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Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en bacterias de importancia clínica

Lic. José María Olivo López Tecnólogo Médico [email protected]

Contenido 

Generalidades    

Mecanismos de acción / mecanismos de resistencia. Clasificación. Evolución. Características de las BLEE.



Epidemiología de las bacterias productoras de BLEE.



Detección fenotípica por el laboratorio.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS

Fuente: Mecanismos de resistencia a los antibioticos an bacterias gram negativas.Infect. vol.12 no.3 Bogotá July/Sept. 2008

Antibióticos β-lactámicos 

Familia mas amplia de antimicrobianos.



Amplio espectro de actividad.



Inhibición de la síntesis de la pared.



Muy pocos efectos colaterales.



Batericidas.

Penicilinas Aminopenicilinas Carboxipenicilinas y ureidopenicilinas Cefalosporinas C1G C2G C3G C4G Monobactámicos Cefamicinas * Carbapenémicos ATB + inhibidorersde β-lactamasas

Mecanismo de acción

Interferir con los procesos fisiológicos, por unión a los sitios blancos (PBPs), de la síntesis de la pared celular bacteriana interfiriendo con el entrecruzamiento del peptidoglicano.

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA 

Inactivación enzimática: Enzimas modificadoras.



Eflujo activo de antibióticos: Bombas de salida.



Alteración de la permeabilidad de la membrana: Cierre de porinas.



Alteración del sitio blanco: Proteínas unidoras de penicilina.

1. 2. 3. 4.

Enzimas modificadoras. Bombas de salida. Cierre de porinas. Proteínas unidoras de penicilina.

Características de las cepas impermeables 

Producen bajos niveles de resistencia.



Resistencia inespecífica. 



Ej: OprF:

Quinolonas,β-lactámicos,tetraciclinas, cloranfenicol,inhibidores de β-lactamasas.

Eleva los niveles de resistencia asociados a otros mecanismos. 

Ej: β-lactamasas + impermeabilidad.

Fuente: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25 Supl. 2:38-47

Clasificación de β-lactamasas 

Clasificación molecular de Ambler: 



Divide a las β-lactamasas en 4 clases (A-D), en base a la homología de sus proteínas.

Clasificación funcional de Bush y Jacoby: 

Se basa en sus características funcionales 

Propiedades bioquímicas (peso molecular secuenciamiento de nucleótidos)



Propiedades físicas.



Codificación (plasmídica o cromosómica)



Considera sustratos e inhibidores de las betalactamasas.

Karen Bush

George A. Jacoby

Evolución Penicilina

C1G

Β-lactamasas de espectro reducido

C2G

Monobactámicos

Hiperproducción + impermeabilidad

C3G/C4G

Carbapenemes

Β-lactamasas de espectro reducido 

Prevalencia en E. coli: 60%.



R a aminopenicilinas (ampicilina).



Intermedio a cefalotina (C1G).



Sensible a C3G y C4G, combinaciones con inhibidores.



TEM-1,TEM-2, SHV-1.

Evolución Penicilina

C1G

Β-lactamasas de espectro reducido

C2G

Monobactámicos

C3G/C4G

Carbapenemes

Hiperproducción + impermeabilidad

Β-lactamasas de espectro extendido (BLEE)

CTX-M + impermeabilidad

Β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) 

Clase A de Ambler – Grupo 2be (Karen/Bush).



Codificación plasmídica.



Su acción hidrolítica es inhibida por los inhibidores de βlactamasas :   

Acido clavulánico. Sulbactam. Tazobactam.

Β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) 

Confieren resistencia a un grupo amplio de antibióticos:     

  



Aminopenicilinas (ampicilina). Carboxipenicilinas (Ticarcilina). Ureidopenicilinas (Piperacilina). C1G C2G C3G. C4G. Monobactámicos (Aztreonam).

Fijo

Variable

Su presencia puede estar asociada a la resistencia a otros antibióticos no β-lactámicos.

Β-lactamasas de espectro extendido (BLEE)    

Sensible a cefoxitina. Intermedio o resistente a AMC, PIP/TAZ,AMS. Sensible a IMP, MER, ERT. TEM, SHV, CTX-M, PER,VEB, GES, OXA.

El perfil fenotípico depende de la enzima y del microorganismo donde se encuentre.

Fuente: ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER. Vol. 54, No. 3. Mar. 2010, p. 969–976

Epidemiologia de los organismos productores de BLEE 

La aparición de las primeras cepas productores de BLEE fue en Alemania e Inglaterra:SHV-2



Francia donde se produjo el primer brote epidémico:TEM-3.



En 1988 y 1989, en Argentina y chile fueron reportadas cepas de Klebsiella pneumoniae con β-lactamasas SHV-2, SHV-5.



En 1989 un brote de Salmonella entérica serovar tiphimurium ocurrio en 12 provincias argentinas.

Resultados: Bolivia: Camiri Villa montes Perú: Moyobamba Yurimaguas

CTX-M-2

CTX-M-15

Factores de riesgo para la colonización e infección por bacterias productoras de BLEE 

Estancia hospitalaria prolongada.

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Pacientes con dispositivos invasivos presente (CVC, catéter urinario, tubo endotraqueal…).



Cirugías recientes.



Hemodialisis.



Pobre estado nutricional.



Uso previo de antibiótico de amplio espectro.

E. coli

Klebsiella pneumoniae

n: 44 hosp.

El riesgo de muerte fue significativamente mayor en niños con bacteriemia por E-K BLEE: OR=4.83

Estudio observacional para estudiar un brote en 10 pac pediátricos en UCI.

Asociación entre el aumento del riesgo de adquirir una Klebsiella pneumoniae multiresistente y el número de antibióticos recibidos.

13 pac con colonización fecal con E. coli y Kpn BLEE (+), comparados con 46 pac no colonizados.

DETECCION DE BLEE POR EL LABORATORIO

…“When using the new interpretative criteria, routien ESBL testing is not longer necessary before reporting results. However, ESBL testing may still be useful for epidemiological and infection control purposes”…

Escherichia coli 2010/2011 Orina n=575

3%

Antibiótico

34%

Concentración

Diámetros S

I

R

Cefotaxima

30 μg

≥26

23-25

≤22

Ceftazidima

30 μg

≥21

18-20

≤17

¿Es importante la búsqueda de BLEE?

El 50% aprox. presento falla en el tratamiento con cepas sensibles a C3G

Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos RELAVRA

Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos Malbram”

Organización Panamericana de la Salud - OPS

SOSPECHA DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli Cefpodoxime

10 µg

≤17 mm

Ceftazidime

30 µg

≤ 22 mm

Aztreonam

30 µg

≤ 27 mm

Cefotaxime

30 µg

≤ 27 mm

Ceftriaxone

30 µg

≤ 25 mm

Cefpodoxime

10 µg

≤ 22 mm

Ceftazidime

30 µg

≤ 22 mm

Cefotaxime

30 µg

≤ 27 mm

P. Mirabilis

Fuente: M100-S22

Test confirmatorio MÉTODO

Disco Difusión

MEDIO

Müller Hinton agar Ceftazidime Ceftazidime-Clavulanic acid

CONCENTRACIÓN ATB

30 µg 30 / 10 µg

Y Cefotaxime Cefotaxime-Clavulanic acid

30 µg 30 / 10 µg

Fuente: M100-S22

20 mm 12 mm

Δ 8 mm

6 mm

Δ 0 mm

MÉTODO DE DIFERENCIA DE HALOS 6 mm

17 mm 10 mm

METODO DEL DOBLE DISCO

REPORTE BLEE POSITIVO: “Cepa resistente a penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos, independientemente de la zona de inhibición obtenida”.

BLEE NEGATIVO: Informar según puntos de corte actualizado – CLSI 2012 (M100 S22).

Gracias por su atención…