• Author / Uploaded
• Franchesca Villa

Citation preview

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Capítulo 13

Hiperplasia prostática benigna Dr. Pastor Plua Villacreses Dr. Santiago Vallejo Benalcazar Un denominador común del envejecimiento masculino que afecta la calidad de vida Introducción La próstata es el órgano más afectado por proceso patológicos de diversa naturaleza en sujetos sobre 50 años de edad; entre éstos, la mayor incidencia le corresponde a la hiperplasia prostática benigna (HPB), enfermedad de lenta progresión caracterizada por el incremento gradual del tejido glandular y fibromuscular de la zona transicional de la próstata, lo que ocasiona una progresiva compresión uretral. Se estima que alrededor del 70% de hombres de 70 años desarrollan HPB histológica y el 40% o más de ellos presentan síntomas de obstrucción del flujo urinario; a mayor edad, la enfermedad llega a ser casi universal, sin embargo por el inicio lento y gradual, la mayoría de los pacientes aceptan los síntomas que afectan su calidad de vida y los consideran parte del proceso de envejecimiento del individuo hasta que la infección urinaria, retención u otras complicaciones eventualmente sobrevienen. Tradicionalmente el tratamiento de la HPB ha sido quirúrgico; actualmente, sólo un 20% a 30% de pacientes sintomáticos son sometidos a prostatectomía. En los últimos años, la investigación está dirigida al desarrollo de nuevos tratamientos, ya sea desde el punto de vista clínico o con alternativas mínimamente invasivas.

387

Urología práctica

Crecimiento normal y desarrollo de la próstata humana La próstata humana sufre aumento de tamaño y desarrolla evidencia histológica de una estimulación del crecimiento tisular durante tres períodos de la vida: ‰ antes y durante el nacimiento. ‰ durante la pubertad. ‰ con el envejecimiento, a partir de los 40-50 años. El peso del órgano varía con la edad , información que se resume en el cuadro 1. Cuadro 1. Peso prostático de acuerdo a la edad y datos de necropsias. 1 a 10 años 11 a 20 años 21 a 30 años

1,4 g 31 a 40 años 10,8 g 41 a 50 años 18,1 g 60 a 70 años 71 a 81 años

19.1 g 20.2 g 30,9 g 38.8 g

Incidencia Prevalencia histológica: se estableció que el 50% de los hombres entre 55 y 60 años y el 90% mayores de 75 años tienen HPB si se practica en ellos una biopsia o son estudiados por autopsias. En la mayoría de reportes disponibles se afirma que la incidencia de HPB es similar en sujetos de raza blanca y negra en los Estados Unidos; esta incidencia es menor en chinos y japoneses que viven en Asia. Prevalencia de agrandamiento prostático palpable: la prevalencia de agrandamiento prostático palpable es del 21% entre 50 a 60 años de vida, tasa que se incrementa en hombres mayores de 75 años (53%). Después de la tercera década de vida, la próstata tiene un índice de crecimiento de 1,6 g por año. Prevalencia sintomática: la prevalencia de hombres sintomáticos por crecimiento prostático se incrementa con la edad; 14% entre 40 a 49 años, 24% en el grupo 50 a 59 años y 43% en sujetos cuya edad está entre 60 a 69 años. Ésto significa que en el país alrededor de 250.000 hombres entre 40 y 70 años tienen HPB sintomática (1).

388

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Histología La próstata es la combinación de un citoesqueleto de matriz celular y un estroma de músculo liso, fibroblastos, endotelio y epitelio glandular prostático con células de tres tipos: secretorias, basales y neuroendocrinas. Posee además una delicada comunicación autocrina y paracrina entre las diferentes partes de la glándula. Las células columnares epiteliales secretorias representan el 70%; secretan el antígeno prostático específico, fosfatasa ácida y otras enzimas como la aminoleucina peptidasa. Las células basales son más pequeñas, menos abundantes, menos diferenciadas y producen únicamente fosfatasa ácida. Las células neuroendocrinas son de tres tipos: las más comunes producen serotonina y hormona estimulante tiroidea y dos células menos frecuentes que producen calcitonina y somatostatina. Función La secreción prostática es importante en la composición del semen; por ser alcalina contrarresta la acidez vaginal y proporciona un medio adecuado para la protección inicial de los espermatozoides (coágulo seminal) y su posterior liberación con adecuada motilidad en el interior de la vagina (licuefacción del semen). Adicionalmente, es bien conocida su función como direccionadora del eyaculado en forma anterógrada. Anatomía Con frecuencia, los clínicos y cirujanos se refieren a la próstata por su antigua división en lóbulos propuesta por Lowsley; para él existían cinco lóbulos (dos laterales, anterior, posterior y medio). Esta división permite obtener unos puntos anatómicos, de gran utilidad durante el examen clínico y la cirugía de la glándula. En la actualidad, la estructura lobular ha sido reemplazada por la de zonas concéntricas diseñada por McNeal; esta distribución se basa en que cada zona tiene un comportamiento morfológico, funcional y patológico definido. La división de McNeal se incluye el cuadro 2.

389

Urología práctica

Cuadro 2. División morfofuncional y patológica de la glándula prostática propuesta por McNeal. 1. Zona periférica: es la subdivisión más grande de la próstata y contiene el 75% del tejido glandular; en esta región se originan la mayoría de adenocarcinomas. 2. Zona central: corresponde al 25% del tejido glandular. La posibilidad de un adenocarcinoma en esta zona es menor. 3. Zona periuretral: es la zona que rodea la uretra proximal y el verum montanum. Es la más pequeña de las cuatro zonas. 4. Zona de transición: corresponde al 5% de la masa total de la glándula y es el sitio donde se origina la hiperplasia benigna. 5. Estroma fibromuscular anterior: es una delgada banda de tejido que envuelve la superficie anterior de la próstata. Se trata de una banda de músculo liso que rodea la uretra proximal y el cuello vesical. Factores epidemiológicos asociados Las investigaciones respecto a la próstata son incesantes; pese a los estudios sobre factores asociados a HPB no son concluyentes, se describen los más importantes: Edad: la incidencia de HPB se incrementa dramáticamente con la edad, siendo el principal factor de riesgo de la patología. Función testicular: el desarrollo de HPB requiere de una combinación de andrógenos testiculares y envejecimiento; los hombres castrados antes de la pubertad no desarrollan en el futuro HPB. Pacientes con una variedad de enfermedades genéticas que inhiben la producción o la acción androgénica, tienen un daño o ausencia del crecimiento glandular; adicionalmente, estudios clínicos demuestran la regresión de HPB establecida al emplear tratamientos de supresión androgénica. Raza: es conocida la baja incidencia de hiperplasia prostática en sujetos de raza amarilla comparada con otras razas (7% o menos); varones procedentes del lejano oriente parecen tener focos microscópicos de hiperplasia idénticos a sus homólogos occidentales y no desarrollan una enfermedad sintomática. Si estos individuos emigran hacia occidente, las tasas de HPB a corto plazo igualan las observadas en este hemisferio. Genéticos: varios estudios han demostrado un componente genético inherente a 390

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

la HPB, probablemente de tipo autonómico dominante. Este factor parece ser más válido para hombres sometidos a cirugía antes de los 60 años y para próstatas de tamaños mayores a 80 cc. Estilo de vida: se demostró una mayor frecuencia de consultas en grupos socioeconómicos altos; este hecho es concordante con la mayor incidencia de HPB en países considerados del primero mundo (norteamérica, europa occidental y Australia). La hipertrofia prostática benigna se asocia con el consumo de tabaco; existe una relación directa entre la cantidad de cigarrillos consumidos por día y los síntomas urinarios. Hasta el momento no se ha demostrado que exista relación entre la HPB y vasectomía, comportamiento o actitud sexual, actividad sexual y celibato. Dieta: se piensa que ciertos elementos de la dieta en países asiáticos como soya y otros vegetales amarillos con alto contenido de fitoestrógenos, pueden ejercer un papel protector. Dietas con alto contenido de leche o sus derivados aumentan el riesgo de desarrollar HPB sintomática. Enfermedades asociadas: existe controversia sobre una mayor incidencia de HPB clínica en pacientes con diabetes mellitus, hipertensión o enfermedades cardiovasculares. Aparte de la posible coexistencia de algunas de estas patologías con la HPB en relación con la edad, parecen existir otros factores específicos en cada una. En la diabetes mellitus, por ejemplo, independientemente a los daños que esta patología pueda causar a nivel neurológico, el hiperinsulinismo promueve la actividad androgénica, lo que podría aumentar la HPB. En sujetos alcohólicos con cirrosis hepática se observa una menor incidencia de HPB, probablemente asociada a cambios en el metabolismo esteroidal que aumentan los niveles de estrógenos y de globulina ligadora de hormonas sexuales, produciendo un efecto protector del estroma a los andrógenos. Patogénesis Según el modelo de Isaacs y Coffey, la historia natural de la HPB comprende una fase histopatológica y una clínica. La primera no necesariamente produce signos o síntomas y se subdivide a su vez en dos fases: ‰ microscópica que es común en la mayoría de hombres en el transcurso de su 391

Urología práctica

vida. macroscópica, presente en el 50% de hombres; se señala que para el desarrollo de la enfermedad se necesita la presencia de factores adicionales. Los andrógenos son necesario para el desarrollo y crecimiento normal de la glándula prostática en el feto, durante la pubertad y en la vejez; estas hormonas no son en sí causantes de HPB, sin embargo con la edad permiten el desarrollo de HPB al ser la próstata un órgano andrógeno-dependiente. Los estudios muestran que los cambios histológicos preceden al crecimiento morfológico en aproximadamente una década. La patogénesis de la hiperplasia benigna se concentra actualmente en cinco posibles teorías que no son excluyentes entre sí: ™Hipótesis de la dihidrotestosterona (DHT): se basa en que la testosterona y su metabolito activo (DHT) son necesarios para el desarrollo de HPB y que sus niveles se alteran en individuos mayores de 40 años. Actualmente no se considera a la DHT como un factor causal, sino más bien permisivo. Se piensa que la DHT es la clave androgénica que modula el crecimiento prostático y la testosterona actúa simplemente como una prohormona. ™Imbalance estrógenos/testosterona: esta teoría afirma que a mayor edad del individuo existe un progresivo disbalance en el nivel de estrógenos circulantes por disminución relativa de la testosterona. Los estrógenos pueden ser convertidos en andrógenos por la glándula provocando crecimiento estromal donde se concentra la mayor cantidad de receptores. Parece existir una insensibilidad progresiva de las células de Leydig con el pasar de los años para responder a la LH pituitaria, especialmente a partir de los 50 años. Por otra parte, el incremento de estrógenos en el tejido graso aumenta la cantidad neta de estrógenos y de la globulina ligadora de hormonas esteroidales. Todas estas acciones disminuyen la cantidad de testosterona sérica libre. ™Interacción epitelio-estroma: el estroma de la próstata y el epitelio mantienen una sofisticada comunicación de tipo paracrino. A través de los diferentes factores de crecimiento originados en el estroma, se controla el crecimiento del epitelio glandular prostático. La HPB puede ser subsecuente a una pérdida en los mecanismos de control de la proliferación celular, con un "despertar" del proceso embriológico de crecimiento prostático en la edad madura. ‰

392

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Los factores de crecimiento incrementan el tamaño de la glándula. Son: ‰ factor de crecimiento fibroblástico básico (factor de crecimiento prostático, factor de crecimiento endotelial y factor de angiogénesis). ‰ factor de crecimiento epidérmico. ‰ factor de crecimiento transformante alfa. ‰ factor de crecimiento similar a la insulina I y II. ‰ factor de crecimiento derivado de plaquetas. El factor de crecimiento transformante beta inhibe el crecimiento epitelial. En el proceso de HPB se cree que el imbalance entre estos factores determina la HPB. ™Reducción de la apoptosis: la apoptosis es una fuerza que estabiliza el balance entre la replicación y destrucción celular programada. Este proceso mantiene estático el tamaño de la próstata. Es considerado un proceso bioquímico activo y no pasivo como es la necrosis; la hipótesis de una menor muerte celular programada que cause aumento del volumen prostático es sustentada al observarse que en la HPB existe un índice normal o disminuido de actividad mitótica. ™Teoría de la célula madre: en la formación de la hiperplasia existe un incremento anormal del número de células clonadas originadas en las células primordiales, con marcada sobreproducción de células estromales y células epiteliales causantes de HPB (2). La posibilidad que la HPB involucre un proceso de múltiples etapas, separadas por tiempo y controladas independientemente por procesos hormonales, locales, sistémicos o ambos, productos de secreción testicular, epididimaria y de glándulas sexuales accesorias, productos presentes en la orina, factores de crecimiento autocrinos o paracrinos que responden a señales de transducción de estímulos ambientales externos o internos, determinan el origen múltiple en su etiopatogenia. Fisiopatología Un músculo detrusor obstruido trabaja durante la micción de manera anormal por las altas presiones generadas dentro de la vejiga. Cuando esta situación se prolonga ocurren cambios estructurales en el músculo como trabeculación y divertículos. La trabeculación también podría ocurrir por inestabilidad del detrusor 393

Urología práctica

aún sin obstrucción. La situación anterior causa hipertrofia del músculo con un incremento de la masa total de la vejiga. Podría esperarse que el músculo hipertrofiado trabajara con mayor fuerza para hacer "compensación". Los modelos animales han demostrado que el detrusor hipertrofiado tiene menos fuerza por una menor concentración de proteínas contráctiles y un incremento de las proteínas no contráctiles (fibroelastosis). El signo más manifiesto de compromiso del detrusor es el residuo urinario; para los diferentes autores, el residuo tiene marcadas variaciones individuales, su relación con otros signos y síntomas es pobre y su significado no es claro desde el punto de vista pronóstico. Además, no se correlaciona con el tamaño de la próstata, resistencia uretral, porcentaje de infecciones o grado de obstrucción. Los estudios sólo han demostrado una relación directa entre una prostatectomía exitosa y disminución del residuo urinario. El aumento de la presión vesical durante el vaciamiento daña el mecanismo valvular ureterovesical y a corto plazo puede ocurrir reflujo e hidronefrosis. Por otro lado, el depósito de sales cálcicas en un residuo cada vez mayor determina la formación de cálculos vesicales. La congestión vascular en la glándula y la formación de várices con erosión de las mismas son causa de hematuria profusa. El deterioro secundario a HPB tiene tres fases: ‰ Prostatismo fase I: chorro débil, frecuencia miccional aumentada, urgencia, vacilación y residuo menor de 50 ml. ‰ Prostatismo fase II: los mismos síntomas y signos de la fase I con un residuo mayor a 50 ml. ‰ Prostatismo fase III: retención crónica, hidronefrosis y uremia. Historia natural de la HPB La HPB posiblemente sea el resultado de una secuencia de efectos iniciadores y promotores de tipo episódicos; una vez que la HPB se ha desarrollado, ésta es progresiva en la mayoría de sujetos. Se señala como posibilidad, que la estabilización de la enfermedad y aun regresión de la misma puede ocurrir. Manifestaciones clínicas de la HPB: síntomas 394

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Según la terminología expuesta por Abrams para la HPB se desprende la siguiente nomenclatura para diferentes situaciones derivadas de la hipertrofia prostática benigna: Hiperplasia prostática benigna (HPB): es la base histopatológica del diagnóstico. Es hallazgo de autopsias o biopsias. Crecimiento prostático benigno (CPB): consiste en el aumento macroscópico de la glándula; su hallazgo es por tacto rectal, métodos radiológicos o endoscópicos. Obstrucción del tracto de salida vesical (BOO Bladder outlet obstruction): es el impedimento demostrado por urodinamia al paso de la orina. HPB clínica: es la manifestación clínica del crecimiento macroscópico de la glándula y de la obstrucción. Los términos hiperplasia prostática, obstrucción prostática y síntomas prostáticos están relacionados entre sí pero no son sinónimos. Cada uno puede estar presente de forma individual o en conjunto con los otros. Como lo muestra la figura 1, la intersección de las diversas zonas produce situaciones que se presentan a diario en la consulta urológica.

395

Urología práctica

Figura 1. Interrelación entre hiperplasia prostática, obstrucción y síntomas urinarios.

Hiperplasia (H): es a la vez un diagnóstico histológico y el término patológico correcto. La glándula experimenta un aumento del número de células y no un incremento del tamaño de las mismas, por lo que el término hipertrofia es incorrecto. No existe evidencia clara de un proceso proliferativo a nivel de próstata, pero un órgano puede crecer también por inhibición de la muerte celular o apoptosis. Síntomas (S): el complejo sintomático de los pacientes con HPB corresponde al "prostatismo", término confuso que es reemplazado con lentitud por el de "síntomas del tracto urinario inferior (STUI)" (en inglés LUTS lower urinary tract symptoms), el cual da una idea correcta del trastorno puesto que el conjunto de manifestaciones del prostatismo no son específicas de los trastornos prostáticos. Es bien conocido que los síntomas del tracto urinario inferior se dividen en obstructivos e irritativos. Algunos autores opinan que estos términos también deberían ser reemplazados por "síntomas del almacenamiento" para los irritativos y 396

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

"síntomas del vaciamiento" para los obstructivos (cuadro 3). Cuadro 3. Síntomas de almacenamiento y de vaciamiento en la hiperplasia prostática benigna. Síntomas de vaciamiento chorro débil ‰ vacilación ‰ pujo ‰ chorro intermitente ‰ goteo posmiccional ‰ retención de orina ‰ incontinencia por rebosamiento ‰

Síntomas de almacenamiento polaquiuria ‰ nicturia ‰ disuria ‰ urgencia urinaria ‰ tenesmo vesical ‰ incontinencia de urgencia ‰

Los síntomas irritativos o del almacenamiento son los más molestos para el paciente y motivan su consulta. La frecuencia, urgencia e incontinencia se relacionan con inestabilidad del detrusor, con o sin obstrucción del tracto de salida. Obstrucción (O) es un término urodinámico. La urodinamia en próstata no es reciente, tiene 30 o más años de uso para el diagnóstico de la obstrucción. El estudio urodinámico más sencillo es una uroflujometría (medición del flujo versus el tiempo); sin embargo, lo ideal cuando se indica es la urodinamia. No cabe duda de que la mayor ventaja de los estudios de presión-flujo está en su capacidad para distinguir pacientes con bajo flujo debido a la obstrucción de aquellos con bajo flujo causado por contractibilidad disminuida del detrusor. También detectan a los pacientes con flujo normal y alta presión miccional que están obstruidos pero compensados. Como la obstrucción no es el único factor que causa síntomas en el paciente con STUI pueden demostrarse tres hallazgos urodinámicos que son: obstrucción, inestabilidad del detrusor y trastornos en la contractibilidad del detrusor. ‰ Zona A (obstrucción + crecimiento): son pacientes con obstrucción (BOO) y próstata aumentada de tamaño pero escasa sintomatología. Es el paciente que, a pesar de la evidencia médica, no aceptará con facilidad tratamientos agresivos; es buen candidato para tratamiento médico. 397

Urología práctica

‰

Zona B (crecimiento + síntomas): paciente con próstata aumentada de tamaño y sintomático, pero sin evidencia urodinámica de obstrucción. Puede tratarse de pacientes con bajo flujo y baja presión o pacientes con adenomas hipersensitivos en los que debe descartarse si la HPB es la única patología involucrada.

‰

Zona C (obstrucción + síntomas): paciente con obstrucción y sintomático. Deberán descartarse otras patologías como esclerosis de cuello, estenosis de uretra o disinergias detrusoesfinterianas.

‰

Zona D (obstrucción + crecimiento + síntomas): caso clásico con próstata aumentada de tamaño, prostatismo y obstrucción. Debe recibir tratamiento médico o quirúrgico (figura 1).

Diagnóstico Historia clínica: el primer abordaje diagnóstico para cualquier entidad nosológica comienza con una historia clínica adecuada; se insiste respecto a su calidad, de la cual van a derivarse todos los acontecimientos diagnósticos y terapéuticos a los cuales va a someterse el paciente. El juicio clínico hasta la fecha es el principal orientador del plan futuro a desarrollarse ante una situación específica, constituyéndose su registro físico en la única prueba válida ante instancias legales en el momento de dirimir procesos en los cuales la responsabilidad médica esté comprometida. El consentimiento informado del paciente es otro elemento de la historia clínica y no debe omitirse en el momento de prescribir procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que puedan generar trastornos transitorios o definitivos al paciente. La tendencia moderna de hipertrofiar la importancia de los exámenes complementarios sobre la historia clínica y el examen físico, sólo constituye una clara muestra de una inadecuada metodología médica. Obviamente, sin omitir detalles importantes sobre el estado general del paciente, la historia debe estar dirigida hacia el sistema genitourinario y en forma concreta en referencia a la sintomatología miccional. El complejo sintomático de los pacientes con HPB corresponde al "prostatismo", un término confuso que es reemplazado por el de "síntomas del tracto urinario inferior" que da una idea más correcta. 398

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Las manifestaciones del prostatismo no son específicas de trastornos prostáticos, ya que el crecimiento de la glándula no se correlaciona con la severidad de los síntomas y apenas alerta el grado de obstrucción, a pesar de que el estudio PLESS (Proscar Long Term Efficacy and Safety Study) demostró una mayor frecuencia de retención aguda de orina en pacientes con próstatas mayores de 30 cc. Algunos autores han postulado que la formulación de tres preguntas sencillas puede orientar la detección inicial de la HPB clínica. Este interrogatorio se ha denominado de "las tres preguntas" y es positivo cuando dos de ellas son contestadas afirmativamente: ‰ Se levanta a orinar en las noches?. ‰ Está su chorro de orina reducido?. ‰ Le preocupan algunos síntomas de su vejiga?. La sospecha por medio de estas preguntas de una HPB clínica debe llevar a la elaboración de un cuestionario más elaborado, de los cuales, el más aceptado mundialmente es el propuesto por la Asociación Americana de Urología conocido como IPSS (International Prostate Symptoms Score) que tiene aspectos positivos y negativos; es evaluativo, discriminativo (de una mejor o peor condición urológica) y no predictivo. Ha sido considerado por el Comité Internacional de Consenso de la HPB reunido en 1996, como una de las pruebas altamente recomendadas durante la evaluación inicial del paciente prostático en relación con la medicina basada en la evidencia. Según ese consenso, los pacientes pueden clasificarse como una puntuación que va de 0 (asintomático) a 35 (máximos síntomas) (cuadro 4).

399

Urología práctica

Cuadro 4. Cuestionario IPSS ninguna

menos de 1 vez cada 5 veces

menos de la mitad de veces

alrededor de la mitad de veces

más de la mitad de veces

casi siempre

1. Durante el último mes cuantas veces ha tenido la sensación de no vaciar su vejiga al orinar?

0

1

2

3

4

5

2. Durante el último mes cuantas veces ha tenido que orinar antes de 2 horas de haber orinado?

0

1

2

3

4

5

3. Durante el último mes cuantas veces ha parado de orinar y ha empezado de nuevo?

0

1

2

3

4

5

4. Durante el último mes cuantas veces ha tenido dificultad de aguantarse las ganas de orinar?

0

1

2

3

4

6

5. Durante el último mes cuantas veces ha parado de orinar y ha empezado de nuevo?

0

1

2

3

4

5

6. Durante el último mes cuantas veces ha tenido que esforzarse o apretar para empezar a orinar?

0

1

2

3

4

5

7. Durante el último mes cuantas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la noche hasta levantarse en la mañana?

ninguna

1 vez

2 veces

3 veces

4 veces

5 veces o más

Suma total de puntuación IPSS

400

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Los resultados del IPSS pueden ser: 0-7 paciente levemente sintomático 8-19 paciente moderadamente sintomático 20-35 paciente severamente sintomático La última pregunta del cuestionario hace referencia a la calidad de vida: cómo se sentiría usted si tuviera que vivir el resto de su vida con la manera actual de orinar?. 0 = encantado 1 = placentero 2 = satisfecho 3 = satisfecho e insatisfecho 4 = insatisfecho 5 = infeliz 6 = terrible El score sobre calidad de vida mayor a 4 significa HPB sintomática que requiere tratamiento. Recientemente el IPSS ha recibido severas críticas, sin embargo, es hasta ahora el único cuestionario aceptado y validado internacionalmente, desplazando definitivamente a otros como el Boyarsky y el Madsen-Iversson. Los principales reparos al cuestionario son los siguientes: ‰ no tiene especificidad para sexo. ‰ no tiene preguntas para incontinencia. ‰ no es específico de HPB (no distingue entre las diversas causas de síntomas del tracto urinario inferior). ‰ valora más los síntomas obstructivos que los irritativos (para el paciente son más importantes los irritativos). ‰ no correlaciona con la severidad de obstrucción demostrada por urodinamia. ‰ no está diseñado específicamente para medir resultados de tratamientos. ‰ necesita un alto nivel de comprensión de lectura. Por lo tanto, siempre deben ser evaluados los siguientes aspectos, con o sin el IPSS: ‰ Motivo de consulta: es el principal síntoma por el cual acude el paciente. Debe tenerse cuidado en no direccionar el interrogatorio convirtiendo en prioritario algún síntoma que en realidad no lo sea para el enfermo. ‰ Tiempo de evolución de la enfermedad. ‰ Síntomas irritativos. 401

Urología práctica

Síntomas obstructivos. Además episodios de falsa retención urinaria (episodios en los cuales le tomó considerable tiempo y esfuerzo en conseguir la micción, pero al final lo logró) y la retención urinaria aguda (requirió cateterismo vesical evacuante). ‰ Otros síntomas asociados como la hematuria, fiebre, dolor lumbar, disuria, estranguria, inflamaciones testiculares, etc. ‰ Antecedentes personales haciendo énfasis en enfermedades venéreas, secreciones uretrales, diabetes, enfermedades neurológicas, infecciones urinarias a repetición e ingesta de fármacos depresores de la actividad vesical tales como anticolinérgicos, antidepresivos, etc. ‰ Calidad de vida: qué tanto afecta la actual sintomatología su bienestar físico y/o social. ‰

Entre la severidad de la obstrucción del tracto de salida vesical (Bladder Oulet Obstruction-BOO) y la severidad de los síntomas existe una mínima relación así como también entre la intensidad de la sintomatología y el pico máximo del flujo, que sólo se dilucida cuando se hacen los estudios de presión-flujo (curva de Abrahan-Williams). Como la obstrucción no es el único factor que causa síntomas, en el paciente con manifestaciones clínicas del tracto urinario inferior pueden demostrarse tres hallazgos urodinámicos: ‰ obstrucción del tracto de salida vesical (BOO). ‰ inestabilidad del detrusor. ‰ trastornos de la contractibilidad del detrusor. Como estos hallazgos también pueden presentarse de manera aislada o en cualquier tipo de combinaciones, surge el siguiente gráfico con varias posibilidades (figura 2). Obstrucción pura (BOO): como fenómeno aislado, se encuentra sólo en un 40% de pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Daño del detrusor (DD): pueden existir daños primarios del detrusor hasta en un 20% de pacientes, pero en general es una complicación de la obstrucción a largo 402

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

plazo. La sintomatología es indistinguible y una intervención quirúrgica es un fracaso. Figura 2. Interrelación entre obstrucción, daño del detrusor e inestabilidad.

Inestabilidad del detrusor (ID): se encuentra pura en 10% a 15% de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Existen al menos dos tipos: por hiperreflexia del detrusor que se asocia, por ejemplo a enfermedades cerebrovasculares y por cambios en la sensibilidad neuromuscular del detrusor asociada a inestabilidad del detrusor. Obstrucción + inestabilidad (BI): la combinación se estima ocurre en el 25% a 30% de casos. Existe un 50% de alivio en la inestabilidad cuando se corrige la obstrucción. No se ha explicado por qué persiste la inestabilidad en el otro 50%. Obstrucción + daño del detrusor (DB): se encuentra en combinación en el 5% a 10% de pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Debe efectuarse una 403

Urología práctica

evaluación del riesgo-beneficio de la corrección de la obstrucción y en caso de una cirugía, tener el consentimiento informado sobre posibles malos resultados. Examen físico Sin olvidar la evaluación integral del paciente como enfermo, la valoración rectal de la próstata es el aspecto más importante del examen físico y a su vez, el que causa mayor aprensión en los pacientes, más por falta de información que por otra situación. El tacto rectal (TR) es considerado erróneamente como "violatorio" por muchos pacientes, lo cual los aleja de la posibilidad de obtener una evaluación preventiva oportuna, aspecto en el cual se trabaja intensamente. Antes de hacer el TR, debe informarse al paciente sobre la exploración que se va a realizar, advirtiéndole de su moderada molestia y escaso dolor. El examen se realiza en posición de decúbito supino, pues facilita la realización de la palpación bimanual y es considerada por muchos pacientes como menos "humillante" que la decúbito prono o decúbito lateral. La excelente lubricación, el breve masaje al esfínter anal y una introducción cuidadosa son claves para garantizar la máxima comodidad para el paciente. Una vez en la ampolla rectal, la próstata se la ubica situada en el techo de la misma; pasa a describirse cada una de las características de la glándula: tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, sensibilidad, estado de los recesos laterales, presencia de surco medio, estado de la palpación bimanual y presencia o ausencia de nódulos sospechosos de cáncer. Tal como sucede con los síntomas clínicos, el tamaño de la próstata no siempre se relaciona proporcionalmente con la severidad de la obstrucción, por lo cual es importante realizar exámenes complementarios. Es fundamental al realizar el tacto rectal apreciar el tono del esfínter anal, ya que ciertas patologías neurogénicas pueden deteriorar la contractilidad vesical y simular síntomas del tracto urinario inferior. Se recomienda girar el dedo explorador y palpar la cara posterior del recto para descartar presencia de masas o tumores dependientes de éste. La palpación del hipogastrio es importante, en busca de un globo vesical crónico, así como la exploración de las regiones inguinales para descartar hernias inguinales concomitantes completa el examen físico dirigido en HPB. 404

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Exámenes complementarios Todo paciente con historia clínica y examen físico sugestivos de crecimiento prostático benigno deben someterse a los siguientes exámenes complementarios al momento de la primera consulta con el urólogo: ‰ elemental y microscópico de orina. ‰ dosificación de creatinina sérica. ‰ ecografía renal. ‰ ecografía prostática con valoración premiccional y posmiccional. ‰ dosificación de antígeno prostático específico. ‰ flujometría. De esta manera se realiza una evaluación completa del estado de la función renal, la repercusión del crecimiento prostático en el tracto urinario superior, el residuo posmiccional y aspecto ecográfico de las paredes vesicales. Se confirma la presencia o ausencia de infección urinaria obteniéndose además una muy clara definición del crecimiento prostático, sugiriendo o no la presencia de cáncer de próstata. Si el tacto rectal es sospechoso de neoplasia, la ecografía prostática debe ser transrectal. La evaluación urológica determinará la necesidad de realizar exámenes complementarios de segunda línea de complejidad tales como: ‰ cistoscopia. ‰ estudios radiológicos (placa simple de abdomen, urografía excretora, uretrografías, etc). ‰ biopsia prostática. ‰ estudios urodinámicos. Algunos pacientes con síndrome prostático y crecimiento glandular moderado requieren de otros exámenes para definir el origen de sus síntomas. Cerca del 25% a 33% de los prostatismos con HPB palpable no tienen componente obstructivo o por el contrario son muy sintomáticos y presentan una próstata muy pequeña en la evaluación física. En éstos, el especialista definirá la necesidad de una evaluación endoscópica (cistoscopia) y/o la realización de estudios urodinámicos para aclarar el componente obstructivo. Aquellos enfermos en los cuales los síntomas irritativos son predominantes, sobre todo si tienen antecedentes de diabetes mellitus, accidente 405

Urología práctica

cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, otras enfermedades neurológicas y sujetos con globo vesical gigante, se beneficiarán de un estudio urodinámico para aclarar cual es el componente principal del trastorno del vaciamiento. Ante la existencia de hematuria, es necesario descartar la presencia de patologías concomitantes (especialmente neoplasias del árbol urinario) por lo cual la urografía excretora es prácticamente obligatoria debido a su alta capacidad para definir la anatomía del tracto urinario. Además, demuestra cualitativamente el estado funcional de ambos riñones, ventaja sobre los estudios ecográficos. El levantamiento del piso vesical, los uréteres en "anzuelo" y las hidroureteronefrosis bilaterales son signos urográficos indirectos del crecimiento benigno de la próstata. La hiperplasia benigna de próstata es una entidad que no requiere siempre un tratamiento inmediato, debido al comportamiento variable en los distintos pacientes. La gran mayoría de sujetos se encuentran asintomáticos al momento del diagnóstico, por lo que requerirán únicamente de vigilancia expectante (watchful waiting) con controles anuales de tacto rectal, determinación de antígeno prostático específico, examen elemental y microscópico de orina y responder al formulario IPSS. El tratamiento se iniciará usualmente cuando el paciente refiera incremento de las molestias para orinar y que producen interferencia con sus actividades diarias. Una vez diagnosticada la enfermedad, el especialista definirá el tipo de manejo más adecuado para el caso teniendo en cuenta la multiplicidad de factores relacionados, entre los que destacan severidad de los síntomas, evaluación objetiva del grado de obstrucción, presencia de efectos secundarios o sistémicos de la enfermedad, tamaño de la próstata, estado general del enfermo, edad, condición social, ubicación geográfica, entre otros. Las distintas formas de tratamiento existentes para HPB se incluyen en el cuadro 5.

406

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Cuadro 5. Métodos de tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. vigilancia expectante (watchful waiting) fitoterapia tratamiento médico terapia hormonal α-bloqueadores ‰ mínimamente invasivos dilataciones con balón termoterapia-hipertermia ablación transuretral con aguja (TUNA) ablación con láser ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) incisión transuretral de la próstata criocirugía dispositivos temporales o permanentes tratamiento térmico con microondas (TUM) inducción térmica con agua (WIT) láser con holmio, láser intersticial ‰ cirugía resección transuretral (RTU) vaportrode vaportome cirugía abierta: adenomectomía transvesical, transcapsular o mixta transperineal ‰ otros tratamiento genético: terapia génica. ‰ ‰

Tratamiento clínico de la HPB Vigilancia expectante: la espera vigilada (watchful waiting) sólo es recomendada en pacientes con un IPSS menor de 7. Existen numerosos datos respecto a las ventajas de los diferentes tratamientos respecto al watchful waiting en HPB. En el cuadro 6 se incluyen resultados del estudio cooperativo DVA efectuado en 1986, comparando el WW con la RTU de próstata (Wasson).

407

Urología práctica

Cuadro 6. Resultados de la vigilancia expectante y la resección transuretral en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Resultados Falla en el tratamiento Muerte Retención urinaria Residuo mayor de 350 cc Azotemia renal Alto puntaje de síntomas Incontinencia

Watchful waiting 17% 4% 3% 6% 0,4% 5% 1%

RTU 8% 5% 0,3% 1% 1% 0,4% 1%

En investigaciones con placebo, los diferentes estudios, han mostrado una disminución menor en los puntajes de síntomas cuando se compara éste con otras terapias médicas o quirúrgicas; sin embargo, los estudios con placebo han mostrado un índice global de mejoría del 40% de los pacientes demostrando la importancia del "efecto placebo" en cualquier tratamiento empleado para la HPB. Debe determinarse el tratamiento-efecto en base a mejoría de los síntomas subjetivos y mejoría de síntomas objetivos mediante ecografía, residuo miccional, flujometría, etc. Tratamiento médico Antes de 1980, los pacientes sintomáticos de HPB no tenían otra alternativa que someterse a intervención quirúrgica. La investigación clínica determinó que el empleo de diferentes substancias mejoran los síntomas y la calidad de vida evitando muchas veces que el paciente sea sometido a una cirugía inmediata. Fitoterapia: el tratamiento con derivados de extractos de plantas recibe el nombre de fitoterapia. Entre los productos destacan extractos de Serenoa repens (Permixón), Pygeum africanum (Tadenam) y de Saw palmetto como los más utilizados. Su mecanismo de acción no está completamente establecido; se conoce que gracias a su alto contenido en citoesteroles provoca alteraciones en el metabolismo del colesterol y de las prostaglandinas intraprostáticas, lo que produce un supuesto efecto antiinflamatorio y descongestionante de la glándula. 408

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Incluso algunos autores les atribuyen acciones hormonales, tales como inhibición de la 5-α-reductasa. La mayoría de estudios demuestran que la mayoría de pacientes refieren un importante alivio subjetivo de los síntomas (irritativos y obstructivos), más no una mejoría notoria de los parámetros objetivos de obstrucción (flujometría); ésto quiere decir que ejercen una importante influencia sobre el efecto placebo, el cual si es utilizado adecuadamente, trae beneficios incuestionables en cualquier tipo de terapéutica. Los extractos de próstata son utilizados con los mismos objetivos, aunque algunos autores manifiestan su posible aumento en el tono del músculo detrusor. El empleo de fármacos reductores del colesterol para el tratamiento de la HPB se encuentran en fase de investigación; sus resultados se basan en el efecto que tendría la alteración del metabolismo intraprostático del colesterol sobre el volumen de la glándula. Terapia hormonal: busca contrarrestar la hormonodependencia que el tejido prostático tiene para su desarrollo y metabolismo. Para ello se han utilizado múltiples tratamientos que van desde la castración hasta el uso de substancias antiandrogénicas, agonistas de la LHRH, estrógenos, inhibidores de las aromatasas y últimamente los inhibidores de la 5-α-reductasa. En este último grupo se pretende evitar los efectos sistémicos (disminución de la libido, impotencia, ginecomastia, etc) gracias a la alta selectividad de su acción sobre el tejido prostático; actúan principalmente sobre la porción glandular de la próstata, afectando el componente mecánico de la obstrucción. El finasteride (Proscar) está recomendado principalmente en pacientes con síntomas moderados y próstatas de volúmenes mayores de 30 g; gracias a su empleo se demuestra una importante mejoría en el cuadro sintomático y disminuyendo en forma dramática la probabilidad de desarrollar una retención urinaria aguda y disminución del índice de cirugía (estudio PLESS). Los pacientes deben permanecer bajo tratamiento por períodos largos (más de 6 meses en promedio), para que los efectos en el IPSS y en la flujometría sean estabilizados. Los niveles de antígeno prostático específico APE disminuyen notablemente en el 50% en pacientes con HPB tratados con inhibidores de la 5-α-reductasa, aunque los niveles de APE libre no son afectados. En los pacientes que están en 409

Urología práctica

tratamiento con finasteride, se debe multiplicar por dos la determinación del antígeno prostático específico para no disminuir el índice de detección de cáncer prostático temprano. Debido a que el finasteride en un inhibidor de la 5-α-reductasa tipo II, la investigación actual desarrolla otros productos que inhiban la 5-α-reductasa tipo I y II, por lo que se espera tengan un mejor perfil para el componente mecánico de la HPB. α-bloqueadores: se dispone abundante información respecto al uso de αbloqueadores en el tratamiento de la HPB; su empleo mejora los parámetros clínicos (puntaje de síntomas IPSS) y urodinámicos (flujo máximo y residuo posmiccional). Actúan preferentemente sobre el tejido estromal de la glándula, afectando el componente dinámico de la obstrucción prostática; los candidatos a este tipo de tratamiento son pacientes con síntomas importantes de prostatismo y próstatas relativamente pequeñas (menores a 35 g). Su rápido efecto sumado a la mejoría dramática, tanto subjetiva como objetiva, que producen en los síntomas y parámetros urodinámicos de obstrucción urinaria, los convierten en el recurso más utilizado en el país. Pese a que cada generación de α-bloqueadores pretende alcanzar una categoría de fármacos "uroselectivos estrictos", debe recordarse sus efectos sistémicos importantes (hipotensores), razón por lo cual se recomienda mantener una estrecha vigilancia durante el tratamiento, especialmente con las primeras dosis. Las sustancias más empleadas son doxazosina (Cardura), alfuzosin (Xatral), terazosín (Hytrin) y tamsulosín (Secotex). Se advierte la necesidad de estudios más profundos que aporten datos comparativos utilizando parámetros de mayor fidelidad con respecto a la mejoría de la obstrucción urodinámica como son las curvas de presión-flujo. Terapia combinada: la combinación de fármacos es un recurso con frecuencia empleado en el manejo de la HPB; gracias a la asociación farmacológica, los mecanismos de acción suponen un sinergismo teórico sin que aumenten considerablemente los efectos secundarios. El uso de fitoterapia más αbloqueadores o α-bloqueadores más finasteride son las combinaciones más utilizadas, incluso como primera línea de tratamiento en algunas partes del mundo 410

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

(3). Tratamiento quirúrgico Hasta el momento no existe un tratamiento que demuestre mayor eficacia en el tiempo que la cirugía de próstata. De hecho, todos los tratamientos nuevos comparan su desempeño con el tratamiento quirúrgico siendo la resección transuretral de próstata (RTU) el más utilizado. Un paciente con indicaciones precisas para tratamiento quirúrgico, excepcionalmente alcanzará una mejoría que sea equiparable a la RTU con alguno de los tratamientos clínicos anteriormente señalados. Las posibles complicaciones de una cirugía prostática (incontinencia, disfunción eréctil, estenosis uretral, infecciones quirúrgicas, sangrado posquirúrgico, eyaculación retrógrada, entre otras) son responsables de la mala reputación del procedimiento quirúrgico, sin embargo, se afirma con toda certeza que las complicaciones se presentan en menos del 2% de pacientes tratados, por lo cual no representa un riesgo tan considerable en el momento de definir una conducta terapéutica. Las principales indicaciones de cirugía incluyen: ‰ sintomatología obstructiva severa que afecte la calidad de vida del paciente. ‰ obstrucción urinaria severa, objetivamente comprobada. ‰ retención urinaria completa, que requiera sonda a permanencia. ‰ signos de deterioro (funcional o morfológico) del tracto urinario superior (hidronefrosis, azoemia). ‰ hematuria macroscópica. ‰ infecciones urinarias importantes a repetición (altas y/o bajas). ‰ presencia de patología intravesical concomitante (cálculos vesicales). ‰ próstata significativamente aumentada de tamaño (mayor de 60 g). ‰ presencia de lóbulo medio. ‰ paciente que no responda a adecuados tratamientos clínicos, por un tiempo prudencial y con la certeza de tener un diagnóstico adecuado. Una descripción pormenorizada del tratamiento quirúrgico de la HPB no es el objetivo del capítulo. El urólogo elegirá de acuerdo con las circunstancias del paciente la técnica quirúrgica más adecuada.

411

Urología práctica

Técnicas quirúrgicas Resección transuretral de la próstata (RTU): es la técnica preferida para la cirugía de próstata; se practica con resectoscopio y asas con corriente eléctrica, se resecan todos los lóbulos siguiendo un orden establecido, en profundidad hasta visualizar las fibras de la cápsula y en extensión desde el cuello vesical hasta el verum montanum. La próstata debe quedar con una área interna cóncava y extremos ahusados libres. Las complicaciones más importantes de la RTU son: ‰ inmediatas: hemorragia y síndrome de absorción. ‰ tardías: contractura del cuello vesical, estenosis uretral, incontinencia urinaria y disfunción eréctil. El índice de mortalidad de la RTU actualmente es menor al 0.5%. Utilizando las mismas técnicas endoscópicas pero con distintas asas y con mayores voltajes se puede realizar el vaportrode (vaporización del tejido prostático) y el vaportome (vaporización y resección del tejido prostático), que en los momentos actuales todavía no han podido desplazar a la RTU clásica. Adenomectomía suprapúbica o transvesical: la cirugía se practica a través de la vejiga, incidiendo el cuello vesical se diseca el adenoma y posteriormente se deja una sonda uretral por siete días. ‰ Ventajas: desobstrución total y buen flujo. ‰ Desventajas: mayor sangrado, tiempo hospitalario más prolongado, permanencia de sondaje mayor e infección de la herida quirúrgica. La eyaculación retrógrada e incontinencia urinaria como complicaciones se presentan en porcentajes similares a las otras técnicas. Adenomectomía retropúbica: la incisión es igual que para la suprapúbica, pero la disección del adenoma se practica a través de la cápsula prostática. No se incide vejiga. ‰ Ventajas: menos sangrado, menor tiempo operatorio, menos tiempo de sonda uretral y menos índice de fistulización. ‰ Desventajas: mayor dificultad técnica intraoperatoria por lo reducido del espacio y mayor riesgo de lesiones capsulares. La eyaculación retrógrada y otras 412

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

complicaciones ocurren en porcentajes similares a la anterior. Prostatotomía: la incisión transuretral de la próstata o prostatotomía se hace endoscópicamente; se incide desde el cuello vesical hasta el verum montanum y en profundidad hasta la cápsula prostática. Los cortes se practican a las 5 y a las 7 en relación a una esfera del reloj. Las prostatotomías sólo se indican para próstatas de menos de 30 g y sin lóbulo medio. ‰ Ventajas: es una técnica fácil de realizar, rápida y de poco sangrado; eventualmente se podría hacer con anestesia local. ‰ Desventajas: recidiva de la lesión, fístulas, abscesos y sangrado. Bibliografía 1. Plúa, P.: Hipertrofia prostática benigna, un problema de salud pública. Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Urología. 2:8-11. 1996. 2. Kirby, Roger; Christmas, Timothy J.: Benign prostatic hyperplasia. 2ed. Ed Mosby. 1997. 3. Hiperplasia prostática benigna. Campbell's Urology. 7ed. Ed W.B. Saunders. Filadelfia. 1998.

Tratamiento mínimamente invasivo de la hiperplasia prostática benigna Introducción Es indudable que los indicadores demográficos en los últimos cincuenta años, entre éstos la esperanza de vida al nacer, han mejorado gracias al avance científico médico, progreso socioeconómico y desarrollo de la infraestructura en el país. Este aumento del promedio de años de vida en la población masculina provocará el aparecimiento de patologías vinculadas a la edad; entre las que destaca la hipertrofia de la próstata, padecimiento benigno que incrementa su incidencia y gravedad en relación directa con la edad del individuo. Las nuevas alternativas terapéuticas para la hipertrofia prostática han abierto un campo extenso, en el cual los desafíos se han centrado en la posibilidad de aplicar calor directo con exactitud a la próstata, a fin de destruir el tejido obstructivo que se 413

Urología práctica

encuentra alrededor de la uretra; el resultado esperado es una desobstrucción de la vía urinaria sin que el paciente sea sometido a intervenciones más agresivas (RTU o cirugía abierta), las cuales tienen una mayor incidencia de complicaciones. Si se acepta que no todos los individuos desean someterse a grandes cirugías que ofrecen mejores resultados, tienen el inconveniente de presentar un mayor índice de complicaciones. La glándula prostática tiene un componente glandular, estromal y de músculo liso. Las zonas periuretral y transicional dependen al menos en parte, de un estímulo de la dihidrotestosterona (dependiente de la testosterona) mediado por la 5-αreductasa. Pasada la cuarta década de vida, la glándula inicia un crecimiento proporcional al tiempo, llegando a comprimir la uretra prostática con lo que se presentan síntomas de obstrucción prostática y el consiguiente deterioro de la calidad de vida del individuo. Todo tratamiento va encaminando a desobstruir la uretra prostática, a mejorar los síntomas que dependen de dicha obstrucción y a facilitar el vaciamiento de la vejiga. Es oportuno señalar que todo paciente debe ser individualizado desde todo punto de vista. Estadísticamente, el 8% de los varones con una edad de 40 años tienen algún grado de hipertrofia prostática; esta prevalencia se incrementa dramáticamente al 50% a la edad de 50 años, 60% a los 60 años y 90% en sujetos octogenarios. Si se analiza la tendencia de la HPB (beta ascendente) del problema en relación a la edad, alerta sobre su importancia sanitaria. Básicamente los síntomas se dividen en irritativos y obstructivos. Los irritativos interfieren en la calidad de vida del paciente y son urgencia miccional y polaquiuria (tanto diurna como nocturna) que complica las actividades normales del sujeto (en ocasiones causan trastornos del sueño y ansiedad); dichos pacientes no son los mejores candidatos para una resección transuretral (RTU) o cirugía abierta convencional (CAC). Los síntomas obstructivos son más fáciles de solucionar, ya que al resolver el residuo posmiccional, se normaliza en los pacientes su calidad de vida. A los 55 años de edad, un 25% de sujetos presentan síntomas obstructivos; por estadística se afirma que 3 de cada 10 varones a la edad de 60 años deberán tomar alguna decisión respecto a su próstata, lo cual no necesariamente implica cirugía o la 414

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

ingesta permanente y prolongada de α-bloqueantes que relajan el cuello de vejiga y facilitan el vaciamiento. Es cierto que los α-bloqueadores son considerados el tratamiento de primera línea en la HPB, sin embargo, la información disponible es escasa respecto a las consecuencias del abandono de la medicación, no sólo por los efectos colaterales que se producen. La prescripción de fármacos en forma permanente es costosa, sumado al hecho que ingerir medicación en forma indefinida puede ocasionar en el futuro mediato complicaciones o efectos adversos como el continuo deterioro del detrusor y una mayor incidencia de infecciones que a largo plazo, podían deteriorar la función renal. La RTU y la CAC son los procedimientos con mejores resultados (80% a 90% de mejoría de los síntomas a los 12 meses y un 60% a 75% a los 5 años); se debe considerar que el procedimiento requiere de anestesia (peridural o general) con sus riesgos, además de un período de hospitalización variable y dependiente de las complicaciones que se puedan presentar, las cuales en términos generales son: ‰ incontinencia (2% a 4%). ‰ estenosis de uretra (2% a 20%). ‰ disfunción eréctil (4,5% a 30%). Por los datos expuestos, será necesario que el paciente acepte concientemente los riesgos y complicaciones de la cirugía propuesta, especialmente por la disfunción eréctil. Ante estas dos situaciones, quirúrgica y tratamiento clínico con α-bloqueantes se suma la observación clínica en actitud expectante (watchful waiting), la cual luego de analizar la evolución clínica del individuo, llevará al especialista a tomar decisiones con respecto al paciente. La eficacia de la fitoterapia a largo plazo es dudosa, no obstante es muy utilizada en países desarrollados e inclusive ocupa los primeros lugares de preferencia (Alemania, Italia). Este panorama abre una gran brecha en función de resultados y permite que los tratamientos alternativos actuales ocupen un lugar importante, planteando interesantes puntos de vista tales como: ‰ el realizar el procedimiento sin anestesia, únicamente con requerimientos mínimos como anestesia local o sedación, evitando las complicaciones de la anestesia general o peridural. 415

Urología práctica

el procedimiento alternativo no requiere de hospitalización y se lo puede realizar ambulatoriamente, es decir por consulta externa. ‰ el posoperatorio es benigno y se limita a llevar una sonda vesical por varios días. ‰ un sangrado copioso es de rara presentación y si ocurre no requiere transfusión sanguínea evitándose riesgos sobreañadidos como la contaminación por el virus de inmunodeficiencia humana o de la hepatitis tipo B. ‰ el paciente sufre molestias mínimas. ‰ no se presenten otras complicaciones como la disfunción eréctil (hasta la fecha no se han reportado casos). Todas éstas situaciones sin duda atraen a los pacientes, especialistas y fabricantes de equipos médicos y que, a futuro el costo será menor permitiendo a un mayor número de pacientes acceder a éste tipo de tecnología y a la vez el desarrollo científico. ‰

Hipertermia y termoterapia Historia: la aplicación de calor como método capaz de aliviar numerosas molestias se origina en tiempos remotos; posiblemente es una de las pocas alternativas terapéuticas que aparecieron desde 1990 para el tratamiento de la HPB y su concepción se contrapone a la RTU. Su uso ha desencadenado una serie de controversias. En el siglo XIX Stein y Rocauyrol utilizaron las propiedades de la diatermia para calentar la próstata; a inicios de 1900, la resistencia de la uretra al calor fue claramente demostrada. En 1921 Mc Caskey inventó la primera terapia alternativa mediante aplicación de calor a la próstata, generado en una fuente de rayos ultravioletas; posteriormente Corbus en 1929 implementó la diatermia y a partir de 1980 se aplicaron fuentes de calor a través del recto hacia la próstata con temperaturas de 44ΕC a 45ΕC por espacio de 30 minutos, con lo cual se logró pequeños rangos de necrosis del tejido; como consecuencia de la aplicación térmica rectal fueron reportadas complicaciones como fístulas rectoprostatouretrales que limitaron su uso. En el año de 1985, Yerushalmi (1) introdujo la técnica de microondas transuretrales, las mismas que se propagaban por el tejido y demostró que rangos altos de energía se asocian con bajo poder de penetración tisular. Como se indicó en el párrafo anterior, a partir de 1980 se iniciaron trabajos 416

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

experimentales con calor; desde 1990 se introdujo la hipertermia y termoterapia, con resultados inesperados al desconocerse las principales indicaciones para su uso o al no obtenerse resultados duraderos. El concepto y la tecnología evolucionaron y gracias a ésto mejoraron los resultados del tratamiento a largo plazo, se dispone de equipos más seguros, mejoró la técnica, se redujeron costos y las complicaciones subsecuentes al tratamiento disminuyeron a niveles aceptables. Desde 1995 se focalizó la atención al desarrollo de un equipo que sea capaz de llevar una gran energía hacia el tejido prostático y preserve simultáneamente los tejidos adyacentes y no ocasione lesiones a nivel de la mucosa uretral. Actualmente existen varios tipos de fuentes de energía; la investigación para su desarrollo ha sido meticulosa pero hace falta emprender estudios randomizados que comparen las diferentes fuentes de energía en función de resultados y tiempo. En el Instituto Médico de Urología en la ciudad de Quito se realizaron las primeras experiencias con hipertermia en julio de 1992 y termoterapia en 1996. Conceptos Se requiere más de 45ΕC para que el tejido sobre el cual se incide calor demuestre necrosis coagulativa, es decir desnaturalización de las proteínas intracelulares. Al aplicar calor, el proceso se inicia con necrosis, la cual lleva a la ablación y destrucción del tejido prostático. De acuerdo a la temperatura que se emplee, al proceso se lo denomina (figura 1): ‰ temperatura menor a 45ΕC: hipertermia. ‰ temperatura mayor a 45ΕC: termoterapia. ‰ temperatura mayor a 75ΕC: termoablación. Experiencias clínicas han demostrado que la termoterapia (temperatura comprendida entre 45ΕC y 75ΕC) mejora los parámetros tanto objetivos como subjetivos; luego de su aplicación, los pacientes presentan un severo edema, retención urinaria frecuente y requieren períodos de cateterización vesical prolongados (4 a 6 semanas); no obstante, los estudios a largo plazo demuestran buenos resultados. La hipertermia (temperatura menor a 45ΕC) no demostró mejoría de los síntomas subjetivos y objetivos; estudios valorativos preoperatorios y posoperatorios confirmaron su ineficacia. Posiblemente la termoablación en un 417

Urología práctica

futuro cercano sea el procedimiento que proporcione mejores resultados, ya que se logran temperaturas sobre los 70ΕC. Clasificación de los tratamientos mínimamente invasivos Los tratamientos mínimamente invasivos de próstata se dividen en: ‰ Prótesis prostáticas o stents. ‰ Tratamiento con balones de dilatación. ‰ Tratamientos por calor. Prótesis prostáticas Se construyen con diferentes tipos de materiales, desde el poliuretano hasta combinaciones de níquel-titanio con memoria térmica de forma, cuyo propósito es dilatar la uretra prostática desde el verum montanum por encima del esfínter externo hasta el cuello de vejiga. Se coloca por vía endoscópica y tienen varias formas, desde una sonda corta hasta la forma de un espiral o helicoidal en malla que vencen la presión de la uretra prostática y permiten el vaciamiento de la vejiga durante la micción. Se subdividen en prótesis temporarias y definitivas; las dos han sufrido un proceso de evolución desde que Fabiam en 1980 colocó una espiral en la uretra prostática por encima del esfínter externo. Las prótesis temporarias no son recubiertas por el epitelio uretral a diferencia de las definitivas que si son recubiertas de epitelio, presentan una menor tasa de infección ya que se protegen del contacto con la orina e inmovilizan la uretra prostática. Están destinadas, como su nombre lo indica a permanecer un tiempo corto hasta que las condiciones del paciente permitan realizar una cirugía. Las prótesis definitivas se utilizan en pacientes que no pueden ser intervenidos por alguna enfermedad concomitante que impida la realización de la cirugía. Los resultados clínicos inicialmente son buenos con un éxito hasta de 65% a 85%; los resultados finales son inferiores, ya que cerca de un tercio de pacientes precisan remoción o extracción de la prótesis por problemas de migración o dislocación a vejiga, infección, incrustación u obstrucción (2). Actualmente tienen una combinación de cobalto y cromo que son mejor toleradas por el tejido; la mayoría son epitelizadas en su interior a los 3 y 6 meses de su colocación y en ocasiones, la hiperplasia puede crecer de tal forma que obstruye a 418

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

la uretra nuevamente, precisándose de una RTU para su desobstrucción. Al igual que en cardiología, este tipo de prótesis han incrementado el éxito del intervencionismo y pueden también ser utilizadas en estenosis de uretra o uréter con un buen porcentaje de éxito. A futuro se desarrollarán prótesis bioabsorbibles, es decir, que en función del tiempo, el material se autodestruye y se elimina con el objeto de permitir una dilatación a la uretra mientras el paciente se recupera de un tratamiento de hipertermia por ejemplo, evitando de esta manera una cateterización vesical prolongada posoperatoria, facilitando al individuo su reinserción social y laboral sin necesidad de llevar una sonda vesical constante durante el período posoperatorio. Tratamiento con balón de dilatación Esta técnica se encuentra actualmente en desuso ya que su efectividad a largo plazo demostró ser tan inefectiva como la realización de una cistoscopia (3) y los resultados a corto, mediano y largo plazo eran exiguos. Fue descrita en 1844 por Mercier, más tarde Deisting en 1956 publicó los primeros resultados en una serie de pacientes afectados HPB. Con el advenimiento de la radiología intervencionista y basándose en las técnicas de dilatación vascular por balón, Burhenne y Quinn realizaron trabajos de dilatación en cadáveres; Castañeda y Reedy (4) en 1987 realizaron las primeras experiencias clínicas y, a pesar de que inicialmente despertaron gran interés, dicha técnica actualmente se encuentra en desuso. Tratamiento por calor Esta idea nace de una evidencia física basada en que el calor destruye células malignas al ser sometidas a temperaturas de 42ΕC a 45ΕC (5). Yerushalmi (1), como ya se comentó, emplea microondas desde en recto hacia la próstata demostrando mejoría de los síntomas. A partir de este estudio se inicia una larga investigación de fuentes de energía para aplicación transuretral. Principios físicos: el procedimiento se basa en la aplicación de una temperatura determinada al tejido prostático; varias son las fuentes generadoras de energía y comparten un mismo concepto, la penetración tisular en función de la oscilación electromagnética o de la aplicación directa del calor, produciendo la polarización de 419

Urología práctica

moléculas de agua contenidas en el tejido prostático, lo que se convierte en energía kinética que aumenta la temperatura intratisular y desencadena precipitación de las proteínas celulares; en definitiva se produce necrosis tisular, injuria vascular y una posterior descamación o reabsorción del tejido al tiempo que se desarrolla una reacción local inflamatoria controlable. Como se mencionó anteriormente la glándula prostática es un órgano con componente glandular, estromal y de músculo liso, cuyas relaciones porcentuales varían de un individuo a otro; posiblemente el candidato ideal para este procedimiento sería aquel que tenga más cantidad de tejido termosensible. Hasta el momento no existe un método que demuestre la distribución de los diferentes tejidos prostáticos y probablemente a través de una biopsia múltiple en sus diferentes zonas permita conocer el predominio de uno u otro tejido, pero su aplicación es poco objetiva y nada práctica. Factores que influyen al tratamiento: la mayoría de pacientes sometidos a éstos procedimientos han experimentado una clara mejoría de los síntomas subjetivos no así los síntomas objetivos (volumen de residuo posmiccional, curva de flujo miccional por flujometría, etc). En un 40% a 45% de casos, estudios histológicos no demostraron cambios significativos en el tejido prostático. La posible explicación de la mejoría de los síntomas subjetivos se fundamenta en la eventual destrucción de los receptores α-adrenérgicos presentes especialmente a nivel de cuello de vejiga y alrededor de la próstata, lo cual modificaría el reflejo miccional luego del procedimiento. Factores que influyen en el éxito: mediante la colocación de agujas sensoras de temperatura en varios sitios de la próstata durante el procedimiento (especialmente con microondas), se demostró que la temperatura se distribuye de manera diferente (6) y que es preciso tomar en cuenta varios factores (cuadro 7):

420

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

Cuadro 7. Factores que determinan el éxito en el tratamiento por calor de la HPB. circulación sanguínea microscópica prostática, que varía de un sitio a otro. longitud y tamaño de la próstata. ‰ tipo de catéter que da un campo diferente de penetración térmica de una marca a otra. ‰ profundidad de penetración, 2 cm alrededor del catéter. ‰ máxima energía: se produce a una penetración de 0,8 cm dependiendo de la fuente de energía. ‰ intensidad de síntomas. ‰ cantidad de residuo posmiccional. ‰ grado de daño del detrusor. ‰ ‰

Se considera que próstatas muy pequeñas menores a 20 o 25 g o mayores a 80 g no son buenas candidatas a tratamientos alternativos, así como tampoco residuos posmiccionales considerables que traducen daño del detrusor y que se comportan como vejigas neurogénicas. Otros factores a tomarse en cuenta son: ‰ temperatura que se va a aplicar. ‰ tiempo o duración del tratamiento. ‰ microcirculación sanguínea dentro de la próstata. ‰ campo o área de penetración de la fuente de energía. ‰ propiedades de conductividad térmica y los márgenes de seguridad que se apliquen. Estudios preoperatorios: es importante tener datos exactos del tamaño prostático, residuo posmiccional, volumen prostático, presencia o ausencia de lóbulo medio grande (es una contraindicación), función renal, presencia de lesiones concomitantes (como una estenosis de uretra, etc), para lo cual será necesario realizar los siguientes estudios precisos: ‰ historia clínica: aporta datos referentes a la intensidad de los síntomas y calidad de vida del paciente; para el efecto se puede aplicar la tabla internacional de síntomas prostáticos (IPSS) o la recomendada por al Asociación Americana de Urología que incluye una pregunta sobre 6 puntos en lo referente a la calidad de 421

Urología práctica

vida del paciente. En términos generales, todo posible candidato deberá tener un puntaje de síntomas mayor a 14 puntos. ‰ para completar la valoración se realizan estudios de ecografía renal y de vejiga, lo que proporciona una idea del tamaño prostático y del volumen residual posmiccional, así como también de la función renal o de patologías concomitantes. La cistoscopia aporta información como es la distancia existente entre el cuello de vejiga y el verum montanum (de acuerdo a esta cifra se elegirá el balón adecuado). La flujometría valora la calidad del chorro miccional de salida mediante el flujo o pico máximo, flujo medio, volumen y tiempo de micción; así, un pico o flujo máximo menor a 13 ml/segundo confirma la obstrucción de salida. Otros estudios como el antígeno prostático específico (APE) permite descartar la presencia de cáncer de próstata y la cuantificación de los tiempos de coagulación para descartar coagulopatías concomitantes. Ocasionalmente y en determinados casos, será necesario realizar un estudio urodinámico para medir curvas de presión y asegurarse de estar frente a un problema obstructivo (curva de Abrahams Williams). Evolución y complicaciones: luego del procedimiento, que usualmente requiere mínimas necesidades de anestesia y se lo realiza por consulta, el paciente es enviado al domicilio con una sonda vesical, la cual tiene que permanecer por un período en ocasiones prolongado (hasta 4 semanas), ésto se debe al intenso edema prostático que se produce y al tiempo requerido para que las células necrosadas se excreten o se reabsorban. En esta etapa los pacientes pueden ser tratados con α-bloqueadores que relajan el cuello de vejiga y permiten el vaciamiento vesical. En algunas ocasiones, luego de ser retirada la sonda vesical, el paciente puede sufrir retención y precisa de un sondaje por 8 días adicionales; ésto no significa fracaso de la técnica (debe anticiparse al paciente), más bien es una fase de la evolución posoperatoria. Ocasionalmente ocurren sangrados intensos que requieren de lavado vesical y hospitalización; ésta complicación es poco frecuente. La fiebre presente en algunos casos al segundo o cuarto día posoperatorio traduce un grado de necrosis glandular inherente al 422

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

procedimiento; no siempre se presenta y se controla con antipiréticos. Es preciso administrar antibióticos durante todo el período posoperatorio para evitar complicaciones infecciosas. En cuanto a los analgésicos, de requerirse los más utilizados son los antiinflamatorios no esteroidales (AINES). Contraindicaciones: la principal contraindicación es la presencia de cáncer de próstata no diagnosticado, por lo que previamente es obligatorio realizar estudios que descarten su presencia a través del tacto rectal, titulación del APE, ecografía transrrectal y de ser necesario una biopsia ecodirigida. Otra contraindicación es la presencia de tumores uroteliales, de pelvis renal, uréter, vejiga o uretra, la presencia de una vejiga neurogénica, antecedente de RTU (resección transuretral) previa, trauma pélvico que alteró la anatomía del órgano y estenosis de uretra. La distancia de la uretra prostática que se mide entre el cuello vesical y el verum montanum es importante; así longitud menor de 2 cm contraindica el procedimiento. Con respecto a la próstata, debe considerarse el volumen (se indicó anteriormente), forma y la presencia de un lóbulo medio grande; una próstata menor de 30 g o mayor de 80 g están contraindicadas. Un lóbulo medio grande no se lo puede tratar, ya que hasta la fecha no se dispone de un catéter que sea capaz de llegar a él por lo difícil que resulta (dada su posición anatómica) y si no es alcanzado por la temperatura tras el proceso de absorción o eliminación de los lóbulos laterales, el lóbulo medio cae, cierra el cuello vesical y obstruye. Las contraindicaciones relativas son la presencia de prótesis peniana, estenosis de uretra, presencia de marcapasos cardíaco y retención aguda de orina por daño del detrusor. División de las modalidades Alta intensidad de ultrasonido focalizado (HIFU): la abreviación en inglés es High Intensity Focused Ultrasound (HIFU). Los efectos biológicos del ultrasonido de alta energía fueron reportados por Wood y Loomis en 1926, en estudios realizados en ranas y pescados. Lynn en 1942 advirtió lesiones focales producidas en el hígado del ganado bovino. Los estudios preliminares en humanos se iniciaron en 1956 y en 1960 se comenzó a experimentar en pacientes con cáncer cutáneo (Burov y Andreevskaya). Dos avances tecnológicos han permitido que la aplicación de 423

Urología práctica

HIFU sea mas factible: ‰ una mejor resolución de los equipos. ‰ el desarrollo de transductores piezoeléctricos que permiten visualizar el tejido y llevar una mayor energía al tejido. El HIFU causa ablación tisular inducida por temperaturas de 90ΕC y 100ΕC que son llevadas al órgano blanco a través de un transductor, que en el caso de la próstata, se localiza en el recto. Algunos estudios indican que mejora el flujo urinario en aproximadamente 5 ml/segundo con la correspondiente disminución del volumen urinario residual y alivio de los síntomas urológicos. En la actualidad se estudia su empleo en pacientes con cáncer de próstata. Los mecanismos por los cuales HIFU causa lesión tisular son varios, así: ‰ efecto térmico. ‰ cavitación. ‰ reacciones químicas. ‰ otras fuerzas mecánicas que no producen cavitación. Láser Holmium: el empleo de láser Holmium para el tratamiento de HPB ha evolucionado en los últimos cinco años, gracias al trabajo desarrollado por Gilling y colaboradores. Inicialmente se utilizó vaporización y coagulación con resultados semejantes al uso de ND-YAG láser, es decir irritación, chorro débil, etc. Posteriormente se utilizó vaporización con excelentes resultados funcionales, pero con un tiempo quirúrgico excesivo. La resección de lóbulos prostáticos fue el siguiente paso. Igualmente los resultados funcionales fueron adecuados pero quedaba la dificultad de retirar los fragmentos prostáticos de la vejiga especialmente si eran muy grandes. El desarrollo de un instrumento transuretral capaz de fragmentar estos pedazos de tejido prostático resolvió el problema y hoy en día se puede realizar una enucleación anatómica (HoLEP) similar a la realizada con un resectoscopio (RTU). Las ventajas del método en comparación con una RTU son: ‰ cirugía virtualmente sin perdida de sangre, por tanto de elección en pacientes con trastornos de coagulación. La tasa de transfusión es de 1/1000 procedimientos. ‰ mínima o eventual utilización de irrigación vesical posoperatoria. 424

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

remoción del catéter vesical en las primeras 24 horas. facilidad de realizar un procedimiento ambulatorio. ‰ retorno temprano del paciente a su actividad habitual. ‰ ausencia de complicaciones como síndrome posRTU de absorción de agua. Estudios recientes (Moody y Lingeman, 2000) demuestran que es un procedimiento eficaz y seguro, con un índice de complicaciones muy bajo y capaz de ser aplicado en todo tipo de próstatas. ‰ ‰

Láser intersticial: el objetivo principal de este tratamiento (LIP) es alcanzar temperaturas intraprostáticas mayores de 85ΕC; se lo considera un procedimiento de contacto que produce ablación térmica del tejido prostático sin producir vaporización o utilizar resección. Actualmente el sistema más popular y utilizado es el Indigo 830e (Láser Optic Treatment System). El procedimiento es bastante simple y consiste en insertar la punta de la fibra láser en el tejido prostático a través de un cistoscopio convencional previo a la aplicación de una energía variable. El procedimiento es automático, la temperatura de 85ΕC en el interior del tejido prostático es alcanzada en 3 minutos y se realizan aplicaciones subsecuentes de acuerdo al tamaño de la próstata; el procedimiento produce una lesión térmica de 2 cm de diámetro. Se deja una sonda foley permanente por lo menos 7 días. En la actualidad se ha desarrollado un nuevo modelo que permite posicionar mejor la fibra láser en el tejido prostático, preservando el urotelio; ésto permite un menor tiempo de cateterismo y menores complicaciones postratamiento. Los resultados globales obtenidos con ésta técnica son tanto objetivos como subjetivos y destaca un 76% de alivio en la sintomatología urológica (ISC 25,4 a 6,1), 132% de mejoría en el flujo urinario (7,7 a 17,8 ml/segundo), 87% de disminución del volumen urinario residual (151 ml a 19 ml), 39% de disminución del volumen prostático (47,4 g a 29,1 g) y 10% de retratamientos en un período de 12 meses. Complicaciones como la infección urinaria son comunes si no se utiliza antibioticoterapia profiláctica. Los síntomas irritativos están presentes en el 11% a 12% de casos, el sangrado es excepcional y la incontinencia urinaria de esfuerzo es eventual. En un 5% de casos se ha descrito estenosis uretral o esclerosis del cuello 425

Urología práctica

vesical y se observa eyaculación retrógrada en un 2,7% de casos. A pesar de que los estudios disponibles son escasos y con poco tiempo de seguimiento, no existe duda de que este tratamiento tiene un espacio dentro de las alternativas mínimamente invasivas para tratar pacientes con hipertrofia prostática benigna. Termoterapia por microondas (TUM) Las siglas en inglés significan Transurethral microwave. El principio de la microonda es producir un espectro electromagnético con un rango entre 300 a 3.000 MHz que produce una alta energía, la cual penetra el tejido provocando oscilación de los electrones y polarización de las partículas de agua generando de calor; simultáneamente el sistema inicia una recirculación de agua que enfría la uretra permitiendo la conservación del epitelio. Existen ocho marcas diferentes de equipos, cada una con características particulares; este método es aprobado por la FDA (Federal Drugs Administration). Los resultados expresan mejoría luego de doce meses en el 60% a 65% de casos e incremento del flujo en el 35% a 66% de pacientes. Los efectos colaterales, principalmente cateterización prolongada, se observaron en el 30% a 100%, hemorragia 50% a 75%, espasmos 65%, incontinencia en el 25% de casos e infección en un 20% de procedimientos. No se reportaron problemas de disfunción eréctil (7). Ablación por aguja transuretral (TUNA) La significación en inglés es transurethral neddle ablation. Utiliza radiofrecuencia mediante un generador de baja energía que produce altas temperaturas, conectado a dos agujas que son insertadas vía transuretral a los lóbulos prostáticos y producen mediante contacto directo ablación precisa de una zona de 2 cm. El procedimiento puede repetirse en varios sitios de la glándula, dependiendo del volumen de la próstata. De ésta manera se protege la uretra y el tejido adyacente. En medicina, esta técnica ha sido utilizada en cardiología y neurología; la primera en la ablación de nódulos aberrantes como el síndrome Wolf Parkinson White y en neurología en la ablación de tejido estereotáctico anormal. Utiliza una señal de radiofrecuencia de 465 Khz que es transmitida a las agujas mediante un catéter especial, cuya colocación utiliza un aparataje específico. El mecanismo tiene incorporado un sistema de alarmas sofisticadas que controla las 426

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

temperaturas y el tiempo de administración; no requiere de anestesia peridural, únicamente local en la uretra y ocasionalmente de sedación; precisa de un período corto de sondaje vesical y luego de doce meses de seguimiento presenta una mejoría de los síntomas en el 50% de casos con incremento del flujo máximo del chorro de orina de un 68%. Las complicaciones son bajas en relación a la RTU; la infección llega a un 5%, sondaje prolongado entre 13% a 41%, estenosis de uretra 2% y síntomas irritativos medianos hasta un 16% (figura 3). Incisión transuretral de próstata (TUIP) En 1961 Kreitzer describió la incisión transuretral de próstata. Posteriormente, en 1973 Orandi realizó la primera experiencia en 40 pacientes, concluyendo que esta técnica era equiparable a la resección transuretral de próstata (RTU). Estudios posteriores confirmaron que el procedimiento de Kreitzer era adecuado y que la tasa de complicaciones era inferior a las observadas en la RTU, no obstante la técnica tiene aplicación en próstatas menores de 30 gramos. Consiste en una incisión profunda que alcanza la grasa desde el cuello hasta el verum montanum; se la realiza por incisión única a las 6 horas con relación al huso horario o incisión doble, una en posición 5 y otra en posición 7 horas. La tasa de éxito es equiparable a la RTU y las complicaciones son inferiores a las observadas en la resección transuretral. Los síntomas mejoran en el 78% a 83% de casos a los 12 meses de seguimiento; la estadía posoperatoria es menor, por lo cual el procedimiento es menos costoso, se lo realiza con anestesia local infiltrando el cuello de vejiga con lidocaína. Dentro de las complicaciones la eyaculación retrógrada es menor (6% a 55%) mientras que con la RTU ésta complicación va del 25% al 99%. La estenosis de uretra ocurre en 4% de casos, mientras que con RTU llega al 10,5%. El rango de incontinencia es igual en ambas técnicas (1% a 1,5%) y el índice de transfusiones es menor (1% frente al 12,5 % en la RTU). Está indicada en pacientes jóvenes con próstatas pequeñas, menores a 30 g; por la baja incidencia de eyaculación retrógrada permite la reproducción. Electrovaporización de próstata (TUVP) Se la conoce también con el nombre de vaporización; utiliza al igual que la RTU todo el instrumental denominado resectoscopio. La diferencia consisten en la 427

Urología práctica

utilización de mayor energía en el electrocauterio (aproximadamente 25% a 30% más), lo que permite al mismo tiempo cortar coagular y vaporizar. Se utilizan diferentes tipos de asa que van desde las redondas (roller ball, vaportrode) hasta aplanadas y permiten vaporizar el tejido o cortar de igual manera que la RTU, con la desventaja de no poder enviar la muestra para análisis anatomopatológico. Presenta la ventaja de que el sangrado es menor y la sonda puede ser retirada a las pocas horas o al siguiente día. Tiene las mismas indicaciones que la RTU con una pequeña desventaja, que cuando se la realiza en próstatas grandes el tiempo operatorio se incrementa ya que es necesario vaporizar más tejido, por tanto no es aplicable en próstatas de gran peso o tamaño. Se la puede utilizar en pacientes que se encuentran bajo anticoagulación o que presenten alteraciones de los factores de coagulación. Los resultados son comparables con la RTU. Los síntomas se reducen del 16,7% a 6,3% en un período de 12 meses de seguimiento; el flujo se incrementa de 7,9 a 16,7 ml/segundo en un período similar de seguimiento. Las principales complicaciones son hematuria (57%), retención urinaria (5%), estenosis uretral (2%) y eyaculación retrógrada (84%). No se han reportado casos de disfunción eréctil. Resección transuretral ambulatoria (RTUA) Aunque el procedimiento es discutido por ser igual al de la RTU tiene tres consideraciones: ‰ se lo realiza en próstatas menores de 50 g. ‰ se requiere de suficiente experiencia del especialista. ‰ nivel cultural del paciente sea alto. No demanda hospitalización y se lo realiza con anestesia peridural o anestesia local inyectada directamente a la próstata. Luego del período de recuperación, el paciente es enviado a su domicilio. En la literatura existen suficientes reportes que acreditan este tratamiento; McLoughlic (8) realizó el procedimiento en 150 pacientes con un 3,3% de reingreso hospitalario. Posteriormente, en 1994 Klimberg (9) realizó esta técnica en 486 pacientes con un 4% de reingreso. En el Instituto Médico de Urología de Quito se han realizado 250 procedimientos bajo esta modalidad con un reingreso del 7%. Recientemente, Martín presentó en el Congreso de la Asociación Americana de Urología efectuado en 1997 la experiencia en 253 pacientes con un reingreso del 5%, lo cual hace pensar que se trata de un 428

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

procedimiento selectivo, factible, más económico y con resultados similares a los de una RTU. Termoterapia por inducción de agua (WIT) Recientemente aprobado por la FDA, este método constituye una novedad por cuanto utiliza agua caliente recirculante a través de una sonda especial que contiene dos cámaras; la una para fijación sobre el cuello de vejiga y la otra que es variable en longitud dependiendo de la anatomía del paciente (distancia cuello-verum montanum) y que se ubica a lo largo de la uretra prostática a donde llega la temperatura de 60ΕC o 62ΕC provocando necrosis del tejido prostático que está a su alrededor. Este tratamiento se realizó en 125 pacientes como parte de un estudio multicéntrico (10) con un seguimiento de 12 meses, encontrándose una mejoría promedio de síntomas del 12,5% y una mejoría del flujo máximo de 6,4 ml/segundo en relación a datos preoperatorios. Las complicaciones son mínimas excepto por el uso prolongado de sonda vesical hasta que el edema se resuelva; no se han registrado evidencias de disfunción eréctil. Avances recientes Los incrementos en la temperatura aplicada, así como los cambios en la duración del tratamiento han sido las mayores innovaciones en los últimos dos años. En la actualidad existen protocolos de 30 minutos de duración y los resultados obtenidos son semejantes a los que se logran con protocolos de 60 minutos. Igualmente, las indicaciones se han ampliado; en la actualidad se puede tratar pacientes que cursan con retención urinaria aguda y pacientes bajo uso prolongado de catéter vesical, inoperables desde todo punto de vista clínico. Desde 1997 se preconiza el uso de catéteres vesicales biodegradables, lo que evita una manipulación uretral postratamiento y disminuye la tasa de complicaciones. El empleo concomitante de α-bloqueadores parece mejorar el postratamiento inmediato y mediato. Finalmente, la confiabilidad del método en relación con la baja incidencia de complicaciones y limitado riesgo del procedimiento han revolucionado este campo, permitiendo disponer de unidades para tratamiento ambulatorio a menor costo comparado con el de la cirugía convencional. Es promisorio el desarrollo e investigación de substancias lisantes o que 429

Urología práctica

provoquen necrosis tisular al ser inyectadas directamente en la próstata (v.gr. el alcohol metílico o absoluto inyectado en el tejido provoca necrosis, para lo cual se ha desarrollado un gel con microglóbulos que contienen en su interior alcohol metílico). Esta modalidad presenta como ventaja el hecho que puede ser localizada por TAC o por ultrasonido al momento de la inyección, permitiendo la visualización del sitio exacto donde es colocado. Al estar contenido el alcohol metílico en microglóbulos, es una ventaja que supera a la tradicional inyección de alcohol, en la que no se puede detectar el grado de expansión en el sitio exacto de la inyección por ningún método imagenológico, ya que se reparte como cualquier líquido dada su densidad. Avances genéticos Partiendo del concepto de que la hiperplasia prostática es una alteración del balance entre los factores proliferativos que estimulan el crecimiento de las células y la apoptosis (muerte celular programada), debe considerarse el triángulo entre apoptosis, proliferación y crecimiento prostático que terminan en obstrucción y sintomatología urinaria. Este disbalance es evidente en el estroma de la zona de transición y en la zona periuretral en relación a la edad del individuo. Bartsch y colaboradores estudiaron histopatológicamente la relación entre estroma y epitelio, concluyendo que en individuos sanos, ésta relación es de 2,7 y en sujetos con hiperplasia prostática, la relación se incrementa a 4,6, lo cual traduce una enfermedad estromal. Marks (11) utilizó imágenes cuantitativas para la valoración de la distribución de los componentes glandulares, evidencias que demostraron un crecimiento del estroma del 41% al 74% en la hipertrofia prostática. Pocos son los estudios evaluativos del porcentaje de crecimiento celular y apoptosis en la próstata luego de los 45 años de edad; Claus (12) demostró que en el compartimiento epitelial, el índice de crecimiento por HPB pasaba de 0,015% a 0,132% (10 veces superior) y en el compartimiento estromal de 0,003% en sujetos sanos a 0,121% en la HPB. Un reciente estudio del mismo grupo demostró que al utilizar técnicas de TUNEL y Ki67, en las que se midió los índices de proliferación y de apoptosis en HPB, el índice de apoptosis en el epitelio era de 0,172%, pero en el estroma no había células detectables en proceso de apoptosis, llegando a la conclusión de que el 430

Capítulo 13 Hiperplasia prostática benigna

crecimiento estromal en el hombre con próstatas de gran volumen se debía a un nivel bajo de proliferación en ausencia de apoptosis. Aprovechando la información genética que pueden llevar los retrovirus y adenovirus al núcleo de la célula para intervenir en el desdoblamiento del ADN, es posible una manipulación de dicha información contaminando éstos virus con información genética que, luego de ser inyectados al ser humano llegan al núcleo de la células e incrementan el índice de apoptosis mediante manejo de las proteasas del grupo caspase intranucleares por dimerización lipídica, logrando encender un teórico "switch death" (interruptor de muerte) provocador de sucesos que acontecen en cascada y terminan en la apoptosis, gracias a lo cual en un período de tiempo corto reducirían el volumen de la glándula prostática mejorando los síntomas y ofreciendo una mejor calidad de vida al individuo sin necesidad de cirugía, tratamientos alternativos o tratamiento clínico con α-bloqueantes rutinarios de uso indefinido. El desarrollo de la ingeniería nano-molecular permitirá llegar hasta el núcleo de la célula sin necesidad de utilizar virus, alterar el ritmo de crecimiento, provocar aumento de la apoptosis, reducir el volumen glandular y mejorar la obstrucción. Bibliografía 1. Yerushalmi, A.; Fishelovitz, Y.; Singer, O.; y otros: Localized deep microwave hyperthermia in the treatment of poor operative risk patients with benign prostates hypertrophy. J-Urol. 133:873-876. 1985. 2. Srougi, M.: Tratamiento mínimamente invasivo de próstata. Hiperplasia prostática. 1995. pp 245-275. 3. Lepor, H.; Sypherd, D.; Machi, G.; y otros: Randomised double bind study comparing the effectiveness of balloon dilation of the prostate and cystoscope for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J-Urol. 147:639642. 1992. 4. Reddy, P.K.; Wasserman, N.; Castañeda, F.; y otros: Transuretral balloon dilatation of prostate for prostatism: preliminary report of non-surgical technique J-Endourol. 1:269-279. 1987. 5. Smith, P.H.; Marberger, M.; Conort, O.; y otros: Other medical therapies (excluding lasers) in the treatment of BPH en Cockett, A.T.K.; Khoury, S.; y 431

Urología práctica

otros: The 2nd International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Scientific Communication International. Channel Islands. 1994. pp 453-491. 6. Larson, T.; Blute, M.; Tri, J.L.; Whitlock, S.V.: Contrasting beating patterns and efficiency of the Prostatron and Targis microwave antennae for thermal treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology. 51:908-915. 1998. 7. Reagan, James: Transurethral microwave thermotherapy. Minimal invasive surgeries for BPH. 93nd Annual Meeting of American Urological Association. San Diego. 1998. 8. McLoughlic, y otros: J-Urol. 143: . 1990. 9. Klimberg,; y otros: J-Urol. 151: . 1994. 10. Munchester, Rolf; Schorsch, I.; Lavy, D.; Russel, C.; y otros: J-Urol. 164:15651569. 2.000. 11. Marks, L.S.; y otros: Morphometry of the prostate. I Distribution of tissue components in hyperplastic glands. Urology. 44:486-492. 1994. 12. Claus, S.; y otros: Inmunohistochemical determination of age related proliferation rates in normal and benign hyperplasic human prostates. Urol-Res. 21:305-308. 1993.

432