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La revisión de consenso en la hipertensión portal: Informe del taller de consenso sobre la metodología de Baveno V de diagnós tico y terapia en la hipertensión portal

Introducción La hipertensión portal está asociada con las más graves complicaciones de la cirrosis, entre ellos la ascitis, encefalopatía hepática y sangrado de várices gastroesofágicas. A pesar de los progresos alcanzados en los últimos decenios, la mortalidad de 6 semanas asociada con sangrado por várices es todavía en el orden de 10-20%. Conciencia de las dificultades inherentes a la evaluación de herramientas de diagnóstico y el diseño y la realización de ensayos clínicos buenos para el tratamiento de la hipertensión portal ha llevado a la organización, desde 1986, de una serie de reuniones de consenso. La primera de ellas fue organizada por Andrew Burroughs en Groningen, Países Bajos. Después de Groningen, siguieron otras reuniones, en Baveno en 1990 (Baveno I) y en 1995 (Baveno II), en Milán en 1992, en Reston, Estados Unidos, en 1996, en Stresa en 2000 (Baveno III), una vez más en Baveno en 2005 (Baveno IV) y en Atlanta en 2007. Los objetivos de estas reuniones fueron desarrollar las definiciones de los acontecimientos claves en la hipertensión portal y sangrado por várices, revisar las pruebas existentes sobre la historia natural, el diagnóstico y las modalidades terapéuticas de la hipertensión portal y emitir pruebas - basado en recomendaciones para la realización de ensayos clínicos y la gestión de los pacientes. Todas estas reuniones fueron las declaraciones de consenso de éxito y producida en algunos puntos importantes, aunque algunas cuestiones sigue siendo inestables. Para continuar con la labor de las reuniones anteriores, se celebró un seminario de Baveno V en 21 – 22 de mayo, 2010. El taller contó con muchos de los expertos responsables de la mayoría de los grandes logros de los últimos años en este campo. Muchos de ellos habían asistido a las reuniones anteriores, así. Los principales campos de discusión del taller de Baveno V fueron las mismas que en Baveno I-IV, es decir, las definiciones de eventos clave sobre el episodio de sangrado y las opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal. Para cada uno de estos temas, una serie de declaraciones de consenso se debaten y acuerdan. Como en Baveno IV, siempre que proceda, se evaluó el nivel de las pruebas existentes y las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de Oxford (es decir: nivel de pruebas a partir de 1 = mayor a 5 = más bajo; el grado de la recomendación de la A = más fuerte, a D = más débiles). Las presentaciones que se dan durante el taller se informan 'in extenso' en las actuaciones de Baveno V. Un resumen de las conclusiones más importantes se informó aquí. Definición de eventos clave en relación con el episodio de sangrado Definiciones y criterios para evaluar el fracaso para controlar el sangrado y el fracaso para evitar resangrado fueron introducidos a Baveno II y examinado en Baveno III. Ya que se encontró que algunas de ellas eran bastante difíciles de aplicar y no reflejan adecuadamente la situación en la práctica clínica, se propusieron nuevas definiciones y criterios a Baveno IV. Los criterios de Baveno IV se informan a continuación: Definiciones de Baveno IV y los criterios para el fracaso de control del sangrado (1) El tiempo necesario para el episodio de sangrado agudo debería ser 120 horas (5 días). (2) El fallo significa la necesidad de cambiar la terapia: un criterio define falla, lo que ocurra primero: a. hematemesis fresco de 2 h después del inicio de un tratamiento con las drogas específicas o una endoscopia terapéutica. En la minoría de los pacientes que tienen una sonda naso-gástrica en su lugar, aspiración de más de 100 ml de sangre fresca representa fracaso. b. Caída de 3 g en Hb (Caída 9% en Ht) si no se administra ninguna transfusión. c. Muerte d. Índice de requisito de de sangre ajustado a la transfusión (ABRI, véase más abajo) 0.75 en cualquier punto del tiempo. (El umbral de falla definitoria de ABRI requiere validación). Índice de requisito de sangre ajustado (ABRI)

-Ht (o HB) se mide por lo menos cada: 6 h para el primer 2 días 12 h para los días 3-5 -El destino de transfusión debería ser un hematocrito del 24% o una hemoglobina de 8 g/dl. Definiciones de Baveno IV y criterios para la insuficiencia de la profilaxis secundaria Fracaso para prevenir que resangrado se defina como un episodio único de resangrado clínicamente significativo procedentes de fuente de hipertensión portal. Resangrados clínicamente significativos: (a) Hematemesis/melena. En la minoría de los pacientes que tienen una sonda naso-gástrica en su lugar, aspiración de más de 100 ml de sangre fresca representa fracaso, además de (b) Índice de requerimiento de sangre ajustado (ABRI) 0,5 (el umbral de ABRI definición falla requiere validación), o (c) Reducción de 3 g de Hb si no se indica ninguna transfusión. Después de Baveno IV, el rendimiento diagnóstico de los criterios de Baveno II–III y Baveno IV se evaluó mediante el análisis de la población de un estudio de la utilización de factor VII recombinante en la hemorragia aguda de várices. Las conclusiones del estudio fueron los siguientes: criterios de Baveno IV tienen una precisión bastante alta, ABRI en su definición actual no se agrega a la exactitud de los demás criterios de Baveno IV; la temporización mejor para medición de hematocrito y el ideal que se cortó el valor de la puntuación de ABRI debe ser más investigado. Como consecuencia de ello, en Baveno V las declaraciones de consenso de Baveno IV fueron modificadas como sigue: Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso para controlar el sangrado: El plazo para el episodio de sangrado agudo debería ser 120 horas (5 días). Fracaso se define como la muerte o la necesidad de cambiar la terapia definida por uno de los siguientes criterios: Hematemesis fresca o aspiración nasogástrica de 100 ml de sangre fresca 2 h tras el inicio de un tratamiento con las drogas específicas o una endoscopia terapéutica. Desarrollo de choque de hipovolémico. Caída de 3 g en Hb (caída de 9% de Ht) dentro de cualquier período de 24 horas si no se administra ninguna transfusión. Este marco de tiempo debe validarse aún más.

El valor potencial de un índice de transfusión de sangre requiere validación prospectiva. Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso de la profilaxis secundaria Fracaso para evitar resangrado se define como un episodio único de resangrado clínicamente significativo procedente de causa hipertensiva portal tras el 5° día. Resangrado clínicamente significativos: melena recurrente o hematemesis resultando en cualquiera de los siguientes: 1. 2. 3. 4.

Ingreso en el hospital. Transfusión de sangre. Caída de 3g. en Hb. Muerte dentro de 6 semanas.

Áreas que requieren mayor estudio -

Validación prospectivo de criterios de Baveno IV y V y comparación con las definiciones de Baveno II y III. Interacciones de eventos en tiempo con factores pronósticos. Definición y la utilidad de un índice de transfusión para criterios de fallo: Aplicabilidad clínica. Apropiado para ensayos aleatorios. Espera que la respuesta a las transfusiones/dentro de la decidida política de transfusión.

Opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal Profilaxis pre primaria (prevención de la formación de várices) Antecedentes La prevención del desarrollo de las complicaciones de la hipertensión portal es un área importante de investigación Gradiente de presión venosa hepática (HVPG) 10 mm Hg es predictivo de formación de várices y descompensaciones Recomendaciones para el manejo: Todos los pacientes cirróticos deben ser evaluados para várices en diagnóstico Profilaxis pre primaria sólo debería incluir a los pacientes sin várices gastro-esofágicas. Tratamiento de la enfermedad hepática subyacente puede reducir la hipertensión portal y prevenir sus complicaciones clínicas. No hay ninguna indicación, en este momento, de utilizar los betabloqueantes para impedir la formación de várices. Medición de la HVPG en la profilaxis preprimaria puede recomendarse únicamente en el contexto de ensayos clínicos. Áreas que requieren mayor estudio Mecanismos básicos en el desarrollo y la progresión de la hipertensión portal. Técnicas no invasiva para identificar a los pacientes con hipertensión portal clínicamente significativo. El impacto del tratamiento de la enfermedad hepática crónica subyacente en el desarrollo de várices y otro hipertensiva portal relacionados con complicaciones. Los tratamientos para prevenir el desarrollo de várices y otro hipertensiva portal relacionado con complicaciones en grupos de riesgo diferentes (por ejemplo, los pacientes con HVPG entre 6 y 10 mm Hg y aquellos con HVPG 10 mm Hg). Prevención del primer episodio de sangrado Pacientes con pequeñas várices Los pacientes con pequeñas várices con marcas de «de cadeneta» rojo o clase de Child C tienen un mayor riesgo de sangrado y deben ser tratados con betabloqueantes no selectivos (BBNS). Pacientes con pequeñas várices sin signos de mayor riesgo tal vez tratados con NSBB para prevenir la progresión de várices y sangrado. Se necesitan más estudios para confirmar su beneficio. Pacientes con várices de tamaño mediano a grandes Ya sea BBNS o ligadura de banda endoscópica (LBE) se recomienda para la prevención del primer sangrado por várices de várices medianas o grandes. La elección del tratamiento debe basarse en los recursos locales y conocimientos especializados, preferencia del paciente y características, efectos secundarios y contraindicaciones. Carvedilol es una alternativa prometedora que debe explorarse más. Terapia de derivación, escleroterapia endoscópica y mononitrato de isosorbide por sí sola no deben utilizarse en la profilaxis del primer sangrado por várices. No hay datos suficientes para recomendar el uso de BBNS en combinación con isosorbida-5-mononitrato (ISMN), espironolactona o LBE para la profilaxis primaria. Pacientes con várices gástricas A pesar de la ausencia de datos concretos sobre estudios profilácticos, pacientes con várices gástricas pueden tratarse con BBNS. Función de medición de HVPG En los centros donde están disponibles suficientes recursos y conocimientos especializados, las mediciones de HVPG deben utilizarse rutinariamente para las indicaciones de pronósticos y terapéuticas. Ensayos controlados mediante tratamiento farmacológico en la profilaxis primaria deben incluir las mediciones HVPG. Una disminución en la HVPG de al menos un 20% desde la línea de base o ≤ 12 mm Hg después de tratamiento crónico con NSBB es clínicamente pertinente en el marco de la profilaxis primaria. Aguda respuesta de HVPG a propranolol intravenosa puede utilizarse para identificar equipos de respuesta a los betabloqueantes, específicamente una disminución en la HVPG del 10% o a 12 mm Hg puede ser pertinente en esta configuración. Áreas que requieren mayor estudio Estudios de evaluación de la utilización de carvedilol.

Estudios de evaluación de las opciones terapéuticas novelas. Tratamiento de la hemorragia aguda de várices Restitución del volumen de sangrado. El objetivo de reanimación es preservar la perfusión de los tejidos. Restitución de volumen debería iniciarse a restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica. PRBC transfusión debe hacerse de manera conservadora a un nivel de hemoglobina de destino entre 7 y 8 g / dl., aunque la política de transfusión en pacientes individuales también debe considerar otros factores tales como comorbilidades, edad, condición hemodinámica y sangrado continuo. Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse recomendaciones relativas al manejo de coagulopatía y trombocitopenia. TP/INR no es un indicador confiable de la situación de coagulación en pacientes con cirrosis. Profilaxis antibiótica Profilaxis antibiótica es una parte integral de la terapia para los pacientes con cirrosis presentando con hemorragia digestiva alta y debe ser instituida de admisión. Quinolonas orales se recomiendan para la mayoría de los pacientes. Ceftriaxona intravenosa debe considerarse en pacientes con cirrosis avanzada, en configuración de hospital con alta prevalencia de infecciones bacterianas resistentes a quinolonas y en pacientes sobre la profilaxis de quinolona previa. Prevención de la encefalopatía hepática Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse recomendaciones con respecto a la gestión y prevención de la encefalopatía en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva superior. Evaluación de pronóstico HVPG 20 mm Hg, Child-Pugh clase C y sangrado activo en endoscopia son las variables que se encuentra más consistentemente para predecir el fracaso del tratamiento de 5 días. Child-Pugh clase C, MELD score 18 y falta de control de sangrado o principios re sangrado son las variables que se encontró más consistentemente para predecir la mortalidad de 6 semanas. Calendario de endoscopia Los pacientes con hemorragia digestiva y características que sugieren cirrosis deberían tener una endoscopia superior tan pronto como sea posible después de la admisión (dentro de las 12 h). Tratamiento farmacológico En sangrado por várices sospechosos, deben iniciarse fármacos vasoactivos tan pronto como sea posible, antes de una endoscopia. Fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, octreotida, vapreotide) deben ser utilizados en combinación con la terapia endoscópica y continuada hasta 5 días. Tratamiento endoscópico Se recomienda la terapia endoscópica en cualquier paciente que presenta sangrado superior gastrointestinal documentado y en quien las várices esofágicas son la causa del sangrado. Ligadura (LBE) es la forma recomendada de la terapia endoscópica para várices esofágicas con hemorragia aguda, aunque escleroterapia puede utilizarse en la configuración aguda si ligadura es técnicamente difícil. La terapia endoscópica con tejido adhesivo (por ejemplo, N-butil-cianoacrilato) se recomienda para la hemorragia aguda de várices gástricas aisladas (VGA) y várices gastro-esofágicas tipo 2 (VGE2) que se extienden más allá del cardias. LBE o tejido adhesivo puede utilizarse en la hemorragia gastroesofágica de várices tipo 1 (GOV1). Principio de colocación de TIPS Una temprana TIPS dentro de 72 h (idealmente 24 h) deben considerarse en pacientes con alto riesgo de fracaso del tratamiento (por ejemplo, Child-Pugh clase C < 14 puntos o niño clase B con sangrado activo) después de la terapia farmacológica y endoscópica inicial. Uso de taponamiento del balón Taponamiento del balón sólo debe utilizarse en la hemorragia masiva como un temporal “puente” hasta que un tratamiento definitivo puede ser instituido (para un máximo de 24 h, preferiblemente en un centro de cuidados intensivos). Uso de auto-expandibles los stents metálicos Datos no controlados sugieren que auto expandible stents metálicos cubiertos de esófago puede ser una opción en várices esofágicas con sangrado refractario, aunque se necesita más evaluación. Manejo de fallos de tratamiento Sangrado persistente a pesar de combinación farmacológica y terapia endoscópica es mejor administrada por TIPS con stents cubiertos de PTFE. Resangrado durante los primeros 5 días puede ser gestionado por un segundo intento la terapia endoscópica. Si re sangrado es grave, cubierto de PTFE, TIPS es probablemente la mejor opción. Áreas que requieren mayor estudio La necesidad de corrección de los trastornos de la coagulación. Influencia de coagulopatía y trombocitopenia en el resultado. Mejorar los modelos de pronósticos: mejor estratificación de riesgo para determinar el momento de la endoscopia inicial, la duración de la terapia de drogas y el tipo de tratamiento. Tratamiento y prevención de HE. Mejor antibiótico. Papel de los stents esofágicos auto-expandible. Tratamiento de várices gástricas. Tratamiento de los pacientes pediátricos: no hay estudios que definan el mejor enfoque. Tratamiento de embarazo várices ectópicas sangrantes como várices duodenales. Papel de la eritromicina antes de endoscopia. Prevención de resangrado Tiempo para iniciar la profilaxis secundaria Profilaxis secundaria debe iniciarse tan pronto como sea posible desde el día 6 del episodio índice várices. La hora de inicio de la profilaxis secundaria debería documentarse. Pacientes con cirrosis

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Combinación de los betabloqueantes y la ligadura de banda es el tratamiento preferido que resulta en resangrado menor en comparación con cualquier tratamiento solo. Hemodinámica respuesta a la terapia de drogas proporciona información acerca de resangrado de riesgo y la supervivencia. La adición de ISMN a los betabloqueantes puede mejorar la eficacia del tratamiento en hemodinámica para los que no respondieron. Pacientes con cirrosis, que no pueden o quieren ser tratados con EVL Los betabloqueantes con mononitrato de isosorbide es la opción preferida. Pacientes con cirrosis que tienen contraindicaciones o la intolerancia a los betabloqueantes Ligadura de banda es el tratamiento preferido. Pacientes en quienes falló tratamiento endoscópico y farmacológico para la prevención de resangrado. Transjugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt (TIPS) con cubierta de PTFE politetrafluoroetileno stents es efectiva y es la opción preferida. Derivación quirúrgica en pacientes Child-Pugh A y B es una alternativa si TIPS no está disponible. Trasplante proporciona buenos resultados a largo plazo en candidatos apropiados y debe considerarse. TIPS pueden utilizarse como un puente al trasplante. Los pacientes que han sangrado por várices gástricas aislados de tipo I (VEA1) o várices gastroesofágico tipo 2 (VGE2). N-butil-cianoacrilato o TIPS se recomiendan. Los pacientes que han sangrado por várices gastroesofágico tipo 1 con (VGE1) Puede tratarse con N-butil-cianoacrilato, ligadura de la banda de várices esofágica o los betabloqueantes. Pacientes que han desangrado de gastropatía hipertensiva portal. Los betabloqueantes deben utilizarse para la prevención de hemorragias recurrentes. Los pacientes en quienes los betabloqueantes están contraindicados o no y que no puede ser administrado por la terapia no no-shunts. TIPS o anastomosis quirúrgicas deben considerarse. Hipertensión portal no cirrótica Similar a Baveno IV, un período de sesiones en el Baveno V se dedicó a hipertensión portal no cirrótica, centrándose en el síndrome de Budd-Chiari y obstrucción de la vena portal extra-hepática. Síndrome de Budd-Chiari [BCS – obstrucción de las vías flujo venoso hepática (HVOTO)] Definición Síndrome de Budd-Chiari puede estar ubicado desde el nivel de las venas hepáticas pequeñas al nivel de la terminación de la vena cava inferior en la aurícula derecha. BCS es una afección heterogénea con respecto a las causas y patogénesis. BCS es considerado secundario cuando el mecanismo de HVOTO es compresión/invasión por un tumor benigno o maligno, absceso o un quiste. BCS es considerado principalmente diferente. Etiología Enfermedades mieloproliferativas deberían ser investigadas en todos los pacientes con BCS primario, en primer lugar por pruebas de mutación de la JAK2 de V617F en sangre periférica. Cuando V617F JAK2 es indetectable, más exámenes para enfermedades mieloproliferativo deberían ser realizada (por ejemplo, molecular pruebas y médula ósea biopsia). Cuando la función hepática sintética ha deteriorado su valor, los niveles de antitrombina, proteína C y proteína S baja de plasma no deben considerarse como específicas para un defecto hereditario a menos que ya se conozca en miembros de la familia. Del mismo modo, los anticuerpos anticardiolipina en títulos bajos y el aumento de niveles de homocisteína en suero pueden no reflejar condiciones subyacentes de protrombotina. Diagnóstico BCS se diagnostica por la demostración de una obstrucción del lumen venoso, o por la presencia de venas hepáticas colaterales. Una biopsia del hígado no es necesaria para realizar un diagnóstico de BCS cuando imágenes vasculares ha demostrado la obstrucción de las vías de salida venosa hepática. Una biopsia del hígado es el único medio para hacer un diagnóstico de BCS de las pequeñas venas intrahepática. Nódulos hepáticos son frecuentes y a menudo son benignos. HCC puede ocurrir, y por lo tanto, el paciente debe ser referido a centros con experiencia en el manejo de BCS. Manejo No se han realizado ensayos clínicos controlados para BCS, por lo tanto las recomendaciones actuales para la terapia se basan en estudios de cohorte y la opinión de los expertos. Manejo de BCS debe llevarse a cabo en centros con experiencia en esta condición. Anticoagulación debe recomendarse a todos los pacientes, en ausencia de contraindicaciones importantes. Sangrado anterior relacionado con hipertensión portal no se considera una importante contra-indicación para la anticoagulación, siempre que se inicia la profilaxis adecuada para sangrado recurrente. Las complicaciones de la hipertensión portal se pueden tratar como se recomienda para los otros tipos de enfermedades del hígado. Grafts que son aptas para angioplastia percutáneo/stent deben ser activamente buscados y tratados en consecuencia. Inserción de TIPS debe ser intentado por expertos cuando la angioplastia y colocación de stents no es viable, y cuando el paciente no mejora en el tratamiento médico. Trasplante de hígado debe considerarse en pacientes con manifestaciones refractario a los procedimientos anteriores. Se necesitan más datos para proporcionar una definición de fracaso del tratamiento. La respuesta al tratamiento debe ser estrechamente supervisada por evaluación de sodio y equilibrio de agua, los niveles séricos de ALAT, nivel de bilirrubina de suero y la aparición de las complicaciones del tratamiento. Un control satisfactorio a largo plazo de la enfermedad es indicado por la ausencia de ascitis clínicamente detectable, ictericia, encefalopatía, hemorragia gastrointestinal y una infección bacteriana junto con un estatus de buen rendimiento, independientemente de las pruebas hepáticas. Obstrucción de la vena porta extra-hepatic (EHPVO) Definición EHPVO se define por obstrucción de la vena de portal extra-hepática con o sin la participación de las venas de portal intrahepática y no incluye aislada trombosis de vena esplénica o vena mesentérica superior (SMV).

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EHPVO se caracteriza por las características de trombosis reciente o de hipertensión portal con portal o cavernoma como una secuela de obstrucción de la vena portal. Deberá indicarse la presencia de cirrosis o malignidad.

Etiología EHPVO es una entidad heterogénea con respecto a las causas y patogénesis. EHPVO es frecuentemente asociado con uno o varios factores de riesgo de trombosis, que puede ser oculta en la presentación. Presencia de cirrosis, malignidad y otras causas intra-abdominales tales como inflamación, trauma, etc. no excluye la presencia de factores de riesgo sistémicos. Presentación clínica EHPVO reciente: puede suponerse cuando los pacientes presentan síntomas tales como dolor abdominal, ascitis, o fiebre en la ausencia de cavernoma portal o colaterales porto sistémicas. Los pacientes también pueden ser asintomáticos. EHPVO crónica: se asocia con el cavernoma portal. Diagnóstico EHPVO se diagnostica por Doppler US, TAC, o RMI, que demuestran la obstrucción de la vena portal, presencia de material intraluminal o cavernoma de la vena portal. Historia Natural El curso natural de EHPVO está determinado principalmente por la presencia o ausencia de enfermedades asociadas, como la cirrosis o malignidad. Mayoría de los pacientes con EHPVO en la ausencia de cirrosis y malignidad tiene un curso relativamente benigno. Morbilidad está relacionado principalmente con sangrado por várices, trombosis recurrente, biliopatía portal sintomático y hiperesplenismo. Clasificación En la clasificación de EHPVO, deben especificarse las siguientes características:  Sitio de PVT.  Presentación.  Tipo de enfermedad hepática subyacente.  Grado de oclusión de la vena portal (incompleta o total).  Grado de participación de sistema venoso portal extra-hepático. Tratamiento: reciente EHPVO: anticoagulación EHPVO reciente rara vez se resuelve espontáneamente. En los pacientes no cirróticos con EHPVO reciente sintomático, heparina de bajo peso molecular se debe iniciar inmediatamente seguido por terapia anticoagulante oral. En pacientes asintomáticos, debe considerarse la anticoagulación. Anticoagulación debe darse durante al menos tres meses, a menos que se haya documentado un estado protrombotico persistente subyacente, en cuyo caso se recomienda anticoagulación durante toda la vida. La terapia con antibióticos debe darse si no hay ninguna prueba de SIRS/infección. Tratamiento: crónica EHPVO: anticoagulación En pacientes con EHPVO crónica, no hay consenso sobre la indicación de la terapia anticoagulante. No obstante, en aquellos pacientes con un estado persistente prothrombotic documentados, puede considerarse terapia anticoagulante. No hay pruebas suficientes a favor del tratamiento intervencionista tales como TIPS y trombólisis local. Tratamiento: sangrado Para la profilaxis primaria de sangrado por várices hay datos suficientes sobre si los betabloqueantes o terapia endoscópica debería ser preferida. Para el control de la hemorragia aguda de várices, terapia endoscópica es eficaz. Para la profilaxis secundaria la terapia endoscópica es eficaz. Existe evidencia preliminar para sugerir que los betabloqueadores son tan efectivas como la terapia de ligadura endoscópica. Cirugía descompresora o procedimientos radiológicos de intervención deben considerarse para los pacientes con insuficiencia de la terapia endoscópica. Derivación de la vena portal Mesentérica izquierda (derivación de Rex) es preferido en el manejo de la hemorragia de pacientes pediátricos con EHPVO crónica, si es factible. Biliopatía portal – diagnóstico Biliopatía portal está presente en casi todos los pacientes con EHPVO. En la mayoría, es asintomática. MRCP es la primera línea de investigación. ERCP sólo se recomienda si se contempla una intervención terapéutica. Biliopatía portal – tratamiento Asintomáticos: no tratamiento Sintomáticos: Cálculos del conducto biliar: terapia endoscópica. Estenosis del conducto biliar común: stent endoscópica; y la cirugía de derivación sistémica de porto deberían considerarse, cuando sea posible. Si no es relevado por lo anterior, yeyunostomía hepática puede ser considerado. EHPVO crónica en niños: tratamiento Derivación de la vena portal Mesentérica izquierda (derivación de Rex) debe considerarse en todos los niños con las complicaciones de la crónica de los EHPVO, que deben ser referidos a centros con experiencia en el tratamiento de esta afección. Problemas no resueltos y los estudios futuros Datos posibles sobre la frecuencia y el perfil clínico de EHPVO reciente y crónica. Historia natural de EHPVO en los niños frente a adultos; disfunción hepática. Profilaxis primaria de sangrado por várices. Estudios de Casos control en la frecuencia de los Estados de protrombótico en EHPVO (en particular en el Oriente), identificación de población de alto riesgo. Utilidad de anticoagulantes a largo plazo, TIPS de emergencias, la cirugía de shunts de Rex. Evaluación de los factores asociados con el fracaso del tratamiento, la progresión de la enfermedad y la recurrencia de trombosis. Modelos experimentales de EHPVO reciente y crónica.

Manejo de várices ectópicas. Otras cuestiones: En Baveno IV, un período de sesiones se dedicó a modelos predictivos en hipertensión portal, durante el cual se propusieron las etapas de clasificación de la cirrosis. Validación prospectiva de esta clasificación está en marcha. Conclusiones El propósito de las definiciones de consenso sobre el episodio de sangrado por várices es utilizarlos en los ensayos y otros estudios sobre la hipertensión portal, así como en la práctica clínica. Esto no significa que los autores no pueden utilizar sus propias definiciones, pero se les alienta a utilizar y evaluar en forma paralela a estas definiciones de consenso de Baveno V. Esto debe resultar en alguna medida de normalización y mayor facilidad de interpretación entre diferentes estudios. Igualmente importante, si hay terminales uniformemente definidas, meta – análisis se basará en estudios más homogéneos, que es un requisito esencial de esta metodología. Es deseable que los estudios futuros sean informados utilizando estas definiciones como parte de la evaluación. Cambio o refinamiento, a continuación, puede tener lugar, ya que tienen a Baveno V con respecto a las anteriores reuniones de consenso, para garantizar que las definiciones de consenso tienen relevancia clínica y fácilmente se aplican en la práctica. Varias definiciones acordadas en el trabajo anterior de Baveno se dan por sentado y no discutidos en Baveno V. Interesados lectores pueden referirse a los informes de Baveno I-IV. Las sugerencias acerca de los temas de los futuros estudios reflejan las opiniones de los expertos acerca de las áreas donde más se necesita la información nueva. Como aparecen nuevas herramientas de diagnóstico y nuevos tratamientos, tendrán que ser evaluadas en comparación con las normas de hoy en día.

obstrucción de la vena porta hepática-Extra (EHPVO) Definición - EHPVO se define por la obstrucción de la extra-porta hepática vena con o sin la participación de la intra-hepática portal venas y no incluye la trombosis aislada de la vena esplénica o la vena mesentérica superior (SMV). - EHPVO se caracteriza por las características de la trombosis reciente o de hipertensión portal con cavernoma portal como una secuela de Porobstrucción de la vena ambiente. - Presencia de la cirrosis y / o malignidad debe ser declarado. Etiología - EHPVO es una entidad heterogénea con respecto a las causas y patogénesis. - EHPVO se asocia frecuentemente con uno o varios factores de riesgo para la trombosis que puede ser oculto en la presentación. - La presencia de cirrosis, cáncer y otras intraabdominal causas tales como la inflamación, trauma, etc no excluyen la presencia de factores de riesgo sistémico. Presentación clínica - EHPVO reciente: se puede suponer que los pacientes presentan síntomas tales como dolor abdominal, ascitis, o fiebre en el ausencia de cavernoma portal y sistémica colaterales porto-. Los pacientes también puede ser asintomática (5, D). - Crónica EHPVO: se asocia con cavernoma portal. Diagnóstico - EHPVO se diagnostica mediante Doppler EE.UU., tomografía computarizada o resonancia magnética, que demosestrategias de obstrucción de la vena porta, la presencia de mate-intraluminal o de la vena porta rial cavernoma. Historia natural - El curso natural de EHPVO está determinada principalmente por la presencia o ausencia de enfermedades asociadas como la cirrosis o malignidad. - La mayoría de los pacientes con EHPVO en ausencia de cirrosis y malignidad tienen un curso relativamente benigno. - La morbilidad está relacionado con la hemorragia por varices, recurrente trombosis, biliopathy portal sintomática, y hypersplenismo. Journal of Hepatology Por favor citar este artículo en la prensa como: de Franchis R. Revisión consenso en la hipertensión portal: Informe del V taller de consenso sobre el método Bavenología de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión portal. J Hepatol (2010), doi: 10.1016/j.jhep.2010.06.004 Journal of Hepatology 2010 vol. xxx j xxx-xxx 5 Página 6 Clasificación En la clasificación de EHPVO, las siguientes características deben ser especificado (5, D): Sitio de PVT Presentación Tipo de enfermedad hepática subyacente El grado de oclusión de la vena porta (incompleta o total) Grado de participación de extra-hepática venosa portal sistema de : EHPVO: Tratamiento de los últimos anticoagulación - EHPVO recientes rara vez se resuelve espontáneamente. - En pacientes no cirróticos con EHPVO reciente sintomática, heparina de bajo peso molecular, se debe iniciar de inmediato seguida de la terapia anticoagulante oral (2b, B). En asintomáticapacientes sistemática, la anticoagulación se debe considerar. - La anticoagulación se debe dar por lo menos tres meses, a menos que un estado protrombótico subyacente persistente ha sido documentados, en los que toda la vida anticoagulación caso se recomienda recomendado (5, D). - La terapia con antibióticos se debe dar si hay alguna evidencia de Señores / infección (5, D). : EHPVO: Tratamiento de la anticoagulación crónica - En pacientes con EHPVO crónica, no hay consenso sobre la indicación de tratamiento anticoagulante. - Sin embargo, en aquellos pacientes con una persistente documentado proestado trombótico, la terapia anticoagulante puede ser considerado (5, D). - No hay pruebas suficientes a favor de la terapia de intervenciónpia como TIPS y trombolisis local. Tratamiento: sangrado - Para la profilaxis primaria del sangrado por várices es insufidatos suficientes acerca de si los betabloqueantes o terapia endoscópica debe ser preferido. - Para el control de la hemorragia aguda de las várices, la terapia endoscópica es eficaz (2b, B). - Para la profilaxis secundaria terapia endoscópica es eficaz

(2a, B). Hay evidencia preliminar que sugiere que el betabloqueadores son tan eficaces como la terapia ligadura endoscópica. - Descompresiva cirugía o procedimientos de intervención radiológicaprocedimientos deben ser considerados para los pacientes con insuficiencia de endola terapia endoscópica (5, D). - La vena porta izquierda de derivación mesentérica (bypass Rex) se prefiere en manejo del sangrado de los pacientes pediátricos con enfermedades crónicas EHPVO, si es posible (2b, B). biliopathy Portal de diagnóstico - Biliopathy Portal está presente en casi todos los pacientes con EHPVO. En la mayoría, es asintomático. - CPRM es la primera línea de investigación. - CPRE sólo se recomienda si una intervención terapéutica contemplado. biliopathy Portal tratos Asintomática: No hay tratamiento (5, D). Sintomático: - Piedras del conducto biliar: tratamiento endoscópico. estenosis del conducto biliar común: la colocación de stents endoscópicos; (3b, B) y sistémico cirugía de derivación porto-debe ser considerado, siempre que sea posible, (3b, B). Si no se alivia con lo anterior, hepático-jejunosTomy se puede considerar (3b, B). EHPVO crónica en los niños: el tratamiento - La vena porta izquierda de derivación mesentérica (bypass Rex) debe ser considered en todos los niños con complicaciones de EHPVO crónica, que deben ser remitidos a centros con experiencia en el tratamiento esta condición (5, D). Temas pendientes y futuros estudios - Los datos prospectivos sobre la frecuencia y el perfil clínico de los últimos y crónica EHPVO. - La historia natural de EHPVO en los niños frente a los adultos; hepática disfunción. - La profilaxis primaria de la hemorragia por várices. - Estudios de caso-control de la frecuencia de los estados protrombóticos en EHPVO (sobre todo en el Este), la identificación de alto riesgo de la población. - Utilidad de anticoagulantes a largo plazo, CONSEJOS de emergencia, Rex cirugía de derivación. - Evaluación de factores asociados con el fracaso del tratamiento, desfacilitar la progresión y recurrencia de trombosis. - Modelos experimentales de EHPVO y crónica reciente. - Gestión de las várices ectópico. Otras cuestiones En Baveno IV, se dedicó una sesión a los modelos de predicción en el portal hipertensión, durante el cual las fases de clasificación de la cirrosis se propuestas. Validación prospectiva de esta clasificación está en marcha. Conclusiones El propósito de las definiciones de consenso sobre las várices episodio hemorrágico es utilizarlos en los ensayos y otros estudios sobre porhipertensión mental, así como en la práctica clínica. Esto no significa que los autores no pueden utilizar sus propias definiciones, pero Se alienta a usar y evaluar de forma paralela estos V Baveno definiciones consensuadas. Esto debe resultar en alguna medida de la normalización y la mayor facilidad de interpretación entre los difeestudios diferentes. Igualmente importante, si no se define de manera uniforme puntos finales,-metaanálisis se basa en más homogénea estudios, que es un requisito previo esencial de esta metodología. Es deseable que los futuros estudios se informó de uso de estas definiciones ciones como parte de la evaluación. Cambiar o refinamiento puede llevará a cabo, como lo han hecho en Baveno V con respecto a la anterior reuniones de consenso, para asegurar que las definiciones de consenso no tiene relevancia clínica y son de fácil aplicación en la práctica. Varias definiciones acordadas en el anterior trabajo Bavenotiendas se da por sentado y no se discuten en Baveno V. Inter los lectores interesados pueden referirse a la I-IV informes Baveno [2-4,7-10] . Las sugerencias sobre los temas de futuros estudios reflejan la opiniones de los expertos acerca de las áreas donde la información nueva más se necesita. Documento de posición Por favor citar este artículo en la prensa como: de Franchis R. Revisión consenso en la hipertensión portal: Informe del V taller de consenso sobre el método Bavenología de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión portal. J Hepatol (2010), doi: 10.1016/j.jhep.2010.06.004 6 Journal of Hepatology 2010 vol. xxx j xxx-xxx Página 7 Como siempre y cuando las nuevas herramientas de diagnóstico y nuevos tratamientos que parecen, tendrán que ser evaluados en comparación con la actual normas.