Sin embargo la mayoría de los niños responden bien a los tratamientos establecidos. (Soutullo & Mardomingo, 2010)

NO SE PREOCUPEN… El síntoma desaparece a medida que el tiempo va pasando, y en ocasiones muy extrañas se presenta después de los 16 años, durante el tratamiento el niño puede sufrir diferentes recaídas, entre el 50% y 60% los niños se recuperan a los 12 meses después de haber efectuado el tratamiento y un 80% lo logra a los dos años. Sin embargo entre el 20 y 40 % fracasa el tratamiento.

19 ENURESIS Y ENCOPRESIS

¿Cómo adquieren y mantienen sus hijos esta problemática? Papitos Caballo y Simon en el 2002, encontraron que sus hijos pueden adquirir esta problemática por diferentes causas que nombraremos a continuación:  El niño en sus primeros años aprende todo lo que se le enseña, en este sentido pudo haber sucedido que el niño no aprendió a controlar sus esfínteres, exactamente son esas pautas que los papitos brindan a los niños cuando le enseñan a utilizar la vasinilla y posteriormente la cisterna donde el niño poco a poco aprende a controlar sus esfínteres.  Otra causa puede ser que los papitos o cuidadores al momento de enseñarles a ir al baño fueron fuertes o tuvieron prácticas que hacían que el niño se sintiera mal obteniendo que el niño aprendiera que ir al baño era algo malo para ellos, generaron un temor  Así mismo pudo haber sucedido que el niño se sintiera preocupado ya que los papitos lo regañaban si se hacían en sus ropas ocasionándoles estrés y ansiedad.

20 CARTILLA INFORMATIVA

 Ahora si su hijo presenta estreñimiento es importante determinar

si

existe

algún

grado de dolor al momento de ir al baño, lo que causaría que el niño le de miedo ir al baño por el dolor que le causa.

Al momento de llevar a tu hijo al especielista él Debe evaluar causas de formación del ano, recto o colón, enfermedades de origen endocrino, neurológico o del tejido conectivo. Así mismo que no se deba al suministro de laxantes o medicamentos (Gómez et al., 2008). Para esto el pediatra realizará una exploración física que incluya los siguientes exámenes (Caballo & Simon, 2002):  Estudio funcional región recto-anal  Identificar posibles disfunciones sensitivas y/o motoras)  Actividad bio-eléctrica de musculatura suelo pélvico.  Ultrasonografía anal (Observación imágenes de esfínteres anales externo e interno producidas por reflexión de ondas sonoras)

Si su hijo no presenta ninguna problemática biológica se precederá a realizar una evaluación psicológica.

21 ENURESIS Y ENCOPRESIS

Cuando acudan a su psicólogo, el deberá realizar una evaluación con el fin de determinar si su hijo está presentando este trastorno, cuáles fueron sus causas y por qué se mantiene, el profesional busca averiguar si el niño ha adquirido buenos hábitos de higiene, y defecación, así como el trato de los padres en la educación al niño, para esto el psicólogo realizara entrevistas, registros de la observación del comportamiento de su hijo y Test que buscan determinar si presenta Encopresis si es voluntaria o involuntaria, y si es primaria o secundaria, de este modo:  Entrevista Clínica

En esta nos preguntarán sobre lo siguiente: 

Historia problema



Presencia de estreñimiento



Frecuencia deposiciones semanales



Grado dificultad al defecar



Sensación evacuación incompleta



Hábitos evacuatorios



Descripción patrón de incontinencia



Consecuencias psicosociales

22 CARTILLA INFORMATIVA

Además el Psicólogo evaluará lo siguiente mediante una observación a su hijito, ya sea realizado por Ustedes Papitos o por el mismo profesional que atiende a su hijo, en estos registros tomara nota de lo siguiente: 

Frecuencia episodios



Consistencia, tamaño y cantidad de heces



Contexto social de incontinencia



Conducta del niño antes y después del episodio



Reacción del medio



Secuencia conductas apropiadas o inapropiadas de aseo



Frecuencia defecaciones voluntarias, Grado de dificultad experimentada para defecar



Grado de malestar o dolor durante defecación)

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Guiraldes, Novillo y Silva en el 2005 encontraron que el principal tratamiento que se realiza es la educación tanto para la familia como para el hijo dejando claro que el problema no se origina de un trastorno psicológico y que el niño no se ensucia voluntariamente (a no ser que lo haga por llamar la atención), si en la evaluación se detecta que la conducta se mantiene por atención se debe retirar la atención napropiada.

23 ENURESIS Y ENCOPRESIS

El siguiente aspecto a tener en cuenta es modificar los hábitos de higiene del paciente reacondicionando al niño lo hábitos intestinales con el uso adecuado del baño de la siguiente forma: -Se le indica al niño que se siente en el baño por al menos diez (10) minutos, 2 o 3 veces al día, después de cada comida. -Este sistema puede incentivarse recompensando al niño cada vez que defeque en el sanitario.

LISTA DE CHEQUEO  Enseñar adecuadamente a los niños como deben ser sus prácticas al ir al baño.  Tener mucha paciencia y amor al momento de enseñarles  Explicarles que es algo normal ir al baño y que se aprende poco a poco  Enseñar pautas de higiene para el niño

24 CARTILLA INFORMATIVA

REPASEMOS

LOS

ASPECTOS

MÁS

RELEVANTES…  La encopresis está determinada por defecaciones repetidas en lugares inadecuados  Puede ser Voluntaria e involuntaria y primaria o secundaria  Debemos realizar al

niño

un

chequeo médico antes

para

descartar alguna enfermedad o un aspecto

de

carácter orgánico  Se presenta más en niños que en niñas  Se presenta por diferentes causas entre ellas el aprendizaje de conducta de higiene, el temor a defecar por malas prácticas de enseñanza por parte de los papitos, o por preocupación y ansiedad ante regaños de los padres.  El psicólogo hace una evaluación por medio de entrevistas, observación de la conducta y test.

25 ENURESIS Y ENCOPRESIS

NO OLVIDEN…

LA FORMACIÓN Y EJEMPLO ES LO QUE DEFINE A SUS HIJOS INCLUYENDO CUIDADOS Y AMOR, ASPECTOS RELEVANTES EN SU VIDA. Y

RECUERDEN

QUE

USTEDES

FUNDAMENTAL

PARA

TRATAMIENTO

DE

EL

SON

ÉXITO

CUALQUIERA

PARTE EN

DE

EL LAS

PROBLEMÁTICAS QUE VIMOS ANTERIORMENTE.

26 CARTILLA INFORMATIVA

QUE

APRENDIMOS…

PRUEBA

DE

CONOCIMIENTOS

1. ¿Qué es enuresis? a. Defecaciones

repetidas

en

lugares

inadecuados. b. Orinas repetidas en lugares inadecuados. c. Pataletas repetidas en lugares inadecuados.

2. ¿Qué es lo primero que debes hacer si tu hijo presenta un caso de enuresis o encopresis? a. Regañarlo o gritarle. b. No hacer nada. c. Un chequeo médico donde un especialista.

27 ENURESIS Y ENCOPRESIS

3. ¿Desde qué edad se puede dar la encopresis? a. 4 años b. 5 años c. 3 años

4. ¿A qué se refiere que una de estas problemáticas sea primaria? a. Se dé solo una vez b. El niño haya tenido un control de esfínteres previo c. El niño no haya tenido un control de esfínteres previo

5. ¿A qué categoría general pertenecen la enuresis y la encopresis? a. Trastornos de eliminación b. Trastornos de higiene c. Trastornos de control de esfínteres

28 CARTILLA INFORMATIVA

¿A cuál término corresponde cada frase?

APAREAMIENTO A. Cuando su hijo nunca ha logrado controlar esfínteres y siempre ha presentado orinas voluntarias o involuntarias repetidas. B. La secundaria es cuando su hijo ya había adquirido el control de sus esfínteres pero repentinamente presenta orinas voluntarias, involuntarias repetidas. C. Se presenta más en niños que en niñas. D. Se presenta más en niñas que en niños.

__ Enuresis primaria

__ Encopresis

__ Enuresis

__ Enuresis secundaria

29 ENURESIS Y ENCOPRESIS

REFERENCIAS Amador, J., González, V. & Jiménez, I. (2010) Modelo cognitivo-conductual en un caso de enuresis secundaria nocturna. Revista Electrónica de Psicología Iztacala 13(4) Asociación Americana de Psiquiatría (2000)."Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales texto revisado" (DSM IV TR). España, Barcelona: Masson. Caballo, V. y Simón, M. (2002). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos específicos: Editorial Pirámide Gómez, C., Hernández, G., Rojas, A., Santacruz, O. & Uribe, M. (2008) Psiquiatría Clínica: Diagnóstico y tratamiento En niños, adolescentes y adultos (3ª ed.): Editorial Médica Panamericana Guiraldes, E., Novillo, D. & Silva, P (2005) Encopresis en el paciente pediátrico. Revista chilena de pediatría 76 (1). 75-83 Soutullo, C. & Mardomingo, M. (2010) Manual de psiquiatría del niño y del adolescente: Editorial médica panamericana